麻醉操作规范

麻醉操作规范（精选8篇）

麻醉操作规范 篇1

一、临床麻醉工作程序

科学化、制度化、规范化的工作程序是提高麻醉医疗质量，确保病人安全的重要保证。麻醉医生必须一丝不苟、精益求精地执行工作程序，与手术医师既有明确的职责分工，又有密切的互相配合，遇有病情变化或意外情况时要全力以赴，共同协作，使手术病人顺利度过手术关。

1、麻醉科接到手术通知单后，由麻醉医师根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉；必要时向科主任报告麻醉安排情况。

2、麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备

①麻醉前访视：掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行 ASA 分级，对病情进行评 估，预测麻醉和手术的危险程度。麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟 定麻醉前用药，麻醉选择。手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。

②麻醉前谈话和签字: 为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，将麻醉全过程及其可能发 生的意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，谈话由责任麻醉医 师施行，也一并签字，作为病案必备项目。

③麻醉前病人的准备：术前禁食 6 小时，婴幼儿禁食 4 小时，入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。麻醉前用药：苯巴比妥钠 2mg/kg、东莨菪硷 0.006mg/kg 或阿托品 0.01mg/kg，剧痛病人术 前可给哌替啶 1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡 0.2mg/kg，均在术前 30min 肌注。

麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶 液质者应减量；②年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；③呼吸功能欠佳，颅内 压增高等禁用麻醉性镇痛药：④小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；⑤心动过速、甲亢、高 热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。

麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。

3、麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械、药品，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备工作，严格按麻醉原则选择麻醉方法，并按计划方案施行麻醉，严格 无菌操作，避免损伤。麻醉期间坚守岗位，严密观察病情变化，监测各项生理指标，详细填 写麻醉记录，负责输血、补液和有关药物应用。遇有意外情况及时处理，并请示上级医师。术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室，护送途中要确保生命体 征平稳，与值班医师或病房护士做好交接班，并予以记录。①大手术、危重疑难病人或特殊麻醉应配备主、副两位医师，并携带必要的抢救设备和药品。②主麻醉医师职责： 负责麻醉实施，应直接对病人负责。对病情全面了解并制订麻醉方案，选择何种麻醉方法、药品、器械，在麻醉过程中全面了解手术进程并积极配合。密切观察病 人术中变化并对可能发生的情况在应急措施上和预防上提出主导意见，与副麻醉医师互相协 作进行处理。全麻醉过程中不得换班，做到自始至终。

③副麻醉医师职责：当好主麻醉医师助手。在主麻醉医师指导下做好配合工作，按照主麻 醉医师意见主动协助麻醉的实施。担任一部分病情观察与监测工作，必要时与巡回护士配合 进行治疗急救工作。负责麻醉记录。协助进行麻醉前准备和麻醉用具消毒清理工作。

4、术后随访病人 72 小时，检查有无并发症、后遗症，如有应作相应处理，以免造成不良后 果，其随访情况记录在麻醉记录单上。

5、麻醉小结应在术后 24 小时内完成。其规范要求应包括：(1)麻醉前用药效果；(2)麻醉诱 导及麻醉操作过程情况；(3)麻醉维持和手术经过，如止痛效果、肌松情况、麻醉深浅表现，呼吸循环反应和失血输血等；(4)麻醉结束时情况，如苏醒程度、呼吸道通畅否、循环功能、神经反射、神经阻滞平面和足趾活动等；(5)麻醉和手术时出何种意外，包括原因、处理措 施和效果，有何经验教训；(6)术后随访结果的记录。

二、麻醉方法与选择

原则上应根据医师的技术水平（包括麻醉医师和外科医师）、病人的病理及生理状态和医院 的手术条件来选择，务必注意安全、舒适、平衡地选择药物和方案，但也应注意麻醉质量和学科发展趋势。

（一）全麻分类和全麻药物

1、全身麻醉按麻醉药作用方式，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。临床上全 身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用，以减少药物用量，减轻副反应，使 麻醉更加安全、平稳。按复合方式的不同分为：静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。近年又发展 了不同麻醉方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身麻醉的范畴，如全麻复合硬膜 外阻滞。

2、全身麻醉的实施原则 [1] 除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅助或控制呼吸 下实施。[2] 复合麻醉时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择麻醉药物。[3] 准确判断麻醉深度 根据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统（血压、脉 搏）的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度。[4] 在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。[5] 保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气。[6] 必须具备性能良好的麻醉机(按照检查程序认真进行性能检查)，全套插管用具和吸痰 吸引设备。有条件医院应配置有可靠的呼吸机和呼吸参数监测的麻醉机。还应配置可靠的吸 入麻醉药挥发罐和供氧报警装置。[7] 全麻监测 a、基本监测项目：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。b、特殊 病人，应具备直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化。c、全麻监测还应包括： 尿量、呼吸、体温、呼吸末 CO2 监测。[8] 特殊病人的全麻用药选择：a、肝肾功能受损病人的麻醉 宜选择依赖肝肾代谢少，不 影响肝肾功能的短效麻醉药如异丙酚、咪唑安定、阿曲库铵、维库溴铵、异氟醚、地氟醚等。b、颅脑外科手术麻醉 选择对颅内压影响小的静脉麻醉药如硫喷妥钠、异丙酚等，吸入麻 醉药宜选择异氟醚。后颅凹、脑干手术，宜用异丙酚维持麻醉并保留呼吸。

3、基础麻醉：利用某些药物使病人进入一类似睡眠（但非麻醉）的状态，称为基础麻醉。主要用于不合作小儿，为全麻、局麻或神经阻滞麻醉建立良好的基础。一般常用氯|胺酮、安定、羟丁酸钠，近年来也将咪唑安定、异丙酚用于基础麻醉。注意：术前已有呼吸道部分 梗阻或抑制，饱胃、肠梗阻患儿，基础麻醉可不用，一般情况差者减量。②基础麻醉：主 要用于不合作的小儿，常用氯胺酮 4～6mg／kg 肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手 术，可与小剂量镇静剂如异丙嗪 1mg／kg 或氟哌啶 0.05～0.1mg／kg 复合肌注，也可复合 安定 0.2mg／kg 肌注。如已开放静脉者，应以静脉用药为首选。

常用药：1.氯胺酮 4～6mg/kg 肌注，2～8min 入睡，维持 20～30min，主要用于不合作小儿，进入手术室，为开放静脉和其它麻醉建立基础。可与小剂量镇静剂如异丙嗪 1mg/kg 或氟哌 利多 0.05～0.1mg/kg 复合肌注。2.如果静脉开放后，为辅助局麻和阻滞麻醉，可用羟丁酸钠 50mg/kg，或氯胺酮 1～2mg/kg 静注，或异丙酚 2～4mg/kg/h 持续静注，但要注意给氧，监 测呼吸和 SpO2 的变化。

4、静脉麻醉：本文特指不作气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉。对于一些非俯卧 位小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等可在不进行气管插管的静脉麻醉下进行。

常用的静脉麻醉有： ①氯胺酮静脉麻醉：氯胺酮 2mg/kg 静注，维持 10～15min，也可配制成 0.1%溶液静滴维 持。必要时辅用安定、羟丁酸钠等，可减少氯胺酮用量。②羟丁酸钠静脉麻醉：羟丁酸钠 50～80mg/kg 静注，复合氯胺酮 1～2mg/kg 间断静注。需注意对呼吸的抑制作用，应常规给氧。③异丙酚静脉麻醉：氯胺酮 1～2mg/kg 静注后，以 0.1%异丙酚+0.05～0.1%氯胺酮溶液持 续静滴,可减少氯胺酮的副作用。需常规给氧，监测 SpO2。注意：实施静脉麻醉期间，必备氧气、吸引器、麻醉机和气管插管抢救设备。

5、气管内全麻（吸入麻醉）：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理 及肌松药应用，尤其对胸心手术、头颈、口腔手术、腹部大手术、危重病儿手术，侧卧位、俯卧位、坐位手术等。[1].常用药物：①吸入全麻药：常用的吸入麻醉药有笑气（N2O）、安氟醚、异氟醚、七氟 醚、地氟醚。安氟醚应用最广，异氟醚不引起痉挛性脑电图变化，也不增加颅内压，是颅脑 手术较好的麻醉药之一。七氟醚、地氟醚价格较高，特别像地氟醚挥发罐价格昂贵，尚未广 泛应用。N2O 由于气源问题，也未能普及。②静脉全麻药：氯胺酮 2mg/kg、羟丁酸钠 50～80mg/kg、咪唑安定 0.1～0.2mg/kg、异丙 酚 1.5～2mg/kg,单独应用剂量宜偏大,两药合用时应减量。③肌松药：琥珀胆碱 0.6～ 1mg/kg(气管插管)，维库溴铵或潘库溴铵 0.08～0.1mg/kg,作用维持 40min 左右,追加量为初 量的 1/3～1/2。[2].麻醉诱导：诱导方法的选择取决于病情和预期的气道管理问题(如误吸危险、插管困难 或气道不畅)。对气道处理困难者常在表麻下插管最安全，以能尽早控制气道，一般常采用 静脉全麻药一麻醉镇痛药一肌松药复合诱导。A 静脉全麻药：硫喷妥钠 3～5mg／kg，异丙 酚 1.0～2mg／kg，氯胺酮 2mg／kg、咪唑安定 0.1～0.2mg／kg,依托咪酯 0.2～0.3mg／kg, 羟丁酸钠 50～80mg／kg 等。单独应用时剂量稍偏大，两药合用时，均应减量。B 肌松剂： 维库溴铵 0.1mg／kg，阿曲库铵 0.5mg／kg，哌库溴胺 0.1mg／kg，潘库溴铵 0.1mg／kg，琥珀胆碱 1.5～2mg／kg。C 麻醉性镇痛药： 芬太尼 2～4ug／kg，(心血管手术麻醉时 8～10ug ／kg)①氯胺酮 2mg/kg+羟丁酸钠 50～100mg/kg。②咪唑安定 0.2mg/kg 或异丙酚 2mg/kg+芬太 尼 2～4μ g/kg+肌松药。③安定+氯胺酮+肌松药 注意：2 岁以下小儿慎用芬太尼。[3].麻醉维持：当病人处于足够的麻醉深度时就进入维持期，重点是维持病人内环境稳定 和调控麻醉深度。采取三类药物复合应用，如：①异丙酚 2～6mg／(kg*h)，芬太尼 2ug／（kg*h），维库溴铵(潘库溴铵或哌库溴铵)0.05～0.1mg／（kg*h）；②咪唑安定 0.1～0.2mg ／（kg*h）。③方案中芬太尼和肌松剂用量同方案①； ③氟哌啶 0.05～0.1mg／（kg*h）;[4].麻醉机和气管插管： ①全麻器械： 麻醉环路： a、体重＜10kg 儿童，选用半紧闭麻醉机或 T 型管系统（见附注）； 体重＞10kg 儿童可应用循环紧闭麻醉机，但须改用小儿贮气囊和小儿呼吸回路。b、贮气囊容量：1 岁以内用 500ml，1 岁以上用 1000ml 贮气囊。c、面罩：选择有最小无效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅胶面罩。d、口腔通气道 e、喉镜：一般选用小号镜片，新生儿可选 用直镜片。f、气管导管选择。（附注：T 型管系统（Ayre’s 低体重幼儿装置）：优点是结构简单，呼吸阻力小，无效腔 小。缺点是气道干燥，不易加深麻醉。只适用于新生儿、婴儿中。5 岁以下无合适小儿麻醉 机的情况。新鲜气流量=2～2.5×分钟通气量时可基本消除重复吸入,改良 Ayre’s 法可用于 婴儿开胸手术。）

