PBL案例教学在精神科护理临床教学查房中的实施及体会
【摘要】 探讨在精神科护理临床教学查房中实施PBL案例教学法的过程，目的在于加强教学查房过程的趣味性，提高教学效果，利于学生更好地掌握知识、运用知识，培养分析问题和解决问题的能力。
【关键词】 PBL;案例教学;精神科护理;临床教学查房
针对目前精神科护理临床教学查房中教学手段单一，学生被动学习等弊端，本文将PBL案例教学引入精神科护理临床教学查房，可激发学生的学习兴趣，加深学生对知识的理解和掌握，有助于增强教学效果和培养分析问题、解决问题的能力。
1 PBL案例教学简介[1]
PBL的全称是Problem-Based Learning，即以问题为基础的教学学习法，它与传统以讲授为主的“灌输式”教学模式不同，其更注重强调的是以学生为主体，学生在教师的指导下，以问题为基础，通过自主学习，小组讨论来获得知识的一种学习过程，使学生在获得知识的同时，培养分析问题和解决问题的能力。
2 实施背景
目前“以问题为基础”的学习，在国内外多所医学院校的基础课、临床课和实验课中进行了部分试行，取得很好的效果[2]。根据精神科本科护生临床实习的宗旨和教学目标，培养出的护生不仅要有扎实的理论基础、高超的临床操作技能，还必须具备独立分析问题、解决问题的能力。为此要求护生在精神科实习2周期间完成1份护理查房，通过护理查房，提高护生对精神科某一疾病的认识，加深对专业知识的理解，提高分析和解决问题的能力。而大部分护生对护理查房感到是一种压力，认为自己水平低，勉强完成的护理查房质量不高。为克服护生信念不足，提高护理查房质量，尝试将PBL教学法引入护理教学查房全过程，以期收到成效。
3 实施过程
选择2013年7月——2013年12月入精神科实习的本科护生38名，采用PBL案例教学模式施教。实施的基本过程分为组织教学、自学讨论、临床收集资料、实施整体护理、归纳讲评五个步骤。
3.1 组织教学 主要任务是入科宣教，讲解实习计划和目标，确定付诸学生护理查房的案例。
3.1.1 讲授 针对精神科本科护生实习的计划和目标，对护理教学查房的目的、具体程序、格式要求等内容进行讲授，使学生有一个总体印象，明确教学目标。
3.1.2 选择案例 以实习小组2-3人为单位，临床带教老师为其选择有代表性的、病情病程合适的、知识面覆盖在教学大纲内的临床病例。例如案例“患者男性，16岁，因言行怪异、孤僻眠差20余天于2013年8月19日10：40步行入院。患者于7月23日晚起，夜间不睡，不讲话，手伸出做奇怪动作，张口、面部一副哭笑不得的表情，吐口水，次日尚能上学，此后夜眠差，多清晨才睡，多有发呆，说有人要打我。拿着剪刀、棍子走来走去，手摆来摆去，有时自己笑，有时发脾气，不再讲话，本次是首次门诊收治入院。”此案例包含精神分裂症的概念、临床表现以及护理等知识点。
3.2 自学讨论 临床教师按层次提问法，询问学生该患者患的是什么病?该病的临床表现有哪些?入院时护士应如何进行护理评估?该患者的护理计划有哪些?其次让小组成员分头准备，查阅有关资料，自学相关知识，待一切就绪，小组成员约定时间，在一起自学讨论，就不同的观点进行争论，这样能增强探究气氛，引发多角度思维，使正确的理解得到巩固和深化，不理解的方面暴露得更加充分。鼓励学生充分利用图书馆和网络资料检索系统，为学生提供有关参考文献，让学生带着问题去学习。
3.3 临床收集资料 指导护生针对病人的一般情况，精神症状等进行现场问诊。护理评估过程中教师应指导学生如何抓住交谈主题，如何根据病人提出的问题作解释，引导学生正确获取病人的资料。最后理论联系实际，对案例资料进行整理、针对护理计划进行讨论和归纳。
3.4 实施整体护理 在带教老师的指导下将护理计划运用到临床实际案例中，重点是如何正确及时地观察病情变化以及制定相应的护理措施。如“患者于8月21日上午10时出现情绪激动，有冲动表现，和其父亲吵闹，对空中挥舞拳头及骂人等行为。”责任护士应立即报告医生，赶到现场，了解患者情绪激动的原因，安抚患者。针对患者不易劝止，言谈中承认和幻听有关，应协同医生做好解释工作，使用镇静安眠剂等药物，评估患者的配合程度，必要时请求保卫科的协助。加强巡视病房，检查有无危险物品，预防患者引发自伤自杀、冲动伤人毁物、外逃、摔倒等危险行为。
3.5 归纳讲评 实习护生针对临床案例，经自学讨论、收集资料和实施整体护理后，整理资料，制作PPT课件，约定时间进行讲授。目的是：帮助学生抓住重点和总结点评;讲授遗漏之处，理论验证和经验总结，使所完成的护理查房更完整确切。
4 结果评价
4.1 护理评估方面的评估 带教老师观察到护生的护理评估能力有显著的提高。在临床工作中，护生对于新入院患者的护理评估，内容全面，重点突出，同时对于患者提出的问题，能够进行恰当的解释。
4.2 理论联系实际能力方面的评估 带教老师认真观看护生的PPT演示，观察到护生收集病史完整，制订的护理计划切合病人实际情况，能根据病情变化分析原因，及时修订措施，理论分析上达到一定深度。在教师评价分数上，理论联系实际问题的思维能力高于传统教学的09级护生同期分数的6%。
4.3 护生对PBL的看法 对38名临床实习本科生进行民意调查，80%以上的学生反映PBL教学法新颖灵活，目的明确，特别是在实施整体护理阶段，能够亲身经历一个疾病的发展，对发展过程中的问题进行分析、解决，感到印象深刻，解决临床护理问题的能力有所提高，使所学的理论知识与护理实践得到更加紧密的结合。
5 体会
5.1 激发了学生的学习动机和知识记忆 PBL案例教学选择真实病例，要求护生临床进行护理评估，提出护理问题，采取适当护理措施并进行评价，促使她们积极运用所学理论知识进行分析、比较，提出最佳方案。带教老师对护生的理论提问及考核，平均成绩均比往届护生高。
5.2 培养锻炼了学生的临床思维能力和自学能力 PBL案例教学法改变了传统的课堂讲授方式，把讲解、讨论和实践紧密结合起来，为护生提供一种综合性的学习训练，在临床实习中变被动为积极主动、真实有效地运用护理程序，为患者提供系统化整体护理，圆满完成了临床实习任务。
5.3 提高了临床教师的自身水平 PBL案例教学中，要求临床教师要有提出问题的能力、解决问题能力、灵活运用知识的能力，以及严密的逻辑思维能力和组织管理能力。因此，临床教师只有不断的学习和钻研，主动根据授课的内容查阅相关教材、文献、临床资料等，才能成为一个知识建构的促进者、学科专家、信息的咨询者，体现出“课堂是灵魂，学生是主体，教师是关键”的教学理念。
5.4 实施注意点
5.4.1 实践中观察到 10%的学生对PBL案例教学的适应性不强，学习自律性差，主要表现为：对于病例讨论问题不知如何入手，而且可能由于没有接触过临床，实施整体护理的步骤无所是从，并且小组中必定存在“偷懒成员”。所以教师在整个过程中的度应该把握得当，在临床教学查房中不应机械地套用PBL案例教学法，而应根据实习护生的学习能力、表达能力、自控能力等方面，遵循由感性思维上升到理性思维这样一条认识途径，通过实践与理论结合达到最佳的教育效果。
5.4.2 实践过程中 新的教学方法对教师也提出了新的要求。首先病例的选择需要从整体把握，不能因方便讨论而选择得过于简单，这样的讨论过程没有深度，降低学生学习兴趣。其次，要求实习护生针对案例实施整体护理，是PBL案例教学法尝试应用的重要步骤，临床教师在临床带教要更有耐心、细心、责任心和良好的人文素养。
护理教学查房的目的和要求是理论联系实际，提高护理质量，巩固和增强专业知识，提高观察病情的能力，培养独立思考、分析和解决问题的能力。本次针对精神科护理临床教学查房工作，开展了PBL案例教学尝试应用，试行结果表明，PBL案例教学对提高精神科护理临床教学查房的教学质量确有实效，受到学生的欢迎，提高了教学质量，能更好地培养与提高学生各方面的能力。
参考文献
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作者：唐瑗飞
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.17.14
摘 要 目的：建立我院临床药师初诊药学查房的工作模式并实践，以期为全国药师规范化药学查房模式的建立提供有益借鉴。方法：通过分享初诊药学查房中的临床案例，介绍我院初诊药学查房的工作流程及内容。结果与结论：我院临床药师初诊药学查房主要包括临床药师自我介绍、在医师主导下对患者的病情进行诊察、临床药师主导对患者既往用药进行信息采集和整理评估(包括既往用药品种、使用方法、疗效与安全性评估)、协助医师制订初始治疗方案、开展初次用药及饮食教育、加强与护士的沟通与合作。初诊药学查房的开展促进了临床合理用药，提高了患者的住院满意度，提升了临床药师的专业素养。
关键词 临床药师;初诊药学查房;工作模式;规范化药学查房
Working Mode and Case Analysis of the First Pharmaceutical Ward Rounds in Our Hospital
ZHUANG Wei1，YAN Suying1，LIN Xiaolan1，CHEN Fei1，GAO Li2， FENG Yingnan1，TANG Jing1，JIA Beibei1，CHU Yanqi1(1. Dept. of Pharmacy，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China; 2. Dept. of Neurology，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China)
ABSTRACT OBJECTIVE： To establish the working mode of the first pharmaceutical ward rounds of clinical pharmacists in our hospital， in order to provide a useful reference for establishing a national standardized pharmaceutical ward rounds model. METHODS： By sharing the clinical cases of the first pharmaceutical ward rounds， the work content and process of the first pharmaceutical ward rounds in our hospital were introduced. RESULTS & CONCLUSIONS： The clinical pharmacist’s first pharmaceutical ward round in our hospital mainly includes self introduction of clinical pharmacists， diagnosis of patients’ condition under the guidance of doctors， collection and evaluation of patients’ previous medication information (including previous medication varieties， usage methods， efficacy and safety evaluation)， assistance for doctors in formulating initial treatment plan， carrying out initial medication and diet education， and intensive communication and cooperation with nurses. The development of first pharmaceutical ward rounds promotes the rational use of drugs in clinic， elevates the hospitalization satisfaction of patients and improves the professional quality of clinical pharmacists.
