护理业务查房病历汇报

护理业务查房病历汇报（精选5篇）

护理业务查房病历汇报 篇1

C5床 XXX，男，69岁，蒙古族，2016年5月16日入科；

主要诊断：1.心律失常

Ⅱ度二型房室传导阻滞

完全性右束支传导阻滞

偶发室性早搏 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

劳力型心绞痛

心功能Ⅱ级 3.高血压病(1级 极高危)患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自诉2015年5月商店买东西过程中突感头晕，遂即出现晕厥，持续约5分钟左右自行缓解，未行诊治。至2015年11月起身开门再感头晕，并再次出现晕厥，醒后对当时情况不能清醒回忆，感头痛，伴恶心未呕吐，摔倒致头部外伤，经治疗好转出院，日常活动未感不适。此次近20天活动时（上3楼）感胸痛，位于胸骨中下段，呈烧灼样疼痛，范围手掌大小，休息5分钟左右自行缓解，伴有胸闷、气短、出汗，感头晕明显，有反酸、烧心，行动态心电图提示窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞、II度二型房室传导阻滞（2：1下传）、偶发室早、偶发室上早、交界性逸搏心律、为进一步诊疗，门诊以“冠心病、Ⅱ度二型房室传导阻滞”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕卧位，口唇轻度发绀，主诉：胸闷、胸痛。病情重，遵医嘱报病危，给予重症监护，行心电监护示：窦律，Ⅱ度二型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，监护心率：38-72次/分。鼻导管吸氧3升/分。完善相关检查，择日行起搏器植入术

辅助检查：入科心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。①五分类:白细胞计数 4.8 *10~9/L，中性粒细胞百分比 69.20 %，中性粒细胞计数 3.32 *10~9/L，血红蛋白 117.00 ↓ g/L，血小板计数 197.00 *10~9/L，②生化全项:总蛋白 65.3 g/L，白蛋白 38.1 g/l，钾 4.34 mmol/L，钠 144.0 mmol/L，氯 107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐 83 umol/l，甘油三脂 1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓ mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原时间 12.30 秒，国际标准化比率 1.07，纤维蛋白原 4.50 ↑ gL，④肌钙蛋白T 0.004 ng/mL。⑤胸片提示：双肺间质改变，主动脉硬化。⑥心脏彩超提示：左室舒张功能减退，主动脉瓣钙化并瓣口轻度返流，EF 51%。

治疗：非洛地平缓释片5mg每日一次口服控制血压、辛伐他汀20mg每晚1次口服调脂，优甲乐25ug每日一次，沙丁胺醇片1片每天3次口服提高心室率等对症治疗；异舒吉10ml/h泵入扩血管治疗；丹参川芎嗪改善循环等治疗。

