基于JCI—IPSG标准的心内科患者安全目标持续改进的护理实践研究
【摘要】 目的：探討基于JCI-IPSG标准的心内科患者安全目标持续改进的方法与效果。方法：回顾性分析2013年7-12月(启动JCI认证前)济宁医学院附属医院心内二科患者的病历资料，设置为A组(n=2 163);回顾性分析2015年7-12月(JCI认证后)本院心内二科患者的病历资料，设置为B组(n=2 876)。A组采用常规护理措施，B组采用基于JCI-IPSG标准的综合护理措施。比较两组护理事故、护患纠纷、护理差错的发生情况、护理质量和满意度评分，以及患者身份辨识和药品使用错误、院内感染、跌倒、坠床、压疮以及其他护理不良事件的发生情况。结果：B组护理事故、护患纠纷、护理差错发生情况均明显低于A组，护理质量和满意度评分均明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。B组患者身份辨识和药品使用错误、院内感染、跌倒发生情况均明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组坠床、压疮发生情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。B组其他护理不良事件发生情况明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：基于JCI-IPSG标准的患者安全目标持续改进实践能够有效保障心内科患者的诊疗安全，提升护理工作质量和患者满意度，降低不良护理事件的发生率，这对于临床护理实践具有一定的借鉴意义和参考价值。
【关键词】 患者安全; 持续质量改进; JCI; 国际患者安全目标; 护理
【
Conclusion：It can effectively ensure the safety of diagnosis and treatment of patients in Cardiology，improve quality of nursing work and patient’s satisfaction，and reduce the incidence of adverse nursing events by continuous improvement practice of patient’s safety goals based on JCI-IPSG criteria，and it has certain reference significance and reference value for clinical nursing practice.
【Key words】 Patient’s safety; Continuous quality improvement; JCI; International patient safety goals; Nursing
First-author’s address：Affiliated Hospital of Jining Medical University，Jining 272029，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.022
为进一步加强医院内涵建设、提升医疗服务水平，本院于2014年1月将“国际医院联合委员会评审标准”(Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital，简称JCI标准)引入医疗护理服务，并于2015年7月通过了JCI认证。国际患者安全目标(International Patient Safety Goals，IPSG)是JCI评审标准的首要章节，该章节要求申请认证医疗机构的“衡量要素”需要“完全符合”评审标准，以促使患者安全的措施得到切实地改进和保障[1-2]。本文回顾性分析了JCI认证前后本院心内科护理实践工作，探讨了基于JCI-IPSG标准的心内科患者安全目标的改进效果，旨在为提高心内科患者安全与护理服务质量提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2013年7-12月(启动JCI认证前)本院心内二科患者的病历资料，设置为A组(n=2 163);回顾性分析2015年7-12月(JCI认证后)本院心内二科患者的病历资料，设置为B组(n=2 876)。纳入标准：急性冠脉综合征、慢性心力衰竭、心律失常等心内科常见病种。排除标准：出入院信息等资料不完整;期间多次入院，仅统计首次入院信息，再入院予以排除。研究期间，科室的医疗与护理人力资源情况、设备配置等无明显变化。所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经医院伦理委员会审议通过。
1.2 方法 A组采用基于三级医院护理规范的各病种相应的常规护理措施。B组采用基于JCI标准的各病种综合护理措施，关于IPSG及其质量改进的核心措施主要包括以下内容[3-6]。
1.2.1 双重身份正确辨识患者 采用两种方式识别患者身份，即患者姓名+住院或门诊ID号，其中病室号、床号不能作为患者的身份识别信息，在为每一位患者进行各项诊疗护理操作前进行身份识别，使用执行单与床尾卡、腕带信息行双人核对、双人签字，无误后方可执行。
1.2.2 增进有效沟通 规范交班、口头或电话医嘱、危急值报告等交接流程。建立医护沟通记录本、特殊交接班记录本;医护各班间的交接班运用ISBAR(Introduction介绍、Situation情境、Background背景、Assessment评估、Recommendation建议)模式交接。非抢救状态下不执行口头医嘱;强化危急值管理制度，根据危急值的指标范围进行危急值通报，及时转告给主管医师，迅速给予患者有效的干预措施或治疗;转出患者有转科交接单，并与接收方进行标准化的患者、病情、病历交接。
1.2.3 改善高警讯药品的安全性 高警讯药品原则上只允许储存在药剂科，但病房除抢救车除外。对于高浓度电解质溶液、需低温保存的药品等，严格按照相应的要求储存、管理和使用，并以红底黄字警示标识标注。建立高危药品及相似药品清单，包括看似、听似易混淆的药品，贴上医院统一配发的标识，逐个扫描无误后再行使用;使用前严格执行查对制度，并行双人核对“5R”，即核对患者姓名、药品名称、药物剂量、给药时间、给药途径，确保无误后再行使用。
1.2.4 确保正确的患者、部位、操作/手术 对于拟行介入操作或手术的患者，使用油性记号笔采用一目了然的统一方法标记操作或手术的部位，如手术切口采用单线来标记，穿刺点用“O”表示，该标记由术者进行，标记过程需要责任护士、患者和家属参与。在行介入操作或手术前实施“Time Out”(主刀医生、麻醉师、巡回护士一起停下手中的工作，共同核对患者身份、手术/处置部位、手术名称及检查/治疗项目等)。
1.2.5 降低医源性感染的风险 消除感染的关键是严格执行手卫生制度，单位内工作车及各病房入口均放置速干型手消液，强调洗手时机，提高洗手依从性，由护士长对病区医师和护士洗手的依从性进行监督、监测;注意患者各种留置管路的观察、局部护理与消毒。对于中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、导尿管相关性感染(CAUTI)和手术相关性感染，严格执行各项感染预防控制标准流程(SOP)。
