《中小学文明礼仪教育指导纲要》解读
《教育部关于印发〈中小学文明礼仪教育指导纲要〉的通知》已于2010年12月30日正式下发，这标志着我国中小学文明礼仪教育工作正式上升为国家层面的政府行为，这也是建国以来国家教育部第一次就中小学文明礼仪教育下发专门文件，因而具有里程碑意义。为了使大家更加全面、深入地学习和贯彻执行《中小学文明礼仪教育指导纲要》(以下简称《纲要》)，我作为《纲要》起草专家组成员之一，对《纲要》进行解读，和大家共同学习。
一、《纲要》出台的背景
(一)重视礼仪教育是我国优良的教育传统
礼仪是人类历史发展中特有的文化现象。人类社会的形成和发展，国家与民族的壮大和复兴，个人的成长和进步，都离不开人际交往。为了维护人际交往的秩序，规范人际交往的行为，礼仪就随之产生了。
中国历来以“礼仪之邦”著称于世，“礼”历来是中国教育的重要内容之一。中国古代的礼仪教育主要是指人们在社会交往活动中把表示尊重、敬意、友好而遵循的行为规范和准则传授给弟子的活动。其内容具体表现为仪表仪态、言语交谈、行为表现等三个方面，这对今天的儿童道德教育，尤其是现代中小学文明礼仪教育具有重要借鉴作用。
(二)社会主义市场经济对文明礼仪教育提出了时代要求
党的十一届三中全会以来，我国实行了改革开放政策，逐步建立和完善了社会主义市场经济体制。我国的经济实力和综合国力提升速度惊人，经济总量已经超过日本，成为世界第二大经济体。国民经济质量和水平的不断提高，对国民整体素质提出了更高的要求，国民的文明素养作为其中的重要组成部分，已上升为时代要求。
(三)文明礼仪教育是素质教育的重要组成部分
素质教育是中小学生素质全面发展和整体提升的教育，不仅指学生的学习成绩，而且包括思想品德、体质体能、审美能力和动手能力等综合素质的全面发展。其中，文明礼仪教育是思想品德教育的重要组成部分，也是学会做人最基本的素质教育，理应给予足够的重视。
(四)对独生子女的娇生惯养致使文明礼仪教育缺失
自我国实行计划生育基本国策以来，独生子女家庭越来越多，城市尤为如此。“6+1”(6个大人养育1个孩子)成为基本的家庭结构。家教比较好的家庭，孩子比较懂礼貌，但是由于家长多数没有受过专门的礼仪教育，对孩子的家庭文明礼仪教育水平较低。而相当一部分家长过分溺爱孩子，使孩子养成唯我独尊、我行我素等不良习惯。所谓“富二代”“官二代”等表现出来的不良习气已经成为一个被高度关注的社会问题。
二、《纲要》制定的重要依据
(一)相关政策要求
1.《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》相关精神和要求
《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》在战略主题等部分阐述了与中小学文明礼仪教育相关的精神和要求，强调指出，坚持以人为本、全面实施素质教育是教育改革发展的战略主题，是贯彻党的教育方针的时代要求，其核心是解决好培养什么人、怎样培养人的重大问题，重点是面向全体学生、促进学生全面发展，着力提高学生服务国家服务人民的社会责任感、勇于探索的创新精神和善于解决问题的实践能力。这个战略主题坚持德育为先、能力为重和全面发展，从不同侧面把文明礼仪教育提高到了国家教育战略层面。这种教育战略的确立，是研究制定本《纲要》的战略依据。
2.《中共中央国务院关于进一步加强和改进未成年人思想道德建设的若干意见》的相关精神和要求
《意见》指出：“热爱祖国、积极向上、团结友爱、文明礼貌是当代中国未成年人精神世界的主流。”这是对我国未成年人文明礼仪教育工作的正确判断和基本结论。这个最基本的正确判断和结论是研究制定本《纲要》的基石。在未成年人思想道德建设的主要任务中，要求“从规范行为习惯做起，培养良好道德品质和文明行为。大力普及‘爱国守法、明礼诚信、团结友善、勤俭自强、敬业奉献’的基本道德规范，积极倡导集体主义精神和社会主义人道主义精神，引导广大未成年人牢固树立心中有祖国、心中有集体、心中有他人的意识，懂得为人做事的基本道理，具备文明生活的基本素养，学会处理人与人、人与社会、人与自然等基本关系”，这对在中小学开展文明礼仪教育提出了明确的任务。
(二)部分地方和学校开展文明礼仪教育，积累了比较丰富的经验
北京作为全国的首善之区，非常重视对中小学生的文明礼仪教育工作。上世纪90年代，北京市朝阳区的呼家楼小学、花家地实验小学等学校就开始探索礼仪、礼貌、礼节的“三礼教育”，取得了明显成效。尤其是在2008年北京奥运会筹备期间，北京市奥运教育领导工作小组办公室非常重视中小学生的礼仪教育，笔者作为时任常务副主任，策划并组织礼仪教育专家，编写出版了《小学生礼仪》《中学生礼仪》和《大学生礼仪》读物，并进行了礼仪教师培训，为奥运会营造出良好的文明礼仪教育氛围，得到国际社会的广泛认可和积极评价。北京奥组委、中共北京市委教育工作委员会、北京市教育委员会还联合举办了“首都青少年学生文明礼仪伴我行”启动仪式。由朝阳区教育委员会组织编写的《礼仪 礼貌 礼节》(1-8册)被正式纳入北京市中小学地方课程教材。
2009年以来，重庆市云阳县将中小学生文明礼仪教育作为 “整体提高市民素养、提升城市文明品位”的重要抓手，建立了以县委县政府为主导，县教委为主体，学校为主阵地，部门、乡镇、社区共同参与的“三主一共”育人机制，在全县中小学实施了以“文明礼仪进课堂”为主要内容的德育实践活动。
多年来，河北省任丘市以对青少年学生开展文明礼仪教育为切入点，从引导教育学生遵守基本的行为规范与准则入手，以文明礼貌、诚实守信为重点，加强和改进学校德育工作，收到了良好的效果。如今，任丘市中小学礼仪教育已经形成了“以礼仪常识为主线，融德育、美育、健康心理素质教育于一体”的结构模式，任丘市中小学的德育工作焕发出勃勃生机，礼仪教育已经成为沧州市中小学德育的一面旗帜。
(三)礼仪教育专家的参与和指导
教育部基础教育一司为了研究和制定《纲要》，从科学性和可行性出发，组织中国伦理学会中华民族传统美德教育研究会、北京教育科学研究院基础教育科学研究所、北京市朝阳区教育委员会基础教育教学研究中心、重庆市云阳县教师进修学院、河北省任丘市教育局和人民教育出版社的五位中小学礼仪教育专家参与了《纲要》研究和起草的全过程。在教育部基础教育一司主要领导的亲自主持下，经过听取专家汇报，反复而热烈的讨论，达成了研究和起草《纲要》的共识。在此基础上，形成了《纲要》起草的思路和初步框架，5位专家根据各自的优势，分工执笔起草相关部分，形成初稿，再经过集体讨论，修改出第二稿。然后，对《纲要》文本进行逐字逐句的修改、推敲和斟酌，形成送审稿。最后，由教育部基础教育一司领导集体研究决定后，提交教育部领导研究、审批，并以教育部文件形式正式下发。
三、《纲要》的功能定位和适用范围
(一)《纲要》的功能定位
考虑到全国基础教育条件和发展水平的不平衡性，尤其是中小学开展文明礼仪教育工作差异性的客观存在，《纲要》的主要功能定位为宏观业务指导。主要从指导思想、基本原则、目标任务、主要内容、实施途径和组织实施六个方面提出了原则性要求，以适应全国中小学文明礼仪教育公共政策性需要，核心价值取向是既要提高中小学文明礼仪教育水平，又不增加中小学生的负担。根据教育部的职能和工作权限，重点工作和实施主体放在了省级教育行政部门。这为各地结合当地实际组织实施中小学文明礼仪教育提供了政策性依据，并为各地和各学校创造性开展工作预留了充分的发挥余地，体现了文明礼仪教育政策的原则性和灵活性的有机结合。
(二)《纲要》的适用范围
《纲要》确定的文明礼仪教育受教育主体是中小学生群体，其次是教师(含学校行政干部、职工)群体。为了使教师在文明礼仪教育过程中起到为人师表的表率作用，对礼仪教师、班主任和各学科教师都提出了学习和研究礼仪教育的要求。最后，为了提高中小学文明礼仪教育的整体水平，《纲要》还对学生家长乃至全社会配合中小学实施文明礼仪教育提出了希望和建议。同时，《纲要》中的中小学包括民办中小学。高中指高中阶段教育，包括普通高中和职业高中等职业学校。对职业高中开设礼仪教育专业和独立设置的礼仪学校同样具有指导意义。
四、《纲要》提出的指导思想
《纲要》所提出的指导思想，从政治理念层面要求深入贯彻落实科学发展观，切实把社会主义核心价值体系融入学校教育全过程，大力弘扬社会主义道德;从文化理念层面要求弘扬中华民族优秀传统美德和吸收借鉴世界有益文明成果;从生理和心理理念层面要求遵循学生身心发展规律;从教育理念层面要求遵循中小学教育教学规律;从质量理念层面要求全面提高青少年学生的思想道德素质和文明礼仪素养;从终身教育理念层面要求为中小学生的文明生活和幸福成长奠定基础。
五、《纲要》确定的基本原则
坚持贴近实际、贴近生活、贴近学生的“三贴近”原则是中小学德育工作的一般原则，这也是中小学文明礼仪教育工作的原则。重点强调要“根据学生的年龄特征，结合学生的生活实际，科学规划教育内容，使各阶段教育内容互相衔接、循序渐进，改进教育教学方法，寓教于乐，增强文明礼仪教育的针对性和实效性”。其目的在于防止文明礼仪教育工作脱离学生的年龄和生活实际，缺乏针对性和时效性。
坚持知行统一的原则也是中小学德育工作的一般原则，同样适用于文明礼仪教育工作。这里强调的是，“在教育学生学习文明礼仪知识的同时，引导学生在生活中不断体验和感悟，并主动践行，把文明礼仪要求内化为个人修养和行为习惯”，其目的在于使礼仪教育“内化于心、外表于行”，防止礼仪教育的形式主义、知行不一。
坚持学校教育与家庭教育、社会教育相结合的“三结合”原则是非常适合文明礼仪教育的工作原则。《纲要》指出：“文明礼仪教育，不仅需要学校全体师生员工共同努力，同时还需要社会和家庭等各方面力量的协同配合，形成合力和良好氛围，实现教育的最佳效果。”这里强调的是学校、家庭和社会之间合作开展礼仪教育的整体效果，通过“小手拉大手”“大手拉小手”，发挥文明礼仪教育的整体效应。
六、《纲要》确定的目标任务
《纲要》没有分开表述文明礼仪教育的目标任务，而是采取了目标分层的政策思路，将其分成总目标和分目标2个层次，使中小学文明礼仪教育目标更加清晰，便于各地和学校贯彻执行。其中，在总目标中，提出了“了解”“知道”“懂得”“掌握”和“做到”五个不同水平的目标要求，尤其还把中小学文明礼仪教育上升到了“学会做人”的高度。在分目标中，又细分为小学、初中和高中三个层次，强调了各个学段文明礼仪教育的目标顺序和重点任务。
七、《纲要》确定的主要内容
《纲要》提出：“根据学生年龄特点和认知水平确定文明礼仪教育的内容体系，体现科学性、系统性、层次性和实践性。”主要强调正确处理内容选择的心理学依据和知识内在逻辑的相互关系，这是教育内容体系组织的根本性和规律性问题。《纲要》按照“以人为本”理念把中小学文明礼仪教育主要内容划分为两类：一是个人礼仪，一是交往礼仪。二者之间的关系是先把自身做好，就有了交往的基础，在相互交往的过程中又促进个人追求文明做人。《纲要》还分别对小学1-3年级和4-6年级、初中生和高中生规定适应其年龄特征的内容。不同学段的内容各有重点，便于学校和教师组织教学及学生的学习和掌握。教育内容安排体现了先易后难、先简单后复杂、先直观后抽象，螺旋式上升的内在知识逻辑，符合中小学生的思维逻辑、认知逻辑和活动逻辑特点。主要内容很好地处理了文明礼仪教育的继承和创新、理论和现实、知识和行为等辩证关系。除此之外，还特别注意解决中小学生学习、生活中常见的不文明问题，提高文明礼仪教育的针对性和实效性。主要内容的安排并不等于具体的课堂教学和实践活动，而是为组织课堂教学和相关的实践活动提供指导性意见，使文明礼仪教育教学工作有一个相对规范的要求和参考大纲。
