医院评审门诊注意事项

医院评审门诊注意事项（精选5篇）

医院评审门诊注意事项 篇1

门诊工作的核心制度

（1）门诊医生岗位责任制

① 需要辅助检查和检验，应告知病人；体检完毕应洗手；

② 合理检查、合理用药、合理治疗；

③ 按门诊病历书写病历记录；

④ 交待检查和治疗的注意事项，并记录在病历中；

⑤ 需住院的病人，应告知大概的入院时间、需要的费用、住院天数、可能的治疗方案和效果等；

⑥ 疑难病例应请求会诊；传染病应及时报卡。

2）门诊会诊制度

①科间会诊：首诊医生在病历上记录会诊申请；病人到目的科室就诊；会诊医生认真完成诊查，制定方案，记录在病历上；会诊医生必须是主治医师以上职称。

医院评审门诊注意事项 篇2

关键词：医院评审标准,患者隐私,隐私保护

新的医院评审标准借鉴国际公认的医院评价标准和经验, 评审标准和我国相关法律法规相辅相成, 颇具科学性、先进性与实用性[1], 其中尤为关注患者权益的保护, 这与医院“以人为本”的管理理念是一致的。如何解读新评审标准对门诊患者隐私保护的要求, 如何按照标准有的放失的保护门诊患者隐私, 如何树立“以患者为中心”的工作理念, 是值得从事医院管理工作人员深入理解和剖析的。

1 门诊患者隐私保护的要求

患者隐私权的保护贯穿于整个门诊就医过程中, 评审标准中针对门诊患者隐私权保护要求“有保护患者的隐私设施和管理措施”, 其中对门诊的要求如下。

1.1 有私密性良好的诊疗环境

此点要求的重点词是 “ 私密性”, 要求有“私密的诊疗环境”以及“私密的沟通及告知的场所”。诊疗环境的私密性是保证患者在接受医疗服务时 (如查体检查和问诊) , 其所在场所不易暴露其隐私部位和病情信息。对患者隐私部位的保护自不需多言, 而对于患者在与医务人员沟通过程中暴漏的病情信息的保护确是有待加强的。由于医患双方之间的诊疗关系, 使得医务人员易于接触到患者的病情信息, 患者向医务人员提供隐私也是为了疾病诊治需要和出于对医务人员的信任, 因此患者的病情信息更应该得到医务人员的保密。

1.2 患者病案及非医疗信息的安全性

保护患者病案及信息安全, 防止患者隐私的泄漏[2]。保护患者病案及非医疗信息的关键应该是健全与之相关的规章制度, 并切实的传达和践行相关规章制度。患者病案作为患者疾病信息的主要载体, 必然涉及大量患者隐私, 因此严格执行病案的借阅和复制制度是防止患者隐私泄漏的必要条件, 同时, 患者信息的安全性直接体现了人性化的医院管理, 增加患者对医院的信任感。

1.3 践行PDCA, 持续改进有成效

有保护患者隐私的相关制度、管理措施, 持续改进有成效[2]。在评审方法中引入PDCA循环, 更加突显持续改进的质量管理理念。对于患者隐私的保护医院同样要有制度、流程、培训、检查、反馈、整改、落实、成效等一系列的要求[1], 要充分展现了本次评审标准制定设置中遵循的PDCA原则, 采取精细化、信息化的管理。因此此点要求对职能部门提出了更高的管理要求, 如何落实PDCA, 如何建立符合医院情况的督导体系, 如何根据问题落实持续改进等问题, 都是职能部门应该积极思考的。

2 评审标准指导下的门诊患者隐私权保护措施

2.1“一医一患一诊室”模式的实施

实施 “ 一医一患一诊室” 模式是保证诊疗环境私密性的有效保障, 患者身体隐私和病情隐私在问诊、检查、 操作、 治疗等环节均能得到保护。 为践行 “ 一医一患一诊室” 模式, 我院首先对各科医护人员进行培训, 阐明该制度的合理性和必要性, 要求各科分诊护士尽量按照“一医一患一诊室”标准维持就诊秩序, 控制进入诊室的人数, 灵活机动的疏导患者。同时, 为了提高护士的工作效率和足够的在岗数量, 各科门诊护士实行弹性排班, 即根据门诊患者多集中于上午的规律, 将导医及分诊护士的倒班及休息时间安排在下午。高峰期护士少时, 可根据各诊室的就诊情况, 灵活调派人员维持秩序。在管理上, 各科均按照持续改进的原则, 对“一医一患一诊室”实施过程中遇到的问题及时发现交流, 并提出改进措施。

