中国预防接种服务模式的发展和应用综述

摘要:预防接种服务模式是国家免疫规划成功实施的保障，其发展关系着预防接种服务的质量和效率。本文从入户接种、村卫生室集中接种、乡(镇)预防接种门诊接种、规范化预防接种门诊接种和移动预防接种车接种5个方面综述中国预防接种服务模式的发展和应用，分析中国预防接种服务模式未来的发展方向。

关键词:预防接种服务;模式

预防接种服务模式是国家免疫规划政策成功落实的保障，中国预防接种服务模式从20世纪60年代中后期开始迅速发展。1978年实施计划免疫政策前后，中国以入户接种为主，有效控制了当时在中国肆虐的传染病[1]。20世纪80年代出现了村卫生室集中接种模式。随着部分村卫生室开始解体[2]，各地开始探索乡(镇)预防接种门诊的试点建设。后期计划免疫工作重点从提升免疫接种率转变为提升免疫成功率[3]，各省(自治区、直辖市)开始建设规范化预防接种门诊。随着信息技术的发展，各地开始利用互联网等信息技术开展预防接种门诊数字化建设[4]。近年来，移动预防接种车接种也开始实行，主要用作固定的预防接种门诊的补充，解决特殊情况下的预防接种。本文对中国预防接种服务模式的发展和应用进行了综述，分析了中国预防接种服务模式未来的发展方向。

1入户接种

1.1入户接种的发展和应用效果入户接种是在20世纪60年代中后期中国将卫生工作重点放到农村时产生的一种预防接种服务模式，最初由赤脚医生到村里为村民免费接种疫苗。赤脚医生是经过乡镇卫生院的短期培训后回村任职的卫生人员，通常只有初中学历，且通常半农半医[1]。在当时卫生人力资源紧缺的情况下，赤脚医生的工作有效控制了在农村肆虐的结核病、白喉、百日咳等传染病，根除了天花、脊髓灰质炎等高发传染病，建立了预防接种卡和接种登记记录等，开始了预防接种知识的宣传，为计划免疫的实施奠定了基础[1，5]。1978年中国开始实施计划免疫政策，赤脚医生继续入户为适龄儿童接种计划免疫疫苗。20世纪80年代初，中国废除赤脚医生的称呼，经培训考试后的农村卫生人员成为乡村医生[1]。在计划免疫初期，乡村医生入户为村里适龄儿童接种疫苗，使得疫苗接种率不断提高，促进了中国儿童计划免疫疫苗接种率“三个85%”目标的实现[6]。随着中国预防接种服务模式的改变和城镇化的快速发展，入户接种单位的数量逐年减少，至2019年仅存1783个入户接种单位，主要分布在西部地区[7]。

1.2入户接种存在的问题入户接种在以前群众卫生意识薄弱时发挥了重大作用，提高了疫苗接种率，有效控制了当时高发病率和死亡率的传染病，但入户接种也存在一些问题:(1)疫苗损耗大:由于赤脚医生/乡村医生携带的疫苗冷藏包不方便储存以及乡村适龄儿童较少，多人份疫苗开启后仅供一户人家儿童注射，剩余疫苗全部浪费[8];(2)疫苗注射的安全性和规范性问题:赤脚医生/乡村医生入户对儿童进行预防接种，接种环境不受控制，赤脚医生/乡村医生接种操作的规范性难以监督，出现不良反应时处置条件非常简陋[6];(3)儿童接种疫苗周期长:由于中国山区地域广，村民居住分散，而赤脚医生/乡村医生数量有限，通常双月接种一次，导致儿童接种疫苗的周期很长，迟种现象明显[6];(4)出现漏种、重种现象:由于赤脚医生/乡村医生采用手工记录儿童和接种信息，记录准确度不高也易丢失，且部分赤脚医生/乡村医生为达标而采用“笔下接种”方式，导致乡村儿童出现漏种、重种现象[9];(5)赤脚医生/乡村医生素质不一、责任心不一:赤脚医生/乡村医生经过短期培训即可获得任职资格，年龄相对较大，且文化程度和素质均不一[10]。同时，赤脚医生/乡村医生轮流接种，职责不清，再加上赤脚医生/乡村医生薪资低，导致其工作积极性和责任心不强[9]。以上问题均导致入户预防接种工作质量难以保证，难以达到免疫效果。