②气管插管注意事项：a、选择合适的气管导管 b、婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨水平，喉腔呈现漏斗型，插管如遇阻力，应选择小一号导管。c、插管后检查两肺呼吸音是否 均等，当给予 15～20cmH2O 正压通气时，无套囊导管周围允许有轻度气体漏出。d、导管 应牢固固定，体位变动后，应再作两肺听诊，以防导管滑出、扭曲或误入一侧支气管。

③呼吸管理（控制呼吸及机械通气）a、： 呼吸频率： 婴儿及新生儿 36 次/分； 1～5 岁： 25～ 30 次/分；6～9 岁：20～25 次/分；10～12 岁：18～20 次/分。b、潮气量：新生儿 6ml/kg，婴儿 8～10ml/kg，小儿 10ml/kg。c、吸/呼比：1∶1.5 或 1∶2。d、吸气压：7～15cmH2O。e、长时间机械通气需监测动 脉血气，根据结果调整呼吸参数。④麻醉苏醒期处理： a、拔管指征：肌力基本恢复：自主呼吸正常，呼吸交换量满意，潮 气量＞8ml/kg，吸入空气时 SaO2＞90%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg。

下列情况必须完全清醒后拔管；①插管困难病儿；②急症手术病例避免呕吐返流；③新生儿。b、拔管时须充分清理口咽分泌物。拔管后体位取侧俯卧位或肩下垫薄枕、头偏向一侧，以防误吸。舌后坠者，置口咽通气道，保持呼吸道通畅。

6、静吸复合麻醉 ①麻醉诱导同静脉复合麻醉。②麻醉维持： i、静脉-吸入复合麻醉：以静脉复合麻醉为主，补充吸入 N2O、安氟醚、异氟醚、七氟醚或地氟醚维持麻醉，是目前国内常用的方法之一。ii、吸入麻醉：静脉诱 导后以 N20(60～70%)-O2(30～40%)和一种挥发性吸入麻醉药如异氟醚或安氟醚维持麻醉，并在此基础以上给予肌松药。iii、吸入-静脉复合麻醉;在吸入麻醉的基础上辅以静脉麻醉药 或麻醉镇痛药，此法以吸入麻醉为主。

7、全身麻醉复合硬膜外麻醉： 胸内手术，如食道、肺、纵膈;胸壁手术;上腹部如贲门、胃、复杂胆道、肝脏、胰腺，十二指肠、脾脏等手术应用全身麻醉复合硬膜外麻醉。全身麻醉有 利于维护呼吸道通畅，保证氧供及控制呼吸，硬膜外麻醉保证确切的镇痛及肌松，还能行术 后镇痛（PCEA），两种方法的联合应用可以优势互补，近几年来，临床已广泛应用。

（1）操作常规 ①根据手术切口中点选择硬膜外阻滞穿刺点。②局部麻醉药一般可选 1%利多卡因和/或 0.25%布比卡因混合液，内加 1∶20 万肾上腺素。试验量 3ml，诱导剂量共为 5～8ml，确定阻滞平面后即可行全麻诱导插管，术中可根据麻 醉深浅追加局麻药。（Guedel 在仔细观察了乙醚诱导的病人反应后拟定麻醉的 “分期” “分 或 级”，现代麻醉药的诱导非常迅速，以至于所描述的各个阶级(期)通常不可截然分开的。但 是对于这些期的划分可以提供一些有用的术语来描述从清醒到麻醉的整个过程，并为临床麻 醉提供安全和警觉的信号。）③静脉全麻诱导，依次给予镇静剂、镇痛剂、肌松剂完成气管插管，接麻醉机控制呼吸，机械通气或手控。术中可间断追加镇静、镇痛、肌松剂或连续给药维持麻醉。④术后镇痛。手术结束在硬膜外导管拔除之前注入吗啡 2mg(稀释 2～4ml)或保留硬膜外导 管接镇痛泵。

(2)注意事项 ①麻醉前准备与麻醉前用药参照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌症者不适合选用。②全麻诱导时剂量酌减，否则易导致严重的低血压，甚至休克。

（二）部位麻醉： 在合理应用基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可以部位麻醉下进行手术。但麻醉管理不能忽视，应备麻醉机及急救用品。

1.蛛网膜下腔阻滞：局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运 动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。

[1]、适应证与禁忌证 ①适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。②禁忌证：休 克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊 柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。

[2]、麻醉前准备 ①术前禁食、禁水 6 小时。②人室前肌注苯巴比妥钠 0.1 克或安定 10 毫克。③准备好急救器具及药品。

[3]、操作方法 ①体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。②穿刺点：一般选择腰 3～4 或腰 2～3，最高不得超过腰 2～3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴 最高点的连线与脊柱相交处相当于腰 3～4 棘突间隙或腰 4 棘突。③穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰 穿针与针芯是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮 肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开 1.5cm 处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成 75 度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或 直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般 10～30 秒注完后退针，用创可贴或敷料复盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。④调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方 法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病 人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过 15 度，麻醉平面上升至所需高度时，即将 头端放平，注药后 15 分钟阻滞平面固定。⑤常用局部麻醉药浓度及剂量 A、普鲁卡因重比重液 普鲁卡因粉剂 150mg，用脑脊液稀释后加入 0.1％肾上腺素 0.2ml 共计 3ml(脑脊液比重为 1.006)B、地卡因重比重液 1％地卡因、10％葡萄糖液和 3％麻黄碱各 1ml，配制成 1∶1∶1 溶 液 C、布比卡因重比重液 0.5％或 0.75％布比卡因 2ml(分别为 10mg 或 15mg)加入 10％葡萄 糖液 0.8ml、0.1％肾上腺素 0.2ml 共计 3m1。

[4]、意外与并发症的预防及处理 ①低血压： 主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法：加快输液速度，吸氧，麻黄素 10mg iv，合并心率减慢阿托品 0.3mg、0.5mg iv。②呼吸抑制：麻醉平面超过 T4 甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过 C4 则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工 呼吸，同时支持循环。③恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。处理：吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应予哌替啶 25mg、50mg iv；或胃复安 10mg／氟 哌利多 2.5mg IV，④头痛：分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感 染所致。处理：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等。高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。⑤尿贮留：由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理：给予针炙、引导排尿，必要时导尿。

[5]、监测：麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电 图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，麻醉平面退至 T6 以下才能送回病房。

2.骶管麻醉(骶管腔阻滞)：将局麻药液注入骶管腔内以阻滞骶神经，其支配区域感觉与运动 功能暂时消失，称骶管阻滞。由于骶管腔容量大，容易发生毒性反应及阻滞不全，在成年人 多由低位硬膜外阻滞取代，在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有应用价值。

[1] 适应证与禁忌证：肛门和会阴部手术、膀胱镜检查、宫腔镜手术等为适应症。骶裂孔畸 形、、血液凝固异常、脊膜膨出、血容量显著减少和穿刺部位感染等应视为禁忌。[2] 麻醉前准备：同硬膜外麻醉。

[3] 操作 ①体位：患者侧卧位或俯卧位。②定位：在尾椎骨上方 3～4cm 处，两骶骨角之间有一三角形凹陷，即为骶裂孔。骶裂孔 中心与两髂后上棘相互连线，呈等边三角形，可作为定位的参考。③穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸润麻醉。用 16G 或 18G 粗短针穿过皮肤、皮下组织，穿刺针与皮肤呈 45 度方向进针，穿破骶尾韧带有类似黄韧带落空感。注入盐水无阻力，快 速注气无皮下气肿，进针深度成年人 3～4cm，小儿约 1.5～2cm，回吸无血液及脑脊液即可 注入试验量 4～5ml。5 分钟后观察无脊麻症状，再将余量一次注人。亦可置管，连续用药。④常用药物及浓度： 1.6％利多卡因加 0.2％地卡因混合液(内加 1︰20 万肾上腺素)总量 3ml 或 0.5％布比卡因溶液。

[4] 注意事项 ①穿刺针不得超过骶 2 水平(平髂后上棘连线)，以免刺破脊膜，导致大量局麻药液进入蛛 网膜下腔，出现平面意外升高。②单次给药时要注意局麻药中毒反应。③骶管腔血管丰富，如回抽有血应放弃，改腰段硬膜外阻滞。

3.硬膜外麻醉： 适应证：上腹部至下肢手术；一般情况良好，可不受年龄限制。穿刺部位：儿童较成年人低 1～2 个间隙，进针深度 1～2.5cm。用药配方：利多卡因 8mg/kg，浓度：＞10 岁-1.2～1.5%;5～10 岁-0.8～1%;3～5 岁-0.75%;＜3 岁-0.5%布比卡因 1～2mg/kg,浓度:＞10 岁-0.25%;5～10 岁-0.2～0.25%;3～5 岁-0.2%。4.腰麻联合硬膜外麻醉