2.2 严格执行患者隐私保护制度

我院在患者隐私保护给予足够制度保障, 自2012年以来先后多次修订《门急诊病历管理制度》、《门急诊病历传递制度》、《门急诊病历复制制度及流程》、《院前急诊死亡病历交接管理制度》、《保护门诊患者隐私权制度》等多部与保护患者隐私相关制度。在规章制度中明确了医务人员和患者各自的权利、责任、义务, 医务人员如何在医疗活动中保护好患者的隐私, 患者如何配合医务人员做好自己隐私权的保护, 总之, 患者就诊的各个环节的隐私保护都有相关的制度作为依据。每一次制度的完善修订都包含着一次又一次的督导检查, 实地访视, 每一次制度的修订都是一轮的PDCA循环。通过实地的督导访视, 我们发现在保护患者隐私和告知患者的权利和义务这两方面的宣传工作较为欠缺, 因此在与各门诊科室、职能部门的协调合作基础上, 积极改进完善, 如在隐私保护的重点科室 (如妇产科、皮肤性病科等) 粘贴相关警示标语, 将一些陈旧的遮挡设施进行更换, 在醒目位置公示“患者的权利和义务”的宣传展板等, 通过这些措施, 我们提高了门诊患者的就医感受, 提高了患者隐私的安全性。

2.3 培训与督导相结合

常规思路来说, 这里提到的培训应该是对医务人员进行如何保护患者隐私的培训, 当然医务人员只有充分知法、懂法才能正确对待隐私、积极保护患者隐私, 切实维护患者的合法权益[3], 然而, 在新医院评审标准下, 仅仅是常规的法律法规、规章制度的培训是不够的, 培养医务人员树立“以患者为中心”的理念才是培训的重点。为此, 我院从现代医院管理理念和管理方法入手, 多次邀请知名专家学者来院讲座授课, 将保护患者隐私的相关法律法规以典型案例分析的方式进行培训, 同时, 将新评审标准中尤为强调的管理学工具的运用进行全员培训, 时至今日, 我院医护人员, 行政工作人员均接受过PDCA、RCA (根因分析法) 、品管圈等现代化管理方法和工具应用的培训, 大大提高了全院管理的科学性和专业性。

督导是验证培训成果的一种方法, 而监督的方式应该多样。对于患者隐私保护的监督, 我院首先从诊疗程序开始, 监督其是否合理合规, 并通过患者投诉反馈中, 发现纠纷易发点, 进行有针对性的改进和下一步培训内容的规划。

3 当前问题

3.1 保证诊疗环境私密性的难点

尽管我院为了满足诊疗私密性的要求, 实行了一医一患一诊室模式, 提高分诊效率等一系列措施, 但受到主客观因素的影响, 保证诊疗环境私密性还是有难以规避的问题。

客观影响因素主要来自患者。如果将患者隐私的保护完全认定为医护人员的职责是盲目和不理性的, 患者在保护自身隐私上同样扮演者非常重要的角色, 然而, 当前患者保护自身隐私的意识不强, 同时保护其他患者隐私的意思也不强, 这就给医院保护患者隐私工作增加了难度, 即易成为医患之间纠纷的易发点, 又影响医疗质量。

医院的诊疗环境和医务人员保护患者隐私的意识是影响患者诊疗私密性的主观因素。尽管我院一贯强调以优化就诊流程来弥补诊疗空间狭小这一弱势, 但随着门诊量的持续增加和患者阶段性集中就诊, 诊疗空间不足这一弱势就会被放大, 因此, 这一弱势同样是我院保证诊疗环境私密性的一大难点, 而且这个难点在短期内没有切实缓解的办法。同样, 医务人员保护患者隐私意识的提高已不可能是一蹴而就的。尽管我院一向注重医务人员相关法律法规、规章制度的教育, 保护患者隐私服务技巧的培训, 也出台了一系列的措施和要求, 并定期的督导检查, 但如何让医务人员在保护患者隐私方面做到知行统一, 依然是保护患者隐私的难点。

