临床医学毕业论文

第1篇：腔镜甲状腺手术的临床应用进展

【摘要】随着腔镜技术的发展，腔镜在甲状腺外科手术领域的应用范围逐渐扩大，出现了不同的手术入路，如胸乳入路、腋窝入路、经口入路等。手术技巧由腔镜辅助到全腔镜，由颈部有痕到颈部无痕。但目前，腔镜甲状腺手术在某些方面仍存在较多争议，临床中仍存在亟待解决的问题，从甲状腺外科学角度看，更加微创、美容、规范、精准的腔镜甲状腺手术技术仍在不断研究与探索。

【关键词】甲状腺切除术;内窥镜检查;手术路径;综述

传统甲状腺手术的创伤对患者尤其女性患者的心理可造成较大影响;腔镜甲状腺手术在美容方面有特殊需求的患者中具有优势。近年随着腔镜技术的发展相继出现了各种新的甲状腺术式及手术入路，本文现就腔镜甲状腺手术的临床应用进展作一综述。

1腔镜甲状腺手术方式

根据操作空间的建立可分为两种:一是无充气腔镜辅助甲状腺手术，二是充气下的全腔镜甲状腺手术;根据颈部有无疤痕可分为颈部有痕入路与颈部无痕入路。

1.1胸前径路及锁骨上下径路Bellantone等[1]于1999年首先报道了胸骨切迹上的腔镜辅助径路，术中无需充入CO2，于胸骨切迹上方做20mm切口，置入腔镜及常规手术器械;此术式安全、有效，且并发症与传统开放手术相比差异无统计学意义[2]，但缺点是术后颈部仍留有疤痕。

胸前入路的手术方式适于甲状腺肿物较大或体型瘦长的患者，此入路Trocar一般选择在上胸部，对于喜欢穿低领的患者而言，美容效果与传统手术相比无明显改善，术后疤痕仍较明显。经锁骨上、下入路适于侧颈部淋巴结清扫或颈部较复杂的手术，同样会造成颈胸部较明显的手术疤痕，患者接受程度较低。

1.2胸乳径路Ohgami等[3]于2000年首先尝试了经胸乳入路的腔镜甲状腺手术，将穿刺孔的位置较胸前径路下移，具体定位在乳头水平连线胸骨中点与乳晕的内上处;Qu等[4]采用此路径后发现，其在甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤、严重颈部皮肤牵拉感等并发症方面与传统开放手术相比无明显差异。目前，胸乳入路正逐渐成为临床上腔镜甲状腺手术的主流径路，但也有其缺点:由于乳头水平胸骨正中处皮肤较薄，容易发生瘢痕疙瘩，引起疤痕处瘙痒隐痛，尤其疤痕体质的人群;目前一般将此穿刺孔选在患侧锁骨下或一侧乳腺内侧位置，以便进一步达到美容效果。

1.3腋窝径路Ikeda等[5]于2001年首先进行了经腋窝径

路的腔镜甲状腺手术。于腋窝皱褶处做30mm皮肤切口，用以放置操作器械及腔镜，另选一切口放置操作器械。冯林松等[6]对46例经腋窝径路的患者进行了总结分析，术后2例出现短暂性声音嘶哑。此径路的优势是术后颈部、前胸部均无瘢痕，仅腋窝处存在手术瘢痕，但十分隐匿，美容效果较好。其缺点是难以处理对侧病变，主要适于甲状腺单侧病变。如处理双侧甲状腺病变，则需行双侧腋窝入路的腔镜甲状腺手术，不仅延长了手术时间，而且也增加了手术创伤[7]。为减少CO2相关并发症、颈前皮肤的麻木异物感，葛明华、郑传铭团队提出了经腋窝自然皱襞美容切开，利用颈部肌肉自然间隙建腔，采用专用的空间构建体系维持良好空间的葛-郑氏七步法[8]。该术式无需分离颈前皮瓣、充入CO，进一步发展了无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术。同时该团队进一步的研究表明[9]，无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治术对患者术后颈部不适、疼痛的影响与开放手术相似，但对吞咽功能的影响较小。

随着腔镜技术的不断发展，临床工作者们尝试将腋窝与乳晕入路进行综合，从而降低手术创伤，并较好地完成双侧甲状腺手术[10]。

1.4经口、经耳后、下颌下径路Benhidjeb等[11]于2009年在5例尸体上完成了经口入路的腔镜甲状腺切除术。此后，Anuwong等[12]成功为422例甲状腺肿瘤患者施行了该术式。余富杰等[13]总结分析了80例甲状腺肿瘤患者的临床资料，分别行口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术与传统经颈部开放甲状腺切除术，口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术在患者住院管理、疼痛评分及住院时间方面优于传统经颈部开放甲状腺切除术，具有较好的美容效果，因此年轻女性更倾向于选择口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术。但口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术的适应证相对局限，主要适于直径<5cm的甲状腺良性肿瘤。对于肿瘤直径较大、甲状腺癌侵犯甲状腺被膜、需行颈侧方淋巴结清扫的患者存在一定的局限性。

经自然腔道内镜手术可做到体表完全无瘢痕，实现最佳的美容效果;但同时增加了口腔细菌导致的术后颈前感染。Lee等[14]于2009年采用了耳后联合腋下的径路，经过颈部皮下而不是口腔，降低了感染的风险，术中比较容易对甲状腺上极进行处理，患者仰头时术后疤痕不太明显。

1.5单孔技术、3D腔镜技术及机器人系统单孔腔镜技术已在腹部外科得到广泛应用，学者们[15]也尝试将单孔腔镜技术应用于甲状腺手术，穿刺孔常选择在腋窝或乳晕处。单孔腔镜操作技术对术者要求较高，术者需具备丰富的腔镜手术经验，还需要对患者进行严格筛选。

黄钰等[16]认为，相较2D腔镜，3D腔镜解决了影像的投射问题，同时因为3D镜头的缩小，提供了较2D镜头更大的手术操作空间，能改善术者对组织层次的认知，更精确地识别淋巴、血管及神经，从而在缩短手术时间、减少术中出血量、降低术后循环肿瘤细胞等方面更具优势。杜健等[17]通过一项单盲随机对照研究指出，3D经口腔镜甲状腺手术与2D组在手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量方面差异无统计学意义，术后并发症发生率(喉返神经麻痹、暂时性低钙血症)差异亦无统计学意义，但发生率略低于2D组。

Kang等[18]于2009年使用达芬奇机器人技术成功完成338例甲状腺手术，其中甲状腺全切除术104例。通过达芬奇多功能机械臂的应用，大大节省了人力资源。机器人甲状腺手术可分为注气入路与非注气入路两种。注气入路包括经双侧腋窝乳晕入路、经胸前入路、经口入路等。非注气入路包括单侧腋窝乳晕入路及耳后入路等[19]。选择手术入路时，除考虑美容需求外，还应考虑肿瘤位置、术者的习惯等。最常用的入路为经双侧腋窝乳晕入路与单侧腋窝乳晕入路，但单侧腋窝乳晕入路在处理对侧腺叶、清扫淋巴结方面存在一定困难[20]。

虽有研究表明[21]，机器人外科手术系统辅助甲状腺手术在美容效果、出血量及术后吞咽困难发生率方面优于传统开放手术，在永久性并发症、远期生存率方面差异并无统计学意义，但仍需更长的随访时间、更大样本的前瞻性研究进一步证实。

