新农合基金运行中存在的问题及对策分析

新农合基金运行中存在的问题及对策分析（精选7篇）

新农合基金运行中存在的问题及对策分析篇1

【摘要】新型农村合作医疗，简称“新农合”，是国家颁布的一项惠农政策，从初期建立试点，到如今开展到全国范围已经走过了5年时间，在这期间国家和地方政府都进行了积极的实践探索，使得新农合的组织开展的体系，筹备资金的机制，管理的手段等都已不断趋近成熟，但是任何一个新事物的产生和成长都不是一帆风顺的，新农合也在管理的过程中出现了这样那样的问题。对于这些问题我们应该正视，而不应该消极逃避，只有这样，才能使新农合实现真正的惠民惠农。

【关键词】新农合基金；管理制度；措施

一、新农合在基金运行中出现的问题

1.管理落后，监管不力

究其原因，有以下三点。一，管理人员工作能力存在欠缺。因为部分管理人员受到的培训不足或是对业务知识的了解不深刻，再加上对当地农村农民的实际状况没有了解清楚，很可能在实际实践中发生问题，如无法识别虚假单据等。二，监督体系不完善。对执行新农合的工作人员实行监督管理的仅仅是上级主管部门，并没有完备的法律法规和全面的监督体系的制约，这就很容易导致一些工作人员以权谋私，中饱私囊，监守自盗，官官相护。例如，不按照规定程序办事，滥批滥报新农合资金，甚至采用出具假证明等手段来私自骗取新农合基金。三，参合农民的违法乱纪。虽然新农合是为了广大农民谋福利，但还是有不少农民并不是十分积极响应国家，租借合作医疗证，无病乱开药，甚至试图套取新农合基金。他们利用政策的“空子”为自己谋私利，无视自己的社会责任感，做出了许多令国家和政府失望的举动。

2.“以药养医”，药价虚高

现在社会上频频出现看病难，看病贵，买药难的事件，这些情况也在新农合的推广中出现了，我们总是说推出高价药的医院黑心，医生没有医德，事实上这种现象的出现的除了医院，医生的道德败坏的原因，还有更深层次的原因。由于国家在体制上还有一些问题和不足，对医院医疗方面的财政投入很少，这就导致医院运转经费不足，再加上中国医生的社会地位，尤其是乡村医生的社会地位以及工资待遇并不是很高，而且养老保险等问题也没有得到很稳妥的解决，这就直接导致了医院和个人的收入主要来源自药品差价。但是无论如何，“以药养医”都给社会带来了深刻的恶劣影响，受害的自然是广大人民，尤其是穷苦百姓，明明应该是药品的收益者，最后却成了被狠狠坑害的买单人，于是社会上出现了许多报道，如没钱买药，做手术，只好自己做手术，甚至躺在家里等死，医生这个职业的高贵之处就是可以拯救人的生命，但是如今却成为了将人推向绝路的助手。

3.违规套现，增加风险

我们都知道新农合采用的是新农合基金付费的方法，于是就产生了个别定点医疗机构凭借自身的医术水平和垄断地位来增加过度消费项目，诱导消费者消费。如在收费上，出现了重复收费，过度收费，擅自增加收费项目等违规行为。在检查上，不合理检查，任意增加诊疗项目，开贵处方的现象也普遍存在。在住院上，有些医院将完全不必要住院的患者入住，无缘无故拖延出院时间，甚至有个别地方出现了使病人冒名住院，伪造病历，计假账等违规获取新农合基金的现象。账上的费用被医院收取了，国家贴补给农民的补助都进入了医院和医生的腰包，使得农民得到的优惠大大降低。

二、完善新农合基金管理和运作体制的方法

1.提高经办部门的工作效率和能力

在人才队伍的组建方面，第一要保证经办机构的经费，有条件的情况下可以提高工作人员的各方面待遇，使他们能够安安心心落实新农合的资金，踏踏实实为农民谋福利。第二要加大对已有的人员进行专业知识和服务思想的培训力度，提高他们鉴定违反规定的行为的能力。在内部控制方面，要做到互相监督，分工明确，不相容，不干涉，做到从根本上断绝攫取基金的风险。在技术保障方面，国家和政府要加大投资力度，打造地方服务网络平台，及时发现问题，报告问题，严格处理，以防违规现象的出现和蔓延，实现新农合基金使用的最优化。

2.改善新农合基金的运作管理方式

第一点要做到使中央政府的财政直接到达县级地方，跳过中间资金过多流向，避免资金滞留和攫取现象的出现。第二点是寻找外部力量，使管办分离，如江苏省海安县与河南省新乡县的例子给了我们很好的借鉴。第三点是因地适宜，因时制宜，不同情况采取不同的新农合基金运作方式。如“城镇医保基金”的管理方式就很有效果。其采取收入支出两者无交集的基金管理模式。也可以在有条件的地方采用“封闭运作”的方法。