KEYWORDS Clinical pharmacists; First pharmaceutical ward rounds; Working mode; Standardized pharmaceutical ward round
卫生部于2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出要“逐步建立临床药师制”[1];并于2006年颁布《衛生部临床药师在职培训与考核标准(试行)》，要求临床药师参加临床实践、开展药学服务[2]。2011年，卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》中明确指出，“临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药”[3]，表明药学查房是临床药师达到上述目标的一项重要工作内容及手段。2013年，王育琴等[4]在《医院药师基本技能与实践》一书中提出了“药学查房”概念，即“以临床药师为主体，在病区内独立对患者进行的以合理、安全、有效的药物治疗为目的的查房过程”。临床药师通过药学查房开展药学监护、床旁用药教育、药物不良反应收集上报等工作，有助于促进临床合理用药[5]。但是，如何进行药学查房?是否应该与临床查房一样对药学查房进行分级分类管理?目前尚无统一定论。
我院按照患者入院阶段不同将药学查房分为初诊药学查房、住院期间药学查房和出院药学查房。笔者团队有多年药学查房经验积累，并提出“初诊药学查房”的概念为“临床医师与临床药师共同主导进行，由临床医师对患者主诉、现病史、既往史等定性、定位的诊断信息进行采集，由临床药师对患者既往用药信息进行详细采集并进行评估重整，进而医师与临床药师一同制订患者初始治疗方案的过程”。初诊药学查房有别于其他阶段的药学查房：首先，初诊药学查房是由临床医师和临床药师共同主导开展的，而另外两种药学查房是由临床药师主导完成的;其次，初诊药学查房的药师工作重点是梳理患者院外长期使用的药物品种，从而发现患者既往用药问题并进行用药重整，然后结合患者本次新患疾病与临床医师一起商讨制订患者初始治疗方案，而另外两种药学查房的重点是药学监护及用药教育;最后，初诊药学查房是住院期间药学查房和出院药学查房的基础，临床药师通过药学查房可与患者建立良性的互动关系，为住院期间开展药学服务奠定基础。笔者结合我院临床药师在神经内科中西结合病区开展初诊药学查房的实践体会，梳理总结我院初诊药学查房的工作流程及内容，为药师深入临床、开展以患者为中心的新型医院药学服务提供借鉴。我院临床药师初诊药学查房的工作流程及内容重点详述如下。
1 临床药师自我介绍
临床药师首先应进行自我介绍。恰當的自我介绍是进行良好沟通的关键，有助于患者了解临床药师的工作职责。我院临床药师介绍的方式如下：“我叫某某某，是该病区的临床药师，我主要关注您住院期间的用药问题，例如药物服用方法、服药后的症状变化、服药期间有没有不舒服、用药期间应注意哪些问题等。另外，住院期间有什么需求，也可以告诉我，我会帮您沟通，谢谢!”通过自我介绍，临床药师可与患者建立良性的沟通机制，获得患者的信任，为患者住院期间的药学服务开展奠定基础。
2 临床药师在医师主导下对患者病情进行诊察
在医师主导下对患者中西医诊断的相关信息进行采集这一环节，临床药师需要全程参与并给予协助。通过参与患者疾病诊察，熟悉常见疾病的临床表现、病因病机、诊断治疗等知识，可建立培养临床药师的临床思维，同时也可为临床药师主导的既往用药信息的采集及评估奠定基础。
3 临床药师主导对患者既往用药信息进行采集及评估
采集患者既往用药信息并进行整理评估是临床药师在初诊药学查房中的核心内容，也是最能体现临床药师价值的工作，该项工作内容及流程如下。
3.1 既往用药品种的梳理
临床药师需要对患者的既往用药信息详细地进行询问采集，包括药品的商品名、通用名、剂型、规格、剂量等，并按照药物的治疗目的进行分类整理。由于部分患者存在意识障碍、言语不能、记忆力减退等问题，故必要时由患者家属提供相关信息或者提供药盒，务必保证既往用药信息的准确性，进而保障患者从院外到院内的用药过渡。例如患者王某某，因急性脑血管病入住我院，既往该患者有冠心病病史2年，自诉长期使用单硝酸异山梨酯片，但是药品的其他信息如商品名、剂型、规格、剂量等均无法提供。考虑到我院药品目录中有3种单硝酸异山梨酯制剂，分别是单硝酸异山梨酯分散片(20 mg)、单硝酸异山梨酯缓释胶囊(50 mg)、单硝酸异山梨酯缓释片(60 mg)，临床药师及时与患者家属沟通，明确了原用药品信息，保障了患者用药过渡。
3.2 既往药物使用方法的梳理
完成既往用药品种的梳理后，临床药师要采集既往药物使用方法的信息，包括服用方法、服用量、服用具体时间、服药注意事项等。服用方法方面的注意事项涉及吞服、嚼服、舌下含服、皮下注射及特殊剂型(如硫酸沙丁胺醇气雾剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂等)的使用。在服药时间方面，需要采集患者具体服药时间(例如空腹服、随餐服、餐后服、睡前服等)，如金刚烷胺片每日最后1次服药时间应该在16：00之前，以避免失眠;吡贝地尔片应于进餐结束时，用半杯水吞服，以减轻对胃肠道的刺激;安宫牛黄丸应于晨起7：00～9：00服用，以增强其促醒功效等。患者服药期间的注意事项内容繁多，临床药师重点需要关注其饮食与药物相互作用。例如患者张某某，主诉“右侧肢体不自主抖动，行走不稳1年”，诊断为“帕金森综合征”入院;初诊药学问诊中，患者自诉服用多巴丝肼片(商品名：美多芭)1个月，疗效欠佳，且尿液变为红色已十余天，原因不明。临床药师进一步询问了解到该患者的多巴丝肼片服药方法为250 mg，每日3次，口服，三餐后即刻服用。对此，临床药师建议患者将服药时间改为三餐前30 min或者三餐后60 min，并提倡早中餐低蛋白饮食，以碳水化合物主，这是因为进食高蛋白食物会使该药的药效下降，另外尿液变红也是服用多巴丝肼片的正常生理变化。患者改变服药时间后，行走不稳等症状较前好转。
3.3 既往用药的疗效评估
在掌握患者既往用药的品种与使用方法后，临床药师要对患者既往用药的适应证、有效性及药物相互作用等相关信息进行采集与评价，从而发现用药相关问题，为患者初始用药方案的制订奠定基础。评价的项目包括：有无适应证、药物剂量是否过低或过高、是否有无效的药物治疗、是否需要增加额外的药物治疗、是否存在药物相互作用等。例如患者林某，以“突发右侧肢体无力伴头晕、恶心呕吐十余天”为主诉来我院就诊，急诊实验室检查结果显示低密度脂蛋白3.56 mol/L(↑)、凝血酶原活动度24.0%(↓)、国际标准化比值(INR)1.50(↓)、凝血酶原时间32.0 s(↑)、同型半胱氨酸27 μmol/L(↑);磁共振成像(MRI)检查提示左侧基底节新发梗死灶;经颅多普勒超声(TCD)提示双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块(溃疡型)。入院诊断为急性脑梗死、房颤、冠心病、抑郁症、颈动脉溃疡型斑块、腔隙性脑梗死。临床药师进行初诊药学问诊时，该患者抱怨近2周INR波动较大(1.0～2.9);临床药师进一步梳理该患者既往用药品种(表1)，发现了其中的用药问题(表2)以及高同型半胱氨酸血症、颈动脉溃疡性斑块这2个需要额外药物治疗的疾病(症状)。
通过初诊药学查房，临床药师发现患者存在诸多既往用药问题：(1)奥美拉唑肠溶胶囊无用药适应证;(2)患者低密度脂蛋白(3.56 mol/L)水平偏高且有溃疡性斑块，按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》相关要求[6]，患者血脂水平不达标，需要强化降脂，故瑞舒伐他汀用量不足;(3)在药物相互作用方面，虽然华法林与奥美拉唑、瑞舒伐他汀钙、盐酸帕罗西汀存在相互作用，但是上述药物长期服用，对本次INR值的波动影响小。经临床药师分析发现，患者2周前新加用的疏肝解郁胶囊可降低华法林的抗凝作用，其机制是该胶囊剂中含有的贯叶连翘提取物可诱导细胞色素P450(CYP)2C9同工酶促进华法林钠的代谢清除，最终降低华法林的生物活性或浓度[7]，故临床药师建议停用疏肝解郁胶囊。医师采纳，停用该药。临床药师通过对患者既往用药进行评估梳理，可为住院患者初始治疗方案的制订奠定基础。