护理业务查房病历汇报 篇2

1 对象与方法

按照护理部制订的年度工作计划, 将《护理病历汇报评分标准》发放到各科室, 通过院、科二级质控网络, 每月不定时按《护理病历汇报评分标准》对临床各科室每月1次的护理查房进行督查。病历汇报程序:病区护士长掌握后由病区护士长带教科室的责任护士、主管护士或业务骨干, 然后由主管护士带教护士, 使每一位护理人员都能掌握。院级督查考核的成绩纳入到该科室护理质量考核分值中去。此评分标准共8项, 总分100分, 满95分以上 (包括95分) 为合格, 对存在问题要进行原因分析, 提出整改措施, 上报护理部, 护理部将随机验证整改措施落实情况。随机抽取全院35个病区中的4个病区的护理病历汇报情况进行评估 (平均分保留小数点后两位数) 。护理病历汇报评价标准和分值:床号、姓名、性别、年龄、入院时间、主管医师各项分值均为1分, 一项未叙述或不正确扣1分;主要诊断、住院原因各2分, 一项未叙述或不正确扣2分。住院期间的病情动态共计16分, 其中临床表现6分, 未叙述扣6分, 不正确、不完整或不连贯, 一项扣2分;生命体征4分, 未叙述扣4分, 不正确、不完整或不连贯, 一项扣1分;饮食、心理状况各2分, 一项未叙述、不正确、不完整或不连贯扣2分;睡眠、大小便2分, 一项未叙述或描述不正确、不完整或不连贯扣1分。治疗措施共计20分, 其中主要用药 (药名≥4个) 8分, 叙述药物名称和口述错误, 一个扣2分;使用药物的目的5分, 未叙述或口述错误, 一项扣2分;使用药物的注意事项5分, 未叙述或口述错误, 一项扣2分;手术名称及时间1分, 口述错误扣1分, 少一项扣0.5分;手术麻醉方式1分, 口述错误扣1分。辅助检查阳性结果5分, 口述错误或少一项, 一项扣2分;未口述正常范围或口述错误, 一项扣1分。病情观察共计12分, 少一项扣3分, 不全面一项扣1分。护理问题及相关因素共计15分, 护理问题少一项扣4分, 不正确或无相关因素, 一项扣2分。护理措施及效果评价共计17分, 护理措施少一项扣3分, 不全面一项扣1分, 无效果评价扣1分。治疗护理效果共计5分, 其中疾病转归1分, 未叙述扣1分;出院指导4分, 少一项扣1分, 知道不全面, 一项扣0.5分。

2 结果 (见表1)

3 应用体会

通过护理病历汇报评价标准的实施, 使护理查房更加量化、细化, 护理查房内容也更加全面、系统, 做到了科学有效的管理。提高了护理查房的质量, 防止了护理差错、事故的发生, 确保了医疗安全。同时锻炼了护理人员的语言表达能力、心理素质, 规范了护理人员的言行举止, 促进了护理人员对生理、解剖、病理、药学、生化等学科知识的学习和掌握, 提高了护理人员的整体素质。

参考文献

[1]赫玉玲, 方秀新.整体护理查房[M].北京:科学技术文献出版社, 2003:415.

copd患者护理业务查房 篇3

34床，袁德明，男，87岁，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息、气促5年，复发加重1周”于2016年12月20日14时24分入院，入院诊断：中医诊断肺胀-痰热郁肺：西医诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2、慢性肺源性心脏病 心功能Ⅳ级。入院查体：T36.5℃ P82次/分 R27次/分 BP178/87mmHg.舌红苔白腻滑脉。

既往史：既往体质差，否认糖尿病，高血压病史，否认肝炎，伤寒，痢疾等传染病病史，预防接种史不祥，否认精神病创伤史，无外伤，手术，输血史；否认药物·食物·金属等过敏史。入院后辅助检查：床旁心电监护提示：

1、窦性心律

2、室内传导阻滞

3、ST-T异常。心肌酶谱：CK 245.00U/L↑,脑钠肽：BNP 1640pg/ml↑。红细胞3.81 10^12↓，血红蛋白112g/L↓,肺部CT：

1、右上下肺及左肺下叶支气管扩张伴少许感染

2、升主动脉略增宽。医嘱于内科一级护理，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测；药物给予抗感染，止咳化痰，解痉平喘，营养心肌，等处理。中医予温肺散寒，降逆涤痰为主。

患者医保，家庭经济条件好，家属对其关心，患者比较配合，乐观。对疾病及药物知识部分了解，对疾病康复有信心。

现患者稍感心累，动则加重，咳嗽，咳痰，排痰不畅，查体；T,P,R,血压；舌红，苔白腻滑脉。食欲睡眠差，大便正常，小便量少，体重无明显变化。跌倒评分（），压疮评分（），ADL评分().某某：请回答患者现在主要存在的护理诊断；

