神经内科患者护理记录单的管理体会
【摘 要】 在我国，神经内科患者护理记录单是护士对于在患者住院期间的观察和病情做出的总结和比较客观的记录。本文采取随机抽样的方式，抽取神经内科患者病历300份，并逐一检查患者每日的体温单，以及护士每日做的护理记录单。本文分析了记录单的管理结果，记录出对护理记录单的管理和体会，并从中找出优点和缺点，以便做后期的改进工作。
【关键词】 神经内科 护理记录单 管理体会 缺陷与对策
护理记录单是护士对病人的临床反应情况做出的最开端、最基本的记录，这不仅可以反应一个医护人员自身的素养水平、其书写能力、应变能力、和临床的护理能力，更能反应其所在单位即其所属医院的整体医疗水平和员工素质，现在笔者会对300个抽样神经内科患者的护理记录单进行总结和管理，并谈出体会。
1 方法
随机抽取2013年1月份到12月份曾在我院神经内科住院的患者共300份，检查患者的体温单、护理记录单等相应记录，一般患者的护理记录单为198份，重症患者的护理记录单为102份，以此来检验管理。
2 主要问题
总体来讲，护士在填写护理记录单都能做到认真负责，对患者也有一个及时的检查和详细的记录，懂得照顾病人，及时与病人沟通，及时记录，及时反馈。但是在工作中仍有一些瑕疵和不足：
2.1 体温单：刚入院的患者，未能进行及时的提问测量，对体温幅度有一定变化的，未能进行跟踪测量;体温单上的血压，体重栏出现了空栏、漏记的现象，没有按照正常的护理要求按时测量;体温单上日期、住院天数等常识性、基本型的问题没有准确填写。
2.2 医嘱单：在医嘱单上，出现较多的是代替签名的现象，不如值班人员或其他班次的代签，都是不符合要求的;医嘱单有时间上要求的，未能按时送到或传达到，耽误时间很长，容易造成不应该出现的医疗问题，;在医嘱单上，也有可能出现忘记签名的问题。
2.3 护理记录单：这就谈到了最重要的护理记录单的问题，在护理记录单中常出现的问题有：
护理记录单并未能根据医嘱单、体温单的情况做相应的记录和反馈;
对于患者的病情并未能做出专业的考量，并未运用专业术语详细的记录病情，遵照医生的嘱托较多，在护理方面，自己本职方面描述的较少;
护理记录次数的频数不符合相关规定，没有达到省级要求标准，并没有根据患者的特殊情况的不同而增加记录次数;
记录不及时，有时会出现忘记录，和后期补充记录的行为，前后记录矛盾、没有进行客观观察、没有充分的依据;态度不认真，字迹潦草，标点符号运用不恰当;
未有职业注册的护理工作人员，实习生，在工作中并不能按照护士的指导进行护理和签名;
对于患者出院后的后期指导工作并没有做详细的记录和介绍，相应的后期保养的介绍做的并不是很完善。
3 影响因素
3.1 医护人员的责任心不够强，在法律方面的意识不够健全，自身素养不够，记录时出现了比较粗心的现象。
3.2 专科护士的自身基础知识太差，不能完全胜任工作，也可能医护人员的工作任务繁重，出现了记录不及时的情况。
3.3 护士的资历不同，工作经验存在不足，工作年份较少的护士没有足够的经验，存在着工作上的失误。
3.4 神经内科的护士的整体调控力度不够，不能有效的安排资源，对各环节的把关不够，存在着安排不利的情况。
4 应对方法
4.1 加强对护士的法律教育工作，提前做好资格培训，让他们有了充分的意识概念后再上岗，特别是刚刚参加工作的护士，要他们熟练的掌握临床方面的知识，加强实践，能做到举一反三，在品德上对患者有耐心，用谨慎小心的态度面对患者，确保在填写护理记录单的时候做到客观、及时。懂得从法律的方向思考问题，从而减少不必要的纠纷和医疗方面的失误。
4.2 加强基础文化的学习，提高书写的水平和质量，医院应该定期的举办讲座和病历讨论，丰富医护人员的专业素质和良好的书写能力，举办各种知识竞赛，鼓励医护人员深入的学习和相互之间的深入交流，增加在外深造的机会，综合性的全面提高医护人员的素质，改良工作中出现的问题。
4.3 通过记录的质量建立相应的奖惩制度，对记录过程认真，专业素质强，书写规范，专业术语运用准确，对患者耐心，记录时间精准，应变能力强的医护人员给予嘉奖，对工作时粗心大意，工作效率低，记录的不符合要求、不够认真的医护人员给予一定程度的处罚。使工作效率，工作能力直接与收入水平相挂钩，充分调动员工的积极性，使其乐于学习，乐于更努力的工作。
4.4 不要使用疲劳战术，灵活的安排医护人员的工作时间，保证他们工作时间精力充沛，身心愉悦，最完善的发掘他们的工作潜能，这也使得护士合理安排自己的作息，丰富其个人生活。
5 小结
通过对神经内科患者护理记录单的管理，体会到了护理记录单的重要性，护理记录单的记录直接影响着医生对患者病情的把握，有着至关重要的纽带作用，因此，我们需要保持这中的优点给予保持，克服其中的缺点，予以克服。只有通过对神经内科患者记录单的管理，才能让我们不断发现新的问题，找到克服问题的方法。零缺陷也是我们每个人努力的目标，所以我们必须在发现问题以后，给予快速的解决，强化医护人员对患者护理记录单的重视，做到每个人都重视，每个人都把重心转移到护理记录单，每个人都受到良好的学术教育，每个人都有过硬的专业素质，最终才有可能做到真正的零缺陷。
參考文献
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[2]吴晓怡工进胜张新民，护理病历全程质控在病案管理中的应用，中国实用护理杂志2006 22 (2 )： 63.
作者：刘宏霞