3.2 患者对个人隐私的重视程度不同

正如前文所说, 患者隐私是需要医患双方共同保护的。有的患者法律意识和维权意识较强, 对于个人隐私尤为重视, 然而受到文化程度、职业领域、社会阅历等因素影响, 并不是所有患者对个人隐私有共同的认识[4]。因此, 就出现了两种极端的表现, 一种是部分患者非常重视保护个人隐私, 并把这种意识带到了正常的诊疗过程当中, 导致一些与诊疗相关的信息也守口如瓶, 使得医患交流受阻, 容易引发医患矛盾[5];另一种是完全意识不到隐私的重要性, 不分地点、场合的不自觉的暴露个人的隐私, 同时也意识不到保护他人隐私。因此, 当第一种与第二种患者共同出现时, 极易引发患患矛盾, 扰乱正常医疗秩序。

4 思考

按照本次“评审”对患者隐私保护的标准, 我院做出一系列的工作, 并在这个过程中发现自身问题, 践行PDCA循环体系, 注重现场评价, 根据反馈及时整改。在这个过程也思考颇多, 愿与读者分享。

4.1 以患者为中心, 现代医院的服务理念

现代医院之间的竞争除了医疗技术之间的比拼, 还包括医院服务理念是否跟的上患者愈来愈严格就医要求, 这一点, 往往成为医疗技术水平差距不明显的医院之间竞争的胜负关键。新医院评审标准要求医院坚持以人为本, 走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路, 强调“以患者为中心”。这种从“以病为中心”向“以人为中心”的转变[6]不仅仅是简单的评审内涵变化, 更是进一步为如何打造医院品牌和树立怎样的服务理念指明了方向。可以说明我们进行的每一项诊疗活动从“正确识别患者”到“患者的后续医疗保障”都应该体现以患者为中心的服务理念, 保护患者隐私安全仅仅是一方面。面对这医院的日常工作, 我们应该用发散的思维方式, 充分调动员工的积极性, 依靠全员的智慧用内涵丰富的创新举措实现以患者为中心, 以先进的服务理念, 使医院在新的发展形势下占据先机。

4.2 建立“以患者为中心”而非“以医生达标”的督导体系

长期以来, 医院督导体系主要从医务人员的从业行为为入手, 以现有的规章制度和岗位职责为标准, 以科室为单元去考查, 把考查重点放在本科室的范围内, 不厌其烦的一遍一遍的考查医务人员, 这种督导方式以医生是否达标作为评判标准, 却恰恰忽略了患者。当然, 医务人员应该熟练掌握规章制度、岗位职责, 而在这种督导体系下很难形成“以患者为中心”的理念。因此行政督导应该从为“医生达标”体系中跳出来, 采取各职能部门团队合作的模式, 从督查自身关心的问题, 转变为督查患者关心的问题, 建立“以患者为中心”而非“以医生达标”的督导体系。职能部门不是为了管理而督导, 业务部门也不是为了督导才达标, 而是把标准内容内化吸收, 融入到每个人的工作当中, 把“以患者为中心”的理念, 落实到日常工作中去, 使医院形成良好的发展合力。

4.3鼓励医务人员参与管理

鼓励医务人员参与管理是现代医院“以人为本”管理理念的体现。医务人员更能直观感受到工作中的难点, 也更能发现医院管理的薄弱之处。培养医务人员的管理和监督意识, 增强其管理和监督能力, 将医务人员从被动接受管理的客体转变为能够参与并施行管理的主体[7]。让医务人员有更多的机会了解医院现状, 明确医院的发展方向, 主动承担促进医院发展的责任, 并在此过程中获得成长, 是鼓励医务人员参与管理的内涵。

参考文献

[1]董军.知道做到[M].北京:光明日报出版社, 2012.

