医院新农合自查报告

医院新农合自查报告（推荐14篇）

医院新农合自查报告 篇1

“新农合”政策在实施以来，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效地减轻了病人家庭的经济压力。一年来“新农合”中心来院检查指出存在的问题后,我院对新农合开展运行情况不断进行整改,现就自查结果汇报如下: 1我院住院病人收证、验证、查对记录严格按照要求执行；

2.严格检查核对每一位住院病人身份，严防挂床及冒名住院的情况发生；

3.收费严格按标准执行,杜绝乱收费,对每位出院患者提供费用清单,增加了收费的透明度，公开了住院患者的补偿金额,提高新农合补偿的透明度;4.加强了住院病人的规范管理,建立和执行医院服务安全管理制度,规范了医疗诊疗行为,做到合理检查、合理用药、因病施治,严格执行抗菌药物临床应用指导原则,合理使用抗菌药物.5.对住院病人的病历，处方进行检查未发现有不完整的病历或不完整处方等不良现象。

总之,在今后工作中,我们要明确发展和完善合作医疗的方向。建立新农合，是坚持以人为本,牢固树立和落实全面、协调可持续科学发展观的一项重要工作。虽然新型农村合作医疗在实施过程中存在许多不足，只有通过长期摸索，不断完善，惠民政策落实到实处，让更多的农民享受到新农合政策带来的健康和实惠。

医院新农合自查报告 篇2

套取新农合资金主要表现在以下几种形式:

一、编造假病历。医院将熟人、亲戚、朋友及附近-些参合病人的合医卡以100~200元的价格收过来, 然后不定期编造假病历, 假住院, 进行假的住院费用结算, 以套取新农合资金。

二、小病按大病住院。住院期间叫病人只交门坎费, 余下的钱则通过按大病住院而提高住院费用到合医办报销, 套取资金。

三、住院期间给病人胡乱编造疾病。以检查的名义乱开辅助检查, 乱添加无关的药品, 用滥检查、大处方提高住院费用, 然后到合医办报销, 套取新农合资金。

四、住院期间给病人违规使用高档抗菌素, 在造成抗菌素滥用的同时, 增加住院费用。

五、挂床住院。对一些未能达到住院标准的病人采取挂床住院, 收取床位费及相关的费用, 从而套取新农合资金。

六、一些不具备资质和条件的民营医院, 开设CT或核磁共振检查, 只要病人来住院, 不管有无指征, 是否需要, 为了经济利益, 均进行检查, 收取高额费用, 套取新农合资金。

此外, 通过巧立名目乱收费用, 达到套取新农合资金的目的。

浅谈医院新农合的信息化管理 篇3

【关键词】信息化；新农合；医院；管理

目前，中国已经进入了信息化的时代，医院也越来越依重于数字信息化技术，在新农合管理中，信息化系统也发挥着重要的作用，建立安全可靠、高效实用的新农合计算机管理信息系统，是不可或缺的技术支撑。下面就信息化系统在医院新农合管理中的应用谈几点认识，如下：

一、信息化的优势

1.新农合患者

我院和唐山市所属的各个县区新农合管理中心已经联网，新农合患者可以在我院出院即报窗口直接办理报销手续，以前，新农合患者出院后需回当地新农合管理中心办理报销手续，新农合管理中心审核后再把钱返还给患者，因此，患者拿到报销所得的钱还需要一段时间，较之以前，利用网络技术可以让新农合患者少跑道，所有手续在医院完成即可，更加方便快捷，为患者节省了时间。

2.医院各科室

（1）新农合管理科对三项目录维护，有效地提高医院新农合管理水平，保证参合农民的切身利益。

（2）有了HIS，医院临床和管理科室联系更加紧密，省时省力。比如我院特检特治审批制度，以前我院由各个科室护士送至新农合管理科，后来通过医院HIS邮箱，由临床医生通过邮箱发送至新农合管理科，由新农合管理科审批、盖电子章再返送回各临床科室，由此为各个科室释放了护理力量，把节省下来的时间更好地为患者服务。

（3）医院新农合管理科可以把新农合的政策、各项规章制度和日常所用的表格上传至HIS，临床医生可以通过HIS直接浏览下载，这样新农合管理科就能更快、更加及时地把政策传达给各个临床科室，做好上传下达工作。由于唐山市各个县区新农合政策不统一，各有各的管理方针，所以加大了医院新农合管理的难度，但是有了HIS的存在，可以把这样的难度降到最低，让管理更加轻松。

3.新农合管理中心

通过信息化精细化管理，可以减轻监管人员的工作压力，提高工作效率的同时确保工作质量。现阶段，经办机构与定点医疗机构之间已经联网，已建的信息系统也可以对新农合相关业务进行统计分析，对新农合工作提供数据支持，我市新农合管理中心也正在尝试智能审核系统，依托于信息化管理，实现新农合业务远程监督、远程服务、远程存储，减轻工作量的同时提高了审核病历的工作效率，有效提升新农合经办服务能力和新农合基金管理水平。

二、发展不足的信息化

1.信息化水平低

个别地区经办机构对参保人员信息管理、医疗待遇支付、财务会计核算等仍然采取手工操作，程序繁琐，手续复杂，影响了速度和进度。

2.信息系统不够完善

尽管电脑等硬件已经基本配置，但是信息系统开发、软件有些跟不上脚步，导致目前定点医院与新农合管理中心之间的结账还要专人专车到各个县区，其中包括一些较远的县区，这样增加了医院办公人员的工作危险，也减慢了工作效率。

3.医保与新农合网络系统不兼容，甚至于个别县区新农合与其他县区新农合系统不一致，不兼容，从而信息资源不能共享。目前，医保由人社部门管理，基金在2015年已经实行市级统筹，信息系统由市级统一管理；新农合由卫生部门管理，基金实行县级统筹，信息系统由县级单独管理，造成管理难度大，资源浪费，相信不久的将来新农合也会实现市级统筹。

