加强重症医学科管理控制医院感染
【摘要】 目的：探讨重症医学科（ICU）医院感染特点及防控措施。方法：对2010年1月-2012年6月本院ICU的685例患者临床资料回顾性调查。结果：685例ICU住院患者中发生医院感染159例，感染率为23.21%。ICU为危重患者集中治疗和抢救的地方，医院感染因素与频繁的侵入性操作、基础疾病严重、医务人员在抢救工作中无菌观念不强、抗菌药物使用不合理及工作人员对医院感染意识不强等有关。结论： 加强ICU的科学管理，针对不同的危险因素采取相应的预防和控制措施，加强各个环节的管理，做好消毒隔离工作，最大限度地控制医院感染的发生率，保证临床医疗护理质量。
【关键词】 重症医学科； 医院感染； 管理； 预防控制
本院重症医学科（ICU）收治全院各科的危重患者，其患者特点是病情危重、变化快、病因复杂、症状严重[1]，这对危重患者的抢救和治疗提出了更高的要求。由于ICU科室工作的特殊性，医院为其配备了大量的先进的仪器和设备及专业技术人员，为危重患者抢救和治疗、获得生命的再生创造了条件。但在抢救和治疗的过程中由于侵入性操作和应急的抢救时机比较多，很容易发生医院感染，而一旦出现医院感染则又可明显的增加危重患者死亡的危险性，这也是造成治疗的失败关键环节之一[2]。因此，加强对ICU的科学管理，研究和分析ICU患者医院感染的危险因素和发生率，采取有效预防和控制医院感染发生的措施，是保证ICU危重患者抢救和治疗成功的最重要的措施之一，在危重患者的治疗中具有非常重要的意义。本院通过对2010年1月-2012年6月入住ICU抢救的685例危重患者的临床资料进行调查分析，并提出有效的预防控制措施，保证ICU危重患者的抢救和治疗，提高了危重患者的抢救成功率。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例资料为2010年1月-2012年6月入住本院ICU的患者685例，经统计其发生院内感染人数为159例，其中男96例，女63例，年龄19～92岁，平均58岁。院内感染诊断依据中华医院感染管理委员会制订的《医院感染诊断标准》确诊。患者感染均发生在入住ICU 48 h后或转出ICU 48 h发生，且入院时不存在感染也不处于潜伏期。
1.2 方法 由本院感科专职人员将医生确定的医院感染的159例病例进行统计分析，按“医院感染病例登记表”，对医院感染病例患者的年龄、感染部位、疾病名称及危险因素等进行分类统计。
1.3 按照《医院感染监测规范》相关规定进行。
2 结果
2.1 医院感染临床相关因素情况 本组ICU住院患者共685例，其中159例发生医院感染，感染率为23.21%，其主要危险因素侵入性操作而致感染，其中使用呼吸机、留置导尿、PICC置管术5例、气管切开、口腔感染8例；共发生医院感染204例次，例次感染率为29.78%。年龄>60岁的医院感染患者125例，感染发生率为26.82%，≤60岁的34例，占15.53%，临床相关因素构成比见表1。
2.2 医院感染的部位 医院感染部位主要是下呼吸道感染，其中呼吸机相关肺炎94例，气管切开后肺部感染52例；其次是泌尿道感染21例，PICC置管术后感染5例。
3 管理措施
3.1 健全医院感染管理体制 成立医院感染科，由1名院长直接领导，ICU科内由科主任、护士长、医师1人和护士1人组成科室院感领导小组，加强对医院感染有关方面制度及院感知识的宣传学习，使ICU所有工作人员（包括护工、保洁员在内）认识到控制医院感染工作的重要意义，自觉严格遵守医院感染控制制度，将医院感染的发生率降低到最小。
3.2 落实院感制度实施院感监控 医院对ICU医院感染制度落实情况进行定期检查和不定期抽查相结合，对检查中出现的问题及时与ICU院感小组反馈，找出存在问题的原因，协助采取相应的改进措施。科室领导对全科工作人员每月组织感染知识学习，增加医务人员控制医院感染的意识，制定相关侵入性操作的感染预防和控制措施及告知制度，如呼吸机相关肺炎、气管切开患者的管理、留置尿管相关泌尿道感染、PICC、中心静脉压测定等操作的感染和预防措施。医务人员在为患者做各项操作时要严格执行手的消毒的有关制度；进行侵入性操作前要严格掌握适应证和禁忌证，详细评估患者病情，在病情允许的情况下尽早拔管； 留管期间认真做好管道护理[3]。
3.3 加强ICU环境的管理 病区内保持空气新鲜，病区内配备了空气净化消毒机，每日定时消毒2次，每次一小时，患者所用桌、椅、床等用物及地面每日用含氯制剂擦拭消毒3次。每月对病室、治疗室进行空气细菌培养监测一次；医院对细菌监测结果进行检查，控制空气细菌数<200 cfu/cm2 [4]。严格执行工作人员手卫生消毒制度，室内备有感应洗手池、速干手消毒剂，院感科定期抽查医务人员手的细菌数，保证手细菌数在5 cfu/cm2合格范围内[5]。ICU每日按规定时间进行集中探视，在家属探视通道中设专人管理，探视人员每次只允许1人进入，按规定换室内鞋、穿隔离衣、戴帽子和口罩。对感染的患者要安置于单间，根据医院的隔离制度和患者感染的传播途径和特点的不同，采取相应的隔离制度与预防措施。由专人护理。
3.4 严格遵守无菌操作原则 在进行各种穿刺、导尿、PICC、吸痰、换药、冲洗等操作时，要自觉的遵守无菌操作原则[6]，特别是吸痰时一定要戴手套，吸痰管一次一更换，使用一次性吸痰管，严格遵守吸痰操作规程，轻柔操作[7]，防止污染。笔者对ICU使用呼吸机的管理加大了力度，设专人负责呼吸机的消毒与管道更换；呼吸机接头、湿化罐、螺纹管、呼吸囊以及吸引器等一般医疗设备遵循专人专用原则，每周对呼吸机螺纹管进行消毒更换；尽量使用一次物品，防止发生交叉感染[8]。
3.5 加强基础护理工作 对留置尿管的患者每日进行尿道口消毒2次，每日更换尿袋1次，按尿管厂家规定时间更换留置尿管，每日进行1次膀胱冲洗[9]；对高热、昏迷、留置胃管和禁食、气管插管的患者每日2次口腔护理，用生理盐水棉球清洁口腔，保持患者的口腔清洁舒适。定时为患者做翻身叩背和吸痰，防止坠积性肺炎等并发症的发生。氧气湿化液-蒸馏水每日进行更换，对长期吸氧者每周消毒更换湿化瓶；对于各种穿刺部位及管路严格尊守无菌操作规程，定时消毒更换，保持无菌状态，控制感染发生[10]。
医院感染管理是医院管理的重要组成部分，对医院的生存和发展起到了直接相关的作用和影响，也是医德素质水平的重要标志[5]，医院感染管理水平直接反映医院的整体管理水平。而ICU是医院危重患者最多、最集中的地方，是医院感染发生的高发区。因此，加强ICU医院感染的科学管理，针对不同的危险因素采取相应的预防和控制措施，加强各个环节的管理，做好消毒隔离工作，最大限度地控制医院感染的发生率，保障危重症患者的安全、提高临床医疗和护理质量，有效地降低医院感染发生率，提高危重患者救治成功率。
参考文献
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[2]黄妮娜，胡靖青，麦敏玲，等.重症监护病房医院感染防护培训效果分析[J].现代医院，2011，11（8）：115-116.
