制度是工作的抓手,也是长效机制形成的保障。那么你真的知道如何制定制度吗？以下是小编的收集整理的《新农合投诉处理制度》的相关内容，希望能给你带来帮助!
新农合制度转变农民就医理性
一
如何引导农民理性就医，实现患者有序分流，不仅是医疗制度设计的基本考量，更是新农合制度内涵的重要目标之一。中国农村医疗卫生服务体系由县、乡、村三级医疗机构组成。截至2010年底，全国医疗机构数为93.7万个。其中，小医院数量最多，分布最广;中等医院数量次之，基本集中在县级城市;而大医院的数量有限，大多集中在大城市。①差异性、多层次的医疗机构设置，为患病农民自由选择就医机构提供了较大选择空间。因此，如何优化配置医疗资源，并使其合理利用也就成为一个非常重要的问题。
医疗卫生资源合理优化利用、患者有序分流的理想设计应该是，小病到村卫生室或小医院，中等程度的病到中等医院，大病到大医院救治。如果各级医院能够遵循疾病本身的特点和规律，迅速有效地应对分类后的疾病，并且每个患者都可以根据自己的病情做出准确的疾病分类，然后进入相应的医疗机构有效就医，这样的医疗体系是特别有效的体系，患者的就医行为也会实现最优。不过，现实中的医疗体系总是与此理想存在或大或少的差距，患者不可能有效判断自己疾病的性质进而实现分类有效就诊。所以，医疗资源如何有效配置及患者如何分流，一直是各个国家需要考虑的重要议题。目前，大多数西方国家通过建立公立医院和私立医院，并在医院之间建立等级体系和转诊制度来分流患者。患者往往根据自身的经济实力而不是疾病性质选择就医，经济实力强的患者一般到花费较多的私立医院就诊，经济实力弱的患者则到花费较少的公立医院就诊。与花费多少相适应，私立医院的医疗水平也相对较高，服务相对周到些、好些;公立医院主要负责保障国民最基本的医疗健康，维护医疗底线公平。
当前，中国农村医疗改革的难题之一就是如何有效运转“村卫生室、乡镇医院和县医院”三级卫生体系，满足农民的基本就医需求，为农民的健康保驾护航，同时缓解高等级医院“人满为患”的压力。市场改革以后，农村的乡镇医院纷纷被承包，村卫生室基本上变为个人诊所。众多承包后的乡镇卫生院和个体诊所的办医条件和医疗水平不仅没有提升，相反还出现下降趋势，医疗机构之间的医疗秩序出现混乱现象。为了争夺病人，一些底层医疗机构片面夸大自身医疗水平，抵制甚至反对曾经运转良好的三级转诊制度。②这使得基层医院治疗小病、常见病，县级医院应对中等程度的疾病以及一般外科手术，县级以上医院主要应对大病、疑难杂症和危险系数较高的外科手术的治疗序列被打破。医疗体系内部的混乱秩序导致一些患者病情延误，进而恶化医患关系和医疗环境。由于大多数患者基本上没有能力判断自己疾病的性质以及严重程度，他们中贫困的农民要么不进医院——“小病扛、大病拖”，要么在感觉到自己确实有病影响到正常的生活和劳动时往往只选择村卫生室，要么就集中财力选择县级及以上等级的医院。这使得乡镇医院门诊量和住院人次越来越少，1985年乡镇卫生院诊疗人次为11亿人次，2002年降到7.1亿人次;入院人数则由1991年的2016万人次降到2002年的1625万人。新农合实施以后，到乡镇卫生院治疗疾病的农民又开始缓慢回升，门诊量由2003年的6.9亿人次增加到2010年的8.74亿人次，入院人数由1608万人增加到3635.5万人。③
二
理性选择理论认为，人以理性行动来满足自己的偏好，并使其效用最大化。理性选择理论试图对社会秩序问题重新解释，探究社会制度是如何形成和执行的。理性选择理论所指的行动系统包括两个基本要素：行动者和资源。科尔曼认为，对于行动者来说，不同的行动具有不同的效益，不过基本尺度是获取最大限度的效益。[1]而资源则可以被看作是行动者理性选择的行动基础、权衡利弊的外在条件，行动者正是通过对资源的控制和利用来实现个人效益的最大化。
马克思主义实践理论强调，实践活动是主体和客体的统一，是主体理性和客体理性的融合过程。当今社会处在多元化时代，主体理性体现人的价值的张扬。客体本身的结构和规律对于主体来说具有外在的独立性，客体的存在和变化对于主体的“为我”和“自为”活动保持着某种异向趋势。它不是主客关系中同主体自然一致的力量，而是主体活动所要驾驭或改变的因素。因此，客体理性更多地受制于事物本身结构及客观规律的制约。依此而言，笔者设定：如果行动的出发点和目的是行动者以自身条件局限为主要算计依据，行动者采取不超越主体自身认识及资源局限的行动，那么我们就称其为主体理性行动;而如果行动者以客观事物内在机理或者发展趋势为计算或判断依据而采取行动，我们就称其为客体理性行动。
具体到农民的就医行为选择，主体理性就医行为是指，农民就医行为的选择完全以自身经济条件的好坏、社会资源的多寡、自身对疾病的感知以及自身生存的时间价值与治疗费用之间的比率为依据而决策的就医行为。客体理性就医行为则是指，就医行为的发出主要以疾病本身指标或生理指标为依据而进行决策的就医行为。一些疾病如左心室肥大、前列腺肥大、泌尿系结石、高血压、贫血、糖尿病、骨质疏松、寄生虫疾病等，在疾病晚期以前患者往往很难感觉到;一些疾病如心绞痛、左心室前壁心肌梗塞、肾囊肿、肾癌、慢性髓细胞白血病、原发性肝癌、韦格纳肉芽肿等，患者往往能够感觉到一定程度的不舒服或者疼痛，但是很难分辨其严重程度。因此，主体理性就医行为诉说的是生存逻辑和价值理性，而客体理性就医行为张扬的是科学理性。
科尔曼认为，行动者的选择受到自身所拥有的资源及获取资源的途径的制约，行动者必须拥有足够的资源，才能做出理性选择。[2]新农合制度实施以前，农民就医行为主要受其经济能力、认知水平、疾病感觉和患者价值的影响;新农合制度的介入为农民应对疾病提供了相应资源，新增的经济支撑和日益完善的就医管道使参合农民的就医行为逻辑发生转变：主体理性中的经济能力限制弱化，客体理性中的疾病、生理指标逐步彰显。
三
赫伯特·西蒙指出，在众多的理性行为中，由于环境的复杂性、资源和信息的有限性，以及人们信息加工能力的有限性，人们无法按照充分理性的模式去行为，人们实际上无法达到“最优点”，而只能“逼近”最优点。[3]新农合实施前，农民对疾病的认知，以及感觉到身患疾病后是否采取有效措施加以应对，主要取决于农民拥有的资金量或者富裕程度和患者生存价值。如果资金充分，农民对疾病的反映会迅速些，否则会比较迟钝。资金是农民应对疾病时主体理性发挥的基本要件。由于贫穷问题的广泛存在，众多农民一般是消极地应对疾病，所谓“小病拖、大病扛”就是其表现。
四
马克思主义实践理论强调，只有当主体理性和客体理性相互融合、互相匹配，人类才会到达自由王国。然而，无论是主体理性还是客体理性对个体而言都是有限理性，即人类个体在运用主体理性从事选择行为时，都受其所属环境、所拥有的资源以及可能掌握的信息等的限制。就农民的就医行为来说，尽管主观上所有患病农民都想得到及时有效医治，但是由于受经济支付能力、医疗资源的可达性等方面的限制，大多数农民不能够依据疾病本身的性质采取合适的治疗行为，致使主体理性发挥受限。这时，农民治疗疾病的主体理性不得不变更，结果主体理性演变为主观认定，即疾病的治疗以农民自身的主观认定为基准。于是，是否严重影响到日常劳动和生活，是否有支付能力，治疗费用或者其自身的存在是否对家人构成负担等围绕疾病治疗的外围要素变成了就医决策的核心要素[7];疾病本身的严重程度反倒变得无关紧要了。