[2]卫生部.三级综合医院评审标准 (2011年版) [S].2011.

[3]张传友.试论患者的隐私权[J].中国医院管理, 2005, 25 (5) :26-28.

[4]瞿子涵.医疗行为中保护患者隐私的初探[J].浙江临床医学, 2007, 9 (3) :431.

[5]王兆明.患者隐私权保护的思考[J].实用医技杂志, 2007, 14 (1) :342.

[6]魏颖.新一轮医院评审标准的解读与建议[J].中国护理管理, 2012, 32 (7) :13-14.

医院评审门诊注意事项 篇3

关键词：门诊西药房；药品管理；药品发放；数字化管理

【中图分类号】R954 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0569-01

本院的门诊西药房也是医院的窗口121处，这里不仅仅是取药品的地方，同时也是医院的形象所在。并且，我们也应该了解，药品可以帮助患者更好的被治疗，尤其是在当医疗器材和药物结合使用之后的效果会更加好。因此，患者需要和自己的临床医生有一个比较好的交流，在治疗上可以达成一致，要知道，指导临床是医院药剂科的重要组成部分，医生担负有监督的职责，同时也可以指导患者安全、有效且合理用药，帮助药物可以最大限度地发挥本身的治疗作用，尽可能避免患者出现药物使用后的不良反应。而我院门诊西药药房的前台设计选择了玻璃幕墙并设窗121，目的是为了可以给患者提供更好的服务，同时也为人民群众的生命安危，甚至与患者的生存有很大影响，所以说，我们需要重视药剂发放人员的举止、仪态，并监督好西药房的药品管理和发放工作。特别是在取药的高峰期间，我们需要提升门诊西药房的药师业务素质，这样，患者在看到药剂人员忙碌的时候还是可以选择理解同时也可以做到耐心的等候。

1资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2012年6月-2014年7月期间本院门诊西药房的药品在进行管理以及发放的情况，观察对照组在2012年6月-2013年6月期间开展数字化管理后的药房药品管理与发放情况，和观察组组在2013年7月-2014年7月期间未开展数字化管理后的药房药品管理与发放情况。其中观察组共发放药品2345例，对照组共发放药品2178例。

1.2方法 对照组：开展数字化管理前的药品管理与发放情况，药品管理与发放情况为医务人员人工配药、划价、销账以及人工药品发放。观察组：开展数字化管理后的房药品管理与发放情况，医院内部构建局域网系统，医生根据计算机所显示的患者购药相关信息，开具电子处方，电子处方得到门诊医生核对确认后，可运用计算机对药品划价、药品价格进行自动计算。电子处方会在患者缴费后，经医院局域网传输到门诊西药房的相应窗口。门诊前台药师根据计算机信息，打印出对应患者的处方，移交给门诊后台药师，后台门诊药师根据处方进行审药、配药工作，完成后由前台药师对配药进行核对，核对无误后将药品发放给患者。

1.3观察指标 根据医院药品管理与发放差错相关规范准则设计调查表，将各项观察指标详细记录于调查表中，通过计算机进行统计学分析。对门诊西药房开展数字化管理前后的药品管理与发放情况进行观察，比较两组药品发放差错原因，比较两组库存药品盘点时间、患者取药等候时间、药品报损率以及账实相符率。

1.4统计学处理 采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t檢验；计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组药品发放差错原因对比 2012 年6月 -2014年 7 月期间门诊西药房发生药品共发生药品发放差错事件 100 例。其中观察组单人配发药品错误的有15例，疏忽导致的有 8 例，药品摆放错误导致的有 7例，对照组单人配发出现错误的有 36 例，疏忽导致的 18 例，药品摆放的位置变化导致配药错误的有 16 例，比较之后，我们发现观察组药品发放差错发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义。