1.2.6 防范与降低跌倒/坠床、压疮等风险 采用《心内科住院患者跌倒/坠床、压疮危险因素评估表》对患者进行跌倒/坠床、压疮等发生的风险评估;鼓励积极上报跌倒事件以进一步落实整改。根据JCI标准“所有患者享有疼痛管理的权力”这一理念，经疼痛评估后由医师给予适当的镇痛措施，以缓解疼痛，也降低了坠床风险。对于坠床高风险的患者、情境和位置，应采取相应的措施，如治疗间歇期常规竖起病床床栏，必要时予以约束措施以预防患者坠床;对压疮高危患者于其床头悬挂“防压疮”警示卡，予以勤翻身、拍背等措施，必要时使用气垫床。
1.3 观察指标与判定标准 在患者病历资料和医院质控平台上提取下列观察指标及信息：(1)比較两组护理质量指标，包括护理事故、护患纠纷、护理差错的发生情况，以及护理质量评分。护理质量评分由本院护理质量监测平台计算、提取，满分100分，
分值越高，护理质量越高。(2)比较两组护理不良事件，包括患者身份辨识错误、药品使用错误、院内感染、跌倒、坠床、压疮以及其他护理不良事件的发生情况。(3)比较两组护理满意度，患者的护理满意度均使用本院统一的《护理满意度调查表》，该调查表总体Cronbach’s α系数=0.735，问卷全部条目的平均内容效度CVI值为0.927，信效度良好，满分100分，分值越高，满意度越高。
1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 A组男1 121例，女1 042例;年龄40～82岁，平均(59.5±11.6)岁。B组男1 670例，女1 206例;年龄35～83岁，平均(59.3±12.5)岁。两组患者的性别、年龄、病种类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 两组护理质量指标及满意度评分比较 B组护理事故、护患纠纷、护理差错发生情况均明显低于A组，护理质量和满意度评分均明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.3 两组护理不良事件发生情况比较 B组患者身份辨识和药品使用错误、院内感染、跌倒发生情况均明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组坠床、压疮发生情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。B组其他护理不良事件发生情况明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)用于对美国以外的医疗机构进行认证的分支机构，旨在通过提供全球范围内的评审服务，提高医疗服务质量，确保医疗安全[7]。目前，JCI标准已成为国际比较公认的医疗服务标准，代表了国际医院服务和医院管理的较高水平，其中“以患者安全为中心”“持续质量改进”为其精髓[8]，这与我国卫生部门提出的“以患者为中心”的理念是一致的[9]。心内科护理对象多为冠心病、心肌梗死、心律失常、高血压等慢性危重患者，在患者安全护理方面具有较高的要求，准确识别正确的患者并进行正确的诊疗操作对提高医疗安全与质量具有重要的作用。为进一步保障患者安全，提升医疗服务质量和水平，本院于2014年着手筹备引入JCI认证，并于2015年7月通过了JCI认证。在此过程中，科室护理人员均先后经历了医院、护理部、科室、护理质控小组4个层面的JCI标准的解读和自查，并应用戴明环(PDCA循环法)对JCI-IPSG进行了持续质量改进。IPSG标准中的6项患者安全目标与国内《三级综合医院评审标准》中的“患者安全十大目标”具有较高的相似性[10]，但分布于JCI标准的其他章节，如有对针对性危急结果的报告程序(AOP.5.3.1)、医疗机构支持患者及其家属参与治疗过程的权利(PFR.2)等[11-12]。由此可见，无论JCI标准还是《三级综合医院评审标准》，其本质和内涵都在于保障和提升医疗的“安全”与“质量”[13-15]。
本文结果显示，B组护理事故、护患纠纷、护理差错发生情况均明显低于A组，护理质量和满意度评分均明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，具体到护理不良事件， B组患者身份辨识和药品使用错误、院内感染、跌倒发生情况均明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，这表明B组护理实践具有更高的护理服务质量，也由此降低了护理负性事件的发生率。这与文献[16-20]研究结果是一致的。任国琴等[19]研究显示JCI标准下护理质量持续改进提高了护理质量，使得护理服务质量稳步提升。谢丽娇等[20]探讨了基于JCI标准下IPSG在神经外科病房护理管理中的应用，研究结果显示，实施JCI标准后各项护理安全目标显著提高，医源性感染率明显下降，患者满意度显著提高，研究认为，在神经内科病房应用JCI标准下IPSG能有效提高护理质量、降低护理风险，并提高患者的满意度。然而，两组坠床、压疮发生情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，分析其原因可能在于坠床、压疮均属于严重的护理不良事件，即使未引入JCI标准之前也已具备了较高的护理服务水平，进而有效避免了类似严重不良事件的发生，由此可能导致组间比较差异无统计学意义。
综上所述，基于JCI-IPSG标准的患者安全目标持续改进实践能够有效保障心内科患者的诊疗安全，提升护理工作质量和患者满意度，以及降低不良护理事件的发生率，这对心内科乃至其他专业的护理实践具有一定的借鉴意义和参考价值。
参考文献
[1]张力.JCI标准在我国护理领域应用研究的文献计量分析[J].护士进修杂志，2017，32(12)：1093-1097.
[2]刘葵葵，符庆庆.基于第五版JCI评审标准国际患者安全目标的解读[J].现代实用医学，2016，28(6)：822-824.
[3] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M].5th edition.Chicago：Joint Commission Resources，2013：3-5.
[4]谢婉花，陈怡禄，和凡，等.基于JCI标准的高危药品管理的实践[J].中华护理杂志，2014，49(10)：1222-1225.
[5]蒋颖.JCI标准下防跌倒患者安全管理模式的临床应用效果[J].中华现代护理杂志，2016，22(33)：4876-4878.
[6]张坤玲.基于JCI标准的手术患者护理交接单的应用[J].护理实践与研究，2016，13(6)：104-105.
[7]赵莉莉，刘立丽，陈菁，等.JCI理念指导下实践集束化预防措施可有效降低VAP发生率[J].中华危重病急救医学，2017，29(7)：624-628.
[8]林丽芳.探索在护理质量安全管理中行问题管理模式(基于JCI核心理念)的可行性研究[J].中国实用护理杂志，2017，33(z1)：57-59.
[9]毛鎮伟，季晓辉.PDCA循环在Time out执行管理中的应用[J].中国医院，2015，19(3)：59-61.
[10]孙婷，沈国丽.患者安全目标在健康管理中心护理管理中的应用[J].中国实用护理杂志，2017，33(26)：2056-2059.
[11]杨浩，付靖瑜，汪宏良，等.JCI标准下检验危急值报告的实践与应用[J].检验医学与临床，2016，13(16)：2400-2402.
[12]张君芳，张敏，徐桂华，等.护理人员对JCI安全管理标准应用效果的评价[J].中华现代护理杂志，2015，21(27)：3231-3234.
[13]易利华，郝爱民，邢明，等.JCI思维在构建医院文化中的实践与思考[J].现代医院管理，2017，15(1)：93-96.
