护理文书质量持续改进的管理
【摘 要】目的：提高护理文书书写质量。方法：规范护理文书书写管理，运用PDCA(P： Plan(计划)、D：Do(执行)、C： Check(检查)、A：Act(纠正))循环的方法管理。结果：全院护理文书书写质量得到了显著的提高。结论：改进护理文书书写质量控制方法，有助于提高护理文书书写质量。
【关键词】护理文书;书写质量;质量控制PDCA方法
护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载，是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，提高护理记录书写质量。我院于2013年1～12月针对护理记录书写存在的质量问题，运用PDCA(P： Plan(计划)、D：Do(执行)、C： Check(检查)、A：Act(纠正))循环的方法管理， 使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份，进行对比。其中外科病历86份，内科病历90份，其他科病历44份。住院时间为5～28 d，平均12 d。
1.2 方法：按照PDCA循环的管理方法，于2013年1月～12月对我院住院病历进行质控，查找存在的问题，进行原因分析，并采取行之有效的措施，提高护理人员的护理记录书写水平。
2 现状调查
2.1 法律意识淡薄，未充分认识到护理病历书写的重要性，如护理记录不及时签名，或其他护理人员代签;护理记录与医嘱、医生记录不相符;皮试结果误写、错写;护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。
2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整，如症状、体征描写不全面，书写顺序混乱，针对相应症状护理措施不到位;术后护理措施千篇一律，术后进食时间不具体;护理记录缺乏连续性、完整性、客观性，不能反映患者的病情转归。
2.3护理人员专业知识水平不高，对患者的评估、护理、健康教育等不到位，由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚，增加了护士的依赖性，使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。
3 对策实施
3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例，在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会，加强自我保护意识，强化护理工作的严谨性、合法性，提高护士的责任心。
3.2加强护理记录规范管理
3.2.1加强护理文书书写的培训力度。 护理部进一步加大《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月強化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习，利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识，并适当安排相关边缘学科的讲课，从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。
3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式，对患者进行现场评估，讨论有关措施，进行效果评价，巩固学习效果，提高护理人员的业务水平。
3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表：包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估，然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情，并体现患者的个体差异，提高观察技巧和书写能力。
3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。
(1)各科室定期组织学习专科疾病护理常规，并指定年资高的护士担任带教老师，书写护理记录时首先由带教老师进行检查，合格后再记录在病历中，本着观察到什么、做什么、写什么的原则，不能凭空想象。
(2)对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。
(3)对低年资(工作年限在5年以内)、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。
3.2.5加强护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。
3.3加强护理文书质量控制管理
3.3.1 成立护理病历质量控制小组，质控小组成员制订护理书写质量控制标准，组织全院护士学习护理文书书写要求，护理记录质量控制要点及控制方法。
3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”：我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况，检查人员由各临床科室质控小组成员来担任，质控成员按要求每班必须检查并填写，即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理，综合反馈。对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。
3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。
4 效果评价
实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析，检查标准按《安徽省病历书写基本规范》，存在缺陷的护理病历分别为37份、14份，存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1～12月的出院病历反馈率由2012年1～12月的15～28%降至5～15%。
5 讨论 护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动，我院的护理文件书写质量明显提高，对规范护理文件记录，提高护理质量有着积极的作用。实践证明，质量改进是一个不间断的过程，没有终点[2]，加强护士素质教育，提高护理人员的整体素质及专业技术水平，不断提高护理记录书写质量，仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高，但落实中发现，个别护士只重视护理记录书写，而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育，使记录的内容落实到实处，做到“写我所做的，做我所写的”。
参考文献：
[1] 肖又姑 我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J] 护理管理杂志， 2006， 6(5)： 51
[2] 王俊君 持续质量改进在护理文书质量管理中的应用[J] 护理管理杂志， 2007， 21(2)： 358
作者：王海燕
[摘要]目的：探析护理质量管理中引进持续质量改进的方法与效果。方法：于2018年5月～2019年5月收入的60例患者纳入对照组，开展常规护理质量管理;于2019年6月～2020年5月收入的60例患者，通过持续质量改进开展护理质量管理工作，对比两组不良事件发生情况，评估护理管理质量，对患者满意度进行调查统计。结果：观察组不良事件发生率低于对照组;观察组各项护理管理质量评分高于对照组，观察组患者满意度高于对照组;两组统计差异明显(P<0.05)。结论：持续质量改进下可有效提升护理质量管理，有效避免护理不良事件发生，提升患者对护理服务的满意度。
[关键词]护理质量管理;持续质量改进
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[文献标识码]A