三、信息化的展望

党的十八大报告明确将“信息化水平大幅提升”作为全面建成小康社会的目标之一，将信息化作为加快转变经济发展方式的重要途径，作为推进经济结构战略性调整的重要内容与手段。十八大报告提出的“推进信息化和工业化深度融合”、“建设下一代信息基础设施，发展现代信息技术产业体系，健全信息安全保障体系，推进信息网络技术广泛运用”，为信息化工作与发展指明了方向，提出了明确要求。信息化建设已经进入了中国社会主建设的方方面面，各行各业的信息化建设已经全面开展。在医院新农合管理面临众多问题及挑战的今天和明天，利用先进的计算机管理系统，做好医院新农合管理，能够有效地解决新农合管理繁琐的局面，让复杂变得简便快捷，确保管理的质量和速度，能够为医院和患者节省更多的时间，节省人力、物力和资金，将来多多利用和开发信息化系统，会让医院出现生机勃勃的局面，工作人员倍感轻松，患者减轻负担，满意而归。

新农合政策的多样性和严肃性，全民医保所释放的大量就医需求，对医院新农合管理信息系统的开发和功能完善提出了新的要求。信息化技术的变化直接影响了我们的思维模式和理念，也将对新农合精细化管理产生深刻影响，在以后很长时间内，相信卫生部门会不断完善新农合管理方面的信息系统，让信息化技术贯穿于新农合工作的整个环节。

参考文献：

[1]王小衡.医疗服务监管中的问题与对策，中国医疗保险，2014，8.

[2]江海林.基于信息系统的医院医保管理开发与建议，中国医疗保险，2014，5.

新农合自查报告 篇4

一、加强领导、明确责任。为确保我县新型农村合作医疗政策落实情况，我乡召开专题会，成立由吴玉均任组长，吴开军为副组长，相关业务人员为成员的领导小组，明确了工作责任，有力地促进工作的顺利开展，进一步确保各项检查工作的高质量完成。

二、加大宣传、提高知晓率。一是包村包点干部进村入户宣传讲解政策，引导群众积极参合，享受政府的温暖，此次共发放宣传资料800余份;二是对新农合各项工作的规章制度上墙公示，使我乡群众知晓率达100%。

三、落实责任、阳光操作。规范日常工作，切实做好参合农民摸底、登记和资金收缴工作，使用专用发票和专用新型农村合作医疗参合人员登记表。

新农合自查自纠报告 篇5

根据县卫生局的第029号文件的通知，我院于7月23号8点召开全院职工会议，认真观看了关于《梁山县卫生院空床背后的秘密》的新闻视频，并观看该视频后全体职工进行了激烈的讨论，对照该视频对我院存在的一些情况进行了反思。会议最终讨论决定，成立以孙院长为组长的督查小组对我院的关于新农合工作进行全面督查。现将对于上半年关于新农合工作自查自纠的情况报告如下： 一工作开展情况

(一)切实做好及资料管理工作

1、严格按照省、市、县合管办的有关要求，认真做好信息报表中的有关数据收集、统计、整理、确保数据真实、准确。每月按时上报信息报表。

（二）加强合作医疗基金管理，严格执行现场门诊减免和住院补偿，对参合农民群众的医疗费用经严格审核后，按规定的比例给予报销，（三）根据要求，在我院的公务公开栏公开

医院的医疗服务诊疗项目及收费标准和药物价格并严格按照标准执行杜绝乱收费。

（四）便民措施上，设立了新农合服务窗口，等醒目标志，公开服务承诺和举报电话提高了新农合的补偿透明度。

（五）对于住院病历进行规范管理，建立和执行医院服务安全管理制度，规范了医疗行为，基本做到了合理检查，合理用药，因病施治。二存在的问题

（一）入住的病人的病历有个别医生未及时完成，（二）对住院病人的病历和处方检查，发现不完整的病历和不完整的处方。

（三）个别医生存在过度检查和过度治疗现象，（四）个别医生住院关口把握不严，存在小病大治现象

（五）因天气炎热个别患者，出现白天住院，晚上空床现象 三整改措施

孙院长要求，经治医生收治病人

（一）严把住院关口不符合住院标准的不得收入。

（二）收治病人后及时病历书写，认真仔细填写病历，和处方对于不完整的病历给予限期整改。

（三）杜绝过度检查和过度治疗情况。

（四）针对天气炎热这一情况，给每个病房配置了空调等降温设备，让患者住的安心，满意。

新农合工作自查自纠报告 篇6

2012年6月8日新农合工作专题会议后，按照*局长的工作部署立即召开全院职工及15处新农合定点卫生室室长会议，认真学习新农合相关文件精神，同时对会议精神进行传达。结合本辖区的实际，对辖区内定点医疗机构进行自查自纠，下面将自查情况汇报如下：

1.2012年1月上旬我院由财务、新农合审核员、药房管理员一行三人对辖区内15处定点卫生室进行检查，检查中发现个别卫生室存在非基本药物更换基本药物名称进行报销的行为，我院立即将15处定点卫生室新农合报销程序，由县新农合工作人员进行更新，然后由卫生院新农合专职人员对15处定点卫生室药品库存重新盘点，录入电脑后进行电脑锁定。同时在检查中发现个别卫生室将参合农民的合作医疗卡存放在定点卫生室，在患者不知情的情况下进行报销。我院对相关人员进行通报批评并写出书面检查，限期整改从而杜绝骗套取新农合资金情况的发生。我院1-3月份购进基药60万元（2012年全年基药任务100万元）