1、气体交换受损 与气道阻塞、通气不足有关

2、清理呼吸道低效：与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。

3、活动无耐力 与心肺功能减退有关

4、知识的缺乏。

5、潜在并发症：肺性脑病。

某某：请回答护理措施？（）

I1：

1、保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%。

2、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。

3、遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。

4、指导病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸。

5、鼓励病人积极咳出痰液，指导有效的咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。

6、发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。

7、定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。

8、必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。

9、指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。I2：

1、向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。

2、指导端正病人根据自身病情，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅。

3、排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。

4、嘱病人多饮水，每日1000-1500ml以利于痰液的排出，当心功能不全，双下肢水肿时，适当控制饮水量。

5、排痰后作好口腔护理。

I3：

1、有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。

2、给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。

3、协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。

4、给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。

5、必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。I4：

1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。

2、遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧。

3、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。

4、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。

5、加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。

6、与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。

病因

慢性阻塞性肺病的确切病因不清楚，一般认为与慢支和阻塞性肺气肿发生有关的因素都可能参与慢性阻塞性肺病的发病。已经发现的危险因素大致可以分为外因（即环境因素）与内因（即个体易患因素）两类。外因包括吸烟、粉尘和化学物质的吸入、空气污染、呼吸道感染及社会经济地位较低的人群（可能与室内和室外空气污染、居室拥挤、营养较差及其他与社会经济地位较低相关联的因素有关）。内因包括遗传因素、气道反应性增高、在怀孕期、新生儿期、婴儿期或儿童期由各种原因导致肺发育或生长不良的个体。

临床表现

1.症状

（1）慢性咳嗽常为最早出现的症状，随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。当气道严重阻塞，通常仅有呼吸困难而不表现出咳嗽。

（2）咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

（3）气短或呼吸困难慢性阻性肺疾病的主要症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短。但由于个体差异常，部分人可耐受。

（4）喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。

（5）其他疲乏、消瘦、焦虑等常在慢性阻塞性肺疾病病情严重时出现，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表现。

2.体征（1）视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

（2）触诊双侧语颤减弱。

（3）叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

（4）听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音

检查

1.肺功能检查

肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEVl%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。吸入支气管扩张剂后FEVl/FVC<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)降低，深吸气量(IC)降低，IC/TLC下降，一氧化碳弥散量(DLCO)及DLCO与肺泡通气量(VA)比值(DL-CO/VA)下降。

2.胸部x线检查

COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断意义不大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。

3.胸部CT检查

CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨率CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。

4.血气检查

确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，并有助提示当前病情的严重程度。5.其他

慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微生物感染诱发，当合并细菌感染时，血白细胞计数增高，中性粒细胞核左移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，病程较长，而且出现肺结构损伤者，易合并铜绿假单孢菌感染，长期吸入糖皮质激素者易合并真菌感染。

请回答治疗要点：

1.稳定期治疗

可采用非药物治疗：戒烟，运动或肺康复训练，接种流感疫苗与肺炎疫苗。2.康复治疗

如理疗、高压负离子氧疗等对COPD患者肺功能的康复有利。3.心理调适 良好的心情将有利于患者积极面对疾病、增加治疗的顺从性，并有利于建立良好的人际关系，这将更有利于疾病的恢复。

4.饮食调节

多吃水果和蔬菜，可以吃肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类、荞麦。吃饭时少说话，呼吸费力吃得慢些。胖的要减肥，瘦的要加强营养，少食多餐。

5.长期家庭氧疗

如有呼吸衰竭建议长期低流量吸氧，每天超过15小时。6.药物治疗

现有药物治疗可以减少或消除患者的症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度以改善健康状态。吸入治疗为首选，教育患者正确使用各种吸入器，向患者解释治疗的目的和效果，有助于患者坚持治疗。