另外，农民就医理性的转移并不意味着农民医疗问题的解决。就整个医疗体制改革而言，新农合制度所起的作用并不太大。这主要是因为这个制度只将主要精力放在支付和补偿环节。它在面向医院时主要通过设置相关病种的封顶线、总承包金额、规定基本药物价格等方式尽可能降低支付金额，提高新农合制度的受惠面;在补偿参合农民时，则通过设置起付线、补偿比和封顶线的方式降低支付风险。前者由于与医院求利的发展动机、医疗领域的“市场”逻辑相违背，并且它无法保证医务工作者的正常收入水平，因而往往被医院有组织地、创造性地化解，反复出现“药品价格下降，医疗负担上升”的结局。后者则很难满足患大病、疑难病的参合农民治疗疾病的需求。而且，起付线、补偿比和封顶线这三根线的现实设置存在不合理性，它与农村医疗保障制度的基本理念也存在较大差距。[8]于是，参合农民就医理性的转变所具有的意义，就因为上述核心要素的限制而降低了。
因此，就医疗保障制度来说，就医主体理性所要解决的核心问题应该是提升人们判断自身与疾病相抗争的能力，如一般性感冒并不需要上医院治疗，以及提升自己承担相应医疗费用份额的自觉性。而客体就医理性要解决的问题应该是如何提升日常生活的健康意识，明白自身的生理指标和疾病指针，进而迫使自己按照这些指标生活和治疗。就前者而言，医疗保障制度包括城市医疗保障制度，应该适当提升各级医院尤其是二甲、三甲医院的起付线，提升人们与小病斗争的动力、勇气和能力，尽可能为医保基金留取更多的资金。就后者而言，医保制度应该根据疾病的严重程度和医疗费用总额度设置补偿比。除工伤外，所有疾病都应该让患者及其家属承担一定份额的费用。就补偿比来说，医疗花费越高，补偿比相应应该更高，但不能够超过80%，医疗费用少的，补偿比以60%左右为宜，要减少或杜绝全额报销的发生率，以更好地体现效率与公平的结合。
注释：
①医院中，三级医院1284个(其中：三级甲等医院813个)，二级医院6472个，一级医院5271个，未定级医院7891个;基层医疗卫生机构中，社区卫生服务中心(站)3.3万个，乡镇卫生院3.8万个，诊所和医务室17.3万个，村卫生室64.8万个;专业公共卫生机构中，疾病预防控制中心3513个，其中省级31个、市地级403个、县(区、县级市)级2822个。已设立卫生监督机构2992个，其中：省级31个、市地级393个、县区级2490个。数据来源：http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512.htm。
②所谓三级转诊，就是由家庭医生或社区医疗中心初诊或者抢救，需要进一步检查以确诊或者治疗的患者转入二级医疗机构;二级医疗机构再根据病人的病情及医疗需要，将其转入三级医疗机构。通过充分发挥与居民贴心的家庭医生的专长，根据病情对患者进行分流，使患者医得其所需医疗卫生资源，降低医疗费用。
③数据来源：http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/pwstj/index.htm。
参考文献：
[1]科尔曼.社会理论的基础.北京：社会科学文献出版社，1999：15.
[2]Friedman，D、Hechter，M.The Contribution of rational choice Theory to Macro sociology Research.Sociology Research，1988(6).
[3]文军.从生存理性到社会理性选择：当代中国农民外出就业动因的社会学分析.社会学研究，2001(6).
[4]阿彭.外国媒体谈我国医疗体制弊端，医改新方案已出台.http：//news.sina.com.cn/c/2005-11-08/11127388981s.shtml.
[5]卫生部统计信息中心.中国新型农村合作医疗进展及其效果研究——2005年新型农村合作医疗试点调查报告.北京：中国协和医科大学出版社，2007：2.
[6]http：//news.china.com.cn/txt/2012-01/19/content_24446988.
htm.
[7]李斌、池慧灵.农村居民的病患观与健康公正.和谐社会与社会建设(中国社会学学术年会获奖论文集).北京：社会科学文献出版社，2008：128-141.
[8]李斌、李鎏勋. 新农合补偿方案的三大关键要素.西南石油大学学报(社会科学版)，2011(2).
编辑 李 梅
作者：李斌 李阳
摘 要：伴随社会经济的发展，四川省宜宾县的新型农村合作医疗取得了成绩，通过以宜宾县住院病人为调查对象的实地调研发现，在实际的运行过程中，存在实际报销不合理、医疗机构条件差及管办机构自由裁量权过大等问题。针对上述问题提出了在大病统筹、改善基层医疗机构就医条件等方面的改进措施。
关键词：新型农村合作医疗;住院病人;慢性病;四川省宜宾县
一、背景和调查对象简介
1.调查背景。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，縣、乡、村三级医疗机构提供医疗服务，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这种新型农村合作医疗制度，在政府的大力推进和不断投入下，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护农村社会稳定，起到了积极作用。但是，伴随社会经济持续高速发展的新型农村合作医疗，也暴露出一些问题，正越来越受到政府和社会各界的广泛关注。建立健全新农合是解决农民因病致贫返贫问题，满足农民不断增长的医疗卫生需求，提高农民抵御重大疾病风险能力的现实选择。在实地调查的基础上，了解宜宾县新型农村合作医疗实施现状，分析其存在的问题，建立健全新型农村合作医疗有重大意义。
2.调查对象和调查方法。宜宾县是2006年四川省新型农村合作医疗第三批试点县，全县幅员面积3 030平方千米，辖26个乡镇、535个村委会、5 437个村民小组、41个社区居委会，全县总人口102万，其中农业人口占89%。本次抽样调查范围涉及全县10个乡镇，31个村，调查对象广泛，涉及不同文化程度，不同收入水平的农户。共发放130份问卷，收回130份问卷，有效问卷106份，有效率达81%。问卷以调查宜宾县参与新农合农户住院选择医院类型及原因、治病费用及报销情况、慢性病人住院就医情况为主要内容。想通过问卷了解宜宾县参与新农合农户的住院就医及报销情况，分析当前存在的问题，寻找解决的措施。
对于本村新农合政策的调研，我先在网上调查了大量关于新农合政策的资料，对新农合有了初步的认识。在调查中，通过口头询问、调查问卷等径开展调查工作，取得了令人满意的效果。现将宜宾县新农合政策实施的基本情况、取得成绩、存在的问题以及本人的建议陈述如下。
二、问卷结果呈现
(一)宜宾县新农合实施的总体情况
1.参合率逐年增长。宜宾县2006年参合率达78.1%，2007年参合率88.37% ;2008年参合率91.01%，2009年参合率93.19%，2010年参合率94.02%。近几年，一方面宜宾县政府加强对新农合政策的宣传，让农民了解政策导向;另一方面农民从参与新农合政策中得到实惠，从总体上觉得新农合政策好，所以参与人数逐年增长。
2.受益面逐步扩大。2007年全年参合农民门诊就医145 826人次，总受益人群200 349占参合人数的25.31%。2009年全县参合农民门诊治疗175 435人次，总受益人数276 876人次，受益面达33.26%。截至2010年5月，全县参合农民门诊就医达75 926人次。
(二) 针对住院病人调查的结果呈现
1.住院病人的总体情况。2007年全年参合农民住院补偿54 533人次，2009年全县参合农民住院84 480人次。截至2010年5月，全县参合农民住院36 161人次，补偿比例达49%，较2009年同期的44%增长5个百分点，其中乡镇住院25 291人次，补偿1 398.23万元，补偿比例达60%;县级医疗机构住院7 105人次，补偿867.26万元，补偿比例达54%;县外住院3 765人次，补偿750.19万元，补偿比例达30%。