2腔镜甲状腺手术的适应证

腔镜甲状腺手术首先应用于良性甲状腺疾病，对结节数量、大小均有严格要求，一般要求单个结节，且直径<3cm，手术适用范围较局限。随着腔镜技术的发展及器械的改进，手术适用范围逐渐扩大，逐渐覆盖传统甲状腺手术，并扩展至甲状腺癌根治术及扩大根治术，同时禁忌证逐渐缩小。

腔镜下甲状腺癌的手术报道日益增多[22]，已有针对直径≤2cm且无淋巴结转移的分化型甲状腺癌，以及伴有侧颈部淋巴结转移的分化型甲状腺癌行腔镜下甲状腺癌颈侧区清扫术的报道。章德广等[23]将Miccoli手术进行改良，创新性应用于甲状腺恶性肿瘤颈侧区清扫，并在改良Miccoli手术基础上提出了经颈部腔镜辅助或经颈部腔镜辅助联合胸腔镜行上纵隔淋巴结清扫的技术创新，避免开胸手术带来的巨大创伤。应用达芬奇腔镜技术已能完成甲状腺功能性颈清扫[24]，但有文献报道[25]腔镜甲状腺癌手术后发生胸壁转移，其原因可能是:(1)违反了肿瘤整体切除原则;(2)标本袋取出过程中破损，肿瘤脱落于手术腔内;(3)手术操作不规范等造成肿瘤种植等。

3腔镜甲状腺手术的并发症

腔镜甲状腺手术同样存在出血、神经损伤、甲状旁腺损伤及手术不彻底等问题。

3.1术中及术后出血术中出血多系术者对解剖结构不熟悉、操作不当引起。分离过程中解剖结构不清容易造成血管损伤;术中暴力操作，可造成血管撕裂;超声刀使用过程中如果张力较大，可造成血管未完全凝闭，从而导致术后出血。建立空间的分离层次很重要，使用超声刀时需注意避免一次夹闭过多的组织。如出血量大，镜下无法完成止血，应立即中转开放，直视下止血，确保效果及手术安全。术后注意观察引流量及颈部情况，如引流量较多，颜色为鲜红色，颈前肿胀，表明切口内出血，可先予以加压包扎，若引流减少、颈部肿胀减轻可继续保守处理，若出血未控制，应立即再次手术止血。

3.2神经与旁腺的损伤喉返神经损伤、甲状旁腺功能减低为甲状腺手术后常见并发症，与术者操作经验有很大关系，术中过度牵拉、超声刀使用不当均可造成神经、旁腺的损伤，部分可恢复，少部分可引起永久性损伤。还有手术本身造成的损伤，如水肿、疤痕形成对神经、旁腺的压迫或牵拉，随着水肿吸收、疤痕软化，神经与旁腺功能会逐渐恢复。肿瘤位置较深或甲状腺全切时解剖喉返神经可降低神经损伤的风险。腔镜甲状腺手术中应用喉返神经探测仪有利于更好地保护喉返神经，提高手术安全性[26]。

赵伟军等[27]回顾了141例腔镜甲状腺手术，认为采用喉返神经隧道解剖法结合神经监测技术可快速定位喉返神经，提高手术安全性。随着腔镜技术的发展，郭方东等[28]采用了精细被膜解剖联合纳米碳示踪负显影技术，提升了经口腔前庭腔镜甲状腺手术中甲状旁腺的辨识度，避免甲状旁腺损伤或误切，有效保证了甲状旁腺的功能保护。

目前对喉上神经的保护越来越被重视，因喉上神经较细，传统手术很难分辨，而腔镜下易于发现，这也是腔镜手术的优势。应勇等[29]认为，由于腔镜的特殊视角及放大倍数，经环甲间隙入路能较容易地显露喉上神经外支的位置，从而避免喉上神经的损伤。

同时，腔镜手术中需更加重视超声刀的使用。使用超声刀切割组织时，功能面务必背向重要组织或神经血管，距离应超过5mm，避免热损伤对神经、甲状旁腺的直接影响;切割的同时将神经、旁腺周围的液体吸干净，并用器械隔开，亦可减少热损伤对其功能的影响。切割时应小口、多次切割，保持解剖层次清晰。还应注意及时清洗并冷却超声刀刀头。

3.3特殊并发症完全腔镜甲状腺手术需灌注CO2，如压力过大、手术时间较长或静脉破裂，可能造成高碳酸血症、皮下气肿，严重时造成气体栓塞。术前应对患者进行严格评估，避免老年或有心脏疾病的患者;术中精细操作，以免静脉损伤。CO2气体压力应保持在6mmHg内，如术中发现患者CO2分压较高，可暂停手术，待气体分压降至可控范围再进行手术。

此外，甲状腺癌的腔镜手术应严格选择早期、分化型甲状腺癌的病例，操作过程中还应注意无瘤原则，标本需套袋取出，防止隧道种植等。

在腔镜的放大作用下，手术视野更加清晰，对神经、血管的鉴别，尤其对喉返神经、喉上神经、甲状旁腺的识别起到了非常重要的作用。但因手术操作空间较小，对术者要求较高，腔镜甲状腺手术的掌握需要一定的学习曲线。Yu等[30]报道，完成胸乳径路腔镜甲状腺手术31例后手术时间会明显缩短，并发症也将减少;张亚坤等[31]认为，对于无腔镜经验的甲状腺专科主任医师，胸乳入路的学习曲线至少应为10例，如果将腔镜辅助小切口甲状腺手术计入内的话，则学习曲线应至少为21例。Liu等[32]认为，熟练、稳定地掌握胸乳径路腔镜甲状腺手术约需150例的手术经验。

4腔镜甲状腺手术的前景

腔镜甲状腺手术从腔镜辅助到完全腔镜下操作，从颈部有痕到无痕，从颈部入路到经胸、经腋、经口等，腔镜器械从单孔、2D、3D到机器人等，满足了患者的需要。随着腔镜技术的发展，腔镜甲状腺手术也必将得到进一步推广，但在临床应用过程中不能过分夸大腔镜甲状腺手术的优势，而隐藏其不足，更加“规范化”“个体化”“精准化”的手术方案才能使甲状腺患者获益最大化。

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作者：汪杰，综述李良，审校 单位：合肥市第二人民医院普通外科

第2篇：焦虑障碍的推拿临床治疗进展综述

[摘要]近年来，焦虑障碍患者呈逐年增加的趋势，但焦虑障碍的治疗比较局限。通过查阅近年来中医推拿治疗焦虑症的相关文献，总结以中医推拿为主，并结合针刺、艾灸、音乐、耳穴贴压等综合疗法治疗焦虑症的临床疗效，以期为焦虑障碍的临床治疗提供指导，发现其可有效缓解临床症状，提高疗效，值得推广。

[关键词]焦虑症;推拿疗法;综述

焦虑症，又称为焦虑性神经症、焦虑障碍，是临床精神障碍类疾病中常见的一种。临床上将焦虑障碍分为两种[1]：慢性焦虑即广泛性焦虑障碍(Gener‐alizedanxietydisorder,GAD)和急性焦虑即惊恐障碍(Panicdisorder,PD);GAD是一种以持续性的紧张不安，同时会有自主神经过度亢奋为特征的焦虑障碍，病程多达半年以上并伴有震颤等躯体症状，PD多以反复发作为主，发作时伴有胸闷、心悸、头晕等较严重的症状[2]。近年随着社会的发展，生活节奏的加快，工作压力的增大，焦虑障碍的发病率逐年增长;据研究显示，GAD终身患病率[3]为4.1%~6.6%，惊恐障碍的终身患病率[4]约为5.1%，全球焦虑障碍的患病率[5]为7.3%，我国焦虑障碍的患病率[6]为8.6%。古代中医典籍并无“焦虑障碍”的病名，焦虑障碍在祖国医学中属于“情志病”范畴，与“郁证”、“惊”、“恐”、“心悸”、“不寐”、“脏躁”、“百合病”等病症有关[7]，中医认为肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，可畅通气机、调节情志，焦虑症多因七情内伤，肝失条达，气机不畅，肝气郁结而致，病位主在肝，可涉及心、脾、肾，中医治疗多以中药组方、针刺、推拿等传统疗法为主，其安全性高、副作用少。西医多以抗焦虑药物治疗为主，存在耐受、药物依赖、疗效逐渐减低等问题，不作为焦虑患者的一线用药[8]。现笔者对近年来中医推拿治疗焦虑障碍的相关文献作一综述，望为临床中医药治疗焦虑障碍提供帮助。