[摘要] 目的 完善手术患者交接护理记录单内容，探讨改良式手术患者交接护理记录单临床应用。方法 回顾性分析200例手术患者的手术交接护理记录单。将200例手术患者随机分为实验组和对照组，实验组采用改良式手术患者交接单，对照组则采用传统的交接单。结果 实验组发生缺陷4%，交接时间2 min，而对照组发生纠纷25%，交接时间4 min。 结论 采用改良手术患者交接护理单使交接工作流畅，分工明确，责任到人，内容无遗漏，交接时间缩短，有效保障了手术室护理工作质量，更加保障了医疗安全。
[关键词] 手术患者;改良;交接护理记录单
[
The clinical application of improved handover nursing record list to operative patients
ZHOU Yemin
Operating Room，the People's Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China
[
[Key words] Operative patients; Improvement; The handover nursing record list
在临床工作中，手术室护士与临床护士因交接内容多、时间紧、缺乏条理性、人力资源不足等原因[1]，导致交接内容遗漏与交接时间延长，使交接工作质量得不到保障，造成各种隐患、差错、事故。为规范手术室的工作流程，我科于2012年4月份起，对交接护理记录单进行了改良。我科采用了改良后的交接护理记录单后，使交接工作有章可循、交接过程流畅、交接内容无遗漏，加强了手术科室与手术室护理人员的责任意识、法律意识。它更加明确了责任人，从而避免了因交接责任不清、不明出现问题后科室之间互相推诿或推卸责任的现象，有效避免了护士与患者、手术室与科室之间因交接不到位而发生的护理缺陷与纠纷，进一步提高了护理工作质量，保障了患者安全。现回顾性分析我院200例手术患者交接护理单，以寻找最全面、最完善的手术患者交接护理单。
1 资料与方法
1.1一般资料
2012年4～8月随机抽取手术患者200例，除30例硬膜外麻醉外，其余均是全身麻醉;其中直肠癌手术15例，结肠癌手术43例，经皮肾镜手术46例，宫颈癌手术13例，子宫手术63例，胆道探查手术20例，年龄3个月～88岁，平均47岁。将200例手术患者随机分为实验组和对照组，两组患者在年龄、身体状况、性别等指标方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1表格 传统手术患者交接核查表对于每一项只是明确是否交接，而没有明确具体的交接时间，而改良后的手术交接单明确了交接的执行时间。传统手术患者交接核查表对于患者的每项指标只是粗略地进行记录，而改良后的则较传统的更加详细。如对于手术部位标识这一项，传统的只是指出手术部位标识的交接情况;而改良后的手术部位标识下包括三项：□已标识 □未标识 □已通知医生，这说明在明确交接时间的情况下，改良的交接单比传统的更加明确了手术部位的确定情况，这样可以使主治医师快速明确手术部位情况，提高手术效率与质量，对于急诊患者可能就因为手术部位的明确而使其得救。改良式交接单还标明手术部位的准备情况，这一点也非常重要，可以告诉主治医师是否还要对手术部位进行处理，因为手术部位的清理情况与患者感染情况相关，对这一点的标明也是非常重要的，传统的则没有这一项。在传统的手术患者交接核查表基础之上，改良后的交接单增加了记录的项目、手术方式、手术部位等信息，从而使主治医师以及护理人员更加清楚手术患者的情况。
改良式手术患者交接护理记录单在交接的每一项指标都明确了责任人，加强了医护人员的责任意识、法律意识，使得他们都具有很强的责任感与责任心，更加明确了每个人的工作范围，在很大程度上避免了以往因交接人不清出现的交接混乱，而且还提高了交接效率。这是因为明确责任人后，由于懈怠等原因出现医疗事故时，科室之间不能够互相推诿或推卸责任，进而增强了个人及其科室的责任意识，极大提高了护理效率与工作质量，保障了手术患者安全。另外在改良式手术患者交接护理记录单中还增加了手术医生这一项，使得在护理过程中如果患者出现特殊情况，可以快速找到主治医生，使患者出现的特殊情况得到及时处理，避免患者病情加重。改良式交接单最后由患者家属确认签名而不是医生的签名，患者家属参与了医疗，从而避免了因交接不清产生的医疗纠纷。
1.2.2步骤 两组手术患者均使用手术交接护理记录单。对照组采用传统手术患者交接核查表，手术室护士与病房护士按照交接护理记录单进行交接并签名，将表格夹入病历内，患者出院后与病历一起存入档案室。
实验组选择改良手术患者术前和术后交接护理记录单，按照记录单上的要求详细正确并认真填写每一项内容。改良手术患者术前和术后交接护理记录单交接过程如下：巡回护士接手术患者时，与病房护士和患者家属按照改良手术患者术前交接护理记录单上的内容逐一交接，并在交接单上签名，术后如果患者送复苏室，巡回护士就按照改良手术患者术后交接护理记录单的内容与复苏室的护士进行交接并签字，患者苏醒后，复苏室的护士将患者送入病房后，由复苏室的护士与病房护士和患者家属按照改良手术患者术后交接护理记录单的内容进行交接并签字[3]，最后再由患者家属确认签字，并将此单夹入病历，送档案室封存保管。
1.3 观察指标