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护理质量作为医院护理工作的重要评价指标，可对基础护理服务开展效果进行评估，可对患者对护理服务的满意度进行有效反映。随着社会经济水平的发展，人们生活水平的进步与提升，对临床护理工作质量也提出了更高要求[1]。持续质量改进作为广泛性质量管理工作的新型管理理念，在提升护理服务质量，建立良好护患关系方面具有重要意义。因此，本文特选择120例病例根据时间先后开展分组研究，探析持续质量改进在护理质量管理中的应用效果。结果整理如下。
1资料与方法
1.1资料选择我院收治的120例患者入组，所有病例均生命体征稳定，自愿参与本研究，无急危重症患者，已排除意识不清、重要脏器功能严重不全患者，排除资料不全以及不配合护理患者。根据时间先后均分两组，于2018年5月～2019年5月收入的60例患者纳入对照组，男性31例，女性29例，年龄范围在16～83岁，平均年龄(61.59±3.28)岁;于2019年6月～2020年5月收入的60例患者，男性33例，女性27例，年龄范围在18～83岁，平均年龄(61.59±3.28)岁;两组病例间无明显差异，P>0.05。
1.2方法对照组实施常规护理质量管理方案，根据医院相关管理规定进行定期检查与不定期检查，一旦发现护理服务中出现的问题，监督改进完善。
观察组引入持续质量改进模式开展护理质量管理，具体开展方法：(1)成立质控管理小组，对护理人员的护龄、学历、操作能力等指标进行综合性评估，制定个性化、针对性的培训方案，培训内容应与实际护理工作接轨，以护理工作制度、护理流程、质控标准等作为培训的基本内容。培训结束后进行统一考核，考核合格者方可进入到质控组。质控管理项目包括药品管理、安全管理、医院感染管理、护理培训等方面，实施三级质控管理体系，分别为护理部领导、护士长、质控人员组成。(2)强化专业技能：针对年资短、护理工作缺乏的护士，强化专业知识与技能培训，定期组织开展技能比赛，突发事件模拟训练，不断提升护士的突发事件处理能力[2]，使护理人员在护理过程中可及时发现其中存在的不安全因素，开展及时有效的防范處理，避免护患纠纷事件。高年资护理人员要发挥领头作用，在日常护理过程中不仅需对自身护理行为进行管理，也需对低年资护士发挥带教作用。(3)规范化护理：1规范基础护理行为：合理安排护理人员排班时间，保证早、晚班护理人员合理，对每班护士的工作区域、工作职责进行明确，每名患者均由一名责任护士进行监护，保证护士可有序完成相应的护理工作。2加强药物管理：对高危、特殊性药品应单独放置，实行定点放置，在外包装上明确标准名称与药物性质。由专职护士负责清点每日药物的使用情况与库存情况，对物品的有效期进行审查，发放药物时应严格按照标准进行清点核对，确认无误后签字。3提升护理文书书写质量：护理文书书写直接反正着护理工作开展状况，应严格按照医院规定格式清晰明了，内容严谨连贯，文书应以患者实际需求为原则，为患者拟定科学的护理方案，并对护理服务的实施效果进行记录，为后续医疗工作开展提供有利依据。4消毒隔离质量管理：护士应不断加强对各类传染病知识的了解与认识，明确临床用药与护理流程，护理期间做好病毒预防干预，护理期间严格做好手卫生等个人消毒处理，同时也对对病房、护士站等区域做好消毒灭菌处理[3]。提前制定风险预案，有效提升病房无缝衔接率，提升临床治疗效果。5加强护患关系建立：护理人员应学习掌握沟通技巧、心理学技巧等相关知识，在护理中医规范言语、清晰咬字、温和的语气态度，与患者及家属进行有效的沟通交流，提升患者的信赖度，建立良好的护患关系。5多元化健康教育：护士可通过发放宣传手册、播放短视频、微信公众号、医院公告板等，开展疾病知识科普教育，使患者及家属可通过多渠道了解所需了解的疾病知识，更好提升患者及家属的认知水平，提升患者治疗期间的配合度。(4)每月组织开展护理质量商讨会，对护理服务过程中存在的质量问题进行分析讨论，制定出有效的护理改进策略，对现有的护理流程、规章制度进行持续性的完善改进。
1.3观察指标(1)统计两组患者住院期间压疮、感染、坠床、跌倒等不良事件发生情况;(2)从基础护理质量、药物管理质量、护理文书书写、消毒隔离管理、护患沟通等方面评价护理管理质量，各项评分100分，分值越高，提示护理质量越高;(3)以问卷调查形式了解护理服务满意度，包括非常满意、满意、不满意三项指标，满意度=非常满意率+满意率。
1.4统计学处理选用SPSS24.0软件系统，计量资料以(x±s)描述，以t检验;计数资料以n(%)描述，以χ2值检验，P值<0.05，有统计差异。
2结果
2.1不良事件发生情况观察组患者住院期间不良事件发生率明显低于对照组，差异明显，P<0.05。
2.2护理质量评估各项护理服务质量对比，观察组评分高于对照组，差异明显，P<0.05。
2.3患者满意度调查观察组患者对护理服务的满意度明显高于对照组，差异明显，P<0.05。
3讨论
常规护理质量管理在实际使用过程中存在一定的局限性，多重视项目管理，缺乏科学性、系统性的评价标准，导致护理质量管理开展过程中缺乏科学有效的评价管理，项目管理工作无法有效落实，一定程度上降低护理服务质量，影响诊疗工作开展。近年来，随着现代医疗技术的进步发展，患者对护理服务质量提出了更高要求，常规护理质量管理已经无法满足人们的需求[4]，因此，选择更为科学、有效的护理质量管理方式，对护理服务质量提升具有重要意义。
护理质量管理中引入持续质量改进模式，可强化护理人员的专业水平，优化护理流程，加强细节管理，可使护理服务质量显著提升，为患者提供满意的护理体验，有效避免护患纠纷发生，更好建立良好的护患关系。持续质量改进期间，加强对在岗护理人员的岗内持续性培训，可不断强化护理人员的专业知识与技能，使护理人员的应急处理能力、与患者及家属的沟通能力、法律意识等多方面均得到大幅提升，同时合理排班，制定完善的奖惩制度，可使护理人员的工作积极性与主动性得以激发[5]，使护理人员可严格按照医院相关标准完成护理工作，更好提升护理质量。完善医院相关规章制度，确实保障各项制度的有效落实，定期组织开展总结分析会议，对现有护理服务存在的问题进行分析，制定并实施有效的完善改进方案，从而使护理质量得以不断提升。
本组研究结果证实，护理质量管理中应用持续质量改进，可减少护理服务中压疮、坠床、感染等不良事件发生率，更好提升各项护理服务的开展效率，使患者对护理服务有更高的满意度评价。
综上所述，护理质量管理中应用持续质量改进，可提升护理质量，可在临床护理管理工作中进一步推广。
参考文献
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[3]孙艳，杨敏.持续质量改进在胸外科护理质量管理中的应用[J].母婴世界，2019，19(7)：216-216.
[4]凌兴燕.持续质量改进在护理质量管理中的应用[J].饮食保健，2019，6(13)：3-3.
[5]雷天霞，朱曉瑜.持续质量改进在护理质量管理中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2019，19(17)：235-235.
作者：孟然 衣琳 李雅微
[摘 要] 目的 通过护理质量管理，持续改进，有效提高护理质量。方法 健全管理组织，明确责任，结合医院情况制定相关制度，测评标准，定期或不定期对各临床护理工作进行检查、评价、整改。结果 护理质量及病人满意度持续上升。
关键词：持续质量改进 护理质量 管理
1 健全管理组织
为了全面落实卫生部提出“医疗质量管理年”活动的要求，坚持以病人为中心，以质量为核心，加强护理质量管理，提高护理水平和持续改进护理质量，我院进一步完善了由分管院长、护理部主任及护理质控委员会三级护理质量管理组织。
护理质控委员会由护理安全管理小组、护理文件书写组、消毒隔离组等八个小组组成，每小组分别由一名组长及二名成员组成，组长由各科护士长担任，成员由各科工作能力强、责任心强的护师以上的护理人员担任。
2 完善制度，明确责任，各负其责
