肛肠病术后便秘的中医辨治
摘要：为提高肛肠病术后便秘的治疗有效率，本文结合各学者的研究成果，及本人的临床经验，阐述了肛肠病术后便秘的中医病机及辨证分型，基于此，主要从热秘、冷秘、气秘、气虚便秘、血虚便秘、阴虚便秘等方面出发，归纳了肛肠病术后便秘的中医辨治方法，证实了各项治疗方法的应用价值。
关键词：肛肠病;术后便秘;中医辨治
前言：便秘为肛肠病患者术后的常见并发症，患者痛苦较大，术后康复速度缓慢。中医认为，便秘指排便间隔时间延长，或排便困难的现象。导致该疾病发生的原因较多，以病因为基础给予治疗，实施中医辩证治疗，是减轻病情的关键。为改善疾病的治疗效果，本文对肛肠病术后便秘的中医辨治治疗问题进行了分析。
1 肛腸病术后便秘的中医病机及辨证分型
祖国医学认为，大肠为传导之官，化物出焉，与肺相表里。近些年来，随着人民饮食习惯的改变，肛肠病患者的数量逐年增多[1]。疾病的常规治疗方法，以手术为主。术后，受术中出血、术后饮食限制等因素的影响，患者阴血损耗，津亏液少，气滞血瘀，浊气不降，便秘由此发生。肛肠病术后发生便秘者，通常可见恶心、呕吐、头晕头痛等现象，患者病情的康复速度容易减缓。如未及时处理，同样可诱发大出血，影响疾病的治疗效果。肛肠病术后便秘的中医证型，包括热秘、冷秘、气秘、气虚便秘、血虚便秘、阴虚便秘等多种。以其证型为出发点，给予辩证治疗，可有效减轻病情。
2 肛肠病术后便秘的中医辩治方法
2.1 热秘型便秘的中医治疗
热秘型便秘，为肛肠病术后便秘的主要证型之一。患者多具有喜好辛辣食物之习惯，术后食用上述类型的食物，可导致“热盛伤阴”，致使肠道干涩，导致便秘发生[2]。热秘型便秘患者，症状以小便赤短，面红心烦为主，部分患者伴有口臭。应以清热润肠为主要原则，对疾病进行治疗，方可减轻便秘，促进病情康复。中药黄龙汤，方剂由大黄10g、瓜蒌仁15g、芍药18g、杏仁10g、麻仁15g等构成。上述药物以水煎服，1剂/d，分早晚两次服用，连用3剂后，症状即可减轻。黄龙汤中的各类组分进入人体后，能够有效攻下泻热，且可补气养血，使由便秘所导致的肛门疼痛得以减轻，促进病情康复。
2.2 冷秘型便秘的中医治疗
冷秘型便秘，同样为肛肠病术后便秘的主要证型。该类型的便秘患者，多喜食生冷、寒凉的食物。此外，部分老年患者机体免疫力低，阳气不足，同样容易发生该类型的便秘。冷秘型便秘患者，小便清长，手足不温，面色青白，喜热，惧冷。以温补肾阳、养血和血为主要原则，对疾病进行治疗，可有效润肠通便，减轻便秘症状。中药济川煎，方剂由当归10g、牛膝10g、肉桂3g、泽泻8g等构成。上述药物以水煎服，1剂/d，连续应用4剂后，大便便可恢复畅通。此后，可给予补中益气汤加减治疗，以进一步减轻各项症状，促进病情康复。
2.3 气秘型便秘的中医治疗
肛肠病术后便秘中医证型中，同样包括气秘型便秘。该类型的便秘，多见于情志抑郁患者。此类患者，长期卧床，活动量少，长此以往，易致腹胀、憋闷、嗳气等症状频繁发生。以肃降肺气、顺气导滞为主要原则治疗疾病，能够促进排便，减轻便秘症状。中药六磨汤，方剂由大黄10g、乌药6g、槟榔15g、柴胡6g、沉香10g等构成。药物以水煎服，2剂/d，连续服用9剂后，症状便可减轻。但为进一步减轻病情，治疗前，患者同样需适当运动，避免长期卧床，应以良好的心态面对疾病，使便秘症状得以减轻。
2.4 气虚型便秘的中医治疗
气虚型便秘，临床较少见。发病时，患者症状以大便困难为主，部分患者两次大便间隔时间可达3～5日乃至以上，患者小腹肛门坠胀，语声低弱，疲乏倦怠。需以补气健脾为主要原则治疗疾病，方可减轻病情。中药黄芪汤，方剂由人参18g、炙甘草24g、炙黄芪24g、葛根15g、熟地15g等构成。上述药物以水煎服，1剂/d，连续服用5d，既可通便，诸症渐平。黄芪汤中的各项组分进入人体后，能够有效行气导滞，升清降浊，润肠通便。根据患者的病情，给予黄芪汤加减治疗，可进一步促进病情康复。
2.5 血虚型便秘的中医治疗
血虚型便秘患者，多伴有痔疮病史。手术后，患者气血亏虚，血行不畅，肠道干涩，便秘严重。该类患者，临床症状以心悸、健忘、头晕目眩等为主。以养血活血为原则治疗疾病，是通便的关键。中药桃红四物汤，方剂由当归10g、生地15g、麻仁15g、红花6g、桃仁10g、牛膝10g等构成。各组分以水煎服，1剂/d，连续用药7d，患者病情可显著缓解。中药桃红四物汤各组分，具有引血下行、引气下行之功效，可提高便秘的治疗有效率。
2.6 阴虚型便秘的中医治疗
阴虚型便秘，多见于劳累过度、损伤阴精者。患者治疗期间，通常可见形体消瘦、眩晕耳鸣、腰膝酸软症状。应以补肾养阴为主要原则治疗疾病，以减轻病情，改善便秘症状。中药六味地黄丸，以及益胃汤，均具有补肾养阴之功效，将两者联合应用到阴虚型便秘的治疗中，可促进排便。益胃汤方剂包括牛膝10g、丹皮10g、茯苓15g、生地15g、泽泻8g、玄参15d等。各项方剂联合应用治疗阴虚型便秘，有效率较高。
结论：
综上所述，肛肠病术后便秘的发生，与气虚、血虚、阴虚等多种因素有关。为减轻便秘症状，促进术后康复，临床应于便秘发生后，对其进行辨证分型。在此基础上，根据患者的证型，采取不同措施给予治疗，使患者的预后得以改善，为患者术后康复速度的加快奠定基础。
参考文献：
[1]高宏平，姬甜丽，史建中.中药敷贴结合按摩疗法治疗肛肠病术后功能性便秘疗效观察[J].中华结直肠疾病电子杂志，2018，7(01)：57-61.
[2]钱华松.自拟中药汤剂口服治疗肛肠病术后排便困难100例疗效研究[J].内蒙古中医药，2017，36(19)：15-16.