3.4 既往用药的安全性评估
临床药师对既往用药进行安全性评估，也是初诊药学查房的重要内容。安全性评估主要包括两方面：首先，患者在既往用药期间是否出现与药物相关的不良反应;其次，患者是否有潜在的药物安全性风险。临床药师通过初诊药学查房进行安全性评估，发现了诸多常用药物的常见不良反应，如安宫牛黄丸引起的腹泻、血管紧张素转换酶抑制剂引起的干咳、钙离子拮抗剂引起的头痛和足踝水肿等;同时，通过初诊药学查房的安全性评估，临床药师也发现了罕见或者未见文献报道的不良反应。例如患者姜某某，因进行性双手麻木无力2月余、双下肢力弱半个月，门诊考虑脊髓亚急性联合变性可能性大，收治入院，计划明确诊断、寻找病因。脊髓亚急性联合变性是由于人体对维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢出现障碍导致其体内含量不足，从而引起的中枢和周围神经系统变性疾病，主要累及脊髓后索、侧索及周围神经[8]。人体储存的维生素B12约为2～5 mg，每天约丢失0.1%～0.2%，而发生明显的缺乏需要3～6年的时间[8]。临床药师通过初诊药学查房发现，该例患者既往有免疫球蛋白A肾病10年的病史，长期口服中成药雷公藤多苷片10 mg，每日2次，并排除其他导致该病的原因(如消化道手术、饮食、基因等因素)。起初笔者怀疑该患者症状与雷公藤多苷片相关，但是，国内外未见相关案例报道。故临床药师通过查阅大量文献，提出可能机制：(1)雷公藤多苷片对消化道结构及菌群有显著影响，可能致胃肠道吸收维生素B12减少，导致缺乏;(2)代谢组学研究显示，长期大剂量服用雷公藤多苷片，大鼠尿液中的氨基酸含量显著升高，这一结果说明雷公藤多苷会对氨基酸的代谢通路产生显著增强作用，而维生素B12是氨基酸代谢通路中的关键辅酶，该代谢通路的作用增强，就可能导致代谢通路中的辅酶大量消耗，使维生素B12消耗量增加、血清中维生素B12含量下降、機体储存维生素B12不足，导致患者脊髓亚急性联合变性的发生[9]。对此，笔者建议该患者大剂量补充维生素B12。医师采纳，给予维生素B12 500 μg，每日1次，肌内注射。该患者出院后与肾病科主管医师沟通，停用雷公藤多苷片。
4 临床药师协助医师制订初始治疗方案
医师对患者主诉、现病史、既往史等定性、定位的诊断信息进行采集，完成入院初步诊断;临床药师对患者既往用药相关信息进行采集评估，最终与医师共同商讨制订住院患者的初始治疗方案。临床药师在协助医师制订方案的过程中，通常需要解答医师的问题，一般包括药品品种有无、是否存在替代品种、用法用量问题、安全性问题等。同时，临床药师要依据患者既往用药的梳理评价结果，提出合理的药学建议。例如在“3.3”项下的案例中，临床药师通过初诊药学查房发现患者用药相关问题，向医师建议：停用奥美拉唑肠溶胶囊;强化降脂，将瑞舒伐他汀钙剂量增加至20 mg，每日1次，口服;考虑INR波动与疏肝解郁胶囊相关，建议停用疏肝解郁胶囊，并在住院期间密切监测患者INR;因未对患者的高同型半胱氨酸血症进行治疗，故建议加用相关药物。医师采纳所有建议，与临床药师共同制订患者初始治疗方案。
5 临床药师开展初次用药及饮食教育
临床药师进行初诊药学查房的服务对象主要包括医师和患者。临床药师协助医师制订患者初始治疗方案之后，要基于既往药物用法用量等问题以及本次住院新加服的药品，开展住院患者的初次用药教育。首先，临床药师让患者填写Morisky用药依从性评估量表(Morisky medication adherence scale)，对评分<6分、依从性差的患者，要充分强调正确合理使用药物的重要性，住院期间要反复对患者进行用药教育，必要时要对患者家属或者同住人员进行用药教育[10]。其次，临床药师针对患者既往用药使用方法存在的问题进行教育，例如拜阿司匹林肠溶片餐后服用、丁苯酞软胶囊餐后服用、多哌奈齐片晨起服用等。最后，临床药师针对住院后新加服的药物进行用药教育，包括用法用量、潜在的安全性问题、服药期间的注意事项等。
笔者主要在中西结合病区开展药学服务。中医药强调药食同源，故临床药师同样重视住院患者的饮食教育。我院临床药师对住院患者的饮食教育主要包括两个方面：第一，围绕特殊疾病(如糖尿病、高血压、高同型半胱氨酸血症、亚急性脊髓联合变性、肝豆状核变性等)开展饮食教育。例如患者周某某，因诊断为肝豆状核变性入住我院，该病是由于铜离子不能与铜结合蛋白结合，使过量铜沉积在肝、脑、肾和角膜等组织所致的遗传性铜代谢障碍疾病，临床表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环等[11]。根据此疾病特点，临床药师按照《中国食物成分表(2002)》制定了“肝豆状核变性患者食物含铜表”，建议该患者低铜饮食，禁服动物内脏和血、虾蟹类、贝类、软体动物、龟鳖类、豆类及制品、干果类、坚果类、真菌类(如香菇等)、藻类(如紫菜等)、野菜及深色蔬菜，慎用含铜量高的中药(如蜈蚣、全蝎、僵蚕、龙骨、牡蛎、蜂产品等)[12]。第二，临床药师按照患者入院中医诊断的中医证型进行饮食教育，制定了如“痰热型体质、痰湿型体质、血瘀型体质、气郁型体质、气虚型体质、阴虚性体质、特异质体质等的饮食教育材料”。例如患者韩某某，男，40岁，因“突发言语不利，伴右侧肢体无力4天”入院，诊断为急性脑梗死(痰热证)。临床药师通过初诊药学查房开展饮食教育，建议该患者近期膳食应以清淡为原则，宜食甘寒、甘平、苦寒、淡渗泄热的食物(如山药、薏苡仁、白扁豆、冬瓜、苦菊等)，忌食性黏滞、难消化、辛温助热、烹炸、烧烤等食物(如糯米、辣椒、羊肉、芒果、荔枝等)。饮食教育多次受到患者的肯定与表扬，改善了住院患者的就医感受，提升了患者的住院满意度。
6 临床药师加强与护士的沟通与合作
临床药师与医师共同探讨为患者拟订合理的初次药物治疗方案之后，药物的分发与应用需要护士具体执行，而要达到理想的药物治疗效果，同样依赖于护士科学、严格地执行给药方案[13]。临床药师在初诊药学查房过程中也需要与护士进行密切沟通与合作，以保障住院患者的安全合理用药，具体体现在以下几个方面：首先，对Morisky用药依从性评估量表评分<6分的患者，告知管床护士需密切关注患者的用药行为并反复进行用药教育;其次，若初次治疗方案中存在用药风险高、使用方法特殊的药品，需要告知管床护士，例如万古霉素不宜给药过快(说明书规定其输注时间>60 min，以减少红颈综合征、血栓性静脉炎、低血压等输液反应的发生)，还有些药物(如两性霉素B、硫辛酸注射液、硝普钠等)需要避光输注以避免影响药物疗效;最后，临床药师要定期针对护士开展用药相关培训，共同促进临床安全合理地使用药物。
7 结语
未来医院药学发展的方向是提供以患者为中心的药学服务，住院患者的药学服务是其中的重要组成部分，而药学查房是实现该目标的重要手段。但是，如何指导和规范药学查房，目前各医院尚无统一的工作模式。我院通过长期探索与实践，尝试将药学查房分为初诊药学查房、住院期间药学查房和出院药学查房等3种，并建立了一套药学查房的工作模式。本文首次提出了初诊药学查房的概念，并介绍了我院初诊药学查房的工作内容与流程。
在我国目前的医疗环境下，针对住院患者开展以医师为主导的药物治疗相关信息采集往往十分受限。相对来说，临床药师对药品名称、药理学特点、剂量及给药途径、不良反应及相互作用等更为敏感，更容易挖掘出患者既往用药中存在的问题[14]。我院临床药师与医师联合开展初诊药学查房：医师主导对患者主诉、现病史、既往史等诊断相关的临床信息进行采集和临床诊断;临床药师主导对患者既往用药品种、使用方法、疗效、安全性进行梳理评估，进而发现患者既往用药存在的问题。最终，双方共同商讨制订患者的初始治疗方案。同时，临床药师通过初诊药学查房开展住院患者的初次用药及饮食教育，在此过程中临床药师需要加强与护士的沟通与合作。