为提高护理质量与持续改进，我院结合实际逐步完善了各种护理工作制度、护理质量管理制度、各级护理人员工作职责、奖惩制度、护理工作应急制度及护理技术操作流程及评分标准、护理质量考核评分标准、各种常见疾病的护理常规、操作流程、告知程序等并装订成册发到各临床科室及相关科室，由护理部、护理技术指导小组、各护理质量检查组共同监督执行，定期或不定期对全院各护理工作进行抽查，发现问题，护士长例会上反馈，及时制定有效的整改措施，使各项护理工作体现在持续改进中。
3 人性化管理，人性化服务
为了丰富护士的业余文化生活，提高工作积极性，每年“5·12”都要开展丰富多彩的文娱活动，让护理人员充分展示自己的才华，近年来，还推行了护士长生日宴等人性化管理活动，充分调动了护理人员的积极性和创造性，临床各科先后开展了温馨提示、护理服务质量承诺、出院病人电话随访、给产妇送上一杯温馨的红糖水;对久病卧床病人生日送上一束鲜花、一个生日蛋糕、一句生日祝福等人性化服务活动;各科室建立了便民服务袋，袋内有：针线、纸笔、梳子、剪刀、指甲刀等日常生活用品。临床各科还增设了健康宣教班，结合本科特色开展了多种形式的健康教育活动，把宣教工作贯穿整个医疗护理过程，让患者对自己的病情、治疗及康复锻炼有一个比较清醒的认识，从而很好的配合医护人员的治疗，大大提高了医疗效果，深得广大患者及家属的好评，通过以上活动，改善了医患关系，提高了医护人员的工作热情，使医疗纠纷大幅度下降，医疗效果得到了明显的提高。护理质量问卷调查病人满意度稳步上升，2005年以来各季度均达97%以上。
4 狠抓继续教育，提高护士素质
4.1 为提高各级护理人员的业务素质，更好地履行岗位职责，有计划地选派护理人员外出进修学习，护士长短期外出培训，参加外出学习，培训人员回来，向全院护理人员讲课，把所学的先进经验、知识介绍给大家，有力地推进了我院护理工作的改进和发展。
4.2 组织全院护理人员每月业务学习一次，由护师以上护理人员或外出学习人员讲课，要求各科室每月必须组织业务讲课一次，护理查房一次，凡40岁以下护理人员，半年参加《三基》理论考试一次，基本技能考核一次，5年以上招聘护士每季度参加《三基》理论考试一次，5年以下招聘护士每月参加《三基》理论考试一次，基本技能操作考核一次，每次考试成绩张榜公布，80分以下或考试作弊者作相应的处罚，招聘护士年终根据考试、考核成绩实行末位淘汰制等，目前，我院护理人员人人参加自学考试，大专以上文凭的护理人员已达护理人员总数的66%，大大提高了我院护理人员的整体素质。
5 讨论
5.1 通过定期、阶段性对临床护理工作进行检查、评价、整改，使护理质量处在持续改进中，有效地提高了护理质量，使病人真正得到优质、高效、安全的健康服务。
5.2 推行“以人为本”的人性化管理与人性化服务，最大限度地调动了护理人员的积极性和创造性，真正做到以心施护，密切了护患关系，使病人满意度稳步上升。
5.3 把护理质量管理分解到每个护士长、每个护士身上，让护理人员，人人参与管理，有效提高了护理人员的自身管理水平和工作积极性。
5.4 有合格的护士，才有合格的质量，有满意的护士才有满意的病人，我院正在努力改善护士待遇和护理人力资源等不足之处，我院护理质量管理与持续改进工作逐步走上规范化、制度化。
作者：陈晓丹 冷应蓉
2013年医院麻醉科工作总结
2013年我科紧紧围绕加快科室发展这个中心，在党的十六届五中全会精神的指引下，以巩固“医院管理年”活动为契机，在不断提高医疗质量、保障医疗安全、提高全科素质方面又迈上一个新台阶，较好地完成了院领导预定的各项工作目标。
一 思想和学习情况
今年以来，根据院党委的安排，认真学习党的方针政策，全面贯彻执行“八荣八耻”的社会主义荣辱观。通过参加党委理论中心组的学习，进一步提高了自身的党性觉悟和政策理论水平，能够坚持学习马列主义、毛泽东思想和邓小平理论和江泽民同志“三个代表”讲话精神。胡总书记“八荣八耻”的社会主义荣辱观继承了中华民族历久弥新的民族精神和传统美德，同时又与社会主义时代精神完美地结合在一起。。我将继续深入学习和领会胡总书记精神，树立和坚持正确的世界观、人生观、价值观，保持共产党员的本色，围绕着我院改革发展的大局，积极开展我科各项工作，为医院的发展做出更大的贡献。
二、科室质量管理水平不断提高
麻醉科是高风险高收益的临床科室，我是一切工作以质量为核心。为了把医疗质量真正摆上科室管理的核心地位，今年，继续完善和进一步落实医院各项规章制度，进一步建立健全科室、个人二级质量控制网络。避免了严重差错事故的发生。坚持要求我科各医务人员具有高度的服务意识，不向患者索要红包，要有视病人为“衣食父母”的观念，全力搞好以病人为中心的服务工作。我定期征求病人及群众意见，针对群众提出的热点难点问题，结合科室实际情况认真加以研究和解决，赢得了病人的信赖。
总之，2013年我们承接了2013年良好的发展势头，圆满完成了2013年各项工作任务，也为2013年可持续发展奠定了坚实的基础。我们有信心，在新的一年来临之际，以昂扬向上、奋发有为的精神状态和求真务实的工作作风，为地区医疗卫生的发展和社会的进步建功立业，为广大病患者解除痛苦，再造健康贡献力量。
一、质量管理
1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次。
4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程。
二、医疗规范
1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。
2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。
4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点
措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。
三、医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。
2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
4、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置。的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。
6、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知;对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻
醉方法及其特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
7、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
四、医疗核心制度
1、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实。
2、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案(计划)，重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。
3、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度。
4、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准(意识状态、血压、呼
吸状态等)，查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。
王静巍
山东省枣庄市市中区人民医院
277100
【摘要】目的：研究手术室麻醉用药安全管理中持续质量改进的运用价值。方法：选择手术室护士20例为研究对象，以2011-2012年的常规管理为对照组，以2012-2013年的持续质量改进为观察组，对比两组护理质量。结果：观察组与对照组的护理质量比较有统计学意义(P<0.05)。结论：临床上将持续质量改进运用在手术室麻醉用药安全管理中，能够有效提高护理质量，值得推广。
【关键词】持续质量改进、手术室、麻醉用药