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[5] 吕亚璟. 医院感染管理的关键环节探讨[J].江苏卫生事业管理，2011，6（22）：102-103.
[6] 赖春霞，姚吐娟，刘丽华. 三甲医院感染管理知识教育培训效果评介[J].中外医疗，2012，（2）：141.
[7] 刘朝芹. 感染控制策略在医院感染管理中的应用[J]. 当代护士，2012，（2）：127-128.
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[9] 徐丽华，钱培芬.重症护理学[M].北京：人民教育出版社，2008：70.
[10] 杨帕花，薛媛，蒋婷芳，等. 浅谈如何做好医院感染管理工作[J].甘肃医药，2012， 31（5 ）：2.
（收稿日期：2012-12-27）
（本文编辑：车艳）
作者：吴莉
【摘要】目的：探究将分组和分层级管理应用于重症医学科护理管理中的应用价值。方法：选择我院重症医学科护理人员50名作为研究对象，给予分组分层级管理方法，对比分析此种管理方法实施前后的护理效果。结果：分组分层级管理实施后，护理质量评分及工作满意度评分均明显较高，对比结果P<0.05，存在统计学意义。结论：将分组分层级管理方法应用于重症医学科护理管理中效果显著，不但提升了护理质量，同时提升了工作满意度，值得应用推广。
【关键词】重症医学科;分组分层级管理;护理管理
一般情况下，重症患者有复杂的病情，且生命体征不佳，在疾病治疗的同时必须进行优质全面的护理，延续患者的生命，促进患者尽早康复，因此，重症医学科的护理工作任务重，护理方法必须具有科学性才能提升护理质量。我院在不断探究中发现采用分组分层级管理方法效果较为理想，为进一步探究此方法的应用价值，本研究选择我院重症医学科护理人员50名作为研究对象，现将研究过程和结果作如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院重症医学科护理人员50名作为研究对象，其中有女护士47名，男护士3名，最大年龄为35岁，最小年龄为18岁，平均年龄为(23.8±2.2)岁，分组依据为工作年限，将其分为5个小组，每个小组10名护理人员。
1.2 方法
将5个小组再划分为5个层级，分别为责任督导小组、整体及安全护理小组、设备及药品管理小组、技能培训考核小组、带教管理小组[1]，每个小组有组长1名，组长必须有丰富的经验和有较强的工作能力，根据不同的层级履行自己的职责，具体方法如下：
1.2.1 责任督导小组
责任督导小组组成人员为主管护师，利用排班制度对主管护师进行排班，对其他组员进行监督和指导，均要进行全天责任管理，对组员的护理工作流程进行管理，并进行指导和监督，将护理问题及时解决，发挥带头作用，提升组员的综合素质。另外，各个主管护师之间要互相监督，对整理工作效果进行互相评估[2]。
1.2.2 整体及安全护理小组
整体及安全护理小组的组成成员为主管护师、小组组长及护士长，针对护理质量及安全进行全面的管理，其中主管护师主要对重症学科的安全问题进行定期检查，将安全隐患找出来，对患者的安全进行定期评估，以评估效果为依据将安全防范方案进行制定;小组组长的工作是要总结分析自身工作问题及组员的护理问题，并将其反馈给主管护师及护士长，以此对相关问题进行相应的改进，确保护理环境安全，将总体护理质量提升;护士长要对组员的工作报告进行定期检查，组员向护士长将护理质量及工作进度进行汇报，并从中查找问题，并给予相关纠正，将护理质量控制的准备工作做好[3]。
1.2.3 设备及药品管理小组
组长为护士长，组员为护士，分为3个层级，1个小组主要职责为运输、储存医疗设备，1个小组负责设备的应用向导，使用注意事项，1个小组对设备进行维护和维修，各个小组的成员要互相帮助和监督;对药品应用进行管理，将其分为3个层级，1个小组主要责任为校对医嘱，准备和储存药品，1个小组主要查对药品和运输药品，1个小组的职责是配合医生用药及给药，同样小组成员要互相帮助和监督。各项工作的开展情况组长负责定期检查，组员要定期汇报工作，与组长一同将工作中的问题加以解决[4]。组长每个月都要做好工作总结，对各个小组的工作效果进行评估，并提出改进的建议。
1.2.4 技能培训考核小组
该小组主要组成部分为护士长和主管护师，主管護师其主要职责培训各个小组的护士，主要培训内容为护理技能，将优良护理模式引进其中，将护士的理论知识进行巩固，将长期的培养计划及方案进行制定[5]。护士长主要职责是评估考核培训效果，其目的是护士考核达标，提升护士的工作积极性，并针对护士的考核成绩，选出及格、良好及优秀的护士，并对表现优秀的护士进行适当的奖励，以此激励其他护士。
1.2.5带教管理小组
带教管理小组成员为主管护师，对经验少的护士进行带教，并且针对实习护生进行管理和带教，提升护生及护士的护理技能。
1.3 评价标准
对50名护理人员在分组分层级管理实施前后的护理质量及工作满意度进行评分，其中护理质量评分依据我院的护理质量评分系统进行，护理质量与分数成正比的关系;工作满意度用问卷调查的方式进行判定，工作满意度及分数也呈正相关的关系。
1.4 统计学处理方法
研究中分组分层级管理实施前后各项对比数据均用统计学软件包SPSS21.0进行整理和处理，存在统计学意义用P<0.05作为标准进行判定，计数和计量资料用X2和t进行验证。
2 结果
通过应用分组分层级管理方式，50名护理人员的护理质量评分明显高于实施前，且差异对比P<0.05，存在统计学意义;同时护士对工作满意度也较实施前得到明显的提升，差异对比P<0.05，存在统计学意义，详见下表1。
3 讨论
重症医学科患者由于比较特殊，病情重，且发展迅速，同时有复杂的病因，有较多并发症，且有较高的病死率，因此，对护理的要求也很高，采用一种有效的护理管理方法是提升患者生活质量，维持患者生命体征处于正常的关键。本研究采用分组分层级管理方法效果显著，不但提升了护理质量，同时提升了护士的工作满意度。
综上所述，将分组分层级管理方法应用于重症医学科护理管理中效果显著，值得应用推广。
参考文献：
[1]刘美.重症医学科护理管理中应用分组分层级管理的价值[J].中国医药指南，2015(31)：284-284.
[2]李付华.分组分层级管理在重症医学科护理管理中的应用[J].河南外科学杂志，2011，17(5)：128-129.
[3]杨成英，张霞.分组分层级管理在重症医学科护理管理中的应用[J].医药前沿，2015(17)：252-253.
[4]马建玲.分组分层级管理在重症医学科护理管理中的应用效果探讨[J].中国卫生产业，2015(19)：127-129.
[5]吴旭.护理层级管理在提高临床护理服务质量中的作用探讨[J].大家健康(中旬版)，2015，9(10)：281-282.