八、《纲要》确定的实施途径
为了使中小学文明礼仪教育工作能够很好地贯彻落实《纲要》，首先强调“学校要始终坚持育人为本，德育为先，将文明礼仪教育贯穿于学校教育全过程，注重提高文明礼仪教育的针对性和实效性”。然后，着重提出了课堂教学、日常管理、校园文化活动、社会实践活动和教师模范引领五种实施途径。
在课堂教学实施途径中，强调充分发挥课堂教学主渠道、主阵地作用，小学品德与生活、品德与社会，初中思想品德和高中思想政治等课程中涉及文明礼仪的内容要重点讲述。语文、历史、艺术、体育等其他课程要根据本学科的特点，适时进行文明礼仪教育。这里所说的“适时”就是在课堂教学中贯穿文明礼仪教育要选择和把握好时机。《纲要》要求“有条件的地方和学校可利用地方课程和校本课程进行文明礼仪教育”。这里所说的“有条件”，是指地方和学校是否重视，办学基本条件、师资条件、开展礼仪教育是否有经验积累等。“利用地方课程和校本课程”有四层含义：一是基础教育课程改革把部分课程设置的权力下放到地方和学校，使地方和学校在课程设置方面有了一定的自主性，可以考虑把文明礼仪教育纳入地方课程和校本课程，从课程设置上满足文明礼仪教育的客观需要;二是有条件的地方和学校可以整合当地和学校的礼仪教育课程资源，积极组织实施文明礼仪教育教学工作。三是经济条件比较好的地方和学校，在小学和初中义务教育阶段为学生免费提供礼仪教育读物，为实施礼仪教育课堂教学提供载体保障;高中阶段出台相关政策，学生可自愿购买礼仪教育读物，以满足课堂教学实际需要。四是如果有些地方和学校把文明礼仪教育作为本地区、本学校的办学特色，可以考虑把文明礼仪教育课程作为学生的选修课或者必修课，但是必须经过上级有关部门批准，并征得家长和学生的同意。
在学校日常管理强化学生文明礼仪意识实施途经中，强调各地各校要根据《中小学生守则》《小学生日常行为规范(修订)》和《中学生日常行为规范(修订)》的要求，结合学校日常管理，引导学生从身边小事做起，注重文明礼仪，养成良好行为习惯。这里所说的“日常管理”主要包括行政管理、教学管理、后勤管理、德育管理、学生管理、教师管理、生活管理等各个环节，目的是使文明礼仪教育常态化和规范化。这里所说的“强化”，是指提升高度、加强力度、增加亮度、落实效度。
在通过丰富多彩的校园文化活动营造文明礼仪氛围实施途径中，一是要求不断开辟和拓展文明礼仪教育活动的空间，开展形式多样的以文明礼仪为主题的教育活动。这里所说的“空间”主要指教室、广场、操场、走廊、墙壁等形式。二是列举了采取讲故事、做游戏、知识竞赛、文艺演出、辩论会等形式，各地和学校可以结合实际丰富和完善文明礼仪教育的形式;三是抓住重要节日、重大活动、校园典礼等契机，利用挂图、黑板报、宣传橱窗、校园网站、图书阅览室等阵地开展丰富多彩的文明礼仪教育活动。四是提出了“两个充分”，即：充分调动学生参与的积极性、主动性、创造性;充分发挥学校团委、少先队、学生会、社团组织、业余党校等团体组织的作用。
在通过社会实践活动使学生践行文明礼仪实施途径中，着重强调的是“校外教育”和“社会实践”。提出要有效整合社会资源，创新载体，结合公益劳动、社区服务、志愿服务等社会实践活动，充分利用文化馆、纪念馆、博物馆、福利院、旅游景点、部队营地等场所开展文明礼仪教育。强调使学生在实践中感受文明礼仪，践行文明礼仪。
在通过教师模范行为引领文明礼仪实施途经中，提出了加强师德师风建设，规范教师文明礼仪，通过教师的身体力行、率先垂范，充分发挥榜样示范作用，促进学生文明礼仪习惯的养成。这就凸显了中小学教师在文明礼仪教育中的地位和作用，尤其是教师文明意识、专业知识和行为规范对学生的榜样和潜移默化的作用。
九、《纲要》制定的组织实施策略
《纲要》提出了五条重要的组织实施策略。
(一)统一思想，加强领导
首先，明确文明礼仪教育与中小学德育工作和素质教育的关系，指出“文明礼仪教育是中小学德育工作的重要组成部分，是推进素质教育的重要抓手”。目的在于阐明文明礼仪教育属于中小学德育工作范围，并且是其中的重要组成部分。同时，开展文明礼仪教育也是从另一个侧面推进多年来实施的素质教育。其次，强调文明礼仪教育的工作地位，不是可有可无，而是要提高认识，制定专项规划，纳入每年度的具体工作计划，是一项必做的重要工作。再次，要保障文明礼仪教育所需人力、物力和财力，形成中小学文明礼仪教育的长效机制。这一政策对于组织实施文明礼仪教育工作极为重要!各地和学校要根据文明礼仪教育整体工作规划和年度工作计划，配置所需的人力、物力和财力资源。最后，提出了各地可根据实际情况开展文明礼仪教育示范学校创建活动，其目的在于实现文明礼仪教育的典型引路。
(二)全员参与，注重实效
首先，强调了文明礼仪教育实施主体的全员性，即全体教师要将文明礼仪教育作为教书育人的重要内容融入到教育教学活动之中，班主任、各学科教师和学校管理人员都应成为文明礼仪教育的实施者。其次，明确指出要加强对教师的培训，这实际上是要求开展中小学教师的礼仪教育和培训。由于种种原因，现在我国在岗的中小学教师在大学学习期间，由于大多数高校并没有开设教师礼仪课程，他们都没有接受过系统的、专业的教师礼仪教育，不完全熟悉规范的个人礼仪和交往礼仪。所以，要对教师进行礼仪教育培训，以提高教师礼仪的专业水准。
(三)开发资源，丰富内容
强调要充分整合和运用各地已有的教育资源实施文明礼仪教育。这里所指“已有的教育资源”包括与礼仪教育具有直接关系和间接关系的、已有的相关教育资源。同时，要求通过建设专题网站，制作多媒体课件、音像制品，编写读物等多种形式开发资源，丰富文明礼仪教育的内容。这里特别提到的“编写读物”，而不是编写教材，是因为编写教材比较严肃、正规，同时怕加重学生的课业负担。虽然现在全国各地编写了许多中小学礼仪教育读物，但《纲要》中没有明确涉及推荐现有的某个或者某几个版本读物在全国试用等敏感问题。现在各地编写的文明礼仪教育读物都是在《纲要》颁布以前编写的，在客观上不完全符合《纲要》的精神和要求。
(四)加强督导，完善评价
首先，要求各地教育行政部门把文明礼仪教育作为重要内容纳入教育督导指标体系，定期对学校进行督导检查。其次，要求把学校开展文明礼仪教育的情况作为工作考核的内容。再次，要求对开展文明礼仪教育做出突出贡献的个人和集体进行表彰，鼓励先进。最后，要求把文明礼仪纳入学生综合素质评价的指标体系。其目的是把文明礼仪素质的提高纳入到提高学生综合素质的范围，形成新的学生综合素质评价指标体系。
(五)各方协作，形成合力
首先，要求各地教育行政部门、教育系统关工委和学校要主动联系相关部门、社区、家长，协同配合，确保文明礼仪教育的一致性，形成文明礼仪教育的合力。鼓励社会各界以多种形式开展中小学礼仪教育公益活动，重视舆论宣传，在全社会营造良好氛围。充分发挥老专家、老模范、老教师、老战士、老领导等“五老”人员的作用。中小学文明礼仪教育不单纯是学校和教育部门的事情，更是全社会的责任，社会有关方面都要积极参与，共同努力，防止学校教育和社会教育“两张皮”、相互脱节，甚至产生错位和副作用。其次，强调重视和加强研究，为文明礼仪教育提供科学指导。其目的在于要求教育部、各省、市、区教育行政部门都要把中小学文明礼仪教育研究纳入教育科学“十二五”规划课题指南，各地和各学校要抓住这个有利时机，积极组织申报相关的文明礼仪教育理论研究、政策研究、实验研究、案例研究等课题，提高文明礼仪教育的研究水平，为深入开展文明礼仪教育提供科学依据，使我国中小学文明礼仪教育工作尽快从经验型发展转入科学发展的轨道。
作者：程晗
[摘要]口腔全科住院医师规范化培训中，口腔正畸科轮转时间很短而容易被忽视，却不可或缺。目前，针对口腔全科住院医师的正畸教学经验尚缺乏文献报道。本文介绍了口腔全科住院医师规范化培训中的一些正畸教学经验，主要是从临床实际需求出发，了解培养对象，明确培养目标，制定适合口腔全科医师的培训与考核方案，并强调多学科的交叉融合，以求提高口腔全科住院医师的正畸知识水平。
[关键词]口腔全科;口腔正畸;规范化培训;教学经验
[
口腔全科医师的社会需求量很大，是中国口腔医疗保健工作的主力军[1]。合理的口腔医学人才培养模式是以口腔全科医师为主(80%)，口腔专科医师为辅(20%)，然而当前国内口腔医学继续教育模式多以专科方向的培养为主[2]。自2013年国家大力推行住院医师规范化培训制度以来[3]，认定了大量口腔全科专业基地。这些基地除了分布于口腔医学院校，还分布于各大综合医院口腔科。目前北京地区综合医院规范化培训的口腔医师总数已经超过口腔专科医院，积累了很多教学经验[4]。口腔正畸专科医生多具有3年以上的研究生培训经历，或者至少1年的继续教育培训。但是在口腔全科住院医师的3年规范化培训中，正畸專业只设置1个月的轮转时间[5]。培训多以观摩为主，临床实践参与度低，导致住院医师学习积极性不高。指导教师对此类医师的教学缺乏经验。笔者所在单位虽为综合医院口腔科，但科室专业划分较细，正畸专业独立设科，兼具口腔专科医院和综合医院口腔科的特点。笔者作为口腔全科专业基地教学管理人员，同时又是口腔正畸专科医师，在口腔全科住院医师培训的正畸教学中，积累了一些经验。
1 了解培养对象，明确培养目标
进行口腔全科培训的住院医师有如下特点：①生源以本科毕业生和学术型研究生为主;②毕业于各大院校，理论水平与技能水平差距较大;③多数仅经历过本科期间理论学习和短时间临床见习，对正畸专业比较生疏。
针对以上特点，从实际临床需求出发，参考国内先进医学院校教学经验，遵循以胜任力为导向的教学理念[6]，设置了口腔全科医师正畸专业的培训目标，即培养的口腔全科医师应具备如下能力：①发现口腔全科患者的正畸问题;②发现正畸患者的口腔全科问题;③发现口腔全科患者的正畸需求;④能够通过良好的医患沟通，正确给正畸专科医师转诊;⑤合理协调与规划多学科合作治疗。目标①?④着重于口腔全科诊疗过程中正畸相关问题的发现与处理，目标⑤则是口腔全科医师的最终目标之一，目的是通过正畸知识的完善促进口腔全科医师的诊治能力。
2 设置知识点模块，针对性培训考核
《北京地区住院医师规范化培训细则》对正畸专业的要求十分简略，没有对病种与技能数量作要求，给教学内容的设置带来很大弹性和难度。正畸学具有理论体系复杂、临床治疗灵活以及临床技能要求高、短时间掌握难度大的特点[7-8]。因此，从正畸学中提炼出适合口腔全科医师培训需要的内容，拆分为模块，进行专项教学和考核，更符合实际需求。
2.1 模块一：基本理论。除了《北京地区住院医师规范化培训细则》要求了解的“错雅畸形的病因、分类、诊断和矫治原则，各类矫治器的设计原则及应用”[4]外，口腔颌面生长发育基本理论在生长期儿童和青少年口腔全科疾病的诊断、治疗及预后判断中都有重要作用，也有必要进一步了解。
2.2 模块二：口腔通用技能。短时间内使口腔全科医师掌握综合性矫治技术并不现实，但是一些正畸科常用临床技术，是需要口腔全科医师掌握，并适合在正畸科进行训练的，包括：①全口模型的制取(藻酸盐、硅橡胶);②口腔和面部摄影;③患者宣教(口腔卫生指导、固定矫治初粘后的注意事项、戴保持器后的注意事项)。
2.3 模块三：正畸专科操作。这些操作是口腔全科医师临床实践中经常会遇到的，需要熟悉并掌握，包括：①单个托槽、带环的粘接;②缺隙保持器、哈雷保持器和透明保持器的制作;③正畸常见急症的处理(托槽脱落、弓丝扎嘴等)。