2.住院费用不合理增长，个别临床大夫受到利益驱使开大方、卖贵药、开据与病情无关的药品。门诊病人纳入住院，挂床住院现象时有发生，因住院病人住院期间中草药实行100%的比例报销，个别临床医生没有正确的向患者解释，造成患者在不是第一需要的情况下

主动要求服用中草药，造成次均费用不合理增长。住院病人审核责任书个别由临床大夫代签，出院结算单个别没有病人联系电话，为了有效控制上述情况发生，按照卫生局绩效考核办法对全院职工进行严格考核，将职工的工资发放情况与工作量、工作质量紧密的结合起来，实行严格的约束机制。

3.对存在问题的卫生院职工及个别卫生室进行通报批评，限期整改，与相关人员签订责任书。新农合有关情况由专职审核员具体负责，严格绩效考核，严格定点卫生室准入和退出机制。对屡教不改情节较为严重的卫生室可报请上级主管部门取消定点卫生室报销资格。

***卫生院

医院新农合自查报告 篇7

笔者作为一名普通的医院医保工作者, 在本文中主要谈谈当前医院在新农合管理中存在的问题, 并结合工作实践提出相关的对策和建议, 以更好地促进新农合制度的健康发展, 维护农民的切身利益。

1 新农合在实际运行中存在的问题

1.1 制度建设欠完善, 监督乏力, 社会满意度低由

于新农合工作启动时间较短, 一些医院缺乏对新农合工作的相关管理制度的筹措建设, 没有切实可行的有效管理措施, 无法从制度层面去规范医务人员的诊疗行为。新农合管理工作监督乏力, 没有建立长效的监督和回馈机制, 难以确保新农合就医患者的利益。农村居民往往因为各种顾忌而不愿参加新型农村合作医疗, 而且在实施过程中医院存在运用粗暴行政手段强行推进新农合建设的问题, 农民满意度较低。

1.2 政策宣传不到位, 缺乏相应沟通一些医疗机

构对新农合工作认识不足、重视不够、宣传工作简单, 以简单的发放宣传资料为主, 忽略新农合的内涵, 不能有效地宣传医院新农合工作, 缺乏与新农合患者的沟通, 导致新农合患者因有疑惑而对政策不理解不支持。

1.3 新农合考核工作进度缓慢医疗机构虽然将新

农合工作的考核纳入了对临床科室的考核, 但是考核结果没有与科室经济效益挂钩, 或是考核所占比例太少, 执行力度不大, 不能有效督促科室把医疗费用控制等相关的新农合管理工作落实到实处。

1.4 人员缺乏培训, 认识不到位, 保障水平偏低由

于缺乏有效的培训, 医务人员对新农合政策认识存在偏差, 特别是对用药目录、诊疗目录掌握不够, 导致新农合患者费用偏高的问题得不到有效控制。目录外用药费用比例偏大, 患者实际补偿比例偏低, 增加了农民的看病负担。同时, 新型农村合作医疗制度以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度, 门诊、跌打损伤等不在该保险范围内, 使得农民实际受益没有预想那么大。

2 解决新农合运行中存在问题的对策和建议

针对新农合制度在实际运行中存在的问题, 主要从组织机构、政策宣传、人才培养、监督管理四个方面谈谈自己的看法和建议:

2.1 组织机构方面

2.1.1 健全机构, 强化监督。医院成立由专人负责的

专门领导机构, 具体负责协调新农合医疗过程中的具体事宜。

2.1.2 加强培训, 严格考核。加强对全院医护人员新

农合知识专项培训和考核, 确保全院医护人员对新农合知识有透彻的了解。

2.1.3 组织专项督促检查。对患者诊疗过程中偶尔

存在的一些不合理现象进行监督, 对参合农民受益程度低的环节进行重点督查。

2.1.4 对相关工作人员由于工作失误的处罚。临床

科室医生对一些特殊检查、治疗应及时向参合农民讲清, 无参合农民签字者, 多余报销部分由当事医生承担相应费用。

2.2 政策宣传方面

2.2.1 在医院醒目位置放置新农合政策宣传单及相

关彩页、新农合就诊及直补工作流程图等, 设立“新农合政策知识问答”、“新农合患者报销起付标准”等新农合政策宣传栏, 在临床科室张贴温馨提示及发放新农合政策宣传手册, 方便新农合患者了解相关政策和规定。

2.2.2 通过与基层医疗机构合作进行健康讲座和义

诊;与各县市区卫生局、农合办、基层医院举办工作联谊会;利用医院设置的户外广告, 医院网站, 电视、报纸、电台、电信黄页等公众媒体, 多渠道多形式进行新农合政策的宣传, 发挥政府新农合政策重要宣传阵地的作用。

2.2.3 临床科室新农合专管人员对新农合患者进行

政策宣教、主管医生执行目录外用药和限制补偿诊疗项目告知认可签字制度, 在使用基本药品目录外药物和限制补偿诊疗项目前, 要签署知情同意书, 并向新农合患者或其家属作出说明。

2.3 人才培养方面

2.3.1 医保工作者要积极参加与新农合相关的培训

班和研讨会, 并加强与其他医院的沟通联系, 了解最新政策, 提高业务素质。

2.3.2 加强新农合政策的培训和宣传力度, 提高医

务人员政策水平, 加深对新农合政策的理解, 主动自觉执行新农合政策, 促进医院新农合工作的开展和规范管理。

2.3.3 医院领导和从事新农合管理工作的人员经常

深入临床一线, 利用院周会等形式把新农合政策执行情况及督查时所发现的问题及时反馈给各相关临床科室, 并提出整改要求。

2.4 加强监督

2.4.1 通过制定医院《新农合工作管理办法》、《新农

合病人用药管理规定》、《新农合直接补偿方案》等规章制度和管理措施, 使新型农村合作医疗工作有章可依、有矩可循。

2.4.2 切实执行医疗服务项目和药品价格政策, 严格

落实医疗费用每日清单制和费用查询制度, 坚持医疗收费, 药品价格公示制度, 提高患者收费透明度。

2.4.3 认真执行基本药品目录外用药和限制补偿诊

疗项目告知认可签字制度, 主管医生在使用目录外药物和限制补偿诊疗项目前, 要向新农合患者或其家属说明, 签署知情同意书, 并报上级医师或者科主任批准, 从制度和措施上杜绝乱检查、大处方等违规医疗服务行为, 做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费, 降低新农合患者负担, 控制医疗费用。