作者：杨玲
近年来，随着重症医学科的迅猛发展，加之入住患者病情危重、自身免疫力低下、抵抗力差、接受侵入性诊疗多、监护措施多、使用广谱抗生素量大、时间长等特点，医院感染发生率成逐年上升趋势，因此降低医院感染率，保障患者安全，院感工作已成为重症医学科医务人员工作的重点内容。其中保洁员是重症医学科工作人员不可或缺的组成部分，保洁员承担了科内保洁工作，然而其日常工作也是引起院内感染的重要途径，但保洁员普遍存在文化层次低、福利待遇差、慎独精神缺失、院感意识薄弱等。因此加强对重症医学科保洁员的管理是控制医源性感染的重要手段。现将我科近年来对保洁员的管理方法介绍如下。
科内保洁员的情况
作者：黄荣芬
重症医学科行政管理小组
组长：施贤清
方茜
关萍
成员：黎维芳
2012年01月
重症医学科医疗质量管理方法
重症医学科作为医院重点质量控制科室，为保证医疗质量和医疗安全，制定了一项管理方法：
1. 针对关键环节建立质量控制管理小组，成立医疗质量管理小组，输血管理小组，病历质量管理小组，医院感染管理小组，抗生素合理使用管理小组，药物不良反应监控小组，护理质量管理小组，医保管理小组，消防安全管理小组，教学管理小组等十个质量控制管理小组
2. 制定个质控小组的职责，要去切实履行职责，每月对所管专项工作进行认真检查并记录。
3. 质控小组每月月底的周一将工作记录包括检查结果，整改措施等交给科主任。
4. 科主任查看个质控小组工作记录后，对质控小组工作中不足进行指导，修订质控小组制定的整改措施。在每个月月底的周六召开全科会议，就可使医疗护理工作中存在的问题进行讨论，分析。并对质控小组检查结果，整改措施进行公布和分析。
5. 全科人员安照质控要求认真工作。如此周而复始进行质量管理，控制，不断持续改进医疗质量。
2012.01
重症医学科医疗质量管理工作流程
每月质控小组按职责检查，培训，指导
月底根据检查结果进行分析，制定整改措施
月底科主任查看，检查质控小组工作，召开全科会议
指出本月医疗护理存在问题，公布质控结果，整改措施
科室人员按照要求认真做好各项工作
2012.01
科行政管理条例及各种职责 一. 科行政管理小组受院领导任命委托，全面负责全科医疗，教学，科研及职工政治思想教育，人才管理培养，科室管理等工作。 二. 科行政管理小组由科主任，副科主任，护士长共同完成，介绍院领导，院党委直接领导和相关职能处室的指导。
三. 科行政管理小组的基本工作职责是：及时传述，布置院领导和上级领导安排的各项工作任务，将上级指示精神落实到科室全体成员的具体活动中，力争及时，全面，准确，高质量地完成各项工作任务，并有所创新。
四. 科行政管理小组依法对全科室实行全方位管理，带领全科室成出色的完成各项工作任务，关心爱护全科室成员，及时反映，汇报职工的正面要求，帮助职工解决工作，生活中的具体困难，充分发挥职工的工作热情和创造性，鼓励职工刻苦钻研业务技术。
五. 科行政管理小组应组织科室成员定期进行政治业务学习，提高职工政治素质和业务素质，为促进科室发展和提高医疗护理质量作贡献。
六. 科行政管理小组实行民主集中制，反对主观主义独断专行的工作作风。管理小组定期开会，研究部署工作，遇有重大问题，及时研究解决。
七. 科行政管理小组提倡奋发向上，刻苦奉公，勇于奉献的精神，反对一切不良风气和违规违纪行为，实行鼓励与惩罚相结合的
制度化管理。
八. 每一个管理小组成员，既是科室的管理者，也是各项工作各项规章制度的实践者，在全科同志面前起表率作用。
重症医学科医疗质量管理小组名单
组长：施贤清
成员：黎维芳
刘兰
王宇辉
孙轶
重症医学科
2012.01
医疗质量管理小组职责
一. 科室质量管理小组由科主任、护士长、主任医师、主治医生、住院总医师或相应人员组成，科主任为质量管理小组负责人，也是科室医疗质量管理第一负责人。
二. 医疗质量管理小组必须接受院级质管会和医疗质量管理部门的领导和监督。
三. 负责指导、落实、检查本科室的质量控制的质量标准。 四. 监督、检查医护和医技工作中的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，发现问题及时纠正。
五. 医疗质量管理小组对住院病人的病历书写、诊断、治疗、抢救、护理检查技术质量把关和质量控制。
六. 有计划的定期组织本科室的医务人员学习医院制定的有关规章制度和工作职责，不断增强自主质量控制意识，提高医疗水平。
七. 每月召开一次质量薄弱环节，并将会议讨论情况和改进措施作好记录以备检查。
八. 按院质量会的统一要求，每月按时汇总好医疗质量管理的自查和互查资料，并按时上交医疗质量管理科。
重症医学科
2012.01
重症医学科病历质量管理小组名单
组长：刘兰 成员：李岑
潘渝
重症医学科
2012.01
病历质量管理小组职责
一. 病历书写必须按照卫生部新《病历书写基本规范》及医院《住院病历评分标准》的有关要求进行书写。
二. 定期组织科室医务人员学习《病历书写基本规范》。
三. 定期对科室进行病历、出院病历进行检查，并对存在的问题进行整改。
四. 每月对出院病历进行讨论分析，并登记在出院病历讨论登记本上。
五. 每月对科室病历质量进行总结、点评。
重症医学科
2012.01
重症医学科医院感染管理小组名单
组长：施贤清
成员：黎维芳
胡远东
尹丽丽
重症医学科
2012.01
医院感染管理小组职责
一. 按照《医院感染管理办法》，《医院消毒供应中心第一部分管理规范》等6项卫生行业标准及《医院感染暴发报告及处理规范》要求，负责本科室医院感染管理及传染病疫情管理的各项工作，根据本科室特点制定管理制度，工作流程，并组织实施。 二. 对本科室医院感染病历及感染环节进行检测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，做好医院感染病例的登记上报工作。
三. 指导和监督本科室传染疫情的上报，登记管理工作及传染病病人的正确处置，防止传染病的院内交叉感染。
四. 发现有医院感染或传染病流行趋势时，按照《医院感染暴发报告及处置规范》及流程报告医院感染管理科，积极治疗病人，并协助调查，对可能造成流行的危险因素进行控制。 五. 按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》等要求，提出本科室抗感染药物合理使用措施，监督检查本科室抗感染药物使用情况。加强多重耐药菌预防控制，预防多重耐药菌造成医院内传播流行。
六. 组织本科室有关医院感染及传染病预防控制知识培训。 七. 监督本科室人员执行《医务人员手卫生规范》、《隔离技术规范》、无菌操作规程、消毒隔离制度和手卫生制度。
八. 做好对卫生员，探视人员的卫生学管理。指导医务人员做好个
人防护，预防医务人员发生职业暴露。
九. 参加医院组织有关医院感染和传染病疫情管理监测的课题研究及各项专项调查活动。
十. 加强医疗废物管理，正确处置医疗废物。
重症医学科
2012.01
重症医学科教学管理小组名单
组长：李健权
成员：王宇辉
胡远东
姚远
重症医学科
2012.01
教学管理小组职责
一. 为了提高科室业务水平，加快学科建设和人才培养步伐，教学管理小组应积极开展科室业务培训和三基三严培训。 二. 结合科室特点制定本科室各层次人员培训计划，并组织实施。 三. 负责培训本科室轮转、进修、实习人员。 四. 定期进行考核，并登记。
重症医学科
2012.01
重症医学科药品不良反应监控小组名单
组长：
李岑
成员：黎维芳
潘渝
重症医学科
2012.01 叶八宁
药品不良反应(ADR)监控小组职责
一. 执行《药品不良反应监测管理办法》，负责本科室使用的药品不良反应情况的收集、报告和管理工作。
二. 尽早发现在用药的各种不良反应，及时善报。指导本科室临床医师填写药品不良反应报表。
三. 及时向本科室医护人员通报有关药品的不良反应，以保证患者用药安全。
四. 做好药品不良反应的评价工作，积极参加国家或本地的药品不良反应监测中心的各类学术活动，并做好本科室医护人员的药品不良反应培训工作。
重症医学科
2012.01
重症医学科输血管理小组名单
组长：施贤清
成员： 黎维芳
王宇辉
孙轶
重症医学科
2012.01
输血管理小组职责 一. 严格执行临床输血审批制度、输血技术规范。 二. 定期组织学习输血相关知识、严格掌握输血指征。 三. 严格执行输血查对制度。 四. 督促进行输血后疗效评价。 五. 定期检查输血登记本。
六. 发现输血不良反应及时进行分析并登记。
重症医学科
2012.01
重症医学科医保专项管理小组名单
组长：叶八宁
成员：尹丽丽
重症医学科
2012.01
医保管理小组职责
一. 积极参加医院组织的医保会议，及时掌握医保政策。 二. 定期检查科室人员医保工作情况，了解有无违规现象发生。 三. 组织科室人员学习医保相关知识政策，严格执行职工医疗保险制度中《基本医疗保险诊疗项目》，《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险医疗服务措施范围的标准》。
重症医学科
2012.01
重症医学科突发事件抢救小组名单
组
长：施贤清
电话：13007817324 副组长：黎维芳
电话：13985033695 成
员：刘
兰
电话：13885186720
潘
渝
叶八宁
王宇辉
尹丽丽
姚
远
邓颖霞
电话：13809427435 电话： 13595056683 电话：13985512271 电话：13765065051 电话：13984022785 电话：15985166633 重症医学科