2.住院病人对就医地点的选择及原因 ① 分析。通过调查问卷我们可以发现在住院类型的选择上51.19%的农户都是选择乡镇卫生院或社区卫生服务中心。21.42%的农户选择县区医院，只有1.19%的农户选择选择省医院
通过我们的走访调查以及问卷调查，农户选择乡镇卫生院或社区卫生服务中心的主要原因是距离近以及可以报销。在选择在乡镇卫生院治疗的农户中86.4%认为乡镇卫生院近、方便。53.48%农户觉得乡镇卫生院是定点单位，可以报销。认为乡镇医院有信赖的人的占16.27%。只有2.32%的农户因为觉着乡镇医院技术水平高而选择乡镇医院。
在选择区县医院的原因方面，选择县区医院的农户中，有50%的农户因为县区医院的设备条件好，技术水平高而选择县区医院治疗，33.3%的农户选择县区医院是因为县区医院是定点单位。22.2%的农户认为区县医院药品丰富。没有农户因为服务态度好而选择县区医院。
在住院类型选择与职业类型的关系的调查中，我们可以看出职业类型的选择与住院类型并无直接的关系，但仍可以看出一种趋势：农业劳动者选择乡镇卫生院的人数最多，占总人数的38.09%，学生住院基本选择乡镇以上的医院就医。
我们可以看出职业类型的选择与住院类型并无直接的关系，但仍可以看出一种趋势：农业劳动者选择乡镇卫生院的人数最多，占总人数的38.09%，学生住院基本选择乡镇及其以上的医院就医。
在住院类型与文化程度关系的调查中，发现没有文化程度的大多数选择乡镇卫生院。在需要住院的情况下选择县区医院进行治疗的，小学文化程度的占4.76%，初中文化程度的占7.14%，高中文化程度的占2.38%，大专文化程度的占1.19%，大学本科的占2.38%。从整体上看，住院类型的选择与文化程度关系不大。我们可以发现经济因素是影响农民就医的首要因素。当得了急病必须住院时，他们常常选择距离近的乡镇卫生院进行治疗，当得了重病必须住院时，他们往往觉得哪里医疗水平好，就在哪里医治。
在住院类型的选择与病人得病类型的关系上，63.63%的慢性病病人选择乡镇以下医院进行治疗。
3.住院病人的报销情况。各乡镇医院规定的报销的比例基本一致，但报销费用占治疗实际总费用的比例却有很大差别。报销费用占治疗本病的实际总费用在50%以下的超过一半，其中慢性病患者占34.78%。报销费用占治疗本病的实际总费在50%～60%的有11.9%，其中慢性病患者达到一半。由此可以看出，对慢性病人的报销还比较低。
(三)存在的问题
1.报销情况有待改进。(1)住院的慢性病人的报销比例有待提高。通过对宜宾县住院病人的访问，我们发现他们对新农合总的来说还是满意的。因为他们认为有报销总比没有好，新农合解决了他们的一部分经济困难。但是他们希望针对慢性病报销比例能更高些。由于慢性病人(如脑溢血病人等)不是经常采取住院治疗，而是门诊治疗，要靠长期吃药来维持。所以能报销的很少。在这方面他们还不是很满意。各地实际的报销比例有差异。(2)大病统筹范围有待扩大。通过走访调查，我们发现对于得了像尿毒症、白血病这样的医药费很高的病的慢性病患者，他们在能得到的实惠还太少。采访的一位年仅28岁的尿毒症患者，②他的住院费用已经花费至少十万元了，如果继续医治，换肾需要几十万。因此新农合在大病统筹方面还有待改进。
2.乡镇医疗设备陈旧、医生水平良莠不齐。目前乡镇医院设备陈旧、医生水平良莠不齐，无法满足看病就医的需要。一是大部分的乡镇卫生院财政没有保证经费，卫生院的专业技术人员匮乏，医疗设备老化。二是乡镇医院人员少薪酬不明确。三是村级卫生服务站没有充分发挥作用。某些乡镇卫生院将权力上收，责任下移，乡镇卫生院有利可图的就收归乡镇卫生院管理，无利可图的就留给村级卫生服务站。广大乡村医生和村干部承担着大量的基础性工作，没有一分钱的报酬和补助。这对他们的工作积极性有很大的影响，也影响着新农合政策的宣传和实施。四是部分定点医疗机构存在趋利现象。如，某些乡镇卫生院出现的小病长治的问题。
3.官办机构自由裁量权过大的问题。乡村管办不分，乡镇“新农合”办公室设在卫生院，院长兼任合医办主任。由卫生院发工资给合医经办人员，因此合医经办人员无法履行监管职责。新农合经办人员编制少。负责报销的基层工作人员“脸难看”，服务态度差。
三、完善新农合制度的几点建议
(一)提高整体保障水平
1.增加国家和省市政府的投入。针对部分村民反映的“新农合”保障水平低的问题。政府应该积极投入人力，物力，财力深入农村开展广泛的调查研究。要求实事求是，不搞形式主义。根据本县实际情况，不断完善“新农合”各项职能。将“新农合”各项具体要求在实践中落到实处。
2.扩大大病的统筹范围。完善大病统筹制度，坚持扩大统筹范围，可以将高血压、糖尿病、尿毒症肾透析、恶性肿瘤、重症精神病、白血病等疾病确定为新农合大额门诊补偿特殊病种。对个人医疗费用负担较重的参合农民实行大病特补和特殊慢病补偿。提高大病医疗报销比例，按国家规定新农合统筹基金累计结余不超过当年统筹基金的25%的原则，加大对住院医疗费用负担较重的参合农民实行二次补偿，国家基本药物报销比例在非基本药物基础上还应有所提高。增加对农民的激励，增强他们的信心和信任度。同时应该积极完善相关配套实施制度
3.提高报销比例，扩大报销范围。将乳腺癌、宫颈癌纳入重大疾病医疗保障范围，补偿比例按住院总费用扣除起付线后的70%予以补偿。另外，针对一般疾病，制定合理的报销比例，适当降低起付点，使农民的受惠面更广也是增强农民积极性的一项重要措施。
4.增强农民参加意识，提高参保比例。通过宣传教育，提高农民的健康保险意识，并要实事求是地宣传合作医疗的政策，使农民更加透彻地理解并接受新型合作医疗制度，激发他们参加合作医疗的积极性。
(二)改善基层医疗结构的就医条件。
乡镇卫生站和村级卫生服务站离群众家近，医疗方便。随着新型农村合作医疗实施，群众对乡村医疗要求愈来愈高，特别是医疗服务水平。卫生行政部门要按照农村医疗卫生体系建议规划，加大投入，加快农村医疗卫生服务机构基础设施建议和服务质量的提升，每年要安排一定的经费，对医护人员实施定期强化培训，发展全能型医护人员。提高乡村医生的待遇，调动他们的工作积极性。要改善医疗设施和服务设施，尤其是乡镇医院(室)，要增添必要的医疗设备。使各级医疗机构的技术服务向基层延伸，让农民能够就近享受到较好的优良医疗服务。争取将投入资金的利用达到帕累托最优，让农民真正享受实惠。
(三)健全各级新农合管理经办机构
实行管办分开，增加新农合经办人员编制落实基层医疗卫生机构专业财务人员，把懂政策、懂医懂管理、懂计算机的专业人才充实县级新农合管理中心力量，保障各项工作顺利推进。解决乡镇新农合管理中心编制和经费，与乡镇医院剥离，解决“既是运动员，又是裁判员”的问题，规范基层医疗机构财务管理，保证资金专款专用。
(四)加强对新农合资金及经办机构的监督管理
首先，应进一步加强对各级定点医疗机构的监管，加大对定点医疗机构服务质量、服务费用、服务行为的监管。针对暴露的问题及时修改完善各项规章制度，规范定点医疗机构的卫生服务行为，切实为参合农民提供优质、价廉、安全、有效的医疗卫生服务。其次，对于合作医疗资金的监管应该更加透明公开。要做到医疗过程中的信息公开化，设立有农民参与的监督管理机构，做到财务公开，政策透明。建立畅通的信息平台，使用四川省统一的新型农村合作医疗网络信息系统，尽快完成与省、县信息平台的对接。
参考文献：
[1] 宜宾县新型农村合作医疗制度运行探索[EB/OL].四川三农信息网，http://www.sc3n.com/.