[1] 适应证：下腹部、盆腔，肛门会阴部及下肢手术。腰麻可保证良好的镇痛、肌松作用，且起效快。连续硬膜外麻醉可提供长时间手术麻醉，且便于术后镇痛。可以在一穿刺点完成 两种方法麻醉。

[2] 操作 ①麻醉前准备及体位同硬膜外麻醉。②穿刺点一般选 L2～3 或 L3～4 间隙。③穿刺选正中入路，先完成硬膜外腔穿刺(市售腰麻联合硬膜外麻醉包一般配有特制的带 有腰麻穿刺针的硬膜外穿刺针具)。取下硬膜外针芯，插入腰麻穿刺针继续进针，当蛛网膜 穿过时有明显落空感，针内有清澈脑脊液流出。将配好的腰麻药液缓慢注人，取下腰麻针，向头端置入硬膜外导管，留置 3～4cm。退针，固定导管，缓慢改平卧位，调节腰麻平面达 预定区域。④选用腰麻药物不同，维持麻醉时间不等。当需要延长麻醉时间或因向上平面不足时，可 经硬膜外导管给药，首次 5～10ml 即可，以后可分次追加 4～6ml。术毕拔导管前，可注入 吗啡等药术后镇痛。

[3] 主要意外与并发症同硬膜外麻醉与腰麻 5.臂丛麻醉(臂丛神经阻滞麻醉)⑴适应证与禁忌证：上肢、肩关节手术可应用腋路及肌间沟阻滞法。对精神高度紧张，不 合作者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行，年龄过大者，因颈部组织过分疏松，应慎用臂 丛神经阻滞肌间沟法。

⑵操作常规：①麻醉前用药：苯巴比妥钠 0.1g 或安定 10mg 肌注。②备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。③测定基础 BP、HR、SpO2，开放静脉通道。④肌间沟法：肩 部和上臂手术的首选麻醉方法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身 旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消 毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持 7G 注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下 向后方(约 C5 横突)推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达 C6 横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无 脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药 15～25ml（成年人）。不宜同时进行两侧阻滞。⑤腋 路法：适用于上臂下 1／3 以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首 选。患者平卧去枕，患肢外展 90 度，屈肢 90 度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露 腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手 固定腋动脉，右手持 7G 注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角 20 度，缓慢进针，直到有筋膜落空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预 先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药 20～40ml。注射完毕腋部可出现一梭状 包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。⑥常用局麻药：

1、1％利多卡因。2、2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液。或 1%利多卡因、0.25%布比卡因混合液。3、2％ 普鲁卡因。4、0.5%罗哌卡因（注：两种药物混合应该用原有药物的最大浓度，因为混合 原两种药物被相互稀释，否则不应用“+”号）以上药液内含 1︰20 万肾上腺素。注意事。项同颈丛神经阻滞。⑶主要意外与并发症：①局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针 误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误人椎动脉的可能,预防与处理同颈丛阻滞。②肌间 沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。③气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行 两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X 线检查可确诊。气 胸肺压缩＜20％可进一步观察，吸 O2，待其自然恢复。若气胸肺压缩＞20％并有明显症状应使用闭式引流术。④肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。⑤避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼 吸抑制，需做双侧臂丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单 位时间用药剂量，二者用药时间需间隔 10～40min 以防局麻药中毒，或一例用 1%利多卡因 另一侧用 2%普鲁卡因。6.颈丛神经阻滞麻醉

[1] 适应证与禁忌证： 于颈部手术如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等颈部浅表手术，适用于锁骨内侧段骨折内固定术。原发性甲亢、颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位者、呼吸道难以保持通畅或颈椎病伴呼 吸功能不全者视为禁忌。精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（﹥75 岁）也不宜选 用。

[2] 操作常规 ①麻醉前用药：苯巴比妥钠 0.1g 或安定 10mg 肌注。②备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。③测定基础血压、心率、血氧饱和度、心电图，开放静脉通道。④确定穿刺点：患者去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。麻醉医师站在 患侧，嘱患者作抬头运动，显露胸锁乳突肌，定其后缘中点或后缘与颈外静脉交叉点为 C4 穿刺点；乳突尖下方 1.5cm，胸锁乳突肌后缘定为 C2 穿刺点;C2 与 C4 连线中点即为 C3 穿 刺点。每点注药 3～4ml。⑤颈浅丛阻滞：左手食指或拇、食指固定皮肤，右手持 7G 针头在 C4 点垂直皮肤进针，遇有轻度筋膜落空感即达胸锁乳突肌的肌膜下，注药 8～10ml。⑥改良一点法颈深丛阻滞：即在 C4 穿刺，有骨质感停进针，即为 C4 横突，回抽无血或 液体注药 6～8ml，达到同样效果。⑦常用局麻药： 1)1.33％利多卡因或 1%利多卡因、0.1％地卡因混合液； 2)2％利多卡因+0.75 布比卡因或 1%利多卡因、0.25％布比卡因混合液； 3)0.5%罗哌卡因。局麻药内加入 1∶20 万肾上腺素，可延长麻醉药效，减低毒性，减少出血和预防血压下降，罗哌卡因可不加肾上腺素。

[3] 意外与并发症的预防与处理 ①局麻药中毒反应：多因误入血管所致，严格掌握浓度、容量、注药速度，因颈部血管丰 富，药物吸收迅速。注药前、中、后应回抽。一旦出现症状，立即停止注药，吸 02，必要 时面罩下加压供氧，危重病人行气管插管人工呼吸。烦燥者安定 10mg iv。抽搐者 2.5％硫 喷妥钠 100mg～200mg 缓慢 iv 或抽搐停止即停，必要时用肌松药，直至惊厥、抽搐停止;支持循环，加快输液，合并低血压给予血管收缩药。②全脊麻与高位硬膜外腔阻滞： 可因局麻药液误入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔所致。深丛阻 滞时，若针深已超过 3～3.5cm 仍未触及横突，不应冒然继续进针，应重新判定穿刺点的位 置，进针方向角度是否有误或体位变动。一旦发生全脊麻或高位硬膜外阻滞症状立即支持呼 吸与循环，面罩下加压供氧，呼吸停止者立即气管插管，人工呼吸；合并低血压则加快输液 及应用血管收缩药。③霍纳氏综合征：因颈交感神经阻滞所致，无需特殊处理。④喉返神经阻滞、膈神经麻痹：前者出现声音嘶哑或失音，轻度呼吸困难，短时间可自行 恢复。后者系膈神经累及出现胸闷呼吸困难，吸氧可缓解，行双侧深、浅丛阻滞，容易出现 以上并发症，因此，原则上应避免同时行双侧深、浅丛阻滞，尤其是三点法(C2、C3、C4阻滞)。⑤器质性心脏病、高血压、冠状动脉病变、糖尿病、甲状腺功能亢进患者局麻药内禁止或 慎用肾上腺素。⑥椎动脉损伤引起血肿。

三、麻醉期间监测目的指南

（一）麻醉期间应配备的基本监测项目

1、局麻和区域麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼吸频率。

2、全身麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压以及吸入气氧浓 度。

（二）依据病人情况和手术类型选择监测项目

1、健康病人行常规外科手术时只需作非创伤性监测：①无创性血压；②心电图；③脉搏氧 饱和度。

2、健康病人进行大手术或手术期间需采用控制性降压，以及心脏病人进行非心脏手术，必 须选择：①心电图；②直接动脉内测压；③中心静脉压；④脉搏氧饱和度；⑤食管、直肠连 续测温；⑥尿量监测；⑦呼气末二氧化碳分压。

3、重危病人和进行心脏外科手术的病人必须选择：①心电图；②直接动脉测压；③中心静 脉压、肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量；④食管、直肠或（和）鼻咽部测温；⑤脉搏 氧饱和度；⑥尿量监测；⑦呼气末二氧化碳分压。

4、脊髓、脑干及涉及脑功能区域的颅脑手术和大血管手术应选择诱发电位等脑-神经生理监 温测项目。

（三）麻醉深度的监测：新近已在临床应用的有脑电双频谱指数，心率变异性等。以上是麻醉期间监测的目标指南，由于技术原因和经济原因，有些监测项目至今尚未达到 临床要求，如肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量等。希望二级医院以上的单位麻醉科，努力学习业务技术，提高医院领导的认识，逐步达到目标指南新规定的监测项目，确保病人 麻醉安全。

四、麻醉科常备药品(国家基本医疗保险药品目录)

吸人麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚、氧化亚氮。静脉麻醉药：异丙酚、氯|胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠、羟丁酸钠。局部麻醉药：利多卡因、普鲁卡因、布比卡因、罗哌卡因、地卡因。肌肉松弛药及桔抗药：松弛药：维库溴铵、潘库溴按、哌库溴铵、阿曲库铵、琥珀胆碱。拮 抗药：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加兰他明。镇痛药及拮抗药：镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、曲马多。拮抗药： 纳洛酮。血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、三磷酸腺苷等。镇静催眠药：苯巴比妥钠。神经安定药：安定、咪唑安定、氟哌利多、异丙嗪。拮抗药：氟吗泽尼。抗胆碱药：东莨菪碱、阿托品。强心药：毛花苷丙 K(西地兰)、毒毛花苷 K、安利农、地高辛。拟肾上腺素能药：肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、麻黄素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺。抗肾上腺素能药：艾司洛尔、酚妥拉明、拉贝洛尔 中枢兴奋药：尼可刹米、洛贝林、回苏灵。