3.强化对新农合基金的管理

新农合会和三方的利益挂钩，即政府分管部门，新农合的定点医疗据点和参加新农合的农民，要加强对这三方的监督管理。针对政府分管部门，要对违规行为进行严厉惩处，对认真执行基金管理的行为进行大力的奖励。针对合作医疗定点机构，要促进其合理诊疗，用药，检查，重点排查其是否存在虚抬价格行为等。针对参合农民，要对转诊等严格把关。

三、小结

伴随着国家财富的积累和惠民政策的深入开展，新农村合作医疗的资金规模必将不断扩展，因此进一步强化其运行和管理的制度也显得迫在眉睫。而作为这之中最为复杂，也是最为重要的一部分，基金的管理支配更是应该尤为注意。新农合的基金怎样才能真正流到到老百姓的手里，怎样才能发挥其“救命钱”的功效，怎样才能真正的安抚民心，促进和谐，这才是真正的着眼点。所以不管是在工作方面还是理论方面，国家和政府都应该真正使这一惠民政策得到真正落实。

参考文献：

[1]朱朝伦.农村合作医疗面临的问题和对策[J].卫生软科学，2009，23（6）：52-53

新农合基金运行中存在的问题及对策分析篇2

新农合是由政府组织、引导、支持, 农牧民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。目前, 呼伦贝尔市的新农合基金筹集渠道共两个:一是中央、自治区、呼伦贝尔市和旗 (市区) 四级政府财政补助;二是参合农 (牧) 民个人缴费。在呼伦贝尔市新农合实施市级统筹前, 以旗 (市区) 为单位利用新农合基金对住院患者进行政策内补偿。实施市级统筹后, 全市参合农牧民均由市新农合统筹资金对住院患者进行政策内补偿

二、新农合基金运行过程风险分析

新农合基金风险是指新农合基金在运行中发生损失甚至破产的可能性。按其实际运行过程, 主要的环节可以分为基金的筹集、存储和支付三个环节。在各个环节均存在一定的风险。

(一) 新农合基金筹集过程中存在的主要风险

1. 农牧民参保未缴纳保费的风险。

由于新农合以户为单位进行缴纳, 家中没有老年人或病人的农户缴纳新农合积极性不高。目前新农合和城镇居民医保还没有统一, 出现了农村户籍在城镇读书的学生人群重复参保不缴纳保费的可能, 造成资金筹集总量与参保享受合作医疗的农牧民人数不符。

2. 收取过程中截留、挪用的风险。

新农合基金中农牧民个人缴纳部分的筹集方式主要是乡村干部上门收缴、设点收缴、代扣代缴等方式。部分农牧民长期在外务工, 生病住院的农牧民只是一部分, 在收缴过程中, 村干部和农合管理人员极有可能隐瞒部分农牧民上缴的参保资金, 不入账、不上报, 而挪作私用或贪污截留。

3. 财政补助不到位的风险。

财政补助资金从总体上看, 基本拨付到位。相对而言, 中央财政的资金到位率要高一些, 地方财政资金的到位率要低一些;经济条件好的地方补助资金到位要快一些, 经济条件差的地区补助资金到位要慢一些。新农合制度全面推行, 旗市区财政面临着较大的资金压力, 部分地区难以保证资金及时、足额到位。

4. 虚报参保人数和补助的风险。

每年上级主管部门都会对农牧民参合的增长率定任务指标, 一些旗市区新农合经办机构因无法完成参合任务指标而采取虚报农牧民参合人数的方式来提高参合率, 同时亦采取一些手段获取资金垫付参合费。主要表现在:一是向关联机构等单位借款缴交参合费或由关联单位代缴参合费;二是财政拨款缴纳参合费。这些做法并未增加实际参合人数, 而虚报的参合人数要多报政府资助资金, 骗取政府补助。

(二) 基金存储环节的主要风险

1. 政府挪用的风险。

市级统筹前各乡镇财政将本乡镇参合农牧民缴纳的合作医疗资金交旗市区财政专户, 中央、省级、市级财政对旗市区合作医疗的补助资金拨付到旗市区级财政, 财政集中资金后用于支付参合农牧民的医药费。因此, 平时沉淀在旗市区的合作医疗基金额度很大, 存在当地政府通过财政部门挪用新农合基金的可能性。市级统筹后, 基金实施封闭运行, 减少了基金外转循环的可能, 降低旗 (市区) 政府挪用基金的可能。