将知识点拆解成模块后，培训和考核将会有的放矢。考核后需要及时给学员反馈考核结果、指出不足，最大程度地强化这些知识和技能。
3 选择合适的教学方法
既然口腔全科医师的正畸培训目标和内容方面都与正畸专科医师大相径庭，那么在教学方法上理应也有较大差异。
讲授法是最常用的医学教学方法之一。它是指教师“讲”、学生“听”的知识传递方法，特点是系统性强、时效快、信息量大[9]。对于培训时间充足的进修医生或正畸专业研究生，指导教师会从基本理论到临床技术进行系统全面讲授[10]。这样的教学模式适用于培养正畸专科医师，而不适用于口腔全科医师。因为轮转时间短导致在培医师数量少，单独安排课堂讲授浪费了宝贵的师资力量，也忽视了学生自身的作用与差异性，容易使学习内容脱离临床实际，建议仅在为全体住院医师授课时偶尔使用。
案例教学法是教师在掌握理论重点、难点的基础上，选择适合教学的病例，通过充分剖析，引导学生将基础与临床学科、口腔各专科之间进行联系，学会相互渗透、融会贯通[11]。该方法比较适合口腔全科医师的教学，其原因是需要口腔全科住院医师掌握的知识点并不系统，比较零散，采用案例教学能够更加直观，使学生对单一知识点产生更深刻的印象。
教学方法还有很多[9]，带教老师需要因材施教、探索合适的方法进行教学，以促进规培医师岗位胜任力的提高。
4 强调学科交叉，培养整体思维
随着生物医学模式逐渐向生物-心理-社会医学模式转变和“以患者为中心”的医患关系的确立[12]，对医师诊疗的整体思维和跨学科专业知识的要求也越来越高。正畸专业知识不仅与口腔其它基础与临床专科有紧密联系，还与很多临床与基础学科有所交叉。教师应以临床问题为中心，着重为口腔全科医师准备一些常见的多学科联合病例进行案例教学，包括涉及牙齿与颌面部美学问题、磨牙拔除或保留问题、修复或种植前正畸治疗的病例等。对于更复杂的多学科联合病例，如牙周病患者的正畸治疗、正畸正颌联合治疗、睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗、唇腭裂患者的正畸治疗等，可通过小讲课或案例教学使口腔全科医师具备基本的判断能力和医患沟通能力，而具体诊治方法仅需了解。通过培训，口腔全科住院医师能够认识到正畸专业在这些疾病诊疗中发挥的作用，从患者利益出发提供最佳治疗建议，成为患者治疗路径的规划师，最大程度减少因治疗方案规划失误，造成患者的损失，甚至导致医疗纠纷[12]。这样就能够达到口腔全科医师正畸培训的基本目标，使口腔全科医师更好地为大众的口腔健康护航。
5 了解新技术，熟悉适应证
数字化技术的兴起带动了无托槽隐形矫治技术的高速发展[13]。该技术近年来已经大量应用于临床并且越来越普及。中华口腔医学会制定的口腔全科医师执业范围就包括进行简单牙性错始畸形的隐形矫治[14]。然而，部分医生正畸基础知识薄弱，缺乏对患者的诊断和把控，给医疗安全带来严重隐患。因此，虽然没有成熟规范的理论体系来指导，指导教师也不能回避这项新技术的教学。笔者单位主要是进行普及性授课及简单案例教学，积极引导住院医师认识隐形矫治技术的特点和发展现状，使其清楚地认识到只有通过进一步培训和学习，才能具备足够知识水平来开展这项技术，从而为行业的规范发展做出应有的贡献。
综上，笔者单位从临床实际需求出发，针对口腔全科住院医师的特点，制订了相应的正畸教学目标和培训方法，取得了较好的教学效果，但距离达到“同质化”的培训目标还有较大差距，需要在临床中不断积累教学经验，促进教学水平的提高。
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作者：蔡川 徐娟 张彤 徐璐璐
一般检查：口腔前庭检查 重金属中毒 牙龈边缘色素
主要为铅汞
蓝黑色
化脓腮腺炎 脓液 张口度3.7-4.5分型123型 舌根肿物含橄榄 蔓状血管瘤 吹风杂音
颈部嚼嚼肌 颞肌前缘 下颌升值前缘
淋巴结检查 触诊顺序与体位 腮腺三指诊
下颌下腺 和颌下腺双合诊 穿刺血管瘤 血液 神经鞘瘤
血液经久不凝
舌下腺 蛋清 8号或9号穿刺针头
血管瘤7号针头
颈动脉体瘤 动脉瘤禁穿刺检查 B超检查检查 深部肿物 临近血管关系 彩超检查
皮瓣血拱关系
甲状腺的扫描 舌根部肿物 是否为移位甲状腺 磁共振 颅内 舌根部肿瘤定位 DSA(何物?)动静脉留
1 空气消毒
紫外线
手术器械 高压蒸汽 布 棉花 玻璃
特殊器械
煮沸消毒
耐热 耐高温 锋利刀刃有损伤，要加2%碳酸氢钠沸点105度效果最好还可防锈
肝炎患者要用30分钟 手术区
干燥灭菌
陶瓷 容易软化的禁止
160度时持续120分钟 温度90分钟
180度 60分钟 升高10度降低半小时
化学消毒
乙醇消毒 酒精 禁止进入无菌组织
戊二醛 无刺激 乙型肝炎浸泡15-30分钟真菌、结核十分钟
0.5%碘伏 考点： 百分比
浸泡1-2小时
细菌繁殖体 真菌 病毒
碘伏：口腔科常用浓度0.5%。浸泡器械一般用1~2小时。杀灭芽孢、真菌病毒
过氧乙酸 具有杀灭乙肝病毒的作用 特殊器械消毒
40%甲醛 持续40分钟
手术区消毒 碘酊
口腔1% 颈部颌面部2% 头皮3% 消毒方法
中心向四周
感染组织相反
四肢躯干扩大到20厘米 常用铺巾是孔巾
头颈部消毒范围 10厘米
四肢 20厘米 扑进常用的为孔巾
2 三角巾型 口腔 鼻唇 颊部 大手术 四边形
切口设计注意选择隐蔽的位置 与皮肤方向一致
活检手术与再次手术切口要一致
切取动作：90度进去，45度移动。90度出来 整复手术 不可用光刀 颞浅动脉在耳屏前压迫止血 颈外动脉在第六颈椎处压迫止血 颈外动脉在第六颈椎压迫止血 面动脉在咬肌前缘压迫止血
大面积的组织静脉渗血用温热的盐水压迫止血 局限出血无出血点用荷包试 组织移动性差的用覆盖填塞法 腔窦用碘仿纱条 低温止血 温度低于32度
降压止血 收缩压降压至80mmhg
30分钟 脓肿切开用钝性分离 缝合 先缝游离侧 后缝固定侧
伤口内卷 因为针距大于皮下间距
外翻 针小于皮 整复手术边距 边距2~3 针距 3~5 整复手术
3 张力创口的缝合方法。简称减张缝合 潜行分离 辅助减张法 附加切口减张发 特殊结构的减张法
三角形皮瓣尖端缝合
两侧创缘厚薄不一。厚的钱封浅的深缝 感染发炎的、出血的、死腔、 脓腔引流用油纱条 口内创口用碘仿纱条 管状引流
较大创口的 负压引流 颌面部的大手术 24~48小时去掉引流条
负压引流在24小时内引流量不超过20~30ml 创口
无菌创口
面颈部的 口鼻腔的污染创口 感染创口
发炎化脓的 不要轻易打开创口
拆线时间 面部5天 颈部7天 光刀14天 感染窗口不能做初七缝合 放置引流条引流物 48小时后去除 感染伤口在7日后拆线
4 换药顺序
无菌 污染 感染
绷带作用 固定 防止出血 防止感染 防止错位 止疼 注意
腮腺区要有一定的暴力 注意防止闲漏 常用的绷带卷带 麻醉与镇痛 麻醉与镇痛 局麻：
普鲁卡因：脂类 不能用于表麻 最大剂量800-1000毫克(50ML)
要做过敏试验
2%利多卡因：酰胺类
适用于任何麻醉 最大剂量300-400毫克
最大剂量20毫升
他是普鲁卡因作用的2倍
布比卡因：适用于较长的手术 是利多卡因维持时间的3-4倍 维持时间6小时左右
地卡因：丁卡因 表麻 禁浸润麻醉和组织麻醉 碧蓝麻
麻醉时间60分钟
肾上腺素 延长麻醉1/100000
止血1/50000
第二节：麻醉方法 表麻：2%丁卡因 作用最强 浸润麻醉：软组织
牙槽外壳
阻滞麻醉：上颌结节 下牙槽神经阻滞麻醉
5 下唇麻木 下牙槽神经阻滞麻醉的标致。 随发育角度不同
下颌升值款 加大进针深度 下颌骨 故宫越宽
加到夹角角度
下颌角
下颌角的角度越大
变高 适当加以调整 上颌结节 上后内 眶下神经 上后外 局部并发症：
晕厥：头晕 脉搏先快后慢 血压下降 治疗方法：体位 宽衣 吸氧 针刺人中
过敏：延迟反应：血管N性水肿
症状：惊厥 心跳呼吸骤停 中毒：原因：剂量过大 麻药注射入血管中 机体耐受差。
表现：最常见的尾兴奋形多语
血压升高
血肿：上牙槽后N阻滞麻醉常见
湿敷
12小时候冷F 后热F 感染：上牙槽N阻滞麻醉：颞下颌间隙
下牙槽：翼下颌间隙 面瘫：重点
因针头刺入到腮腺内麻痹了面神经 神经损伤：表现为N痛和麻木 常见于下颌 牙关紧闭：注入翼内肌和咬肌
肾上腺素反应：一般为干扰项 特征：头昏 液压升高 脉搏快 与中毒兴奋型鉴别
第三章
牙及牙槽外科 第一节
基础知识
6 拔牙适应症
禁忌症：数字记忆 6月内急性心梗或不稳定的心绞痛·充血性心衰·不能控制的心率不齐 不能控制的高血压 新功能三级者
先天性心脏病风湿热的 易引起细菌性心内膜炎，主要致病菌为绿脓链球菌
预防用青霉素 次患者应一次性拔出所有患牙 造血系统：
贫血 急性禁忌拔牙 血红蛋白在80/L可以拔牙
白血病：急性禁忌拔牙 慢性中性粒学包大于1乘10的9次方可拔牙
红细胞压机在30%可拔牙 紫癜：出血性紫癜
急性禁止拔牙
慢性血小板计数大于50乘以10的9次方可拔牙 血友病：术前术后输血
肝炎：过程中加用止血药物 应做凝血酶原实验 糖尿病 空腹在8.8可拔牙 数值160 前后抗生素预防感染
甲亢 基础代谢率20次以下
脉搏低于100次/分
孕妇
中三月拔牙
恶性肿瘤：化疗患者在化疗前7-10天完成拔牙
放疗后3-5年内禁止拔牙 易引起放射性颌骨骨髓炎 拔牙区域：拔牙顺序应先下后上 先后向前 拔牙挺应将支点应放在近中颊侧
7 在拔牙器械当中有三个力 杠杆原理 楔的原理
轮轴原理
拔牙创的愈合
凝血块的形成
十五分钟到三十分钟可以形成血凝块
血块的机化
24小时可以形成血块机化
上皮覆盖 3~4天
一般到20天万层 完成
第六天到第四周会形成新骨
牙槽突修整术应当在拔牙后一个月进行 3~6个月新骨改建 形成正常的骨结构 软组织损伤主要是牙龈撕裂 邻牙及对颌牙损伤主要见于下前牙
神经损伤 下牙槽神经没有受损 有可能会损伤到颏神经 上颌窦的交通的检测：鼻腔鼓起法 术后并发症：术后出血 感染：遗留的肉芽组织
干槽症：颞部放射痛 拔牙窝空虚 触碰骨壁痛 牙槽突修整术与术后一月后进行 舌系带与1-2岁进行修正
牙周膜愈合方式 牙周膜 鼓芯 纤维性愈合 成功判断标准：行使功能达五年以上者 种植体以骨内种植最常见 种植材料：骨内种植纯钛和钛合金 生物学基础：骨结合
8 牙种植适应症
周围有足够健康的骨质
治疗情绪：分为三期
一期
种植体植入牙槽骨内
二期
上颌为一期后四月后进行
下颌微一期术后三月后进行
二期术后14-30天可做义齿印模 种植体微创
骨床温度不可超过47度
唇颊舌厚度不应小于1.5MM 种植体与自然牙之间不可小于2MM
与种植体下颌管不得少于2MM
种植体长度8-10MM 并发症：下唇麻木因损伤颏N和下牙槽N所致
效果评估：种植体周围X线为无投射区
横行骨吸收不可超过3/1 成功率5年85%
10年80% 种植体最小骨结合率大于40%
第五章
口腔颌面部感染
危险三角区：鼻根到口角的区域
危险三角区颅内扩散会引起
海绵窦血酸性静脉炎
常见的致病菌： 口腔颌面部感染：厌氧菌和需氧菌的混合感染 感染途径： 牙源性
在口腔是最常见的
腺源性
面颈部淋巴结感染扩散引起
9
血源性：
新生儿颌骨骨髓炎 临床表现：红肿热痛
功能障碍
淋巴结肿大
脓液：金葡菌为黄色粘稠样脓液
链球菌
蛋黄色稀薄的脓液
混合
灰褐色
有腐败臭味
铜绿单胞菌
绿色 深部脓肿穿刺检查
治疗原则：脓肿切开的目的： 边缘性颌骨骨髓炎
引流的建立
口内碘仿纱条
口外 盐水砂条
全身治疗：药物!!