抗心律失常药：利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔(心得安)、溴苄胺等。钙通道阻滞药：维拉帕米(异搏定)、尼莫地平、心痛定。止血药：对羧基苄胺、氨基已酸、立止血、凝血酶、鱼精蛋白、维生素 K。水、电解质及酸碱平衡用药：氯化钠溶液，葡萄糖氯化钠溶液，葡萄糖溶液、氯化钾、葡萄 糖酸钙、乳酸钠、碳酸氢钠、乳酸钠林格氏液、氯化钙。血浆代用品：血定安、贺斯、水合葡萄糖、右旋糖酐 40、706 羟乙基淀粉。脱水药：甘露醇。利尿药：速尿、利尿酶。抗凝血药：肝素。激素类药：地塞米松、氢化考的松。其它常备药品：地氟醚、罗比卡因、舒芬太尼、丙烯吗啡、拉贝洛尔(柳胺苄心定)、氟吗泽 尼、阿托品、甲氧胺、苯福林、咖啡因、利他林、美解眠、多抄普仑、奎尼丁、止血敏、维 生素 K1、血定安、枸椽酸钠、可乐定、抑肽酶、胰岛素、垂体后叶素等。

五、基本麻醉设备

[一]麻醉设备：

1、麻醉机：包括普通麻醉机和多功能麻醉机，其数量与手术台比例为 1∶1。

2、气管内插管全套器具：咽喉镜、气管导管、管芯、面罩、牙垫等。

3、一次性硬膜外穿刺针包和硬膜外、腰麻醉联合穿刺包，其包内应含有抽药和注药过滤器。

4、氧治疗设施。

5、附件：开口器、拉舌钳、通气道、人工呼吸器等。

6、微量输液泵：每个手术台应配 1 台，微量注射泵：每个手术台应配 1-2 台。

7、输血、输液及病人体表的降、复温装置。

8、麻醉记录台、听诊器等。

[二]监护仪器：

1、心电监护仪(示波、记录装置)、脉搏血氧饱和度仪，每个手术台配备 1 台。

2、心电除颤监护仪(胸外、胸内除颤电极)，每个手术单元必须配备 1 台，10 个手术台以上 者应本配备 2 台。

3、二级以上医院必须配备有创性血流动力学监护仪，在 3 个监护仪中必须具有 1 台该功能 的监护。

4、开展全身麻醉的医院必须具有周围神经刺激仪肌肉松弛监测仪。

5、应用麻醉机进行全身麻醉在监护仪中需含有呼气末二氧化碳监测或单独的呼气末二氧化 碳监测仪。[三]其它：

1、二级医院或每日用血量大于 800ml 以上的医院，必须配备自体血液回收装置。

2、二级以上医院必须配有纤维束咽喉镜或纤维光气管镜。

麻醉操作规范 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用我院住院医师工作站计算机管理系统, 抽取2011年10月-2012年3月肿瘤科出院患者有关麻醉性镇痛药物的使用情况。排除标准: (1) 患者年龄<16岁; (2) 妊娠、哺乳期妇女; (3) 入院行放化疗治疗的患者; (4) 有呼吸道阻塞疾病, 或有中枢性呼吸抑制危险; (5) 明显肝肾功能不全, 如高于正常参考值2.5倍以上; (6) 各种原因引起的颅内压增高症; (7) 高热患者; (8) 对阿片类药物过敏者; (9) 极度衰竭状态者。对符合病例的麻醉性镇痛药物的用法用量等进行数据汇总和统计分析。我院现有的麻醉性镇痛药物包括芬太尼透皮贴剂4.2mg、芬太尼透皮贴剂8.4mg、硫酸吗啡片10mg、盐酸吗啡针10mg、硫酸吗啡缓释片30mg、盐酸羟考酮缓释片10mg、盐酸羟考酮缓释片40mg、磷酸可待因片30mg。

1.2 方法

采用世界卫生组织 (WHO) 推荐的限定日剂量 (DDD) 的计算方法, 《中华人民共和国药典临床用药须知》 (2010年版) 、《新篇药物学》第17版、《麻醉药品和精神药品规范化临床应用与管理》和药物说明书联合确定DDD值, 计算各药的用药频率 (DDDs) 、药物利用指数 (DUI) 。DDD是药物测量单位, 即某一特定药物为治疗主要适应证而设定的用于成人的限定日剂量。用药数量DDDs:以药物消耗总量除以该药物相应的DDD值, 即DDDs=药物消耗总量/DDD。药物利用指数 (DUI) :以DDDs除以该药物实际用药天数, DUI<=1.0为合理用药, DUI>1.0提示医师日处方剂量大于DDD, 有不合理使用的倾向。

2 结果与分析

选取的509例患者住院期间使用麻醉性镇痛药物者153例, 其中女47例, 男106例, 药物使用率30.06%。各麻醉性镇痛药物使用情况见表1。其中口服给药84例 (54.90%) ;针剂给药5例 (3.27%) ;贴剂21例 (13.73%) ;针剂+贴剂5例 (3.27%) ;口服+针剂12例 (7.84%) ;口服+贴剂17例 (11.11%) ;口服+针剂+贴剂9例 (5.88%) 。

癌症疼痛是现代医疗行为过程中无可避免的普遍问题, 严重影响患者生理功能和生活质量的病症。为了普及规范化疼痛处理知识和提升疼痛处理水平, 2004年卫生部组织国内肿瘤学、麻醉学、精神病学、药学等专家, 联手编写了有关麻醉药品和精神药品规范化临床应用与管理的相关教材。根据WHO癌痛三阶梯治疗指南, 首选无创给药途径, 如口服, 外用透皮贴剂, 直肠栓剂等。患患者群口服给药占54.90%, 透皮贴剂占13.73%, 口服+贴剂的使用率为11.11%, 3种给药方式共占79.74%, 均符合《药物镇痛治疗基本原则》之首选无创给药途径。

由表1可见盐酸吗啡针10mg、硫酸吗啡片10mg及芬太尼透皮贴剂4.2mg和8.4mg两个规格的DUI值均<1, 表明该4种药物在临床的使用较少, 有存在达不到临床治疗效果, 反而有增加该药耐受性的可能。吗啡通常是既往未使用过阿片类药物患者的标准初始治疗药物, 起始剂量都较小, 口服硫酸吗啡片起始剂量为5~15mg或等效剂量, 静脉用硫酸吗啡起始剂量为2~5mg或等效剂量, 使用极为严格, 该2种吗啡剂型在临床的应用更多的是用于处理癌症的爆发性疼痛为主, 较其他阿片类制剂使用少也在情理之中。芬太尼为相同剂量吗啡止痛作用的50~80倍, 可用于各种原因引起的剧痛, 是目前治疗中重度疼痛安全性高、可靠性好、不良反应小、使用方便的阿片类透皮贴剂, 止痛作用时间长、无首过效应, 一般在其他阿片类药物控制疼痛后使用, 因价格偏高, 大部分患者依从性不高, 在临床的使用率一直有限, 这也是其DUI值偏低的原因之一。

由表1可见硫酸吗啡缓释片30mg、盐酸羟考酮缓释片10mg/40mg和磷酸可待因片30mg的DUI值均>1, 显示该4种药物是治疗癌症疼痛的主力军。磷酸可待因在临床上主要用于剧烈干咳无痰, 中度以上的疼痛及局麻或全麻时镇静, 多数肺癌患者用药后干咳明显减轻, 睡眠亦有所改善;加之价格便宜, 较易耐受和接受, 因而在该科的用量一直较多。盐酸羟考酮缓释片的10mg/40mg两者的总用量最大, 与其在价格上比芬太尼透皮贴剂容易让患者接受有关, 加上其具有生物利用度高、可缓释、服药方便等特点, 在中度癌痛镇痛使用中占有重要地位, 销售量也比较高, 可以预见盐酸羟考酮的用量日逐增多将是大势所趋。硫酸吗啡缓释片的DUI值接近1, 表明该类药物在临床的使用还是比较合理, 但是否合理就必须维持在这个标准上, 笔者认为不然。阿片类药物本就无理想的标准用药剂量, 存在明显个体差异, 能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量, 因而在临床的实际使用中, 更应根据患者的耐受性, 个体化选择和确定药物剂量;虽然没有上限的剂量, 但对于重度癌痛患者的长期慢性用药, 还是应严格从低剂量开始滴定, 再逐步递增超过DDD值, 这才是真正的合理用药。

3 临床案例

3.1 患者, 女, 39岁, 诊断为左上周围型腺癌并左侧胸膜、右肺、纵膈淋巴结转移, 既往无麻醉性镇痛药品用药史, 入院时数字疼痛强度量表 (NRS) 综合疼痛评分4分, 予口服盐酸羟考酮缓释片20mg, 每12小时1次。住院期间NRS波动于1~3分, 服用同等剂量盐酸羟考酮缓释片12d至出院。

分析:盐酸羟考酮为阿片受体激动剂, 其缓释片为双向释放制剂, 含有38%的速释成分以及62%的缓释成分, 速释成分起到立即镇痛的特点, 缓释成分能够维持平稳的血药浓度, 有益于长期且平稳地控制癌痛。阿片类药物虽然没有理想标准用药剂量的指引, 并且存在明显个体差异, 但选用阿片类药物的时候, 应从小剂量开始, 逐渐滴定调整每天剂量, 直至NRS持续稳定在3分以下, 且无明显不良反应为止。上述病例, 患者入院初期NRS为4分, 既往无麻醉性镇痛药品用药史, 可予口服盐酸羟考酮缓释片进行初始剂量滴定, 说明书建议首次服用该药物, 疼痛评分为中重度患者, 初始治疗为5~10mg, 每12小时1次, 根据病情仔细滴定剂量, 直至理想的止痛。有文献报道[1], 要使羟考酮达到满意的镇痛效果关键在于严格掌握个体剂量滴定。建议临床切实按照规范化实施, 从小剂量开始使用合理剂量滴定控制疼痛。

3.2 患者, 男, 42岁, 诊断为腹腔神经内分泌肿瘤化疗, 伴有上消化道出血与肺感染。既往使用芬太尼透皮贴剂4.2mg, 每3天1次。3月18日入院时NRS为5分 (中度疼痛) , 根据其用药史, 予芬太尼透皮贴剂4.2mg, 每3天1次治疗, 止痛效果欠佳, 于当天下午予盐酸吗啡针10mg, 皮下注射增加止痛剂量。3月19日, 增加芬太尼透皮贴剂剂量至8.4mg, 每3天1次, 癌痛得以控制。3月22日, 继续使用芬太尼透皮贴剂8.4mg, 每3天1次治疗, 患者出现爆发性疼痛, NRS为6分 (中度疼痛) , 予盐酸吗啡针10mg皮下注射, 15min后, 患者诉疼痛得以控制。3月24日, 患者出现神志不清、呼吸抑制状态, 予对症处理后症状好转。3月27日患者死亡。住院期间, 患者持续使用芬太尼透皮贴8.4mg, 每3天1次治疗, 其中予盐酸吗啡针10mg皮下注射2次处理爆发性疼痛。