[14]刘景诗，黄钢，肖雪莲，等.基于JCI标准的医院质量管理体系建设[J].中国医院管理，2015，35(11)：35-37.
[15]梁程，陈敏.安全源于细节--解读JCI国际患者安全目标[J].医学美学美容(中旬刊)，2014(5)：474.
[16]王雨来，余进，卢振，等.急性心肌梗死的单病种国际临床照顾程序认证工作前后比较[J].医药导报，2017，36(7)：813-817.
[17]刘丹，朱小燕，杨欢，等.JCI标准下手术部位标记制度的建立与应用[J].福建医药杂志，2017，39(3)：178-179，181.
[18]姚菲菲，邹祝平，杜围，等.基于JCI标准提高门诊手术室术前安全核查率[J].现代医院管理，2016，14(6)：30-33.
[19]任国琴，陆志华，易利华，等.JCI指导下的护理质量持续改进实践[J].中国卫生质量管理，2016，23(4)：7-10.
[20]谢丽娇，刘菜月，李莉，等.JCI标准下国际患者安全目标在神经外科病房护理管理中的效果[J].国际护理学杂志，2017，36(22)：3127-3130.
作者：曹玉英
患者安全和医疗服务质量是医疗机构的永恒主题。2015年4月，美国紧急医疗研究机构(Emergency Care Research Institute，ECRI)发布了最新《医疗卫生机构关注的十大患者安全问题》。这是该机构自2014年以来第二次发布此类报告。
该报告中所列的十大问题是该机构研究的结果，其研究基于其搜集到的患者安全事件报告、一些研究的热点以及提交给他们的根因分析结果。
这个报告中的问题适用于各级医疗机构，每个医疗机构的管理层可以依据自己的实际情况，审视本机构中存在的问题，并可参考ECRI提出的改进建议，进而思考改进的良策，做到对患者安全问题的持续改进。
警报危害
警报设置及响应不完善。近些年，大部分关于警报危害的文献都集中于警报失效这种情况，当太多警报存在时，这种情况就会发生。ECRI建议大家不仅要注意警报失效这种情况，也要注意到另外一种情况，就是患者处于危急状态而警报却没有响。而这两种情况的存在都应归因于医院的警报设置不合理。
ECRI指出，医疗卫生机构内应该设置在不同情形下的个性化警报。比如说，在儿童ICU和成人ICU中所涉及的警报设置应该是不一样的。关键是医疗机构应当明确规定谁在什么时候可以改变原有的警报设置。 ECRI在其编制的《2015年医疗技术危害名单》《警报安全手册》和《警报安全工作薄》给出了具体的解决建议。
信息数据完整性
医疗信息系统的数据完整性问题主要集中在电子病历系统(electronic health records，EHRs)和其他医疗信息系统中的数据错误或丢失问题。
ECRI指出过，医疗信息系统给我们带来了很多好处，如协助临床决策的制定、加强医疗人员间的沟通等。但是如果医疗信息系统的设计、使用和维护不完善的话，信息技术同样可以产生风险。事实上，数据完整性的问题在纸质病历时代就存在，但是由于现在的EHRs的扩展性更好了，因此出错的概率也更大了。而医疗卫生机构要做的就是，确保数据的完整、正确，这样我们花在那些电脑上的钱才没有被浪费。
ECRI指出了这方面容易出现的问题。一个患者的信息出现在了其他患者的病历中、数据丢失或延迟、医疗设备之间的时钟不同步、默认值设置错误，或某字段填充错误、纸质病历和电子病历中患者的信息不一致，以及复制、粘贴中出现的数据错误。
为了避免这样的错误，ECRI建议，要鼓励信息系统的工作人员和维护人员尽可能报告所有关于信息系统的问题，包括尚未造成任何伤害的问题和可能导致问题发生的环境因素。而当我们在讨论出现的问题时，我们要积极考虑问题背后的真正原因，包括信息系统。
应对患者暴力事件
患者暴力事件会发生在各级医疗场所。ECRI指出，在急诊监护室工作的医护人员往往缺乏行为健康方面的培训，从而会出现行为失当的现象，进而导致患者暴力事件的发生。根据一家医院的数据，平均每天至少有15起患者暴力事件要应对，而在如此高频率的暴力环境中，医护人员根本无法安心工作。
ECRI建议，针对医院内存在的患者暴力事件，医院管理层首先要意识到患者暴力的存在，训练员工“降级策略”(de-escalation strategies)。这是一个应对患者暴力的有效方法，可以增强员工工作的安全性、减少胁迫的发生并鼓励员工积极应对暴力，而不是一味地逃避。
此外，医院还应该在整体上建立安全保障计划。这个计划应当囊括各级风险的控制，包括每个角落的各种纷争，从言辞激烈的威胁行为到情绪激动的短时矛盾。
减小患者暴力相关风险的第一步是医疗机构要认识到该风险的存在。医疗机构领导、管理层和各级临床工作人员都应接受培训，以确保这些脆弱的患者能得到治疗，同时医疗机构的工作人员也是安全的。
用药错误
静脉输注管路的混乱可导致用药错误，包括错误的施药、错误的速率、错误的剂量、错误的输注位置，其中一些错误会导致很严重的后果。
针对这个问题，ECRI建议，在连接输注管路前，要理清它连的到底是什么药;将不同药物的输注管路放在患者的不同侧;始终将管路放在正确的位置;在管路上贴上药物的标签;如果一个输注管路太难连接，那就不要连接了。
此外，输注管路连接的错误还会发生在将输注管路连到其他泵上的情况(比如连在了肠内营养泵上)。新的接头标准会避免这类错误的发生，但是并不能避免所有的误连接。就算新的标准实施了，所有输注管路的连接头还是一样的，这样还是会发生连错的情况。ECRI建议可以使用海报、标语等形式提醒医护人员要防止误连接的发生。
药物整合相关的医疗协作事件