葡萄球菌用青霉素
绿脓杆菌用庆大霉素
链球菌针对是磺胺类的
智齿冠周炎可引起局部间隙感染
磨牙区扩散形成骨膜下脓肿
颊侧皮下脓肿
下颌第一磨牙颊侧磨牙转折处
内侧 翼下颌间隙感染
外侧
咬肌间隙感染 颊漏应切除瘘管 刮净肉芽组织 缝合皮肤
上颌234易引起眶下间隙感染
肿胀
治疗：前庭沟做切口 内置静脉
眼经脉
面静脉进行扩散
咬肌间隙感染：下颌角及下颌支 咬肌肿胀区引起张口受限 炎症扩散：长期脓液蓄积易引起边缘性骨髓炎
治疗：口外
下颌支
10 后缘绕过下颌角切口长3~5cm 化脓性腮腺炎：
翼下颌间隙感染：来源于下牙槽N阻滞麻醉消毒不严格
下颌智齿冠周炎
智齿根尖周炎
口内切口：翼下颌皱襞梢外侧纵行切口
颞下间隙感染：处于中心位置 大多数来源于相邻间隙引起的感染 临床特点：上颌结节外侧及颧弓的上方都可出现微肿 切口在前庭沟
下颌下间隙感染： 智齿冠周炎 智齿根尖周炎 表现：早期为下颌下淋巴结炎的扩散，属腺原形感染
切口：下颌下缘的平行切口 颊间隙：上下颌磨牙根尖周脓肿
表现：颊脂垫尖肿胀
切口在口内切口 下颌龈颊沟之上
颞间隙感染：耳原性
深部脓肿引起颞骨骨髓炎
眼旁间隙感染：来源于下颌智齿冠周炎的感染扩散造成
表现：咽侧壁红肿 额扁桃体突出
此感染还可引起败血症，纵膈脓肿
口底多间隙感染：路德威咽峡炎也叫腐败坏死性口底蜂窝组织炎
感染来源于双侧下颌舌下
化脓性蜂窝组织炎 为葡萄球菌和链球菌
腐败坏死性主要由厌氧菌引起
临床特点 水肿广泛 捻发音 脓液稀薄 咖啡色脓液 二重舌 三凹征
治疗：广泛性切口 放射性的颌骨骨髓炎
11 新生儿颌骨骨髓炎
血型性
发生于上颌骨
化脓性颌骨骨髓炎以下颌骨多见 年龄16-30岁
男多于女 比例为2比1 颌骨骨髓炎急性期：患牙叩痛 伸长感
慢性期：漏孔 牙齿松动
中央型颌骨骨髓炎
多发生于下颌体部
炎症不易穿破引流 脓肿栓塞形成死骨
急性期：败血症 出现放射性疼痛
白细胞高达20乘以10的9次方 下唇麻木 牙松动
张口受限
慢性期死骨片从漏孔排除出现病理性骨折出现咬合错乱面部畸形
发病急性看不到骨质 在发病2-4周后可见死骨形成慢性期X表现有大量死骨形成
出现于颌骨体
边缘性颌骨骨髓炎：下颌升支及下颌角
急性期与间隙感染像是
慢性期出现局部肿胀和变硬
根据特点分为骨质增生型和骨质破坏型
诊断以临床表现和X线表现骨膜反应性增生 少量的死骨形成
治疗
急性期中央性用药物治疗和物理疗法杜宇初期和用超短波
慢性期需做外科手术
死骨的摘除和病灶的清除
死骨分离时间为第三周第四周
弥漫性的为发病后5-6周
病灶清除在发病后2-4周
化脓性淋巴结炎：致病菌-葡萄球菌和链球菌
表现：急性又分浆
12 液期(淋巴结可移动·边界清除)和化脓期(不能移动·与周围组织粘连)慢性期:形成微痛的硬结
结核性淋巴结炎：致病菌-结核杆菌
表现：质地较硬 无痛硬结
冷脓肿(穿刺在脓肿在正常皮肤进针，以免脓肿破溃糜烂扩散) 干酪样坏死
面部结合痈：单个毛囊多个痈附件的急性化脓性炎症
表现：硬结节，锥形隆起 皮肤周围有红色的硬盘
结可自行愈合
痈好发于上唇，表现红色炎性的浸润块
黄白色的脓头
蜂窝状的枪洞 皮肤成紫红色
并发症：面部的结和痈最易发生的并发症，因为病毒大
危险三角区无瓣膜
治疗：以保守治疗为准
结用于2%碘酊涂擦
痈用4%高渗盐水湿敷
特异性感染
颌面的骨结核及颌面部放线菌病和梅毒
放线菌病在腮腺的咬肌区多见
表现：板状硬 脓液穿刺有硫磺样颗粒
创伤特点：1口腔颌面部血运丰富的利：抗感染伤口易愈合清创术中
13 尽量保留组织争取初期缝合
弊：易形成血肿
2牙体损伤的
二次弹片伤
3颅脑损伤： 颅内出血 颅底骨折
急救：
窒息
分吸入性：见于昏迷患者
阻塞性：组织移位 血肿 骨折
表现： 三凹证
窒息的急救：阻塞性的急救1清楚异物 2上颌骨折应用上颌颌骨悬吊
3舌后缀 应用舌尖后2CM处用粗线穿过全层牵拉出来
呼吸道窒息的应擦入口或鼻的导管来接触窒息
环甲膜切开术在48小时候不可用
应使用气管切开
吸入性应行气管切开应该第3-4的气管环切开 组织创面 包扎出血
休克：目的是恢复组织的换流量
创伤性：安静 镇痛 补液
吸血性：补充血容量
止血
治疗：早起输入晶体液和胶体液 成人200ML 中度第一小时可输1000ML 中度 收缩压低于70mmHg的 在10-30分钟内输入1500ML
脑震荡是短暂性失忆
14 脑挫裂伤为意识障碍 昏迷 颅内血肿 二次昏迷
硬脑膜外出血 昏迷一段后清醒
嗜睡 在昏迷
与颅内血肿的鉴别关键在于嗜睡
脑脊液漏 颅前窝(鼻漏)及颅中窝(耳漏)的骨折
治疗对于烦躁不安患者给与镇静剂
禁止使用吗啡(因为会引起呼吸抑制) 脑水肿和颅内压升高的使用
20%甘露醇或25%山梨醇 感染：站伤的感染率达20% 包扎的作用
止血 暂时性固定 防止感染和唾液外流
运送体位
昏迷患者用俯卧位 额部垫高
一般患者用侧卧位避免分泌物进入口鼻部
软组织创伤: 擦伤见于表层 有泥沙
戳伤为皮下深部组织
有渗血
割伤
口小道深
撕裂伤：长发易引起撕裂
出血多
休克 创缘不整 在伤后6小时内行再植术
超过后用游离皮片移植
清创术的特点： 为预防创口感染和愈合的基本方法 在6-8小时内处理为好
步骤：冲洗创口(细菌在6-12个小时内)清理创口(保留颌面部组织)表浅异物可用吸铁石
缝合：24-48小时初期缝合
创口深的分层缝合消灭死腔
定向拉拢缝合
15 舌保持长度
纵型缝合
先缝创元
针距远 深度深
颊部贯通伤：消灭创面
无组织缺损的
分层缝合
皮肤缺损的皮瓣移植 定向拉拢缝合
全层洞穿缺损 用相对缝合 消灭创面
鄂部损伤：软腭创伤 分别缝合
硬腭用粘膜骨瓣封闭
唇舌腭等在伤后6小时后放回原处 腮腺做腺体的分层缝合
+用绷带加压包扎
牙槽突骨折：牙洞损伤去可见邻牙及骨折面也随之移动
单牙固定在3牙位以上
颌骨骨折：发病率占颌面部的35%
下颌骨易好发，正中联合(单发无明显移位，双发时正中骨折断向下向后移位，粉碎骨折断受夏河舌骨机的牵拉向中线移位 双发舌体后缀引起窒息) 颏突骨折(由于暴力外伤撞击影响，单侧颏突颈部骨折下颌向外向后移位不能向对侧做颌运动会出现后牙早接触前牙开颌·双侧颏突颈部骨折不能做前伸运动
后牙早接触 前牙开颌) 下颌角(前骨折断向下向内 后骨折断受深河肌群向下向前) 颏孔(前骨折断向下向外
后骨折断向上前内
双侧前骨折断为向下向后 后骨折断向下向前 也会出现舌体后缀)
上颌骨骨折 骨折线
一型骨折出现水平延伸也称地位骨折
二型经全上颌缝到达翼突
三型全鄂缝到达翼突 骨折块的移位向后下方移位 咬合为后牙早接触 前牙开颌
16 咬合错乱是颌骨骨折的重要体征
诊断：上颌骨用华世位
下颌骨用下颌骨侧位和后前位片
颏突颈部 许乐位片
手法复位
颌间牵引主要用于下颌骨骨折
手术切开复位主要用于软组织创口的开放性和陈旧性复位
单核固位用于牙槽突骨折
颌间固定是上颌骨最常用的
上颌固定3-4周
下颌固定4-6周
坚强内固定：粉碎性的上下颌骨骨折
骨缺损 明显骨移位 颏突骨折：大部分保守治疗
颌间固定3-4周
颧弓及颧骨骨折
二型和五行骨折只需要复位不需要固定
其他的都需要复位和固定
表现：颧面骨的塌陷
复线 N症状 张口受限 最易引起张口受限的骨折为颧骨颧弓骨折
诊断：触碰到台阶感 检查用鼻可位
治疗
复位金钱复位不是手术性复位
骨折愈合：血肿在4-8小时内形成，激化24-48小时形成
骨痂2周后改建
临床骨愈合为6-8周
组织骨愈合5-6个月 组织学骨愈合：界限消失
17 第七章
口腔颌面肿瘤和瘤样病变
按照部委和组织来源来分类：临界瘤(高频)形态良性病程长 常有浸润生长 切除易复发
如成幼细胞瘤 乳头状瘤 多形性腺瘤 治病因素：外来生物因素!人乳头状瘤是HPV16和EB病毒
内在因素：基因突变
临床表现：原位癌是起初在粘膜内或表层，未突破基底膜。
癌症分为
溃疡性
外渗性
浸润性：深部可闷到不可移动的硬块 诊断：早期发现早处理
恶性肿瘤的误诊率达30% B超检查：囊性肿瘤及软组织肿瘤
放射性的和数检查：
甲状腺癌
口腔内异位甲状腺 颌骨恶性肿瘤用99MTC诊断
活组织检查： 切取：位置表浅溃疡如血管瘤，恶黑色素瘤禁止活检
吸取：较大的淋巴瘤 切除：皮肤黏膜完整的深部 冰检：确诊率达95%以上对于临床上不易确认的肿瘤用于此方法
口腔颌面部肿瘤治疗：手术治疗(无瘤原则:避免切破
整体切除 缝合前用大量盐水湿敷 创口缝合时必须更换手套及器械)放射治疗：不敏感的：恶性黑色素瘤
肉瘤
敏感的：浆细胞肉瘤
尤文肉瘤 恶性淋巴瘤(非洲人不吃酱牛肉) 中度敏感：基底细胞癌 鳞状细胞癌
化学药物治疗分类：
一，细胞毒素类： 环磷酰胺
氮芥
二，抗代谢药：甲氨喋啶
五氟尿嘧啶(抗代谢)
18 三，抗生素类：平阳霉素
单一化学治疗：鳞状细胞癌用平阳霉素
腺癌用五氟尿嘧啶 化疗不良反应：骨髓抑制
如出现不良反应应在白细胞降到3X10的9次方
血小板降到80X10的9次方应停药
生物治疗：1免疫治疗
非特异性：卡介苗(临床应用最多)
特异性免疫类：主动免疫治疗
口腔肿瘤预防：癌前病损包括白斑
红斑
癌前状态包括扁平苔藓
盘状红斑狼疮
上皮过度角化
纤维下粘膜性病
软组织肿瘤：皮脂腺囊肿：在囊壁中央有小色素点，常发生与面部
大小似小柑橘样。易恶变为皮脂腺癌
治疗：梭形切口摘除 皮样囊肿：也叫发瘤
表现：面团样 诊断：可穿刺处乳白色豆渣样分泌物
可见毛发
治疗：手术切除
甲状舌骨囊肿：表现：发生于颈部正中线的舌骨上下部最常见。可伴随吞咽和伸舌移动，如一直破溃未做治疗可形成甲状舌管瘘
穿刺为透明的微混浊的液体
鉴别：异位甲状腺(此病用核数检查)
治疗：应切除囊肿和瘘管
关键在于除囊肿和瘘管外应将舌骨中分切除