（1）支气管扩张剂临床常用的支气管扩张剂有三类，β2受体激动剂、胆碱能受体阻断剂和甲基黄嘌呤，联合应用有协同作用。

（2）吸入糖皮质激素有反复病情恶化史和严重气道阻塞，FEV1<50%预计值的患者可吸入糖皮质激素。

（3）祛痰和镇咳祛痰剂仅用于痰黏难咳着，不推荐规则使用。镇咳药可能不利于痰液引流，应慎用。

（4）抗氧化剂应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可稀化痰液，使痰液容易咳出，并降低疾病反复加重的频率。

7.急性加重期治疗

（1）吸氧目标是维持血氧饱和度达88%~92%。

（2）支气管扩张剂吸入短效的支气管扩张剂，如异丙托溴铵、沙丁胺醇。（3）全身糖皮质激素2014年GOLD指南更新版推荐甲强龙，连续用药5天。（4）抗感染药物以下三种情况需要使用：呼吸困难加重，痰量增多，咳脓痰；脓痰增多，并有其他症状；需要机械通气

某某：请xxx回答如何指导呼吸功能锻炼。

1.腹式呼吸：患者取立位、坐位或平卧位，两膝半屈或膝下垫小枕，使腹肌放松。一手放于腹部，一手放于胸部，用鼻缓慢吸气时膈肌最大幅度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动，抑制胸廓运动；呼气时腹肌收缩帮助膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量。同时可配合缩唇呼气法，每天进行锻炼，时间由短到长，逐渐习惯于平稳而缓慢的腹式呼吸。

2.缩唇呼吸：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部，吸气和呼气时间比为1:2或1:3，尽量深吸慢呼，每分钟呼吸7~8 次，每次1O~20分钟，每日锻炼2次。

3.呼吸操（坐式呼吸操）：坐于椅上或床边，双手握拳，肘关节屈伸4～8次，屈吸伸呼；平静深呼吸4~8次；展臂吸气，抱胸呼气4~8次；双膝交替屈伸4~8次，伸吸屈呼；双手抱单膝时吸气，压胸时呼气，左右交替4~8次；双手分别搭同侧肩，上身左右旋转4~8次，旋吸复呼。

4.注意事项：①呼吸功能锻练时，全身肌肉要放松，节奏要自然轻松，动作由慢而快。②呼吸功能锻练不可操之过急，要长期坚持锻练。③呼吸功能锻练不宜空腹及饱餐时进行，宜在饭后1~2小时进行为宜。④呼吸操一般每日练习2~3次，每次5~10分钟，根据个人病情进行，以患者不感到疲劳为宜。

预防

1.戒烟

吸烟是导致COPD的主要危险因素，不去除病因，单凭药物治疗难以取得良好的疗效。因此阻止COPD发生和进展的关键措施是戒烟。

减少职业性粉尘和化学物质吸入，对于从事接触职业粉尘的人群如：煤矿、金属矿、棉纺织业、化工行业及某些机械加工等工作人员应做好劳动保护。

2.减少室内空气污染

避免在通风不良的空间燃烧生物燃料，如烧柴做饭、在室内生炉火取暖、被动吸烟等。3.防治呼吸道感染

积极预防和治疗上呼吸道感染。秋冬季节注射流感疫苗；避免到人群密集的地方；保持居室空气新鲜；发生上呼吸道感染应积极治疗。

4.加强锻炼

根据自身情况选择适合自己的锻炼方式，如散步、慢跑、游泳、爬楼梯、爬山、打太极拳、跳舞、双手举几斤重的东西，在上举时呼气等。

5.呼吸功能锻炼

COPD患者治疗中一个重要的目标是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能才能使患者有较好的活动能力和良好的生活质量。因此呼吸功能锻炼非常重要。患者可通过做呼吸瑜珈、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能锻炼（可借助于肺得康）、唱歌、吹口哨、吹笛子等进行肺功能锻炼。

6.耐寒能力锻炼

耐寒能力的降低可以导致COPD患者出现反复的上呼吸道感染，因此耐寒能力对于COPD患者显得同样很重要。患者可采取从夏天开始用冷水洗脸；每天坚持户外活动等方式锻炼耐寒能力。