Continuous quality improvement in the operating room anesthesia medication safety management, the application of value analysis 【 abstract 】 objective: to study the continuous quality improvement in operating room anesthesia drug safety management using value. Methods: 20 cases in the operating room nurses as the research object, with conventional management in 2011-2012 as the control group, with a 2012-2013 years of continuous quality improvement as the observation group, compared two groups of nursing quality. Results: the observation group compared with the control of nursing quality was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: clinical general continuous quality improvement in the use of narcotic drugs in the operating room safety management, can effectively improve the quality of nursing, is worth promoting. 【 key words 】 continuous quality improvement, the operating room, anesthesia drug use
近年来，随着我国医疗卫生事业的不断发展，人们对医疗质量也提出了较高的要求，尤其是护理质量，已经成为评价医疗机构服务水平的一个重要指标。手术室作为医院比较重要的一个科室，是抢救患者生命的一个重要场所，在手术的过程中，麻醉作为其中的一个关键环节，其管理质量的高低在一定程度上与手术效果有着密不可分的联系[1]。因此，本文对手术室麻醉用药安全管理中持续质量改进的运用价值进行了探讨，如下报道。 1.资料和方法 1.1一般资料
选择手术室护士20例为研究对象，其中17例为女性，3例为男性，年龄22~39岁，平均年龄为(30.4±7.2)岁，其中本科10名，大专6名，中专4名，以2012-2013年的常规管理作为对照组，以2013-2014年的细节管理作为观察组。两组的工作性质和内容等资料无显著差异(P>0.05)，能够进行对比。 1.2方法
对照组采用常规管理，而观察组则运用持续质量改进：(1)定期召开手术室护士全体会议，鼓励护士踊跃发言，找出用药风险因素，使护士参与管理的积极性和用药风险意识提高。同时，注意培养护士的慎独精神，使护士的约束力和责任心提高，即使在无人监控的情况下，也能严格按照医嘱要求给药，从而实现手术室麻醉用药的安全性和有效性;(2)弹性排班。有报道显示，护士在疲劳的情况下容易出现各种小错误，严重的情况下，甚至危及患者安全，增加出现医疗纠纷的风险。所以在日常的工作中，一定要对护士进行人性化管理，将每日手术量的大小作为基本依据，对护士的休息时间进行调整，使值班模式改变，避免护士连续工作较长的时间。同时，制定排班需求本，将护士的实际需求作为基本依据进行排班，充分调动护士的工作积极性和热情，避免护士疲劳过度而导致用药缺陷;(3)定期组织手术室护士进行学习，内容包括规章制度、相关法规、法律等，增强护士的法律意识，对用药的工作流程进行讨论和制定，建立一套完善的用药制度，尽量做到有规可循、有据可依。同时，落实手术室用药制度，指导护士严格按照要求执行查对和交接班制度，对用药行为进行规范，对于存在疑问的医嘱，应该及时与医生进行沟通和查对，确定无误后才能执行。同时，在手术的过程中，由于一些是口头医嘱，应该当场对用药途径、药名、用药时间以及剂量等进行复诵，在固定地点保留用过的药瓶和安瓿，直到结束手术后才能丢弃;(4)在护士的日常工作中，掌握和学习临床药物知识是比较重要的一项工作内容，也是提高护理质量内涵的一个关键环节。科室应该定期组织手术室护士进行药物知识培训，规定每位护士学习本人第一次接触的药物和科室第一次使用的药物，并且收集各种麻醉药物的说明书，便于及时查找和学习相关内容，制定可以随身携带的手术室常用麻醉药物说明书小册，运用醒目标识注明说明书中的重要内容。同时，指导护士对手术室麻醉药物的作用、规格、注意事项、剂量以及配制方法等进行学习和掌握，及时提醒护士容易混淆和更换商品名的药物，定期组织护士进行专业知识考核，采取笔试或者晨会提问的方式，尤其是手术的过程中，麻醉药物出现不良反应的表现和处理方法等，对护士的专业知识进行巩固，从而使护士的应急处理能力得到有效提高;(5)指派专人放置和保存药物，每天清点，并且将麻醉药物的使用情况作为基本依据，及时补充，标志醒目，分类放置，避免出现错用或者误用情况。 1.3观察指标
运用自制护理质量评分量表评分两组的管理质量，通常包括三个方面内容，分别是麻醉用药安全意识、应急处理能力以及差错防范意识，每项总分为100分，得分越高，说明管理质量越好。
1.4统计学分析
运用SPSS19.0软件包分析本次研究数据，运用(x±s)表示计量资料，采用t检验组间对比，以P<0.05表示差异有统计学意义。 2.结果
观察组与对照组的护理质量比较有统计学意义(P<0.05)，见下表1。
表1 两组护理质量比较(x±s，分) 组别 对照组 观察组 麻醉用药安全意识 84.5±5.9 95.7±3.4*
应急处理能力 83.6±6.3 96.1±2.5*
差错防范意识 80.44±5.8 94.8±2.8* 注：与对照组相比，*P<0.05 3.讨论
持续质量改进作为科学的一种护理管理方法，是将全面质量管理作为基本前提，重视环节质量控制、过程管理，并且在实施的过程中，不断收集资料，加强质量评估和改进，从而提高效率和效果的一种管理模式[2]。手术室是实施治疗和抢救患者生命的一个重要场所，麻醉是其中必不可少的一个环节，并且麻醉质量也与手术效果有关。持续质量改进是将“以患者为中心”作为基本理念，为患者提供全面服务的一个过程，能够使护士长工作的盲目性减少，护士长从调查中分析出现麻醉失误的原因，然后制定针对性改进措施，使患者的安全得到保障，使工作效率提高，从而使护理质量得到明显提高。在本次研究中，与对照组相比，观察组的护理质量评分明显较高，说明在手术室麻醉管理中运用持续质量改进可以获得较好的效果。同时，临床研究资料表明，持续质量改进能够降低出现手术室护士用药护理不良事件的风险，使手术室护士的责任意识明显增强，密切了与其它部门的相互协作，不仅可以为手术的顺利进行提供有效保障，在一定程度上还能实现手术室麻醉用药护理行为的规范化和安全化[3]。
综上所述，临床上将持续质量改进运用在手术室麻醉用药安全管理中，能够有效提高护理质量，值得推广。 参考文献：
[1]华盈,俞飞燕,华铭. 持续质量改进在手术室护士用药安全管理中的应用[J]. 海峡药学,2010,05:253-254.
[2]王文娟,齐晓彦,何春霞,张萌. 持续质量改进在门诊手术室管理中的应用[J]. 中医药管理杂志,2015,03:54-56.
[3]杨秋凉,伍晓莹,陈晓峰,薛素兰. 持续质量改进在手术室护理质量管理中的应用价值[J]. 解放军护理杂志,2008,04:63-64.
神经内一科质量持续改进
时间：2012年10月20日
地点：神内科医生办公室
参加人员：xxx主任医师、xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx、xxxx、xxxx住院医师
主持人：xxx主任医师 记录人：xxx住院医师
一、总结本月工作完成情况
xxxx主任医师：今天我们召开科室质量管理小组会议，研究医疗质量持 续改进工作，我先总结一下本月工作情况。
(1) 工作量：8月份我科共收治138人，出院140人，好转131人，总收入58万(见表1).病人执行首诊负责制，无推诿病人，无投诉