2. 经办人员贪污挪用的风险。

新农合基金总量较大, 由于经办人员多属财务人员, 对新农合基金拨付期限和基金运转空间较为熟悉, 存在贪污或挪用基金用于个人短期投资的可能。

(三) 基金支付环节的主要风险

1. 农牧民就医环节。

参合农牧民出于自身经济利益或者其他因素, 将自己的合作医疗证有偿或无偿借给未参合的农牧民使用、为未参合农牧民开药等, 造成挤占新农合基金。

2. 医疗服务环节。

医疗机构出于医院的利益, 在为参合农牧民诊治的过程中提供过度服务的现象, 如为患者开具一些不必要的药物, 提供不必要的检查;在门诊就医即可的也要求其住院;医院与病人串通将自费检查项目、自费药品伪造变项为可报销项目、可报销药品等情况, 导致新农合基金损失。

3. 报销审核环节。

一是审核人员审核工作不够认真, 业务能力不够, 报销政策掌握不准, 在审核时出现技术性差错, 造成合作医疗基金的损失。二是审核人员为了自己或他人谋取不正当利益, 在审核过程中, 徇私舞弊、弄虚作假, 非法侵占合作医疗基金。

4. 结付环节。

基金支付期限过长或延期支付导致合作医疗基金不能及时反映本期合作医疗基金使用的信息, 不能及时掌握合作医疗基金的总体情况, 不能及时做出预警。

三、新农合基金风险防范措施

新农合基金运行存在着多种风险。为有效防范基金风险, 保证基金安全运行, 笔者建议从法律、制度、监管、技术等方面采取有效措施, 消除合作医疗基金的运行风险。

(一) 法律防范

严格追究法律责任。我国《刑法》、《审计法》、《会计法》和有关法规等对截留、挪用、贪污、虚报补助等违法行为的责任追究都有明确规定, 如《刑法》382条第一款规定:国家工作人员利用职务上的便利, 侵占、骗取、窃取或者以其他非法手段, 占有公共财物的是贪污罪。其384条规定, 挪用公款数额较大, 超过三个月未归还的, 以挪用公款罪处5年以下有期徒刑或拘役。《会计法》43条规定:伪造、变造会计凭证、编制虚假会计报表, 不构成犯罪的, 予以通报、罚款、撤职、开除;构成犯罪的, 追究刑事责任。《审计法》44条规定:转移、隐匿、篡改、毁弃会计凭证、会计账簿、财务会计报告以及其他与财政收支、财务收支有关的资料, 或者转移、隐匿所持有的违反国家规定取得的资产, 审计机关认为对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法应当给予处分的, 应当提出给予处分的建议, 被审计单位或者其上级机关、监察机关应当依法及时作出决定, 并将结果书面通知审计机关;构成犯罪的, 依法追究刑事责任。

作为合作医疗基金管理部门要加强法律知识宣传, 以起到警示作用, 对涉嫌违法犯罪的行为, 要主动移交司法机关处理, 充分运用国家的相关法律法规降低基金风险。

(二) 制度防范

加强制度建设。要建立一套科学合理的规章制度, 使得合作医疗基金管理有章可循, 特别要建立并执行好《新型农村牧区合作医疗基金财务管理办法》和《新型农村牧区合作医疗基金会计核算制度》两个制度。《新型农村牧区合作医疗基金财务管理办法》重点规范基金筹集、分配、支付等一系列全程管理行为, 《新型农村牧区合作医疗基金会计核算制度》主要规范基金核算的科目和基本方法等会计核算行为, 如实反映和监督基金的筹集、分配和使用。

对于合作医疗基金的管理, 关键要加强相关部门的协调配合, 健全内部牵制制约机制。完善和推广合作医疗基金封闭运行模式, 增强资金运行的规范性和透明度, 发挥金融机构的协同作用, 规范资金支付程序, 实现资金的安全运行。严格执行现有的医疗机构规范服务制度, 如对国家基本药物目录、诊疗规范制度的执行, 促使医疗机构规范化服务。

(三) 监管防范

监管缺陷是风险不能有效防范的主要原因, 应加大法律、制度的刚性约束力度, 加强基金运行各个环节的监督和管理, 填补监管空白, 实现全方位监督。

1.要建立严格的内部监督制度, 要建立健全合作医疗基金内部监督制度, 加强基金管理, 实行账目公开;加强合作医疗管理部门内部控制制度的建设, 严格执行现有的医疗规范服务制度。