因为舌骨中存在维管，会引起复发
鳃裂囊肿：来源 第一二三四鳃裂
以第二鳃裂囊肿最多见
第一在下颌角以上及腮腺
第二来源平齐于肩胛舌骨肌水平的
第三四来源于颈部根区
诊断：穿刺可见黄色或棕色的液体
治疗：手术切除
做第二鳃裂囊肿的时候注意不损伤副神经
第一鳃裂囊肿注意不要损伤面神经
19 牙源颌骨囊肿：残余囊肿
始基囊肿：囊腔中有清凉的液体
角化囊肿(是必考题)
牙源性要了解囊内容物：白色或黄色的角化物或者是油脂物质 可恶变易复发(临床病例变化决定复发度)
好发于下颌第三磨牙区和下颌支部 还有尖牙区 含牙囊肿：也叫滤泡囊肿
含牙体或牙胚
痣样基底细胞癌综合征( 英文为NBCCS)：1，多发性角化囊肿
2，皮肤基底细胞癌
3，分差类 4，眶距增宽 5，颅骨异常 6，小脑镰钙化
色素痣：三种类型
1 皮内痣
2交界痣
3复合痣
表现：恶性黑色素瘤交界痣
牙龈瘤：分肉芽肿型
纤维型
血管性：妊娠期牙龈瘤
表现：多发于青年或中年女性
部位为唇颊测的牙龈乳头
治疗：切除必须切除 将病变波及的牙全部拔出
血管瘤：分为三期
增生期(高于皮肤如杨梅状) 消退期(形成豆硬，皮肤成花斑状) 消退完成期(表面有色素沉着，留下瘢痕) 脉管畸形：包括静脉畸形也叫海绵状血管瘤，表浅的病损蓝色或紫色，海绵状结构中有静脉石，体位移动试验为阳性。
微静脉畸形：也叫毛细血管瘤
表现：葡萄酒色斑
杨梅状结构
手压颜色可退去
解除按压后恢复原状
动静脉畸形：也叫蔓状血管瘤
常发生于聂浅动脉
病损念珠状 闷诊震颤感 有吹风样杂音
20
淋巴血管畸形：毛细血管性也叫淋巴血管瘤
会出现红黄小疱状突起
海绵状淋巴瘤：似海绵状
发生舌部时会形成巨舌症
囊性水瘤：最长考的
发生于颈部锁骨上区
穿刺可见透明淡黄色的水样液体，体位移动试验阴性
透光试验为阳性
血管瘤及脉管畸形的治疗：脉管畸形治疗用3%鱼肝油酸钠或血管硬化剂注射 静脉畸形用3%鱼肝油酸钠
微静脉可用激光疗法
动静脉用手术治疗
釉细胞瘤： 属临界瘤易复发
多发生于下颌骨
表现：多发于青壮年
以下颌体及下颌角最常见
颌骨膨大 如侵犯牙槽突会形成牙松动移位甚至
吸收
当压迫神经会引起下唇麻木
囊壁边缘不整齐 不规则吸收
穿刺可见褐色液体
治疗：外科手术 不应实行刮出术
应在肿瘤周边最少0.5CM处切除
骨化纤维瘤： 特点:发病年龄小
以下颌骨多见
女性大于男性
有不规则的钙化阴影
生长慢
骨纤维异常纤维瘤
发病年龄小
上颌骨多见
X线表现毛玻璃状阴影
治疗：手术切除
口腔鳞状细胞癌：常发生于40-60成人
男性多见
部位以舌 颊 牙龈 鄂 上颌窦常见
21
舌癌：是最常见的口腔癌。多发生于舌缘
早起淋巴结转移率高
远处转移到肺部
因为血液循环快及舌肌运动频繁
颈淋巴转移部位：舌背 舌体转移到对侧
舌前部转移到下颌下及颈深部淋巴结上中群
舌尖转移到刻下或颈深中群淋巴结
治疗：早起应放疗及颈部淋巴清扫术(选择性的颈部淋巴结清扫术)
晚期手术治疗。
愈后：3-5年生存率在60%左右
牙龈癌：口腔癌中排行第二
下牙龈癌多见。可侵犯到口底 颊部 会向磨牙后区延伸
引起张口困难
下牙龈癌多专业到下颌下及刻下淋巴结
治疗：对放射治疗不敏感，手术时应注意对早起的牙龈癌做下颌骨的方块切除 同期做选择性淋巴结清扫术
上牙龈癌应做上颌骨刺全去除同期不行颈部淋巴结清扫
吸烟和雪茄者易引起唇癌
粘膜癌：发生与磨牙区附近
治疗：小的颊粘膜癌用放疗
较大的用手术治疗，术前用药物治疗
鄂癌：以软腭癌的转移率较高
治疗:手术切除
组织缺损的附体修复
口底癌：早起淋巴转移仅次于舌癌，
表现：早起鳞癌常向深部浸润 出现唾液增多 吞咽困难 语言障碍
治疗：早起放疗
晚期口底下颌骨及淋巴结根治术
唇癌：高发于吸烟及雪茄人群
临床特点：多发生于下唇中外1/3唇红部
早期有火山口溃疡或菜花状肿块
晚期可波及口腔前庭
22 及颌骨，治疗：各种都可以
晚期一定要做选择性淋巴结清扫
唇癌的愈后特别好。
上颌窦癌：肿瘤波及
内壁鼻阻塞 出血
外壁面部肿胀
上壁眼突出形成复视
下壁牙松动疼痛
后张口困难
治疗：综合疗法
早期上颌骨切除 较晚期用化疗或放疗
中央型颌骨癌：1，发生于下颌磨牙区 2,下唇麻木
3，X表现根尖区成不规则的虫蚀状破坏
下唇麻木是中央型颌骨癌的首要症状
症状：手术+选择性颈部淋巴结清扫
恶性黑色素瘤：对放射性治疗不敏感，禁止活体检查 应做冰冻活检做出诊断
常在色素痣的基础上发生 在交界痣恶变而来。 早期面部皮肤痣及口腔黏膜黑瘢是预防黑色素瘤恶变的最佳时机。
临床表现：发生恶变时迅速长大
色素增多
肿瘤边有卫星结节及放射状扩展
70%转移到区域性淋巴结，也可竟血液专业到肺肝骨脑部
远处转移率高达40%
治疗：外科切除
做广泛的彻底切除+选择性颈部淋巴清扫
口腔颌面部肉瘤：除浆液性及尤文肉瘤外其他的都不敏感
软组织肉瘤
骨组织肉瘤：骨肉瘤最常见
表现：颌面部膨胀性生长 常发生于远处肺及闹部转移
诊断：成骨性的骨肉瘤可成日光放射状排列
龙骨性骨肉瘤表面为不规则破坏。
23 神经纤维瘤：皮肤棕色的咖啡斑或片状病损如念珠状 神经鞘瘤：穿刺血液经久不凝
唾液腺疾病 化脓性腮腺炎：致病菌为金黄色葡萄球菌，表现：单侧受累 肿胀以耳垂为中心
皮肤及腮腺导管发红
脓液从导管溢出
全身中毒明显 有中毒颗粒
诊断：急性化脓性腮腺炎禁止腮腺照影
预防：加强护理
保持体液平衡
抗感染 慢性复发性腮腺炎：常见于儿童，以细菌性逆行感染多见
表现：发病年龄为5岁左右最常见
男性大于女性
挤压导管口有脓液或胶东溢出，有自愈性
诊断：腮腺造影：点状球状扩张
排空迟缓
治疗：增加抵抗力预防感染
慢性阻塞性腮腺炎：患者自觉口内有咸味
腮腺造影表现为腊肠样表现
病因：导管狭窄 异物阻塞
导管扩张 腺泡萎缩
表现：单侧多发 与肿胀和进食有关
病理检查： 雪花样唾液或蛋清样
主导管部分狭窄部分扩张成腊肠状表现
治疗：以去除病因为主 涎石病及下颌下腺炎：多发于下颌下腺
病因：唾液内有粘滞唾液
逆行性
临床表现：急性进食肿胀 导管口红肿充血
慢性有肿块
诊断：以进食肿胀和伴发疼痛及X先表现
阳性结石可用X线检查
24 治疗：急性用抗生素 慢性颌下腺摘除术
涎石病保守治疗
不行的话就涎石摘除和颌下腺摘除
舍格伦综合症：口眼干 腺体肿大及类风湿性关节炎
检查用石墨试验
活体检查唇腺
口干检查5克白蜡咀嚼3分钟少于3为少
查泪腺分泌功能的 检查
5分钟5毫米
治疗：
类风湿性关节炎用免疫抑制剂 闲漏：唾液不经导管排出从面颊部排除。腮腺是最常见的部位
表现：腺体漏出现腮腺剂外溢
导管漏：分完全漏(完全从面部排除)和不完全漏
诊断：腮腺造影
治疗：导管端端吻合术
舌下腺囊肿：好发于青少年，口外形位于下颌舌骨肌以上
显紫蓝色 闷有波动感。 触诊柔软与皮肤不粘连
穿刺可见蛋清样粘稠液体 治疗：口内切除舌下腺
口外形：切除后，囊液吸干 加压包扎。 黏液腺囊肿：下唇及舌尖腹侧较多
表现：成半透明浅蓝色小泡
脓肿破裂成蛋清粘稠液体
治疗：洗干囊液
囊腔内2%碘酊几分钟后抽出 最常用的方法手术切除。
多形性腺瘤：也称为混合瘤
是唾液腺中最常见的。
大唾液腺常发生腮腺
小唾液腺发生与鄂腺。成长缓慢界限清楚，闷诊成结节状可活动。治疗：不能用剜除术(禁止单纯的肿瘤切除(因为薄膜易残留)) 腮腺肿瘤保留面神经
沃辛瘤：有消长史，与吸烟有关。40-70中老年男性多见。用放射性核数检查：乐结节具有特征性
腺样囊性癌：也称圆柱瘤
是口腔唾液腺恶性肿瘤中最长见之一。 发
25 生恶变率高
最常见于鄂部小唾液腺
腮腺 其次好发于下颌下腺
病例特点：肿瘤延面N扩散 浸润性抢 肿瘤侵犯血管 转移40% 远处到达肺部
颈部淋巴结转移率较低 治疗时不用做颈部淋巴清扫
如深部需做
粘液表皮样癌：最常见的恶性肿瘤。女性多见 主要发生于腮腺区
高分化粘液表皮样癌低恶变
低分化粘液表皮样癌高恶性
肿瘤体积大小不等表面呈结节状 位置鄂部后区
表面粘膜浅蓝色
少见颈部淋巴结转移
治疗：高分化时保留面神经不做颈部淋巴结清扫
低分化的做选择性颈部淋巴清扫+放疗
口腔颌面部N性疾病
三叉神经痛：三叉N分布区域内出现阵发性 电击样疼痛
疼痛以单侧多发
原发性三叉N痛
继发性三叉神经痛与原发性三叉神经痛的区别神经系统阳性体征(听力降低)
症状：面部潮红 面部色泽加重
脱发 脱眉
功能检查：1，感觉功能
2，角膜反射
3，额反射 4，运动功能 三叉神经分布：眼支(眶上孔 上眼睑 眉 前额及颞部)
上颌支(上唇 上颌结节 鄂大孔) 下颌支 (颏孔 下唇 口角去 耳屏区 颊脂垫尖 颊粘膜)
下颌N第三支 颏孔 下唇 颊脂垫尖 耳屏部
26 诊断：依据病史
部位 性质 发作特点 有无阳性体征 有无扳机点
1-2%普鲁卡因做阻滞麻醉
第一支眶上孔周围
第二支眶下孔 上颌结节 圆孔
第三支 颏孔 下牙槽N孔 卵圆孔 鉴别诊断：1 急性牙髓炎
2 舌咽神经痛 治疗：1 卡马西平是目前的首选药物
2 苯妥英钠对于多数病例也有很好的疗效
3 热凝术(针对于用药效果差或无效者)
温度控制在70-75度
4 手术方法：三叉神经撕脱术
用于上牙槽神经和眶下神经
周围性面神经麻痹：分类：1 中枢性面神经麻痹也叫颌上瘫
2 周围性面神经麻痹也称颌下瘫
贝尔麻痹：临床不能肯定病因不伴有其他症状的周围性面神经麻痹
特殊性表现：前额纹消失及不能触眉是其重要的临床表现
(它也是区别于中枢性面瘫的主要依据)
贝尔症：用力闭眼时眼球转向外上方
面瘫的症状取决于它的损害部位不同
27 面瘫检查：1 味觉：舌前2/3的味觉检查(主要检查骨锁)
2 听觉：镫骨肌
3 泪液：墨菲试验
检查膝状神经结
经路孔以外是面瘫
镫骨锁： 味觉丧失
脑桥与膝状神经节之间
听神经障碍 耳鸣 眩晕