表1 2001501005007月份8月份9月份 7月份8月份9月份7月份9月份8月份7月份8月份7月份9月份8月份9月份117515013821761231403626058
9月份延袭新农合报销新规定，避免过于滥收住院病人，限制病人入院人数，9月底10月初为全县农忙时节，病人就诊及住院人数明显下降，这是我科多年入住院病人情况的一大特点。病情相对轻的病人平均住院日缩短，所以出院人数较8月份增加，
(2)质量持续改进情况：
8月份出入院诊断符合率94.1%，好转率97%，实际病床使用率162.1%，平均病床工作日48.6天，平均住院日11.5天，由于农忙时节，病情相对轻的病人平均住院日缩短，但病情重的病人相对总住院人数住院率增加，平均住院日较8月份延长。经过学习危重患者抢救制度、流程，加强专业知识培训，提高个人专业素质，病人住院人数下降，但病情好转率升高，提高了诊疗质量。9月份共抽查病例30份，其中入院48小时完成主治医师首次查房记录29份，24小时完入院记录30份、病例讨论记录3份、交接班记录、转科记录、出院记录、死亡记录;;12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，发现2例危急值未及时记录。入院8小时内完成首次病程记录30份：完成术后首次病程记录。9月份48小时主治查房较8月少1例，需严格执行三级医师查房制度，完善病历书写规范，24小时入院记录书写完成情况较8月份好。(见表2);
表2
30.23029.829.629.429.22928.828.628.48月9月8月9月 首程303048h主治3029入院记录2930
常规会诊当日均能完成，急会诊10分钟内到场，会诊医师有主治医师以上的人承担。严格执行值班、交接班制度 ，严格一二线听班制度。但上述制度有个别医师未能严格执行，严格执行会诊制度，9月份抽查20例会诊记录，仍发现会诊单时间与医嘱不一致，但书写内容过于简单5例，较8月份减少，书写内容完整15例，较8月份增加，会诊书写完整率有所提高。(见表3)
表3
书写简单577月份8月份9月份6
在日常诊疗中，严格执行医患沟通制度，未发现沟通中有病例未书写授权委托书，8月份抽查20份，有20份病历书写授权委托书，较7月份减少，但发现2例未及时签字，有3例临床路径知情同意书，均书写完整并及时签字。(见表4)。
表4
书写20187月8月9月19合理用药情况：严格掌握抗生素的适应症，根据药敏+培养，合理应用抗生素，并及时记录上报，对于限制用药及时上报医务科申请用药。未发现更改医嘱记录不及时的情况，发现应用抗生素前部分未行药敏+培养，有部分行血常规及影像学检查。无多重耐药菌感染病例。无药物不良反应，无输血病例。患者抽查30份病例，住院患者抗生素的使用9月份使用抗生素4例，限制用抗生素2例，较8月份有所下降(见表5)。
表5
抗生素使用302520151050使用未使用限制用7月份62448月份52539月份4262使用未使用限制用
(3)临床路径：临床路径入围20人，3例病例退出。其中1例合并肺部感染,1例合并糖尿病，冠心病 ,退出临床路径。1例病情持续加重。8例变异，11例因治疗效果好，恢复快，提前出院，为正性变异，1例为负性变异，要求继续住院治疗，为患方变异。
(4)单病种管理：单病种上报工作较7月份有改进，能及时准确上报，能做到出院1天内及时上报。
二、存在的问题与不足
xxxx：(1)部分医师不熟悉三级医师查房制度，未能做好48小时内主治医师查房，个别病程未注明某某医师查房记录：查房前住院医师未做好充分准备工作如：病历及辅助检查结果报告不详细，病情变化观察不详细。(2)手卫生：大家查体前后能及时洗手，但查房时接触不同患者前后未能用快速手消毒剂消毒双手，进行无菌操作前部分医师未能洗手或用快速手消毒剂消毒双手。
xxxx：(1)上月质控重点三级医师查房制度，科室已经进行了培训、考核，1查房前住院医师的准备工作不充分：报告病历摘要不主要存在以下几个问题：○
2三级详细，检查化验结果汇报不完全，不能提出对该病需进一步解决的问题;○3住查房记录雷同较多，内容空洞，缺少调理，体现不出三级查房医师的差别;○院医师对所管病人实行24小时负责制，实行早晚查房，个别医师未能完全履行。(2)上月终末病历检查存在问题较8月份明显减少，但仍有一些问题：医疗保险报销意外药物未及时让患者家属签字，个别医生现病史叙述不详细，上级医师查房缺少分析内容，危急值处理未及时病程记录。
三、提出整改措施
xxxx任：(1)三级医师查房制度学习：大家对三级查房的内容能掌握，但执行情况完成不够好，每个人自己安排时间学习三级医师查房制度，并将每项内容完善实施，将于下月仍重点考核医师的执行情况，对于考核不合格人员进行再培训、再考核。神经内科病种多，疑难病例多，患者相对多，患者容易出现病情变化，因此大家应熟练掌握三级医师查房制度，努力学习专业知识，加强对病人负责管理，熟悉自己负责的病人，及时向上级医师报告病情变化，提高个人诊疗水平。
(2)病历质量时医疗质量的重要内容，希望大家继续认真学习病历书写规范，同时努力提高学习业务技术知识，提高病历书写内涵，让我们的病历质量达到二甲医院水平，体现我们二甲医院医疗技术水平。9月份病历质量较前几个月份病历质量有提高，病历内容仍缺少内涵如现病史中主要症状特点及其发展变化、发病后诊治情况描述不详，应详细询问病史，并整理翔实记录，提高各位医师现病史书写水平。上级医师查房缺少分析内容，上级医师查房时应对本病的定位、定性诊断、鉴别诊断(支持点、不支持点)、相关检查结果分析、下一步诊疗计划进行分析，结合自己的经验，并结合国内外最近进展情况，向下级医师传授知识。我科将严格遵循三级医师查房制度，提高上级医师查房质量和水平。
(3)提高医疗服务质量：加强科室宣教，在走廊宣传栏中制作脑血管病、癫痫宣教材料，制作脑动脉支架植入、动脉瘤栓塞宣传教材，由护士长负责。提高医生各自的水平，提高患者的认知度，加强与患者的沟通，应积极做好随访工作，一是对疾病的转归进行追踪，提高我们自己的水平;二是仍患者感受到医护人员的关心，在出院小结中加上我们病区医疗组医生的联系方式，为患者提供更好的服务。
(4)加强手卫生规范：按照洗手指征在操作前后及时洗手，不方便洗手时用快速手消毒剂，护士长给每位医护人员各备1瓶干手消毒剂。
四、部署本月质控重点
医患沟通制度：医患沟通的时间，内容，方式及医患沟通的技巧，并做好医患沟通记录的要求。
质量持续改进的意义
质量改进有很高的投资收益率;
可以促进新产品开发，改进产品性能，延长产品的寿命周期;
通过对产品设计和生产工艺的改进，更加合理、有效地使用资金和技术力量，充分挖掘组织的潜力;
提高产品的制造质量，减少不合格品的出现，实现增产增效的目的;
通过提高产品的适应性，从而提高组织产品的市场竞争力;
有利于发挥各部门的质量职能，提高工作质量，为产品质量提供强有力的保证。
质量改进的组织
质量改进的组织是分为两个层次，一是从整体的角度为改进项目调动资源，这是管理层，即质量管理委员会。二是为了具体地开展工作项目，这是实施层，即质量改进团队或称质量改进小组。
质量改进的基本途径
企业跨部门人员参加的突破性改进;
由企业各部门内部人员对现有过程进行渐进的持续改进活动。
质量改进的基本过程
任何一个质量改进活动都要遵循的基本过程是PDCA(由W 也不能少，大环套小环不断上升的循环。
alter Shewhart提出)循环过程。即：策划(plan)、实施(do)、检查(check)、处置(action)四个阶段，这四个阶段一个
质量改进的步骤
质量改进的步骤本身就是一个PDCA循环，可分为七个步骤完成
1. 明确问题：组织需要改进的问题会很多，经常提到的不外乎是质量、成本、交货期、安全、激励、环境六方面。选题时通常也围绕这六方面来选，如降低不合格率、降低成本、保证交货期等。
活动内容：
明确要解决的问题为什么比其它问题重要;
问题的背景是什么，到目前为止的情况是怎样的;
将不尽人意的结果用具体的语言表现出来，有什么损失，并具体说明希望改进到什么程度;
选定题目和目标值如果有必要，将子题目也决定下来;
正式选定任务负责人，若是小组就确定组长和组员;
对改进活动的费用做出预算;
拟定改进活动的时间表。
2. 掌握现状：质量改进课题确定后，就要了解把握当前问题的现状。