作者：范玉玲
【摘要】目的：对肛肠疾病术后尿潴留患者应用中医护理措施的临床实践进行分析。方法：对临床资料进行回顾分析，选取我科2020年9月—2021年2月期间收治的术后尿潴留患者46例作为临床研究对象，按照数字随机表法分为常规组和研究组，每组患者23例，常规组按照术后常规护理措施进行护理，研究组在常规组护理的基础上联合中医特色护理措施，对两组患者的术后尿潴留恢复情况和护理满意度进行对比研究。结果：研究组采用中医护理干预术后自主排尿时长和尿液的残余量改善情况明显优于常规组，具有统计学差异(P<0.05)。且对护理工作的满意度高于常规组，差异具有统计意义(P<0.05)。结论：肛肠疾病术后尿潴留患者采用中医护理干预措施能够有效地提高临床疗效，效果满意，进而提高患者对护理工作的满意度。
【关键词】中医护理;肛肠疾病;尿潴留;穴位按摩
肛肠术后尿潴留是肛肠术后最常见的并发症之一，其主要表现为膀胱内充满尿液但是不能自行排出，不仅可以增加患者痛苦，还可增加医疗费用，对患者的恢复造成影响。其主要原因为心理因素、麻药作用造成，也有些患者是因为术后疼痛、膀胱无力、前列腺增殖等因素都可以导致膀胱逼尿肌麻痹和尿道括约肌痉挛而引起尿潴留。据有关文献报道，中医护理技术在术后尿潴留患者中具有优势，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本文入选的病例均为我科2020年9月—2021年2月期间住院治疗的肛肠手术术后发生尿潴留的患者46例，入选患者按照不同护理方案均分为两组，常规组和研究组各23例，本次研究所入选的患者年龄在24～70岁，平均(54.48±2.45)岁，均符合肛肠术后尿潴留的诊断标准，其中常规组中男性患者13例，女性患者10例，研究组中男性患者14例，女性患者9例，两组患者的一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：所有患者及家属均知情且同意参与到研究中，并签署知情同意书。排除标准：合并有其他系统严重的功能受损者;患有精神类疾病不能配合统计者。
1.2护理措施
1.2.1常规组
给予患者肛肠科常规护理方案，对患者进行心理干预，消除患者的思想顾虑，另外可以采用物理疗法，鼓励患者多饮水，交替冷热敷小腹，以刺激排尿。或者让患者听听流水声，通过第二信号刺激排尿。因疼痛而导致尿潴留的患者可采用有效地止痛药物，以缓解疼痛。其他方法无效者，应采用Foley导尿管进行导尿。
1.2.2研究组
在常规护理的基础上采用中医护理技术进行干预，①针灸疗法：用针刺或隔姜灸中极、关元、气海、三阴交等穴，可帮助患者排尿。②穴位按摩：选择三阴交、关元、气海、中极等穴位用拇指在每个穴位上按压3分钟，然后以大小鱼际肌为着力点由脐部自上往下进行推按，患者有尿意后指导排尿。③艾灸疗法：将葱白捣碎压成0.3cm厚的葱饼放置神阙穴上，将艾灸柱点燃，放置葱白上进行施灸，时间控制在15分钟左右，当患者有灼热感时停止艾灸，防止烫伤。④中药敷贴：取麻黄、肉桂、酒黄连、白芷等中药研末，用蜂蜜或者黄酒调和成膏状，置于神阙穴，用敷贴固定。
1.3评估标准
对两组患者术后尿潴留恢复情况和对護理的满意度进行对比观察。
1.4统计学处理
本文采用SPSS V15软件进行统计，排除差异，计数用数据率以(%)表示，计量用数据率以(±s)表示，χ2检验、t检验和差异统计(P<0.05)在应用统计学中有重要价值。
2 结果
2.1两组患者术后尿潴留情况比较
通过表1统计数据可以看出，研究组患者采用中医护理技术其自主排尿时长和尿液的残余量均优于常规组，且具有统计学差异(P<0.05)。
2.2两组患者护理满意度情况对比
两组患者对护理满意度的评分比较，研究组采用中医护理干预其总满意率为95.65%，明显高于常规组的78.26%，且具有统计学差异(P<0.05)，详见表2。
3 讨论
肛肠手术后尿潴留是术后常见的并发症，在常规护理方案中主要依靠物理方法干预，包括腹部热敷、心理干预、听流水声等刺激患者产生排尿的欲望，但是往往效果甚微，通常需要采用Foley导尿管进行导尿，留置导尿管可增加感染的风险，增加患者的痛苦。本次研究中采用中医护理技术进行干预，在肛肠手术后尿潴留上取得了良好的临床效果，本文采用针灸疗法、穴位按摩、艾灸疗法、中药敷贴等中医干预手段，研究组中自主排尿时长和残余尿量的情况均优于常规组，且具有统计学差异，P<0.05，进而提高了患者对护理工作的满意度，值得推荐研究。
参考文献
[1]吴晖，李霞玉，林海英，等.中医护理适宜技术在肛肠疾病术后尿潴留患者中的应用效果[J].中国当代医药，2020，27(12)：251-253.
[2]林玲.中医护理技术对预防和护理肛肠疾病术后尿潴留的实践分析[J].世界最新医学信息文摘，2018，18(97)：298+300.