综上，笔者通过初诊药学查房实践，提升了专业素养，培养了临床思维，体现了药师价值，提升了住院患者的就医感受，促进了临床合理用药。我院初诊药学查房的工作模式的形成与建立，是一个不断实践探索、循序渐进的过程。希望我院初诊药学查房工作模式，能够为全国药师规范化查房模式的建立提供有益借鉴。
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(收稿日期：2021-02-09 修回日期：2021-05-17)
(编辑：刘明伟)
作者：庄伟 闫素英 林晓兰 陈菲 高利 冯英楠 唐静 贾贝贝 褚燕琦
【摘 要】目的：对护理查房在临床护理的作用性进行分析。方法：选取我院2012年10月前住院治疗患者160例，为甲组患者;2012年10月后住院治疗患者184例，为乙组患者，对乙组患者实施加强护理查房管理，对两组患者的临床管理效果进行对比和分析。结果：乙组患者的护理治疗满意度、患者对临床治疗配合度等均显著优越于甲组患者，差异性显著，具有统计学意义(P<0.05)。乙组患者住院治疗时间显著优越于甲组患者，差异性显著，具有统计学意义(P<0.05).结论：护理查房能有效的提高临床护理的满意度、提高患者临床治疗配合度，明显提高患者的生活质量，促进患者康复时间，具有重要临床意义。
【关键词】护理查房;临床护理;护理满意度;临床治疗配合度
随着医学模式及健康观念的转变，人们对健康服务提出了更高的要求，对护理工作也提出了更新的标准[1]。为更好的提高临床护理水平和满足患者临床治疗要求，我院自2012年10月开始实施加强护理查房措施，获得了较好的临床效果，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般临床资料
选取我院2012年10月前住院治疗患者160例，为甲组患者，其中男性患者74例，女性患者86例，年龄21—76岁，平均年龄(45.5±10.5)岁;2012年10月后住院治疗患者184例，为乙组患者，其中男性患者81例，女性患者103例，年龄22-78岁，平均年龄(46.5±10.5)岁，两组患者均住院治疗5天以上，对比两组患者性别比例、年龄、平均住院治疗时间等，无显著性差异，无统计学意义(P<0.05)。两组患者均排除死亡和意识障碍情况。
1.2方法
1.2.1常规护理查房
甲组患者160例，均采用常规性护理查房，每天进行晨起查房，对每个住院治疗患者情况进行详细记录。
1.2.2加强护理查房
乙组患者184例，均进行加强护理查房措施，依据患者的情况制定查房计划，平均每天查房2次，每天进行晨起查房和傍晚查房，对每天查房时间，每个病房患者情况，特殊需要护理患者进行详细的记录和进行交接班。每天在趁早查房时仔细询问患者的情况，有无异常情况，在交接班时对新入院患者的情況进行详细的介绍和记录，针对患者的情况进行护理指导，对危重患者加强巡视和管理。密切观察患者的各项生命体征，如有异常立即告知主治医生进行处理。
1.3统计方法
统计学分析选用SAS8.0统计软件，以 ±S表示计量资料，应用t检验;数据录入计算机 ，选用 SPSS11.0软件进行统计学分析，计数资料采用 X?检验，差异有统计学意义为P
2结果
2.1对比两组患者护理治疗满意度和临床治疗配合度
乙组患者的护理治疗满意度、患者对临床治疗配合度等均显著优越于甲组患者，差异性显著，具体有统计学意义(P<0.05)。详见表1、表2
2.2对比两组患者的住院治疗时间
乙组患者平均住院治疗时间(21.54±6.57)天，显著优越于甲组患者(35.15±8.52)，差异性显著，具有统计学意义(P<0.05).
3讨论
护理查房每天进行，人人参与，减少了各班人员根据护理需要了解病情所需的次数及时间。护士长有针对性的提出护理要点，使各班人员的工作更有序，目标更明确[2]。增加了值班护士对住院治疗患者的了解，提高了针对性护理，显著增加了护理效果。由于在每天查房时主班护士要报告病区动态及患者病情，因此主班护士在工作中的责任感及主动服务意识增强了，工作中有意识地记住患者的姓名、病情、治疗及护理措施，护士长在查房中检查护理措施落实情况，使各班护士的工作更主动，服务更细致、周到[3]。
本文中对比加强查房前后患者的情况 实施加强查房后患者护理满意度、临床治疗配合度、平均住院治疗时间均显著优越于实施前，差异性显著，具有统计学意义(P<0.05)。
综上所述，护理查房能有效的提高临床护理的满意度、提高患者临床治疗配合度，明显提高患者的生活质量，促进患者康复时间，具有重要临床意义。
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作者：刘新丽 李华
郭腊梅(8月)
一、护理会诊制度
1、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，如：高危压疮易患者、深度压疮、深静脉穿刺、难扎静脉穿刺、呼吸机应用护理、疑难病例护理、特殊专科护理等本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。
2、 护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。
3、护理会诊种类：
a、科间会诊：由申请科室主管护士填写护理会诊申请记录单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。 一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。
b、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。
4、会诊地点常规设在申请科室。
5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理申请会诊记录单上。
6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
7、护理会诊记录单应留档。
二、业务查房
1
1 查房地点，以床边查房为主，也可选择病房和示教室。 2 位置站立顺序
查房者位于病床右侧，以突出其主要查房者的角色，且便于体检。责任护士位于左侧床头汇报病史，同时协助查房者给病人查体时的配合。其他护士位于病床左侧，实习护生站立于床尾面对查房者，以便聆听查房内容和学习观摩对病人的体检方法。 3 查房前准备
查房者要为人师表，体恤病人，有爱伤观点并尊重病人的权利。查房前应向病人解释，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行。要求护士和实习护生着装整齐，仪表端庄，精神饱满，以体现查房的严肃性和规范性，同时也让病人感受到医护人员的诚信和同情，取得病人配合。
4 报告病史。由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。 5 查房内容及要点。查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。
2
6 总结与评价。对病人所实施的护理作出概括性总结。在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并预见性地提出护理意见，讲解该病的新进展及开展的新业务、新技术。
三、 护理教学查房
1 内容、按教学大纲和目标以临床教学为主，学会正确运用护理程序;培养学生掌握专科疾病的临床表现和护理方法;通过该病人的症状、体征以直观的教学方法让学生了解疾病的特点、发展与转归的动态过程，指导学生理论联系实际，巩固课堂知识。