[2] 2010年第153号提案：关于巩固和完善我市新型农村合作医疗制度的建议[EB/OL].宜賓新闻网.http://www.ybxww.com/.
[3] 肖翔瑛.当前新型农村合作医疗面临的问题及探讨[J].中国卫生事业管理，2008，(5).
[责任编辑 吴高君]
作者：龚丽兰
摘要：随着我国经济与社会的发展，提高农村医疗水平已经提上日程。2002年，中央提出建立新型农村合作医疗制度，2003年新型农村合作医疗己经成为国家解决“三农”问题和建设社会主义新农村的主要切入点。面对新形势发展的需要，对新农合的医疗保障水平提出了新的要求。完善新型农村合作医疗制度病有所医是从古而今人们一直的梦想，新型农村合作医疗制度的建设让中国最广大农村居民的医疗保障梦想逐步实现，目前来看，我国的新农合制度通过十几年的完善和发展，取得了良好成绩，但同时也要看到，新农合制度还存在一些问题。文章以芜湖市无为县为例，分析新农合医疗在改革和创新中就如何提高与完善新农合的医疗保障水平，为我国的新农合医疗未来的发展提供借鉴。
关键词：新农合医疗;医疗水平;保障制度
无为县位于安徽省南部，隶属安徽省芜湖市，地处安徽南部素有“鱼米之乡”美誉，棉花、油料、水产品总量跻身全国百强。现辖20个镇、2个省级经济开发区，全县总面积2022平方公里，总人口121.4万人。2018年，无为县民营经济实现增加值323.32亿元，同比增长12.32%，比全县GDP增速快3.62个百分点，占全县GDP的比重为73.79%，无为县民营经济的发展，为全县吸收外来人口和就业稳定提供重要支撑。此外，无为县经济发展迅速和良好，是安徽省排名第四的强县，其GDP高达417亿元，为新农合医疗发展提供很好的经济基础。
一、无为县新农合医疗发展与成效
在经历40余年的改革开放之后，我国的国力和财力有了很大提高，让城乡居民享受公平的医疗待遇，得到公平的医疗保障，是经济和社会发展的必然趋势，也是改善民生、构建和谐社会不可或缺的重要内容之一。”余少祥认为，将新农合纳入社会医疗保险是大势所趋，其最根本措施是走政府强制的道路。无为县是安徽省农村医疗较早试点的主要地区之一，自实行农村合作医疗至今，已经走过十多个年头，并随着社会进步与经济的发展而不断得到提高和完善，较好的建立了全县新农合医疗保障制度，为安徽省的新型基本农村合作医疗保障制度的发展树立标杆和典范。
2007年，无为县成立新农合中心，主要负责全县新农合医疗政策、制度、监督等工作，全力保障新农合医疗的顺利发展。经过十几年的耕耘与发展，无为县新型农村合作医疗制度建设取得了较快发展和显著成效。截止2018年底，共有1020018位患者获得补偿，共发生医药费用110399.84万元，实际补偿金额为66277.04（含大病保险）万元（其中：新农合基金对贫困人口补偿支出13001.21万元），占当年统筹资金的98.02%，以及普通住院平均实际补偿比例为65.3%，此外，全县共有9992人次参合农民享受到新农合大病保险，获得补偿金4242.72万元，其中：贫困人口享受人次为4203人次，获得补偿1120.09万元。2019年参合人口为987642人，各级财政补助520元/人，农民个人筹集220元/人，当年筹资总额为73085.51万元。
二、主要特点和做法
在新农合医疗发展过程中，无为县取得了一些成效，这离不开根据实际的发展情况和形势对新农合医疗制度的不断规范和完善，主要通过加强内部管理与外部改革相结合的方法，来提升新农合医疗水平。
（一）内部做法
1. 根据新农合实际情况和内部需要，规范中心财务管理制度
一方面完善会计管理体系，对于单位领导人，规范其岗位职责，负责对各项内部会计制度进行监督、实施、落实;对于会计主管岗位职责，根据会计法规和制度，履行会计核算、会计监督职能，全年掌握财务信息状况，做好与银行、财政等部门的协调、沟通工作，以及提升本单位会计人员的业务水平和工作能力，提高工作效率和质量;另外一方面落实会计人员的岗位责任制。根据单位的具体情况，主要制定了会计主管的岗位责任制、记账会计的岗位责任制、统计岗位岗位责任制、档案管理岗位责任制、报账员的岗位责任制等制度，来全面落实工作和任务到人，提高其工作积极性和主动性。规范账务处理程序制度和制定会计稽核制度，以及财产清查制度，进行全方位的规范单位财务管理制度，充分发挥会计工作在财务管理中的作用，为无为县新农合医疗事业的发展提供支撑。
2. 加强和落实新农合中心的党建工作
2018年通过了市委组织部基层党建工作验收工作，通过了县直机关工作红旗党支部以及党员示范岗复核验收，并作为全市“爱党建平台”工作先进单位应邀参加全市爱党建工作座谈会（全县仅两个支部参加）。无为县主要开展并落实以下几项考核任务。第一民生工程考核，包括新型农村合作医疗、新型农村合作医疗大病保险、健康扶贫“180”补充医保考核，并协助民政部门“351”政府兜底考核;第二縣域医共体考核。主要负责协助县卫计委提供医共体牵头单位、成员单位的医共体考核中新农合指标项目数据;第三县级公立医院改革考核。协助提供有关新农合业务的数据指标，如县域内就诊率、支付方式改革情况等;第四县政府目标任务考核。包括参合率、政策范围内实际补偿比等指标;以及国家、省、市级扶贫工作以及健康扶贫专项考核。负责协助县卫计委迎接有关扶贫工作的各项考核。通过以上几项考核任务，无为县在新农合医疗工作中不断的努力和奋斗，为新农合医疗水平的发展提供强有力的基础。