作者简介：
张华(1983.12-)女，山东泰安人，现任山东省肥城市中医院肛肠科护士，本科学历，主管护师
作者：张华
摘要：目的：探讨肛肠术后尿潴留应用中医特色护理的临床研究。方法：本次研究对象选择100例在我院进行治疗的肛肠术后尿潴留患者，并通过就诊先后顺序法，将这些患者分为两个组别，一组为观察组(50例，实施中医特色护理)，另一组为对照组(50例，实施常规护理)，之后对两组患者护理前后尿动力学指标进行对比分析。结果：观察组患者经过护理后的尿动力学指标明显优于对照组，数据之间的差异性，有统计学意义(P<0.05)。结论：对肛肠术后尿潴留患者实施中医特色护理，可以充分改善患者的尿动力学指标，患者的预后因此得到了更好的保障。
关键词：肛肠术;尿潴留;中医特色护理;临床研究
随着我国医学水平的不断发展，接受肛肠手术的患者病情也随之得到有效地控制，但还有一些患者在术后因术后疼痛、麻醉以及自身心理状态等因素影响而引发尿潴留，从而降低患者术后身体恢复效果。所以对肛肠术后尿潴留的患者实施优质护理十分重要。基于此，本研究主要分析了肛肠术后尿潴留应用中医特色护理的临床研究，现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
本次研究对象选取自2017年1月-2021年2月在本院进行治疗的肛肠术后尿潴留的患者(100例)，并通过就诊先后顺序法，将这些患者分为两个组别，一组为观察组(50例，实施中医特色护理)，另一组为对照组(50例，实施常规护理);其中，观察组患者有男性23例，女性27例，年龄在(26～68)岁，平均年龄(46.55±5.31)岁;对照组患者有男性和女性各25例，年龄在(23～64)岁，平均年龄(45.37±5.12)歲;所有研究对象的基本资料相比较，数据之间无差异性，不具有统计学意义(P>0.05)，可以比较。
1.2方法
对照组患者实施常规护理进行干预：遵医嘱控制患者每天的饮水量，并协助患者取较为舒适的体位，并辅以诱导性的排尿干预(如听水流的声音或者按摩下腹部等)，必要时为患者留置导尿管。
观察组患者在常规护理基础上行中医特色护理，具体内容如下：(1)组织中医特色护理培训：由护士长组织所有护理人员开展护理培训，并向护理人员传授如何进行中医特色护理，告知患者该护理模式的特色、要点、注意事项以及临场重要性等内容，以此来确保护理人员能够将中医特色护理有效地落实。培训后经过考核，考核成绩优秀才可进行实际护理工作。(2)中医特色护理措施内容：①中药足浴护理：护理人员采用处方乌药、香附、丹参、丹皮、槟榔、芍药以及川芎各15g，再加上20g的红藤和10g的附子，将这些中药以纱布进行包裹，然后将其置入在砂锅中(砂锅中事先要装有4L的温水)，采用大火将其煮至3L，随后将其自然地晾放到适宜温度，之后指导患者进行足浴，患者在足浴15min后继续适度的按摩输尿管反射区、肾反射区以及膀胱肌反射区，每次按摩2min，每日按摩5次;②艾灸指导：选择双侧关元穴和气海穴等穴位，之后点燃艾柱进行熏烤这些穴位，但要注意，艾柱与皮肤之间要保持2-4cm的距离，以患者可以感受到温热即可，每个穴位都要熏烤13min左右，每天要寻艾超过2次;③耳穴贴压指导：首先对患者耳朵两侧的神门穴进行常规消毒，之后在耳穴处采用胶布粘贴王不留行籽，之后进行按压和揉捏，每次贴压3min，每天贴压6次。
1.3评价标准
两组患者护理前后尿动力学指标比较：详细记录两组患者护理前后尿动力学指标，并进行对比分析[3]。该指标包含了初尿感膀胱容量、最大尿流率以及最大逼尿肌压力。
1.4统计学分析方法
本次研究的所有数据均通过SPSS 30.0统计学软件进行处理，其中，计量资料用()表示，t检验，P<0.05表示数据差异性，在统计学中具有意义。
2、结果
分析两组患者护理前后尿动力学指标，见表1
由表1可知，护理前，两组患者的尿动力学指标均较小，且数据之间无差异性，不具有统计学意义(P>0.05)。但经过护理后，观察组患者的尿动力学指标明显高于对照组患者的指标，数据之间有差异性，具有统计学意义(P<0.05)。
3、讨论
在经过肛肠手术的患者最常见的并发症就是尿潴留，该并发症对患者的术后恢复、生活质量均产生不良影响。而在临床上以往都是通过腹部按摩、水流声进行诱导或者留置导尿管来对患者进行护理，但整体效果一般。随着中医学的逐渐发展，中药足浴、艾灸以及耳穴贴压等护理方式，在对肛肠科术后尿潴留患者的护理中体现出独具特色的优势[4]。通过本次研究表明，对肛肠术后尿潴留患者实施中医特色护理进行干预，可以充分改善患者的尿动力学指标，患者的预后因此得到了更好的保障。
参考文献：
[1]李芳. 雷火灸联合中医护理干预对肛肠病术后尿潴留的影响分析[J]. 山西医药杂志，2020，49(24)：3521-3523.
[2]徐凯丽. 中医特色护理对肛肠科术后尿潴留发生的影响[J]. 中医药管理杂志，2020，28(19)：79-80.
[3]吴晖，李霞玉，林海英等. 中医护理适宜技术在肛肠疾病术后尿潴留患者中的应用效果[J]. 中国当代医药，2020，27(12)：251-253.
[4]刘丹. 雷火灸联合中医护理干预对肛肠病术后尿潴留效果分析[J]. 实用临床护理学电子杂志，2020，5(01)：80+86.
(哈密市中心医院中医外科 新疆哈密 839000)
作者：宋寒雪
主诉：肛周肿胀疼痛2天
现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T：36.2℃
P：82次/分
R：20次/分
BP 125/75mmHg
神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
外科情况;肛门左侧见一局部肿胀区，大小约5X7cm,质硬，表面光华，界限清楚，触痛明显，拒按。余未见明显异常。
辅助检查：生化全套：血糖：14.6mmol/l。血常规+凝血二项：WBC:14.8X10^9/L,N：75.7%,余未见明显异常。尿常规：葡萄糖3+，酮体2+，蛋白质2+。
初步诊断：肛周脓肿
住院医师：
主治医师：
主任医师：
主诉：肛周肿胀疼痛2天
现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T：36.2℃
P：82次/分
R：20次/分
BP 125/75mmHg
神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
外科情况;肛门左侧见一局部肿胀区，大小约5X7cm,质硬，表面光华，界限清楚，触痛明显，拒按。余未见明显异常。
辅助检查：生化全套：血糖：14.6mmol/l。血常规+凝血二项：WBC:14.8X10^9/L,N：75.7%,余未见明显异常。尿常规：葡萄糖3+，酮体2+，蛋白质2+。
初步诊断：肛周脓肿
住院医师：
主治医师：
主任医师：
主诉：间歇性便血、肛门疼痛2年
现病史：缘于2年前患者因大便干燥,排便努挣,出现便血，量少，色鲜红，肛门疼痛，痛如撕裂，无肛内肿物脱出,无畏冷发热，经自服“凉茶”数日后症状消失。此后每因食辛辣食物或劳累后出现便血、肛门疼痛，呈间歇性发作，有时肛门刺痛需2-3个小时才能缓解，经常就诊当地医疗站，诊断为“肛裂”，经口服“消炎、止痛、止血”等药物〔具体药物不详〕及外用“马应龙麝香痔疮膏”治疗后，症状可缓解，但不能根治，故于今日就诊我院门诊要求手术治疗，门诊拟“陈旧性肛裂”收住入院。辰下患者便血，量少，色鲜红，肛门刺痛，大便干燥,小便通畅，纳可，寐安。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压病、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。嗜食辛辣食物，无吸烟、酗酒。