2 查房方法与程序、由教学老师承担主要查房者，每月1~2次，查房时间以30~40分钟为宜。
3 病史采集。在查房之前，教学老师指导学生运用护理程序进行资料收集，病史采集，从入院评估的正确方法到制订护理计划给予指导。
4 报告病史。由实习护士报告病人的基本情况及体征、简要病史、护理诊断问题、护理措施、效果及现存的护理难点及健康问题。
5 查体。观察学生给病人进行体格检查的操作手法，顺序，并作出评价和示范。
6 病例分析与讲解。结合病人疾病诊断讲解其发病原因、临床表现、治疗及护理原则、特殊用药的观察等或者是对该疾病的某一部分内容进行分析与讲解，引导学生按护理程序3
的思维方法解决病人的健康问题以及临床上遇到的问题，训练批判性思维和创造性思维的能力
通过互动讨论的方式与学生交流，在讨论过程中教师要善于抓住问题的焦点引导学生深入问题的实质，同时也要教给学生病情观察的要点，并从病理和生理的角度分析该病人在疾病转归过程中可能出现的问题及护理要点，并通过查体对一些阳性体征，进行直观示教，以加深印象。
7 总结与评价。结束查房前，要求教师对讨论的病例进行追踪回顾，归纳总结，肯定学生的正确思路和对疾病的认识，纠正学生错误和模糊的概念，给予正确的结论与理论依据，使学生通过该病例查房能从教学准备、计划目标、操作指导、临床分析、启发教学、归纳总结以及为人师表几方面系统地学到知识
4
护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。
步骤1：护理查房目的及作用：护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。
护理查房的流程
(1)主查人说明查房目的 。
(2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。
(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 。
(4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。
护理查房记录举例
例一：护理查房记录 时间：2006.5.10 参加人员：10人 主查人：王** 病人床号：15床 病人姓名：孙** 诊断：高血压脑出血 主要内容：
1.分管护士简述病情经过。
2.分管护士汇报病人存在的护理问题。 3.脑室体外引流护理要点。 4.病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。 5.为偏瘫病人翻身(两人实际操作)。 6.瘫痪侧肢体功能锻炼(分管护士演示)。
7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼(实际操作)。
例二：护理查房记录 时间：2006.6.21 参加人员：10人 主查人：王** 病人床号：23床 病人姓名：孙** 诊断：脑外伤 脑疝 主要内容：
1.分管护士简述病情经过(八知道) 2.分管护士汇报病人存在的护理问题。 3.气管切开早期常见并发症的观察及护理。 4.翻身、叩背、吸痰实际操作。 5.气道管理要点。
6.基础护理质量评价：三短六洁、卧位、床单位。 7.提问学生：鼻饲方法及注意事项。
8.健康教育评价：问患者家属肢体功能锻炼(实际操作)。
关于预防针刺伤的护理查房
时间：2007年08月()日()时
地点：护理办公室
参加人员：全科护士
手术病例：剖腹产术
护士长：大家术前准备做完了吧。手术()点开始，我们利用半个小时对这台剖腹产手术进行术前查房。首先巡回护士介绍一下病人的情况。
护甲：手术通知单是昨天下的，为择期手术。产妇26周岁，足月双胎妊娠，下肢水肿+++。左侧胎心136次/分，右侧胎心140次/分。平时身体健康。乙肝表面抗原阳性。无其它传染病史。无手术史。血型A，RH阳性。对青霉素有过敏史。今日未进饮食。
护士长：这样的病人需要做那些护理计划?术前要做好哪些准备?请护甲介绍一下
护甲：1》因胎儿有异常，病人会有一定的心理压力。首先要注意病人的心理护士，解除病人的紧张情绪。
2》双胎使子宫巨增，可能会发生子宫收缩不好，要备好绷带，以防做宫腔填塞时用。做好输血的准备。
3》做好新生儿的抢救工作。
4〉〉麻醉完毕要注意病人的体位，防止发生‘仰卧位低血压综合征’。
5》病人对青霉素有过敏史，属于过敏性体质。术中用药时要注意观察有无过敏反应。 物品准备有：绷带、输血用物、抢救新生儿的药物和1ml小注射器、吸痰管。一次性脚套、消毒液
护士长：还有补充的吗?
护乙：病人乙肝表面抗原阳性,术前要备好消毒液。做好术中和术后的消毒隔离。尤其对于所有人做好锐利器具刺伤的预防。
护士长：那麻烦你跟大家解释一下锐利器具是指哪些用具对于我们而言??
护乙：在我们手术室具体包括以下用具;注射针头，安瓿玻璃片，输液器针头，留置针内芯，腰穿针，组织缝针，刀片，电刀，剪刀，以及骨科手术中的电钻钻头，克氏针等，一旦被接触过病人体液的锐器次上指出血，受伤者就极有可能因此而感染相关病毒，如本病例中的乙肝病毒
护士长：据研究表明，我国是乙肝高发区，乙肝总感染率高达60%左右，艾滋病的流行在我国已进入快速增长期;在工作中，如不慎被乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HCV)、艾滋病(HIV)等血液污染的锐器刺伤，就有被感染HBV、HCV、HIV等血源性传播播疾病的潜在危险，其感染率分别为6%～30%、1.2%～10%、0.2%～0.5%，并可产生严重的后果。所以今天我们借这个病例重点讨论一下在工作中如何预防锐利器具刺伤的发生。使大家进一步提高自身的保护意识，更严谨遵守手术室消毒隔离制度，按特殊要求认真做好术后污染物品、器械处理及手术间的消毒处理，以防院内交叉感染的发生。下面请护士甲帮我们介绍一下平时工作中易发生刺伤的各有关原因以及细节。
护甲：
锐利器具刺伤的原因
1 与致伤因子锐器有关
由于护士职业的特殊性，在工作中，各种注射、输液是最基本、最常见的护理技术操作，接触注射器、输液器、,最多，发生刺伤的几率也最高。。
.2 与自我安全防护意识有关
.2.1 安全防护意识淡漠
认为在工作中锐利器具刺伤不可避免，新上岗人员技术不熟练，粗心大意，不严格执行操作规程，与人行为习惯等有关。如整理用过的针头和注射器、将使用后的针头重新套上针帽套、分离针头与注射器，将拔下的针头重新插到输液袋上等操作是发生锐利器具刺伤的主要因素。护士在手术中器械传递及术后器械处理不慎易导致刀、剪、缝针的损伤。
2.2 注射前掰安瓿不用纱布包裹而导致安瓿玻璃划破伤
掰安瓿时一些玻璃小碎片掉在操作台上，在整理用物或做清洁常会被刺伤。安瓿玻璃伤虽然没有发生直接暴露，但受伤之后，操作者带伤口继续工作，若与的血液、体液、污染物等接触时，也同样存在感染的危险。
3 与环境因素有关
.3.1 护士紧缺，繁忙紧张的工作是导致锐利器具刺伤的原因之一。
.3.2 护理对象不合作者
不与护士配合的小儿、神志不清的病人、操作中病人突然的运动，都可造成刺伤，或被其他操作者刺伤。
3.3 不良的工作氛围 护护之间、护医之间、护患之间的不和谐、紧张的关系、不愉快的心情，以及注射中工作空间拥挤、嘈杂等都是造成锐利器具刺伤的原因。
护士长：那针对这些种种原因，请大家讨论一下我们该如何去改善预防
大家讨论后总结如下：
锐利器具刺伤的预防
1 管理者重视，完善防护制度和护理设施
每个临床科室配置了1台小型毁形器，以便将使用过的针头进行及时毁形，减少污染针头裸露的时间，避免引发针刺伤。加强对医务人员的职业安全教育，对新上岗人员进行岗前安全教育及管理，使护理人员充分认识到职业损伤的危害性。并将防护知识纳入考试内容，要求做好锐器刺伤的报告与记录。建立护士健康档案，每年进行体检1次，接种乙肝等疫苗，提高机体免疫力。
.2 增强自我安全防护意识，规范操作行为