3讨论

3.1完善门诊药房管理制度 本院门诊西药房对药房的管理制度进行了晚上，变得更加随机，也比较规律，紧急性、终端性和咨询服务性等多种功能，同时，也是在如何做到更加科学、有效对门诊西药房进行管理的前提之下的，主要也可以确保整个西药房的每一项工作都可以顺利的进行。所以，我们需要对门诊西药房的各项管理制度进行完善，确保工作的灵活，也可以把制度要求落实在西药房的每项工作当中，不断的更新和完善。此外，制度在制定之后必须让每一个在西药房工作的人员都有一个充分发了解。同时，对于那些的不合理的、不符合工作实际的制度，我们也要对它进行删除或者是更改。

要根据药品的不同性质，合理摆放，对相似药品，分开放置。严按规定的温度和湿度贮存药品，以确保药品在有效期内的质量。在药物咨询过程中，发药药师可通过主动咨询模式，主动提供咨询服务，交代患者用药常识、药物疗效及不良反应等，并严格遵循相关制度发放药品，从而避免药品发放差错发生。西药调剂流程规范调配西药是调剂工作中最关键的一步，通过对药方严格的审核，确定该药品是否符合患者的病情以及药品特性及用量进行调配，如果有疑惑的地方必须经过医师确定签字后再行调配。

3.2提高工作人员职业素质 作为在门诊西药房管理药品和发放药品的药房工作人员，需要有高度的责任心和丰富的专业知识。药房工作人员即便是医院应进行继续教育，鼓励员工参加各种学术交流活动，使其掌握新知识。加强职业道德修养及相关法律法规的教育，使员工认识到药品发放错误的严重后果。定期组织各种讲座与培训，以提高其专业知识水平，同时提供各种渠道，使工作人员走出药房，学习其他医院的管理方法。树立为患者服务的精神，使员工热爱本职工作，在工作中多与患者交流，讲解用药注意事项。如果出现错误，应及时更正，不可逃避责任，以赢得患者对医院的良好印象。工作人员按照规章也是医院门诊药房需要不断加强的工作。

参考文献

[1] 陈宁姿.门诊西药房药品管理与发放数字化管理措施分析[J].中医药管理杂志，2011，21（8）：765-766.

2014年职称评审注意事项 篇4

1.省农委的申报通知（苏农职称办[2014]3号）和有关申报表格从江苏农业网“信息公开专栏—人事信息—职称评定”栏目中下载。（一定要最新下载，绝对不能用原来的老表格）

2.评审费用：中级300元，中级400元，推广研究员500元。

3.申报专业只能8个里选1个，并且在后面的（）注明小专业。（与往年不同的）

4.申报材料的截止时间是2013年12月31日，2014年的材料不算。2013年10月以后发表的专业文章要3000字以上的。

5.个人业务工作总结1000字左右，不能长。

6.后续学历教育要在学信网上电子打印出来，否则不予承认。

7.《个人申报材料附件》中附件目录中要加页码。

8.破格申报的要写清楚破格原因。

9.《专业技术资格评审申报表》中工作经历要盖章，工作总结只能2页，任职以来考核情况最多填写近8年

10.申报人所在单位要盖公章负责材料的真实性，农业局只在封面和附件目录中盖章。

11.材料袋使用牛皮纸袋，不能使用硬盒子。

12.其他格式一律以（苏农职称办[2014]3号）文件中规定的要求。

13.中级职称的申报和往年一样。

14.职称申报材料截止时间5月28日，逾期后果自负。

医院等级评审医院感染管理总结 篇5

一、院感评审情况

1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。

2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。

3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。

4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部B条款和11个A级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。

二、院感主要工作有以下几方面

1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。

2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。

3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。

4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导ICU室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。

6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。

7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分ABCD四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。

三、工作亮点

1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的医护人员都取得了好成绩。

2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。

3、我院对职业暴露的重视程度得到了专家的认可，一是发生职业暴露后的产生的费用能及时报销，二是就职业暴露的相关内容对工作人员进行访谈，知晓率较高

4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。

特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到XX、XX等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。

口腔科的XXXX主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到XX、XX、XX附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。

供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。

微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。

对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。

通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。

在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为重点，巩固已经

取得的成绩，克服存在的缺点和不足，提高对全面质量管理的认识，加强各项工作的基础质量，提高管理水平、应用管理工具，切实科学改进质量，不断提高医疗服务质量。感染办