主要观察指标有5大项：Ⅰ对患者进行性别鉴别及年龄记录;Ⅱ手术患者身体状况(心律、血压、呼吸状况等);Ⅲ术前交接指标(检查结果完善度、核查表填写情况、患者皮肤纠纷、术前用药准备、手术位置标识状况、患者携带物情况);Ⅳ术后交接指标(手术体位交接、患者皮肤纠纷、手术部位管道未交接、电极板贴放位置未交接、患者携带物);Ⅴ术前术后对比指标(患者影像资料遗漏状况、核查表不全、患者皮肤纠纷、管道脱出及堵塞、交接时间等)。
1.4统计学方法
所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验;计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术患者术前交接缺陷比较
与对照组相比较，实验组在检查结果、核查表填写、术前用药准备、手术部位标识、患者携带物情况等方面具有显著性优势(P<0.05);患者皮肤纠纷情况也优于对照组， 见表1。
表1 手术患者术前交接缺陷比较[n(%)]
注：与对照组相比较，*P<0.05
2.2 手术患者术后交接缺陷比较
与对照组相比较，实验组在手术体位交接、手术部位管道交接、电极板贴放位置交接、患者携带物情况等方面具有显著性差异(P<0.05);患者皮肤纠纷也优于对照组， 见表2。
表2 手术患者术后交接缺陷比较[n(%)]
注：与对照组相比较，*P<0.05
2.3 手术患者术前和术后交接缺陷比较
根据表1与表2的综合比较得到表3。与对照组相比较，实验组在患者影像资料遗漏、核查表填写方面显著优于对照组(P<0.05);而在患者皮肤纠纷与管道脱出及阻塞方面不存在显著差异性(P>0.05)。采用改良式手术患者交接时间缩短为(2.85±0.55)min，而采用传统手术患者交接护理单交接时间为(4.96±1.03)min，差异有统计学意义(t=1.986，P=0.045<0.05)。见表3。
表3 手术患者术前和术后交接缺陷比较[n(%)]
注：与对照组相比较，*P<0.05
3讨论
改良式手术患者交接护理单发生缺陷较传统手术患者交接护理单低21%，而时间均值较传统手术患者交接护理单缩短1/2。表1、2显示改良式手术患者交接护理单显著优于传统手术患者交接护理记录单，两者差异具有统计学意义。对其差异的原因，可以从造成传统手术患者交接护理记录单效率低的原因与改良手术患者交接护理记录单的优势两个方面进行分析。
传统手术患者术前和术后交接护理的记录单交接内容在一张纸上，内容比较简单(对患者术前术后状况记录不全、各科室护士责任模糊不清、缺少患者家属的签名等，这些都造成传统手术患者交接护理记录单效率低且容易引发交接冲突与纠纷[4，5]。
改良手术患者交接护理记录单的优势：护理文件是医疗事故处理中的法律依据和凭证，是患者救治的真实反映，也是评价治疗效果的科学依据。规范化的术前术后交接护理记录单内容全面，详细记录了患者的一般资料，使手术室护士在接患者时对患者再次了解，准确无误的交接患者及其携带用物，确认后签字为证，这样不仅增强了医护患三方的了解和沟通，而且避免了因遗失衣物而产生的护患纠纷。手术室护士和病房护士交接只需按照交接内容逐一交接，双方核对无误后在交接护理记录单上打“√”或填写少量数据即可，操作简单，不仅大大缩短了书写时间和交接时间，并且使工作更加严谨，护理行为更加规范，无论是术前和术后交接护理记录单，都有时间签名，与病房护士保持了一致性，使护理工作有章可循，护理质量得到提高，进一步保障了患者安全[6，7]。
改良式交接单的重要性：①既符合三甲医院评审的标准，又对手术患者手术期管理进行了创新和改进，改善了工作流程，完善了交接内容，有效地减少了手术患者的安全隐患，为手术的顺利进行奠定了基础[8]。②交接护理记录单改良后，使交接工作流程规范，分工明确，责任到人，使手术患者术前准备的完善性得到提高，使交接班工作有章可循，进一步保障手术患者的安全。③不但有手术室护士与病房护士的签名，还有患者家属的签名，这样使患者家属参与了医疗，不但避免了发生差错时相互推卸责任 ，而且还有效地提高了医护患之间的沟通。④不但适应于所有手术患者，临床上转科的患者也可效仿此护理记录单，值得推广使用。
[参考文献]
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[8] 吴秋霞，邸红军，施月仙. 班班交接质量互评制度在ICU护理质量管理中的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2013，19(15)：131-132.
(收稿日期：2013-08-23)
作者：周叶敏
【摘 要】目的：探讨血液透析转运交接单在住院患者在血透室接受透析治疗后安全转运过程中的应用效果。方法：将在血透室接受透析治疗后的住院患者一般信息，生命体征、透析相关要求、血管通路方式、透后是否采血等信息设计成表格记录单，由陪检队、血透中心工作人员持交接单转运患者。结果：应用血液透析患者转运交接记录单后，转运过程中不良事件发生率明显降低，转运相关投诉减少，患者满意度上升。结论：血液透析患者转运交接记录单设计合理，填写便捷，规范了转交接流程，有效降低了转运交接过程种不良事件的发生率，营造了病房、陪检队、血透室工作人员及患者整体满意度提高的多赢局面，为更好地推行优质护理服务创造了必要的条件。
【关键词】血液透析;转运交接单;护理