小心谨慎使用医疗锐器，掰安瓿时用纱布包裹，不徒手整理操作台，要特别注意防止针头、安瓿玻璃刺伤。抽吸药液时严格遵守用未接触过患者的无菌针头，抽吸后必须立即戴上针帽。静脉给药时须去除针头经三通给予。使用后的注射器、输液器立即经毁形器处理后直接放入耐刺、防渗漏的含氯消毒液利器物品收集器中，由专人负责每天焚烧处理，并做好登记。禁止将使用后的针头重新套上针帽或指向他人，使用后的针头不能用手折断、弯曲、毁形，不要用手从注射器上卸下用过的针头。有条件可使用安全型注射器能大大减少锐器刺伤的发生。手术室护士要注意术中刀、剪等锐器传递的正确方法，必要时改进传递方法，采用托盘传递。术后先处理锐利器械，再处理其他器械。刀、剪、针要妥善放置，洗手护士要戴双层手套。
.3 认真做好标准预防
在病情不明诊断的情况下，病人的血液和体液都被视为HBV、HIV等血源性疾病的传染源，要采取防护措施，可能接触到病人血液、体液操作时应戴手套，强调双向防护，防止疾病传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。
.4 提供良好的工作环境
护理操作过程中要保证充足的室内光线，无关人员不要进入治疗室。合理安排工作时间，在不增加编制的情况下实行了弹性上班，每天上午增派一名治疗护士，适当调整工作强度，减少了护士职业紧张和心理压力。管理者要善于在护士群体中营造团结协作的工作氛围，建立良好的人际关系。护士为不合作病人做治疗时最好寻求同伴协助，要特别警惕锐器刺伤的发生。
讨论参考内容
{
医院采用分级控制，如减少使用带有针头的器械，减少注射*作等，可以有效的控制针刺伤害的发生。美国食品和药品管理局特别推荐了一种无针的静脉注射方法，来减少使用不必要的针头，降低注射*作中危险的发生，同时应尽量使用口服药物代替注射治疗。在分级控制中器械技术改进也是很有效的，如新器械中的注射器、静脉穿刺针、采血针等都设计成钝头的、或有护套的、或使用后针头可立即回缩的等等 H
美国国立职业健康与安全研究所制定了评估和预防针刺伤害产品的标准：
没有针头;
安全性作为器械性能的必要指标;
器械高自动性，无需使用者手动激活。如果必须保持手动，最好是单手*作，以便在一手受伤后另一手还能应急;
使用者能很容易辨别器械的安全模式是否已经启动;
在使用过程中器械安全模式不能自动失活;
器械性能稳定;
对患者安全有效。 }
护士长：好，咱们再请护士丙告诉我们万一不幸发生了针刺伤后该怎么做
护丙：工作中一旦不慎被刺伤，要保持镇静，立即挤出少量血液，并用流动水冲洗，然后用碘酒、酒精消毒受伤部位，包扎伤口。如暴露于HBV应在24h内注射高价乙肝免疫球蛋白，进行血液HBV表面抗体检查，阴性者给予全程乙肝疫苗免疫接种，HBV表面抗体阳性者，表明机体对乙肝已经有自我保护性，不需免疫接种。暴露于HBV和HCV，虽然尚无预防的特效办法，但应立即报告，及时请专家会诊，在专家的指导下进行预防用药和观察
护士长：总之，锐利器具刺伤关系到护士的健康和安全，我们大家一定要高度重视，提高预防意识，营造和谐环境，规范操作行为，强调工作的责任心和注意力，熟练掌握锐利器具的开启、操作、回收等技术，避免锐器刺伤的发生，如被刺伤应及时采取应急处理，平时注意锻炼身体，以确保身心健康和安全。那么一会儿的剖腹产手术中我们的护士就应该及时地运用讨论所学到的知识来保护自己好吗? 最后请我们的护理部领导为我们作总结。
疑难危重患者多学科联合护理查房
20病室CCU
一、病历简介：
患者唐美纯，男，72岁，住院号91357，因反复胸闷一周，再发加重一天入院，查心肌酶和心电图诊断为心肌梗死、三度房室传导阻滞，予以行急诊冠脉造影+PCI术，冠造示三支病变，右冠完全闭塞，于病变处血管装入支架三枚，同时植入临时起搏器，术后于2015年7月10日9:00入住CCU室。入院体查：T36.5℃，P45次/分，R22次/分，BP122/76mmHg,神清，躁动不安，体查欠合作，既往有高血压病史。患者于12日23:40诉右上腹疼痛，伴恶心、呕吐、腹胀，胡言乱语，急抽血查淀粉酶、脂肪酶升高，床旁B超示胆囊增大，诊断为胆囊炎 胆源性胰腺炎。患者分别于7月14日2:27分、7月15日8:43分、7月15日15:01分突发室颤，立即予以电除颤。患者入院后一直为起搏心律，呼吸一直为睡眠呼吸暂停。
辅助检查 急诊ECG示 急性ST段抬高型下壁心肌梗死
三度房室传导阻滞
心肌酶示 乳酸脱氢酶488↑(109—245)U/L 肌红蛋白158↑(0—90)ng/L 肌钙蛋白 27.28↑(0—0.15)ng/ml BNP示 6496pg/ml 血气示 PH值7.566
氧分压54.6↓(80—100)mmHg
二氧化碳分压22.8↓(35—45)mmHg 血氧饱和度90.8(95—100)% 肝功能示 谷草转氨酶57↑(0—40)U/L 肾功能示 肌酐128↑(45—120)umol/L 尿酸452↑(210—430)umol/L 血脂示 总胆固醇2.15↓ (3.4—5.2)mmol/L 高密度胆固醇0.76↓ (0.78—1.81)mmol/L 血凝示 PT 15.40↑(10—14)S 电解质、血常规、血糖正常。
胸片示 肺部感染
右侧胸腔积液
心脏彩超示 左室下壁节段性运动异常
右房、右室、左房 增大
左心功能减退
7月13日查 血淀粉酶 234↑(0—90)U/L 脂肪酶 287↑(5.6—51.3) 白蛋白32.5↓(35—55)U/L 钠133.0↓(136—145)mmol/L 尿淀粉酶1171↑(0—450)U/L B超示 胆囊炎并胆汁淤积
胰腺显示不清(大量肠气干扰所致)
盆腹腔大量积液
7月14日查 BNP 5400pg/ml 肌钙蛋白 2.018↑(0—0.15)ng/ml
其他化验结果无较大波动
入院诊断
1、冠心病
急性ST段抬高型下壁心肌梗死 三度房室传导阻滞 心功能Ⅵ级
2、高血压病3级 很高危
3、肺部感染
入院后予以重症监护、吸氧、心电监护、电按摩、保护性约束、留置导尿、记出入量、抗炎、护心、护胃、调脂、抗心律失常、利尿、降压、抗凝、胃肠减压、禁食、解痉止痛、抑制胰酶、加强营养、电除颤等处理。
二、护理诊断
1、潜在并发症：猝死 ---与恶性心律失常、心功能不全有关
2、疼痛---与胰腺及周围炎症刺激有关
3、气体交换受损---与睡眠呼吸暂停有关
4、活动无耐力--- 与心输出量减少有关
5、营养失调，低于机体需要量---与恶心呕吐、禁食，使病人营养摄入减少、
疾病的应激处于高代谢状态有关
6、潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床、临时起搏器术后
右下肢制动处于被动体位有关
7、焦虑---与入住重症病房，担心疾病预后有关
三、护理措施
1、密切观察心电波变化，留置静脉留置针，备好心律失常药物及其他抢救
药品、除颤仪等。一旦发生猝死密立即配合抢救。
2、遵医嘱予以解痉止痛的药物，腹痛剧烈时给予哌替啶止痛，指导病人减
轻疼痛的方法，如松弛疗法，分散注意力等。
3、遵医嘱持续氧疗，室内定时通风，调节适宜的温湿度，加强巡视，发生
呼吸困难时，立即通知医生并及时处理，定时观察血样饱和度和血气分
析的变化
4、绝对卧床休息，可采取半卧位和高枕卧位，协助生活护理，保持情绪稳
定，必要时遵医嘱给予镇静剂。
5、遵医嘱静脉补充营养，准确记录出入水量，并及时监测电解质指标。
6、协助患者及时翻身，做好基础护理，保持床单位清洁干燥，睡气垫床，
避免压疮的发生。静脉应用胺碘酮时，加强输液处血管皮肤的观察和护
理，防止静脉炎的发生。应用抗凝药物时，观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀
斑，牙龈出血，鼻出血等，观察尿、便的颜色、形状。各种治疗、护理
操作要轻柔。除颤后如有皮肤灼伤及时处理。
7、及时与患者及家属沟通，为病人提供安静、舒适的环境，避免不良刺激，
对疾病做好耐心解释， 使病人心情愉快。
四、查房问题
1、急性胰腺炎患者的护理
2、睡眠呼吸暂停综合征患者的观察
4、危重禁食患者的营养支持