颌性损伤可出现对侧偏瘫
骨锁与镫骨肌神经节之间 面瘫+听觉障碍 涎腺分泌障碍 治疗：多数在1-4个月可恢复
急性期：控制炎症水肿
改善局部血液循环
减少局部受压
用阿司匹林
地塞米松
恢复期： 维生素B12
后遗症期：
舌咽神经痛：以舌咽感觉功能区 短暂性 阵发法 针刺疼痛
伴有迷走神经兴奋症状 病因：1 血管压迫
2 蛛网膜增厚粘连
临床表现：疼痛分布在舌根 扁桃体 咽部 有耳支和咽支 治疗:卡马西平
先天性唇腭裂 颜面部与胚胎期第3周到第8周
28 口与鼻的发育在第12周
唇裂等于球上
唇裂考点：上下突未能融合的为面横裂
上颌突与外侧鼻突未能融合的为面斜裂
隐形唇裂：皮肤和粘膜未裂开
下方基层裂开导致唇锋分离成浅沟的凹陷
腭裂：外侧鼻突及鼻中隔未融合造成的腭裂
唇腭裂的考点： 1 发病因素：遗传因素
营养因素(维生素A维生素B2及叶酸缺乏)
感染与损伤：风疹
不良的人工流程或药物堕胎也会影响
2 药物因素：抗肿瘤药物-环磷酰胺
甲氨喋啶
抗惊厥药物-苯妥英钠
抗呕吐药物-敏克静
安眠药物- 沙利度胺
3 吸烟及喝酒因素：也包括吸毒 女性同志们注意啦!!!!怀孕头三个月很重要哦!!
唇裂
分类：一度(仅限于红唇部裂开) 二度(上唇完全裂开 鼻底完整)
三度(全部裂开)
29 双侧唇裂分为
完全裂
不完全裂
混合裂
手术：掌握最佳手术时间
单侧唇裂3-6个月
双侧唇裂6-12个月
腭裂
特征：吸入 语言 进食功能障碍
属软组织畸形及骨组织畸形 分类：一度(局限于眩晕锤裂)
二度(腭裂未裂到切牙孔@浅二度是软腭 深二度是一部分硬腭)
三度(全腭裂
三度伴发唇裂及牙槽突裂)
临床特点：腭裂语音(aeiou属于原音
其他为复音)
发原音出现过度鼻音
复音时出现鼻漏气
听力降低
牙列错乱：三度时出现
颌骨发育畸形：上颌骨发育不足形成反颌或开颌及面中部凹陷
口鼻腔内自洁环境差
治疗：最佳手术时间 12-18个月(1岁-2岁)
腭裂患者应更注意精神心理治疗
外科正畸治疗：建议在16岁以后治疗 术后并发症：咽喉部水肿
出血
窒息
30
感染
打鼾
穿孔
鄂漏发生于软硬腭交界处
唇腭裂的系列治疗 治疗程序：腭裂术后应做语音训练(与术后一个月进行) 牙槽突植骨术与9-12岁既尖牙未萌出的2/3 唇腭裂的二期修复：唇畸形及额漏在学龄前
鼻畸形在11岁
鄂烟闭合不全的在学龄前一年
学龄前指4-5岁
牙颌面畸形 上颌骨发育过度
安氏二类 下颌骨发育过度
安氏三类
颌骨发育不足：1 上颌骨发育不足是安氏三类
2 下颌骨为安氏二类
3常面畸形：也叫安氏二类型
伴有下颌发育不足及开颌(执业必考)
尤其是常面畸形
4牙源性的错颌畸形为安氏一类颌
后天畸形及缺损 病因:由于疾病和损伤导致的畸形
1 肿瘤压迫导致不对的畸形 2
31 外伤 3 炎症(分为颌面骨和特异性
特异性如梅毒和结核会导致软组织畸形)
整复手术的特点：1 严格无菌条件下操作
2 要尽量爱护和保护组织
3 防止和减少瘢痕形成
4 微创技术(考点)
微创技术基本要求：
纤维血管外科指外径在2MM以内的叫做纤维血管外科
血管吻合的基本要求：1 内膜接触
2 外膜不植入 3 吻合口不狭窄
4 吻合后血管无张力
血管缝合通常先吻合静脉后吻合动脉，开放血管于此相同
端端吻合是显微血管当中最常用的方法
此法保留了最大的流速和流量
肝素 和利多卡因冲洗血管口
防止损伤和痉挛 保温：室温在25度
组织移植分为
皮肤移植：分为1 游离皮片移植(分为表层皮片(表皮)
中厚皮片(表皮及部分真皮)全厚(表皮及真皮全层))
皮片越薄越容易收缩小 不耐受摩擦及负重 表面色素沉重严重
游离皮片移植适用于大量的表层缺损
面颈部使用全厚
皮片
口腔内选用薄中厚
有感染的创面及骨面选用表层皮片
眉再造术用全厚皮片
移植后的生理变化：48-72小时皮片存活 8天后出现血拱 一年后末梢神经全部恢复
2 皮瓣移植：分为带蒂皮瓣(分为一，随
32 意皮瓣即肢体与躯干为1.5比1
血拱可达4比1根据转移形式分为移位皮瓣适用于狭长型的瘢痕挛缩
Z字型 2 滑行皮瓣用于VY皮瓣成形术
3旋转皮瓣注意其旋转点和旋转半径
二，轴型皮瓣：不考虑它的长宽比例限制 1倒状皮瓣适用于眉再造术
2 隧道皮瓣适用于鄂部)
游离皮瓣(血拱 1 直接皮肤血管适用于腹股沟及胸三角皮瓣
2 肌皮血管皮瓣适用于胸大肌和背阔肌
3 动脉干网状血管用于足背皮瓣及前臂皮瓣 4肌间隔皮瓣用于四肢上臂内外侧及小腿外侧)
皮瓣移植适应症：浅表的创面缺损和深层的组织缺损
选择原则：就简不就繁 就快就不慢 能带蒂不游离 能游离不管状 带蒂的皮瓣在14-21天切除
游离皮瓣注意皮瓣移植时注意血管蒂要求5CM以上
皮瓣移植术后的观察及处理：游离皮瓣室温25度，术后72小时游离皮瓣容易形成血管危象(静脉表现为发干变紫 静脉栓塞
动脉危险表现为皮瓣苍白)
感觉的恢复情况：先痛觉后温度觉
骨移植：临床上最广泛的为髂骨移植常见。
影像学
X线投照技术：口内：以根尖(X重叠影原因为X线中线与牙齿邻面不平行)失真与不失真(角分线垂直)儿童拍片10张 成人14张 拍
33 上下前牙投照时唇面与地面垂直
拍上后牙听鼻线与地面平行
拍下后牙听口线与地面平行
颌翼片 用途是检查邻面龋
髓腔 充填物边缘
颌片：下颌横断颌片(检查导管结石
口底异物及下颌体部的骨质变化(检查密质骨下颌骨骨折颊舌向移位情况)) 阴性结石用造影
阳性解释用横断颌片
下颌前部颌片是了解刻部
上颌后部颌片检查上颌后部 第一前磨牙 牙槽突及上颌窦底的情况 上颌投照位置中切牙在鼻尖
侧切牙在鼻尖和鼻翼之间
尖牙在鼻翼
456时在颧骨前方
78在颧骨下缘
口外：华特卫片检查上颌窦 上颌骨 颧弓 颧骨的病变
颧弓位片检查颧弓 颧骨骨折
颧骨 颧弓检查用化特位+颧弓位检查
下颌侧位片检查下颌体部
颏突检查用许勒位+咽侧位片
下颌骨侧斜位片：
下颌骨后前位检查双侧升支骨质变化
下颌骨升之切线位 检查下颌骨边缘性骨髓炎
颞下颌关节侧斜位片(许勒位)检查颞下颌关节紊乱病
颞下颌关节脱位
肿瘤
先天畸形
主要检查关节间隙及髁状突，关节窝
颏突间咽侧位片
用于检查髁状突前后斜位片
曲面断层片：各种全层扫面
(你懂得)
腮腺照影：腮腺及颌下腺的检查
检查腺体及导管
适应症：慢性炎症 肿瘤 闲漏 阴性结石
禁忌症：对点过敏者
急性炎症 阳性结石
造影剂：60%泛影葡胺(水性)或40%碘化油(油性)
34
正常X线影像：
1 牙体：牙釉质-X线影像中密度最高
2 牙周组织-上颌根尖可见会突
翼沟
上颌结节
-下颌根尖片可见营养管 3 牙的发育及萌出： 年轻恒牙根尖喇叭状
4 颌面骨解剖结构：上颌窦的后壁与翼板之间的厚度叫翼鄂窝 5 下颌骨：下颌小舌的后方密度低的影像为下颌孔 6 颞下颌关节：上间隙最宽 后间隙其次
前间隙最窄
病理情况
1 牙体：用根尖片与颌翼片
邻面龋用颌翼片 2 牙髓： 牙内吸收及牙髓钙化 3 畸形中央尖：圆锥形突起的小牙尖
4 遗传性的乳光牙本质：牙冠严重磨耗短小 邻牙间隙大 髓室根管蔽塞
5 组生牙(三度分类回去自己看)：
根尖周病：
慢性根尖周脓肿：边界清楚 边缘不整齐
慢性根尖肉芽肿：边缘整齐
根尖周囊肿： 骨白线
35 密植性骨炎：根尖区有骨小梁增多 增粗
牙周炎： 垂直吸收： 水平吸收：
颌骨骨髓炎
边缘性骨髓炎：可见骨质增生 在升支部位 骨质边缘整齐 中央型骨髓炎：在下颌体部死骨及骨膜反应 放射性骨坏死：可见病理性骨折 较少的骨膜反应
颞下颌关节疾病 骨融性关节强直：梯形的骨性融合 纤维性关节强直：密度增高
颌骨骨折
牙槽突骨折：骨折线为不规则的条状
上颌骨骨折用华特位片
分三型 一型水平延伸又称水平和地位骨质
二型通过框内下 眶下缘 颧骨下
从颧上颌缝到达翼板
三型为颧额缝
下颌骨骨折的好发部位：刻部 颏孔区 下颌角 颏突(多发颏突颈部)
36
颌骨囊肿 角化囊肿:压根吸收成斜面状
成幼细胞瘤：牙根吸收成锯齿状或截根状 邻牙被推移位 可含牙或不含牙
多房多见 好发于下颌磨牙及升之部位
面裂囊肿：好发第二鳃裂发生于胸锁乳突肌前缘
属于发育囊肿(包括鼻额管囊肿(在左右中切牙牙根之间成心形)球上颌囊肿 正中囊肿(上或下颌的中线区)) 骨化纤维瘤与异常骨纤维增值证相鉴别 骨化纤维瘤X线表现有钙化影
颌面部恶性肿瘤
骨肉瘤：X线表现骨质改变 1 骨小梁增生
髓腔变大 会出现病理性骨折
2 流骨形成 表现为斑片状或日光放射状(成骨性骨肉瘤显不规则结构) 涎石病
好发于下颌下腺
阳性结石用下颌横断颌片 阴性结石用腮腺造影(显示造影剂充实) 慢性复发性腮腺炎：排空迟缓 慢性阻塞性腮腺炎：腊肠 雪花 咸味
舍格伦中综合征表现
眼干，口干，腺体肥大，类风湿性关节炎
造影时主导管显羽毛状或葱皮状
向心性萎缩
37
一、部分：基本观点
一 为什么选择口腔护理工作（选择口腔护理工作的目的）：
1、金钱、生活（基本生活收入发展到良好的经济收入）
2、人生的积累：一方面的积累是物质财富和知识财富，另一方面的积累是技能财富（工作技能、社会技能以及与人交往的技能）
3、与口腔门诊一起分享成就感，护士的工作理念和工作热情以及工作的成就感应该是与口腔门诊的经营理念、服务模式和成就感相一致----为患者提供最好的服务，解决患者的病痛，带给患者欢笑。
4、每个人都希望不工作而获得，每个人都喜欢安逸，但社会以及个体发展需要每一个人都要在社会中扮演一个角色并把这个角色扮演好，同时也是自身价值的体现。
二 口腔护理工作的现状（口腔护理工作的特点）：
口腔护理是独立于护理工作的特殊领域，但目前大多数护士都是由护理来源，所以面对一个新的行业，需要了解所从事的行业。
1、口腔护理行业有前途，社会需求量较大，随着经济的发展，口腔门诊的数量增加，需求量会更加大。----充满希望的行业