某某：请回答该如何辩证施护：

（一）咳嗽咳痰

1.保持病室空气新鲜、温湿度适宜，温度保持在18~22℃，湿度控制在50%~60%。减少环境的不良刺激，避免寒冷或干燥空气、烟尘、花粉及刺激性气体等。

2.使患者保持舒适体位，咳嗽胸闷者取半卧位或半坐卧位，持续性咳嗽时，可频饮温开水，以减轻咽喉部的刺激。

3.每日清洁口腔2次，保持口腔卫生，有助于预防口腔感染、增进食欲。

4.密切观察咳嗽的性质、程度、持续时间、规律以及咳痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状。

5.加强气道湿化，痰液粘稠时多饮水，在心肾功能正常的情况下，每天饮水1500ml以上，必要时遵医嘱行雾化吸入，痰液粘稠无力咳出者可行机械吸痰。6.协助翻身拍背，指导患者掌握有效咳嗽、咳痰、深呼吸的方法。7.指导患者正确留取痰标本，及时送检。

8.遵医嘱给予止咳、祛痰药物，用药期间注意观察药物疗效及不良反应。9.耳穴贴压（耳穴埋豆）：遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），根据病情需要，可选择肺、气管、神门、皮质下等穴位。

10.穴位贴敷：遵医嘱穴位贴敷，三伏天时根据病情需要，可选择肺俞、膏盲、定喘、天突等穴位。

11.拔火罐：遵医嘱拔罐疗法，根据病情需要，可选择肺俞、膏盲、定喘、脾俞、肾俞等穴位。

12.饮食宜清淡、易消化，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激及海腥发物。可适当食用化痰止咳的食疗方，如杏仁、梨、陈皮粥等。

（二）喘息气短

1.保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜，避免灰尘、刺激性气味。

2.密切观察生命体征变化，遵医嘱给予吸氧，一般给予鼻导管、低流量、低浓度持续给氧，1~2L/分钟，可根据血气分析结果调整吸氧的方式和浓度，以免引起二氧化碳潴留，氧疗时间每天不少于15小时。

3.根据喘息气短的程度及伴随症状，取适宜体位，如高枕卧位、半卧位或端坐位，必要时安置床上桌，以利患者休息；鼓励患者缓慢深呼吸，以减缓呼吸困难。4.密切观察患者喘息气短的程度、持续时间及有无短期内突然加重的征象，评价缺氧的程度。观察有无皮肤红润、温暖多汗、球结膜充血、搏动性头痛等二氧化碳潴留的表现。5.指导患者进行呼吸功能锻炼，常用的锻炼方式有缩唇呼吸、腹式呼吸等。6.耳穴贴压（耳穴埋豆）：遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），根据病情需要，可选择交感、心、胸、肺、皮质下等穴位。

7.穴位按摩：遵医嘱穴位按摩，根据病情需要，可选择列缺、内关、气海、足三里等穴位。8.艾灸疗法：遵医嘱艾灸疗法，根据病情需要，可选择大椎、肺俞、命门、足三里、三阴交等穴位。

护理业务查房病历汇报 篇4

（一）通过查房进行教学是在医院中进行教学的最主要手段，亦是医疗水平不断提高的重要保证。

目的：通过教学查房，应使医学生逐步掌握临床工作基本规则，如：病史采集与归纳分析、体格检查与病人的沟通技巧、病情演变与实验室结果的分析、合理的医嘱、正确的病程记录等，培养实习生思考问题、解决问题的能力。

主持者：教学查房应由主治医师及其以上教师担任。参加人员：教学组其他带教老师，住院医师，进修医师，实习医师，有关责任护士等。（1）各教研室每1周安排教学查房一次。（2）实习医师将病历交领查医师后汇报病历摘要，如为新病人则需全面扼要报告病情变化。带教医师补充实习医师汇报中遗漏的内容，并提出需要上级医师解决的问题。