2.4.4 加强新农合工作的日常监督检查, 重点抓好

“四查四看”:一查患者与农合证是否相符, 防止冒名顶替;二查病历, 看病历记录与医嘱执行是否真实, 病情诊断与检查治疗是否相符、合理, 防止弄虚作假;三查处方医嘱, 看手术、检查, 药品, 材料是否规范, 防止过度医疗行为;四查费用清单, 看医疗价格是否符合规定, 防止乱收费。针对农村合作医疗的需要, 加强管理部门对患者的诊疗过程监督, 对某些医生违反医院相关政策, 对患者不合理用药、不合理检查、不合理治疗的现象进行监督, 为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

2012村卫生室新农合自查报告 篇8

自查报告

XX镇卫生院：

为进一步加强新农合基金运行管理规范定点医疗机构服务行业行为，提高补偿效益和加大监管力度，切实把这项解决农民“看病难”、“看病贵”和“因病致贫”的重大举措抓紧、抓实、抓好，全力推进新农合医疗工作在我村健康、稳固、可持续发展，根据上级要求，现将XXX村卫生室2012年1-8月新型农村合作医疗工作自查情况报告如下。

一、工作开展情况

1、严格遵照X镇卫字（2011）01号文件“关于转发《汉滨区2012年新型农村合作医疗运行方案》的通知”中的相关规定，完成我村资金筹集工作。

2、坚持以病人为中心的服务准则，严格遵照新农合的药品目录，合理规范用药。

3、参合农民就诊时确认身份后，使用新农合专用处方，并认真填写《新农合医疗证》和门诊登记。

4、严格执行规定的医疗服务项目收费标准，按标准收费，并按有关结算规定进行结算。

二、2012年1-8月我卫生室门诊报销情况汇总

2012年1-8月，我卫生室进行门诊报销患者总数为1089人次，门诊总费用：41898.40元人民币，报销总额：27324.00元，患者自负总额：14574.40元，药品总费用：36453.40元，诊查费：5445.00元。

三、存在问题及整改措施

部分村民还未充分意识到新农合政策的好处，参与积极性不高。对此，我卫生室将加大宣传力度，耐心向村民解说参加新农合的好处，认真做好门诊登记、结算、报销等工作，学习新农合的新政策与规定并按要求贯彻执行，同时，不断增进医务知识，提高自己的专业水平，切实让老百姓“病有所医”且“病不致贫”。

XX村卫生室

关于新农合自查自纠的工作报告 篇9

市新农合医疗协调领导小组办公室：

根据《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）》（湘卫合医发【2007】2号及湖南省卫生厅关于印发（坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作实施方案）的通知》（湘卫合管发【2014】2号）精神，我院领导高度重视，多次召开全院职工大会，积极学习了相关的新农合政策法规，严格遵守新农合的相关政策。现对我院近年来的新农合工作进行自查自纠，报告分析如下：

我娄底东方医院是经市卫生局、市农合办审批同意，于2009年12月17日被正式批准为娄底市新型农村合作医疗市级定点医院，近几年来我院一直是贵局的定点医疗机构，在贵局的正确领导下，我院领导也高度重视，一直把新农合工作作为重点工作来抓，我院的新农合工作得以稳步的发展。几年来一直保持着无挂床，无冒名顶替，无差错，无纠纷事故的发生，得到了省市各单位的好评，也得到了广大患者的肯定与认可，在病人心目中也逐步树立起了满意服务的形象。

首先，我院组织机构健全，明确了一名副院长分管新农合工作，配备了专职人员具体负责新农合病人的工作，建立了农合窗口及相关的农合病人出入院流程，在院内还建立了农合病人的投诉渠道和新农合的各项政策的宣传栏。

其次组织全院医护人员学习新农合诊疗目录、药品目录，制定了自费诊疗，药品目录先告之后实施制度，尊重了新农合病人的知情权。我院规范各类收费项目，严格参照《湖南省2008版医疗收费项目》要求，实行标准收费，对住院的新农合病人实行一日一清单制，真正让我们广大的新农合患者做到明明白白消费。

我院是民营医院，医护工作人员的流动性很大，导致在管理方面，我们尚有许多做得不到位的地方，如有的农合住院病人，不顾医生的提醒，不请假就外出的情况，我院多次和患者沟通，患者不能理解，仍旧外出，导致农合办查房而病人不在床的情况；部分病人的病例有书写不完整，如有住院部医生由于工作繁忙而遗忘了手术记录的书写；护理人员交接班不清楚，少记帐等情况。

为确保各项管理制度落实到位，我院要求医保工作人员与医护人员在患者入院时就明确告知新农合的各项政策法规，并请广大新农合患者配合医院的管理制度；我院与各科室主任签订责任状，落实责任制，制定了关于进一步加强新农合工作管理的规定和奖惩措施，规定各岗位人员的职责并按规范管理存档；加强对医务人员的检查制度，建立考核制度，做到奖惩分明；明确具体责任到管床医生及护理部完成的各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，准确及时的将农合信息上传到农合办；定期组织人员分析新农合病人的各种医疗费用的使用情况，如发现问题及时解决，让医生护士的工作做到无疏漏，严管理的高效工作。