1单纯推拿治疗

推拿疗法具有舒经活络、调气和血的作用，从而达到调和脏腑气血阴阳的目的。姜铮[9]治疗焦虑症100例，在背俞穴用推、㨰、揉、拨手法主调脏腑功能，抱揉上肢，颈面部运用轻柔手法，治疗后90例有效，占90%，该疗法基于辨虚实、辨脏腑，选穴及手法种类细而不杂、力度轻重各异，疗效可。李华南等[10]给予对照组推拿(松解肌肉为主)、针刺、热敷;基于此，观察组用脏腑推拿(摩、按、揉、运腹和一指禅推任脉)，治疗后患者腰部症状和焦虑状态缓解，该疗法使用纯祖国医学，未涉及西药，无副作用。张若冰[11]在常规保健基础上对颈椎病患者予颈肩部揉、摩、㨰、推、摇、拿、弹拨等推拿治疗，治疗后其焦虑和疼痛均改善。张幻真等[12]予两组颈椎牵引与心理疏导的同时，对照组予氟哌噻吨美利曲辛片抗焦虑，治疗组行通督调神推拿手法，因督脉通于脑，脑主精神意识活动，故可缓解焦虑。叶正飞等[13]、刘叶飞[14]、陈欣怡[15]用振腹推拿手法治疗颈椎病合并焦虑状态，张玮等[16]、海兴华等[17]、黄振威等[18]用腹部推拿手法治疗GAD，虽手法操作选穴各异、疗程不同，症状均有改善。王菊等[19]予观察组推攒竹、推坎宫、揉太阳、揉百会、勾风池压安眠、勾廉泉、按承浆等引阳入阴气息导引推拿手法，治疗类风湿性关节炎患者焦虑症，其有效率为86.67%。

2推拿联合其他疗法

2.1推拿合针刺马艳等[20]采用推拿配合针刺治疗GAD睡眠障碍患者60例，两组均给予帕罗西汀(每片20mg，1片/日，日1次，睡前服)，试验组加予推拿配合针刺治疗，采用点、揉、按、拿、摩、震颤等手法在头面及肩颈部操作，针刺取督脉穴和局部穴(百会、神庭、印堂、四神聪、安眠、风府、双侧风池)，以及神门、内关调心安神，三阴交调理肝脾肾，并辨证选穴进行治疗，后者焦虑症状改善优于前者，患者依从性好，且经济安全，临床值得推广应用。张颖[21]、刘丽珠[22]运用推拿配合针刺治疗GAD睡眠障碍，其焦虑睡眠均有改善，张颖还对治疗前后的症候如失眠、心悸、倦怠乏力、口干口苦等作了比较，均有缓解，效果良好。

2.2推拿合耳穴贴压耳穴贴压是中医特色疗法的一种，因操作简便、安全、疗效可，临床经常使用。项玉央等[23]予对照组耳穴贴压疗法，选通利水道的三焦，安神镇静的神门，疏肝、益气健脾、养血调心安神的肝穴、脾穴、心穴，以及交感、皮质下等穴，治疗组联合穴位按摩，以八脉交会穴内关为主运用点、按、揉等手法以患者酸胀感为宜，治疗3个月后，治疗组依从性更优，焦虑情绪缓解更多。

2.3推拿合艾灸用艾绒制成的艾条不仅可温经散寒通络、调畅机体气机，而且易激发经气，灸出感传，达到“灸之要，气至而有效”的目的。孙博伦等[24]予对照组50例常规睡眠健康教育，观察组50例艾灸配合穴位按摩，在百会穴用艾灸盒距皮肤2~3cm处进行温和灸，并用拇指在神门、三阴交穴进行按揉推拿手法治疗，3次/日，治疗后观察组有效率为91.84%，对照组为69.39%，说明穴位按摩与艾灸相结合除了能缓解其睡眠质量外，还能有效改善其焦虑状态。黄鹤[25]运用推拿结合艾灸、中药治疗不寐症伴焦虑72例，一组予宁心安神中药组方(酸枣仁30g，茯苓、川芎各15g，知母12g，甘草5g)治疗，另一组再予百会穴隔姜灸，并配合抹、推、拍、揉等在头部印堂、上星、头维、双侧风池等穴进行推拿，治疗后推拿合隔姜灸有效率为97.22%，优于中药组的80.56%。百会穴位于头部，为百脉之会、诸阳之会，有升举阳气、醒脑安神之功效，运用艾柱隔姜灸之，使不入阴之阳气入于阴。王立军等[26]在腹部采用一指禅推法和按揉、摩手法，在背部用㨰、按揉、擦法手法，并结合药饼(肉桂/附子=1/2)灸腹部的关元、气海和背部的肾俞和命门，通过自身对照共治疗32例患者，治疗后有效率为84.4%。该疗法诸穴前后相搭、阴阳互配，诸法灵用，以达温肾助阳健脾之功。

2.4推拿合音乐五音疗法以中医的五行生克关系为理论指导，将音乐与医学理论相结合，从心理和生理两个层面达到调节情绪、防治疾病的作用。黄丹娇[27]予对照组劳拉西泮和艾司唑仑片，试验组加予抹、推、揉捏、点按等推拿手法治疗及五音疗法中的角音，治疗后试验组总有效率为90.0%，高于对照组的76.7%。角音在五行中属木与肝相应，可疏达升发肝气，使之调畅，该疗法以中医五行学说为基础，将五音与五脏紧密联系，用推拿配以角音治疗效果显著。

2.5推拿合穴位埋针程宏[28]予对照组艾司唑仑，观察组予头面部推拿操作以调神醒脑，并予一侧可调心安神疏肝的穴位(内关、神门、心俞、安眠、足三里、三阴交、肝俞等)用揿针行埋针疗法，发现予推拿和揿针组失眠和焦虑症状效果更好，揿针是皮内针的一种，属浅刺法，可久留而产生持久作用。向雄[29]将行为认知疗法和头面部太极推拿联合耳穴埋针相比较，其优势在于治疗后进行跟踪回访，后者近期和远期临床效应均更好。太极推拿将守神与中医功法太极思维相结合[30]，手法以柔为要，宁心静气，调匀呼吸，作用于形，调之于神，形神共调。

3小结

推拿是一种能有效为患者除其病痛而无毒副作用的中医特色外治疗法，正如《医宗金鉴》所说：“法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。”焦虑症是一种情志病，因肝失疏泄、心失所养、神失所主、气血阴阳失和所致，通过辨证施治运用推拿手法作用于形体的穴位、经脉，可调节患者气血，镇静安神，缓解患者的症状，大量文献表明推拿治疗焦虑行之有效。