（3）领查医师在听病情时审查病历，对病历及病程记录中书写不当之处提出纠正意见，要求修改或重写。

（4）对病人之阳性体征应嘱实习医师进行操作查体，对不正确处进行纠正及示范。

（5）在查房时领查医师对实习医师进行提问，可要求住院医师、进修医师作补充，促进各级医师努力学习提高医疗水平。

（6）领查医师对病情进行分析时，可结合国内、外的新动态介绍最新理论及诊断、治疗的方法，提高全体人员的知识水平。

（7）结合病人的X线片、CT片、MRI片、心电图等进行讨论，提高阅片能力。

（二）流程：

（1）病例选择：可选择典型、常见、疑难、罕见病例，查房例数为1～2例/次。

（2）应提前1～2天通知实习医师，主管医师做好查房物品及材料准备。查房当天由实习医师携带病历、查房所需器械及有关辅助检查报告等资料。

（3）查房时各级医师站位：教学查房主持者站在病床右侧，经治的上级医师站在主持者右侧、经治医师和实习医师分别立于病人左侧，其它人员可以站在病人脚侧床头的空处。实习医师检查病人时要到病人右侧。（4）查房内容：

由实习生或下级医师汇报病史、重要辅助检查结果和病情演变。上级医师补充询问病史及有关情况，归纳本病历基本特点，明确此次查房的目标；结合病情有关诊断及治疗，进行诱导式、启发式的提问；

检查病人时由学生作体检操作，带教老师应及时纠正学生操作中的错误，特别要引导学生注意所查病例重要的阳性体征及其在病程演进中的变化。

分析讨论：内容包括病史特点、诊断依据与鉴别诊断、重要辅助检查的意义、治疗方案的选择、医嘱的格式、内容和依据等。在讨论中注意结合需要解决的问题与进展性内容，开阔学生眼界。

归纳总结：归纳小结：扼要进行查房小结，指出汇报病情和查体手法中的正确或不足部分。肯定查房的收获，吸收诊治中的经验、教训，布置思考题。（5）时间为30～40分钟。

（三）注意事项

（1）病例选择得当，目标明确。

（2）参与查房的人员应熟悉病情。通过对患者进行病情询问和规范的体格检查，鉴别诊断和治疗等，应对实习医师进行针对性、指导性、启发性的提问，答疑与指导。（3）对病情分析，要有针对性，结合目标，突出重点，适当展开，要涉及有新进展内容。（4）教学气氛要浓厚，实习医师不能缺席，进修医师和其它各级医师都要积极参加教学查房。查房中各级医生要踊跃发言，主持老师要按时间、进度和内容灵活控制现场。

（5）教学查房行为要规范，查房过程要关心体贴病员，树立良好的医德医风，对下级医生起表率作用；

教学病例讨论程序

（一）目的：培养医学生通过讨论、交流，学习构建分析和解决临床问题的能力与临床思维能力，特别是培养自学和口头表达能力。

（二）病例选择：选择典型的、危重或疑难的、有助于实习医师、进修医师掌握基础理论、基本知识的病例。

（三）主持教师一般应为主治医师以上，并有较丰富的教学经验的教师承担。

（四）教师可以安排学生事先分工准备，查阅教材和参考书，印发病例摘要、提纲在讨论中积极主动地发表意见。

（五）病例讨论应事先作好备课，以学生为主体，引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查、诊断和鉴别诊断及其依据、治疗方案的选择等展开充分讨论，并作适当的归纳和总结及书面记录。