3. 制定新农合权利运行监督制度
通过制定新农合权利运行监督制度，来规范和监督工作人员正确行使权利，防止渎职、腐败的发生。一是强化党内监督。加强对民主集中制执行情况的检查监督和对各乡镇、各部门、各单位党政正职行使权力的制约和监督，完善集体领导、民主决策、分工负责的权力制衡机制，把各级领导干部落实党风廉政建设责任制情况列入年度综合考评，并作为干部考核任用的重要依据。二是强化法律和行政监督。一方面加强县人大依法对“一府两院”的监督和对法律实施情况的监督和县人大对财政预算决算审查监督和国有资产管理监督;另一方面准确把握行政监察的职能定位，加大执法监察、廉政监察和效能监察力度，善于运用监察建议等法定手段，严格行政问责和强化对领导干部任中、离任审计监督以及建立审计结果公开机制，强化结果运用，以及公开其他重大制度。此外不断落实民主和舆论监督，听取广大民众的呼声和诉求，以及新闻媒体舆论声音，不断改革与完善监督制度。
（二）外部做法
1. 全力打击欺诈骗取医保基金违法犯罪行为
根据医疗制度的法律法规，安排专门人员主要采取“四不两直”和现场查看在院病人、电话回访、抽查病历等方式进行（覆盖医疗机构诊疗全过程），相关部门全力打击在新农合中存在的欺诈骗取医保基金的违法犯罪。截至10月23日，随机抽查10家医疗机构，抽查病历100余份，复核参合患者大额医药费100余人次，核查医疗费用逾1000万元，未发现医疗机构和参合患者采取弄虚作假手段骗取新农合基金的行为。对督查过程中发现的问题，立即反馈给医疗机构主要负责人，并下达书面整改意见书要求限期整改，切实整改落实到位。
2. 监管并举，构建新农合医疗“监管防护网”。
采取日常费用审核与不定期巡查、网络监控与现场检查相结合的方式，通过高效、高压、高频的全方位，细致入微的监管举措对医疗机构收治行为实施监管，规范资金支出，筑牢基金“防护网”。通过对新农合医疗流程中的日常审核、网络系统监督、不定期抽查巡查、集中会审、转账支付等方式和渠道重点关注和监管，构建新农合医疗“监管防护网”。在2018年，新农合基金不予支付费用累计达216.43万元，共回访群众2850人次，累计督查医疗机构140多家次、村卫生室126家，分析比对数据113782条，上门核实群众1232户。
3. 满足社会公众需求，支付方式多样化
积极配合县卫计委对县级医共体牵头单位进行绩效考核，对省卫生计生委公布的监测数据进行核对和分析，协作县卫计委开展了按人头付费（对医共体牵头医院）、按病种付费（县级医院）、同病同价付费（其中省外医院48组疾病、县外省内医院70组疾病、县与镇医院之间15组疾病）、按床日付费（芜湖市四院）等新农合混合支付方式改革，同时信息系统改造同步完成，特别是县级医院按病种付费的支付方式改革，完成了省卫计委和省农合办下达的指标任务。
通过医共体监测数据显示，无为县县域医共体工作各项运行指标平稳。具体表现在：一是县级医院住院平均实际补偿比例县医院、中医院分别维持在74.83%、74.86%，可报比维持在90.08%、92.99%，持续不降;二是县级医院住院“三费”分别较同期下降4.62%、9.14%;三是县级按病种付费执行率突破65%，其中县医院为69.41%，中医院为70.62%，超过全省平均水平。
4. 建立动态调整机制，落实和保障贫困人口医疗政策
无为县为确保动态调整的对象，第一时间在新农合信息系统得到确认，确保健康脱贫政策不落一人，确保国办系统中建档立卡的贫困人口全部及时享受健康脱贫综合医疗保障政策。多次与县扶贫办就数据对比进行对接，安排数人參与贫困人口数据标识工作，同时书面告知县扶贫办动态调整情况，再次进一步核实准确的贫困人口数量。截至2018年底，无为县新农合系统精准识别贫困人口61367人。
截至2018年12月底，无为县农村贫困人口享受“三保障、一兜底、一补充”综合医疗补偿政策66575人次，享受政策补偿共计17113.78万元（其中：新农合基金支付13001.21万元，大病保险支付1120.09万元，民政救助补偿支付1757.92万元，财政兜底支付536.05万元，180补偿698.52万元）;另外市定补偿支出666.15万元。
结语
安徽“新型农村合作医疗”制度成为解决农民“看病贵、看病难”的重要措施，是建设社会主义新农村的重要战略内容之一。无为县虽然在新农合医疗发展中取得了一些成绩，但是由于新增1700多种药品目录和医保基金的增长幅度远远低于群众医药费用的增长速度，以及人员限制等现实状况下，仍然存在医疗运行风险较高、监督难度大、基层医疗机构落后等问题。随着政府的大力支持和医疗制度的发展，当前存在的问题在未来会得到很好的解决，不断完善和提升无为县新农合医疗制度和水平。
参考文献：
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[2]代宝珍，周绿林.新型农村合作医疗制度提高保障水平的路径选择——基于江苏省的案例研究[J].重庆医学，2014（02）.
[3]常雪，苏群，周春芳.新农合补偿方案对农村中老年居民医疗负担的影响[J].农村经济，2019（03）.
[4]李康.新农合重大疾病补偿水平及对策研究——以淮安市G区W街道为例[J].中国集体经济，2019（05）.