婚育史:28岁结婚，未生育。
家族史:否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压病、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体
格
检
查
T 36.6℃
P 76次/分
R 20次/分
BP130/70mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，检体合作，语声清晰。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，舌质红、舌苔黄腻、脉弦数。颈软，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及,肠鸣音5次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。肛门情况见专科检查，外生殖器未见异常。神经系统检查：双侧跟膝腱反射正常,巴宾斯基征阴性,霍夫曼征阴性。
专科检查:视诊：肛门12点沿皮肤皱褶有一梭形裂口，长约1厘米，基底色红，边缘增厚，裂口下缘有一约花生仁大小的结蹄组织形成。指诊：未查。镜诊：未查。
辅助检查：
血常规：WBC：7.7×10^9/L，HB:140g/L,PLT:181×10^9/L，N:70.1%，L:23.1%。
尿常规:PH:5.0, 尿胆原:0.2EU/DL。
初步诊断：中医诊断：肛裂
湿热下注
西医诊断：陈旧性肛裂
住院医师：
入院诊断：中医诊断：肛裂
湿热下注
西医诊断：陈旧性肛裂
主治医师：
2010.02.04
2012年是中医肛肠科独立开科的第一年，我有幸接受医院的委任，担任中医肛肠科护士长职务。一年来能认真贯彻执行医院及护理部的各项方针政策、规章制度，在护理部及科主任的双重领导和指导下，在科室同事的帮助和支持下，认真、有序地开展各项工作，通过全体医护人员共同努力，科室管理制度逐渐规范、工作程序逐步完善、业务领域不断拓宽，科室护理工作良性运行、护理质量稳步上升，科室呈现出一个朝气蓬勃、健康向上的良好发展势态!现将一年来的个人工作述职如下：
㈠ 加强政治建设
1、加强政治思想学习：作为一名入党积极分子，能积极参加党组织的各项学习活动，积极配合儿中肿片区支部书记做好各项工作，撰写思想汇报，时刻以党员的高标准严格要求自己，树立大局意识、责任意识、善于学习、勇于创新、大胆实践，在工作岗位上能始终保持朝气蓬勃、昂扬锐气的风貌。
2、加强学习医疗行业职业道德规范、法律法规、核心制度。严守职业道德规范，不以护谋私，真心实意为患者服务，为群众服务。
㈡ 提高行政管理综合能力
1、参加医院及护理部的各种管理培训，努力学习管理科学知识，阅读管理期刊读物，提高管理理论，在各级护理质量检查中，虚心向护理质量好的病区护长学习管理的经验和方法，注重理论联系实际，不断提高管理绩效，通过一年多的历练，我的组织协调能力及指挥决策能力逐步提高。
2、正确处理好与科主任、医生之间的关系。科主任是科室第一负责人，平时我能积极和科主任进行有效沟通，认真执行科室管理的方针政策，做好上传下达工作，在督导检查中发现问题及时向科主任反馈，修正管理偏差，主动向科主任汇报护理工作，让科主任熟悉科室护理状况，理解、支持护理工作。加强与医生沟通合作，确保科室工作正常开展。
3、尽快融入护理新团队，竭力打造一支更具凝聚力的护理队伍。作为一名新护长，为顺利打开护理工作局面，?我细心观察护士的工作习惯、脾气性格，掌握她们的优缺点，努力在生活上关心每一个人，取得她们的支持与信任，知人善任，从而合理安排各项护理工作，调动护士的积极性和创造性。(述职报告 )同时我能以身作则，清正廉洁、无私奉献，遵章守纪，办事公道正派，争做群众的先锋，护士的表率，带领全体护士更好更优质地完成各项护理工作。
4、注重加强与兄弟科室间的沟通联系。如加强与手术室、医学专用科、急诊科、消化科、腔镜室等科室之间的沟通联系，团结协作、互相帮助支持，使科室工作良性运转。
㈢ 加强自身建设 ，努力提高专科理论及护理技术水平。
购回《现代肛肠病学》专科书籍，从图书馆借阅肛肠病相关期刊读物，制定学习计划，定期学习，尽快提高专科理论水平，虚心向科室老同志学习专科操作技能，如中医护理操作技术、电脑医嘱处理等，现在已能熟练掌握本专科基础理论、护理技术，解决专科疑难护理问题，了解专科护理发展动态，争做专科护理学术带头人。
㈣ 狠抓护理质量控制，确保护理质量考评全年达标。
1、结合护理实际定期进行护理人员爱岗敬业、医德规范、职业道德教育，为病人提供全程优质护理服务，我科的护理服务一直得到患者的好评，满意率全年达标。
2、狠抓护理质量控制，充分发挥护理质量控制小组的作用，严格按照护理质量标准检查、督促，不断修改完善各种护理质量标准，并组织学习，按标准实施各项护理工作。
3、严抓护理安全，每月召开护士例会，针对质量检查存在问题进行反馈、集思广益、综合分析，查找原因，落实整改措施，分析疑难、重大问题，针对容易出现差错、事故、护理隐患的事件、及时采取有效预防措施，年内无差错、事故及严重护理纠纷的发生。
4、充分发挥留言薄的作用：对护理工作的薄弱环节，护理质控缺点较多的地方，护长在留言薄中作出提示，书写一些临时建立的制度，除了晨会传达，提示护士及时阅读，将信息传递给每一位护士，减少开长会，提高效率，持续改进护理质量。
5、加强护患沟通，每月组织疾病知识讲座及工休座谈会，听取患者及家属的建议，改进护理工作。
㈤ 在职培训与教学管理
1、按计划完成全科护士规范化培训及继续教育学习。抓好专科护理学习，完成常见病、多发病的临床知识及护理技术学习，加强晨会提问、随机提问，提高护士业务水平。
2、每月组织科内护理查房及业务学习，学习护理新知识，了解护理新动态，进行护理疑难病例讨论，组建护理学
习小组，分组解决临床疑难问题，合理分配护理资源。
3、加强人才培养意识，选派护士到消化内科、胃肠外科轮转学习;鼓励护士自行下儿科学习小儿静脉穿刺技术，逐步培养专科护理骨干。
4、加强对进修、实习人员的教学管理，有专科带教计划，严格落实师资管理，护长定期考核检查带教情况，教学资料完善。
㈥ 存在问题
科研意识不够强，科研基础理论薄弱，本尚无科研立项，未在护理期刊及专题学术会议上发表论文。
㈦ 总结
一年来我严格履行护士长职责，勤勤恳恳、尽心尽职，努力把这支护理队伍带好，通过全体护士的不懈努力，2012年在第
二、三季度全院护理质量评比中分别获得第
三、第二等奖的好成绩。护士黄艳梅代表儿中肿片区参加护理部三基知识竞赛获二等奖;参加护士礼仪服装展示大赛获优秀奖。在5.12国际护士节庆祝活动中，协助伍美娟护长组织儿中肿片区并作为选手参加护士礼仪服装展示大赛获优秀奖。
回顾一年的历程，在获得成绩的同时也认识到自己的缺点，我更深层次认识到一个护士长应有的职责，在新的工作中，我将进一步明确工作目标：扎实学习，实在地做工作，全面提升思想、业务素质，提高管理水平，在思想上做护士的指导员，在业务上做大家的辅导员，在行动上树立榜样，努力使科室护理质量、护士业务水平再上一个台阶，树立中医肛肠科护理服务品牌，为医院实现更大更强的发展目标打下坚实的基础!