另外，也有不少的新农合患者反映：报销比例还是太低，恳请新农合医疗办公室能否在《药品目录》和《诊疗目录》中增加部分能报销的药品及项目，让广大的农民朋友在就医报销过程中得到更多的实惠！

今后我院将加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度，使广大农保患者的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院

医院新农合自查报告 篇10

本文结合山东省济宁市《关于全市新型农村合作医疗支付方式改革的指导意见》 (试行) 以及当地某三级甲等医院在执行总额预付制前后医疗服务费用及其住院病种结构的对比分析, 探究新农合总额预付制执行前后相关指标的变化, 并对存在的问题以及相应对策进行归纳总结。

1 济宁市新农合总额预付改革方案[2]

2012年4月, 济宁市逐步在全市范围内政府举办的新农合定点医疗机构实行住院统筹基金总额预付。在统筹区域乡镇级定点医疗机构和实行一体化管理的村卫生室实行普通门诊总额预付。

1.1 住院总额预算

1.1.1 住院统筹基金支付总额是指统筹区域内总额支付医疗机构住院费用新农合报销总额之和。

1.1.2 测算方法:

年住院预算总额=某机构上推3年的平均住院人次数×次均住院费用×最新住院补偿比× (1÷上年次均住院费用增长率) 。注:年次均住院费用增长率一般不得超过国民经济增长率。

1.1.3根据总额支付医疗机构服务人次数的变动、病人流向及实行基本药物制度后住院费用的变化等因素, 经综合测算分析后, 可对总额支付医疗机构年预算总额做适当调整, 报经县市区卫生、财政部门批准后执行。

1.2 普通门诊总额预算

1.2.1 核定任务:

定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数=本单位上年度新农合参合人数普通门诊人次数× (1÷预测增长率) 。

1.2.2 总额控制:

定点单位预付总额控制额度=本单位新农合普通门诊补偿人次任务数/各定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数之和×新农合普通门诊基金总额。

1.3 拨付结算办法

1.3.1 县市区新农合管理经办机构将核算好的统筹基金支付总额, 平均分摊至12个月, 每月定期提前预拨预付总额的90%, 其余10%作为考核预留金, 用于季度结算。季度结算时, 不超预算且各项控制指标执行到位的单位, 按实际补偿的100%结算。各项指标执行不到位的, 10%预留金将按照量化考核情况进行扣除, 直至扣完。

1.3.2 县市区管理经办机构对总额支付医疗机构实行月考核、季结算, 结合考核情况每季度末定期结算资金。同时根据定点医疗机构实际情况, 可以适当调整预付资金额度。参合农民在统筹区域外的住院费用回乡镇报销的, 支付费用不计算在乡镇卫生院月支付额范围内。

1.3.3 年度资金结转。

年结余资金滚存并入下年留用, 仍然用于总额支付医疗机构下年住院费用补偿, 但不冲抵下年度预算总额。

2 某三级甲等医院总额预付制实施前后的住院医疗服务比较

2.1 住院病人以及费用变化

2012年10月, 济宁市已完成了全市新农合总额预付制的推行工作。本研究选取了济宁市某三级甲等医院2011年新农合住院病人数据与2013年实施总额预付后新农合住院病人数据进行对比, 结果发现, 2013年新农合总额预付后, 2013年新农合住院人次较2012年同比增长仅为4.05%, 住院人次数的增长明显下降;住院费用、统筹比例仍呈现上升趋势, 但增长幅度放缓;人均住院天数呈现下降趋势, 而次均费用、人均自付费用与床位日均费用均呈现上升趋势。见表1。

2.2 总额预付实施前后住院病人疾病结构的变化 (表2)

从表2中新农合总额预付制实施前后的医院新农合住院病人疾病变化可以看出, 2013年医院收治的新农合病人疾病复杂程度有一定的上升, 肺部恶性肿瘤、弥漫性甲状腺肿伴甲亢、慢性肾功能衰竭 (尿毒症期) 病人开始增多。这体现了新农合总额预付制度有利于医院严格住院病人收治标准, 使医院倾向于收治疑难复杂疾病, 促进医疗资源和费用的合理利用。而收治病人疾病复杂程度的增加, 增加了医疗资源的消耗, 提升了住院病人的费用。另一方面, 由于新农合医保目录的限制, 某些复杂疾病的某些治疗项目可能不属于医保报销目录范围内, 这增加了患者的自付负担。

在新农合总额预付实施中, 样本医院坚持公益性, 做到不推诿病人, 为此, 医院每年需要为新农合超支垫付大笔资金, 并且无法收回。2012年, 医院垫付新农合资金2714万元, 2013年垫付4852万元。

3 实施新农合总额预付制后面临的问题

实行新农合总额预付制改革, 有效避免了按照项目方式结算极易出现的扩大医疗服务项目、随意增加检查或用药等现象, 对于建立定点医院医疗费用自我约束机制, 控制医药费用不合理上涨, 减轻参合患者费用负担发挥了积极作用。但是医院在新农合总额预付后仍面临以下问题。

3.1 医院内部管理面临巨大挑战

为了应对新农合总额预付, 很多医院大都简单地将总额额度分解到各科室, 并且将原来按照大数法则计算的“次均费用”、“平均住院天数”等变成强制性的执行标准, 造成简单粗暴的科室管理, 使参保者的合法权益受到侵害, 最终也将矛盾升级给医院甚至医保部门[3]。