2、和普通的护理工作相比，随年龄、知识的增长以及技能的不断积累会更加有发展的机会。----有前途的行业
3、需要更多的与患者交流，需要更多的与人交流的能力和技巧。----需要更多的学习交流和沟通的能力
4、需要了解和掌握更多专业知识和技能，而且这些知识是不断变化的。----需要不断学习，需要不断面对更多的新技术、新材料、新模式
5、更加重要的是：口腔门诊护士可以和门诊的发展一起成长，口腔门诊护士与口腔门诊的联系和关系更加紧密。----可以成为口腔门诊的管理者、经营者
三 口腔护理工作对个人的要求:
1、做事先做人，要求基本做人的原则：爱心（对患者和对他人的爱心，因为口腔门诊是一种特殊的服务行业，而口腔护理工作集中体现在服务的全过程中）、责任感（对自己负责的工作要尽量做好，对自己和他人负责）、诚信（对患者、对他人都要诚信）、合作精神（口腔医疗工作是合作的工作，要求有合作精神）。
2、要有一定的学习能力，口腔科学的发展是很快的，新的技术、材料和服务的不断发展要求在口腔领域工作的每一个成员都要不断学习。
3、要有一定的动手操作能力
技 质 部
一、技质部经理的职责是什么? a、负责编制技术指导类作业指导文件。
b、负责进货产品、生产过程产品及出厂产品的检验工作。 c、负责检测设备的使用和管理。 d、负责对不合格进行评审和处置。 e、对一致性进行检查。
二、一致性包括哪些内容? A、成品的一致性:成品的名称、型号规格、技术参数要与型试试验报告一致,结构特性要与送样样品一致。 B、零部件的一致性:零部件的材质、供应商与试验报告一致 C、工厂的一致性:工厂的名称、地址要与认证书一致。
三、本部门如何控制产品的一致性? A、对成品一致性的控制:主要通过产品出厂检验来检查产品的名称、型号规格、技求参数、结构是否有发生变更。
B、对过程产品一致性的控制:主要通过生产过程中的巡检(过程检验)来检查产品的工艺、结构有否发生变更。
C、对零部件一致性的控制:主要通过进货检验来检查配件的合格证或包装物,着供应商是否有变更,通过供应商提供的合格证明或每年一次的定期确认检验来检查配件的材质是否发生变更。
四、如果一致性要发生变更怎么办? 及时向质量负责人汇报,质量负责人执相关变更材料提交给中国质量认证中心经批准后方可变更。
五、什么是关键元器件定期确认检验? 就是对供应商提供的关键元器件的材质、理化性能按一定的周期、方法频次进行确认检验。
六、关键元器件定期确认检验的周期、方法是什么?由谁检验? 周期:一年一次(每批进货检验要查涉及强制性认证产品的证书) 方法:提供《关键元器件定期确认检验规程》 检验人员:供应商提供质保书
七、进货检验的方法是什么?有无进行进货检验? 有由进货检验员进行进货检验,按照检验卡片的要求进行,提供各零配件的检验卡片及进货检验记录。
八、有无进行过程检验? 有进行过程检验,提供“过程检验记录单“或”生产流转卡片”检验的依据为《过程检验规程》
九、什么是成品出厂检验? 成品出厂检验包括例行检验和确认检验 1.例行检验:对成品100%的检验,即全检
2.确认检验:对例行检验合格的产品中抽取一部分产品进行检验,即抽检。
十、例行检验和确认检验的依据是什么? 《例行、确认检验规程》
十一、有无进行例行检验和确认检验
提供例行检验记录和确认检验记录
十二、什么叫设备运行检查? 在出厂检验之前根据一定的方法对检测设备进行检查,看检测设备是否完好。
十三、设备运行检查的方法、周期、检查人员是什么? 方法:提供《设备进行检查规程》 周期:每次使用设备之前 检查人员:设备使用人员
十四、有无进行设备运行检查? 提供“设备运行检查记录”
十五、有无对检测设备进行计量检定? 提供“检测设备周期检定计划“及”检定证书”
十六、对不合格品怎么处置? 1.进货产品的不合格品:价格便宜、数量较少的不合格品由公司直接报废处理、价格较贵、数量较多的不合格品、拒收处理。
2.出厂产品的不合格品:返工处理
十七、有无进行不合格品处置? 暂无不合格品
供应部
一、供应部经理的职责是什么? A、负责物资采购工作。
B、负责对供应商的评价工作。
二、一致性包括哪些内容? A、成品的一致性:成品的名称、型号规格、技术参数要与型试试验报告一致,结构特性要与送样样品一致。 B、零部件的一致性:零部件的材质、供应商与试验报告一致 C、工厂的一致性:工厂的名称、地址要与认证书一致。
三、本部门如何控制产品的一致性? 本部门主要控制的是关键件的供应商及材质的一致性。要严格按“合格供方名录”的要求选择供应商进行物资采购,向供应商提出明确的采购要求,要求其提供的配件的材质,并通过供应商提供的合格证明或每年一次的“关键件定期确认检验”来检查供应商及材质的一致性。
四、如果一致性要发生变更怎么办? 及时向质量负责人汇报,质量负责人执相关变更材料提交给中国质量认证中心经批准后方可变更。
五、《合格供主名录》怎么编制来的? 根据型试试验报告上的描述编制的。
六、如何对供应商进行评价? 对供应商的初评:组织相关人员到供方现场对供方的生产能力、检验能力(包括检测设备情况、检验人员情况)、产品价格、市场销售情况进行的调查，对供应商的复评:通过供应商一年来提供的配件质量情况、价格情况进行业绩复评。
七、有无对供应商进行考察评价? 初审时提供“供方评价审批表” 复查时提供“供方业绩评定表”
八、采购的依据是什么? 销售部门按单情况及配件库存量。
九、有无进行采购? 提供“采购清单”
十、主要的供应商有：
详见附页
生产部
一、生产部经理的职责是什么? A、负责生产任务的安排。 B、负责车间日常管理。
C、负责对产品生产过程的控制。
二、一致性包括哪些内容? A、成品的一致性:成品的名称、型号规格、技术参数要与型试试验报告一致,结构特性要与送样样品一致。 B、零部件的一致性:零部件的材质、供应商与试验报告一致 C、工厂的一致性:工厂的名称、地址要与认证书一致。
三、本部门如何控制产品的一致性? 本部门主要控制产品生产过程中产品结构、工艺的一致性,通过生产过程中的巡检来检查产品的结构、工艺有否发生变更。
四、如果一致性要发生变更怎么办? 及时向质量负责人汇报,质量负责人执相关变更材料提交给中国质量认证中心经批准后方可变更。
五、安排生产任务的依据是什么? 销售部门接单数及现有库存量
六、产品的生产流程是什么? 提供《工艺文件》中的“生产流程图”
七、有否装配及包装的作业指导文件? 提供《工艺文件》中的“装配工艺卡片“及”包装工艺守则”。
办 公 室
一、办公室主任的职责是什么? A、负责管理性文件的编制和管理 B、负责质量记录的保管工作 C、负责人力资源管理 D、组织内审
E、负责行政接待,文件打印工作
二、公司有哪些文件? 提供《受控文件清单》
三、怎么管理文件?(对文件怎么进行管理)
对文件进行归档,存放于资料柜中,如果需借阅文件资料,需进行登记,提供《文件发放,回收记录》
四、公司有哪些质量记录? 提供《质量记录清单》
技术负责人
一、技术负责人在取得有效资质证书后履行以下职责：
1 了解认证产品及其关键元器件和材料所依据的法律、法规、标准和要求;
2 熟悉公司获证产品的原理、结构、关键元器件和材料、参数和性能要求，以及各部分之间的相关性; 3 熟悉产品一致性管理要求和产品变更管理要求; 4 通过建立文件化的《产品一致性控制及变更程序》，确定适用的关键元器件和材料，确定变更控制的方法;
5 组织评审和确定变更的需要，负责适用简化流程的关键元器件和材料变更批准，确保变更信息准确及变更符合规定要求，并对产品的一致性负责; 6 保护实施了解其职责的记录;
7 保存关键元器件和材料变更的相关记录，并在公司内部传递变更信息用于一致性控制。
二、一致性包括哪些内容? A、成品的一致性:成品的名称、型号规格、技术参数要与型试试验报告一致,结构特性要与送样样品一致。 B、零部件的一致性:零部件的材质、供应商与试验报告一致 C、工厂的一致性:工厂的名称、地址要与认证书一致。
三、如果一致性要发生变更怎么办? A、工厂的名称、地址及成品的名称、型号规格、技术参数、结构的变更应及时执相关变更材料报质量负责人，由其提交给中国质量认证中心进行变更申请。
B、关键元器件及供应商的变更应不影响产品整体性能与参数要求，供方资质证书符合产品认证要求的关键件变更的可由技术负责人批准变更。
认证联络员
一、认证联络员的职责是什么? 及时跟踪、了解认证机构及相关政府部门有关强制性产品认证的要求或规定，并向组织内报告和传达; 其跟踪和了解的主要内容有: 1.强制性认证产品实施规则/细则换版、产品认证标准换版及其它相关认证文件的发布、修订的相关要求。 2.证书有效性的跟踪结果。 3.国家级和省级监督抽查结果。
1、6S管理的操作要点及内容?
(1)整理：整理活动的核心内容就是对生产现场的物品加以分类，区分要与不要的东西，在生产现场除了要用的东西以外，一切不放置，将“空间”腾出来。
(2)整顿：整顿就是将整理后需要的物品按规定定位、规定方法摆放整齐，明确数量，明确标示，不浪费“时间”找东西。
(3)清扫：清扫就是清除生产现场内的脏污，并防止污染的发生，保持生产现场干干净净、明明亮亮。
(4)清洁：清洁就是将整理、整顿和清扫以后的生产现场状态进行保持，对整理、整顿和清扫的做法制度化、规范化，维持其成果。
(5)素养：素养就是培养企业员工文明礼貌的习惯，按规定办事，养成良好的工作习惯、行为规范和高尚的道德品质。
(6)安全：重视全员安全教育，每时每刻都有安全第一观念，防患于未然。目的是建立安全的生产环境，所有的工作都建立在安全的前提下。
2、作为主管如何构建一个高效的团队?