中医肛肠科：龙春萍
2012-12-2
中医医院肛肠科科室建设与管理指南
(征求意见稿)
一、总则
第一条 为了指导加强中医医院肛肠科的规范化建设和科学管理，突出中医特色，提高临床疗效，总结中医医院肛肠科建设与管理经验，参照有关法律规则，制订本指南。
第二条 本指南旨在指导中医医院及其肛肠科管理者加强科室中医特色建设与管理，同时可作为中医管理部门开展评价工作的参考和依据。
第三条 二级以上中医医院肛肠科按照本指南建设和管理。 第四条 中医医院肛肠科应当主要在中医理论指导下，应用药物和技术开展肛肠科诊疗工作。应注重突出中医特色，充分发挥中医优势，继承和创新发展中医特色诊疗技术，不断提高提高诊疗水平。
第五条 各级中医药管理部门应当加强对中医医院肛肠科的指导和监督，中医医院应当加强肛肠科的规范化建设和管理，保证中医特色优势的保持和发展。不断提高肛肠疾病中医诊疗水平，保证医疗质量和安全。
二、基本条件
第六条 中医医院肛肠科应当具备与医院级别、科室功能相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障肛肠疾病诊疗工作有效开展。
第七条 中医医院肛肠科应当独立开设门诊，有条件的可开设病房。有急症处理能力的可以开设急诊。
第八条 中医医院肛肠科应当设置候诊区、诊室、并设独立的检查、治疗区，应当有与手术前准备及手术后处理相适应的处置场所，各区域布局合理，就诊流程便捷，并有良好的私密性以保护患者隐私。
中医医院肛肠科应当有良好的就诊环境，格局和设施应当符合医院感染管理的要求，无菌区、有菌区标识明确，医疗器械消毒、医疗垃圾分类符合医院感染管理要求。
肛肠科病房应当根据功能和任务需要设立治疗室、换药室、处置室、监护室或抢救室等，应当布局合理，便于使用。有条件的可以设置中药熏治室。应当有消毒隔离设施。
第九条 中医医院肛肠科应当根据医疗需要及其工作量，有病房的科室还应根据床位数，合理配备不同类别与数量的专业技术人员。
第十条 中医医院肛肠科设备设施配置，应当与医院级别、科室功能相适应，达到中医医院医疗设备配置标准(见附件1)要求。
设置中药熏治室的，应当配备熏治椅、中药加热设备、应急呼叫装置、消毒设备等。
第十一条 中医医院肛肠科应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责、诊疗规范与技术操作规程，保证医疗质量及医疗安全。
根据本科室情况，建立检查、中药熏洗、敷药、塞药、中药灌肠、穴位埋线、穴位注射结扎、枯痔、药物注射、切开、挂线等肛肠科常用诊疗技术及相应的管理制度。
三、人员队伍
第十二条 中医医院肛肠科执业医师中中医类别执业医师应占70%以上，并根据工作需要配备其它类别的执业医师。
第十三条 中医医院肛肠科医师队伍，高级、中级、初级专业技术职务任职资格的人员比例应当合理。应力求在不同年龄段无人才断档现象。对于本科室的主攻优势病种和主要病种，均有连续梯队，而不出现人才断层。
第十四条 中医医院肛肠科医生均应接受过中医肛肠科专门训练，掌握中医学和肛肠病学的基本理论、基础知识和基本操作技能。
住院医师经规范化培训后应熟练掌握本科室常见病种(病症)的诊断标准，掌握本科主要病种诊疗方案(规范)和基本诊疗技能，熟悉常用中药方剂150首，熟练掌握100首(见附件2)，必须掌握肛肠科专业常用方剂，掌握肛肠科常用诊疗技术的操作。具备独立处理肛肠科常见急症、肛肠科常见术后并发症的能力。
中医类别主治医师应当在达到住院医师基本要求基础上，对某些病种具有较高的中医诊疗水平。熟练掌握肛肠科常用诊疗技术，对临床常见的疑难病形成系统的中医诊疗思路，积累相当的诊疗经验，并能指导下级医师开展中医诊疗工作。
中医类别副主任及以上医师应当在达到主治医师基本要求基础上，具有较高的中医理论素养与丰富的实践经验，具备对少见肛肠疾病的中医诊断和应用中医方法处理疑难、危重肛肠疾病的能力。具备对本科室重要中医治疗方案作出最终决策的能力。
第十五条 中医医院肛肠科住院医师应在完成规范化培训中的转科培训后，在肛肠科上级医师指导下，重点培训常见肛肠病的诊断标准、本科主要病种的诊疗方案(规范)和基本诊疗方法及肛肠科常用诊疗技术的操作。
中医类别主治医师应在三级甲等医院肛肠科或肛肠科专科医院进修半年，取得合格证书。并主要通过外出参观学习、进修、跟师学习、参与课题研究等方式，重点培训疑难病的中医诊疗技术方法，新技术新方法，名老中医专家的学术经验等，明确个人专业发展方向，具有一项以上专业特长，掌握一项以上特色技术。
中医类别副主任医师以上人员主要通过专家专题讲座、疑难会诊讨论、参加高级研修班、主持和参与课题研究、参加学术会议、出国考察培训等方式，重点培训少见肛肠病和疑难、危重肛肠病的中医诊疗技术方法，中医肛肠科学术动向，中医肛肠病学新进展。
第十六条 肛肠科主任应具有从事肛肠科专业8年以上工作经验并具有一定的行政管理能力。二级中医医院的肛肠科主任应当由具备中级以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师，或系统接受过中医药培训2年以上的其它类别执业医师担任。三级中医医院肛肠科主任应由具备副高以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师，或系统接受过中医药培训2年以上的其它类别执业医师担任。
第十七条 中医医院肛肠科执业医师人数在10人以上的，应建立学术带头人制度。
学术带头人作为本科室的学术权威，应当在专业领域有一定学术地位，具有正高级专业技术职务任职资格，从事中医肛肠科专业临床工作20年以上。学术带头人负责本科室中医特色的传承和创新，负责组织研究确定发展方向与发展规划，组织制定与实施重点项目。
第十八条 中医医院肛肠科应做好本科室名老中医专家学术经验继承，采取师带徒、名医讲堂、专家工作室等方式，整理、传承名老中医专家的学术经验。
第十九条 中医医院肛肠科的学术继承人，从事中医肛肠科专业10年以上，二级中医医院应具有中级以上、三级中医医院应具有副高级以上专业技术职务任职资格。
学术继承人培养应当充分利用本科室、本院以及本地区的资源，通过跟师学习、进修、学术交流等方式，着重进行中医理论素养、诊疗技术、老专家独特经验、中医肛肠病学新进展等方面的培训。
第二十条 中医医院肛肠科护理人员应全部系统接受中医知识与技能培训。西医院校毕业的护士三年内中医知识与技能培训时间不少于100学时。 第二十一条 中医医院肛肠科护士应当经规范化培训合格，掌握中医药治疗肛肠科常见疾病的基本知识，掌握肛肠科常见病、多发病的基本护理知识和方法，掌握肛肠科护理常规和中药熏治、耳穴压豆、中药灌肠等肛肠科中医特色护理技术规程，掌握患者的术前准备、术后处理的护理技能，定期接受护理技能的再培训，提供具有中医药特色的肛肠病康复和健康指导。
第二十二条 中医医院肛肠科护士长负责本科的护理管理工作，是本科护理质量的第一责任人，二级中医医院应当具备护师以上专业技术职务任职资格、具有1年以上肛肠临床护理工作经验，三级中医医院应当具备主管护师以上专业技术职务任职资格、具有2年以上肛肠科临床护理工作经验。
第二十三条 中医医院肛肠科鼓励应用中医药方法，促进中医诊疗水平的提高。应根据医院要求及人员配备情况制定出各项奖惩制度，并对应实施。将辨证论治优良率、中成药辨证使用率、中医治疗率、门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例、急诊应用中医诊疗技术、急重症中医参与率、治愈好转率等纳入医师绩效考核指标体系，以完善激励机制和职称晋升制度。
科室应设年终考核制度，实行上级医师对下级医师的逐级考核：包括专科知识、操作技能、中药方剂等等。对副主任医师以上职称的医生要求每年完成给下级医生的中医药内容讲课20课时。
四、服务技术 第二十四条 中医医院肛肠科应当注重继承发扬中医传统诊疗技术，在保证医疗安全和患者利益的前提下，积极探索中医诊疗新技术。
第二十五条 中医医院肛肠科应当具备常见、多发肛肠病的诊治能力。二级中医医院应能开展内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛痈、低位肛漏、轻度脱肛、悬珠痔、息肉痔、便秘、直肠炎、肛周湿疹、肛管上皮缺损等肛肠病的诊疗。三级中医医院应当在二级中医医院服务能力基础上，开展重度脱肛、高位肛漏、泄泻、息肉痔、锁肛痔、肠蕈、肛窦炎、肛门失禁、肛门直肠狭窄、骶尾部囊肿、骶尾部畸胎瘤、肠易激综合征、直肠前突、盆底肌痉挛综合征等顽固性便秘、下消化道出血等肛肠科疑难疾病的诊疗工作。
第二十六条 中医医院肛肠科应开展中药熏洗、敷药、塞药、中药灌肠等中医特色服务项目，能够开展结扎、枯痔、药物注射、切开、挂线等中医特色手术项目;积极创造条件开展针灸、挑治、穴位注射和穴位埋线等服务项目。
第二十七条 中医医院肛肠科应当制定常见肛肠病及本科室重点病种的中医诊疗方案，并定期对实施情况进行分析、总结及评估，以安全、有效、方便、经济为核心，不断优化诊疗方案。