2012.01
突发事件抢救小组职责
一、 负责科室医务人员急救知识、技能的培训。
二、 负责评估危重病人抢救的效率以及应该改进的措施及努力的方向。
三、 组织全科人员认真学习国务院《突发公共卫生事件应急条例》，加强对公共卫生事件应急救治工作重要性的认识，思想上高度重视，积极做好各项应对工作，却不抢救措施得力，服务行动到位。
四、 强化岗位责任制，所以人员必须具备高度责任心和娴熟的技术，认真、及时。严肃、敏捷的投入抢救。严格执行各项规章制度，坚守工作岗位，切实履行值班和交接班制度，保证24小时随时应诊。
五、 “突发公共卫生事件处理小组”成员，保证24小时通讯通畅，接到急救电话后迅速到岗或到达指定地点或抢救现场确保急救工作顺利进行。
六、 各级工作人员在值班期间，遇到重大抢救或突发事件，必须及时报告科主任和医务处，同时及时上报院领导，以便统一指挥抢救。
七、 各科室各类抢救器材和抢救药品必须随时准备完善，定位放置，经常检查，及时补充，定期消毒。各级医务人员必须熟练掌握各种抢救器材。仪器性能和使用方法，并保持其性能在良好状态，确保应急使用。
八、 参加突发公共卫生事件抢救的所有人员必须全力以赴，听从统一指挥，团结协作，紧密配合，认真履行救死扶伤职责，争分夺秒抢救生命。
重症监护科
2012.01
重症医学科消防安全管理小组名单
组长：叶八宁
成员：李琨
联系电话：
叶八宁------------13595056683 李
琨------------13984193090
重症医学科
2012.01
消防安全管理小组职责
一、 积极宣传贯彻《消防法》和《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理》规定，协助医院、科室搞好消防安全工作。发现隐患及时处理和报告。
二、 努力学习消防安全知识，不断提高理论、业务水平。经常组织科室成员学习消防安全知识，并切实掌握“三懂”(物品的危害性、预防措施、补救方法)，“四会”(报警、使用灭火器、扑救初起火灾、会组织人员疏散)，“一报警”(火警电话：119).
三、 定期对科室的消毒设施、灭火器材进行检查，维护好消防设备。
四、 加强对本科室重点部位，易燃、易爆物品及电器设备的消防安全管理，发现不安全因素要及时处理和报告。
五、 医院或科室一旦发生消防事故，义务消防员要服从医院安排，有责任和义务积极地参与处理。
重症监护科
2012.01
重症医学科三甲复评领导小组名单
组长：施贤清
成员：黎维芳
刘兰
尹丽丽
重症监护科
2012.01
重症医学科三甲复评领导小组职责
一、 按卫生厅下发《贵州省三级综合医院评审标准》组织实施三甲复评准备工作。
二、 高度重视，统一认识，积极组织学习“评审标准”，动员全科人员积极做好准备。
三、 明确目标，按照医院部署结合科室制定分工。
四、 认真开展自查自纠工作，发现问题及时制定整改措施。
五、 严格执行各项规定，力争在检查中取得好成绩。
重症医学科
2012.01
重症医学科护理质量管理小组名单
组
长：关萍
副组长：黎维芳
成
员：尹丽丽
韩麟珠
陈丽
姚远
王梅
王美美
邓颖霞
重症医学科
2012.01
护理质量管理小组职责
一、 在科护士长带领下，努力完成护理部和科室制定的合理目标。
二、 督促护士严格执行各项规章制度、技术操作规程，严防差错事故。
三、 定期组织理论学习、操作培训。完成各级人员培训计划。
四、 定期检查各项护理质量，并进行登记，对存在的问题进行整改。
五、 及时发现护理缺陷、隐患，对不良事件及时上报。
重症监护科
2012.01
重症医学科行政管理小组
组长：贾庆春
成员：李国红
2012年09月
重症医学科医疗质量管理方法
重症医学科作为医院重点质量控制科室，为保证医疗质量和医疗安全，制定了一项管理方法：
1. 针对关键环节建立质量控制管理小组，成立医疗质量管理小组，输血管理小组，病历质量管理小组，医院感染管理小组，抗生素合理使用管理小组，药物不良反应监控小组，护理质量管理小组，医保管理小组，消防安全管理小组，教学管理小组等十个质量控制管理小组
2. 制定个质控小组的职责，要去切实履行职责，每月对所管专项工作进行认真检查并记录。
3. 质控小组每月月底的周一将工作记录包括检查结果，整改措施等交给科主任。
4. 科主任查看个质控小组工作记录后，对质控小组工作中不足进行指导，修订质控小组制定的整改措施。在每个月月底的周六召开全科会议，就可使医疗护理工作中存在的问题进行讨论，分析。并对质控小组检查结果，整改措施进行公布和分析。
5. 全科人员安照质控要求认真工作。如此周而复始进行质量管理，控制，不断持续改进医疗质量。
2012.09
重症医学科医疗质量管理工作流程
每月质控小组按职责检查，培训，指导
月底根据检查结果进行分析，制定整改措施
月底科主任查看，检查质控小组工作，召开全科会议
指出本月医疗护理存在问题，公布质控结果，整改措施
科室人员按照要求认真做好各项工作
2012.09
科行政管理条例及各种职责 一. 科行政管理小组受院领导任命委托，全面负责全科医疗，教学，科研及职工政治思想教育，人才管理培养，科室管理等工作。 二. 科行政管理小组由科主任，副科主任，护士长共同完成，介绍院领导，院党委直接领导和相关职能处室的指导。
三. 科行政管理小组的基本工作职责是：及时传述，布置院领导和上级领导安排的各项工作任务，将上级指示精神落实到科室全体成员的具体活动中，力争及时，全面，准确，高质量地完成各项工作任务，并有所创新。
四. 科行政管理小组依法对全科室实行全方位管理，带领全科室成出色的完成各项工作任务，关心爱护全科室成员，及时反映，汇报职工的正面要求，帮助职工解决工作，生活中的具体困难，充分发挥职工的工作热情和创造性，鼓励职工刻苦钻研业务技术。
五. 科行政管理小组应组织科室成员定期进行政治业务学习，提高职工政治素质和业务素质，为促进科室发展和提高医疗护理质量作贡献。
六. 科行政管理小组实行民主集中制，反对主观主义独断专行的工作作风。管理小组定期开会，研究部署工作，遇有重大问题，及时研究解决。
七. 科行政管理小组提倡奋发向上，刻苦奉公，勇于奉献的精神，反对一切不良风气和违规违纪行为，实行鼓励与惩罚相结合的
制度化管理。
八. 每一个管理小组成员，既是科室的管理者，也是各项工作各项规章制度的实践者，在全科同志面前起表率作用。
重症医学科医疗质量管理小组名单
组长：贾庆春成员：李国红
黄战胜
王元刚
王宫璞
重症医学科
2012.09
医疗质量管理小组职责
一. 科室质量管理小组由科主任、护士长、主任医师、主治医生、住院总医师或相应人员组成，科主任为质量管理小组负责人，也是科室医疗质量管理第一负责人。
二. 医疗质量管理小组必须接受院级质管会和医疗质量管理部门的领导和监督。
三. 负责指导、落实、检查本科室的质量控制的质量标准。 四. 监督、检查医护和医技工作中的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，发现问题及时纠正。
五. 医疗质量管理小组对住院病人的病历书写、诊断、治疗、抢救、护理检查技术质量把关和质量控制。
六. 有计划的定期组织本科室的医务人员学习医院制定的有关规章制度和工作职责，不断增强自主质量控制意识，提高医疗水平。
七. 每月召开一次质量薄弱环节，并将会议讨论情况和改进措施作好记录以备检查。
八. 按院质量会的统一要求，每月按时汇总好医疗质量管理的自查和互查资料，并按时上交医疗质量管理科。
重症医学科
2012.09
重症医学科病历质量管理小组名单
组长：贾庆春
成员：黄战胜
王元刚
王宫璞
重症医学科
2012.09
病历质量管理小组职责
一. 病历书写必须按照卫生部新《病历书写基本规范》及医院《住院病历评分标准》的有关要求进行书写。
二. 定期组织科室医务人员学习《病历书写基本规范》。
三. 定期对科室进行病历、出院病历进行检查，并对存在的问题进行整改。
四. 每月对出院病历进行讨论分析，并登记在出院病历讨论登记本上。
五. 每月对科室病历质量进行总结、点评。
重症医学科
2012.09
重症医学科医院感染管理小组名单
组长：贾庆春
成员：李国红
黄战胜
王元刚
王宫璞
重症医学科
2012.09
医院感染管理小组职责
一. 按照《医院感染管理办法》，《医院消毒供应中心第一部分管理规范》等6项卫生行业标准及《医院感染暴发报告及处理规范》要求，负责本科室医院感染管理及传染病疫情管理的各项工作，根据本科室特点制定管理制度，工作流程，并组织实施。 二. 对本科室医院感染病历及感染环节进行检测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，做好医院感染病例的登记上报工作。
三. 指导和监督本科室传染疫情的上报，登记管理工作及传染病病人的正确处置，防止传染病的院内交叉感染。
四. 发现有医院感染或传染病流行趋势时，按照《医院感染暴发报告及处置规范》及流程报告医院感染管理科，积极治疗病人，并协助调查，对可能造成流行的危险因素进行控制。 五. 按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》等要求，提出本科室抗感染药物合理使用措施，监督检查本科室抗感染药物使用情况。加强多重耐药菌预防控制，预防多重耐药菌造成医院内传播流行。
六. 组织本科室有关医院感染及传染病预防控制知识培训。 七. 监督本科室人员执行《医务人员手卫生规范》、《隔离技术规范》、无菌操作规程、消毒隔离制度和手卫生制度。