分析:患者既往有芬太尼透皮贴用药史, 可先予既往剂量的芬太尼透皮贴作为初始治疗剂量。因透皮贴剂约需6~8h起效, 故在最初的8~24h内可按需使用盐酸吗啡针皮下给药, 一般为每天3次, 并于给药后30min需对患者进行疼痛评估和不良反应的跟踪, 若疼痛的评分未变或增加, 则需增加吗啡剂量50%~100%;若NRS评分维持4~6分, 重复相同剂量的吗啡;若评分降至1~3分, 最初24h按照当前有效剂量按需给药即可。一旦2~3d后NRS在3分以下, 达到稳定状态, 可将该段时间吗啡的平均日使用总量, 按照以下公式:盐酸吗啡日剂量 (mg/d) =芬太尼透皮贴剂剂量 (μg/h) 换算。该例的不合理之处: (1) 第1次使用芬太尼透皮贴后, 没同时使用即释吗啡控制疼痛, 等待芬太尼发透皮贴发挥药效。 (2) 第1天使用盐酸吗啡针皮下注射30min后, 未对患者的治疗效果进行评估和记录不良反应情况。 (3) 透皮贴若在开始使用后止痛效果不满意可在3d后增加剂量, 该例于入院的第2天即先行增加透皮贴剂量, 未按规范化滴定。 (4) 整个住院期间, 未对患者进行规范化的疼痛评估, 计算疼痛稳定后所需的吗啡日平均剂量, 继而换算为芬太尼透皮贴的剂量合理使用。 (5) 患者出现神志不清, 呼吸抑制状态, 已有迹象表明其有阿片类药物中毒的可能, 需要调整药物剂量或更换止痛药物, 本例一直以8.4mg, 每3天1次治疗直至死亡, 未能及时调整剂量。建议临床要加强规范化实施的步骤, 严格按照癌症疼痛的评估调整药物剂量, 在使用的过程中要密切监测患者对药物治疗的效果, 及早发现和积极防范药物可能出现的不良反应, 降低不良反应带来的后果。

3.3 患者, 男, 67岁, 诊断为扁桃体癌并颈部淋巴结转移。于2012年2月21日再次入院进行治疗。患者既往无麻醉镇痛药物使用史, 入院后NRS为4分, 患者拒绝使用麻醉药物镇痛, 遂予阿司匹林肠溶片0.5g, 每天3次镇痛处理。2月23日, 患者疼痛加剧, NRS为6分, 在医师建议和指导下, 患者服用盐酸羟考酮缓释片10mg, 每12小时1次镇痛治疗。2月25日, 患者诉疼痛未见缓解, 予盐酸羟考酮缓释片加量至20mg, 每12小时1次。2月27日, 患者诉疼痛加剧, NRS为6分, 予盐酸羟考酮缓释片加量至30mg, 每12小时1次。3月1日, 患者诉疼痛未见缓解且影响睡眠, NRS为6分, 评估患者整天情况, 未除因过度焦虑、抑郁所致, 予口服氟哌啶醇片0.2g, 睡前服用。3月2日, 患者诉疼痛明显缓解, NRS为3分。

分析:患者既往无麻醉镇痛药物使用史, NRS为4分, 属于中度疼痛, 应选用弱阿片类药物, 视临床表现情况可合用非甾体抗炎药以协助治疗。患者初始拒绝服用麻醉性镇痛药物, 疼痛控制欠佳, 在医务人员建议下才使用麻醉性镇痛药物。有鉴于此, 临床药师可以尝试为患者及其家属宣教合理使用麻醉性镇痛药物, 解除患者药物使用的心理恐惧, 用通俗易懂的方式告知患者镇痛治疗可缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。阿片类药物的不良反应以暂时性居多, 一般可耐受, 只有便秘可能为长期持续存在的反应, 可通过预防治疗减轻或避免。任何严重疼痛的患者, 都应不分临床分期及预计生存时间长短, 及时按需用药, 只要是止痛治疗需要, 都可以根据个体差异使用适合的耐受剂量, 以达到理想的疼痛缓解。惧怕成瘾, 将镇痛药物等同于吸毒是很多患者的常见误区, 事实上, 对阿片类药物产生耐受或生理依赖并非意味已成瘾, 也不影响继续安全使用阿片类药物镇痛, 对于阿片类控、缓释剂型或透皮给药方式, 按时用药可以避免出现过高的血药浓度, 从而减少成瘾发生的危险。

癌痛是一种多维度的复杂现象, 涉及生理、情感、认知、行为以及社会文化等诸多方面, 不仅疼痛的产生和加重受上述因素影响, 同时疼痛体验又会反过来影响癌症患者的身心症状。因此应积极做好宣教工作, 同时采用心理行为干预以达到减轻患者身心症状及缓解疼痛。当患者出现顽固性疼痛时, 应考虑患者是否出现焦虑、抑郁症状, 在控制疼痛中引入心理和精神治疗有显著疗效。同时应教育患者学会应对技能, 如Lamaze型呼吸训练等, 达到最佳疼痛控制状态[2]。

4 讨论

自按照癌痛三阶梯治疗方法及《麻醉药品临床使用指南》, 某院麻醉药品使用情况较前显著规范, 癌痛控制得到一定的改善。但在部分细节上仍需加强, 切实按规范化实施, 减少药物可能存在的用量过大而带来的不良反应等。笔者建议: (1) 必须加强规范化滴定, 从小剂量开始, 根据临床止痛效果, 逐渐增加使用剂量, 同时注意不良反应的控制及处理, 以达到最佳止痛疗效。 (2) 止痛药物的使用必须与控制不良反应的出现一并考虑, 注意不良反应的发生和处理。如使用透皮贴剂患者体温波动情况, 可能带来药效的增加, 应加强对不良反应的对症处理, 必要时撤去透皮贴剂, 逐渐减少贴剂剂量。 (3) 规范爆发性疼痛的处理。爆发痛处理应为每天药物总剂量的10%~20%。若在每天爆发痛发生>4次, 则应考虑调整基础药物剂量。 (4) 正确评估和科学引导患者进行癌痛程度的评分, 与临床一起加强学习, 合理选药。 (5) 尝试用不同方式为患者及其家属宣教合理使用麻醉性镇痛药物, 解除患者药物使用的心理恐惧。

疼痛治疗目的在于使患者达到最好的镇痛效果, 产生最小的不良反应, 恢复最佳的生理和心理功能, 提供最优的生活质量。而规范化使用阿片类药物可将“成瘾”和“滥用”等不良反应降到最低, 利于癌痛患者实现“癌症无痛”和“享受轻松生活”[3]。临床药师应积极配合临床, 熟悉掌握麻醉性镇痛药物实施的细则, 为临床用药提供合理的参考, 把患者的疼痛控制好, 切实改善癌痛患者的生活质量。

摘要：目的 通过对医院肿瘤科麻醉性镇痛药物的使用情况分析, 掌握癌症疼痛治疗规范化的具体实施, 探讨临床药师的职责。方法 通过对医院2011年10月17日-2012年3月31日肿瘤科出院患者509例麻醉性镇痛用药的使用情况, 采用世界卫生组织 (WHO) 推荐的限定日剂量 (DDD) , 计算各药用药频度 (DDDs) 、药物利用指数 (DUI) ;以及联合用药等分类排序, 及对个别病例的具体分析。结果 509例出院患者中153例于住院期间使用麻醉性镇痛药物, 其中女47例, 男106例, 麻醉性镇痛药物使用率为30.06%。结论 麻醉性镇痛药物规范化的实施, 是改善患者生活质量和提升疼痛处理水平最有效的必由之路, 临床药师应熟练掌握药物使用原则, 积极配合临床开展有关工作。

关键词：麻醉性镇痛药物,限定日剂量 (DDD) ,用药频度 (DDDs) ,药物利用指数 (DUI) ,规范化实施,爆发痛,临床药师

参考文献

[1] 张冠中, 谢晓冬, 刘大为.盐酸羟考酮控释片治疗晚期癌症疼痛的临床应用[J].中国肿瘤临床, 2007, 34 (2) :72-74.

[2] 唐丽丽, 李志宇.NCCN成人临床癌痛指南中心理问题、精神症状和精神用药的解读[J].医学与哲学, 2009, 30 (2) :375.