2.要充分发挥外部监督组织的作用, 如纪检监督、人大监督、财政监督、审计监督等。

3.要建立有利于群众监督的民主监督机制, 坚持农牧民医疗报销公示制度, 为打击报销中的徇私舞弊、借用合作医疗证等行为营造良好的民主氛围。

(四) 技术防范

充分发挥信息化等现代化管理技术手段, 提高监督工作水平。

1.完善计算机软件功能, 针对基金管理编制相关防范程序, 充分利用电子网络信息高速、便捷的优势, 提高基金管理的工作效率, 加强资金监控管理。

2. 应用网络技术实现信息公开和查询, 推进政务公开, 实现对基金筹集、分配和支付的有效监控。

利用计算机管理和信息网络手段, 及时发现和处理基金的挪用和侵占。

四、几点建议

(一) 加强合作医疗的专业培训

在基金运行过程中, 有些风险的存在并不是相关部门或人员的主观故意造成的, 而是由于管理水平和业务能力不够导致的, 所以合作医疗的专业技术培训应该走向常态化、科学化的管理轨道。一是加强对合作医疗管理人员的培训, 重点培训有关合作医疗的制度、政策、管理要求, 确保国家新农合政策有效落实。二是加强对合作医疗专业技术人员的培训。合作医疗专业技术人员的业务水平直接关系到基金运行的全过程是否安全高效, 特别是报销和核算环节的专业技术人员, 必须具备一定的医疗专业基础知识、会计核算知识, 以及对合作医疗方案的理解。因此, 应着力提高其相关专业技术能力, 避免因技术原因造成工作上的差错, 给合作医疗基金造成损失。

(二) 提高新农合管理经办能力

调整对医疗机构费用支付的方式, 通过改革, 支付方式如按人头付费、按病种付费等费用支付方式, 降低由于医疗机构过度追求自身利益所带来的基金支付风险, 用经济杠杆激励医疗服务供方提供有效服务。同时, 积极推行新农合报销基金由医疗机构垫付的报销机制改革。

(三) 加强医疗机构行为管理和行风监督

控制医药费用的过快、不合理增长是深化医药卫生体制改革的重要目标之一。合作医疗费用增长过快, 对合作医疗可持续发展是毁灭性的。因此, 有效控制医药费用是降低合作医疗基金风险的关键。必须不断加强医疗机构管理, 规范医务人员的医疗行为, 防止医疗服务中大处方、滥检查等不规范行为。

摘要：新型农村合作医疗 (以下简称“新农合”) 基金安全运行是新农合制度执行中的关键环节, 是新农合制度得以稳健实施的前提条件, 也是我国基本医疗保障体系建设的重要内容。结合呼伦贝尔市新农合制度实施近十年的经验, 针对新农合基金运行过程、效果、存在的风险及对策进行探讨。

新农合即时结报的存在问题及对策篇3

关键词：即时结报；问题；对策

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）05-0029-01

一、新农合住院费用即时结报基本政策

新型农村合作医疗，作为一项惠民政策，一定程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题。但由于参合人数众多，加上相关制度还不完善，因此其运行过程中还存在不少问题。为了解决这一问题，在医疗机构实现即时结报是一项不错的选择。随着新农合病人大幅增加，即时结报人数不断上升，对即时结报相关问题进行研究，有利于在不断调整和完善的基础上继续深入开展、实施即时结报。

2003年1月，国务院转发了卫生部、财政部、农业部关于《建立新型农村合作医疗制度》文件，明确了国家建立新型农村合作医疗制度原则，新农合政策开始正式启动①。2003年7月开始各地逐步开展新农合试点工作，2004年1月，国务院转发了卫生部等11部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，进一步明确试点的目标任务。2006年1月，卫生部等七部委联合下发了关于《加快推进新型农村合作医疗制度试点工作的通知》，要求进一步加大各地财政补助政策，扩大中央财政对新农合补助范围。2009年，云南开展支付方式改革试点。

二、存在问题

（一）新农合补偿款到位不及时，医院垫付款积累较多。定点医疗机构补偿基金的垫付和新农合经办机构补偿基金的返还配合不力，垫付补偿资金不到位、返款不及时等，影响了医院的发展和建设。按协议规定，该院每月初的前 5个工作日，将上月参合患者住院补偿材料、账目明细表和汇总表邮寄到相关新农合经办机构。但各地经办机构资料审核过慢或县区财政拨款不及时，导致医院垫付款积累较多。各县区新农合结算机构对定点医院垫付款的结算，一般实行月结付款，但各结算机构往往只在月末审核已报销病人的资料；另外，有的经济欠发达县区虽然资料审核完毕，但县区财政的拨款还没到位，使月结付款拖成双月付款。资料审核及资金拨付的不及时，是定点医院垫付款积累增多的主要因素。有的边远地区还存在寄送资料遗失等问题，造成应拨付款长期拖欠。该院现行垫付到款时间远超过医保中心规定的结款时间。

（二）各地州政策不同，补偿标准不统一。由于经济发展水平不平衡，各县参合人数不等，筹资水平不同，新农合基金数额不同，各县新农合制度补偿政策不一，报销比例标准不统一，这不仅给定点医疗机构的医务人员带来不便，也易造成新的不公平。各个地州根据其经济发展状况有不同的报销比例，而相同地州各县报销比例及药品、材料目录均不统一，工作人员需要分别根据各县的规定，将新农合患者住院费用信息录入、制单、审核、结算、统计汇总，并将费用信息传输到本县新农合平台，另外还要将清单、发票、出院证明等纸质资料寄送到各县合管办，程序极其繁琐，增加了工作难度。就云南省而言，各地州新农合即时结报起付线在300-1000，补偿比例在45%-70%之间，对于同一地州而言，不同县之间的起付线和补偿比例也不在同一水平。