3.2 医院面临超支风险, 增加医院经济负担和经济风险, 对医院正常发展带来不利影响

部分新农合管理机构仅是简单地将筹集的新农合基金采取分摊的办法分配给各家医院, 指标分配给医院的同时将经济压力转嫁给了医院, 使医院面临着巨大超支风险。根据医院新农合管理机构公布的数据, 实行总额预付后实际拨款金额占应拨付金额的65%~75%, 造成医院约有30%的垫付金无法收回。这些超支费用不仅将给医院本来就捉襟见肘的经济运行造成严重影响, 而且极大影响医院提供医疗服务的积极性。

3.3 医院内部可能出现拒收、推诿新农合病人现象, 病人安全管理存在较大隐患

由于费用总额的限制, 医疗机构在日常接诊工作中可能会适当控制工作量, 同时由于急危重症患者病情的不稳定性导致费用不可控, 医疗机构可能会拒收或推诿病人, 对病人的生命安全带来严重威胁。另外, 由于当前诊疗过程中临床路径等标准化工作对医疗机构约束性较弱, 可能会在诊疗过程中出现分解服务、减少服务和推诿服务等现象, 导致该做的检查未做、该用的药物未用等等, 进一步增加医患双方矛盾[4]。

4 新农合总额预付制实施后的政策建议

4.1 医院进一步明确公益性质, 保障病人基本权益

面对总额预付制下带来的巨大超支风险以及可能出现的拒绝、推诿新农合病人的现象, 医院应毫不动摇地坚持公益性质, 本着“救死扶伤、治病救人”的宗旨, 对来院的一切患者, 做到公平对待, 一视同仁, 急病人之所急, 保障病人基本权益, 绝不能因为刻板地执行某项制度而导致出现杜绝拒绝、推诿病人的现象, 这是医院生存的基本法则。

4.2 提升医院内部管理的科学化和精细化水平

新农合总额预付的实施对医院的管理工作提出了更高的要求。为使费用支出更加合理, 医院一方面应完善、细化相关的管理规定, 包括医疗指标的修订、入出院标准的完善、住院病人及门诊病人次均费用的控制、平均住院日的优化等, 均应明确考核指标, 从而合理控制费用;另一方面建立强有力的质量监控机制, 在预算执行过程中, 要定期对服务质量信息进行收集和评价, 促进质量检测, 在降低成本的同时保证服务质量, 保障患者安全[5]。

4.3 建立区域医疗联合体, 探索个体医疗机构服务监控转向区域定额支付

实行新农合总额预付后, 由于城乡二元分割和市场主导资源配制等因素, 城乡卫生资源将进一步失衡, 大医院看不上病、小医院看不好病的现象更加突出。为此, 区域内的医院可探索建立以三级医院为龙头, 一级、二级医院为主体, 社区卫生服务中心为基础的区域医疗联合体, 实行区域化医疗保险费用的总额预付制统筹管理, 由现在的参保人群自由就诊, 转变成一个年度内自主选在医疗联合体内的医院就诊, 在实现分级诊疗的同时, 做好区域内医疗机构医疗保险费用的统筹合理使用。

4.4 医院必须正确处理员工、科室与全院之间的关系

医院在具体的新农合政策执行中, 必须做到全院一体。医院各临床科室情况不同, 其质量指标情况也千差万别, 新农合总额预付政策执行中又肯定要涉及业务量考核、质量指标考核以及成本核算、奖金分配等问题, 所以员工心态各异。为此, 医院必须从执行新农合政策、符合医药管理规范为最高准则, 从全院一盘棋的角度做好管理协调工作, 一方面, 反复向员工宣讲有关政策;另一方面, 对科室既要管理考核, 又要反馈帮助, 确保全院新农合指标达标, 做到员工、科室、医院三方满意[6]。

4.5 医院要加强与管理部门合作, 形成良好的协商机制和风险分担机制

新农合总额预付涉及管理部门、医疗机构和病人三方利益, 医院应及时总结新农合总额预付中的经验和不足, 定期向管理部门汇报, 与管理部门形成良好的协商机制和风险承担机制, 促进新农合总额预付改革方案的不断完善, 实现预算指标分配的公开透明, 逐步形成合理的费用标准和风险承担机制。如本着风险共担的原则, 建立超支费用补偿机制, 可采取全年超支费用由医院、医保新农合机构按比例承担的方案, 超支30%以下的, 可由医保新农合机构承担主要部分;超支30%以上的, 由医疗机构承担主要部分。另外, 为进一步实现新农合总额预付改革方案的优化, 可根据执行的实际情况, 建议改革方案对医院收治的急危重症病人数不应受总额预付金额限制, 以避免推诿病人危及其生命安全现象的发生;还可以制定个别病历的单独补偿办法, 规定凡病人费用在5万元以上的, 通过病历分析, 确为合理支出的, 由医院写出申请, 对此类费用据实拨付垫付金等。

总额预付制作为支付制度改革的重要内容, 它的推行有利有弊, 优点在于费用结算简单, 利于资金管理[7], 便于控制医疗机构不合理费用上涨, 提高管理效率, 缺点在于预算总额标准制定有难度, 同时费用的控制有可能导致医疗机构减少必要的医疗服务的提供, 甚至推诿病人, 造成服务强度和治疗水平的下降。在具体的总额预付制执行过程中, 应正确处理政府、医院和病人的关系, 尤其是医院处于政府的能力和百姓的需求这对矛盾的核心地位, 发挥着至关重要的作用[8]。医院必须遵守国家政策、法规, 符合医疗保险相关规定, 才能获得医保部门的支付, 同时又要通过科学化、精细化的内部管理, 保障病人安全, 维护病人权益。只有这样, 才能使政府、医院和病人等各方面利益达到均衡, 实现共赢。

摘要：目的 分析某三级医院新农合总额预付前后医疗服务的变化。方法 收集某三级医院2011年和2013年医院运营数据及病历首页数据, 分析新农合总额预付前后医院住院人数、住院费用、病种结构等方面的变化。结果 新农合总额预付降低了医院住院病人和医疗费用的增长幅度, 在一定程度上提高了三级医院住院病人结构的疑难复杂程度, 但基金分摊方式的不完善使医院需要垫付大笔资金, 使医院面临经济风险。结论 新农合总额预付能在一定程度上控制医疗支出, 提高医院管理水平, 但该制度和其他配套措施还需进一步完善。

关键词：新农合,总额预付,三级医院,医疗服务,对策

参考文献

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[2]济宁市卫生和计划生育委员会.关于深化新型农村合作医疗支付方式改革的意见[EB/OL]. (2015-08-21) .http://wjw.jining.gov.cn/products_view.asp?id=11164.