血液透析是急、慢性肾功能衰竭患者的主要肾脏替代治疗方法之一[1]。住院患者根据病情一周常需要透析3—4次，住院期间需经常往返于病房和血液净化中心。而且住院透析的患者住院原因多为肺部感染、心力衰竭、高钾血症等病情较重的患者。每年在我血透室进行血液透析治疗的住院患者约有800人次，病房和血透中心需对住院患者的透析方式、体重、尿量、脱水量等大量信息进行及时、正确的传递和交接。为了保障患者转运安全，加强病房、血透中心的有效沟通，我科于2011年7月起在原有的交接程序的基础上，进一步修订了血液透析患者转运交接制度，设计使用了表格式血液透析患者转交接记录单。以加强转运交接环节管理，提高护理质量取得了较好的效果，现报道如下
1 对象与方法
1.1 对象
2012年1—6月我科采用血液透析患者转运交接记录共完成住院患者血液透析转运842例，设为观察组，其中男425例，女417例，年龄18—84岁。选取2011年7—12月820例住院血液透析转运患者设为对照组，其中男416例，女404例，年龄22—86岁。两组患者均为急、慢性肾功能衰竭患者，在性别、年龄、病程上差异无统计学意义(P<0.05)。
1.2 方法
血液透析患者转运交接记录单的设计：本着确保患者安全、明确责任、直观实用、书写简便、方便交接的设计理念，在认真研究我科住院血液透析患者的住院原因、病情特点、血液透析要求，充分征求病房、血透中心医师、护士意见的基础上，最终形成了血液透析患者转运交接记录单，于2011年12月试行，不断修改完善后，于2012年1月份正式使用。其内容涵盖患者一般信息，生命体征、透析相关要求、血管通路方式、透后是否采血等内容。设病房、血透中心人员签名栏，同一患者一张转运单，无碳复写一式两份。
1.2.1 血液透析患者转运交接记录单，使用前准备病房与血透中心进行沟通，告知当日需进行血液透析患者名单，患者接受透析治疗后，透析室责任护士电话通知陪检服务队人员需转运患者的名单，确定输送人员转运责任范围，凡病情危重、在透析过程发生特殊病情变化的患者、使用血管活性药物者必须由透析室护士或医生与陪检服务队人员共同转运，确保转运途中安全。
1.2.2 血液透析治疗后，由透析室责任护士评估患者病情，如是否达到透析时间、脱水量、透析时血管通路方式、血管通路透后评估等，如实填写转运交接记录单，通知陪检服务队人员将患者推回病房与病房护士交接，双方在转交接单上签字。
1.2.3 定期检查、落实交接单的使用情况：将交接单的使用纳入三级质控范围，定期召开协调会，持续质量改进，将交接单使用长期化、制度化。
1.3 效果评价
通过使用透析患者转交接记录单后，收集血透转运不良事件登记资料及我院透析质量数据进行整理，同时采用我院统一制定的“住院患者满意度问卷调查表”进行调查，通过使用血液透析患者转交接记录单，均收到了良好的效果。
2 讨论
世界卫生组织(WHO)于2007年将如何解决“患者交接”问题列为“患者安全”中前三位被关注的焦点问题之一，认为病房之间或医护人员之间或医护各组内部交接时的沟通裂痕会导致对患者 服务严重的联系性中断、治疗不当及潜在伤害[2]。血液透析患者转运交接记录单针对急慢性肾衰竭患者透析后病情评估、透析相关要求进行记录、血管通路方式、透析后血管通路评估等透析后患者的情况一一进行梳理，结构分明、填写简捷，对患者病情及透后相关护理要点进行了规范交接，有效地把握了转运交接的正确方向，提高了患者的转运安全及降低医疗风险。
2.1 转运交接单的使用有效地减少了透析后患者转运交接中不良事件的发生。
2.2 转运交接单的使用规范了转运交接流程
转运交接单的使用，使交接流程更趋规范化、标准化，探索了多科合作的有效模式。将多科交接要点表格化，将琐碎复杂的工作简单化，有效控制了多环节工作的风险。整个交接过程条理清晰、依据明确，记录简明扼要，操作有章可循。
2.3 转运交接单的使用提高了血透室护士对住院患者的护理服务质量
住院血透患者病情比较严重，院内转运存在较大风险。转运交接单的使用，使交接内容更加细致、全面、规范，转运交接过程大部分有陪检队完成，减少了护士往返病房和血透室的时间，使护士能留出更多时间直接用于其他患者身上。填写转交接单的过程使护士对患者的病情、血管通路方式、用药、特殊病情变化、体重变化等透析治疗更加清楚明确，便于有的放矢地对患者进行正确的治疗护理，有效提高了责任护士对患者的护理质量。
2.4 转运交接单的使用提高了患者的转运满意度，减少了因转运不当导致的患者投诉。
总结，血液透析患者转运交接记录单的使用，营造了血透护士、病房護士、陪检队人员整体满意的多赢局面，有效减少了转运交接过程中不良事件的发生，为更好地推行优质护理服务创造了必要条件。下一步我们将把交接单与医院信息化管理系统衔接，利用信息系统传送表格，使信息传递更加准确、便捷，进一步完善转运风险管理，以确保住院透析患者透析后转运工作的安全和质量。
作者：赵杰 左今理 常丽英
患者
性别
科
床
住院号
血型
型、Rh 性;因需输血,遵医嘱给予输
。 1. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
; 2. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
;
3. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
。
交叉配血结果(有/无)凝集(有/无)溶血;血液外观(有/无)异常;储血装置(完好/破损);血液(在/超出)有效期内。输血前经
和
共同核对无误。于
月
日( )时
分开始给受血者输注
，于
点
分输血完毕，输注后(有/无)不良反应。
(执行人
)
输血交接班
交班：详细情况如上所述，请下一班继续观察输血情况。 (供血者
、血型