然而，通过文献查阅发现推拿治疗焦虑症的临床研究仍存在些许问题：首先，推拿治疗焦虑障碍的作用机理尚未明确，此方面的实验研究和文献比较少;其次，在临床治疗过程中，大多以关注近期疗效为主，未进行跟踪回访，临床也应关注长期疗效;再次，关于推拿治疗焦虑障碍的临床研究报道多以某个疾病伴有焦虑为主，而关于单纯焦虑症的推拿治疗临床研究较少;最后，对该疾病的临床疗效标准未形成统一的认识，其疗效的可比性不足。总而言之，不足之处可作为以后临床探讨研究的目标，进而提升中医推拿治疗焦虑障碍的临床疗效。

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作者：李淑秀1，师宁宁2△，刘 斌1，崔 卓1 单位：1. 甘肃中医药大学，2. 甘肃省中医院

第3篇：超声新技术在颈部淋巴结结核中的应用价值

【摘要】结核病仍是当今死亡率较高的疾病之一，仅次于艾滋病，是损害人类健康的十大疾病之一。由于结核病的潜伏期较长，大多数患者早期症状不明显，容易被忽视，从而错过治疗的最佳时机。近年来，超声弹性成像、介入超声、超声造影、超微血流成像等超声新技术以其简便、无创、无辐射、高效等优势广泛应用于临床，加上超声对浅表淋巴结疾病的检出率较高，因此，相比其他影像学检查而言，超声可作为本病早期诊断的首选检查。为更好地了解这些超声新技术在颈部淋巴结结核中的临床应用价值，本文对超声新技术在颈部淋巴结结核中的应用价值进行综述。

【关键词】超声检查;颈部淋巴结;结核DOI：

1997年至今，世界卫生组织已发布了25份全球结核病相关数据分析报告。在2020年最新发布的全球结核病报告中指出：2019年全球大约有1000万人被确诊为结核病，其中以男性多见，这意味着大约每10万人中就有132人罹患结核病，而我国预估新发和复发的结核病例就有72.6万例[1]。结核病好发于免疫力低下者[2]，如艾滋病患者、肿瘤患者、老年人、儿童等，其中，结核病是艾滋病患者最常见的机会性感染[3]。肺外结核病的表现形式很多，其中以颈部淋巴结结核最为常见[4]。颈部淋巴结结核是一种常见的传染性疾病，大部分继发于其他部位，如肺、支气管、扁桃体等。在病程早期，颈部淋巴结结核主要表现为颈部一侧或双侧的淋巴结肿大;病情晚期，淋巴结内病灶相互融合，可见干酪样坏死、液化甚至脓肿形成，当脓肿破溃后形成窦道，而使患者病情迁延不愈，因此，早期的诊断及治疗对病情控制至关重要[5]。过去，结核分枝杆菌的培养曾作为诊断结核病的唯一标准，但结核分枝杆菌需要3～8周的培养周期而无法达到快速诊断[6]，因此，寻找一种简便、快速、无创的方法来诊断该病至关重要。超声因其廉价、简便、无辐射等优点，被广大临床医师所青睐。本文就超声弹性成像、介入超声、超声造影、超微血流成像等超声新技术在颈部淋巴结结核中的应用价值展开综述。

1超声医学技术的发展过程

超声波技术于20世纪40年代首次应用于医学领域，至今已有70多年的历史，而我国首次应用超声仪器检查诊断疾病是在20世纪50年代末。超声造影于1968年最早由Gramiak[7]提出，随着各种超声造影技术的不断革新，极大地促进了该技术在临床的应用范畴;1983年，世界介入性超声学术会议上正式确立介入性超声作为现代超声医学的一个分支，其特点是在微创的条件下进行各种操作，创伤性小，可达到外科手术治疗的效果[8];自1991年由Ophir等[9]率先提出弹性成像这一概念后便得到迅速发展，该技术可反映组织的硬度;超微血流成像是2014年日本东芝公司创建的独特成像技术，是目前世界上评价微血管血流的新型血流成像技术，具有无辐射、无创、无需注射造影剂、可视化等优点，有着广阔的临床应用前景[10]。进入21世纪，随着超声新技术的不断发展与成熟，目前已广泛应用于各种结核病的诊治中，因此，超声在结核病的诊断、鉴别诊断及治疗上发挥着一定的临床价值[11]。

2超声弹性成像技术在颈部淋巴结结核中的应用价值

2.1弹性成像原理及应用弹性成像是一种利用特定的病理或生理过程引起软组织弹性变化的新型无创的超声诊断技术[12]。与传统超声相比，其最大优点是能够提供病变组织生物力学特征的信息，即组织硬度的图像[9]。目前，超声弹性成像技术已在乳腺[13]、甲状腺[14]、肝脏[15]等器官的疾病诊断中得到广泛应用。

2.2弹性成像应用于颈部淋巴结结核的分型诊断淋巴结结核的病理改变与其超声声像图表现是一一对应的。淋巴结结核的二维声像图分别表现为Ⅰ型急性炎症型(淋巴结体积增大、皮质增厚、髓质破坏显著、内回声不均)、Ⅱ型液化坏死型(淋巴结边界清晰或病灶间相互融合，内为极低回声，可见不规则的低回声区，髓质显示不清或消失)、Ⅲ型寒性脓肿型(淋巴结明显增大，与周围组织界限不清，形态尚规则或不规则，内回声不均匀，部分脓肿病例破溃后可见窦道形成)、Ⅳ型愈合钙化型(淋巴结体积显著缩小，呈梭形或椭圆形，边缘较模糊，内回声较低，部分病例可见钙化灶)。彩色多普勒超声分别表现为Ⅰ型淋巴结内血流较为丰富;Ⅱ型淋巴结内有少许血流，低回声区无血流信号;Ⅲ型淋巴结中心无血流信号，在脓肿周边可见血流信号;Ⅳ型未见血流信号[16,17]。传统超声单从病灶形态、结构、回声及血流等特点对颈部淋巴结结核进行分型诊断是不够准确的，而弹性超声能够提供病灶组织生物力学信息，使超声医师对该病分型诊断的能力大大提高。毕珂等[18]对不同类型的淋巴结结核病患者行弹性成像检查，且对四型病灶的弹性评分和应变率比值做了对比，结果发现这四型淋巴结结核之间的弹性评分与应变率比值的差异具有相关性，其中急性炎症型、液化坏死型的病灶硬度较高，弹性评分、应变率比值分别为3～4分、3～5;寒性脓肿型的病灶硬度与弹性评分均最低，其弹性评分、应变率比值分别为1～2分、<2;而四型中病灶硬度及弹性评分最高的是愈合钙化型，其弹性评分、应变率比值分别为4～5分、>5，此研究结果也与各型淋巴结结核的病理相对应。邓永根等[5]相关研究表明：在二维超声的基础上加用弹性成像并结合弹性五分法对每个肿大的淋巴结进行评分，结果Ⅰ、Ⅱ型的弹性评分和病灶硬度介于Ⅲ型与Ⅳ型之间;Ⅲ型的弹性评分和病灶硬度最低;Ⅳ型病灶的弹性评分及硬度最高，该研究结果与文献报道基本一致[19]。由此可见，相对于传统超声，颈部淋巴结结核的分型诊断采用弹性成像得出的结果更加可靠，具有一定的指导意义。