2村卫生室集中接种

2.1村卫生室集中接种的发展和应用效果村卫生室集中接种是由乡村医生在村卫生室定时定点集中为村民提供预防接种服务。村卫生室是村级的医疗机构，是中国农村三级预防保健网的基础，承担着治疗疾病、预防接种、健康教育等工作[11，12]。20世纪80年代，中国开始实施计划生育政策，农村每年或每月新生儿逐渐减少，这给疫苗冷链的运转带来了新的挑战[13]，各地开始探索村卫生室集中接种制度。在村卫生室实施集中接种，需改善村卫生室条件，在村卫生室配备相对独立的接种室，配置消毒设备和疫苗专用冰箱，对乡村医生进行培训，乡村医生与乡镇卫生院做好领苗和疫苗接种登记簿交接，向家长宣传预防接种知识，通知家长在规定时间前往接种[14]。实施村集中接种模式，降低了疫苗损耗，减少了冷链转运环节，提高了疫苗接种率和有效率，提升了预防接种服务质量，规范了消毒技术和操作流程[13，14]。在村卫生室开展预防接种工作，其服务半径小，服务人口少，村民距离村卫生室近，接种等候时间少，且乡村医生与村民相互熟悉，能更好地管理和开展宣传工作[15]。后期由于市场经济大潮的影响，部分村卫生室开始解体[2]，各地陆续开始取消村级接种点[16]，但对于人口密度低和交通条件差的新疆南疆地区[17]以及云南省边远地区[15]等，村卫生室集中接种仍是最符合实际情况和需求的预防接种服务模式，但需增加村卫生室的投资，配备专业技术人员，增强硬件和软件设施，缩小农村预防接种服务的不平衡发展，提升预防接种服务的公平性。

2.2村卫生室集中接种存在的问题农民聚集在村中，村卫生室开展村集中预防接种具有天然的地理可及性优势[11]。然而村卫生室集中接种仍存在一些问题:(1)医疗资源缺乏，设备条件差:村卫生室作为农村三级预防保健网最基本、最重要的一环，是发展最薄弱的环节[11]。村卫生室长期缺乏资金专项，且交通和通信条件差，导致了村卫生室的设备陈旧，高压灭菌锅、医疗垃圾箱等消毒器械的配备达不到国家要求，其消毒合格率明显低于乡镇卫生院和县级医院，存在严重安全隐患[10，18，19];(2)布局规划缺乏合理性:村卫生室的布局应根据人口和面积合理设置，但部分地区存在多村无室以及不合理的一村多室现象[10];(3)乡村医生专业技术水平低:乡村医生学历普遍偏低，存在年龄老化的现象，接受新知识和技术能力不足，且对于预防接种认知不高，重治轻防现象明显[12，18，20];(4)接种质量不好:由于人员、经费等因素，农村预防接种质量不高，接种不合格、漏种、卡痕率不高等现象明显[21];(5)管理水平不高:对于预防接种，全流程的冷链十分重要，然而从乡镇到村、村到接种对象过程中常出现“断链”情况，难以保证疫苗的有效性[21]。此外，乡村医生对预防接种卡的填写、保存等不规范，容易延误正常的预防接种工作[21];(6)村卫生室组织涣散:受市场经济大潮的影响，出现了无证行医现象，且上级对非法行医者执法检查力度不到位，导致了村级医疗管理混乱[22];(7)乡村医生工作满意度不高:由于乡村医生工作报酬低，但工作量很大，一名乡村医生要负责几百人的信息通知、健康教育和预防接种等工作，且在预防接种工作中不能得到直接的受益，再加上地方财政补助存在拖欠情况，导致乡村医生工作满意度普遍不高，岗位缺乏吸引力，弃医经商现象明显[11，12，18，20，21]。