入院时药物整合就很难正确地施行，除非患者或者家属所带的用药记录完全正确。当患者入院以后，一些医生为了处理患者的突发状况，就会停掉他之前吃的部分或全部药，并开具新的处方来帮助他度过急性期。但是当患者的情况有所好转以后，医生就要重新审视患者的用药状况了，决定是否给患者开具新的处方，并考虑患者是否要服用之前的药物。当患者出院时，顺利进行药物整合的关键点在于，在患者准备出院时，他们应该正确用药，并且医生清楚这些药一起吃下去也不会出现什么问题。
ECRI建议，在患者出院时，不能仅简单打印他要服用的药物清单，还要仔细检查，避免剂量错误等问题的出现。此外，一些EHRs允许单人操作进行药物整合，这就意味着该操作者必须保证所整合的药物和剂量完全正确才行。当患者转至护养院或下级医院等其他医疗机构时，要在本次出院和下次入院时都要做好药物整合，这样才不会出问题。而患者的出入院过程也应该有完善的管理。
独立双查对失败所致的安全事件
对于高警讯药物，目前还存在关于独立双查对的论战。双查对实施过程中的一个重要问题就是操作者的独立性。作为第二位查对者，应该完全独立地检查前一位查对者告诉的每一项内容，包括患者的身份信息、疾病指征和适用性、药物或血液类型、剂量、输注的速率和管路。
此外，医疗机构还必须决定哪些过程需要独立双查对。而真正需要双查对的可能是对患者短时内造成重大伤害的过程，并且要独立、仔细地进行。系统问题也是我们考量的一个因素，如果医院规定了独立双查对的项目和程序，但是第二位查对者却总是缺岗，那么就可能会暂时避开或者干脆就直接跳过了双查对这个过程。
那么，医疗机构怎么来判断他们做的双查对是不是真正独立的?唯一的办法就是现场检查并确认。尽管在独立双查对工作中存在着很多问题，但是美国安全用药研究机构(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)称，独立双查对可以减少95%的错误。“如果我们真正那么做了，我们确实可以发现很多错误。”ECRI指出。
类鸦片药物相关安全事件
近年来处方中使用的类鸦片药越来越多了，这样就增加了类鸦片药物使用的安全性问题。处方医生应该接受关于类鸦片药物使用及后果的相关培训。预防此类问题的关键点在于合理开具处方。“我们应该问自己，患者真的需要类鸦片药物吗?”ECRI指出，“很多时候类鸦片药物并不是我们的首选。”对于药物耐受和非耐受患者，也应该开具不同的医嘱，包括不同的药物和不同的剂量。
医院内的员工应该接受关于镇静监护的培训。帕赛罗类鸦片药物镇静评分(Pasero Opioid Sedation Scale)就是一个用于类鸦片药物镇静作用监护的工具，在家中或其他非医院的医疗环境中，患者和给药者都应了解类鸦片药物的保存和处置方法。在研究类鸦片药物的安全事件时，医疗卫生机构不仅要查看他们的不良反应数据库，也要使用一些不良反应警示数据。
内窥镜和手术器械清洗、消毒不充分
内窥镜和手术器械的清洗、消毒不充分同时跻身于2014年《10大患者安全问题》和《10大医疗技术危害》中，2015年再次榜上有名。由于可重复使用设备的清洗、消毒不彻底而致传染性物质转移所造成的伤害是非常严重的。根据美国联合委员会在2013年所进行的调查结果，超过一半的“迫切危害生命”事件与医疗器械的不彻底清洗、消毒有关。
医疗机构内每天要清洗、消毒成千上万的手术器械。这些器械都很难洗，而且需要很多步骤来进行清洗和消毒。从开始到结束的每一步都需要正确操作。任何时候如果清洗、消毒过程中的任一环节发生改变，比如换了清洗剂、消毒剂或者清洗刷，都要考虑这一改变对整个清洗、消毒质量的影响。
患者转运安全
将患者从一个医疗机构转移至另一个，或者在院内转移时，会对患者的安全造成风险。此外根据患者的需要，也会对随患者转移的护士和运送者造成新的挑战。为了保障运送严重患者的安全性，运送过程需要由专业的护理团队陪同，并且要有呼吸设备支持。运送过程和之后的交接要有专门的正式文件进行规范。患者的转移是一个整体过程，其中有多个环节，如果在任一环节不够谨慎，错误就会发生。
ECRI建议，各机构的患者安全事件报告系统都要注意患者转移相关的安全事件。通过这些事件，我们才能发现制度、程序和培训方面存在的问题，也会发现需要重新评价和改进的其他问题。
ECRI强调患者的转移需要重点考虑：找出患者最常转移的科室等医疗环境，并了解和其相关的安全风险;建立运送团队确立的标准;确保患者运送过程中的设备是完好的;确定运送过程中可能所需救护人员的培训、经验和级别;制定并实施患者转移过程中医护团队、运送人员和接收人员间沟通的方法及交接清单。
体重单位“磅”和“千克”混淆
计量单位混淆的问题不仅发生在医院，在任何有计量单位的地方都有可能发生。尽管该问题对于成人来说产生的误差更大，但是孩子和老人对用药剂量的错误更敏感。对于高警讯药物的过量使用就更严重了。
要消除这个错误，最重要的一点就是“不要使用‘磅’来计量体重”。但是实施起来却困难重重。为了研究这个问题，医疗机构首先应该浏览其安全事件报告系统。但是你仅从这些报告中可能不会得到全部信息，因为报告的人不一定会说出事件的真正原因是弄错了计量单位，要想得到真正的原因，还得去进行进一步观察和研究。
“当我们提及‘那个患者’的时候是缺乏人情味的，因为我们说的是另外一个人，是一个我们进行治疗的客体而已，而且某些情况下还可能有一些坏的事情发生在这个客体上。但是，我们也曾是或者将来也会是‘一个患者’，”ECRI中的患者安全分析师/顾问Rossi说：“如果我们自己是患者，我们会怎么做来保障自己的安全呢?我们怎么才能站在患者的角度上换位思考‘我将怎么避免这些安全事件发生在我自己身上呢’?”