（六）讨论流程：

1、实习医师代表报告病例摘要

2、带教老师阐明病例讨论目的

3、实习医师代表根据诊断流程、病例特点发言，列出诊断依据、鉴别诊断，其它实习医师补充或提出不同看法。

4、带教老师讲评并纠正学生错误

（七）教学小组应将教学病例讨论的时间、内容应有记录。对于新 担任此项工作的教师，教学小组应给予指导，并安排有关教师进行示范性观摩教学。

临床操作示范指导程序

（一）准备工作

（1）教研室应根据教学大纲及实习大纲要求，将实习期间必须掌握的诊疗操作列入实习教学计划，指定教师负责实施。

（2）教师在做操作指导前，应结合临床经验，参照教材及有关资料，准备好所需的器材，讲解适应症、禁忌症、术中要点、注意事项等。

（3）操作示范指导应结合临床工作，在为病人做诊疗的同时进行，但应事先向病员解释清楚，以免引起误会。在临床不许可的情况下，也可以模拟方式进行。

（二）过程：

（1）术前讨论：教师应首先阐明教学目的和方式，然后简要说明该项操作的适应症和禁忌症及防治措施，基本操作步骤，出示所需器材，介绍其性能和使用方法、注意事项等。（2）术中指导：要结合各个步骤，辅以适当的讲解，提出本项操作的注意事项，可能的并发症及处理原则，带教老师全程监督，放手不放眼，及时纠正学生错误，必要时及时交换位置，确保操作过程规范、准确完成，有条件时可结合录像等形式教学。

（3）术后总结：带教老师应指出实习医师操作过程中的优、缺点，分析存在问题，指出正确操作方法。强调操作注意事项，如消毒、洗手规范、操作要点等。（4）在教学中教师应以身作则，以自身的医德医风影响学生，尽力减少病员痛苦。

理论授课程序

（一）课前准备

（1）各任课教师应事先熟悉教学大纲、教材。

（2）授课老师应写好教案、讲稿，在教学小组预讲并进行集体备课，根据评教后的意见修改教案，认真备课，依时授课。

（二）课堂讲授

（1）教师讲授前应首先介绍姓名，并简要说明讲课内容与目标。除课间提问外，一个单元结束时应留有数分钟时间供学生提问，或以问题启发学生，并对本单元内容作简要小结，布置复习思考题。

（2）语言文字必需规范、文明。讲授内容要重点突出，条理分明，详略得当，体现掌握、熟悉、了解不同层次的教学要求。讲课内容的主要框架，随讲课的进度逐步列出。（3）教师应合理使用电教手段，多媒体教学，使讲课更直观易懂。

（4）教师必须注意和调节教学效果，避免满堂灌，加强师生间的沟通交流。在讲课中应有机地结合专业特点和临床实际，培养学生良好医德医风和爱岗敬业精神。

（三）课后

（1）授课教师在课间及课后应了解学生对教学的反应，对普遍性的问题应及时加以解释，特别是带有普遍性的问题进行原因分析。

（2）任课教师应主动了解听课教师包括见习教师对自己授课情况的评价和建议，发现问题及时改进。必要时布置思考题。

实习小讲课程序

（一）实习小讲课以教研室或教学组为单位组织，每次1小时左右。

（二）讲课教师以主治医师以上教师担任为宜，讲课老师根据教学大纲、病房实际和自己的临床经验、专长写出讲稿，并安排有关教师听课。课后对讲课情况作出评价，需改进之处应及时向讲课老师反馈。

（三）教研室应根据教学大纲和实习手册要求确定讲课内容，并将其列入实习教学计划，记录实施情况。在保证基本内容的基础上，可安排一部分进展性内容。

（四）实习小讲课不应简单重复理论课内容，应从临床实际工作的角度对理论知识进行综合归纳，以求融会贯通，特别要突出知识的横向联系。可以症状或症候群为题目，把相关疾病的知识串连起来，开阔学生思维，以利于培养学生临床分析能力。也可以本病区特有的业务内容作为讲课题目，以补充教材与理论课的不足。

CAI在护理业务查房中的探索 篇5

多媒体技术应用到临床中, 可以使护理业务查房更生动、更形象、更多样化。我院从2009年1月~6月在护理查房中引进CAI技术, 临床反应良好, 得到了广大临床护士的支持。