3乡(镇)预防接种门诊接种

3.1乡(镇)预防接种门诊接种的发展和应用效果乡(镇)预防接种门诊是乡(镇)卫生院预防接种人员定时、定点集中为辖区居民提供预防接种服务的一种预防接种服务模式[23，24]。由于村卫生室组织管理涣散，部分乡村医生非法行医、弃医从商，导致部分村卫生室解体，农村三级预防保健网出现了裂隙，影响了计划免疫实施[2，25]。为确保计划免疫质量，各地开始探索乡(镇)卫生院建设预防接种门诊，定时定点集中为乡(镇)居民提供预防接种服务。浙江省鄞县[26]是最早一批开始乡(镇)卫生院集中接种的地区，从1983年开始全面开展乡(镇)卫生院预防接种门诊建设，此后江苏省[27]、山东省淄博市周村区[28]、江西省高安市[29]、福建省龙岩市新罗区[9]等地也开始进行乡(镇)卫生院预防接种门诊的试点集中接种。为做好乡(镇)卫生院预防接种门诊集中接种工作，各地成立了工作领导小组，以研究解决乡(镇)集中接种工作中出现的问题并部署下一阶段工作;利用宣传栏、咨询等方式深入开展预防接种知识宣传;每月收集乡(镇)新生儿情况，加强适龄儿童的规范化管理;合理规划门诊设置，设立相对独立的登记室、接种室、留观室、不良反应处置室等功能区，张贴宣传知识等;门诊设立单独的疫苗冷链室并安排专人管理;门诊接种人员经过专业培训并考核合格后，持岗上证;接种时各接种人员各司其职，责任到人;接种后及时开展查漏补种工作，并及时上报;设立计划免疫专款专账，专款专用;实行预防接种证制度;规定接种天数，增加儿童接种的机会[25，30-33]。实行乡(镇)预防接种门诊集中接种进一步提高了免疫成功率[34]、疫苗接种率[9，35]和利用率[9，35-37]、接种信息规范化管理[38]，保障了预防接种安全性和规范性[23，34，39]。

3.2乡(镇)预防接种门诊接种存在的问题乡(镇)预防接种门诊集中接种也存在一些不足:(1)门诊接种需要辖区内的所有儿童均到门诊进行接种，对于居住较远且交通不便的居民来说非常困难[40]，且农村多为老年人携带儿童，增加了前往门诊接种疫苗的难度[41];(2)门诊不能全日开诊，有的每周、每旬甚至每月开诊一次，且预防接种工作人员为双休制，给在校学生的接种带来了很大的困难[42];(3)由于定时定点集中接种，易造成面积较小的门诊发生拥挤，尤其是在人口密集的地区，家长等候时间长，导致有的儿童接种后现场留观不足30min甚至未留观就离开门诊[43];(4)由于集中接种时接种儿童较多且拥挤，预防接种工作人员在忙碌状态下可能导致接种事故的发生[44];(5)由于门诊预防接种工作人员工作内容繁杂，服务半径大，服务人口多，对于流动儿童的摸底调查很难开展[45]。再加上流动儿童的家长文化程度较低，疫苗接种意识淡薄，很少主动到门诊接种疫苗，导致流动儿童的预防接种可及性较低[46]。