活动内容：
抓住问题的特征，需要调查的若干要点，如时间、地点、问题的种类、问题的特征等等;
如要解决质量问题，就要从人、机、料、法、环、测量等各个不同角度进行调查;
去现场收集数据中没有包含的信息。
3. 分析问题原因：分析问题原因是一个设立假说、验证假说的过程。
活动内容：
(1) 设立假说(选择可能的原因)
搜集关于可能原因的全部信息;
运用“掌握现状”阶段掌握的信息，消去已确认为无关的因素，重新整理剩下的因素。
(2) 验证假说(从已设定因素中找出主要原因)
搜集新的数据或证据，制订计划来确认原因对问题的影响;
综合全部调查到的信息，决定主要影响原因;
如条件允许，可以将问题再现一次。
4. 拟定对策并实施。
活动内容：
将现象的排除(应急对策)与原因的排除(永久对策)严格区分开来;
先准备好若干对策方案，调查各自利弊，选择参加者都能接受的方案。
事实对策。
5. 确认效果：对质量改进的效果要正确确认，错误的确认会让人误认为问题已得到解决，从而导致问题的再次发生。反之，也可能导致对质量改进的成果视而不见，从而挫伤了持续改进的积极性。
活动内容：
使用同一种图表将采取对策前后的质量特性值、成本、交货期等指标进行比较;
如果改进的目的是降低不合格品率或降低成本，则要将特性值换算成金额，并与目标值进行比较;
如果有其他效果，不管大小都要列举出来。
6. 防止再发生和标准化：对质量改进有效的措施，要进行标准化，纳入质量文件，以防止同样的问题发生。
活动内容：
为改进工作，应再次确认5W1H，即Why、What、Who、When、Where、How，并将其标准化，制订成工作标准;
进行有关标准的准备及宣传;
实施教育培训;
建立保证严格遵守标准的质量责任制。
7. 总结：对改进效果不显著的措施及改进实施过程中出现的问题，要予以总结，为开展新一轮的质量改进活动提供依据。
活动内容：
总结本次质量改进活动过程中，那些问题得到顺利解决，那些尚未解决;
找出遗留问题;
考虑为解决这些问题下一步该怎么做。
质量改进的理论模式
这里主要研究两个问题，第一是质量控制与质量改进的本质对比，第二是质量改进的典型管理策略。
1.质量控制与质量改进对比
质量控制的目的是维持某一特定的质量水平，控制系统的偶发性缺陷;而质量改进则是对某一特定的质量水平进行“突破性”的变革，使其在更高的目标水平下处于相对平衡的状态。
质量控制是日常进行的工作，可以纳人“操作规程”中加以贯彻执行。质量改进则是一项阶段性的工作，达到既定目标之后，该项工作就完成了，通常它不能纳人“操作规程”，只能纳人“质量计划”中加以贯彻执行。
2.质量改进的策略
目前世界各国均重视质量改进的实施策略，方法各不相同。美国麻省理工学院RobertHayes教授将其归纳为两种类型，一种称为“递增型” 策略;另一种称为“跳跃型”策略。它们的区别在于：质量改进阶段的划分以及改进的目标效益值的确定两个方面有所不同。
递增型质量改进的特点是：改进步伐小，改进频繁。这种策略认为，最重要的是每天每月都要改进各方面的工作，即使改进的步子很微小，但可以保证无止境地改进。递增型质量改进的优点是，将质量改进列入日常的工作计划中去，保证改进工作不间断地进行。由于改进的目标不高，课题不受限制，所以具有广泛的群众基础;它的缺点是，缺乏计划性，力量分散，所以不适用重大的质量改进项目。
跳跃型质量改进的特点是：两次质量改进的时间间隔较长，改进的目标值较高，而且每次改进均须投入较大的力量。这种策略认为，当客观要求需要进行质量改进时，公司或企业的领导者就要做出重要的决定，集中最佳的人力、物力和时间来从事这一工作。该策略的优点是能够迈出相当大的步子，成效较大，但不具有“经常性”的特征，难以养成在日常工作中“不断改进”的观念。
质量改进的项目是广泛的，改进的目标值的要求相差又是很悬殊的、所以很难对上述两种策略进行绝对的评价。企业要在全体人员中树立“不断改进”的思想，使质量改进具有持久的群众性，可采取递增式策略。而对于某些具有竞争性的重大质量项目，可采取跳跃式策略。
质量改进对象
(一)产品质量改进的对象
质量改进活动涉及到质量管理的全过程，改进的对象既包括产品〔或服务)的质量，也包括各部门的工作质量。改进项目的选择重点，应是长期性的缺陷。本节仅对产品质量改进的对象及其选择方法加以讨论。
产品质量改进是指改进产品自身的缺陷，或是改进与之密切相关事项的工作缺陷的过程。一般来说，应把影响企业质量方针目标实现的主要问题，作为质量改进的选择对象。同时还应对以下情况给予优先考虑：
1.市场上质量竞争最敏感的项目
企业应了解用户对产品众多的质量项目中最关切的是哪一项，因为它往往会决定产品在市场竞争中的成败。例如：用户对于台灯的选择，主要是色彩和造型等因素，而对其耗电量往往考虑甚少，所以台灯质量改进项目主要是提高它的造型和色彩的艺术性。
2.产品质量指标达不到规定“标准”的项目
所谓规定“标准”是指在产品销售过程中，合同或销售文件中所提出的标准。在国内市场，一般采用国标或部颁标准;在国际市场，一般采用国际标准，或者选用某一个先进工业国的标准。产品质量指标达不到这种标准，产品就难以在市场上立足。
3.产品质量低于行业先进水平的项目
颁布的各项标准只是产品质量要求的一般水准，有竞争力的企业都执行内部控制的标准，内部标准的质量指标高于公开颁布标准的指标。因此选择改进项目应在立足于与先进企业产品质量对比的基础上，将本企业产品质量项目低于行业先进水平者，均应列人计划，订出改进措施，否则难以占领国内外市场。
4.寿命处于成熟期至衰退期产品的关键项目
产品处于成熟期后，市场已处于饱和状态，需要量由停滞转向下滑，用户对老产品感到不足，并不断提出新的需求项目。在这一阶段必须对产品质量进行改进，以此推迟衰退期的到来，此类质量改进活动常与产品更新换代工作密切配合。
5.其他
诸如质量成本高的项目，用户意见集中的项目，索赔与诉讼项目，影响产品信誉的项目等等。
(二)质量改进项目的选择方法
质量改进项目的选定应该根据项目本身的严要程度、缺陷的严重程度、企业的技术能力和经济能力等方面的资料，综合分析后来决定。下面介绍几种常见的选择方法：
1.统计分析法
该方法首先运用数理统计方法对产品缺陷进行统计，得出清晰的数量报表;然后利用这些资料进行分析;最后根据分析的结果，选定改进项目。常用的方法有：缺陷的关联图分析和缺陷的矩阵分析等。该方法的特点是目光注视企业内部，积极搜寻改进目标。
2.对比评分法
该方法是运用调查、对比、评价等手段将本厂产品质量与市场上主要畅销的同类产品的质量进行对比评分，从而找出本企业产品质量改进的重点。该方法的特点是，放眼四方，达到知己知彼的境地，从而制定出最有利的改进项目。
3.技术分析法
该方法是首先收集科学技术情报，了解产品发展趋势，了解新技术在产品上应用的可能性，了解新工艺及其实用的效果等;然后通过科技情报的调查与分析;最后寻求质量改进的项目和途径。该种方法的特点是，运用“硬技术”，抢先一步使产品获得高科技水平，从而占领市场。
4.质量改进经济分析法
该方法是首先运用质量经济学的观点，来选择改进项目并确定这些项目的改进顺序;然后运用“用户评价值”的概念，计算出成本效益率;最后以成本效率数值来选择质量改进项目。其中：“用户评价值”是指：当该项质量特性改进后，用户愿意支付的追加款额。成本效益率就是“用户评价值”与“质量改进支出用，，的比值，该值大者优先进行质量改进，该值小于1者，无改进价值。该种方法的特点是，以企业收益值作为标准来进行质量改进项目选择的。
质量改进实施
(一)质量改进实施的基础
质量改进的对象一般是长期性缺陷，所以难度大，需要很多人参加并要制定周密的计划以后，才能得到实效。因此必须有一个坚实的基础。该基础包括以下三个方面：
1.认识上的统一
首先，要统一对质量危机的认识。由于影响市场占有率的主导因素是质量，质量竞争在市场经济中是一个长期的客观规律，即有市场经济必存在着质量竞争现象。企业要在竞争中取胜，必须重视质量改进工作。其次，要充分认识到质量改进工作的长期性，即是“永不停顿”的工作。因此质量改进工作不是“临时措施”，而是“日常工作”。朱兰近年来将质量管理工作归纳为三个基本的相关过程：质量计划、质量控制、质量改进，并称之谓“三部曲”。
2.领导阶层的重视