型、Rh 性、血袋号为
)
(交班人
)
接班：于
时
分接班，患者输血情况已明确，同意交接。
(接班人
)
安岳妇女儿童医院
输血护理记录单
姓名：床号：住院号：
血液种类：血量：血型：
血袋号：
核对护士双签字：
输血前冲管生理盐水量：
输血开始时间：
患者全身及局部情况：
输血反应(无) (有)：
输血结束时间：
输血后冲管生理盐水量：
科室：
第()页 患者血型：滴速：签字：
通知
重症患者护理记录单书写要求
1、日间7时至19时每两小时记录一次，夜间19时至次日7时每四小时记录一次生命体征及各种基本情况。
2、准确记录24小时出入量。
3、在“病情观察及措施”一栏，初次记录时需要描述患者情况，在停止时需要描述患者转归情况;如有病情变化，则要及时准确记录，没有病情变化则不需要描述。
4、只有医生下“病危、病重”医嘱的患者需要填写重症患者护理记录单，没有医嘱则不需要填写。
一般护理记录单书写要求
1、一级护理同时下心电监护的患者写一般护理记录单，如没有病情变化只需要记录生命体征及血氧饱和度，其他不用记录;如有病情变化，在“病情观察及措施”一栏及时准确记录。
2、记24小时出入量的患者，只需准确记录出入量，生命体征不需要填写。
3、如有监测生命体征(如Q血压、Q体温)的患者，只需要按时、准确记录需要监测的内容，其他都不需要描记。
4、一般患者如有特殊病情变化需要填写一般护理记录单。
护理部2014-04-03
1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。
2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”;有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
3、年龄为实足年龄。
4、门(急)诊诊断：指患者在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。
5、基本情况评估
(1)意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡;“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱;“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态;“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
(2)体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等;列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。
(3)皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等;“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等
(4)饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。
(5)过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等;“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
6、跌倒风险评估
(1)慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。
(2)其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。
7、疼痛评估
(1)疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。
(2)疼痛程度：(0分：无痛;1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠;4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药;7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂;10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。)
8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。
CSICU护理记录单模板
手术后转入患者：患者术毕返
ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰(浑浊)呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。
手术后： 调呼吸机。 给予0.5%碘伏消毒尿道口。
扣背，鼓励咳嗽
患者夜间
断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。
拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。
新入患者：患者以
为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入