八. 做好对卫生员，探视人员的卫生学管理。指导医务人员做好个人防护，预防医务人员发生职业暴露。
九. 参加医院组织有关医院感染和传染病疫情管理监测的课题研究及各项专项调查活动。
十. 加强医疗废物管理，正确处置医疗废物。
重症医学科
2012.09
重症医学科教学管理小组名单
组长：贾庆春
成员：李国红
黄战胜
重症医学科
2012.09
教学管理小组职责
一. 为了提高科室业务水平，加快学科建设和人才培养步伐，教学管理小组应积极开展科室业务培训和三基三严培训。 二. 结合科室特点制定本科室各层次人员培训计划，并组织实施。 三. 负责培训本科室轮转、进修、实习人员。 四. 定期进行考核，并登记。
重症医学科
2012.09
重症医学科药品不良反应监控小组名单
组长：贾庆春
成员：李国红
黄战胜
王元刚
王宫璞
王 惠
重症医学科
2012.09
药品不良反应(ADR)监控小组职责
一. 执行《药品不良反应监测管理办法》，负责本科室使用的药品不良反应情况的收集、报告和管理工作。
二. 尽早发现在用药的各种不良反应，及时善报。指导本科室临床医师填写药品不良反应报表。
三. 及时向本科室医护人员通报有关药品的不良反应，以保证患者用药安全。
四. 做好药品不良反应的评价工作，积极参加国家或本地的药品不良反应监测中心的各类学术活动，并做好本科室医护人员的药品不良反应培训工作。
重症医学科
2012.09
重症医学科输血管理小组名单
组长：贾庆春
成员：李国红
黄战胜
王元刚
王宫璞
张碧云
重症医学科
2012.09
输血管理小组职责 一. 严格执行临床输血审批制度、输血技术规范。 二. 定期组织学习输血相关知识、严格掌握输血指征。 三. 严格执行输血查对制度。 四. 督促进行输血后疗效评价。 五. 定期检查输血登记本。
六. 发现输血不良反应及时进行分析并登记。
重症医学科
2012.09
重症医学科突发事件抢救小组名单
组
长：贾庆春
电话：13555046678 副组长：李国红
电话：13199428787 成
员：黄战胜
电话：18714592290
王元刚
王宫璞
毕 娜
张碧云
王 惠
电话：13614686498 电话： 13836556029 电话：13664676739 电话：13763642651 电话：13555050886 重症医学科
2012.09
突发事件抢救小组职责
一、 负责科室医务人员急救知识、技能的培训。
二、 负责评估危重病人抢救的效率以及应该改进的措施及努力的方向。
三、 组织全科人员认真学习国务院《突发公共卫生事件应急条例》，加强对公共卫生事件应急救治工作重要性的认识，思想上高度重视，积极做好各项应对工作，却不抢救措施得力，服务行动到位。
四、 强化岗位责任制，所以人员必须具备高度责任心和娴熟的技术，认真、及时。严肃、敏捷的投入抢救。严格执行各项规章制度，坚守工作岗位，切实履行值班和交接班制度，保证24小时随时应诊。
五、 “突发公共卫生事件处理小组”成员，保证24小时通讯通畅，接到急救电话后迅速到岗或到达指定地点或抢救现场确保急救工作顺利进行。
六、 各级工作人员在值班期间，遇到重大抢救或突发事件，必须及时报告科主任和医务处，同时及时上报院领导，以便统一指挥抢救。
七、 各科室各类抢救器材和抢救药品必须随时准备完善，定位放置，经常检查，及时补充，定期消毒。各级医务人员必须熟练掌握各种抢救器材。仪器性能和使用方法，并保持其性能在良好状态，确保应急使用。
八、 参加突发公共卫生事件抢救的所有人员必须全力以赴，听从统一指挥，团结协作，紧密配合，认真履行救死扶伤职责，争分夺秒抢救生命。
重症监护科
2012.09
重症医学科消防安全管理小组名单
组长：贾庆春
成员：王元刚
联系电话：
贾庆春------------13555046678 王元刚------------13616486498
重症医学科
2012.09
消防安全管理小组职责
一、 积极宣传贯彻《消防法》和《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理》规定，协助医院、科室搞好消防安全工作。发现隐患及时处理和报告。
二、 努力学习消防安全知识，不断提高理论、业务水平。经常组织科室成员学习消防安全知识，并切实掌握“三懂”(物品的危害性、预防措施、补救方法)，“四会”(报警、使用灭火器、扑救初起火灾、会组织人员疏散)，“一报警”(火警电话：119).
三、 定期对科室的消毒设施、灭火器材进行检查，维护好消防设备。
四、 加强对本科室重点部位，易燃、易爆物品及电器设备的消防安全管理，发现不安全因素要及时处理和报告。
五、 医院或科室一旦发生消防事故，义务消防员要服从医院安排，有责任和义务积极地参与处理。
重症监护科
2012.09
重症医学科护理质量管理小组名单
组
长：李国红
副组长：贾庆春
成
员：赵丽波
张碧云 刘 晨 王 惠 毕 娜 王 禛 李洪晶 丁 艺
重症医学科
2012.09
护理质量管理小组职责
一、 在科护士长带领下，努力完成护理部和科室制定的合理目标。
二、 督促护士严格执行各项规章制度、技术操作规程，严防差错事故。
三、 定期组织理论学习、操作培训。完成各级人员培训计划。
四、 定期检查各项护理质量，并进行登记，对存在的问题进行整改。
五、 及时发现护理缺陷、隐患，对不良事件及时上报。
重症监护科
2012.09
4-9-1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
4-9-1-1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
【C】1.重症医学科布局流程合理，洁污区域分开，具备良好的通风条件，病房配置设备设施符合
《重症医学科建设与管理指南(试行)>的基本设备要求。
说明：重症医学科设立两个通道，实行清洁物品、污染物品分流，患者及其家属与医护人员通
道分流。医疗区域与医疗辅助区分隔，处置室同治疗室分隔。 材料目录
1.科室平面图和病区结构图。
【C】2.信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
说明：科内每台电脑均安装有对检验结果信息查询的联众临床实验室信息管理系统( CLIMS)，有对影像结果信息查询的GE HeAlthC Are C entriC ity RIS CE系统。 材料目录 详见现场。
【B】1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间跪大于1米，最少配备一个隔离间。
说明：重症医学科每床使用面积约15平方米，床间距约1米，重症医学科有三个隔离间。 材料目录 详见现场。
【B】2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
说明：设备由专人负责维护，确保设备、设施处于备用完好状态。 材料目录
1.科室医疗设备一览表。
【B】3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
说明：科室医生办公室内每台电脑上均安装有医疗质量管理的TP-EMR天鹏电子病历系统，监控医院感染病原菌检测结果的联众临床实验室信息管理系统( CLIMS)。 材料目录 详见现场。
【A】1.重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时 支持。
说明：重症医学科与手术室相距约3米，与输血科相距2米，与影像科相距约30米，与B超室相距约50米。能及时行床边B超、X线摄片等影像学检查。 材料目录 详见现场。
4-9-1-2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
【C】1.重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。
说明：重症医学科床位数为22张，医院床位数为1208张。 材料目录 详见现场。
【C】2.医师人数与床位数之比不低于0.8：1，护士人数与床位数之比不低于2.5～3:1。
说明：重症医学科固定人数15人，轮转人数3人，医师人数与床位数比为0.8：1。护士人数与 床位数之比。 材料目录
1.重症医学科医师人员一览表。 2.重症医学科护士人员一览表。
【C】3.保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。
说明：床位使用率为95%左右，每天有预留1张空床以备应急使用。 材料目录 详见现场。
【C】4.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
说明：我科医师在2009年12月由中华医学会重症医学分会、组织管理部、继续教育部共同承
办的重症医学专科资质培训项目中培训考核合格。我科医师在2010年由江苏省卫生厅医学会举办，
苏州医学会承办的<临床技术操作规范》、《临床治疗指南》中考核合格。 材料目录 1.《重症医学专科资质》合格证书。 2.《临床技术操作规范》合格证书。 3.《临床治疗指南》合格证书。
【C】5.设有净化病房和隔离病床。
说明：找科设有4张隔离病床。其中重症监护室2张，术后监护病房2张。 材料目录 详见现场。
【C】6.人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功 率≥85%。