作者：艾慧坚 肖明朝
目的
【摘 要】：减少老年糖尿病的急慢性并发症发生，改善老年糖尿病患者的生存质量，提高预期寿命。对照中国2型糖尿病综合控制目标[2]及老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂的控制目标的共识框架[2]，分析180位患者的综合目标控制情况及相关的影响因素。患者空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、胆固醇的目标控制中，达标率最低的为女性糖尿病患者的高密度脂蛋白，其余指标均控制在50%以上。老年人是糖尿病疾病高发人群，治疗未能达标的不能视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发的并发症发生。
【关键词】老年护理医院;糖尿病住院患者;综合目标控制情况
老年糖尿病是指年龄≥60岁(WHO界定≥65岁)，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者，具有患病率高、起病隐匿、异质性大、危害大等特点[1]。根据《2016年国民经济和社会发展统计公报》的数据，我国60岁及以上老年人口有2.3亿，占总人口的16.7%;65周岁以上人口1.5亿，占10.8%。老年人糖尿病的患病率更高。2007至2008年我国流行病学调查数据显示，老年糖尿病的患病率为20.4%[2];2010年为22.86%[3];另有数量相近的糖耐量减低人群。我院为老年护理医院，糖尿病患者占住院患者总数的26.0%，2018年成立糖尿病专科护理小组，旨对住院的糖尿病患者根据患者的年龄、病情、预期寿命及合并症病情严重程度进行分析，制定个体化的治疗和护理，满足患者的需求。
1.资料及方法
1.1一般资料
老年是糖尿病防治的重点人群，本文主要收集2018年1月-11月在本护理医院五大临床科室住院的，符合1型、2型糖尿病临床诊断，老年糖尿病患者共180人，其中女性患者115人，男性患者65人，平均年龄：82.7±5.3岁，收集患者的年龄、伴有慢性病的种类、患糖尿病的年限、是否使用胰岛素制剂、有无口服降糖药、认知能力、监测患者的综合目标，如空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、胆固醇的控制情况。
1.2方法
对照中国2型糖尿病综合控制目标及老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂的控制目标的共识框架[1]，分析180位患者的综合目标控制情况及相关的影响因素，思考如何减少老年糖尿病患者的急慢性并发症，改善生存质量，提高预期寿命。
2.结果
180位糖尿病患者均诊断为2型糖尿病，患者的一般情况见表一。有报道指出老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，考虑到血压过低会对患者产生不利影响，可采取相对宽松的降压目标值，血压控制目标可放宽至<140/90 mmHg[4]。故本文中的血压达标值均是≧140/90mmhg，其余指标均是对照中国2型糖尿病综合控制目标严格筛查，达标率最低的为女性糖尿病患者的高密度脂蛋白，其余指标情况均控制良好。
3.讨论
3.1从表一中可见老年糖尿病患者主要类型为2型糖尿病，年龄段集中在80-89岁，其次为70-79岁，这与我院住院患者的年龄层次有很大关系，也说明随着目前医疗护理水平的发展，疾病健康教育的普及，患者的身体基础、文化层次及对疾病的认识及重视程度提高，糖尿病患者的生存期增加[1]。
3.2老年糖尿病患者常合并多种慢性病，在统计时发现，在合并的慢性病中冠心病及高血压较多见，其次是脑梗塞后遗症及慢性支气管炎。这与中国2型糖尿病的防治指南中指出的糖尿病是心、脑血管疾患的独立危险因素不相违背。且有报道指出，目前在我国 2型糖尿病患者中，心血管危险因素的发生率高但控制率较低，在门诊就诊的 2型糖尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为 5.6%[5]。而我院的控制达标率明显比门诊高，这与患者长期住院，患者的遵医行为及医护人员的治疗和护理是分不开的。
3.3老年糖尿病患者的基础疾病多，导致患者需要服用多种治疗药物，在这种情况下，我们需要更加关注和了解药物间的相互作用和影响，避免不合理用药[6]，避免患者出现药物性的肝肾损伤。
3.4降低，运动能力及耐力下降，加之肌少症及平衡能力下降，更容易出现运动伤及跌倒[7]。因此在注重糖尿病患者的运动宣教的同时，安全宣教更加不可少。
3.5在老年糖尿病患者的血糖、血壓、血脂的控制目标的共识框架中，患者的临床特点分类是公认的概念，但并不是所有患者都可以进行精确的分类。
总之，老年人是糖尿病疾病高发人群，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发的并发症发生，治疗未能达标的也不能视为治疗失败。当然，和年轻人相比，老年患者的治疗及护理工作具有一定特殊性，难度较大，需要认真分析患者的具体情况，以便给患者提供针对性、个体化的治疗与护理，最终达到控制患者病情发展，减少并发症的发生，提高患者的生存质量。
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国 2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期
[2] Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med， 2010， 362(12)：1090-1101.
[3] Xu Y， Wang L， He J， et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA， 2013， 310(9)：948-959.
[4] American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2015[J]. Diabetes Care， 2015， 38 Suppl 1：S1-93.
作者：许银苹 彭爱君 王婷婷
一、患者十大安全目标内容是什么?
答：目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 目标五：提高用药安全。
目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。
目标九：主动报告医疗安全(不良)事件。
目标十：鼓励患者参与医疗安全。
四、护理不良事件报告制度
1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2、各护理单元应认真制定防范处理护理不良事件发生的预案，预防其发生;并建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
3、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
4、发生护理不良事件后，当事人应立即报告值班医师、病区护士长和科主任，由病区护士长报科护士长，科护士长报护理部，并呈交书面报表。
5、各临床科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由当事人登记发生不良事件的经过、原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长负责组织对事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生的护理缺陷进行调查定性，分析相关管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，提出改进意见或方案,并将讨论结果、改进意见或方案呈交科护士长。
6、科护士长针对临床科室处理意见或方案组织大科二级质控人员进行讨论，提出建设性意见和建议，一周内报送护理部。
7、护理部对发生的护理不良事件，组织医院护理质量管理委员会成员对事件进
1 行讨论，提交处理意见;造成不良影响时，应做好有关善后工作。
8、发生不良事件的科室，护士长在对发生的原因、影响因素及管理等各个环节认真分析及制订改进措施的同时，应跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
9、发生护理不良事件的科室或个人，如有意隐瞒不报者，视情节轻重给予严肃处理。
附件1：护理不良事件管理规定
1、护理不良事件定义：护理不良事件指在护理工作中，未预计到、不可预测或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理地对待护理缺陷，现以护理不良事件来进行表述。
2、护理不良事件包括给药错误、识别患者错误、输血错误、输液反应、病情观察汇报不及时丧失抢救时机、院内压疮、跌倒、坠床、管道脱落∕拔出、误吸∕窒息、药物外渗、烫伤∕烧伤、走失、自杀、猝死、咽入异物、意外伤害、患者约束事件、体腔遗留异物、咬破体温计、护患沟通不良、火灾、蓄意破坏、医疗器械故障等。
3、护理不良事件的分类：根据护理不良事件发生的原因，分为三类。 Ⅰ类(意外事件)：指护理行为虽然在客观上造成了不良结果，但不是出于护理人员的故意或者过失，而是处于不能抗拒或者不能预见的原因引起的。 Ⅱ类(护理差错)：指由于护理人员自身原因或技术原因导致。根据有无不良后果分为一般差错和严重差错。未给患者造成不良后果的差错为一般差错;给患者造成不良后果，但未构成护理事故的差错为严重差错。
Ⅲ类(护理事故)：护理人员工作失职或严重违反操作规程，造成患者死亡或严重的人身损害者。
4、根据护理不良事件对患者造成影响的严重程度，分为七级。
0级：接近失误，错误虽发生了，但在到达患者之前被发现并得到纠正。 1级：错误已发生在患者身上，但未造成不良伤害。
2级：给患者造成轻微痛苦，没有延长治疗时间或增加了不必要的经济负担。
2 3级：给患者造成了一定痛苦，延长治疗时间或增加了不必要的经济负担。 4级：给患者造成了严重伤害，需要提升护理级别，和(或)采取紧急抢救措施。 5级：给患者造成永久性伤害。 6级：造成患者死亡。
5、护理不良事故定性标准： Ⅰ类(意外事件)
Ⅱ类(护理一般差错：0级-2级;护理严重差错：3级) Ⅲ类(护理事故)：4级-6级
6、护理不良事件上报范围：
①所有发生的护理不良事件均要按时间、按要求进行上报。
②可疑即报：凡值班护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报。
③濒临事件上报：有些事件虽然当时未对患者造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也要上报。
7、护理不良事件上报程序及时限：
①0-2级：发现人需在12h内上报病区护士长，病区护士长需在5个工作日内填报护理不良事件报告表，上报至科护士长，经科护士长核实后每月25日之前上报护理部。
②3级：发现人需立即上报病区护士长，病区护士长需在2h内口头上报科护士长。在24h内予以核实并协助调查处理，每月25日之前上报护理部。 ③4-6级：发现人需立即上报病区护士长、科主任或总值班人员，及时采取有效措施，将损害降至最低，必要时组织人员进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务部、护理部、维权部等相关部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《平煤神马医疗集团总医院护理不良事件报告表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。根据事件处理和发展情况，及时补充修正相关内容。