4规范化预防接种门诊接种

4.1规范化预防接种门诊接种的发展和应用效果规范化预防接种门诊是指经卫生行政部门批准，具有经培训考核合格的专业技术人员、固定的预防接种工作用房、设备，按《预防接种工作规范》的要求，实行定时、定点以乡(镇、街道)集中接种的接种单位[47，48]。随着计划免疫的深入开展，对计划免疫工作的规范化、流程化、标准化和档案化有了更高的需求[27]，为此，部分地区开始探索规范化预防接种门诊的建设试点。江苏省是最早一批开始建设规范化预防接种门诊的地区，在1991年完成了试点并开始全面建设规范化预防接种门诊[27]，随后山东省[38，49]、浙江省[26]等地区也逐渐开始建设规范化预防接种门诊。为建设规范化预防接种门诊，做好计划免疫工作，各地领导加强了对计划免疫工作的重视，制定了统一的预防接种门诊标准和考核制度，加大了资金投入，完善了基础设施，加强了对预防接种人员的培训和监督，规范了接种操作流程和资料管理，增加了开诊天数，加强了预防接种知识宣传[49-52]。通过规范化预防接种门诊的建设，改善了预防接种服务环境[53-55]，规范了疫苗订购与运输[49，54，55]，提高了预防接种工作人员的素质[53，54，56]和预防接种质量[55，57]，增加了儿童预防接种机会[53，57，58]，提高了居民预防接种的意识[59-61]。

4.2规范化预防接种门诊接种存在的问题规范化预防接种门诊仍存在一些不足:(1)预防接种工作人员耐心听取家长咨询不高:由于预防接种工作内容繁杂，而预防接种工作人员数量有限，部分工作人员服务意识不高，不能耐心听取和回答家长的咨询，容易引发家长的不满[47，62];(2)接种后现场留观合格率低:由于门诊内儿童流动性大，工作人员数量有限，不能及时发现接种后留观时间不足的儿童，导致了留观合格率低，增加了接种后不良反应救治不及时的安全隐患[62];(3)预防接种工作人员配置不合理:预防接种工作人员普遍存在学历低、职称低、男女比例失衡的情况，且长期存在基层工作人员缺乏的问题[3，63]。

4.3预防接种门诊的数字化建设随着人口流动

的增加和扩大免疫规划的实施，门诊的预防接种人员工作压力进一步增大，为确保预防接种工作质量，部分门诊开始利用信息技术进行门诊的数字化建设，将预防接种部分流程转移到线上，实现线上与线下相结合。例如，使用手机APP和微信进行疫苗接种预约、提醒、非国家免疫规划疫苗的支付、接种信息查询和预防接种知识科普等[4，64，65]，利用留观刷卡机确保儿童接种后留观满30min[65]，使用电子屏幕、语音播报器等进行导诊和提示[64]等。江苏省在2010年率先开始推行预防接种门诊的数字化建设[66]，随后山东省[67]、安徽省[68]、广东省深圳市[43]等地也逐渐开始试点建设。预防接种门诊的数字化建设提高了预防接种工作效率[69]、留观合格率[64，65]和疫苗管理质量[43，70]，方便了对流动儿童的管理[43]，加大了疫苗相关知识的宣传力度[4]，使门诊形象更加良好[64，65，67]。

但在预防接种门诊的数字化建设初期，存在一些问题:(1)部分家长因操作现场自助服务终端不熟练，常导致打印纸的浪费[68，71];(2)部分家长由于文化程度低，不会使用智能手机，由老年人抚养儿童的甚至没有智能手机，导致手机APP不能全面实施[68，71];(3)基层工作人员在使用智能设备过程中，遇到系统乱码、播音机失声等问题时不能熟练解决，维修人员赶到又需要一定时间，导致门诊工作延迟，引起家长不满[71];(4)手机APP知识更新慢，商业广告目的太过明显，引发家长对信息安全的担忧[72];(5)数字化门诊建设所需资金庞大，目前政府无专项资金支持，限制了预防接种门诊数字化建设的全面发展[67，68]。