（三）定点医疗机构对即时结报工作的措施尚不到位。即时结报在方便了参合农民的同时，也给定点医疗机构增加了工作量和运行成本。现如今，政府对于新农合政策特别是重大疾病的报销比重增加，定点医疗机构出现了排队住院的现象，同时医疗机构人员对于即时结报工作认识不足，各科室的医保专管员也对即时结报工作认识不够，宣传不够，致使参合农民报账流程出错，基本上是先结账再报账，这样，患者报账时间等待过长，患者满意度不高。就该医院而言，首先，每个科室都有专门负责医保的医保专管员，患者在进行即时结报时，会因医保专管员未能及时向主治医师说明新农合即时结报所需资料，亦或是主治医师个人的疏忽，而未对新农合患者提前出示出院证明，致使患者结报时总是在带齐了新农合本、身份证、转院证时，还要向主治医师开據出院证而上下楼跑。其次，在住院收费处窗口中，1-6号办住院，7号出院现金结账，8-15号医保窗口，或是病人不了解结报流程，或是住院收费处窗口不了解新农合结报情况而直接先给新农合患者结账出院，致使新农合患者还要先去主治医师那里打费用召回申请，先退费，再进行即时结报，重新结账。

三、完善新农合住院费用即时结报工作的对策建议

（一）明确资料审核期限，按时拨付补偿垫付款。各县区医疗机构应按合同约定的付款期限。对各定点医疗机构报送的有关资料进行审核，确保定点医疗机构垫付资金的及时回收。最好是推行网络审核，这样便可以随时解决相关的待确定问题，能够尽快的实现结算快、审核快、付款快的目标。该院对各个地州报送的资料时间不一，大都是在每月初进行资料的报送。比如对于二月份的资料，会在三月初进行投递。对于玉溪的易门县和昭通的镇雄县，一般在当月的23号寄送。

（二）规范新农合管理制度，扩大统筹单位，统一新农合三大目录。虽然新农合报销执行标准在一定程度上受到当地经济财政实力的影响。但其中的差异只能体现在报销比例上。而不应该表现在药品、耗材等报销范围上，各省应统一新农合三大目录，从现行的以区、县为统筹单位发展到以市为统筹单位，方便医疗机构对各地新农合患者即时结报和管理。

（三）改进措施，落实责任，进一步提高定点医疗机构对即时结报工作的认识。通过即时结报工作为参合农民提供良好的服务，可获得农民对医疗机构的认可，进一步提高医疗机构的知名度，从而获得良好的社会效益和经济效益。新型农村合作医疗保险结算工作，我们不能把它简单理解成工作程序和工作的改变，而要把它理解为各个方面相互作用的过程，它既包括组织人员的培训，相互沟通，相互合作，也包括要遵守有关新农合的制度政策，同时也要有新的结算流程和新的思路。加大对医疗机构管理力度，做好医疗机构监管工作，在监督机制下构建医疗机构定期评价机制与审查制度，激励医疗机构改进工作，使它更好的运用新农合政策为参合患者提供更好的服务。

注释：

①新农合实施十周年纪实—八亿农民的十年医保之路[J]，中国信息界（e医疗），2012（09），第37页。

作者简介：杨丽媛（1991-），女，汉族，河南焦作人，云南大学公共管理学院，社会保障专业。

关于新农合基金安全运行的建议篇4

我市XX年开始在新田县推行新农合试点，XX年新农合试点扩大到XX县、双牌县，XX年全市全面推行了新农合制度，比全省提前一年实现全面覆盖的目标。在各级党委、政府的高度重视和相关部门大力支持下，全市新农合宣传力度不断加大，受益人群逐步扩大，受到绝大多数农民群众的积极拥护，参合人员、参合率呈不断上升的趋势。

新农合在我市推行6年以来，尤其从XX年全市全面推行以来，基金总体运行平稳，全市农民的健康保障水平明显提高，在一定程度上有效缓解了农村群众“看病难、看病贵”问题，初步实现了“农民得实惠、政府得民心、卫生得发展”的目标，但在运行过程中也存在补偿基金拨付不及时、拖欠严重等问题。

一是费用结报制度不合理。目前，全市范围内还没有完全开展网上基金直拨与网上同步报销。新型农村合作医疗的参合人员数量相当庞大，管理人员数量少，很多地方仅凭一本账一支笔一个计算器的原始手工操作，不实行信息电子化、数据库化的现代化办公管理，导致基金运转不畅现象的存在。

二是资金拨付制度欠科学。大部分县区现在采取的是“先核后付”的拨付方式，审核量过大、审核时间过长都会导致基金不能及时拨付到位。据统计，县区合管办拖欠医疗机构补偿资金一个月的是普遍现象，拖欠三个月以上的也较多，拖欠最久的长达半年之久，影响了医疗机构的正常运转，严重挫伤了医疗机构的积极性。