2.3弹性成像应用于颈部淋巴结结核的鉴别诊断恶

性肿瘤伴颈部淋巴结转移的患者早期可仅表现为受累淋巴结的肿大，此时应用二维超声检查并不能鉴别淋巴结肿大的原因，因为两者早期的超声图像表现会有重叠，因此，临床上急需一种技术来区分两者。近年来，随着实时组织弹性成像(real-timetissueelastography，RTE)及剪切波弹性成像(shearwaveelastography，SWE)技术的问世，加上两者均为无创手段，患者的接受度高，使其广泛应用于临床。国内学者对颈部淋巴结肿大患者应用二维超声及RTE技术进行研究，通过分析RTE的弹性评分、应变率比值，发现RTE在转移性淋巴结与淋巴结结核的鉴别诊断上有一定价值[20]，若同时结合二维超声，便可做出最后诊断，为临床医师鉴别不同性质的淋巴结疾病提供更新的诊断依据。白智群等[21]对140例病理结果为结核性、反应增生性、转移性淋巴结行实时剪切波弹性成像并测量它们的弹性模量平均值，结果发现结核性淋巴结的弹性模量平均值与反应增生性淋巴结、转移性淋巴结相比均具有统计学意义，其中反应增生性淋巴结的弹性模量平均值为(14.45±4.04)kPa、结核性淋巴结弹性模量平均值为(28.07±4.75)kPa、转移性淋巴结弹性模量平均值为(34.69±9.11)kPa,因此，SWE可作为鉴别反应增生性、转移性及结核性淋巴结的一种手段，值得在临床上推广使用。

综上所述，超声弹性成像技术因其无创、实时、定量评价病变组织的弹性生物力学信息等优点在颈部淋巴结结核分型诊断及鉴别诊断中具备一定价值。在临床上，病理诊断是临床上许多疾病诊断的金标准，而获得病理结果的前提是做穿刺活检，但穿刺活检是侵入性检查，其可行性受到限制以及穿刺可能会引起出血、脓肿破溃、伤口不愈合等并发症的发生，因此，超声弹性成像技术凭借其优点可作为颈部淋巴结结核诊断及鉴别诊断的一种无创检查手段。

3介入超声在颈部淋巴结结核中的诊断应用

3.1介入超声的定义及应用介入超声是各种穿刺、活检、抽吸、局部治疗、置管引流或血管腔内超声等在超声引导下实时完成的一种操作，从而达到避免外科手术前提下取得较好的诊治效果[22]。近年来，随着介入器械的不断改进与完善，拓宽了介入超声在临床的应用领域。目前介入超声应用于肝[23]、胰[24]、甲状腺[25]、前列腺[26]等疾病中，具有较高的临床应用价值。

3.2超声引导下穿刺活检在颈部淋巴结结核中的应用价值传统的常规超声诊断技术已无法满足临床需求，在超声引导下进行穿刺活检具有动态、实时、经济、方便、快速等优点，深受临床医师的青睐，可作为临床上诊断颈部淋巴结结核的有效手段[27]。罗青苗等[28]研究超声引导下细针穿刺细胞学检查与常规的细针穿刺细胞学检查诊断颈部淋巴结结核的准确性相比，结果为超声引导下细针穿刺细胞学检查对颈部淋巴结结核诊断的准确性、敏感性、特异性均较高，更具有临床价值。赵丹等[29]研究在传统超声引导下与超声造影引导下的淋巴结粗针活检的诊断准确率以及两者联合引导下穿刺诊断的准确率，结果表明两者联合引导淋巴结粗针活检具有较高的准确率，尤其是当淋巴结明显肿大时。张文智等[30]探讨在超声造影引导下粗针穿刺活检的取材准确率、病理阳性率与常规超声引导下穿刺相比，结果提示超声造影引导下粗针穿刺活检大大提高了取材准确率和病理阳性率，使患者避免因有效组织不足而进行二次穿刺。有国外学者研究发现超声引导下粗针活检颈部淋巴结比超声引导下细针穿刺活检的诊断效率更高[31]。

综上，超声引导下穿刺活检创伤小、取材效果满意、病理阳性率高，弥补了单纯常规超声检查的不足，具有较高的临床应用价值。

4超声造影在颈部淋巴结结核诊断及鉴别诊断中的应用

4.1超声造影的原理及应用超声造影是一种利用微泡造影剂提高血液回声的新技术[32]。该技术的优点在于采用实时的灰阶谐波成像，使正常和病灶组织增强，能够有效地评价组织内灌注及微循环情况[33]，是近几年来快速发展的一项新技术，目前该技术已应用于肠道[34]、甲状腺[35]、乳腺[36]、肝脏[37]、肾脏[38]等疾病的诊断。

4.2超声造影在颈部淋巴结结核中的诊断价值由于肺外结核病的结核症状不典型，临床上容易误诊而错失最佳治疗时期。相对于传统超声而言，超声造影可弥补传统超声的不足，从而有效提高该病的诊断效能，如赵丹等[39]应用超声造影对137例颈部淋巴结肿大患者进行分析，发现大多数的结核性淋巴结在超声造影上都表现为边缘环形增强合并中央不规则增强或内部无增强，而这些造影表现与其病理变化密切相关：淋巴结结核内部不规则增强合并边缘环形增强与肉芽组织增生、周边炎性反应有关;干酪样坏死及脓肿形成时则为内部无增强。因此，超声造影在颈部淋巴结结核中的价值是值得肯定，且可作为患者治疗后随访的一种辅助手段。

4.3超声造影在颈部淋巴结结核鉴别诊断中的价值在疾病的早期阶段，颈部淋巴结肿大的超声声像图上很难与转移性淋巴结相鉴别。Cui等[40]学者通过对超声造影灌注模式和时间-强度曲线参数的分析，发现超声造影灌注模式及时间-强度曲线在颈部淋巴结结核与转移性淋巴结的鉴别诊断中具有一定临床价值。张莹等[41]相关研究结果表明68.6%的颈部淋巴结结核的超声造影表现为环形增强，而环形增强在转移性淋巴结中仅占25.8%，由此可见，超声造影在评估淋巴结良恶性病变中做出一定的贡献。目前，超声造影技术已相当成熟，也被越来越多的临床医师认可和依赖，今后有望成为诊断颈部淋巴结结核的新手段之一。

5超微血流成像在颈部淋巴结结核中的临床价值

5.1超微血流像的应用及原理超微血流成像(supermicro-vascularimaging，SMI)是近年来出现的一种新型高分辨率彩色血流成像技术，通过自适应的信号处理和自动化测量技术来区分血流与组织运动产生的伪像，从而更加真实地显示病灶组织的慢速微血流信息[42]。目前，SMI技术已应用于新生儿脑血管[43]、乳腺[44]、甲状腺[45]等领域。

5.2超微血流成像在颈部淋巴结结核分型诊断中的应用价值传统的彩色多普勒血流成像技术在观察淋巴结血流情况时只能显示直径大于0.2mm的血管、流速相对较高的血流信号[46]，无法显示更细微血管的血流信号。有研究表明，SMI技术能够检测到流速为0.4cm/s甚至更低的血流流速信号[47]。沈孟君等[48]相关研究表明超微血流成像技术可提高淋巴结结核的血流显示率，减少组织运动伪像及假阳性率的发生，可作为一种新方法提高淋巴结结核的分型诊断。有文献报道，淋巴结结核分型可作为患者选择何种治疗方案的依据之一[49]，而SMI技术对颈淋巴结结核的分型结果更加精确，日后可作为患者治疗、随访及预后评估的辅助手段，值得在临床上推广使用。

6总结与展望

从B超到彩色多普勒超声再到现在的各种新技术蓬勃发展，超声医学所取得的进步与成就与计算机技术的不断发展息息相关。随着超声新技术的日益成熟及其实时、无创、简便、快速、可视化等优点，不仅提高了颈部淋巴结结核的超声诊断率，同时为患者提供更准确、无创的超声影像学检查。近几年来，由于人工智能技术的不断发展与成熟，已逐步应用于眼科、皮肤、放射、病理等领域。人工智能融合超声有望成为新的研究热点。