医院麻醉药品的规范化管理刍议 篇3

文章编号:1003-1383(2009)04-0502-02

中图分类号:R 954

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.073

麻醉药品系指吗啡、可待因、阿片之类的毒剧药品,它们与临床应用的乙醚、普鲁卡因等具有麻醉作用的麻醉剂不同,因为此类药物具有成瘾性,国务院颁布的《麻醉药品和精神药品管理条例》[1],对其生产、运输、出售、管理、使用等均有明确的规定。近年来随着改革开放,吸毒贩毒又有兴起之势,成为艾滋病传播的重要因素之一。由于我国政府采取严格的整治措施,禁毒力度不断加大,阻断市场毒品的来源,吸毒贩毒人员就将麻醉药品视为毒品的替代品,麻醉药品流失事件时有发生。另一方面是肿瘤发病率在不断的上升,运用麻醉药品镇痛的几率也在增加。因此,麻醉药品成为医院药房药品管理的重中之重。为保证临床用药合理、安全,防止麻醉药品的滥用和流失,现结合医院实际,浅谈麻醉药品管理实践和规范的使用流程。

把好麻醉药品管理人员专业素质关

麻醉药品的管理是医院安全医疗及管理的重要组成部分。医院为保证《麻醉药品和精神药品管理条例》和《麻醉药品临床应用指导原则》[2]的贯彻落实,首先把好专业人员素质关,一是对麻醉药品管理相关人员进行有关法律、法规及专业知识等方面的培训,强化法律观念,更新药品知识;制定本院《麻醉药品、精神药品管理规定》,把麻醉药品管理列入年度目标责任制考核,建立专项检查制度,定期组织检查,使麻醉药品进入规范化管理。二是医院的麻醉药品统一由中心药房调配,由工作责任心强、业务熟悉的药学专业人员负责,要求具有药师资格,接受麻醉药品管理培训,经考核取得合格证书,方得从事麻醉药品管理工作。本院药师以上药学专业人员均通过培训考核,持有麻醉药品调配的合格证。三是强化麻醉药品处方权资格,开方医师必须取得执业医师资格,并经过麻醉药品临床使用与规范化管理培训考核合格后,由卫生行政部门审核批准。规定对有麻醉药品处方权的医师,必须在《麻醉、精一药品处方权医师签字留样本》上签字备案,以便查询核对,强调书写麻醉药品处方规范,准确无误。

认真落实麻醉药品“五专”管理

按《麻醉药品和精神药品管理条例》,“五专”管理指的是专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。在“五专”管理原则指导下,各医院的实施都有各自的经验。我们的具体做法是:①专人负责。按要求指定具有药师资格,经过专业培训,熟悉管理业务,工作责任心强的药学专业人员,具体负责麻醉药品年度的购药申请,入库的登记,科室配备基数、补充的审核,签字备查等等,这些过程都要双人核对,防范失误。②专柜加锁。为确保麻醉药品储存安全,防范坏人行盗的事件发生,存放的库房或药房要安装防盗装置,设有专用的保险柜存放,实行双人双锁,互相制约,杜绝药品无故流失。有条件最好安装报警装置,联入医院安全网络。③专用帐册。中心药房通过微机管理,在麻醉药品专用账册中,录入麻醉药品名称、规格、批号、储存数量等资料,并实行双人复核,对药品入、出库房,每日消耗记录盘点清楚,做到账目与药品相符,同时打印一份存入麻醉药品专柜中,微机存档与账目相符,确保安全。④专用处方。开具麻醉药品必须使用专用处方,印制处方用纸的颜色为淡红色,右上角标有“麻”字样,以区别于普通处方。专管麻醉药品的药师必须严格审核,处方上签字的医师姓名应与处方权医师签字留样相符,查看处方前记、正文药品书写合格后方予以调配,发出药品,并行使职责,做到双签字,杜绝差错事故发生。⑤专册登记。专册登记与专用处方都是麻醉药品使用的重要文书,是评价麻醉药品使用是否合理,判断是否滥用及成瘾的重要参考依据[3]。因此登记必须详细,内容包括:日期、用药人姓名、性别、年龄、身份证号、病历号等一般情况,以及疾病名称、药品名称、规格、数量、开方医师、处方编号、发药人、核对人、取药人姓名及其身份证号。处方的管理,遵循处方计数管理,每日按顺序将麻醉药品处方进行编号。

麻醉药品使用流程的管理措施

管理的目的是切实保障药品的合法、合理和安全使用,避免患者直接接触麻醉药品,消除中间环节的不安全隐患[4]。我们的管理流程是:①严格审方:接到麻醉药品处方后,药师必须按照专用处方和专册登记相关项目逐一审查,如处方书写项目齐全、规范,开方医师处方权确认,调配人员可按程序给予调配,否则拒绝发药。对于夜间值班又无麻醉药品处方权的医师,在急需使用麻醉药品的情况下,可暂凭其开具的处方取药,事后由所在科室的主任补签处方,由相关护士来药房换取原处方。②处方限量:门(急)诊处方注射剂,每张处方为一次常用量;控缓释制剂每张处方不得超过7日常用量;其他剂型每张处方不得超3日量;为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者镇痛,每张处方不得超过3日常用量;控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量;其他剂型每张处方不得超7日量。对于慢性病或某些特殊情况的患者,处方用量可以适当延长,医师要注明理由并在剂量处签名。住院患者应当逐日开具,每张处方为1日常用量。③调配程序:按《麻醉药品临床应用指导原则》,药剂人员不得直接把药品实物发给患者,而是交给领药护士,本院规定,门(急)诊注射用药由注射室护士领取,住院病人由科室护士领药,护士收到实物后在处方背面签收,并在麻醉药品使用记录本的取药项签名。护士注射完毕后及时将空安瓿及残余量处理登记表一同交回药房,并再次在处方背面签字,以确认返还。其他剂型门诊病人可以直接到药房取药,但必须确认取药人姓名和身份证明,住院病人则由科室护士领取并记录签名备查。④科室用药:手术室用麻醉药品由手术室直接从药房领取,根据临床需要,手术室配备一定基数,每次补充基数时由科室专管人员根据实际消耗,凭处方及使用过的空安瓿到药房办理补充手续。至于余量的消匿,按“五专”管理的相关内容依次登记处理,以备追踪检查。手术室建立有残余量处理登记本,由药师定期核查。临床科室基数的配备,由科室指定人员负责维护和管理,并协助科室负责人进行检查和质量控制。

通过上述规范化管理,我院麻醉药品使用条理有序,出现良性循环,杜绝了浪费和流失现象,保证了临床用药的安全。

参考文献

[1]中华人民共和国国务院.麻醉药品和精神药品管理条例[S].2005.

[2]中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床应用指导原则[S].2007.

[3]吴晓放,蒋 李.医院麻醉药品管理体会[J].实用医药杂志,2007,24(01):127-128.[4]侯庆源,刘建荣,王际传.加强麻醉药品使用流程管理的体会[J].中国药房,2008,19(25):1962-1963.

(收稿日期:2009-07-21 修回日期:2009-08-15)

麻醉操作规范 篇4

麻醉性镇痛药主要用于急性外伤及晚期癌症等患者,是提高生活质量的备用药物(3)。对这类患者如何管理及正确使用麻醉药品,防止流入社会造成严重危害性,近年来我院加强防范,采取以下有力措施,对用好、管好麻醉药品收到较好的效果,现报告如下。

1•强化有效管理规范

建立有效的管理制度是规范管理的关键:

① 组织药剂人员学习职业道德、加强责任心、全方位提高药剂人员的素质;

② 为了使麻醉药品能合理规范使用,医教处首先认真审定了麻醉处方权。凡临床主治医师、麻醉科住院医师以上职称人员经考核认定后方可授予麻醉处方权,并下达文件附医生签字样本送药剂科备查,其余人员不得开具麻醉药品处方;

③药房发药时严格按医教处下发的“麻醉药品处方权医生名单”,并核对签字样、医生工号、印鉴后方可发放。医生不得为本人开方取药(2),一经发现药房有权拒发。严格执行用药原则

① 接处方后认真核对处方,严格做到三查七对(三查:查处方药品与麻醉卡药品是否一致、查医生签字样、查用法用量;七对:患者姓名、性别、年龄、家庭住址、病情诊断、诊断书号、麻醉卡号);

② 对持有麻醉药品使用卡的晚期癌症患者家属取药时,要求必须携带户口薄、身份证,并将上一次药品的空安瓶交回药房,以空瓶换实瓶,药剂人员收回后即销毁;

③ 准确填写麻醉药品使用卡,将取药日期、药品、规格、数量填入卡中,最后药剂人员(调配员、复核员)共同签名;

④核对患者户口簿、身份证,为防止吸毒人员冒用、盗用麻醉卡,我院还将患者与取药人的身份证号码同时写在取药处方上。论文发现冒用便有据可查。

2•健全麻醉药品档案

建立麻醉药品使用档案,对门、急诊临时需用的各类麻醉药品的处方,每发一张都逐一填入,这样就很容易发现在同一天内由不同的医生为其所开的麻醉药品,或连续几天内使用相同的麻醉药品。如发现上述情况,药房立即与医生取得联系,并有权拒发。

严格执行《麻醉药品管理办法》中的有关规定,严格保管,合理使用,杜绝滥用,防止流失,严格执行麻醉药品的“五专制度”:专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记(1)。

麻醉药品处方完整保存3年备查。每班必交,认真填写交班本及处方登记本(1)。药剂科主任定期检查麻醉药品管理使用情况, 论文发表发现问题及时解决、及时处理。我院采取上述一系列措施后,即有效地保障了患者用药的安全,又积极地防止麻醉药品的外流。受到了患者及社会的好评。

参考文献：

宿管员操作规范 篇5

一、总体思想：

宿管员必须树立一切为了学校发展，服务第一的思想，保障学生的休息及合理睡眠，努力创造一个良好的住宿环境，力争把宿舍建设成为学校文明示范的窗口。

二、工作程序：

1、每天早上及时督促学生起床、整理内务、打扫卫生(包括楼层的洗脸间、卫生间、寝室门前)，凡内务不整、卫生不扫或打扫不彻底的，由宿管员负责督促完善。

2、每天上午晨扫后或下午检查内务一次并评分，记录检查结果考评并公布。

3、中午、晚上检查学生入住情况，并处理当日事件，无法处理的，交值周行政、老师和政教处协办。

4、上午第一节（上课时）、下午第一节（上课时）、晚上上第一节晚自习后5分钟锁门（上午、下午、晚自习放学前5分钟开大门），中午13：00，晚上22：00，检查学生就寝纪律，记录学生违纪情况，纳入当日寝室量化。下午第一节课前15分钟督促学生起床并锁门。每天晚上23：00锁门。