搞好产品质量的改进，提高企业工作质量的关键在于领导，尤其是上层领导。没有上层领导的支持与指导，质量改进工作就不可能取得决定性的胜利。这是因为在质量改进工作的实施中，如果上层领导者认为不用做的事，那么下级人员就不会去做。正像瀑布一样，山上无涓涓的流水，山下绝不会出现瀑布，人们把这种关系称为“瀑布效应”。只有上层领导者首先纠正对质量的旧观念和坏习惯之后，才有可能清除下级人员的对质量的旧观念和坏习惯，企业的质量改进工作才能顺利实施。
(二)克服质量改进的阻力
进行质量改进，需要在技术和管理上进行综合性的工作，才能解决企业的质量问题。其内容涉及到技术改进和社会变革两个方面，这两个方面都有一定的阻力，了解并消除这些阻力是质量改进的先决条件。
1.文化方面的阻力
在质量改进过程中，重点是克服“文化上对所需技术改造的抵制”。当实行一项质量改进的变革时，常会遇到一种对改革的阻力，人们对此常迷惑不解。迷惑的原因是只看到改进课题的技术性方面，而忽视了与变革联系在一起的社会效应，那就是对于人际关系、地位、声誉等方面的影响。例如：某道工序是一项技术很高的手工劳动，如今要把它改变成简单的机器操作，这样就伤害了某些高级钳工的感情，他们将丧失这项传统手工艺中的地位和自豪感。因此他们很可能成为这项质量改进中的人为的阻力。
2.技术方面的阻力
质量改进工作要涉及到新技术、新材料、新工艺以及新原理的应用。掌握并应用这些“硬技术”是一个艰巨的过程，其阻力是客观存在的。为克服技术上阻力，应将技术人员、技术情报人员、实验试制人员、生产管理人员组织成一个有机整体，其整体的目标一致性和行动协调性是攻克技术阻力的基础。经验告诉人们：单兵作战，对于质量改进的成效是微弱的，必须组成兵团作战才能有效地克服技术方面的阻力。
(三)质量改进步骤
具体实施质量改进PDCA循环的过程，以分成如下七个步骤：
1、明确问题
2、掌握现状
3、分析问题产生的原因
4、拟订对策并实施
5、确认效果
6、防止问题再发生并标准化
7、总结
明确问题
1、操作方法
(1)明确所要解决的问题为什么比其他问题重要。
(2)问题的背景是什么，现状如何。
(3)具体描述问题的后果，如产生了什么损失，并指出希望改进到什么程度。
(4)选定改进课题和目标值。
(5)选定改进任务负责人。
(6)预算改进活动所需费用。
(7)拟订改进活动时间表。
2、评述：
企业中存在的问题很多，受人力，物力，财力和时间的限制，解决问题时必须决定其优先顺序。从众多的问题中确认最主要的问题，必须说明理由。
必须向相关人员说明解决问题的必要性。
应该合理地设定目标值，经济上合理，技术上可行。
若需要解决的问题包括若干具体问题时，可分解成几个子课题。
应规定解决问题的期限。
掌握现状
1、操作方法：
(1)调查四个方面以明确问题的特征：时间，地点，种类，特征。
(2)从不同角度调查，找出结果的波动。
(3)去现场收集数据中没有包含的信息。
2、评述：
(1)解决问题的突破口就在问题内部.例如：质量特性值的波动太大，必然在影响因素中存在大的波动，这两个波动之间必然存在关系，这是把握问题主要影响原因的有效方法。而观察问题的最佳角度随问题的不同而不同，不管什么问题，以下四点是必须调查清楚的.即：时间，地点，种类，特征。
①时间：早晨，中午，晚上，不合格品率有何差异星期一到星期五(双休日的情况下)，每天的合格品率都相同吗 当然还可以以星期，月，季节，年等不同时间段观察结果。
②地点：从导致产品不合格的部位出发.从部件的上部，侧面或下部零件的不合格情况来考虑，如：烧制品在窑中位置的不同(门口附近，窗边，炉壁附近，炉的中央等等)，产品不合格品率有何不同;还可以依照方位(东，南，西，北)，高度(顶部，底部)等不同角度进行分析;产品形状非常长的情况下，可从前面，中央，后部去考虑;产品形状复杂的情况下，不合格部位是在笔直的部位还是拐角部位等等。
③种类：同一个工厂生产的不同产品，其不合格品率有无差异 与过去生产过的同类产品相比，其不合格品率有无差异 关于种类还可以从生产标准，等级;是成人用还是儿童用;男用还是女用，内销还是外销等不同角度进行考虑，充分体现分层原则。
④特征：以产品不合格品项目——针孔(细小的气孔)为例，发现针孔时，其形状是圆的，椭圆，带角的还是其它形状;大多数针孔的排列有无特征;是笔直地还是弯曲地排列;是连续的还是间断的，等等.何种情况下，针孔的大小会发生怎样的变化;是在全部还是特定的部位出现;针孔附近有无异样的颜色或异物存在。
(2)不管什么问题，以上四点是必须调查的，但并不充分，另外，结果波动的特征也必须把握。
(3)调查者应深入现场，在现场可以获得许多数据中未包含的信息。
分析问题产生的原因
1、操作方法：
(1) 设立假说(选择可能的原因)
①为了搜集关于可能的原因的全部信息，应画出因果图(包括所有认为可能有关的因素)。
②运用"掌握现状"阶段掌握的信息，消去所有已确认为无关的因素，用剩下的因素重新绘制因果图。
③在绘出的图中，标出认为可能性较大的主要原因。
(2) 验证假说(从已设定因素中找出主要原因)
①搜集新的数据或证据，制定计划来确认可能性较大的原因对问题有多大影响。
②综合全部调查到的信息，决定主要影响原因。
③如条件允许的话，可以有意识地将问题再现一次。
2、评述：
到了这一阶段，就应该科学地确定原因了。考虑原因时，通常要通过讨论其理由，并应用数据来验证假说的正确性，这时很容易出现将"假说的建立"和" 假说的验证"混为一谈的错误。验证假说时，不能用建立假说的材料，而需要新的材料来证明。重新收集验证假说的数据要有计划，有根据地进行。
(1)因果图是建立假说的有效工具.图中所有因素都被假设为导致问题的原因，图中最终包括的因素必须是主要的，能够得到确认的。
①图中各影响因素应尽可能写具体.如果用抽象的语言表达，由于抽象的定义是从各种各样的实例中集约出来的，因此，图形可能过于庞大。例如，因果图中的结果代表着某一类缺陷，图中的要因就成为引起这一类缺陷的原因集合体，图中将混杂各种因素，很难分析。因此，结果项表现得越具体，因果图就越有效。
②对所有认为可能的原因都进行调查是低效率的，必须根据数据，削减影响因素的数目。可利用"掌握现状"阶段中分析过的信息，将与结果波动无关的因素舍去。要始终记住：因果图最终画得越小(影响因素少)，往往越有效.
(2)验证假说必须根据重新实验和调查所获得的数据有计划地进行.
①验证假说就是核实原因与结果间是否存在关系，是否密切.常使用排列图，相关及回归分析，方差分析.
②导致产品缺陷出现的主要原因可能是一个或几个，应首先对主要因素采取对策.所以，判断主要影响原因是重要的.
③利用缺陷的再现性试验来验证影响原因要慎重进行.某一产品中采用了非标准件而产生不合格品，不能因此断定非标准件就是不合格品的原因。再现了的缺陷还必须与"掌握现状"时查明的缺陷一致，具有同样的特征.有意识的再现缺陷是验证假设的有效手段，但要考虑到人力，时间，经济性等多方面的制约因素。
拟定对策并实施
1、操作方法：
(1)必须将现象的排除(应急措施)与原因的排除(防止再发生措施)严格区分开。
(2)采取对策后，尽量不要引起其它质量问题(副作用)，如果产生了副作用，应考虑换一种对策或消除副作用。
(3)先准备好若干对策方案，调查各自利弊，选择参加者都能接受的方案。
2.评述：
(1)对策有两种，一种是解决现象(结果)，另一种是消除引起结果的原因，防止再发生。
生产出不合格品后，返修得再好也不能防止不合格品的再次出现，解决不合格品出现的根本方法是除去产生问题的根本原因。因此，一定要严格区分这两种不同性质的对策。
(2)采取对策后，常会引起别的问题，就像药品的副作用一样.为此，必须从多种角度对措施，对策进行彻底而广泛地评价。
(3)采取对策时，有关人员必须通力合作.采取对策往往要带来许多工序的调整和变化，如果可能，应多方听取有关人员的意见和想法.当同时存在几个经济合理，技术可行的方案时，通过民主讨论决定是一个良好的选择。
(4)绘制系统图是同时采取多项对策时常用的工具，但要注意对策间的关系及先后顺序。
确认效果
1、操作方法：
(1) 使用同一种图表将对策实施前后的不合格品率进行比较。
(2) 将效果换算成金额，并与目标值比较。
(3) 如果有其它效果，不管大小都可列举出来。
2.评述：
(1)本阶段应确认在何种程度上做到了防止不合格品的再发生.比较用的图表必须前后一致，如果现状分析用的是排列图，确认效果时必须用排列图.