⑴ 建立一个团队的共同愿景和目标营造共同体的价值观;
⑵ 让不同的人发挥各自的长项为这支队伍做贡献扬长避短;
⑶ 要通过长期的磨合才能建立一个有战斗力的团队，不能急躁有耐心，有恒心和包容心。 ⑷必须有一个具有强大号召力的领头人，带着几个中坚人，培养一群中流砥柱的力量人，还需要一个末位淘汰制的工具给下属有危机感。
3、作为中基层管理人员你认为如何管理有问题的员工?
⑴首先要了解人的性格是有差异的也有相同的地方，才能用一把钥匙开一把锁，千万不能用同样的钥匙开其他的锁。
⑵用积极的心态和下属交流，然后得到下属的认同，只要有一点成绩就要对下属有所肯定和赞美。
⑶适当的批评也是必要的，要让明白错在那里，让他从心理感觉到你在帮助他成长。
4、你平常对下属员工是如何激励的?
⑴激励在一个人不同的年龄阶段有不同的需求，学习期是需要领导能让下属可以得到有用的知识实践中锻炼。学成后下属要有得到别人的肯定和成就感，同时也要经济上的价值需求。 ⑵激励除了物质的需求，也需要精神上的需求，人是需要掌声和赞美的。在战场上多少将军和士兵为了几块铜牌在奋勇杀敌，连个人的生命都不顾。
5、你对本企业的合理化建议?
合理化建议能够帮助企业不断地完善流程和制度，只要大家每天在工作中不断的发现问题，改造企业的各种问题，使企业不断的健康发展。
6、学了这门课后，你认为对你从事的职业有什么帮助?
管理是一门哲学和艺术没有谁能无师自通的，只有通过自身的修炼和导师的讲解，减少个人走管理的弯路。成为一个21世纪多元化的合格职业人，人是有缺点的，问题是缺点要一步一步的改进，知人善任，知己知彼，才能成为职业人。
7、谈谈你个人的职业发展规划?
A、培训正题：
1. 演讲培训的由来;
2. 演讲的定义：表演的讲，“演”是“态势”(姿态、姿势)肢体艺术的运用;“讲”是语言艺术的运用。
3. 区别“演讲”(口语化)与“朗颂”(文字化)的不同。
B、“演”的诠释：“演”在“讲”之前，可见其重要性。演的内容层次：
(1)、仪表：整洁///干净///不要太夸张的修饰;
(2)、姿势：(游戏‘拒绝、热情、恭敬’姿势，从而证明姿势的重要性和可行性，可以表达感情)——身体///手///脚///头;——总之做到无拘束的登台，全身放松直到脊柱，进入角色或故事;
(3)、表情：(凤凰卫视“雅倩与你猜猜猜”中用表情来表达意思或感情：痛苦、喜悦、害怕、愤怒等)脸面///眉毛///口唇的表情——总之做到真切，自然。
C、“讲”的诠释：
1. 演讲要有准备、有计划，俗语说“吃不穷，用不穷，没有计划一世穷”，可见其重要性,
2.演讲的计划步骤：
(1)、明确主题和中心思想
(2)、起题名(3)、查、组材料
(4)、写纲要(5)、写讲稿
(6)、熟记关键材料：数字、字词、人名、地名、实据等——要背，而且要念出声来才好记忆;
(7)、讲前演习(8)、修改
D、 讲稿结构：
开头——主体结构(提出问题，分析论证，结论)——结尾
1. 开头技巧：要引起听众或裁判的好奇心。
开头分类：
(1)、从演讲者自身讲起;
(2)、从演讲的缘由讲起;
(3)、从演讲的题目讲起;
(4)、以某个故事或新闻讲起。(要符合主题)
2、讨论：要有材料，有论点才完整。
主体结构的语言和文字要求：
(1)、清晰表达，准确用词
(2)、简结朴实，语言精练
(3)、言必有序，层次清楚
注意：语言要口语化，要制造紧张动人的情节故事。结尾技巧：简约，要创造能让人产生共呜的效果。
3、结尾分类：
a、总结式b、共勉式c、誓言式d、展望式
4、内容记忆技巧：(故事：马克·吐温的指甲)
a、从意义来记忆b、从结构来记忆
c、从层次来记忆d、从感情变化来记忆 e、机械化记忆(找到记忆的特点，如顺口溜等)
E、 如何克服怯场：
一、(故事：日剧“庶务二课”研究生的面试;美国总统林肯在刚演讲时紧张的说不出话来)
方法:
a、减轻威胁;b、心理抵御;
c、“藐视”听众;d、心境调节
二、游戏：“放开手脚”——使自己放开手脚，进入角色或情绪。
三、如何调节情绪：
1、进入演讲角色;
2、分散注意力;
3、调节呼吸，做深呼吸;
4、表情、动作的调节，以减轻压力。(演练说明)
F、“卡壳”怎么办;(歌星忘词)
一、首先要摆正心态，不要慌乱，这种事很正常，以免越急越忘。
二、脑子快速回忆;
三、往下接讲没忘的，(重要的想起再接上，不重要的可不讲)
四、走岔路，岔开话题：
1、问听众问题;
2、解释问题;都是为了争取抽出时间，以便自己回忆。
G、 总结:
1. 美国总统的竞选、就职演讲之所以成功，在于有庞大的参谋团，而我们，靠自己，关键在于放开手脚。
二、平时要注意培养意识，多找机会与人沟通，做一个综合素质高的技术类管理人材，适应公司、个人发展的需求。
三、演讲要做到：问题新颖，观点鲜明，材料丰富多彩，结构有序，用词准确，恰当又形象风趣。
H、 结束：鼓励并祝福大家!
德国著名演讲家、作家库尔特·图霍尔斯基对演讲入门者的建议：你不用考虑是否与听众沟通了感情——这只是多余的事情讲吧! 不考虑效果 不考虑听众 不考虑会场气氛
只管讲吧 我的朋友 愿上帝保佑你!!!
只要放开手脚，不要考虑太多无未的事，就自然而然的进入了角色，也就自然能演讲好了，在此，用以上这段话祝愿在家在比赛中发挥出一个真实的自我!!!
模具初级维修工培训纲要(草案)
一、需掌握的基础知识
1、机械制图
掌握零件制图基准的原理、模具零件的加工特性、公差配合要求和常规加工的工艺等要求，绘制模具零件图。
2、机械基础
了解常用机构的工作原理，受力分析;掌握夹具定位、夹紧的相关知识。
3、金属材料和热处理
掌握模具常用材料性能和热处理的方式，学会根据不同的使用要求合理选材。
4、钳工基础
掌握钳工操作的基本原理、金属切削的基本原理。掌握锯、锉、钻、铰、攻丝等。
5、冲压工艺及冲压件的质量
掌握冲压个工艺的变形原理和工艺要求。冲压件的质量要求。
6、冲压材料基础
熟悉汽车常用零件的材料牌号和性能，材料各机械性能参数对成形的影响。
7、冲压设备基础
熟悉冲压设备的结构和原理，掌握冲压设备的各参数对模具及冲压变形的影响。
8、冲压模具工艺和结构
掌握汽车模具的工艺结构特点，各类模具的结构特点。了解模具设计制造的过程和模具装配、调试的工艺过程。
9、模具维修的常用方法
掌握各类汽车冲压模具维修的常用方法。了解模具问题、冲压件质量问题分析的一般思路。
二、需掌握的基本技能
1、现场模具零件图的测绘制图
掌握模具零件的制图要领，掌握现场草图绘制的技术要领。能够根据匹配关系和模具零件的特性，绘制模具零件图。
2、钳工的基本操作技能
掌握锯、锉、钻、铰、攻丝、等操作技能。掌握打磨的操作技能和量具的使用。
3、汽车模具维修的技能
掌握切边模的维修，翻边整形模的维修，拉深模的维修和保养技能。熟练掌握切边刀口的维修、冲孔的维修、形面补焊打磨的方法。
个别模修钳工增设模具焊接技能。
模具初级维修工培训实施方案(草案)
一、培训时间
脱产培训6个月
(其中钳工基础6周，打磨技巧专训3周，模修工具制作3周，切边刀拼块维修3周，翻边拼块维修2周，拉深模芯、压边圈形面修正5周，切边刀和冲孔研配4周)。
二、培训对象
新进厂的模修钳工、未满一年的模修钳工和经技能考核不合格的模修钳工
三、培训地点
TFSM模修场地或借用TMM模修场地
四、培训教师
培训教师分带班师傅和分块培训教师组成。带班师傅为模修股有经验的老师傅，分块培训教师为专项技能突出的模修师傅。
初定：带班师傅：杨国庆、虞忠祥
分块培训师傅：钳工实训吴明坤、杨国庆、虞忠祥、张俊浩打磨技巧许庆新、徐澄浩、王磊
模具工艺及结构管华军、杨光明、徐澄浩堆焊基础杨光明、常逢银、李国强、吴秋生
五、培训工具、场地及设备
培训工具：移动小车、锉刀、钻头、中频磨头、锯条、锯弓、划针、洋冲、榔头、铰刀、检验钢皮、研配柱、划线平板、淡金水、龙胆紫、毛笔、(铅笔、橡皮、直尺、三角尺、圆规)、内六角扳杠、丝攻、丝攻扳手、砂轮修磨器、砂皮
辅料：打磨头、磨石、油石、磨头修正石、钢丝刷、兰油、兰油刷、揩布 量具：游标卡尺、钢直尺、刀口直尺、刀口角尺、高度尺、万能量角器、塞尺 劳防：手套、防尘口罩、防护眼镜
设备：钳工桌、台虎钳、钻床、砂轮机、试模压机、报废旧模具
六、培训方式
以技能实训为主，理论相结合的方式。实训和理论以模块化方式进行。 具体模块如下：
实训：
1、钳工基础实训(锯割、锉削、钻孔、丝攻、铰孔)
2、打磨技术实训
3、模修工具制作
4、切边刀拼块维修
5、翻边拼块维修
6、拉深磨形面维修
7、切边刀和冲头研配
理论
1、机械制图和机械基础
2、金属材料和热处理
3、钳工基础理论
4、冲压工艺及冲压件的质量
5、冲压材料和冲压设备
6、冲压模具工艺和结构
7、模具维修的常用方法
培训根据场地、设备和工具的条件，分模块交叉进行。
七、考核与打分
各单项需经师傅检验合格后进入下一项目的训练。
考核和打分以分模块打分，每个模块80分达标。
未达标的重新进行训练和考核。
打分成绩和个人考核挂钩。
八、培训内容
钳工实训和打磨技巧训练：每人一块120*160*6045#钢材料
锯割训练(1周)：端面锯割5mm片共2片，10mm1片要求锯下的片块厚度误差小于1mm
锉削训练(2周)：锯割面倒毛刺，锉平面检验平整面度小于0.0
2磨钻头(1周)：Φ
6、Φ16麻花钻磨制
丝攻和铰孔(1周)：M
6、M16手工丝攻;Φ
6、Φ16铰孔
镶嵌训练(1周)：锯下的10mm片做六角镶嵌
打磨手感训练(1周)：块料平面磨削(平面磨削2mm，研磨点超过
10、20、30阶进) 打磨技巧训练(2周)：平面平整度训练(25*25范围内达到15点)1周
周边R角制作(R
5、R
3、R0)1周
模修工具制作(3周)：自制六角扳杠(M
12、M
16、M20) 0.5周
研配柱底座制作1.5周
返工榔头制作1周
切边刀拼块维修(3周)：切边拼块底平面研配 1周
刀口垂直度研配1周
切刀刃口修配1周
翻边拼块维修(2周)：翻边拼块底平面研配 3天
翻边刀口垂直度研配3天
翻边刀口圆角研配3天
拉深模芯、压边圈形面修正(5周)：压边圈形面堆焊打磨2周
模芯形面堆焊打磨3周
切边刀和冲孔研配(4周)：切边刀口研配2周
冲头研配2周
管华军 2010-11-10
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