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作者：黄秀玲1，董常峰2 单位：1.广东医科大学第一临床医学院，2.广东医科大学附属深圳市第三人民医院超声科

第4篇：探讨急性脑卒中采用中医药治疗的可行性及临床价值

摘要：目的探究急性脑卒中患者采取中医药治疗方案的可行性及临床价值。方法选取2018年4月至2019年4月本院收治的急性脑卒中患者84例作为研究对象，采用随机抽样法分为对照组与研究组，各42例。对照组采取常规西药治疗，研究组在对照组基础上联合中医药治疗，比较两组治疗总有效率、神经功能、生活能力改善情况及生活质量评分。结果研究组治疗总有效率为95.24%，高于对照组的78.57%，差异有统计学意义(P<0.05);治疗后，研究组NIHSS评分、生活能力评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);研究组生活质量各指标评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在常规西药治疗的基础上联合中医药治疗急性脑卒中患者，有助于改善患者神经功能，促进生活能力恢复，有效提升生活质量。

关键词：急性脑卒中;中医药治疗;临床效果;神经功能;生活能力

急性脑卒中是临床常见的心脑血管疾病，是由动脉狭窄，脑供血缺乏，引起脑组织坏死的一种疾病，同时，伴有神经功能组织损伤，动脉粥样硬化是该病发生的主要诱因，主要发病群体为老年人，以行动困难、偏瘫、失语、认知功能障碍为主要临床表现，预后较差，严重者危及患者的生命安全，因此，临床应给予患者及时有效的治疗[1]。本研究选取2018年4月至2019年4月本院收治的急性脑卒中患者84例为研究对象，旨在分析中医药治疗的可行性和临床价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2018年4月至2019年4月本院收治的急性脑卒中患者84例作为研究对象，采用随机抽样法分为对照组与研究组，各42例。对照组男28例，女14例;年龄62～81岁，平均年龄(70.25±4.25)岁。研究组男26例，女16例;年龄58～80岁，平均年龄(69.56±4.41)岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会审核批准。患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：均经临床影像学检查确诊;生命体征平稳。排除标准：心、肝、肾功能严重不全者;行外科手术者;休克及昏迷者;由其他因素造成的脑梗死者、出血性卒中者。

1.2方法对照组给予常规西医治疗，抗血小板凝聚、抗凝、脑水肿及脑循环改善、脑神经保护、活血化瘀等对症治疗，并积极预防并发症，如口服阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格：10mg)，每天1次，每次150mg;奥扎格雷钠(广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44022224，规格：2mL∶1mg)80mg与5%葡萄糖溶液250mL稀释，静脉滴注，每天1次。并给予患者充足的营养支持，纠正患者不良生活方式等，指导进行常规康复锻炼，床上肢体摆放;仰卧位、健侧卧位、患侧卧位等体位转换;肢体主动被活动，如翻身练习、双手交叉上举等;床边坐站练习;站位平衡锻炼，上下台阶练习行走练习等，每次45min。

研究组在对照组基础上采用中医药治疗：①采用脑栓通胶囊(广东华南药业集团有限公司，国药准字Z20040093，规格：0.4g)，中药成分为天麻、郁金、赤芍、蒲黄、漏芦等，每次3粒，每天2次，连续治疗4周。②祛风化瘀通络行血汤剂，中药组方：生大黄18g、桂枝14g、郁金14g、茯苓15g、桃仁8g、羌活13g、生黄芪28g、水蛭8g、丹参8g、法半夏12g、葛根9g、石菖蒲9g、地龙8g，随症加减，于肝气不畅者添加白芍29g、柴胡8g，失眠者添加珍珠母30g，于抽搐症状者添加白僵蚕9g、羚羊角粉0.2g。用水煎煮取汁400mL，分早晚2次服用，每次200mL，每天1剂，持续用药4周。③针灸治疗，选择曲池、合谷、外关、太冲、承山、风池等穴位，补虚泄实，得气后留针25～30min，每周5次，休息2d，持续治疗4周。④中药泡洗，针对存在肢体肿胀的患者，采取舒经活络洗剂浸泡双脚，中药组方为桂枝、透骨消、威灵仙、细辛等，每天晚上加入温水2000mL浸泡，水温保持在40℃，时间约20min，连续浸泡21d。⑤推拿康复，选择头面部、上下肢相关穴位，在指压的同时以现代康复技术进行关节、肌肉活动锻炼，发挥活血化瘀、醒脑开窍、疏经通络、平衡阴阳等作用。⑥中医穴位按摩，取合谷穴、阳陵泉穴、曲池穴等进行穴位按摩，每天2次，每次20min，取足三里、内关穴、合谷穴辅以针灸，进针30min，每天1次。⑦中医情志护理，积极主动与患者沟通交流，给予针对性的心理疏导，为其讲解疾病相关知识，提高患者对相关知识的认知水平。采取情志相胜法、静心养神法等方式，消除患者的负面情绪，帮助其建立疾病治疗信心，提升患者依从性。

1.3观察指标生活能力：采取Barthel指数(BI)评估患者日常生活能力水平，共100分，分数越高表明生活能力越好。神功功能缺损：采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估，包括意识、肢体、视野、下肢运动等15个项目，总分42分，分数越低表明神经功能恢复情况越好。临床疗效：治愈，NIHSS评分改善幅度>90%，0级伤残等级，可进行工作与家务;显效，NIHSS评分减少46%～90%，1～3级的伤残等级，部分生活自理;有效，NIHSS评分减少18%～45%;无效，NIHSS评分改善幅度<18%，>3级伤残等级[2]。治疗总有效率=(治愈+有效+显效)/总例数×100%。生活质量：采用SF-36量表评估，评价指标包括健康状况、社会需求、心理状态、躯体功能4个维度，总分100分，评分越高表明生活质量越高。

1.4统计学方法采用SPSS24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，行t检验，计数资料以[n(%)]表示，行c2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床疗效比较研究组治疗总有效率为95.24%，高于对照组的78.57%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组NIHSS评分、生活能力评分比较治疗前，两组NIHSS评分、生活能力评分比较差异无统计学意义，治疗后，研究组NIHSS评分低于对照组、生活能力评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

中医认为，急性脑卒中属于“中风”的范畴，是由局部脑血管发生阻塞动脉粥样硬化造成的，与患者长期不良生活习惯、饮食不节、情志不畅、高血压、高血脂等因素有关，致使血管阻塞，发病部位在脑、心脏，与肝肾部位密切相关，病根是气血亏损、阴阳失调而造成的气滞、脉络堵塞，导致气血无法流通，阳气无法舒张，体内气、风、火大量淤积从而引发该疾病，因此，中医治疗以阴阳气血、脏腑调理为主要目的[5]。

本研究结果表明，研究组治疗总有效率为95.24%，高于对照组的78.57%，差异有统计学意义(P<0.05);研究组NI-HSS评分、生活能力评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);研究组生活质量各指标评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明中医药治疗急性脑卒中具有明显的优势，可行性高。脑栓通胶囊属于中成药，具有抗血小板聚集、扩展血管、降压调脂等功效，从而更好的保护脑细胞;其中赤芍具有抑制血小板凝聚、抗血栓形成的功效，可镇静、抗惊，郁金主要发挥抑制动脉粥样硬化、降血脂的作用，天麻具有改善大脑皮层、降血压的功效[6]。祛风化痰通络行血汤剂中羌活、葛根、桂枝主要发挥祛风邪、通血脉、通络的作用，丹参、桃仁等可行气活血通络，半夏、茯苓具有祛瘀化痰的功效，地龙可熄风清热，黄芪可活血益气，诸药合用可发挥活血通络、祛风化痰的功效。配合穴位针灸、穴位按摩、中药泡脚、推拿康复方式，通过穴位刺激可帮助患者疏通经络活络，理气化痰，促进神经功能及运动功能的恢复，同时，可促进消化系统、免疫系统等恢复，从而改善患者的生活质量[7-8]。