（作者单位：安徽省芜湖市无为县新型农村合作医疗管理服务中心）
作者：钱海波
新型农村合作医疗违纪违规行为的处理暂行办法
第一条
为了认真贯彻执行党中央、国务院新型农村合作医疗政策，确保我市新型农村合作医疗制度稳步健康发展，规范定点医疗机构服务行为，切实解决农民就医难、看病贵的问题，根据国家法律、法规及相关政策，特制订本暂行规定。
第二条
本暂行办法适用对象为我市各级新型农村合作医疗定点医疗机构，各县市区新型农村合作医疗管理中心。旨在倡导合理用药、合理检查、合理诊疗，防范和避免过度检查、治疗和“大处方”行为，防范和惩处套取、挪用、贪污新型农村合作医疗基金等违纪违法行为，确保新型农村合作医疗基金的高效、安全、合理使用。
第三条
定点医疗机构从事医疗活动必须符合本院《医疗机构执业许可证》、医院专项医疗技术许可证、医院专项业务许可证(合格证)，审批的执业范围。自本办法下发后，对超范围行医所发生的补偿费用新型农村合作医疗基金一律不予支付，对已支付给参合患者的补偿费用由医疗机构自理，并按《医疗机构管理条例》相关规定视其情节给予医疗机构和责任人警告、责令其改正、处以3000元以下罚款、没收非法所得、取消定点医疗机构资格、吊销其《医疗机构执业许可证》等处分。
第四条
医疗机构不按住院指征严格把关，随意放宽住院指征或故意延长住院天数的，所发生的费用由医疗机构承担。视其情节对医疗机构予以警告，责令其改正，经教育不改的取消其点医疗机构资格。
第五条
虚挂住院病人、伪造住院资料或将门诊病人资料改为住院资料、与患者串通记空帐等方式套取合作医疗基金行为的，视情节轻重，按照《行政处罚法》和国务院《关于违反财政法规处罚的暂行规定》进行处理。对参合患者套取的金额全部追缴，并通报批评;对构成犯罪的依法追究刑事责任。
第六条
经办人员和医务人员在病人入院时不严格验证或知道所住病人与证件登记不吻合，也不向院领导或医院合管办反应，由此给医疗机构或新型农村合作医疗基金造成损失的，经办人员和医务人员负全部赔偿责任，医疗机构应依纪对责任人予以问责处罚并上报处理结果。
第七条
医疗机构在病人诊断检查过程中，所查项目(基本常规检查项目除外)必须要有针对性，本着从基本到高精的原则，凡对第
一、二诊断不相关的项目，该部分补偿费用由医疗机构承担。
第八条
不依病情所需，大量化验和检查、重复化验和检查、滥用仪器检查所发生的医疗费，新型农村合作医疗基金不予补偿，该部分补偿费用由医疗机构承担，并将所收费用追缴后退还给参合患者。
第九条
重复用药。同一或同类药品的药效学和药代动力学相同或基本相同，若以相同或不同的渠道同时配伍给药，由此而发生的费用只计算一个价廉品种补偿，剩余部份由医疗机构承担，并将所收费用追缴后退还给参合患者。
第十条
不科学配伍用药，违反抗菌药物使用、联合应用原则。使用抗菌药物，必须严格执行卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》。凡违反抗菌、预防抗菌、联合抗菌、用药配伍原则和安全、经济、有效原则而发生的药费，超出部分新型农村合作医疗基金不予支付，由医疗机构承担，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。
第十一条
用药不对症。用药与第
一、二或三诊断不相关，所发生的费用新型农村合作医疗基金不予补偿，由医疗机构承担，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。
第十二条
使用无明确疗效的药物。原发疾病不能治愈或缓解(如恶性肿瘤、免疫缺陷等)，禁止使用多品种大剂量昂贵的药物治疗。对这种没有明确治疗效果的用药，所发生的药费新型农村合作医疗基金不予补偿，由医疗机构承担。并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。
第十三条
用药过度。指不依病情实际所需，以同类多品种、大剂量的用药行为，对超品种、超剂量用药所发生的药品费用新型农村合作医疗不予补偿，由医疗机构承担，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者。
第十四条
更换药品名称。是指处方用药名称与医嘱用药不相符合的行为，处方药品和医嘱药品均不予补偿，费用由医疗机构承担，医疗机构应对责任人视其情节给予行政、经济或停职、调离工作岗位等处分。
第十五条
违背因病施治原则。治疗项目范围与诊断不相符或擅自扩大治疗范围，发生的治疗费用新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承担，并将所发生的费用追缴后退还给参合患者，对责任人处以警告处分。
第十六条
重复收费、分解收费。不按国家物价政策收费，或多收取服务项目已含的医疗服务和一次性材料费用，超出部分新型农村合作医疗基金不予补偿，由医疗机构承担，并将超收费部分追缴后退还给参合患者，视其情节对医疗机构予以警告。情节严重者取消定点医疗机构资格并移交物价部门处理。
第十七条
乱收费、升级收费。医用耗材高计费，不按机构(含人员)级别服务标准收费，所涉金额新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承担，并将违规收费部分追缴后退还给参合患者，对医疗机构予以警告处分;医疗机构对相关科室责任人予以问责处罚并上报处理结果。情节严重者移交物价部门处理。
第十八条
自立项目收费。凡超出省物价局、省卫生厅发《关于印发山西省医疗服务项目价格的通知》(晋价行字【2005】135号)规定的收费项目与收费标准、新增的医疗服务项目未经物价部门批准和市卫生行政部门审核备案的，所涉金额新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承担，并将违规收费部分退还给参合患者，对情节严重者移交物价部门处理。
第十九条
无医嘱计费。医嘱中没有记录、或根本就没有提供服务，却向病人收取服务费，所发生的费用新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由医疗机构承担，并违规费用退还
给参合患者，对医疗机构和责任人可处以警告、责令其改正、经教育不改的取消其定点医疗机构资格。
第二十条
工作人员利用职权之便开搭车药、回扣药及串换药品，所涉金额新型农村合作医疗基金不予补偿，费用由责任人承担，相关费用追缴后退还给参合患者，并对医疗机构予以警告，对责任人予以处罚并上报处理结果，数额巨大者移交司法机关处理。
第二十一条
医务人员不按病情和诊治条件合理收治病人、违反转诊规定造成后果的，对医疗机构的相关责任人给予警告处分，由此造成的经济损失、医疗纠纷、法律责任由医疗机构负责。
第二十二条
医院审核工作人员不坚持原则，不履行职责或玩忽职守，造成新型农村合作医疗基金或医院经济损失者，审核人员承担经济连带责任，视其情节可给予诫免、警告、调离工作岗位的处分。
第二十三条
医疗机构多记、重记、漏记参合病人住院费或有病历、处方、清单、发票不相符等情形之一者，新型农村合作医疗基金一律不予补偿，并责令其改正。
第二十四条
医院审核工作人员单独或与病人联合造假，承担全部责任，追缴造假金额的全部，视其情节给予警告、停职、调离岗位或辞退等处分，触犯刑法的移交司法机关处理。
第二十五条
定点医疗机构对参合农民补偿金必须足额及时支付，如查证未足额及时支付，每次对医疗机构经办负责人、经办人员予以通报批评或警告。查证有三次以上，医院又未采取有效整改措施的，吊销定点资格三个月，屡教不改者，取消定点医疗机构资格。
第二十六条
定点医疗机构必须按规定对补偿进行公示，凡未按要求及时公示补偿的医疗机构，予以警告、限期整改，屡教不改者，吊销定点资格三个月，直至取消定点医疗机构资格。
第二十七条
医疗机构未按规定公示相关制度、收费标准、药品价格、用药目录者，限期整改，屡教不改者，取消定点医疗机构资格。
第二十八条
医疗机构的领导要加强管理，加强职工教育，加大督查工作和违规违纪处罚力度。对管理、督查不力所导致的后果负连带责任;并建议有管理权限的单位或部门对负有责任的领导予以问责和处罚。医疗机构领导对对本单位违规、违纪的人和事不处理、不上报，包庇、袒护的经查证属实，对医疗机构和领导按有关规定相应条款从重处罚。
第二十九条
县市区新型农村合作医疗管理中心工作人员要保证审核和支付公平公正，谁审核谁支付谁签字，并对审核或支付结果负责，如对参合病人或基金造成损失的，由审核或支付人员负责追缴或全额赔偿，视情节予以警告、停职、调离或辞退等处分，触犯刑法的移交司法机关处理。
第三十条
县市区新型农村合作医疗管理中心乡镇审核员初审结果不准确，又屡次出现者给予停职或调离处分。对可疑参合病人资格调查认定和参合病人意外伤害补偿调查审核不