目前，已发布《数字化预防接种门诊基本功能标准》[73]，预防接种门诊的数字化建设将更加标准化和规范化。

5移动预防接种车接种

5.1移动预防接种车接种的发展移动预防接种车接种是预防接种门诊的接种人员利用搭载了相对独立的登记区、接种区、不良反应处置区等功能区、冷链系统、紫外线消毒系统、预防接种信息管理系统等设施设备，符合《中华人民共和国疫苗管理法》《预防预防接种工作规范》和《疫苗储存和运输管理规范》等相关规定的移动预防接种车在辖区内开展流动预防接种的服务模式[74，75]。移动预防接种车是预防接种门诊的延伸，是对固定的预防接种门诊的补充，与预防接种门诊同步发展。利用移动预防接种车进行预防接种，能扩大预防接种门诊的覆盖面，填补预防接种工作的空白，促进预防接种平衡发展。广东省佛山市高明区最早建设和使用移动预防接种车，并将车辆用于村级接种点的接种，以确保农村儿童免疫规划疫苗的接种质量[74]。随后新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市利用移动预防接种车进社区和家庭进行预防接种，以提高流动儿童预防接种覆盖率和及时率[76]。最近，由中国疾病预防控制中心牵头设计，由海尔生物医疗有限公司与宇通公司联合打造了智慧型移动预防接种车，并在河南省农村地区开展了常规接种试点，取得了较好的满意度[75]。

5.2移动预防接种车接种的应用移动预防接种车适用于多种情况下的预防接种。对于偏远地区和农村地区的预防接种，移动预防接种车能减少多个村接种点人力物力的投入，节约政府资源，提升农村儿童预防接种服务质量，有助于解决农村儿童预防接种发展技术上的难题[74，75，77]。对疫情暴发、自然灾害、偏远地区、流动儿童等特殊情况的预防接种[78]，移动预防接种车能快速调配，确保在特殊情况下的预防接种质量，提高特殊情况下预防接种的可及性、及时性、便利性和公平性[75]。对于成年人的预防接种，可利用移动预防接种车进入工作场所开展预防接种服务，符合当代成年人方便、快捷、高效的需求，有助于提高成年人的接种率。目前该智慧型移动预防接种车已在山东省、陕西省、宁夏回族自治区、甘肃省、新疆维吾尔自治区、湖北省等地的政府、港口、监狱、企业、高校等场所开展大规模成年人新型冠状病毒疫苗接种工作[79，80]。

6总结与展望

由于中国人口众多，地域面积广阔，若采用类似德国、美国等发达国家多元化的服务主体和形式[81]，将不利于预防接种工作的高质量发展和精确化管理。采用预防接种门诊分辖区开展预防接种工作，有助于分散人群，提高预防接种质量和管理效率，从而维持较高的疫苗接种率，是符合中国国情的预防接种服务模式。近年来，中国城镇化发展迅速，常住人口城镇化率不断提高，人口大规模地向城市聚集，农村人口急剧减少;由于信息技术迅猛发展，人们越来越依赖手机等移动终端和智能平台;严重急性呼吸综合征、流行性感冒、新型冠状病毒肺炎等疫情的冲击使人们对预防接种的认知不断提高，对预防接种服务也有了更高的需求。在这种情况下，数字化建设的预防接种门诊将能满足儿童和成年人的接种需求。此外，移动预防接种车作为预防接种门诊的补充，有助于提升疫情暴发、自然灾害、偏远地区、流动儿童等特殊情况下的预防接种工作质量，促进全国预防接种平衡发展。

中国预防接种工作始终坚持“以人为本”的服务理念，为居民提供方便、优质、安全、有效的预防接种服务。2021年《政府工作报告》中提出，“十四五”期间要“加快数字化发展，打造数字经济新优势，协同推进数字产业化和产业数字化转型，加快数字社会建设步伐，提高数字政府建设水平，营造良好数字生态，建设数字中国”[82]。预防接种门诊的数字化建设和智慧移动预防接种车正是朝着这一方向不断发展。未来的中国预防接种服务模式将更加智慧化和自动化，为人们提供更优质、更高效的预防接种服务，促进数字中国和健康中国的建设和发展。

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