2.3两组生活质量评分比较研究组生活质量各指标评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3讨论

急性缺血性脑卒在临床中属于危重症疾病，致残率、病死率均较高，随着我国人口老龄化加剧，该病发病率逐年增加，不仅严重威胁患者的生命安全，同时，治疗时间长，难度较大，且救治后患者会存在不同程度的认知、语言、运动等功能性障碍，影响正常生活，造成巨大的家庭及社会负担。有研究显示，急性脑卒发生及发展与高血压、心脏病、吸烟、不良饮食习惯、精神压力过大等因素密切相关，多数为可控因素[3]。因急性脑卒中是由脑供血供氧障碍，脑组织软化、坏死，出现神经缺损等症状，动脉粥样硬化是疾病发生的基础，西药治疗是以脑部血液循环、消除水肿、保护脑组织为关键，以抗凝、抗血小板、溶栓治疗为主。但患者在溶栓时间窗内往往无法获得及时的治疗，错过最佳治疗时机，因此，临床治疗以综合性治疗为主[4]。

综上所述，在常规西药治疗的基础上采取中医药治疗急性脑卒中患者，对患者神经功能、生活能力的恢复具有显著效果，临床疗效显著，可提高患者的生活质量，值得临床推广应用。

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[3]黄文琴.早期康复介入对急性脑卒中偏瘫患者的康复效果分析[J].doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2021.26.019

作者：王高峰 单位：山东省栖霞市中医医院急诊科

第5篇：不同胰岛素给药方式救治糖尿病酮症酸中毒临床研究

摘要：目的临床研究不同胰岛素给药方式救治糖尿病酮症酸中毒的临床对比价值，以为该类患者的临床合理用药提供借鉴。方法应用医学实验对比分析法，选取2020年6月～2021年4月以来我院内科收治的80例糖尿病酮症酸中毒患者，按照治疗环节胰岛素不同方式，分为病患数相同的两小组，对照组给予小剂量胰岛素滴注治疗，治疗组给予胰岛素泵持续治疗，临床观察和比对两组临床疗效、昏迷或死亡发生率、预后其他指标情况。结果治疗组和对照组在临床疗效和昏迷或死亡发生率上，数值对比为97.50%(39/40)和87.50%(35/40)、2.50%(1/40)和12.50%(5/40)，有统计学意义(P<0.05)。治疗组24h血糖值、酮体转阴时间、平均胰岛素用量数值上数据分别为(11.5±3.2)mmol/L和(15.8±3.0)mmol/L、(16.7±7.8)h和(42.2±11.0)h、(0.6±0.4)U/kg•d和(0.8±0.3)U/kg•d，有统计学意义(P<0.05)。结论胰岛素泵持续治疗糖尿病酮症酸中毒患者的临床疗效显著，具有较高的有效性和安全性，同时对降低患者昏迷或死亡发生率，减少24h血糖值、酮体转阴时间、平均胰岛素用量，具有切实有效的临床应用效果，值得临床应用实施。

关键词：胰岛素;治疗;糖尿病酮症酸中毒;临床疗效;安全性

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性期常见并发症之一，具有极高的发病率和危害度。甚而患者因血糖急剧升高而导致胰岛素分泌严重不足，导致患者昏迷或死亡[1]。故此，胰岛素给药方式与用量的选择，一度为患者病症控制提供了有效借鉴。尽管如此，关于小剂量胰岛素滴注治疗和胰岛素泵持续治疗疗效及其预后的探讨，一度成为相关研究领域的热点议题之一。本研究为探讨不同剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的相关影响，特选定2020年6月～2021年4月以来80例患者的资料进行随访分析，相关细节汇总报道如下：

1一般样本和所方法

1.1一般样本

应用医学实验对比分析法，选取2020年6月～2021年4月以来我院内科收治的80例糖尿病酮症酸中毒患者，所有患者均符合2018版《糖尿病酮症酸中毒临床路径》的诊断标准[2]。按照治疗环节胰岛素不同方式，分为病患数相同的两小组。其中对照组和治疗组在男女性别比、年龄、平均年龄上对比分别为30例/10例：29例/11例、(53-75)岁：(52-76)岁、(63.85±1.15)岁：(63.75±1.25)岁;此次患者的一般资料差异均不大，此次研究具有可比性。

1.2方法选定

给予对照组小剂量胰岛素滴注(首次静注10IU加肌内注射4～6IU，根据血糖变化调整。病情较重者，可先静脉注射10IU，继之以静脉滴注，当血糖下降到13.9mmol/L(250mg/mL)以下时，胰岛素剂量及注射频率随之减少)治疗，治疗组给予胰岛素泵持续(准备工作、安装电池、设置基础率、设置大剂量和大剂量预设、螺杆复位、抽药、装药、排气、戴泵、注射;用量比之持续静脉滴注少10%～25%，日用量可视患者病情酌量增加或减少)治疗，临床观察和比对两组临床疗效、昏迷或死亡发生率、预后其他指标情况[3]。

1.3观察指标

临床疗效(可控、好转、昏迷或死亡发生率);24h血糖值、酮体转阴时间、平均胰岛素用量。

1.4统计处理

应用StatisticalAnalysisSystem(数据用SAS软件包)统计学软件，组间应用疗效采用%表示，用X2检验，两组预后其他指标情况应用(x±s)表示，用t检验，当P<0.05时，为有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗结果

治疗组和对照组在临床疗效上结果为97.50%(39/40)和87.50%(35/40)、在昏迷或死亡发生率上结果为2.50%(1/40)和12.50%(5/40)，有统计学意义(P<0.05)。如表1所示：

2.2两组预后血糖基础水平控制效果

治疗组24h血糖值、酮体转阴时间、平均胰岛素用量数值上数据分别为(11.5±3.2)mmol/L和(15.8±3.0)mmol/L、(16.7±7.8)h和(42.2±11.0)h、(0.6±0.4)U/kg•d和(0.8±0.3)U/kg•d，有统计学意义(P<0.05)。如表2所示：

3讨论

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是内科常见急症之一，发病机制受患者体内胰岛素明显不足、生糖激素下降导致患者出现高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理性改变。除引发患者昏迷外，严重者还会导致患者死亡[4]。

文献资料数据进一步佐证，胰岛素泵组患者在血糖恢复时间、pH值恢复时间、尿酮体恢复时间及胰岛素用量、低血糖发生率上对比差异均突出(P<0.05)[5]。更在血糖达标时间、尿/血酮体恢复时间、低血糖发生率对比(8.11%和32.42%上，组间差异显著(P<0.05)[6]。

本研究的治疗实践表明，表1、表2两项表格的统计数据结果证实，胰岛素泵在患者服药后临床疗效、安全性、操作便捷性上对比明显。不同胰岛素强化治疗中，胰岛素泵方案均可使患者血糖达标，起效更迅速、更平稳、更安全。

综上所述，胰岛素泵持续治疗糖尿病酮症酸中毒患者的临床疗效显著，具有较高的有效性和安全性，同时对降低患者昏迷或死亡发生率，减少24h血糖值、酮体转阴时间、平均胰岛素用量，具有切实有效的临床应用效果，值得临床应用实施。