三是定点医疗机构费用超支。定点医疗机构对住院指征把关不严，医疗费用控制不力，使住院率和医疗费用大幅度增加，造成拨付的基金超支，入不敷出。

四是部分工作人员存在“吃、拿、卡、要”的思想。当前，全市仍有部分经办机构工作人员对基金拨付工作的重要性与严肃性认识不到位。许多人还习惯于用一些旧思想、旧方法来对待新农合基金的拨付工作，或多或少存在拔关系款、人情款的现象，个别存在有借此吃、拿、卡、要的想法与做法。

为确保新农合基金安全有效运行，推动全市新农合制度健康可持续发展，针对上述存在的困难和问题，特提出如下建议：

一是改变当前基金拨付方式，实行新农合资金预拨制。由合管办根据定点医疗机构月平均支出额度预拨一定数量的新农合资金，再由定点医疗机构对出院的参合农民实行即付即补，定点医疗机构每月定时到合管办办理结算。这样既方便参合农民报账，又能保证新农合资金及时、正常运营。

二是强化经办机构管理责任。各级经办机构要转变工作作风，改进工作方法，提高办事效率，坚持“严格审核、快速高效”原则，对在资金拨付过程中存在吃拿卡要行为的人员要严肃查处，情节严重的清理出经办队伍。

三是增加经办机构工作人员数量。我市参合人员数量庞大，经办机构工作人员人数偏少，若遇到住院人次增加较多的月份，审核时间就会延长，容易出现基金不能及时拨付到位的情况。另外，实行“即时结报”制度以后，每日费用审核工作量必然会增加，需要增加人手来完成工作任务。

新农合基金运行中存在的问题及对策分析篇5

【摘要】目前,新农合基金存在诸多风险,如新农合补偿方案设计的不合理,参合农民过度使用医疗服务,定点医疗机构提供过多的医疗服务、检查,新农合基金被挤占和挪用以及社会团体诈骗基金等等。新农合基金是新农合制度运行的物质基础,是新农合制度建立和有效实施的根本保障。它的安全与否决定着新农合制度的存亡,直接关系到参合农民的切身利益和社会稳定。因此,加强防范新型农村合作医疗基金流失的研究,对于防范和化解新农合基金风险,确保基金安全有效的运行,提高新农合基金管理水平等方面都具有重要的现实意义。论文拟从四个方面研究新农合基金的流失及防范对策:第一部分为研究背景与意义。主要从研究背景、研究意义和研究现状阐述本课题的理论研究基础。第二部分为研究方法。主要介绍研究思路、研究方法和技术路线。第三部分为研究结果。首先是新农合基金的概述,介绍基金属性、分类和管理情况;然后结合基金流失的途径分析了基金流失的现状,分析了基金流失的危害;最后分析了基金流失的原因。旨在通过分析新农合基金流失的具体途径,了解基金流失的现状,为深入研究如何防范基金流失提供资料参考。第四部分为讨论与建议。文章分析借鉴国外医保基金的管理经验和基金管理应遵...更多还原

【Abstract】 At present,the new rural cooperative medical fund has many risks,such as compensation scheme design of the new

rural cooperative medical being not reasonable,participants of the new rural cooperative medical using excessively medical service,medical institutions providing excessively medical services and inspection,the new rural cooperative medical fund being squeezed out and divert and some social groups fraud fund etc.the new rural cooperative medical fund is the foundation of the new rural c...更多还原

【关键词】新农合基金；流失；原因；防范对策；

【Key words】 New Rural Cooperative Fund； Loss； Reasons； Countermeasures；

摘要 4-5

ABSTRACT 5-6

前言 7-9

第一部分研究背景与意义 9-15研究背景和意义 9-12研究现状 12-15

第二部分研究方法 15-17研究思路 15研究方法 15-16技术路线 16-17

第三部分研究结果 17-32新农合基金概述 17-19新农合基金的流失 19-26基金流失的原因分析 26-32第四部分讨论与建议 32-45国外防范医保基金流失的经验 32-342 基金管理原则 34-35防范基金流失的建议 35-444 有待进一步研究的内容 44-45参考文献 45-48

综述 48-55

新农合基金自查自纠报告篇6

为进一步加强新型农村合作医疗基金运行管理规范，规范我中心医疗服务行业行为，提高补偿效益和加大监管力度等日常工作，切实把这项解决农民“病有所医”、“看病贵”、“看病难”的重大举措和造福广大农民的大事抓紧抓实抓好，全力推进我中心新农村合作医疗工作健康稳固持续发展，根据责任目标要求，现将新农合工作自查情况汇报如下：

一、加大了宣传力度，对新农合各项工作的规章制度，医疗收费、药品价格公示，让广大人民群众明明白白就医，新农合住院补偿人员及补偿费用及时公示上墙，接受广大人民群众的监督，加强了对医务人员进行“新农合”主要政策规定及管理内容的培训。