第二十八条 中医医院肛肠科应当根据发展方向和建设规划，注重引进吸收新的诊疗技术，并以临床为基础、疗效为核心，在中医理论、技术方法、药物制剂等方面积极探索，大胆创新。对于本科长期应用、疗效显著的中医疗法及时进行总结、有条件时可进一步开发、推广。
中医特色手术疗法和外用制剂是体现中医医院肛肠科诊疗特色的重要方面。应当在保持现有传统特色制剂、手术方法的基础上，积极探索开发新的制剂、改进手术疗法，更好地满足临床需要。
五、环境形象
第二十九条 中医医院肛肠科应根据本单位和本科室实际情况，在环境形象上注重体现中医药文化。
第三十条 中医医院肛肠科环境形象建设的重点应包括门诊走廊和候诊区、病房走廊、换药室等区域。
第三十一条 中医医院肛肠科的环境形象建设，应通过内部装饰，重点传播中医药防治肛肠病的理念，宣传中医药防治肛肠病的知识，介绍中医药防治肛肠病的方法及专家特长，彰显中医药特别是本科室防治肛肠病的特色和优势，营造良好的中医药文化氛围。
宣传知识、介绍方法和彰显特色的具体内容，应依据病种的变化而及时调整。
第三十二条 中医医院肛肠科的内部装饰，根据不同的区域、内容，可以采用有关名医名言警句的书画作品、中医肛肠科历史人物和本科室名医塑像或照片、招贴画、橱窗展柜、实物、触摸屏、视频网络、宣传折页等方法。介绍中医药保健、中医药适宜技术及肛肠疾病中医诊疗方法等中医药基本知识。肛肠科病房应通过广播、板报、分发健康手册等形式宣传肛肠疾病围手术期中医药治疗方法及患者围手术期生活指南。
六、附则
第三十三条 肛肠科开展临床教学和科研工作，按照相关要求进行建设和管理。
第三十四条 中西医结合医院、中医专科医院、综合医院中医临床科室及以肛肠疾病诊疗为特色的，参照本指南进行建设和管理。
第三十五条 民族医医院肛肠科建设与管理，由各省、自治区、直辖市另行规定。
第三十六条 本指南由国家中医药管理局负责解释。 第三十七条 本指南自发布之日起实施。 附件1
中医医院肛肠科设备配备目录
一、二级中医医院妇科设备配备目录
诊察床、肛管直肠压力测定设备、肛门镜、肛门坐浴熏洗设备、结肠灌洗设备、结肠治疗仪、肛肠综合治疗仪、痔科套扎器
二、三级中医医院妇科设备配备目录
诊察床、肛管直肠压力测定设备、肛门镜、肛门坐浴熏洗设备、结肠灌洗设备、肛肠综合治疗仪、痔科套扎器、肛肠内腔治疗仪、肛门肌电图 附件2
中医医院肛肠科常用中药方剂目录
1.败毒散(《小儿药证直诀》) 2.防风通圣散(《宣明论方》) 3.葛根芩连汤(《伤寒论》) 4.四君子汤(《太平惠民和剂局方》) 5.参苓白术散(《和剂局方》) 6.补中益气汤(《内外伤辨惑论》) 7.香砂六君子汤(《古今名医方论》) 8.黄芪汤(《千金要方》) 9.健脾益气汤(《太平惠民和剂局方》) 10.四物汤(《仙授理方续断秘方》) 11.四物消风汤(《医宗金鉴》) 12.八珍汤(《丹溪心法》) 13.六味地黄丸(汤)(《小儿药证直诀》) 14.金匮肾气丸(《金匮要略》) 15.右归饮(《景岳全书》) 16.十全大补丸(《太平惠民和剂局方》) 17.一贯煎(《续名医类案》) 18.六君子汤(《医学正传》) 19.桃红四物汤(《医宗金鉴》) 20.六一散(《伤寒直格》) 21.二陈汤(《太平惠民和剂局方》) 22.真人养脏汤(《太平惠民合击局方》) 23.四神丸(《校注妇人良方》) 24.四逆散(《伤寒论》) 25.逍遥散(《太平惠民和剂局方》) 26.柴胡疏肝散(《景岳全书》) 27.痛泻药方(《景岳全书》) 28.当归芍药汤(《千金要方》) 29.丹栀逍遥散(《内科摘要》) 30.良附丸(《良方集腋》) 31.六磨汤(《证治准绳》) 32.沉香化滞丸(《中医大辞典》) 33.四磨汤(《济生方》) 34.枳实消痞丸(《兰室秘藏》)35.桃仁承气汤(《伤寒论》) 36.血府逐瘀汤(《医林改错》) 37.膈下逐瘀汤(《医林改错》) 38.槐花散(《普济本事方》) 39.十灰散(《十药神书》) 40.失笑散(《太平惠民和剂局方》) 41.地榆丸(《证治准绳》) 42.活血祛瘀汤(《外科正宗》) 43.黄土汤(《金匮要略》) 44.槐角丸(《太平惠民和剂局方》) 45.清营汤(《温病条辨》) 46.凉血地黄汤(《脾胃论》) 47.黄连解毒汤(《外台秘要》) 48.三黄丸(《证治准绳》) 49.当归龙荟丸(《丹溪心法》) 50.普济消毒饮(《景岳全书》) 51.龙胆泻肝汤(《外科正宗》) 52.芍药汤(《素问病机气宜保命集》) 53.白头翁汤(《伤寒论》) 54.青蒿鳖甲汤(《温病条辨》) 55.疏风清热饮(《医宗金鉴》) 56.玉女煎(《景岳全书》) 57.香连丸(《太平惠民和剂局方》) 58.黄芩汤(《伤寒论》) 59.乌梅丸(《伤寒论》) 60.三仁汤(《温病条辨》) 61.胃苓汤(《证治准绳》) 62.除湿胃苓汤(《医宗金鉴》) 63.二妙散(《丹溪心法》) 64.三妙丸(《医学正传》) 65.滋阴除湿汤(《外科正宗》) 66.化毒除湿汤(《疡科心得集》) 67.理中丸(《伤寒论》) 68.附子理中汤(《和剂局方》) 69.黄芪建中汤(《金匮要略》) 70.四逆汤(《伤寒论》) 71.当归四逆汤(《伤寒论》) 72.赤石脂丸(《中医大辞典》) 73.保和丸(《丹溪心法》) 74.木香槟榔丸(《儒门事亲》) 75.人参健脾丸(汤)(《景岳全书》) 76.枳实导滞丸(《内外伤辨惑论》) 77.凉膈清肠散(汤)(《证治准绳》) 78.麻子仁丸(《伤寒论》) 79.五仁丸(《世医得效方》) 80.苁蓉润肠丸(《金匮翼》) 81.济川煎(《景岳全书》) 82.增液承气汤(《温病条辨》) 83.大承气汤(《伤寒论》) 84.调胃承气汤(《伤寒论》) 85.酸枣仁汤(《金匮要略》) 86.甘麦大枣汤(《金匮要略》) 87.仙方活命饮(《校注妇人良方》) 88.五味消毒饮(《医宗金鉴》) 89.托里消毒散(《外科正宗》) 90.薏苡附子败酱散(《金匮要略》) 91.五神汤(《辨证录》) 92.止痛如神方(《医宗金鉴》) 93.大黄牡丹汤(《金匮要略》) 94.四妙勇安汤(《验方新编》) 95.阳和汤(《外科证治全生集》) 96.透脓散(《外科正宗》) 97.当归饮子(《济生全书》) 98.消风散(《外科正宗》) 99.增液汤(《温病条辨》) 100.百合固金汤(《慎斋遗书》)
病人入院评估单
一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、(步行、扶行、抬入、担架、轮椅)入院诊断、入院原因(主诉+现病史)，既往史、过敏史(红笔包括药物、食物)等。
二、生理评估
1、护理检查：T、P、R、BP 神志、精神状态：(清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷);表情(自如、淡漠);面色(红润、潮红、苍白、萎黄);饮食：(正常、减退、多食易饥、饥不欲食);睡眠：(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠);舌质：(暗红、淡红、青紫、);排便：(大便：正常、便秘、腹泻;小便：正常、失禁、尿潴留)
2、病情：
病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。
三、心理社会评估
情志：(开朗、忧虑、易怒、);思维：(正常、混乱);适应能力：(能独力解决问题、寻求别人的帮助);自理能力：(独立、需要帮助、完全依赖);婚姻家庭状态：(和睦);对治疗信心(有、无信心) 住院评估单
住院评估要每周评估一次，评估项目如下：
1、呼吸：(规则、困难)
2、舌象:(质稍红、苔薄黄)
3、脉象：(平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉)
4、神志：(清醒、恍惚、嗜睡、昏迷)
5、面色(红润、潮红、苍白、萎黄)
6、情志：(开朗、忧虑、易怒、)
7、体位(自主、被迫)
8、睡眠：(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠);
9、皮肤(皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木)
10、便：正常、便秘、腹泻;尿：正常、失禁、尿潴留 专病主症可根据病种不同填写各科内容。 护理记录单
护理记录(注明日期、时间) PIO形式记录，记录护理诊断/问题P(相关因素)、护理措施(I)、结果评价(O)
护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。 例：护理诊断/问题(P)
1、皮肤完整性受损
相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。 护理措施(I) I
1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。