准，造成不属补偿范围给予补偿的，由本人追缴或承担超范围补偿款额，屡次出现或属共谋造假者，除追缴违规金额并给予停职、调离、辞退处分，情节严重者移送司法机关处理。
第三十一条
县市区新型农村合作医疗管理中心工作人员指使或暗示医疗机构经办人员或医务人员违规者，由新型农村合作医疗管理中心工作人员承担全部责任，参与违规医务人员和医疗机构负有连带责任。县新型农村合作医疗管理中心工作人员与定点医疗机构工作人员共谋套取或贪污、挪用新型农村合作医疗基金的，除追回违规资金外，对工作人员予以调离或辞退，情节严重者移交司法机关处理。
第三十二条
县市区新型农村合作医疗管理中心工作人员违反本办法与定点医疗机构合管办经办人员、医务人员相同条款的，按相同标准处罚。
第三十三条
县市区新型农村合作医疗管理中心要依法管好新型农村合作医疗基金，因管理不善造成基金损失的，要追究领导和相关工作人员的经济、法律责任。
第三十四条
各级卫生行政部门负责追究医疗机构和新型农村合作医疗管理中心及工作人员的违规行政责任，必要时，移交纪检、监察部门和司法部门追究责任。医疗机构经济责任由县市区新型农村合作医疗管理中心在与定点医疗机构结算补偿款中扣除。如属定点医疗机构工作人员的经济责任再由医疗机构追缴到被责罚人。应该退还给参合患者的，由县市区新型农村合作医疗管理中心退还给参合患者，并办理好相关手续。
第三十五条
对处罚决定不服，可依法申请行政复议或向人民法院提出行政诉讼。
第三十六条
本暂行办法由市卫生局负责解释。
第三十七条
本办法从2009年4月30日起执行。
为规范新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)基金财务管理，根据国家有关规定，结合本院工作制定本制度
一、新农合病人出院费用及时支付，及时公布报补信息，新农合账目实施专账管理;
二、每月按时向农合办上报新农合各种报表，要求项目齐全，数字真实、准确;
三、各种收费项目、药品价格按照国家的法律法规政策执行;
四、按照国家新农合会计制度的规定记账、报账做到手续齐备、数字准确、账目清楚、做好新农合档案管理;
五、患者报账时、各种手续、证件、签字齐全;
六、相关的文件专存专管。
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医保、新型农村合作医疗
相关制度集
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新型农村合作医疗管理办法
为维护参合农民合法权益，确保新型农村合作医疗制度的健康发展，根据上级政策结合我院具体情况，制定以下具体措施：
1、入院登记：病人住院时，工作人员需询问病人是否参加农村合作医疗。认真核对身份证明、合作医疗证和转诊证明，及时办理住院手续，病历首页加盖“新农合”印章，合作医疗证交纳科室统一保管。发现所持证件与身份不符时，应暂扣其合作医疗证，及时通知新合办。
2、及时详细提供一日一清单，清单项目名称、数量必须与医嘱单、治疗单相吻合，并保证录入项目名称和费用信息的准确性，并交患者或家属签字认可。
3、严格执行新农和各项规章制度及《四川省新型农村合作医疗报销基本药物目录》，做到合理治疗、合理检查、合理收费。目录外用药不超过15%，出院带药不超过7天，自费药品须告知患者，并经其签字同意。
4、严格掌握大型设备检查的指征，能用常规检查确诊的不得用特殊检查，因病情需要做自费的大型仪器设备检查，应向患者说明清楚，并经其签字同意，上级医院已出具检查结果报告的，下级医院原则上予以认可，同级医院互认，不得重复检查。
5、严格把握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不接受不
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符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。
6、对已实行即生即补区域的参合患者，住院期间告知患者出院后持村委会证明、身份证、农合证复印件、发票到新农合办兑付补偿，对未实行直补区域的参合患者，出院时及时提供疾病诊断证明、出院证、医疗费用汇总单、日清单、发票、住院病历首页、出院记录、长期、临时医嘱单复印件，方便患者回当地农合办报销。
7、严禁为参合着提供假证明、假病历、假票据骗取合作医疗补助金，违者依据执业法规严肃查处。
8、质量考核指标
A. 目录外用药≤15% 超出部分扣付科室收入 B. 药品比例≤45%
超出部分50%扣付科室收入
C. 平均住院日≤12天 超过1天扣付科室农合病人总费用2% D. MRI.CT彩超等大型检查阳性率≥70%，低于70%部分50%扣付科室收入
9、严格执行新农合的各项规定，努力提高医疗质量，服务水平合理提供医疗服务，确保农、医、患三者的合法权益。
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新型农村合作医疗工作制度
1、接受县卫生局和“新型农村合作医疗管理办公室”的双重管理，严格执行其各项规章、制度。
2、设立合作医疗专用办公场所，明确一名副院长抓此项工作，并配备人员负责门诊、住院参合人员医药费用的审核、报销工作。
3、确定参合者的利益，为参合对象提供及时有效的诊疗服务。
4、严格掌握诊疗原则，坚持合理用药，执行基本药物目录范围。
5、各收费标准执行物价部门规定，严控开大方、乱检查、乱收费等不合理现象。
6、严格审核住院参合人员相关证件，遇有涂改的证件要严加把关。
7、积极配合合管办审核员的工作。
8、对参合人员的住院医药费，实行每日核算，逐日输入有关资料和费用，专人管理，单独建账。
9、患者出院时按政策规定由合作医疗专职人员及时核算出个人自付金额及统筹基金应报销数额，并先行垫付资金支付给患者。
10、报账员定期与区合作医疗管理办公室进行垫付补偿
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金的结算。
11、负责每月将在本院住院，并享受医疗费用补偿的参合农民的情况在医院公示栏进行公示。
12、不断加强对职工的职业道德教育和技术培训，增强服务功能，提高服务质量。
13、监督参合人员的住院行为，并主动接受区新农合管理办公室的监督。
14、在本院住院的参合人员，需建立正式病历，并按有关要求书写规范。
15、制定内部考核制度，规范医疗和服务行为，奖惩分明。
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新型农村合作医疗服务考核制度
为进一步完善新型农村合作医疗制度，提高农村居民医疗保障水平，结合我院实际情况，制定本考核制度
1、成立新型农村合作医疗领导小组负责本院新农合的组织、协调、管理和指导工作。
2、建立健全新农合信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新农合信息，做好新农合文书档案管理工作。
3、参合农民在本院门诊发生的医疗费用，直接获得现场补偿。
4、参合农民办理出院手续时凭住院医疗费用发票、医疗费用清单、住院诊断证明书、身份证复印件，先期结算并及时垫付参合农民补偿金。
5、参合农民住院时，必须执行验证、登记制度，严格遵守《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》的规定，不得将超范围费用纳入新农合住院费用结算。
6、加强房屋、设备和队伍建设与管理，增强服务功能，提高医疗技术水平和服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参合农民提供优质的医疗服务。
7、严格执行新农合基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，禁止分解收费、乱收费，严格执行国家物价政策
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8、坚持首诊负责制，没有推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的现象。
9、严格执行新农合用药规定，禁止开人情方、大处方，利用工作之便搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品。自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目需征得患者本人或家属同意并签名.