[3]于广军, 赵蓉, 郑培永, 等.上海市实施医保总额预付制对三级医院的影响研究[J].中国医院, 2013, 17 (9) :1-3.

[4]池红梅, 何剑.医疗保险总额预付制对公立医院的影响及对策[J].中国现代医药杂志, 2014, 16 (5) :98-102.

[5]陈洁, 赵冠宏.医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J].临床和实验医学杂志, 2012, 11 (7) :545-549.

[6]王未, 闵洁, 李长庭.三级医院实行医疗保险总额预付制的探讨[J].企业导报, 2011, 12:68-69.

[7]宋凯萍, 曹军.改革医保支付制度推进分级诊疗[J].中国医疗管理科学, 2015, 5 (3) :22-24.

医院新农合自查报告 篇11

根据新农合政策，结合本院实际情况，我院对新农合工作开展情况进行了认真的自查自纠，通过自查发现和暴露出我院在新农合运行工作中，尤其是在执行各项规章制度以及服务意识、服从观念方面还存在一些问题，很大程度上制约了新农合工作的正常开展，影响了我院的整体形象。现将自查情况报告如下：

一、存在的主要问题。

1、入院把关不严，放宽了住院患者指征，在农忙时期存在少数病人挂床住院。

2、药占比偏高，人均住院费偏高。

3、个别大夫为片面追求个人经济利益，开大方、乱检查，滥用抗生素，过度治疗。

4、各项规章制度执行不力，监督检查不到位。

5、个别医务人员责任心不强，服务意识欠缺，引发了参合患者对医疗机构、对新农合工作不满意。

针对新农合工作自查暴露出的这些问题，我院专门召开全体职工培训会，反思这些问题。为确保新农合工作在全院有序开展、规范实施、杜绝存在问题的继续和蔓延，特制定如下整改措施：

一、强化新农合工作领导责任制，由一把手负总责，分管领导亲自抓，科主任带头实施，明确任务，分工责任，形成层层有人抓，事事有人管的长效监管机制。哪个环节出现问题，将严肃追究领导和当事人的责任，从组织纪律上确保新农合工作稳步扎实

开展。

二、坚决杜绝挂床住院和放宽住院指征等不作为行为，一经发现，视情节轻重，给予责任人100至200元的罚款及通报批评。

三、严禁乱检查、乱收费、乱用药的“三乱”行为。对敢于违反操

作规程、触犯高压线的不良行为处以200至300元罚款。

四、医务人员在工作中必须忠于职守、热情接待每一位参合患者，为他们随时提供方便快捷的服务，对老百姓提出的有关新农合咨询问题，认真做好解释工作。严禁生冷硬顶、吃拿卡要等不正之风，彻底转变服务观念和工作作风，不断提高自身的行业职业素质建设，增进医患交流，努力塑造白衣天使形象。

五、全院职工在今后的医疗活动中，要认真开展人性服务，严格规

范医疗服务行为，让这项惠千家暖万户的民心工程更加深入人心。院委会将对整改落实情况进行不定期的监督检查，对边改边犯的要视情节轻重，采取通报批评、罚款、取消当年评优、调整工作和下岗分流等不同措施进行整改，决不手软。

对上述整改措施，我院在工作中将组织全体职工认真实施，并向社会公开服务承诺，力争在较短时间内使我院的新农合工作有一个明显的改观。同时恳请上级领导，对我院的工作给予有力指导和监督。

新农合自查汇报 篇12

新农合自查汇报

为进一步加强新型农村合作医疗基金运行管理规范定点医疗机构服务行业行为，提高补偿效益和加大监管力度等日常工作，切实把这项解决农民“病有所医”“因病致贫”和“有病贵”“看病难”的重大举措和造福广大农民的大事要抓紧抓实抓好全力推进新农村合作医疗工作在我村健康稳固持续发展，根据 年责任目标要求 村新农合自查工作情况如下：

一．工作开展情况

1.坚持以病人为中心的服务准则，严格执行新农合的药品目录合理规范用药。

2.参合农民就诊时确认身份后，使用新农合专用处方并认真填写《新农合

医疗证》和门诊登记，严格控制开大处方，不超标收费，在补偿账本上亲自签字及按手印，以防冒领资金。

3.在药品上严禁假药，过期药品及劣质药品，药品必须经过正规渠道进取。

4．新型农村合作医疗基金公示情况，为了进一步加强和规范，新农合医疗制度，在公开，公平，公正的原则下，增加新型农村合作医疗基金使用情况，把新农合每月补偿公示工作做好，并做好门诊登记。

二．存在的问题

有的群众对新型农村合作医疗政策宣传力度不够，对新的优惠政策了解不够，还有极少部分人没有参与进来，我们今后要在这方面一定加大宣传力度，做到“家喻户晓，人人皆知”参加的农民继续参加农合，未参加的应积极参与进来。http://