5、早上、晚上负责开、关宿舍和路灯的电（早上起床钟响开灯，上早读关灯；晚上下最后一节晚自习开灯，熄灯钟响后关灯，注：关灯前5分钟要有一次预备）。

6、坚持能处理的问题自己处理，自己能解决的问题自己解决的原则。以保障学生安全为第一准则，杜绝责任事故的发生。

三、工作原则：

1、杜绝体罚学生，给学生摆事实、讲道理，争取班主任及值班行政、老师配合，完成对学生的教育工作。

2、不乱罚学生钱物，对破坏公物现象予以制止，需处理的，应及时上报分管领导及值日领导。

3、从关心学生生活出发，处处体现出学校“以人为本”的管理思想。

4、对多次（三次以上）严重违反住宿管理规定的学生，及时上报政教处，经学校分管领导同意后予以取消入住资格并公布。

5、只要有学生在，值班人员必须在岗，杜绝脱岗事件发生。

6、如果学校领导查岗，一次不到岗，扣10元，做学校安排做的事和吃饭时间除外。（由值周行政登记，上报政教处统计，月末上交财务兑现）

7、勤检查、勤巡视（早、中、晚至少巡视宿舍及周边一次），注意水电节约，发现问题及时上报当日值班老师，并力争妥善处理。

8、多思考，多观察，并将意见反馈给值周领导及政教处，将可能出现的问题处理于萌芽状态。

销售内勤操作规范 篇6

BS.被审计单位的内部控制未能发现或防止重大差错的风险是（B控制风险）

CT.（C调节法）是指在审查某个项目时，通过调整有关数据，从而求得需要证实数据的方法。

CJ.（C经济监督）审计的基本职能。

CW.财务审计项目的一般审计目标中的总体合理性通常是指审计人员对被审计单位所记录

CW.财务审计项目中，“完整性”审计目标指的是：(B.实际存在或发生的金额均已记录或列报)

DK.当可接受检查风险降低时，审计人员可能采取的措施是（A将计划实施实质性程序的时间从其中移至期末）。DZ.当注册会计师出具（B 留意见）的审计报告时，应当在意见段之前增加说明段，以说明所持意见的理由。DY.对于审计程序来说，不是必不可少的阶段的是：（C对内部控制实施内部控制测试）

HX.函询法是通过向有关单位发函了解情况取得审计证据的一种方法，这种方法一般用于（B银行存款）GJ.根据我国目前的实际情况，国家审计的首要目标是：A真实性

GJ.国家审计、内部审计和社会审计的审计程序中，在审计准备阶段都应做到工作是：(B制定审计方案)GJ.根据审计证据的重要性要求，在鉴定审计证据时，不应考虑(D.数量零星的事项)事项。

JC.检查财务报表中数字及勾稽关系是否正确可以实现的审计具体目标是：(D机械准确性)

JP.监盘库存现金是注册会计师查证被审计单位资产负债表所列现金是否存在的一项重要程序，被审计单位必须参

加盘点的人员是（B.出纳员和会计主管人员）

SJ.上级审计机构对被审单位因不同意原审计结论和处理意见提出申请所进行的审查称为（A复审）

SJ.审计监督区别于其他经济监督的根本特征是（C独立性）

SJ.审计人员在进行财务收支审计时，如果采用逆查法，一般是从（C会计报表）开始审查。

SJ.审计报告的日期，应当是（C 审计取证工作结束日期）。

SJ.审计人员判断审计事项是非、优劣的标准是：B审计标准

SJ.审计准则中明确由舞弊导致的重大错报风险属于（C特别风险），注册会计师应当专门针对该风险实施实质性程序。SJ.审计通知书应由(B国家审计机关)下达。

SY.使用重要性水平，可能无助于实现下列目的（D.确定重大不确定事项发生的可能性）

YZ.验资从性质上看，是注册会计师的一项（A 法定审计业务）业务。

YS.以实物出资的，注册会计师不需实施的程序为（D.审验实物出资比例是否符合规定

YG.与国家审计和内部审计相比，下列属于社会审计特有的审计文书是：D.业务约定书

YC.预测性财务信息可表现为（B预测）

XL.下列属于审计质量控制措施的是：C.审计工作底稿的复核制度

XL.下列关于审计目标的说法中，错误的是（D.审计目标具有全面性和长期性

XL.下列关于审计工作底稿的说法中，错误的是：(D.非重大事项的审计工作底稿不需要进行复核)

XL.下列与重大错报风险相关的表述中，正确的是（C.重大错报风险独立于财务报表审计而存在）

ZC.注册会计师出具验资报告时，同时附送已审验并经被审验单位签章(C注册资本（股本）实收情况明细表 ZP.在判断审计工作质量方面，（B.审计质量控制准则）是最权威的标准。）

ZG.中国注册会计师协会成立于（B.1988）ZC.注册会计师执业准则适用于(C民间审计组织的审计)

ZC.注册会计师应审验有限公司的全体股东首次出资额是否不低于公司注册资本的（C.20% 或列报的金额在总体

上的正确性做出估计，审计人员使用的方法通常有：B分析性复核方法

ZM.在某一审计项目中，可接受的审计风险为6 %，审计人员经过评估，确定固有风险为60%.控制风险为 80 %。

则审计人员可接受的检查风险为：C.12.5 %

麻醉操作规范 篇7

通化市全辖共有10家商业银行机构布放了自助银行系统, 共计568台自助银行设备, 其中工商银行85台、农业银行136台、中国银行74台、建设银行83台、交通银行8台、吉林银行65台、邮储银行86台、农村信用社联社23台、招商银行5台, 梅河民生村镇银行3台;共计12个品牌568台自助银行设备, 其中广电运通165台、NCR120台、怡化104、OKI68台、迪堡58台、东信26台、Wincor8台、恒银6台、日立4台、科堡4、KBEA1台、利多富1台。在正常营业时间内, 大堂经理会根据储户业务类型和业务量指引其到自助设备上办理相关业务, 非营业时间储户则必须到自助设备上办理相关业务。2013年5月对工商银行、农业银行、中国银行、建设银行进行了不完全统一的调查后发现, 自助设备和柜员的业务量比为4.6∶5.4。

二、存在问题

(一) 在自助银行设备上进行相关的业务操作, 第一步也是最关键的一步就是对持卡人进行密码认证, 其中工商银行、中国银行、交通银行、招商银行在键盘上输入密码后, 不需要再做任何操作就可以直接进入业务办理的主界面;农业银行、建设银行、吉林银行、邮储银行、梅河民生村镇银行在键盘上输入密码后, 仍需通过键盘上的“确认”键。

(二) 在自助银行设备进行密码认证过程中, 操作界面没有是否需要按“确认”键相关的提示, 而在所有商业银行的柜员办理业务时, 进行密码认证都需要按“确认”键, 所以部分储户在自助银行设备上进行密码认证过程当中都会习惯性地按“确定”键。其中工商银行的自助银行设备在储户按了“确认”键后, 首先会提示“按键错误, 当您做交易时, 请确定身边没有其他人”, 之后提示“请收好您的卡, 谢谢您的使用!”, 最后自助设备退出银行卡。

(三) 部分厂商的自助银行设备采取判磁进卡方式, 不支持纯芯片银行卡。部分厂商的自助银行设备首先判断银行卡上是否有磁条, 如果设备未检测到银行卡上有磁条, 银行卡就不能进入自助设备。这种进卡方式适合纯磁条银行卡和复合型银行卡, 而对纯芯片的银行卡就不能识别。通化辖区共计有38台采取这种进卡方式的设备, 占总数的6.69%。它们分别为布放在吉林银行的15台广电运通设备、邮政储蓄银行的16台怡化设备以及郊区农村信用社的7台广电运通设备。

(四) 部分厂商的自助银行设备采取非判磁进卡方式, 银行卡正反方向都可以进行自助银行设备。部分厂商的自助银行设备忽略银行卡上是否有磁条, 正反方向都能插入自助银行设备的读卡器, 但当持卡人反向插入卡片时, 读卡器将不能正确读取磁条或芯片里面的信息, 所以当作无效卡进行退卡处理。通化辖区共计有236台采取如此进卡方式的设备, 占总数的41.55%。它们分别为布放在农业银行的82台广电运通设备、农业银行的40台怡化设备、中国银行的50台广电运通设备、建设银行的58台怡化设备以及建设银行的6台广电运通设备。

三、对策建议

(一) 部分商业银行应与自助银行设备厂商积极沟通, 重视自助银行系统程序的需求分析、结构设计、测试应用等方面, 完善自助银行系统程序, 使程序符合自助银行系统的相关规定和持卡人的用卡习惯。

(二) 各商业银行的自助银行设备在密码认证界面应添加明显的提示, 对是否需要按“确认”键给予说明。

麻醉操作规范 篇8

我院每日门诊量约四千人次,且城市流动人囗近200万,因流量大、人员结构复杂,故麻醉药品的使用和管理工作较为复杂,麻醉药品由于其特殊的药理、生理作用,管理或使用不当都将对患者和公众的生命健康甚至社会安全造成严重的危害,麻醉药品一直都是我国药品分类管理中的重中之重。麻醉药品的管理不同于一般药品的管理,相对而言更为具体、复杂,稍有疏忽,极易造成药品的滥用和流失。我院门诊药房结合具体情况,加强对麻醉药品的管理,落实各种措施,使麻醉药品的管理制度化、规范化、常态化,确保正确、合理使用麻醉药品。

1 加强门诊药房麻醉药品的规范化管理,落实各项法律法规的执行和宣传,加强执业医师和药师的麻醉药品专业知识培训

2005年11月14日卫生部制订《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》[1]和2007年5月1日起实施的全国人大出台的《处方管理办法》[2]作为我院临床工作中的法律法规和主要工作指南,我院门诊药房制定了门诊药房麻醉药品管理制度,完善各项具体措施,并在麻醉药品使用过程中认真执行。包括麻醉药品使用制度、领取制度、保管制度、交接班制度、值班制度、回收报损和销毁制度,麻醉药品 的“五专一权”管理、储存管理等。

1.1 加强培训:我院成立了由药房负责人及麻醉药品专职管理人员组成的3人管理小组,组织所有临床执业医生和药师参加规范化培训,认真学习处方管理法和麻醉药品管理的相关条例、法律法规及科室相关的管理制度,增强法律意识,充分认识麻醉药品滥用或流人社会造成的危害;加强专业知识学习,如WHO《癌症患者疼痛三阶梯治疗指导原则》[3]、癌痛患者药物治疗基本原则、麻醉处方书写规范等,最后由医务科组织对所有临床执业医生和药师进行考核,合格后方能取得开具麻醉药品的处方权和门诊药房的麻醉药品调配的资格。在实施过程中严格按条例中的规定、规范,执业医师根据患者真实的病情开具麻醉药品处方,药师在调配和发放麻醉药品的过程中,认真审核处方,发现药品使用与病情不符、药品剂量超量、药品使用不合理、处方不规范等现象,应立即将处方退回医生处或有权拒绝发药。每日门诊药房麻醉药品管理小组有专人对麻醉处方进行抽查,发现问题及时决,每月药品质量管理小组对麻醉药品库存情况进行一次抽查。定期通过药事通讯、院内网药学园地进行用药方面宣传,及时公布最新麻醉药品管理的相关法律、法规及有关信息,临床医师还可在药学园地上查询麻醉药品的用法、用药及注意事项,以及每月的门诊麻醉药品处方缺陷信息,受到临床医师欢迎。