说明：我科固定医师床位比为50%。每月抢救成功率)85%。详见重症医学科医疗质量控制指标 信息报表。 材料目录
1.重症医学科医疗质量控制指标信息报表。
【C】7.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
说明：根据卫生部制定的<重症医学科建设与管理指南》制定了重症医学科收治与转出标准。 材料目录
1.重症医学科收治与转出标准。
【B】1.重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。
说明：重症医学床位数为，医院总床位数为1208张床，占比例为。 材料目录 详见现场。
【B】2.科主任具有副高级专业技术职务任职资格。
说明：江苏省卫生专业人员高级专业技术资格评审委员会于2003年评审，刘龙己具备副主任医师资格。 材料目录
1.副高级专业技术职务证书。
【B】3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
说明：2007年5月朱小英护士长获得中级专业技术职务证书。 材料目录
1.护士长中级专业技术职务证书。
【A】1.重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。
说明：重症医学床位数为22张，医院总床位数为1208张床。 材料目录 详见现场。
【A】2.科主任具有主任医师资格。 材料目录
1.科主任主任医师证书。
4-9-2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征， 实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效 性。
4-9-2-1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
【C】1.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
说明：根据卫生部制度的《重症医学科建设与管理指南(试行)>制定了重症医学科收住患者范 围、收治与转出标准。 材料目录
1.重症医学科收住患者的范围、收治与转出标准。 2.重症医学科转出流程。
【C】2.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
说明：目前世界上应用晟广泛的危重病评分方法为1985年美国学者KnAus提出的APA CHE II 评分系统，APA CHE评分分值与病情严重程度密切相关，分值越高，病情越重，死亡风险越大。 材料目录
1.详见现行病例中危重病人APACHE II评分表。 【C】3.有抗菌药物使用与管理的相关规定。
说明：根据卫生部2012年制定的第84号令《抗菌药物临床应用管理办法>，中华医学会、中华
医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会2004年制定的第285号令《抗 菌药物临床应用指导原则》，《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录》(苏卫办医K2012习iso号)，
制定的《昆山市第一人民医院抗菌药物分级管理制度》。 材料目录
1.抗菌药物临床应用管理办法。 2.抗菌药物临床应用指导原则。
3.江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录(2012-2014年版)。 4.昆山市第一人民医院抗菌药物分级管理制度(2012年修订)。 【C】4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
说明：依据《药品管理法>制定了重症医学科储备药品管理制度。 材料目录
1.储备药品管理和使用的流程。
2.一次性医用耗材管理和使用的流程。
【C】5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 材料目录
1.重症医学科科室工作管理制度。 2.重症医学科各岗位职责。 3.重症医学科技术操作规范。 【B】1.科室内有定期质量评价。
说明：详见重症医学科质量控制指标信息报表。 材料目录
1.重症医学科质量控制指标信息报表评价。 【B】2.职能部门履行监管职责。
材料目录见职能科室台帐
【A】1.转入转出患者与标准的符合率≥900/。
说明：转入转出患者指征符合率95%左右，详见重症医学科质量控制指标信息报表。 材料目录
1.重症医学科质量控制指标信息报表。 【A】2.抗菌药物合理使用率≥90%。 【A】3.疾病严重程度评估率达100%。
说明：每份运行病历均有疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率达100%，具体详见重症医学 科质量控制指标信息报表。 材料目录
1.重症医学科质量控制指标信息报表。
4-9-3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重
症医学科医护人员基本技能要求”;严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房剃度;
患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
4-9-3-1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。
【C】1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
说明：根据卫生部《重症医学科建设与管理指南>结合我院实际，制定本制度与程序。 材料目录
1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
【C】2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
说明：我科医师在2010年由江苏省卫生厅医学会举办，苏州医学会承办的《临床技术操作规范>、 《临床治疗指南》中考核合格。
【C】3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 材料目录
1.医师重症医学专业理论培训合格证书。 2.医师重症医学专业技能培训合格证书。
【B】1.对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。
说明：对高风险技术操作根据医师的职称、工作能力授予权限。并于每一季度进行一次评估， 根据评估结果再授权。 材料目录
1.重症医学科诊疗操作权限一览表。 【A】1.有定期考核与再培训。
说明：每一季度进行一次考核与再培训。 材料目录
1.定期考核表。
【A】2.再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
说明：根据定期考核培训后，医护人员技术能力得到了进一步提高。 材料目录
1.重症医学科诊疗操作权限一览表。
4-9-3-2执行核心制度，建立多学科协作机制。 【C】1.有落实核心制度的相关规定与措施。
说明：
在落实核心制度方面，一是以《医院规章制度汇编>为重点，注重对医务人员进行核
心制度的教育和培训，在培训的同时对制度的相关内容定期组织抽查，使医务人员人人熟悉和掌握
这些制度;二是加强督导检查，医院医疗质量管理委员会成员分成多个小组，每周二下午定期进行
医疗质量和核心制度检查，发现问题，及时汇总，并反馈给各科室;三是加大处罚力度，对于违背
核心制度的医务人员根据情节给予通报、罚款等严肃处理。 材料目录
1.医院规章制度汇编。
【C】2.患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
说明：每位患者均由一名由主治医师或副主任医师担任的医疗组长全面负责该病人的治疗活动。 材料目录
1.重症医学科医疗组长一览表。
【B】1.有多学科协作与支掎机制通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提 供专科诊疗支持。
说明：有重症医学科与相关学科医师联合查房病程记录，有多科疑难病例讨论记录。 材料目录
1.多学科协作与支持机制。 2.多学科联合查房制度。
【B】2.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。 材料目录见职能科室台帐
【A】1.有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。 材料目录
1.符合转出标准患者转到相应科室的相关规定和流程。
4-9-4有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌
尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
4-9-4-1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致
泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
说明：在进入重症医学科两个通道口处，在每个病房门口及每个床边均配置一瓶一次性使用免洗速 干手消毒剂。 材料目录
1.手卫生SOP。