三．未来工作计划

1.在以后工作中，严格按照有关文件要求审处方报销费用。

2.加强本辖区内定点医疗机构门诊病人的处方和减免情况进行入户核实力度。

3.加强管理人员和经办人员的能力有待进一步提高，管理人员和经办人员对新型农村合作医疗政策及业务知识加大宣传力度。

4.加强二次补偿宣传使参合群众进一步了解农合对人群众的益处。

医院新农合自查报告 篇13

县合疗经办中心：

自开展新型农村合作医疗工作以来，我院新农合工作不断逐步完善，现已基本走上正规化、合理化、且运行正常，医院设有独立的合疗机构及合理的人员布局，各项制度健全，有明确的工作流程，坚持执行上级的各项合疗政策和实施方案，并以病人为中心，坚持直通车报销制度，合疗政策宣传到位，严格合疗，开展门诊统筹工作进展顺利，参合农民受益面广，并在我院监管下招仁沟村、马家堡村卫生室实行门诊统筹报销工作，运行良好，并坚持参合患者住院报销及时公示制度。

今年1----4月新农合住院病人为3人，实际直通车报销3人，住院总费用2576.20元，次均费用为858.73元，药品总费用1884.20元，占住院总费用73.1%，中药总费用348.00元，占住院药品总费用的18.47%，补偿报销总费用1890.56元，人均补助费用630.19元，住院总天数30天，平均住院天数10天，人均住院日费用85.87元。我院门诊统筹报销1023人次，门诊总费用41564.70元，补助总金额17984.00元，次均费用40.63元，目前两个村卫生室门诊统筹补偿报销218人次，补助总金额8724.00元，次均费用39.80元。

为了进一步做好新农合工作，我院坚持经常工作自查，特别是对出入院病人标准及住院收费的把关，“三合理”方面及住院病历质量、次均费用的控制等方面加强自查。目前我院住院病人出入院标准把关严格，检查合理，用药规范，治疗合理。

目前存在的问题有：

1、村级门诊统筹补偿次均费用控制不到位。

2、信息化建设不到位，收费计价不能得到严格控制。

3、住院患者次均费用超出。

针对存在问题我院研究制定以下整改措施

1、坚持经常下乡督导检查，严禁开大处方、累计处方进行门诊统筹补偿，做到一日一清单制度。

2、加强医院信息化建设，力争合疗病人使用网络计价收费，规范程序，减少误差。

3、严格要求大夫做好自己的工作，对每位住院病人负责，谁的问题谁负责，直接造成影响医院经济问题的，由院内考核领导小组考核并实行扣分制。

九成宫镇卫生院澄铭窑分院

医院新农合工作计划 篇14

医院新农合工作计划

xx卫生院“新农合”工作在县合管中心的领导、关心和支持下，认真开展各项工作，取得了一定成效，现将工作自查情况汇报如下：

一、健全组织、加强工作管理

为了进一步提高卫生院工作效率，为参合农民提供优质服务，我们进一步加强“新农合”工作的日常管理。首先根据上级要求，成立了以院主要负责人为主任的“医疗报帐中心”，指定由主任专门负责“新农合”工作的管理与协调。对外设置宣传栏，加强宣传“新农合”政策及公示有关“新农合”的制度、补偿情况等。对内加强对医务人员进行“新农合”主要政策规定及管理内容的培训。制定合作医疗管理制度、奖惩制度等。并按不同职责，将执行“新农合”制度的情况纳入科室和工作人员考核的内容，并与考核和奖金分配挂钩。

二、规范行医、提高服务水平

在对参合人员的诊疗活动中，我们严格执行上级有关“新农合”的各项规定，按章操作，不违法违规。始终恪守救死扶伤的职业道德，严格按照执业范围开展诊疗活动，严格掌握出入院标准，遵循用药规定，因病施治、合理用药。出院时，视病情不带药或在规定天数范围内带药。严格执行医药价格规定，合理收费，无混淆计价及串换药品行为，不滥开大处方、滥用抗菌素、乱检查。有效地控制了医药费用增长。由于我们始终按照《古田县新型农村合作医疗管理办法(试行)》的有关规定，努力规范服务行为，为参合农民提供了一个良好的就医环境，参合农民普遍感到满意，得到一致的好评。

三、严管财务、确保基金安全

在县新型农村合作医疗基金监管体系保证下，我乡“新农合”基金的管理和使用，严格实行收支两条线，做到专款专用。建立健全了财务管理制度，每月定期及时、准确向县合管中心上报报账材料。同时根据上级要求，及时向社会公示参合人员补偿情况，并建立咨询、投诉与举报制度，实行舆论监督、社会监督和制度监督相结合，确保基金运转安全。

四、存在问题

在自查的过程中，我们发现;

1、在实行诊疗目录和药品目录外的医药费用比例限额管理方面我们有做不够的地方，就是有时因为工作繁忙，对自费药品及诊疗项目虽有事先告知病人并取得同意，但没有及时要求病人或家属签字。

2、参合与非参合病人病历、处方没有分开管理。

3、由于水平关系，个别病历书写不够规范。

4、对病人的每日费用采用复写处方的方式，是否可以代替每日清单有待上级指示。

五、整改计划

1、在确实需要使用自费药品时应取得病人或家属签字。

2、通知相关科室，对参合与非参合病人病历、处方实行分开管理。

3、临床医生应加强学习，提高病历书写水平。

4、如果复写处方不能代替日用清单，则采用微机打印方式增加费用的透明度。

六、2009年工作要点

加强就医、补偿等各项服务的管理，进一步完善定点医疗机构医疗服务的运行管理机制、优化补偿报销工作程序，积极探索科学、合理、简便、易行的管理模式、服务模式，取信于民。保证新型农村合作医疗工作在我乡的持续、健康、稳步发展。

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