二、规范医疗行为，诊疗过程中做到了合理检查，合理用药、合理治疗；无私自收费、乱收费、无制造假病历现象。

三、建立健全了专项基金财务管理制度，每月定期及时、准确向农合管理中心上报报账材料，报表真实、可靠，无弄虚作假现象，无违规套取新农合基金现象，同时根据上级要求，及时向社会公示参合人员补偿情况，并建立咨询、投诉制度，确保基金运转安全。

四、存在问题：

虽然我中心严格按照新农合管理规定开展工作，但通过自查自纠工作发现了我中心还是存在着一些不足之处：在医疗行为过程中还是有极少数病例存在过度治疗、过度用药及挂床住院的现象。

五、整改措施：

对在这次自查自纠工作中查出的不足，我中心及时落实措施加以整改，各职能科室要严格按照新农合管理规定开展诊疗活动。今后我中心还将在各级政府和卫生主管部门的领导下，严格执行新农合的管理规定，做好管理工作，进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”，圆满完成新农合医疗服务工作。

新农合基金运行中存在的问题及对策分析篇7

新型农村合作医疗制度,简称新农合,是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合基金是指通过参合农民个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集的,用于对参合农民医药费用进行补偿的专项资金。

近年来,新农合筹资水平逐年提高,广大农民参合意识逐步增强,新农合医疗保障水平得到不断提高,它在保障农民获得基本医疗卫生服务,缓解参合农民“因病致贫”、“因病返贫”等问题上发挥了巨大作用,得到了广大人民群众的一致好评。但是,随着近年来新农合筹资水平和保障水平的不断提高,新农合基金监管难度也不断加大。如何管好、用好新农合基金,既能确保广大参合群众利益最大化,又能确保新农合基金安全平稳运行是我们面临的一个重要课题。

二、现阶段新农合基金管理中存在的问题

(一)现有的筹资模式筹资水平低

现有的筹资模式是由国务院确定筹资标准,县政府或县级有关部门召开筹资动员大会,乡镇政府组织实施,镇、村、组干部负责收取并录入信息的筹资模式。虽然较好地完成了每年的筹资工作任务,但现在农村在外务工人员较多,筹资时间紧、任务重、参合信息录入工作量大,或多或少的存在遗漏参合人员、参合信息录入错误现象,加之筹资标准每年都在提升而补偿待遇却未同步增长,在很大程度上影响了参合群众对新农合的满意度。

(二)医药费用的过快上涨削弱了新农合基金的保障效能

新农合运行以来,筹资水平逐年提升,2014年为390元/人(其中个人缴费70元/人,财政补助320元/人),较2007年的100元/人将近翻了8倍,而报销比例却未同比例增长(2007年为33%,2014年为60%)。一方面是因为新农合制度的开展刺激了参合农民对健康服务需求的提升,就医需求越来越高,另一方面是因为医疗机构次均费用的上涨幅度过快,住院率的攀升、次均费用的上涨、县外住院补偿基金流向分布的提高等因素共同导致了医药费用的上涨,致使新农合基金的涨幅跟不上看病需求的增长。

(三)新农合基金用途多样性减少了用于参合农民医药费用的补偿份额

随着医改的实施,新农合的用途有所增加,除了支付参合群众的医药费用外,还要切块一部分医改支持基金,用于支付基层医疗卫生机构的一般诊疗费和县级公立医院的门诊诊察费;商业保险公司经办大病保险后,新农合基金还要支付大病保险公司的合理盈利。这些用途的增加,限制了新农合医疗保障程度的提高和补偿受益面的扩大,也与新农合设立的初衷和《新农合基金财务制度》的规定有些不一致。

(四)新农合基金的安全隐患损害了补偿制度的公平性。

各县或多或少都存在参合人员利用假发票、假病历骗取新农合补偿款的现象,给新农合基金带来了安全隐患。现在新农合经办机构识别假发票、假病历的手段有限,通常凭工作人员的工作经验通过肉眼查看、审核疗程及费用相关性、实地和电话调查回访等方式进行鉴别,骗保给新农合基金的监管带来了挑战。

(五)会计管理和监督职能的弱化影响了新农合基金的安全运行

《新农合基金财务制度》规定新农合经办机构按要求配备具有会计从业资格的会计人员,目前由于机构设置及人员配备等原因,财务工作仅限于对账、收付款及档案管理等日常工作,这些工作看似简单但繁琐,大量的重复性对账、汇总、付款、核算、装订工作占据了会计人员的有限时间,致使会计应有的监督管理职能弱化,无法实时分析新农合运行数据,给新农合基金的安全平稳运行埋下了隐患。