【C】2.有消毒隔离制度，消毒药械使用规范，医疗器械使用后处置正确。 材料目录
1.消毒隔离制度。 2.消毒药械使用规范。
3.医疗器械使用后处置正确。
【C】3.有医疗废物管理相关规定及措施，并落实。 材料目录
1.江苏省医疗卫生机构医疗废物管理规定。 2.医疗废物管理SOP。
【C】4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施， 并执行。
说明：每份运行病历中均由昆山市第一人民医院(重症监护病房)中心静脉导管评估表一份、
留置导尿管评估表一份、呼吸机评估表一份。 材料目录
1.预防呼吸机相关肺炎措施。
2.导管相关血流感染预防与控制技术指南(卫办医政发【2010] 187号) 3.导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(卫办医政发【2010] 187号) 【C】5.落实抗菌药物临床使用相关规定。
说明：根据卫生部令2012年第84号《抗菌药物临床应用管理办法>和江苏省卫生厅修订的《江
苏省抗菌药物分级管理目录》制定的昆山市第一人民医院抗菌药物处罚权限管理规定和抗菌药物处 方权限授权公告。 材料目录
1.抗菌药物处罚权限管理规定。 2.抗菌药物处方权限授权公告。
【B】1.科室有耐抗菌药物使用情况、医院感染控制情况定期分析、评价及整改措施。
【B】2.有主管部门履行监管，有分析、评价、反馈及整改措施。 材料目录
1.昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。 【A】1.医院感染得到有效控制，有持续改进案例。 材料目录
1.昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。
4-9-5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理
核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。
4-9-5-1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管 理。
【C】1.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 材料目录
1.质量与安全管理小组工作职责。 2.质量与安全管理记录本。
【C】2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 材料目录
1.重症医学科各项规章制度 2.重症医学科各岗位职责 3.重症医学科诊疗常规 4.重症医学科操作规范
【B】1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 【B】2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 材料目录
1.质量与安全管理记录本。
【A】1.科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料。
【A】2.持续改进有成效。
说明：经过改进，非计划拔管等不良事件未再发生。 材料目录
1.昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。
4-9-5-2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价， 提出持续改进的具体措施。
【C】1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。 材料目录 1.患者住院期间出现摔伤的应急预案。 2.住院患者发生坠床的应急预案。
3.病人发生冲动伤人或毁物行为时的预案。 4.触电的应急预案。
5.动、静脉置管脱出的应急预案及处理措施。 6.呼吸机使用过程中发生故障的应急预案。 7.护患争议应急处理预案。
8.患者发生精神症状的应急预案。 9.患者发生输血反应时的应急程序。 10.患者发生误吸的应急预案。 11.监护室突遇断屯的应急预案。
12.气管插管脱出的应急议案及处理措施。
13.使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序。 14.输液过程中出现水肿的应急预案。 15.烫伤的应急预案及处理措施。 16.体位性低血压的应急预案。 17.吞食异物的应急预案。
18.脱机后非计划拔管的应急预案。 19.胃管脱出的应急预案。
20.胸腔引流管脱出的应急预案及处理措施。 21.血管活性药物外渗应急预案。 22.药物过敏应急预案及处理措施。 23.医疗突发事件处理方案。
24.重症监护室气管套管脱落的应急预案。 25.重症监护坠床应急预案及处理措施。 26.自缢的应急预案。
【C】2.落实医疗安全(不良)事件无责上报的制度。 材料目录
1.医疗不良事件报告制度。
【C】3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返
重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(V A P)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑 脱与再插率、人工气道脱出例数等。 材料目录
1.昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。
【B】1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。 材料目录 1.昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。 【B】2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】1.持续改进有成效。
说明：通过改进，现在重症医学科转出转入指征符合率达100%。现在己无非预期48h重返ICU 病人数，己无非计划拔管不良事件 材料目录见职能科室台帐
4.8.1 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
4.8.1.1 重症医学科布局、设备设 施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的 基本要求。
【C】 1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本设备要求。 2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。 【B】符合“C”，并 1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。 2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 【A】符合“B”，并 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
4.8.1.2 重症医学床位设置与人力资源配臵符合《重症医学科 建设与管理指南(试行)》的基本要求。 【C】 1.重症医学床位占医院总床位的2%。 2.医师人数与床位数之比>0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5～3∶1，床位使用率达到75%。 3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。 2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。 3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 【A】符合“B”，并 1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。 2.科主任具有主任医师资格。
4.8.2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操 作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。(★) 【C】 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。 3.科室内有定期质量评价。 【 A】符合“B”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 3.职能部门履行监管职责。
4.8.3 对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。 4.8.3.1 医护人员实行资格、技术 能力准入及授权管理。
【C】 1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。 2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。 3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 【B】符合“C”，并 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 【A】符合“B”，并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