套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，
饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
出院患者：患者于
日入院，入院后完善相关检查，于
日在全麻下行
、
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于
时离开监护室。
自动放弃出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。
死亡小结：患者于
1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。
呕吐: 患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。
动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部
无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。
IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104 mmHg左右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。给患者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压。
气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术”，过程顺利。
胸腔穿刺 ：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流
通畅，引流出暗红色胸液约100ml。嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防
引流管脱落、扭曲及受压。 医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄 暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎， 患者未诉不适。
留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。
患者下腹部膨隆(或几小时内未见尿液流出)，尿管内可见大量絮状物，遵医嘱给予更换尿管。
皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，Ⅲ期、Ⅳ期、无法界定期需记录深度。
患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮，深度约3cm，疮面有黄色或黄白色附着物形成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。
患者骶尾部有一5cm×3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮肤坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。悬空局部，防止继续受压。
烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2ml/h经微 泵泵入。 患者呈镇静状。
各种微量泵
多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸钙50ml iv泵入
米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入
胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入
芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
各种手术名称
PDA结扎术 VSD修补术 ASD修补术
MVR/MVP术/+TVP术 BVR/BVP术 CABG术 双向Glenn术
心内膜垫缺损修补术 右室流出道疏通术 主动脉狭窄矫治术 右室双出口矫治术 F4根治术
体-肺动脉转流术 B-T术
肺动脉束窄术
Banding+房间隔造口术 主动脉窦瘤破裂修补术 Ebstein畸形矫治术 Switch术 Senning术 Rastelli术
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折(骨折)于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征)，病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心)，患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗)，将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
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