8、结果分析
护理不良事件上报后，由护理部组织由多科室、多专业护理人员组成的护理质量管理委员会，每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，给予警示，防范于未然。
9、免罚及奖励
①发生护理事故由维权部依据《医疗事故处理条例》相关条款进行处理。 ②对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量管理委员会讨论后，视情节轻重给予减轻或免于处罚。 ③对护理不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 ④对主动上报护理不良事件的非责任护士给予奖励。
10、护理人员主动报告激励机制：
①护理不良事件发生后按《护理不良事件上报管理制度》上报程序上报，未及时上报扣科室绩效考核分1分，无分析、处理意见、防范改进措施各扣0.5分，如隐瞒不报扣科室绩效考核分2分。
②护理不良事件按规定及时上报，有原因分析、有处理意见及防范改进措施不扣分。
③对主动上报护理不良事件的非责任护士给予奖励考核分1分。
④对护理不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励考核分1分。
11、护理不良事件报告途径
①书面报告。发生不良事件后，病区护士长根据《护理不良事件上报制度》，及时填写《护理不良事件报告表》，送至护理部。
②院内OA网络报告，填写《护理不良事件报告表》，由OA网络发至护理部OA网络中。
③紧急电话报告。仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况下使用。
附件2：护理不良事件防范措施
1、护理人员必须熟知各项医疗规章制度，严格遵守各项操作规程。
2、在进行各项护理技术操作中，认真执行三查七对制度，严格无菌操作，不得玩忽职守。
3、各级护理人员要坚守岗位，认真遵守岗位责任制，随时巡视病房，密切观察病情，及时发现处理问题。
4、做好安全护理，杜绝坠床、烫伤等意外伤害的发生。
5、对重症病人和新生儿加强护理，预防并发症的发生，认真进行床头交接班，
4 并及时准确记录。
6、护士长要及时检查护理防范措施执行情况，狠抓事故苗头，每周进行一次安全质量检查。
7、加强对抢救器械、药品的管理，专人负责，每日清点交接，保证器械和药品数量准确，完好无误。
8、科室每月召开一次质量安全分析会，对本月存在的质量缺陷及安全问题进行讨论分析，并提出改进措施。
五、护理分级制度
1、患者入院后根据患者病情严重程度确定病情等级，根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。
2、 依据患者病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级，护理级别共分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
3、根据患者的病情和(或)自理能力的变化动态随时调整患者护理级别。
4、特级护理：
(1)具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者;②病情危重.随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者;③各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。
(2)特级护理时要求：①实施床旁交接班，严密观察患者病情变化，随时监测生命体征。②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;准确测量出入量。③根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;④保持患者的舒适和功能体位。
5、一级护理：
(1)具备以下情况之一的患者，可以确定为一特级护理：①病情趋向稳定的重症患者;②病情不稳定或随时可能发生变化的患者;③手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;④自理能力重度依赖的患者。
(2)一级护理要求：①每小时巡视患者，观察患者病情变化;②根据患者病情，测量生命体征;③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;④根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;⑤提供护理相关的健康指导。
6、二级护理：
(1)具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：①病情趋于稳定或未明确诊断前仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者;②病情稳定仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者;③病情稳定或处康复期，且自理能力中度依赖的患者。 (2)二级护理要求：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化;②根据患者病情，测量生命体征。③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;⑤提供护理相关的健康指导。
7、三级护理：
(1)具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
(2)三级护理要求：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化;②根据患者病情，测量生命体征;③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;④提供护理相关的健康指导
8、护理级别需在护士站一览表的诊断卡和患者床头卡上进行标注。护士站一览表上采用不同的颜色标注，特级护理(病危患者)使用黑色，一级护理使用红色，二级护理使用黄色、三级护理使用绿色。
附件：自理能力分级评定量表
附件：自理能力分级评定量表(Barthel指数评定量表)
一、预防饮食相关的血糖异常波动
1、掌握糖尿病饮食原则、每天进食的总热量及餐次分配、三大营养素的比例。
2、给予辩证施膳，熟悉糖尿病食疗方。
3、了解不同食物的升糖指数和血糖负荷，指导患者掌握饮食技巧避免血糖波动。
4、为患者制定个体化的饮食处方，包括主食类、肉蛋类、浆乳类、蔬菜类、油脂等。
5、指导患者合适的进餐时间，跟进患者的进餐情况。
二、正确监测血糖
1、操作者掌握仪器性能和操作质量标准。
2、瓶装血糖试纸开启要注明开启日期，有效期3个月。独立小包装试纸在其标注的有效期内使用。
3、血糖仪显示的代码与试纸的代码必须一致。
4、血糖仪定期质控、维护、清洁并有记录，试纸储存条件适宜。
5、采血、挤血、吸血方法正确。
6、发现血糖值与临床症状不吻合时，及时抽取静脉血对照并与医生沟通。
7、使用一次性采血装臵，杜绝交叉感染。
8、使用过的采血针与血糖试纸按医疗废弃物分类处理。
三、低血糖的正确识别与规范处臵
1、掌握低血糖的诊治流程，掌握正确的处臵方法。(参见《中国糖尿病防治指南》简称15-15-15原则)
2、小剂量胰岛素治疗时，每小时监测血糖一次，血糖下降速度不宜过快，下降速度保持在每小时 4-6mmol/L，以免发生因降糖速度过快导致低血糖。血糖降至 13.9 mmol/L 时遵医嘱停止使用或减少剂量。
3、了解有无“无症状性低血糖”的患者，床头标注重点观察标识。
4、进行强化治疗的患者，每天应监测血糖 5-7 次。使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。
5、做好患者的饮食管理，服用降糖药及注射胰岛素后及时进餐。
6、评估患者是否存在低血糖风险。
四、正确服用口服降糖药物
1、药物应在有效期内，无变质。
2、护士掌握口服降糖药物的种类、剂量、主要的作用机制及不良反应。
3、指导患者药物的服用时间(餐前、餐中、餐后服用)、方法(吞服、嚼碎)。
4、告知患者服药后的进餐时间、低血糖的症状及处理方法。
5、跟进患者的进餐情况。
6、根据病情需要监测血糖的变化，及时与医生沟通，调整药物剂量。
五、正确储存及注射胰岛素
1、胰岛素属高危药品，标识清楚，分类放臵。备用及使用中的胰岛素保存方法正确，确保在有效期内。
2、掌握规范的胰岛素注射操作流程。
3、掌握不同剂型胰岛素的起效时间、达峰时间、作用持续时间及给药途径。
4、正确选用胰岛素注射工具(瓶装胰岛素必须应用胰岛素专用注射器，笔芯胰岛素必须使用配套的胰岛素笔)。
5、严格查对，确保胰岛素剂型、剂量、注射途径及时间准确。
6、正确注射胰岛素(部位的选择、轮换)。
7、避免重复使用针头，注意无菌操作。
8、指导患者注射后的进餐时间、低血糖的症状识别及处理方法，发放低血糖急救爱心卡。
9、跟进患者的进餐情况。
10、根据病情需要监测血糖的变化，及时与医生沟通，调整药物剂量。
六、正确使用胰岛素泵
1、掌握胰岛素泵操作质量标准。
2、签署胰岛素泵使用安全须知。
3、有维护及使用情况登记本。
4、正确选择输注部位，首选腹部(肚脐 直径5cm 以外) ，避免选择系皮带的部位。
5、根据监测血糖值 ，及时调整胰岛素剂量。
6、告知患者输注餐前大剂量后的进餐时间、低血糖症状的识别及处理方法。
7、跟进患者的进餐情况。
8、做好交接班，检查胰岛素的剩余量，观察输注部位有无红肿、渗液、出血、针头脱出及 输注管路是否通畅，有无松脱、空气等。
9、每 3-5 天更换管路一次，并记录。
10、及时正确处理胰岛素泵的各种报警。
七、预防跌倒及运动性损伤
1、正确评估患者跌倒及运动性损伤风险，并做好健康教育。
2、床头放臵防跌倒警示牌。
3、教会患者使用护栏、呼叫器。必要时“一对一”陪护。
4、患者处于安全环境：地面干燥防滑、穿防滑鞋、光线适宜等。
3、正确掌握运动原则及注意事项。
八、预防糖尿病患者足部损伤
1、评估患者是否存在糖尿病足的高危因素。
2、每年至少进行一次足部检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化;足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否感觉异常等。
3、预防关键点：定期检查、识别是否存在糖尿病足的危险因素;教育患者及其家属重视足的保护;穿合适鞋袜，鞋底较厚而鞋内较柔软，透气良好;去除和纠正易引起溃疡的因素。
4、有危险因素的患者给予下列教育：注意足部卫生，洗足水温在37～40℃，洗后用干布擦干尤其要擦干足趾间;不宜用热水袋、电热器等物品来直接暖足;避免赤足;勿自行修剪或用化学制剂处理胼胝;穿鞋前先检查鞋内有无异物或异常;干燥皮肤可以使用油膏类护肤品。
5、定期足部穴位按摩：如涌泉穴、三阴交穴、足三里穴、阳陵泉等。
九、主动报告护理不良安全事件
1、建立护理不良安全事件记录本并及时按程序报告。
2、针对护理不良安全事件开质量分析会，查找原因，总结经验，提出整改对策，避免类似事件再次发生。
十、糖尿病“危急值”管理
1、建立适应本单位的血糖“危急值”报告制度。电话报告时接听者需复述确认无误后记录危急值、报告者姓名、汇报医生姓名及时间等。
2、血糖低于 3.9mmol/L、高于 22.2mmol/L 时，应做好报告及记录。
3、严格落实血糖监测的质量控制，尤其是分析前质量控制措施 如：标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。
4、配合医生做好危急值的临床处理、观察等。
安徽省糖尿病护理专业委员会
2013.10.22
(一)严格执行查对制度