4.8.3.2. 实施重症患者联合查房制 度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。
【C】 1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。 2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。 【B】符合“C”，并 1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。 2.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。 【A】符合“B”，并 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。
4.8.3.3. 设备、药品配置达到《重 症医学科基本设备》的要求，熟练掌握心肺复苏技能。 【C】 1.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态。 2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 【B】符合“C”，并 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。 【A】符合“B”，并 定期评价对紧急事件处理的反应性。
4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、 导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。(★)
【C】 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。 5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 【B】符合“C”，并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 【A】符合“B”，并 1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。 4.8.5 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。
4.8.5.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质 量和安全管理。 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。
4.8.5.2 重症医学科有质量与安全 管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能 定期评价，提出持续改进的具体措施。
【C】 1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。 2.落实医疗安全(不良)事件无责上报的制度。 3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、中心静脉导管相关性 血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。 【B】符合“C”，并 1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效。
自去年卫生部开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，我院也出台了一系列的措施和规定，我科根据科室特点特制定抗生素使用原则如下：
(一)严格掌握适应证,凡属可用可不用的尽量不用，使用抗生素必须要有明确的指证，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。
(二)抗生素的使用要严格分级管理制度，根据医院公布的医生使用抗生素权限，不同级别的医师决定不同级别的抗生素的使用，杜绝越级使用抗生素。特殊抗生素的使用必须要有科主任或拥有权限的专科医师经过讨论后方可进行使用，并在病程记录中进行记载。
(三)应尽量根病原学结果(如各种培养、涂片)选用敏感抗生素，同时在使用抗生素过程中，多进行病原学培养。
(四)抗生素的使用要建立合理的评价制度，每三天应根据体温、血常规、病人体征等对所使用抗生素的效果进行评价，及时调整或终止抗生素的使用。
(五)我科既为全院危重病人的抢救中心，但同时也承担部分麻醉复苏的任务，手术病人多，故应严格控制预防使用抗生素的治疗范围。针对预防使用抗生素的病人，根据病情如无必要及时停止预防性抗生素的使用。
(六)强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大 努力使病人全身状况得到改善;采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温;注意饮食和休息;纠正水、电解质和碱平衡失调;改善微循环;补充血容量;以及处理原发性疾病和局部病灶等。
重症医学科(ICU)管理制度
1、入住ICU病房的患者选择
(1)严格执行收治标准(见ICU的收治范围)。
(2)入住ICU病房具体病种选择标准：各种复杂大型手术后的危重患者;需行呼吸管理和(或)呼吸支持的患者;心功能不全或有严重心律紊乱患者;急性心肌梗死患者;各类休克患者;严重创伤患者;各种原因所致的急性肾小管坏死患者;器官移植患者;急性中毒患者;其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。
(3)全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。
(4)不适宜ICU病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者;恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者;治疗无望或因某种原因放弃抢救者。
2、建立健全规章制度并严格执行
(1)在已有院级规章制度的基础上，ICU制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有医务人员均应熟练掌握。
(2)严格执行三级查房制度、病历书写制度、病例讨论制度、请示报告制度、危重患者抢救及会诊制度和消毒隔离等规章制度。
3、质量目标与指标：定期讨论在贯彻医院(ICU部分)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
4、加强医疗质量关键环节的管理 (1)诊疗方案的讨论与制定。 (2)院内感染监控。
(3)抗菌药物及胃肠外营养的合理应用。 (4)患者(或家属)知情同意等。
5、诊疗管理
(1)ICU的患者由ICU医生负责管理，ICU的医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。
(2)ICU医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。
(3)对重点高危患者，建立实行ICU医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。
(4)按ICU患者病情需要，各科室积极协调配合，如输血科、化验室、放射科等(床旁胸片)等。
6、高风险操作实行许可授权制：对危重患者进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。
7、优先原则：严格执行危重患者出、入ICU的患者均应经ICU专科医师对其病情评估后再决定。
8、入住与出ICU病房的患者需进行APACHEⅡ评分：医务科定期对ICU病房进行分析总结。
9、建立ICU病房医疗质量月报制度： ICU病房按时上报《ICU病房医疗质量月报表》。
10、ICU病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：ICU病房医疗仪器、设备的管理、消毒及维护记录应有专人管理负责。
11、各ICU病房之间应加强合作，相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重患者救治的能力。
12、医院临床实验室可随时(24小时*7天)为所有的ICU提供服务：若不能随时提供此种服务时，则需在ICU内或紧邻ICU处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析。
13、医学影像、药学部门与输血科(24小时*7天)为所有的ICU提供服务：随时(24小时*7天)为所有的ICU提供服务，要有可落实的具体保障措施。
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