1.2 制定门诊药房麻醉药品管理制度、严格执行和完善落实、确保各个环节质量严格执行麻醉药品的“五专一权”管理制度:专用处方、专人负责、专用账册、专册登记、 专柜加锁、麻醉处方权。麻醉处方权:临床医生经考试合格者才具有麻醉药品处方权,所有合格人员的名单和签名留样在医务科和药剂科备案,由信息部门控制,没有处方权医生开具的麻醉药品处方将无法进行收费和发放药品。专用处方:开具麻醉药品必须使用专用处方,只限具有麻醉药品处方权的医生使用。药房人员在调配麻醉药品处方时,必须认真审核处方,发现疑问立即与医生联系或将处方退回医生处进行修改。完成调配工作后在处方上签上调配人与发药人的全名以及登记所发药品的批号,同时,将处方按发药的顺序进行编号,按月装订,妥善保管,处方保存3年。专人负责:指定具有一定管理经验的、中级以上职称资格的专业人员负责麻醉药品的专项管理,做好麻醉药品的申领、账册登记、处方管理、储存管理、处方审核、订装归档、麻醉药品每日、每月消耗统计、每月麻醉药品使用的数量和全年麻醉药品使用的数量等一系列工作,制表上报。麻醉药品的申领、保管门诊药房根据麻醉药品近6个月来平均使用量来确定药品库存基数及低限,以便库存药品量低最低基数时及时补充,门诊麻醉药品管理负责人负责麻醉药品请领,药品从药库领回入柜时应与管理小组另一人核对入库数量、批号,正确无误后在入库单上双签字确认,并在麻醉药品专用账册上详细记录。同时负责人常态化监测临床麻醉药品的使用情况,发现异常现象及时向上级部门汇报,并采取积极而有效的措施。专册登记:根据处方上所用药品的数量在专用账册上做好消耗和结存登记,并在专用登记本上根据药品名称的不同,分别逐日登记。登记包括患者的姓名、年龄、性别、处方号或住院号、病历号病区、地址、电话号码、身份证号码或代办人的身份证号码、疾病名称、处方日期、药品名称、数量、用法、用量、处方医生的姓名、审方配方者姓名及核对发药者的姓名(双签名)后,登记工作完成后装订成册。专柜储存:为确保麻醉药品的储存安全,药剂科各部门的麻醉药品一律存放在保险柜中,发药窗口的保险柜中存放一定的基数的麻醉药品,执行制度做好交接班工作。麻醉药品的储存按要求做到双人双锁共同保管,当一方外出,必须指定专人临时保管,同时做好交接班工作并进行登记。专柜加锁:麻醉药品一律存放在专用保险柜中,实行双人双锁,保险柜上方安装红外线报警装置,并与警方110、医院保卫部门监控中心联网,进一步保证了麻醉药品存放的安全性,发放药品后立即将保险柜锁好,以防发生丢失和被盗现象,确保麻醉药品的存放安全。

1.3 加强麻醉药品调配服务质量:在门诊药房设置有专门标识的麻醉药品发放窗口,由培训合格的药师负责调配,严格遵守检查核对制度,发现问题及时与医师和有关部门联系,及时在专用登记册上登记。要负责向患者或家属耐心、详细的告知相关注意事项,如麻醉药品专用病历使用期限;麻醉药品不同剂型的正确使用方法;麻醉药品每张处方用量(注射剂不超过3日常用量,控患释制剂不超过巧日常用量,其它剂型不超过7日常用量);废贴及空安瓶必须回收;告知患者盐酸哌替啶注射剂只允许在医院内注射,且为一次常用量。对在工作中遇到不理解的患者或其家属,药师详细告知其什么叫“癌症三阶梯止痛治疗原则”,可用其它药物来替代。通过我们的宣教,可取得患者和病属的极积配合,对合理应用麻醉药品和增加患者的用药依从性是有益的。 

1.4 严格执行交接班制度:本院门诊包括门诊和急诊药房,已建立起严格的麻醉药品交接班制度,每日盘点后及时补充,周转柜(保险柜中存放)中药品,数量由麻醉药品管理负责人与值班人员交接,接班时再核对。每天接班者必须根据保险箱药品的实际数目在登记本上

如实填写,负责人根据使用的实际数量添加基数,并进行核查,发现账目不符立即查找原因,直到数字准确无误。

1.5 空安瓿的回收登记:门诊药房、病区药房对麻醉药品空安瓿进行回收,由于门(急)诊患者只能在医院内注射麻醉药品注射剂,门诊

药房在注射室由当班护士持空安瓶还给药房。麻醉科到病区药房领用麻醉药品的同时,必须将空安瓿交回登记。门诊药房只对持有麻醉病历卡的患者回收空安瓿并登记在册。

1.6 专项检查和自查工作:每季度定期检查药剂科各部门麻醉药品的管理情况,门诊药房每二月进行一次麻醉药品的自查工作,检查内容包括:印签卡是否在有效期内,采购计划是否合理、有无审批,有无验收入库记录、原始发票与实物是否一致,有无专职人员负责、是否做到“无专”管理,帐物是否相符,调配人员是否具有麻醉药品调配资格,是否按规定调配与发放麻醉药品,药品有效期、药品质量的检查,药品数量是否准确,各种登记记录是否完善等。有无报损和销毁记录,处方是否按规定书写、是否按规定保存,麻醉药品的使用人员、使用量的监控是否出现异常情况,保险柜、锁、门、监视系统、报警系统好防盗设施是否完备,哌替啶是否只在医院内使用等。

1.7 回收的空安瓶、废贴、过期、损坏药品的处理:麻醉药品管理小组对回收的空安瓶、废贴、过期、损坏的麻醉药品应当向所在地卫生行政部门提出报损申请,在卫生行政部门监督下进行销毁。毁销时对数量、批号核对无误后并对销毁情况进行登记,管理小组3个成员必须同时在场,并在药房“麻醉药品回收、销毁记录”上签字。 

2 严格执行麻醉药品管理制度,加强对麻醉药品的限量规定管理

根据《处方管理办法》中麻醉药品开具和发放的相关规定,严格审核和调配麻醉药品处方。

2.1 我院规定对申请长期用药的门(急)诊癌痛患者使用麻醉药品期限的开通,门(急)诊癌痛患者应持专用病历及相关材料到门诊部备案后取得专用麻醉药品病历卡,并签署知情同意书,再由药房开通其使用期限。为门(急)诊患者开具麻醉药品注射剂时,每张处方为一次常用量,其他剂型不得超过三日常用量,控释制剂不得超过七日量,哌替啶注射液为一次常用量,只限医疗机构内使用。

2.2 门急诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品注射剂,每张处方不得超过三日常用量,其他剂型不得超过七日常用量,控释制剂每张处方不得超过十五日常用量,病区患者用药为一日常用量。

2.3 药房对超剂量和不正常使用麻醉药品的处方,要坚持原则,严格按“处方法”中的相关规定执行,对有问题处方应退回医生处修改,同时向患者做好解释工作。对不符合要求开具的麻醉处方,药剂人员有权拒发。

3 合理使用麻醉药品

3.1 对癌症疼痛的患者,遵守癌痛镇痛的三阶梯治疗原则,即按阶梯给药、按时给药、按方便途径给药、辅助性用药、个体化给药。做到既能解除患者的疼痛,又不违反“处方法”的规定。

3.2 对一般疼痛的患者,要掌握治疗原则,必要时才能使用麻醉药品,确实做到对症治疗,保证麻醉药品不盲目使用和不滥用。

3.3 充分利用计算机医保信息联网系统进行实时监控,加强对不正常使用麻醉药品的管理,及时发现个人在多医院、多地点进行多次、超量的使用麻醉药品情况;在麻醉处方上必须填写患者的真实姓名并出具身份证和号码、专用麻醉病历卡,这给我们的管理带来了很大便利,我们在登记时很容易发现是否是真正的患者,一旦发现有异常使用或怀疑吸毒人员骗取麻醉药品时,立即通知门诊各诊间,通知医生对相关人员注意防范,对采取威胁手段骗取麻醉药品的吸毒人员及时上报相关部门寻求解决。

4 成立麻醉药品管理小组,指定主管人和责任人,加强麻醉药品的管理

药剂科成立麻醉药品管理小组,有药剂科主任总负责,各部门有专门的主管人和责任人,同时,加强对科内药剂人员的规范化管理和培训,使其充分认识麻醉药品管理的重要性,加强对麻醉处方的审核,确保麻醉处方的合格率在100%。

5 处方的销毁

按规定,开具麻醉药品的处方保存三年。到期后,药剂科各部门向上级提出书面申请,经主管院长审批签字,药剂科主任签字及部门负责人签字后,方能进行销毁。

6 小结

随着我国吸毒人群的不断扩大,在无法买到毒品的情况下,他们更多地会选择医院,用各种手段骗取麻醉药品来满足需要,我们必须加大麻醉药品管理的力度,以保障麻醉药品安全,合理规范地使用麻醉药品,让真正的患者解除病痛,同时利用计算机医保信息联网系统进行实时监控,加强麻醉药品使用的管理,避免麻醉药品的滥用,这也将

是我们今后更为复杂和更艰巨的工作。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部.卫医发2005第三者438号:《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》.2005

[2] 中华人民共和国卫生部令.第53号: 《处方管理办法》.2007

[3] 中华人民共和国卫生部药政管理局.癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则[S].1993 

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作者单位:215300 江苏大学附属昆山市第一人民医院

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