5、临时起搏器植入术后的护理
主持人：黄秀凤记录者：郑美凤
查房内容：胎膜早破、早产
参加人员： 林淑萍、梁亚丽、王参梅、黄雪婷、王传燕、刘巧兰、郑美凤、柯丽香、徐雪腰
主持人：尊敬的护士长 各位老师 亲爱的同学们：
大家早上好!首先感谢各位老师抽空参加我们的护理查房。今天我们查房的对象是+6床的患者。下面有请郑美凤同学介绍该患者的基本病情。
郑美凤同学：下面让我和大家一起了解该产妇的基本病情：
病情介绍：
患者，张XX孕妇于2-16-06：00步行入院，主诉“停经36+5周，阴道流水2+小时。”拟诊：
1.G1P02.胎膜早破。产科检查：胎位LOA，胎心140次/分，宫口开1指，S-2，有不规则宫缩，胎膜已破，未见羊水流出，予产前母乳喂养知识宣教及健康教育指导，胎心监护，嘱其绝对卧床休息并抬高臀部，预防脐带脱垂。2-16-04:45孕妇胎心监护评分:5分，报告医生，遵医嘱测得指尖血糖4. 3，低流量氧气吸入2L/分一小时及二联静滴处理。2-16-09：45复查NST，评分10分，医生已知，给予继续观察。孕妇于09：00开始规律宫缩.15：35宫口开全，16：00胎儿娩出。
主持人：感谢郑美凤同学对该患者基本病情的介绍，接下来让刘巧兰等同学一起学习该疾病的相关知识。
刘巧兰：定义：孕妇自觉有阴道流液，继而有少量间断性排出，当咳嗽、打喷嚏、负重等负压增加时，羊水即流出。阴道检查后穹隆有羊水池，pH呈碱性。阴道后穹隆液体涂片有羊齿状结晶，或涂片查见羊水成分。
胎膜早破的病因
(1)下生殖道感染。生殖道病原微生物上行蔓延感染宫腔，引起胎膜炎，使胎膜局部张力下降导致破裂;(2)羊膜囊内压力升高，常见于双胎妊娠、羊水过多、巨大儿;(3)胎先露部高浮、头盆不称、胎位异常，由于胎先露部不能衔接，胎膜受压不均匀导致破裂;(4)营养因素，如缺乏维生素C、锌及铜，可使胎膜张力下降而破裂;(5)宫颈内口松弛，有先天性或创伤性两种，前羊水囊进入，受压不均匀及胎膜发育不良，导致胎膜早破;(6)妊娠晚期性生活。
柯丽香：治疗原则
1.孕龄未达到37周，无感染无产兆者可严密观察，等待自然分娩。并卧床休息2.孕37周以后无感染征象未临产者，观察12￣24小时产程未发动者则应引产或酌情剖宫产。
3.破膜后已临产，不阻止产程继续。无感染，胎龄 未成熟，有先兆早产时，可用宫缩弛剂，严密观察下保胎。
4.如有羊膜炎，不考虑孕龄应设法及早结束分娩，据病情决定分娩方式，必要时甚至切除子宫。给予抗生素抗感染。
5.孕龄小于30周者早产儿存活率低最好不做剖宫产。
王传燕：用药护理
1 破膜12小时以上应预防性用抗生素，严密观察患者的生命体征，白细胞及计数，了解感染征象。
2 给予糖皮质激素促进肺成熟，监测胎儿宫内安危。
3 宫缩抑制剂应用：硫酸镁：钙离子抑制剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌，同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁浓度。
主持人：在对疾病相关知识及该患者病情有了基本了解的基础上，下面让梁亚丽和林淑萍等同学和大家一起了解该患者的护理诊断及提出相关的护理措施。
徐雪腰护理诊断
有围生儿损伤的危险与早产,胎肺不成熟或吸入羊水发生吸入性肺炎及脐带脱垂和
脐带压倒置胎儿窘迫有关
有感染的危险与胎膜破裂细菌容易侵入宫腔有关
自理能力缺陷与胎膜早破需绝对卧床有关
焦虑与未知胎儿的预后和自己的安全有关
疼痛与临产前规律宫缩及产后切口有关
护理措施：
1针对有围生儿损伤的危险我们采取：
(1) 破膜后立即肛查或阴道检查，了解先露高低，宫口情况，及有无脐带脱垂;
(2) 宫口未开全，先露未入盆，立即卧床抬高臀部以防脐带脱垂引起胎儿窘迫;
(3) 监测胎心变化，发现异常及时汇报医生;
(4) 每日吸氧2次，每次30分钟。胎龄在37周前，胎儿未成熟应尽量保胎治疗，临产
后做好抢救新生儿的准备。
2针对有感染的危险我们采取：
(1)保持外阴清洁，每日用0.05%的碘附棉球擦洗外阴2次，并垫上消毒巾;
(2)观察体温变化，每日测量体温4次;
(3)观察羊水量，性质，颜色，气味;
(4)破膜12小时后遵医嘱给抗生素预防感染;
(5)绝对卧床休息，尽量少做肛查或阴道检查，必要时必须在无菌下进行。
3针对自理能力缺陷我们采取：
加强巡视及时发现孕妇的生活需要，将日常生活用品及呼叫器放在伸手可及之处。 4针对焦虑我们采取：
(1)给予心理支持，向孕妇及家属说明病情及其治疗方案，让他们做好心理准备，减少不必要的焦虑，能够面对现实。
(2)产妇的精神状态影响宫缩和产程进展，初产妇产程长，容易产生焦虑紧张和急躁情绪，应安慰产妇并耐心讲解分娩是生理过程，让产妇与助产人员合作，以便能顺利分娩。若产妇于宫缩时喊叫不安，应在宫缩时指导做深呼吸，或多用双手轻揉下腹部。若腰骶部胀痛用手拳压迫腰骶部，常能减轻不适感。
5针对疼痛我们采取
(1)产前：为其安置舒适的产房环境，避免各种不必要的刺激;嘱其深呼吸，缓解宫缩带来的疼痛，并取左侧卧位，保证胎儿供氧;协助产妇给予热饮，缓解疼痛;与产妇聊天，分散其对疼痛的注意力。
(2)产时：给产妇予鼓励，帮助她重建信心，以最好的状态配合胎儿的娩出，并以良好的精神状态来调养产后的身体。
(3)产后：定时给予子宫按摩，以减轻产妇的疼痛;鼓励产妇早日下床活动，促进子宫恢复。产后在产房观察2小时，观察阴道出血量及生命体征。每半个小时观察一次出血量，按摩子宫。
主持人:下面由王参梅和黄雪婷简单介绍有关产后母体的相关健康教育。
健康教育：
1产前宣教：
向孕妇做好心理指导，饮食指导，卫生指导，休息与调养指导，告知绝对卧床休息并抬高臀部，预防脐带脱垂的重要性。讲解临产的一些情况，同时教会孕妇自数胎动，胎动减少或胎动频繁应及时报告。
2产时宣教：
(1) 向产妇讲解临产后各产程的生理变化及正常分娩的过程，同时安慰，鼓励产妇，消
除其思想顾虑和紧张，恐惧心理，配合医务人员顺利完成分娩过程。
(2) 临产前协助产妇饮些热饮，缓解疼痛，如体力不佳时，喂产妇予少量多次进高热量
易消化食物，如面食，鸡汤，巧克力等补充能量，避免出现产妇无力配合助产人员接生。多饮水，由于分娩时需要过度用力，机体消耗大，汗腺分泌增加而大量出汗，应补充足量的水分，以预防脱水。
(3) 调养指导：宫缩间歇期，将全身放松，充分休息保持体力，防止过早疲劳。胎膜早
破时应平卧位抬高臀部，预防脐带脱垂。每隔2~4小时排尿一次，以免膀胱过度充盈妨碍子宫收缩及胎儿下降。
(4) 教产妇正确运用屏气法增加腹压，宫缩开始时，先吸一口气，然后随着宫缩加强如
大便样向会阴部屏气，宫缩间歇时充分休息。
(5)会阴裂伤缝合时，如出现疼痛应忍耐，不要在产床上乱动及用手触及消毒区，以免影
响缝合的顺利进行及引起产后伤口感染。
3产后宣教：
3.1饮食指导：我们嘱其产后第一天进食清淡易消化的食物，之后逐渐补充营养，多补充优质蛋白，如鸡汤 鱼汤等。并多食蔬菜水果，以促进胃肠蠕动，预防产后便秘便结。
3.2休息指导：告知产妇产后24小时要卧床休息，如果无特殊情况，24小时后可下床稍微活动(以产妇不感觉疲劳为宜)，以促进恶露的排出，有利于子宫复原;勤上洗手间，不憋尿，保持大小便通畅，防止盆腔及下肢静脉血栓形成;要保证充足的睡眠和休息，避免从事过重的体力活动，以免发生子宫脱垂。
3.3个人卫生指导：
(1)产后4小时自行排尿，避免膀胱充盈影响子宫收缩，不利于恶露排出。
(2)勤换衣裤，使用消毒卫生巾，保持皮肤及会阴清洁干燥。
(3)嘱其勿过度对腹腔施加压力，如大笑等，防止会阴伤口裂开。
3.4性生活指导：产褥期生殖器官未完全复原，不宜性生活，以免引起感染。
3.5告之产后6周要进行产后检查，以了解产妇全身及生殖器官恢复情况。告知患者胎盘胎膜残留，随时可能出现阴道出血，甚至失血性休克，应在感染控制时再行清宫术。 主持人:以上是我们今天查房的全部内容，再次感谢各位老师抽空参加我们的护理查房。最后请各位老师就我们查房的不足之处给予补充!谢谢!