(2)对于企业经营者来说，不合格品率的降低换算成金额是重要的.通过对前后不合格品损失金额的比较，会让企业经营者认识到该项工作的重要性.
(3)采取对策后没有得到预期结果时，应确认是否严格按照计划实施了对策，如果是，就意味着对策失败，重新回到"掌握现状"阶段.没有达到预期效果时，应该考虑以下两种情况：
是否按计划实施了，实施方面的问题往往有：
A. 对改进的必要性认识不足;
B. 对计划的传达或理解有误;
C. 没有经过必要的教育培训;
D. 实施过程中的领导，组织，协调不够;
E. 资源不足。
计划是否有问题，计划的问题往往是：
A. 现状把握有误;
B. 计划阶段的信息有误和/或知识不够，导致对策有误;
C. 对实施效果的测算有误;
D. 没有把握实际拥有的能力。
防止问题再发生和标准化
1、操作方法：
(1)为改进工作，应再次确认5W1H的内容，即What(为什么)，Why(为什么)，Who(谁)，Where(哪里)，When(何时做)，How(如何做)，并将其标准化。
(2)进行有关标准的准备及传达。
(3)实施教育培训。
(4)建立保证严格遵守标准的质量责任制。
2.评述：为防止不合格品的再出现，纠正措施必须标准化，其主要原因是：
(1)没有标准，不合格品问题渐渐会回复到原来的状况。
(2)没有明确的标准，新来的职工在作业中很容易出现以前同样的问题。
标准化工作并不是制订几个标准就算完成了，必须使标准成为职工思考习惯的一部分。因此为了贯彻实施标准，对职工进行知识与技术的教育和培训也是必要的。
①标准化是表示作业顺序的一种方法。有了How(如何做)规定的有关内容，就可认为是标准化了;含有4W1H(除去"为什么"Why)的内容，就可以认为非常完全了。对于完成作业的方法，没有"为什么"也许是可以接受的;但对于职工却是不可缺少的内容，他们需要了解为什么要这么做。
②导入新标准时引起的混乱，其主要原因是标准没有充分地准备和传达，实施新标准意味着作业方法将发生改变，这时会引起许多细小的差错。尤其对于将工作划分成许多具体操作，系统性很强的作业现场，一部分工作做了调整，另一部分未做相应调整，于是问题就出现了。
③反复，充分地教育培训对标准的顺利实施是必要的。否则，标准再完备也无法保证严格遵守，无法防止产品缺陷的再次出现。
总结
1.操作方法：
(1)找出遗留问题。
(2)考虑解决这些问题下一步该怎么做。
(3)总结本次降低不合格品率的过程中，哪些问题得到顺利解决，哪些尚未解决。
2.评述：
(1)要将不合格品减少为零是不可能的，但通过改进，不断降低不合格品率是可能的。同时也不提倡盯住一个目标，长期地就一个题目开展活动。开始时就定一个期限，到时候进行总结，哪些完成了，哪些未完成，完成到什么程度，及时总结经验和教训，然后进入下一轮的质量改进活动中去。
(2)应制订解决遗留问题的下一步行动方案和初步计划。
遗留问题
若使用了相应的对策之后，生产中仍然存在问题，就应该作下一步的打算，以求彻底的解决。
如果能自觉应用以上七个步骤，遇到任何问题都能得到有效解决;如果善于不断总结经验，自己就能不断得到提升。人生会遇到无数的困难和问题，如果你掌握了解决问题的七个步骤，你就掌握了一门“武林秘籍”，它将使你武艺超群，面对各种困难和新问题而无所畏惧，而且所到之处连连出成果!
毛主席有一段话精彩总结了这个过程：“总之，人类总得不断总结经验，有所发现、有所发明、有所创造、有所前进，停止的论点、悲观的论点，无所作为和骄傲自满的论点都是错误的，其所以是错误，因为这些观点不符合人类大约几百万年来是历史。”
一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定工作计划、月计划和周工作计划。
二、根据工作计划制定具体考核方法。
三、根据工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室人员。
六、针对检查中发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。
八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
护理风险防范措施
一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。
二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。
三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。
四、进行各项护理操作均需要履行告知程序，对新技术。新业务、自费项目、创伤性操作等需要履行签字手续。
五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。
八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。
九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。 十
二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。
十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。
十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染交叉感染，给患者带来伤害。 十
七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。
十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员 能够遵照执行。
各项护理操作前告知制度
一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。
二、操作前患者了解该项操作项目程序及由此带来的不适，取得患者的配合。
三、严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。
四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。
五、操作中不得训斥、命令患者，做好耐心、细心、诚心的对待患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。
六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
重要护理操作告知制度
一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。
二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。
三、必要时由患者家属签字。
四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
手术部位确认标识制度与规范
一、术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对(包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位)。
二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。
三、在患者手腕上带上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左右。
四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
五、患者到手术室琴，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次 检查皮肤准备情况。
六、手术病人确认程序：1.接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。
2、由手术室巡回护士核对签字。
3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。
4、手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位(尤其是左右侧)，确认无误后签字。
使用监护仪管理办法
一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。
二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。
三、监护仪报警音量根据科室具体情况设置，使护理人员能够听到但又不影响其他病人。
四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。
五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。
六、检查指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧。
标本采集核对制度
一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。
二、采集标本严格遵医嘱执行。
三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。
四、标本采集时，要携带检验单再次核对确认病人(必要时病人参与确认)。
五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。
皮肤压伤登记报告制度
一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。
三、填写皮肤压伤观察表
1、在“压伤来源中注明发生科室。
2、在“转归”中填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称;在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。
3、根据皮肤压伤危险性评分表现及分期，按要求填写。
四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。
五、患者转科时，将观察表随病历一起交至所转科室继续填写。
六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
皮肤压伤评估标准
一、褥疮分期
Ⅰ期：受压处皮肤发红。
Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。 Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。
二、院内不可避免皮肤压伤
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间给予加分。
三、院内皮肤压伤
入院后病人出现皮肤问题未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被指控组发现，视情节给予减分。
护理投诉管理制度
一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。
二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。
三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。
四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。
五、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。
1、给予当事人做书面检查，在科内备案。
2、当事人认真做书面检查，取得谅解。
3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。
4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。
六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。
七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。
危重病人报告制度
一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助各方面工作，使病人得到最佳的护理。
二、需要报告的危重病人包括：
1、需要特殊护理的病人。
2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。
3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
三、报告程序及时间：
1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”然后立即报告护理部。
3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。
危重病人护理质量管理制度
一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。
二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。
三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。
四、危重、躁动患者的病床应用床档防护。
五、严格执行查对制度和抢救工作，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。
六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。
七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。
八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
九、保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人登记、上报、记录制度。
十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。
十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练的应用紧急状况下的应急预案。 十
三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
纠纷病历管理制度
一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。
二、完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时;护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。
三、检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时记录。
四、可复印病历资料：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检查报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
五、备齐所有有关患者的病历资料。
六、迅速与科领导、医务科(晚间及节假日与院总值班)联系。
七、病历封存后，由医务科指定专人保管。
输血查对制度
一、检查采血日期，血液中有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。
二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血报告，有无凝血。
三、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。
四、输血后再次查对以上内容。
五、血袋保留24小时，以备必要时送检。
难免褥疮登记汇报制度
难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身基本条件，并存高龄(大于等于70岁)、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项可申报难免褥疮。
一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。
四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。
六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。
七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床理论学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在职业活动中，有关心、爱护、尊重患者的医务和保护患者隐私的医务。
一、医护人员在实实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。
二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。
三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。
四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。
五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。
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