I
2、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。 I
3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。 评价结果(O)病人皮肤完整、无损伤。
护理诊断(P)
2、疼痛
相关因素：(1)、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关;(2)、与气滞
血瘀或风寒湿邪凝滞有关。 护理措施(I) I
1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。 I
2、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。 I
3、根据需要给予热敷。 I
4、支持并抬高疼痛的肢体。
I
5、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。 I
6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。
评价结果(O)病人自诉疼痛消失或减轻;病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。
护理诊断(P)
3、躯体移动障碍 护理措施(I) I
1、必要时给予止痛剂，并观察疗效。 I
2、病人卧床期间协助生活护理。
I
3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。
评价结果(O)
1、 尽管疾病限制躯体活动，病人仍显示出独自活动后的满足
感。
2、 能进行良好的躯体运动，无肌肉萎缩，活动好。 护理诊断(P)
4、排便方式改变
相关因素：饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛 护理措施(I) I
1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。 I
2、观察并记录腹胀、腹痛情况。
I
3、根据遗嘱给予缓泻剂，灌肠并记录作用效果。 I
4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。
I
5、如病人不能自行入厕，提供便器，养成定时排便习惯。 I
6、给予清淡易消化饮食。 评价结果(O)
1、 病人排便正常。
2、 排便时疼痛减轻。
3、 病人排便失禁程度逐渐减轻。 护理诊断(P)
5、有受伤的危险
相关因素：头晕、眩晕、晕厥、骨质疏松、疲乏无力 护理措施(I) I
1、检测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。
I
2、避免突然改变体位，入厕或外出有人陪伴。 I
3、头晕/眩晕发生时，嘱病人卧床休息。 I
4、将日常用品放于伸手可及之处，以便拿取。 I
5、为病人准备行动辅助工具，以防跌倒。 I
6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。
评价结果(O)
1、 病人主诉不适症状减轻或消失。
2、 病人没有受伤。
3、 病人能够自诉相关危险因素及预防因素。 护理诊断(P)
6、焦虑
相关因素：对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏理解，运动功能改变，经济困难，陌生环境等 护理措施(I) I
1、识别引起焦虑的因素。
I
2、鼓励病人提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。 I
3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全。
I
4、帮助病人结识病友，增加相互交流的机会，缓解焦虑程度。 I
5、嘱病人家属不要在病人面前表现悲伤，焦虑情绪，不增加病人心理负担。
I
6、鼓励病人多与家人朋友沟通交流。 I
7、提供安静的休息环境。
I
8、介绍治疗成功的病例，增加病人治愈的信心。 评价结果(O)
1、 病人能自述焦虑的原因。
2、 病人能说出减轻焦虑的方法。
3、 病人能正确对待所患疾病。
4、 病人情绪稳定，夜间睡眠安好。 护理诊断(P)
7、自理缺陷 相关因素：肢体运动障碍 护理措施(I) I
1、置病人于正常进食体位，并考虑限制因素。 I
2、根据需要帮助病人进食。
I
3、评估病人的入厕自理能力和所需要的帮助程度。 I
4、了解病人大小便规律，以解决排便方式。
I
5、病人无法入厕时，及时给予便器，并提供方便的条件和隐蔽的环境。
I
6、大小便不能控制的病人使用尿布并及时更换，便后启用温水清洗肛周，保持臀部皮肤的清洗干燥。 评价结果(O)
1、 病人能够自己进食。
2、 病人能自行入厕。
3、 病人能适应无法入厕的情况。 病人标准教育计划、病人满意度调查
教育内容包括让病人熟悉环境，住院注意事项，牵引、用药、锻炼等标准教育。教育对象为病人、家属。对病人进行满意度调查。 出院指导记录 简要进行出院小结，并对病人认真做好出院教育包括：营养、药物、活动与休息、注意事项等。针对病人病情做好康复指导。
中医护理病历书写存在的问题及对策
中医护理病历是护理文件书写的一项重要内容， 也是中医院开展中医护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。 中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的护理水平的高低。 现就其存在的问题归纳、总结如下：
一、存在的问题
1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。
3、护理措施难落实。如在对一高血压患者在护理措施中指出，每二小时测血压一次，但护理记录单上却无记录;
4、护理记录不全面(PIO记录)，记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。 6.中医术语欠准确， 不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。 7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。
二、分析 1.部分护士对开展中医护理认识不够， 认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。 2.部分护士护理业务素质较低， 特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论， 中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。 3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。 4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而中医护理病历的书写又不能收费， 不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响中医护理病历书写质量的一个重要因素。5.人员使用不尽合理。由于我院专科医院护理人员相对较少， 在分工上没有按技术职称高 低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体现按职上岗，这也影响了中医护理的开展和护理病历书写质量的提高。
三、对策 1 加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。 2.解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、 护理学、 健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办护理培训班， 请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课， 在实践中不断总结、摸索经验，从而提高护理及中医护理病历书写水平。 3.在开展中医护理过程中，希望医院领导的重视，使之在人力、 财力和物力上得到支持和保证， 特别是要尽量保证护士在岗人员的编制，护理的一系列 措施才可顺利实施。
中医(中西医)内科病历书写范例姓名:
胡××性别:
男病案号:29321年龄:45岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间：
1989年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天问诊:
主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
急查：T38℃，WBC：28900/mm3(2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常;1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊：
神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽;皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无症瘕痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：无***肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。
体格检查：
T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
血常规：RBC：450万/mm3(4.5×1012/L)
Hb：14g%WBC：29800/mm(2.98×1010/L)
N：97% L3%尿常规：正常大便常规：正常胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
四诊摘要：
患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。
辨证分析：
从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。
西医诊断依据：
1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。
2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。
3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。
入院诊断：
中医诊断：风温卫气同病，痰热蕴肺西医诊断：大叶性肺炎，右中肺治则治法：
急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。
方药：
1. 5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。
2.汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。
麻黄9g生石膏(先煎)50g连翘10g薄荷(后下)5g银花12g鲜芦根50g杏仁10g炒牛蒡子10g黄芩10g全栝蒌50g丝瓜络10g酒军9g煎服方法：上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。
辨证调护：
宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。
实习医师签全名：x x x住院医师签全名：x x x中医(中西医)病历书写范例住院病历姓名：詹羊镇性别：男
年龄：
5岁 民族：汉出生地：广州新市婚况：未婚
职业：/单位：/邮政编码：510407常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：
2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠
发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第
4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(-)。
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：
二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：
Hoffmann (-)，Babinski (-)，Gordon (-)，Chaddock(-)，Kernig (-)。
实验室检查：血分析：
WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”
范畴，证属“风热型”
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：
住院医师：
首次病程
患者：吕月平，女，67岁。因“口角歪斜一天 ”于2013-09-05入院。
病例特点：
1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛，遂到小诊所就诊，具体治疗不详，昨日喝水时发现左侧口角漏水，口角向右歪斜。于今日来我院就诊，门诊拟“中医：面瘫;西医：面神经麻痹”收住我科。刻下：患者口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，左侧面部板滞，麻木，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳后完骨处压痛明显。病程中无发热畏寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食香馨，夜寐安宁，二便正常。
2.体检：T: 36.2 ℃
P: 78 次/分 R: 20 次/分 BP: 150/100 mmHg 神志清楚，精神可，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏;口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音;心尖搏动正常，未及震颤，心界不大，心率约78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，肛门及外生殖器未见异常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律;2.avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。头颅CT：腔隙性脑梗死。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院，舌淡红，苔白腻，脉沉滑，四诊合参，辨病当属中医“面瘫”范畴，患者老年女性，络脉空虚，今日天气突然降温，风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，发为本病，辨证当属风寒证。本病当与“中风，面痛病”相鉴别。中风：有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等临床表现。面痛病：面部如刀割，火灼状疼痛，不能触碰，而无口角歪斜，闭目不能等症。
西医诊断依据及鉴别诊断：
1.口角歪斜一天
2.查体：BP150/100mmHg神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏;口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显，左侧贝尔征阳性。颈软，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音;心率约78次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
3.辅助检查：心电图：1.窦性心律;2.avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。头颅CT：腔隙性脑梗死
4.鉴别诊断：本病当于中枢性面瘫、三叉神经痛相鉴别。中枢性面瘫：有口角歪斜但额纹正常还伴有偏侧肢体活动障碍，头颅CT可鉴别。三叉神经痛：主要表现为：患侧面部对疼痛敏感，常在无明显诱因下突然出现疼痛，有明显的“扳机点”，无口角歪斜，与之可鉴别。 入院诊断
中医诊断:面瘫 风寒证
西医诊断:特发性面神经麻痹 高血压病3级(极高危) 腔隙性脑梗死
诊疗计划：1.完善入院常规检查。2.治疗以针灸、中频理疗、红外线理疗为主，辅以降压，抗病毒、营养神经等综合治疗。3.嘱患者尽量避免面部受风寒，畅情志，清淡饮食，中药予以散寒祛风通络治法，方选牵正散加减化裁，方药如下： 白僵蚕10g
防风10g
丹参10g
陈皮6g 神曲6g
红花10g
甘草6g
蒲公英10g 麦冬10g
制半夏10g
麻黄6g
干姜6g 上方诸药按本院常规煎煮，取汁300ml，分两次服用，一日一剂。
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