(六)新农合基金累计结余的保值、增值手段极其有限

目前新农合基金保值、增值方式主要有国库存款、活期存款、定期存款,其中活期存款利率按三个月定期存款利率执行,保值、增值取得的利息收入全部用于参合农民医药费用补偿。从统筹基金中提取的10%风险基金由省级财政统一管理,执行定期存款保值、增值方式。随着新农合风险基金规模越来越大,现在使用的定期存款保值、增值方式难以起到新农合基金保值、增值的作用。

(七)新农合补偿材料档案缺乏统一的管理制度

新农合补偿材料档案包括纸质档案和电子档案两种,其中报补结算单、发票、费用清单和出院记录等纸质档案材料有的作为业务档案保管,保管期限5年;有的作为将基金档案,保管期限15年;有的将报补结算单、发票作为基金档案,保管期限15年,费用清单和出院记录等其他附件材料作为业务档案,保管期限5年。总之,各地新农合补偿材料档案保管方式不尽相同,但管理工作量大,无专职保管人员。随着新农合工作的进一步开展,补偿材料档案会越来越多,若无统一的管理制度,缺乏专业、专职的管理人员,将不利于作为新农合基金支出原始凭证的保管,甚至威胁到新农合基金的安全。

三、优化新农合基金管理的对策建议

(一)建立稳定、可持续增长的筹资机制

新农合筹资主要由个人缴费和政府补助两部分组成,建议政府将个人缴费部分稳定5年左右不变,政府补助根据医疗保障程度的需求同比例增长并确保及时足额到位。

在具体操作层面,建议建立银行与新农合对接功能的信息系统,委托银行代收个人筹资款和发放新农合补偿款,参合农户凭身份证或户口本到规定银行缴纳个人缴费部分,由银行负责录入参合农户相关的筹资信息并将筹资信息传给新农合,既可以确保筹资信息的准确,方便参合群众办理补偿,还有利于补偿款的准确发放。

(二)加强对新农合资金的监管

首先,改革医疗机构收入分配制度。改革现有的给医务人员设定创收指标,将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩的收入分配制度。同时,规范医生诊疗行为,开展医德医风教育,树立正确的职业道德观和为民的办院宗旨;加大新农合政策宣传力度,提升医生和参合农民对新农合的认知力,形成医院、医生和参合患者的共同控费意识。

其次,建立全国卫生主管部门和农合经办机构联网核查机制。通过加强部门合作,充分发挥卫生、财政、物价、发展改革委、市场监督、纪检监察、公安等职能部门作用,对群众反映强烈的突出问题,不定期监督检查,强化监管。严厉打击违规违法行为,建立规范有序的医疗服务体系,形成长效的监管机制。

然后,加强单病种限价、总额预算等支付方式改革执行力度,探索有利于控制医药费用的支付方式,控制医药费用不合理增长势头,严厉查处违规收费行为。

最后,提升县级、乡镇级医疗机构医疗服务技术水平,探索合理的新农合外出转诊机制,采取有效措施控制外出转诊住院病人比例尤其是省外转诊住院病人比例。

(三)严格执行《新农合基金财务制度》

现有的新农合基金用途中用于“医改支持基金”部分由财政予以保障,支付给商业保险公司的“大病保险盈利”部分通过政府购买服务方式解决,确保新农合基金专款专用的效能。可以将这部分资金用于开展县级门诊统筹,将有利于控制门诊转住院、小病大治现象,防止住院率的不合理上升,有效控制住院医药总费用不合理上涨。

(四)加大对违法行为的打击力度

首先,国家应尽快出台“新农合”基金管理专项法律法规,完善针对“新农合”基金安全高效运行的法律法规,提高新农合统筹层次,扩大即时结保范围。加大危害民生的刑事犯罪打击力度,对诈骗犯罪案件从快惩处,使不法分子“不能、不想、不敢”实施犯罪,从而保障新农合资金安全、平稳、有效地运行。

其次,通过各种宣传手段强化参合农民的诚信意识和守法意识,认识到利用各种手段骗取新农合基金都是违法犯罪行为,让参合农民正在意识到新农合基金是自己的“救命钱”,提高自我保护意识和维权意识,对举报骗取新农合资金行为的给予一定奖励。

最后,推进新农合信息化建设,逐步建立全国医疗机构就医信息共享平台。建议在各大医院建立联网查询系统,实现网络实时监控,方便各新农合管理机构利用参合农民住院号及姓名等信息查询病人就诊信息,核查定点医疗机构诊疗行为及药品使用、医疗费用等情况,确保新农合基金安全运行。

(五)规范设置会计机构

应配备具有会计从业资格的并与所承担业务相适应的足够数量的专职会计人员,加强会计核算与监督,引入总会计师制度,提升新农合管理机构的财务管理水平,进一步完善新农合内部控制制度,充分发挥会计对新农合基金运行的监督管理职能,规范新农合基金安全、有效、平稳运行

(六)提高新农合基金统筹层次