1 对象与方法

1.1 查房人员

护理部业务查房由护理部主任、总护士长、各科室护士长、查房科室的全体护理人员参加。

1.2 查房时间

护理部业务查房每月进行1次, 由护理部组织全院护士长和查房科室的所有护士针对本科室的专科疑难病例、并发症较多的病种、有针对性的病案进行临床护理业务查房。

1.3 查房的具体方法

(1) 护理部提前3天通知所要查房科室的护士长, 然后由科室护士长通知全科室护士查房日期、查房对象, 要求每人根据病历特点查找文献、准备发言、参与相关讨论。

(2) 针对所选择的有针对性的专科疑难病例或并发症较多的病种, 首先由该患者的责任护士在病床旁将患者的详细情况向参加护理业务查房的人员介绍, 并听取和回答参加查房人员对该患者或该病种提出的相关问题。

(3) 在示教室, 应用多媒体技术对该疑难病例的基础知识进行回顾性复习, 并由查房科室的学术骨干根据病例的实际情况进行讲解, 重点针对该患者的护理诊断、护理措施进行合理的评价, 通过讲解和提问的方式, 同全体参会人员进行互动, 达到使其他科室了解本科的专科知识, 同时让别人发现自己的不足以便改正。

2 多媒体软件

选用自己熟悉的多媒体软件, 我们通常选择Powerpoint为操作平台, 主要是因为此软件通俗易懂, 文字、图像、声音、视频应有尽有, 更重要的是其具有使用普及性和广泛兼容性。

3 讨论

3.1 CAI的信息优势

CAI充分利用多媒体计算机收集技术素材, 制作出图文并茂、形象生动、操作简捷方便、易于控制的技术课件, 通过动态信息的呈现、逼真的动画等课件, 虚拟再现患者身体上可能没有出现的症状和体征, 使课堂教学更加多姿多彩。

3.2 提高临床护理业务水平

研究表明, 人类的学习过程中94%的信息是通过视觉和听觉获得的[1]。国内外专家研究认为, 同样的内容只凭听能记住15%, 单凭看能记住25%, 而视听结合可记住65%[2]。传统的护理业务查房是主讲人结合临床病例进行讲解, 其他人员被动地倾听和提问。通过引进CAI技术, 主讲者根据参与护士已有的知识结构和将要学习的知识, 精心设计具有启发性的提问, 能激发参与护士的学习兴趣和学习热情, 调动了参与护士特别是年轻护士的积极性、主观能动性, 锻炼了他们分析问题、思考问题、解决问题的能力, 极大地提高了其临床护理业务查房的水平。

3.3 提高临床护理教学水平

利用CAI技术, 不仅可以使护士摒弃课本上乏味的文字, 让本身枯燥的护理查房变得更加生动、形象、多样化, 而且可以促进护士进一步学习计算机多媒体知识的浓厚兴趣。通过CAI技术的应用, 可以明显地提高主讲者的教学水平, 还可以激发更多的护士从事临床护理教学工作。

3.4 开展多媒体护理查房新理念

应用CAI多媒体技术进行护理查房, 标志着临床护理查房进入了一个崭新的时代, 实现了多媒体所具有的个性化学习特点, 提高了护士对查房的满意度。传统的护理查房注重以护士的讲解为主, CAI护理查房则实现了以临床、三基知识、患者为中心, 以促进交流沟通为中心, 使护理查房更加生动、形象、多样化。CAI多媒体护理查房, 极大地激发了护士的创造力和参与热情, 更提高了临床护理教学及护士的临床护理业务水平, 为培养新型的护理人才打下了坚实的基础。

参考文献

[1]马晓娟, 邢敬龙, 陈爱霞, 等.多媒体网络教学在外科手术教学中的应用前景[J].局解手术学杂志, 2003, 12 (1) :63~64.