10、服务项目公开、用药目录公开、药品和检查价格公开，每月公示补偿名单及金额，及时将参合住院患者补偿情况进行公示，向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题，做好详细记录
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2012年度职工医保定点医院管理协议要求
1. 患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别(城镇职工医保、城镇居民医保)，认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天(节假日顺延)，否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。
2. 住院医师应按广元市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则;否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。
3. 严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使
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用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的1%以内。
4. 按规定完善有关医疗文书，各种检验(检查)报告单应由检验(检查)者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。
5. 严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。
6. 出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具市内转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一
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般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。
7. 自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围: (一) 应当从工伤保险基金中支付的; (二) 应当由第三人负担的; (三) 应当由公共卫生负担的。
8. 城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按年度人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入年度定额标准计算。参保人员在门诊就医， 应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。
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新农合患者外转检查操作流程
凡参合农民在我院住院期间，因限于本院设备条件确需外出检查的患者，按以下流程操作：
经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单
↓
患者本人(或家属)签字同意
↓
院医务科审批农合办盖章传真至各县、市区合管办
↓
各县、市区合管办审批后院农合办通知经治医生
↓
执行医嘱外出检查
↓
发票、检查结果报告单(复印件)交与
农合办登记备案，费用随本次住院流程报销
注：
1、外转检查取得的发票不需计入本院医疗管理系统软件
2、急、危重症患者可特办处理，但应在24小时内通知院农合办同时完善审批手续。
3、外转检查不予报销的县区
4、凡未按以上流程操作审批的，院农合办一律不予登记备案，由此产生的医患纠纷经济责任由经治医生全额承担。
永清镇中心卫生院
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永清镇中心卫生院
医保、城镇居民外转检查操作流程
为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：
经治医生下医嘱，填写特检审批单
↓
医务科审批(休息情况下由医保办主任代批)
↓ 外出检查
↓
护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章
↓
经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案
↓
经办护士将发票转交患者本人(或家属)，并告知患者凭记账发票作为患者领款
凭据，记账发票丢失院部不予退款。
↓
报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款
注：
1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。
2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。
永清镇中心卫生院医保科
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永清镇中心卫生院 医保、新农合扣款问题管理方案
自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。
一、医保、新农合政策培训要求
医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。
1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。
2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政
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策缺漏，造成扣款。
3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。
4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。
二、医保、农合政策运行管理
1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。
2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。
3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。
4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。
5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。
6、严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。
三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造
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成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。
1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。
2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。
3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策;
4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。
5、执行院部下发的《河南省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载;②无适应症进行大型检查;③书写不规范，涂改长期或临时医嘱;④医生下医嘱病历中无检查报告单;⑤报告单无检验(检查)者亲笔签名未时补充完整的。
6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。
7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级
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部门审批。
此管理方案自文件下发之日起执行。
永清镇中心卫生院
2011年9月1日
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医疗保险科工作职责
1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结;
2、检查临床各科室医保管理制度的执行情况;对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行;
3、掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核;
4、负责医保政策的宣传和解释工作;
5、负责和市医保中心进行每月医疗费用核对工作;
6、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度;
7、对待医保病员要做到热情微笑服务;
8、完成院领导交办的其他工作。.
永清镇中心卫生院 2011年9月1日
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1、为完善新农合管理工作，严把病种关、特检特治审批关、病历质量关，实行审批审核制度。
2、凡需住院病人必须符合新农合规定的病种及住院条件，方可登记入院。
3、凡意外疾病，科室必须认真询问并详细记载意外发生的时间、地点、原因、经过、病情。对意外疾病发生原因难以界定的，要求病人所在单位出具负责任的意外疾病发生过程证明，并及时上报审批。
4、凡需进行特检特治审批的新农合病人，医生都必须先填写特检特治审批表。原则上先审批后使用，急诊抢救例外(但过后应及时补批)。
5、凡新农合病人住院期间，科室要严格审查在诊疗过程中是否做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
6、新农合病人出院时，科室要根据规定自行认真审查有无违规、资料是否齐全，然后由主管医生亲自带病历到农合办审核，以便发现问题及时纠正。
7、凡未按规定进行审批和审核的，按照经办机构的管理规定一律视为违规。
庄浪县中医医院医保、新农合 门诊、住院费用管理制度
为加强医院医保、新农合门诊、住院费用管理，降低医疗费用，确保医保、新农合健康运行，特制定以下费用管理制度：
一、提高认识、强化管理。充分认识定点医疗机构在医保、新农合建设中的重要作用，用比较低廉的费用为患者提供质优价廉的服务，促进医保、新农合制度可持续发展。所以我们加强对医务人员医德医风教育，提高技术水平和服务质量，并通过良好的服务促进我院快速高效发展。
二、严格执行医保、新农合药品目录、认真落实医疗服务诊疗规范，不断提高医疗服务质量。为控制医药费用的不合理增长严格执行《甘肃省新农合基本药物目录》、《甘肃省新农合诊疗规范》、《医疗服务协议》、《甘肃省医疗服务项目价格》，严格控制患者自费药品、自费检查治疗项目的使用;患者住院诊疗用药，医务人员应当严格执行《甘肃省新农合基本药物目录》和《抗生素使用指导原则》等有关规定，实行梯度用药、合理药物配伍，不得滥用药物，开大处方，不得开人情方，开“搭车”药。重度感染的参合病人住院期间，临床联合使用抗生素一般不得超过两种抗菌药物，抗生素临床使用应根据医师级别、权限进行分类管制处方。对住院患者的临床用药应当优先在基本药品目录范围内选择，因病情需要超出基本药品目录的自费药物，应当先告知病人或其家属，并经其签字同意，使用《用药目录》外药品的费用不得超过药费总额的5%。
三、严格掌握入、住院指征。医务人员应当认真执行省级卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参合病人，否则将追究其责任。
四、规范诊疗行为。各科室应严格执行诊疗、护理规范标准，严格遵循用药规定，合理检查、合理用药，杜绝乱检查、乱用药、开大处方行为。在保证住院患者救治需要的前提下，临床用药应从一线药物开始选用。从而严格控制参合农民的年门诊、住院次均费用增长幅度，建立健全控制医药费用增长的各种措施，专人负责，定期检查，加强自我约束，自我管理。
五、坚持公示告知制度。对目录内药品使用比例、平均住院费用、平均住院天数。平均报销比例、目录内常用药品价格及诊疗项目收费标准、报销补偿情况进行公示。使用自费药品、自费检查、自费治疗项目等事先告知患者或其家属，征得同意并签定知情书后方可使用。
六、积极推行单病种限价付费改革，最大程度减少参合农民费用负担。
七、不得将新型农村合作医疗不予支付费用的诊疗项目变通为可报销项目、或分解在其他项目中。
八、严格控制出院带药，新农合患者出院严禁带药品;门诊用药控制在急性病3天量，慢性病7天量，特殊慢性病不超30天量，中草药处方每剂单价不高于40元，每次不多于6剂。
住院管理、特检特治审批管理制度
1、为完善新农合管理工作，严把病种关、特检特治审批关、病历质量关，实行审批审核制度。
2、凡需住院病人必须符合新农合规定的病种及住院条件，方可登记入院。
3、凡意外疾病，科室必须认真询问并详细记载意外发生的时间、地点、原因、经过、病情。对意外疾病发生原因难以界定的，要求病人所在单位出具负责任的意外疾病发生过程证明，并及时上报审批。
4、凡需进行特检特治审批的新农合病人，医生都必须先填写特检特治审批表。原则上先审批后使用，急诊抢救例外(但过后应及时补批)。
5、凡新农合病人住院期间，科室要严格审查在诊疗过程中是否做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
6、新农合病人出院时，科室要根据规定自行认真审查有无违规、资料是否齐全。
7、凡未按规定进行审批和审核的，按照经办机构的管理规定一律视为违规。
铜仁市万山博爱医院
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