参考文献

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作者：王强，陈良 单位：浙江省诸暨市中心医院 急诊科

第6篇：依达拉奉联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死患者的临床疗效

摘要：目的探讨依达拉奉联合阿替普酶静脉溶栓对急性脑梗死(acutecerebralinfarction，ACI)患者神经功能及脑血管储备功能的影响。方法选取2017年1月至2020年12月南京医科大学附属常州第二人民医院收治的70例急性脑梗死患者作为研究对象，以入院顺序分为观察组及对照组，每组35例。对照组给予阿替普酶治疗，观察组在对照组治疗基础上应用依达拉奉治疗，两组均持续治疗14d，对两组治疗结果进行比较。结果治疗前，两组美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthstrokescale，NIHSS)、生活质量综合评定问卷评分(genericquali-tyoflifeinventory-74，GQOLI-74)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，观察组NIHSS评分低于对照组，GQOLI-74评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组超敏C反应蛋白(hypersensitiveC-reactiveprotein，hs-CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，观察组炎性指标水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前两组双侧脑血管储备(cerebro-vascularreserve，CVR)、大脑中动脉峰流速(peakvelocity，Vp)、平均流速(meanvelocity，Vm)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，观察组上述指标水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论依达拉奉联合阿替普酶静脉溶栓在ACI患者中应用价值较高，可减轻神经功能缺损程度及炎性反应，改善脑部血液循环及生活质量，提高脑血管储备功能。

关键词：依达拉奉;阿替普酶;急性脑梗死;神经功能;脑血管储备功能

急性脑梗死(acutecerebralinfarction，ACI)为脑血管疾病最常见的一种类型，其病因较为复杂，主要为血管、血液异常等导致大脑动脉狭窄及堵塞[1]。有研究表示，ACI在老年群体中发病率较高，主要为脑动脉粥样硬化斑块所致，常合并神经损伤、意识及运动障碍等，可严重影响患者生活质量[2]。目前临床对本病治疗原则主要为改善局部血循环、减轻神经缺损、恢复脑部血供，尽可能挽救缺血半暗带[3]。早期溶栓对ACI有重要治疗作用，阿替普酶为临床治疗ACI的常见药物，可激活纤溶酶原，溶解血栓，恢复脑血流，恢复缺血再灌注[4]。依达拉奉为一种自由基清除剂，有脑细胞、血管内皮细胞保护作用，在ACI治疗中有重要意义[5]。本研究将依达拉奉联合阿替普酶静脉溶栓用于ACI患者中，旨在评价其对患者神经功能及脑血管储备功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选取2017年1月至2020年12月南京医科大学附属常州第二人民医院收治的70例急性脑梗死患者作为研究对象，以入院顺序分为观察组及对照组，每组35例。观察组男19例，女16例;年龄44~80岁，平均(66.26±3.49)岁;发病时间1~4h，平均(2.53±0.97)h;梗死部位：脑干11例，内囊15例，侧额顶叶9例;合并基础疾病：高血压6例，糖尿病7例。对照组男20例，女15例;年龄45~79岁，平均(66.21±3.42)岁;发病时间1~4.5h，平均(2.59±0.99)h;梗死部位：脑干10例，内囊16例，侧额顶叶9例;合并基础疾病：高血压7例，糖尿病8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准纳入标准：均符合中华医学会神经病学分会中ACI诊断标准[6]，并经CT、MRI

等确诊;发病时间<6h;均为初次发病;患者及家属均对研究知情，并签署同意书。排除标准：近3个月内存在脑外伤史者;合并其他器官严重损伤者;合并凝血功能障碍者;既往存在颅内出血史者;近期应用抗凝药物者;精神疾病者;合并心肺功能不全者;有溶栓禁忌证者;对研究应用药物过敏者;重度昏迷者;合并恶性肿瘤者;合并感染性疾病者。

1.3治疗方法两组均采用常规治疗，包括吸氧、抗血小板聚集等，有高血压或糖尿病者给予相应的降压、降糖治疗。对照组给予阿替普酶(Boehring-erIngelheimPharmaGmbH&CO.KG，国药准字S20160055，规格50mg×注射用水50mL/瓶)用t检验，计数资料用例(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4观察指标于治疗前、治疗2周后以美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthstrokescale，NIHSS)[7]对两组进行测评，分值0~42分，分数越低提示神经功能缺损越轻。应用生活质量综合评定问卷(genericqualityoflifeinvento-ry-74，GQOLI-74)[8]对两组进行测评，总分100分，分数越高提示患者生活质量越好。抽取两组空腹静脉

1.5统计学处理采用SPSS23.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(xˉ±s)表示，采

2结果

2.1两组神经功能、生活质量比较治疗后，观察组NIHSS评分低于对照组，GQOLI-74评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组炎性指标水平比较治疗后，观察组hs-CRP、IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组脑血流动力参数、CVR比较治疗后，观察组Vp、Vm、CVR水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3讨论

ACI为临床常见的一种脑血管疾病，具有较高致残率及病死率，近年来发病率逐年上升，给患者、家庭及社会均带来较大影响。ACI病理机制十分复杂，其病理基础主要为脑动脉粥样硬化，脑血流动力学异常为其闭塞、狭窄的重要原因，也是病情发生及发展的主要原因之一，多数患者临床表现为血流速度减慢。

溶栓治疗为早期ACI患者主要治疗手段，可促进脑血管再通，恢复脑组织血供，对神经细胞进行可逆性修复，进而减轻患者神经功能缺损，改善预后[9]。阿替普酶为临床常用的一种血栓溶解性药物，可与血栓上网状纤维蛋白进行结合，选择性激活纤溶酶原，进而合成纤溶酶，可促进血栓溶解，实现血管再通，促使缺血脑组织再灌注，缩小缺血部位面积，有效改善患者神经功能[10]。但阿替普酶单独应用对脑血管扩张效果不佳，容易出现血管扩张不足的现象，故临床多将其与其他药物联合应用[11]。依达拉奉为一种强效自由基清除剂，可减少自由基生成，还可快速经过血脑屏障，对脑组织脂质过氧化反应进行抑制，缓解炎性反应所致的脑、神经及血管内皮细胞损伤，进而改善神经功能[12]。依达拉奉作为一种神经保护剂，还可减少神经细胞损伤及凋亡，改善缺血部位神经细胞存活状态，缩小梗死灶，利于为脑组织再次恢复血供争取时间[13]。阿替普酶与依达拉奉两者在改善脑血流循环中具有协同作用，可显著改善脑血流流速，缓解缺氧缺血症状，减轻神经功能缺损，积极改善预后[14]。

本研究结果显示，观察组NIHSS、GQOLI-74评分均优于对照组，提示依达拉奉联合阿替普酶可有效改善患者生活质量，减轻神经功能缺损程度。观察组治疗后CRP、IL-6水平均低于对照组，提示上述药物联用可有效减轻炎性反应，缓解机体氧化应激反应。CVR、Vp、Vm可有效反映机体脑部血流速度，为临床判断卒中神经缺损程度及预后提供可靠依据[15]。观察组Vp、Vm、CVR水平均高于对照组，提示上述药物联用可有效改善患者脑血流动力学，改善脑部血供及血管微循环，缓解脑缺氧缺血症状，利于改善预后。

综上所述，依达拉奉联合阿替普酶静脉溶栓在ACI患者中应用价值较高，可减轻神经功能缺损程度及炎性反应，改善脑部血液循环及生活质量，提高脑血管储备功能。

参考文献

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作者：顾体军， 蒋一鸣， 张合， 王金海， 闵叶平 单位：南京医科大学附属常州第二人民医院急诊科