1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。
2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。
(1)有创诊疗和操作前;
(2)标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时; (3)在转接患者时。
3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。
4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。
(二)严格执行医嘱
A医生：
1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。
2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。
3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。
B护士：
1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。 2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。
3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-----确认-----生成-----打印各种执行单和医嘱变更单------执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。
4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时(如患者拒绝执行、临时离开医院
1 等)，要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。
5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。
C口头医嘱处理流程：
1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。
2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。
(三)严格执行手术安全检查
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识(住院患者佩戴腕带)以便核查。
3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
4.实施手术安全核查的内容及流程：
(1)麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。
(2)手术开始前：由麻醉医师主持(无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名)，三方共同核查患者身份(姓名、性别、
2 年龄、病案号)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(3)患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
7.住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
9.医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
(四)严格执行手卫生规定
1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生(洗手或快速手消毒)指征。
2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。
3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。
(五)规范特殊药物管理
1.放射性药品有防护装置。
2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。 3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。
3 4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。 5.护士按时发药，确保服药到口。
6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。
7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。
(六)临床“危急值”管理
1.检查科室处理流程
(1)重复检测标本，有必要时需重新采样;
(2)对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名;
(3)检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间(精确到分钟)、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等;
(4)必要时检查科室应保留样本备查。 2.临床科室对于危急值处理流程
(1)住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间(精确到分钟)、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员;
(2)接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生(值班医生)和责任护士，夜间或节假日通知值班医生;
(3)医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录;
(4)如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查;
(5)病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。 3.常见危急值(详见附件2)
4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将
4 自动通知护士站。
(七)患者意外事件防范管理
1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。
2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。
3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识;床栏、地面防滑标识等。 4. 跌倒/坠床处理规范：
(1)立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。
(2)医生及时评估病人，开立相关医嘱;护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。
(3)向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。 (4)填写护理缺陷事故报告表。
(八)患者压疮防范管理
1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。
2.高危压疮患者管理要点：
(1)落实预防措施，措施每班评估;
(2)24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组; (3)做好病人及家属的宣教，取得病人配合; (4)转归要记录;
(5)监控记录单科内保存一年。 3.压疮患者及难免压疮的管理：
(1)及时上报护士长，24小时内报告压疮小组; (2)落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估; (3)护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控; (4)转归要记录;
5 (5)监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。
(九)医疗安全(不良)事件报告管理
1.医务线：
(1)途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务科和相关职能部门; (2)上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件;
(3)上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人;
(4)报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。
2.护理线：
(1)填写“护理缺陷、事故登记表”;
(2)I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部;III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。
(十)鼓励患者参与医疗安全
1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。
2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。
3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创操作)前和药物治疗时。
4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。
2017年2月15日，我院护理部举办了《患者安全十大目标》培训班，培训内容为： 患者安全十大目标 1.正确识别患者身份; 2.强化手术安全核查; 3.确保用药安全; 4.减少医院相关性感染; 5.落实临床“危急值”管理; 6.加强医务人员有效沟通; 7.防范与减少意外伤害; 8.鼓励患者参与患者安全; 9.主动报告患者安全事件;
10.加强医学装备及信息系统安全管理;
本次培训，有助于医护人员贯彻落实卫生部患者安全十大目标，提高护理质量，有效防范风险，消除医疗护理隐患，更好地保障患者和医务人员健康安全。
2017年2月16日
--------
近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。世界卫生组织(WHO)多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出全球共同努力，开展保证患者安全的行动。采取多种有效措施，积极开展保障患者安全活动，足见对医疗安全、患者生命安全的高度重视。
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。
2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。
3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。
4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。
2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。