2015年1月护理查房
内容：膀胱癌术后护理
患者，男性，崔玉洁，87岁，住院号368294，于2015年11月8日以“间断性肉眼血尿两年半余之主诉收入院”患者于两年半前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，色淡红，无血凝块无腐肉样物排出，伴尿频、尿急、无明显腰痛，发热等症状，当时患者至我科住院治疗，给予抗感染治疗后，行膀胱镜检，取病检提示：膀胱移行癌一级，膀胱左侧壁可疑肿瘤组织，镜下为极小块移行上皮乳头增生，细胞轻度异型。给予积极术前准备，执行手术治疗，当时患者及其家属拒绝手术治疗，反复却阻无效后出院。并签拒绝手术治疗同意书，后患者扔间断出现肉眼血尿，于2014年10月10日在我院行侧髂内动脉栓塞术后，行经尿道膀胱肿瘤姑息性电切术，手术过程顺利，术后给以抗感染、补液、留置尿管、间断生理盐水膀胱冲洗等治疗，术后病理结果小块非浸性乳头状尿路上皮癌，高级别，现患者为求进一步治疗于我院门诊以膀胱癌收住我科。患病以来，精神食欲尚可。无发热、寒战、无恶心、呕吐，无心慌气短，无咳嗽咯血，无齿龈出血，饮食正常，睡眠欠佳，大便正常，体重近期无明显增减变化，患者既往有高血压15年，糖尿病15年，否认重大外伤史，否认食物药物过敏史。入院查体T：36.2摄氏度，P79次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg，发育正常，营养中等步入病室，查体尚合作，全身皮肤黏膜正常，专科查体，双侧腰部曲线对称，皮肤无红肿，双侧脊肋角肾区对称无隆起，无压痛及叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，为触及明显肿块，耻骨上区无隆起，无压痛，未触及包块，阴毛成年男性分布，阴茎发育尚可，尿道外口无红肿及分泌物。
辅助检查：8/1：泌尿系CT,头颅CT,上腹部螺旋CT检查， ,1.双侧基底节区腔梗。2.脑白质缺血性改变，3.脑萎缩4.脾脏钙化灶。5.左肾低密度灶，膀胱上壁肿块，考虑占位性病变。: 9/1：心电图正常
12/1：肝功，输血四项，凝血四项均正常，血常规正常，尿常规结果示：尿隐血(2+)
初步诊断：1.膀胱癌T4N0M0，2.右肾囊肿3.高血压病4.2性糖尿病
诊断依据：1.间断性肉眼血尿两年半余
2.膀胱镜活检(2012年7月31)日本院，膀胱移行细胞癌1级，膀胱左侧壁可疑肿瘤，组织镜下为极小块移行上皮乳头增生，细胞轻度异型，膀胱镜活检(2014年10月10日本院)小块非浸润性乳头状尿路上皮癌高级别。
治疗原则：入院后行血尿粪，肝肾功，心电图，拍片，泌尿系CT等常规检查，择期行膀胱肿瘤姑息性电切术。
患者于2015年1月31日9:50在硬膜外麻醉下行经尿道膀胱肿物姑息性电切术，术后存在以下护理问题： 1. 躯体移动障碍，与麻醉有各种管路有关 2. 体液不足，低于躯体需要量 3. 潜在并发症：出血感染
护理目标：1.病人卧床期间床上活动得到满足
2.病人未发生水电解质紊乱
3.术后并发症能够得到及时发现和有效预防 护理措施：
1. 将呼吸器置于患者易拿处，及时巡回病房，协助患者床上活动。
2. 检测生命体征
3. 保持留置尿管通畅，观察引流液的量及颜色，如有异常，及时报告医生。
4. 遵医嘱在禁饮食期间，静脉补充液体及抗菌素，待胃肠功能恢复，进少许流食，逐渐过渡到半流食、普食，嘱患者多饮水，保证液体摄入，防止水电解质紊乱。 5. 做好基础护理及专科护理 护理评价：1.病人床上活动的都满足
2.病人禁饮食期间未发生水电解质紊乱
3.术后未发生出血感染并发症
健康教育：1.嘱病人按时膀胱灌注化疗药物
2.定期膀胱镜检查，半年一次，以后每年一次，防止复发。
2015年2月业务查房
内容：慢性膀胱炎的治疗于护理
患者：兴晓云，女性，56岁，住院号371706，于2015年2月3日10:40以间断性尿急、尿频、尿痛一年，加重半年之主诉入院。患者于一年前，无明显诱因出现尿急、尿频。排尿时尿道烧灼样不适，无血尿、无发热、无腰腹部疼痛不适，在外院给予口服小燕药物后好转，后上述症状反复发作，再次口服消炎药后缓解。半年前上述症状加重，夜尿7-8次，给予静滴抗炎药物治疗效果不佳，3天前于我院就诊，给予磺苄西林2.0g，静滴3天，效果不佳，今在此来我院就诊，门诊以膀胱炎之诊断收入我科，既往否认糖尿病、高血压、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物，食物过敏史，，否认手术、外伤及输血史，预防接种不祥，入院时查体：T：36.3摄氏度，P：62次/分 R：18次/分Bp：130/80mmHg，发育正常，营养良好，神智清楚，查体合作，胸腹部均正常，专科查体：双侧腰部皮肤无红肿，双侧脊肋区无隆起，无压痛，无叩击痛，双侧输尿管走行区无隆起，无压痛，未触及包块。尿道外口无狭窄，无异常分泌物。
辅助检查：2015年2月2日尿常规：尿隐血25(1+)Cell/cll
2015年2月4日血常规：肝肾功、电解质，血脂、凝血四项，输血四项均正常，心电图大致正常。 初步诊断：1.尿频原因待查2.慢性膀胱炎 诊断依据：1.积极完善血尿粪常规，肝肾功，电解质，凝血系列，心电图，胸片，泌尿系B超等检查。
2.向上级医师汇报病情
3.进一步检查，明确诊断，必要时行膀胱镜检查。 护理问题：1.恐惧
与住院陌生环境有关
2.知识缺乏
缺乏对自己疾病的知识
2.潜在并发症：复发感染 护理目标：1.病人恐惧感减轻或消失
2.病人能够掌握疾病相关的知识
护理措施：1.入院后向患者介绍病人、环境，使病人尽快融入病区，消除陌生感
2.向病人讲解疾病的先关知识，打消患者顾虑
3.如需要做膀胱镜，应认真仔细交代膀胱镜检查的方法和注意事项
4.有留置尿管，应每日做好膀胱冲洗和会阴擦洗，预防继续感染
5.根据医嘱按时给以抗炎治疗 护理评价：1.病人住院期间恐惧感很快消失
2.病人未发生并发症
健康指导：指导病人多饮水，忌食辛辣刺激性食物，搞好个人卫生，勤换内裤，出院后定期复查尿常规，如有不适及时来院正规治疗。 2015年3月业务查房
内容：前列腺增生术后的护理
患者王学智，男性，82岁，住院号373655，于2015年2月25日11:30以进行性排尿困难5年加重2天之主诉收入院，患者于5年前无明显诱因出现尿频，尿急、排尿费力，排尿困难等症状。未正规治疗，自服前列康后症状稍可减轻，未重视，2天前上述症状加重，遂来我院就诊，门诊以前列腺增生症为诊断收入院。患者平素体健，否认结核，乙肝等急慢性传染病，否认高血压，糖尿病，冠心病史，无手术外伤，无药物、食物过敏史，入院时查体T：36.3摄氏度，P：26次/分 R：18次/分Bp：120/80mmHg，发育正常，营养良好，自幼体检，查体合作，神志清楚，，心肺四肢无异常，专科情况：双侧腰部皮肤无红肿，双肾区无隆起，无压痛，无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区稍膨隆，无明显压痛，膀胱浊音界位于耻骨上两横指，右侧腹股沟可见一直径为4cm隆起包块，质软，平卧休息后包块可送还腹腔，外环口增大，。生殖器外观正常，双侧睾丸位置正常，无压痛，双侧附睾无肿大，无压痛，尿道外口无狭窄，无分泌物，肛门外口紧张，前列腺二度大，两侧叶光滑，未触及明显包块，质软无压痛，前列腺中央沟变浅。
辅助检查：1.泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，双侧输尿管未见异常，残余尿约为294ml。
2.26/2血常规，输血四项，肝肾功，电解质，凝血均正常，27/2学PSA 总前列腺特异性抗原，4.34，游离前列腺特异性抗原0.77，比率：0.183,26/2心电图大致正常。
初步诊断：1.前列腺增生2.慢性尿潴留 3.右腹股沟疝 诊断依据：1.进行性排尿困难5年，加重两天。
2.右侧腹股沟区可见一直径约4cm隆起包块，质软，平卧休息后包块可退回，外环口增大;肛门指诊：前列腺二度大，两侧叶光滑，未触及明显包块，质软无压痛，前列腺中央沟变浅。
3. .泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，双侧输尿管未见异常，残余尿约为294m。
治疗原则：1.积极完善各项检查，
2.给予坦洛新、非那雄胺等药物改善治疗
3.行尿动力学检查，择期手术治疗
患者于2015年3月3日10:00在硬腰联合麻醉下行经尿道前列腺激光气化术+尿道狭窄切开术，术后给予以下护理措施和存在以下护理问题
常见护理诊断/问题
1. 躯体移动障碍
与麻醉有关 2. 疼痛 与尿管刺激，膀胱痉挛有关 3. 潜在并发症：TUR综合征出血，尿失禁 护理目标：
1. 病人床上活动能够得到满足 2. 疼痛减轻或消失 3. 病人未发生并发症 护理措施：
1. 观察病情 持续心电监护，密切观察病人意识，体温、脉搏、呼吸、血压等的变化，如有异常，及时处理。 2. 饮食
术后6小时无恶心呕吐者，可以进食，指导病人进食易消化，富含营养与维生素的食物，防止便秘。 3. 留置导尿及膀胱冲洗
4. 观察病人有无烦躁，恶心，呕吐，抽搐等TUR综合征表现，一旦发生立即报告医生处理。 5. 根据医嘱静滴抗生素预防感染。 护理评价
1. 病人卧床期间床上活动得到满足 2. 病人术后未诉疼痛 3. 病人未发生并发症
健康教育：术后1-2月内避免久坐，提重物，避免剧烈运动，如跑步，骑自行车，性生活等，防止继发性出血。若有遗尿现象，指导病人继续做提高训练，定期做尿流动力学，前列腺B超检查，复查尿流率及残余尿量。