3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。
目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品(如病历、影象资料、术中特殊用药等)均以备妥。
2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。
目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。
2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。
目标五：提高用药安全。
1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度;存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。
2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等)肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。
3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物 品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。
4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。
5、在下达与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。
6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。
7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。
8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。
目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。
1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白
细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。
2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。
3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。
目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。
1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。
2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。
3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1：0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。
目标八：防范与减少患者压疮发生。
1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。
2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。
目标九：主动报告医疗安全(不良)事件。
医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的;可有效的避免医疗缺陷;可增加医疗水平和服务的透明度。
1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。
2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。
3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。
4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。
目标十：鼓励患者参与医疗安全。
1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。
2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。
3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。
4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。
中国医院协会
患者安全十大目标(2017版) 目标一—— 正确识别患者身份 目标二 —— 强化手术安全核查 目标三——确保用药安全 目标四 ——减少医院相关性感染 目标五—— 落实临床“危急值”管理制度 目标六—— 加强医务人员有效沟通 目标七—— 防范与减少意外伤害 目标八—— 鼓励患者参与患者安全 目标九—— 主动报告患者安全不良事件 目标十—— 加强医学装备及信息系统安全管理
2016卫生部患者十大安全目标
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 目标五：提高用药安全。
目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。 目标九：主动报告医疗安全(不良)事件。
目标一：正确识别患者身份
(一)严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。
(二)在输血时采用双人核对来识别患者的身份。
(三)对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识(如腕带、床头卡、指纹等)。
目标二：强化手术安全核查
(一)择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。
(二)由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。
(三)建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。
(四)围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。
目标三：确保用药安全
(一)规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存、识别与使用的要求。
(二)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。
(三)规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。
(四)制定并执行药物重整制度及流程。
目标四：减少医院相关性感染
(一)落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。
(二)医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。
(三)有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。
(四))使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。
(五)落实医院感染监测指标体系并持续改进。
(六)严格执行各种废弃物的处理流程。
目标五：落实临床“危急值”管理制度
(一)明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。
(二)根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。
(三)定期监测评估“危急值”报告执行情况。
目标六：加强医务人员有效沟通
(一)合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。
(二)建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。
(三)确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。
(四)规范并严格执行重要检查(验)结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。
(五)强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。
目标七：防范与减少意外伤害
(一)加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。
(二)评估有跌倒、坠床、压力性损伤(压疮)等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。
(三)落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
(四)加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。
目标八：鼓励患者参与患者安全
(一)加强医务人员与患者及家属的有效沟通。
(二)为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。
(三)为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。
(四)注重保护患者隐私。
目标九：主动报告患者安全事件
(一)领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。
(二)建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。
(三)对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。
(四)建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。
(五)加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。
(六)加强对医务人员暴力伤害的防范。
目标十：加强医学装备及信息系统安全管理
(一)建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。
(二)建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。
(三)规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。
(四)落实医院信息系统安全管理与监管制度。
推荐阅读：
十大安全目标题目06-24
危重患者护理理论试卷06-10
结肠癌化疗患者护理05-26
直肠癌患者的心理护理05-25
危重症患者的护理常规06-19
急诊手术患者应用手术室优质护理的价值分析06-30
患者安全论文05-24
患者安全管理05-31
住院患者住院安全方面05-25
