目前, 随着胸腰椎手术开展的增多, 术后切口感染成为胸腰椎手术最为常见的一种并发症, 发生率通常在0.7%~11.9%[1], 处理不当往往形成窦道、长期不愈合, 严重者可引起化脓性蛛网膜炎或脑膜炎, 甚至危及患者生命。回顾分析2007年1月—2012年8月该院行胸腰椎后路外科手术的278例患者, 其中发生术后手术部位感染19例, 探讨其发生的相关因素及其防治措施。现报道如下。
对该院实行胸腰椎后路外科手术且随访超过12个月的278例患者进行回顾性研究, 其中男105例, 女173例, 年龄34~76岁, 平均51.7岁, 随访4~36个月, 平均11.2个月。手术方式:胸椎管狭窄症15例, 行后路椎管减压内固定术;腰椎椎管狭窄症154例, 行后路椎管减压髓核摘除椎间融化内固定术;腰椎间盘突出症109例, 行后路髓核摘除椎间融合内固定术。
19例患者于术后40 d内出现伤口处疼痛、红肿、渗出, 并逐渐出现伤口裂开形成窦道, 查血常规白细胞计数升高, 中性粒细胞比例升高, 血沉增快, C蛋白反应呈阳性。所有患者均行伤口分泌物细菌培养, 6例为金黄色葡萄球菌, 5例为大肠杆菌, 1例为阴沟肠杆菌, 2例为表皮葡萄球菌, 5例培养阴性。所有19例感染的患者均行局部扩创开放换药引流, 并且根据药敏试验结果应用敏感抗生素治疗, 其中3例行二次清创灌洗引流术, 1例行内固定物取出清创灌注引流术。
所有患者均随访4~36个月, 观察非感染组 (A组) 和感染组 (B组) 的年龄、手术时间、手术出血量、引流量、手术节段数量、术前晨起空腹血糖、脂肪厚度。其中脂肪厚度是通过术前MRI测量L4水平、正中矢状位图像进行。
统计资料采用SPSS17.0统计软件包进行分析, 计量数据以均数±标准差 (±s) 表示。组内比较采用t检验。
胸椎管狭窄症后路椎管减压内固定15例中发生感染1例 (1/15, 6.7%) ;腰椎椎管狭窄症后路椎管减压髓核摘除椎间融化内固定154例中发生感染7例 (7/154, 4.5%) ;腰椎间盘突出症后路髓核摘除椎间融合内固定109例发生感染11例 (11/109, 10.1%) ;胸腰椎手术部位感染总发生率为6.8% (19/278) 。经过治疗, 所有患者临床症状均显著缓解, 全部19例患者均治愈出院, 未发生严重的临床并发症。
在两组患者中, B组的手术时间、手术出血量和术前血糖明显高于A组, 差异有统计学意义 (P<0.01) , B组的手术节段数量及皮下脂肪厚度高于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 而两组年龄和引流量的差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
胸腰椎后路手术部位感染的发生与3种因素有关:①患者的体质;②外科手术因素;③微生物因素。患者体质因素包括吸烟、年龄、糖尿病、肥胖、酗酒、营养状况差[2]。微生物因素主要与细菌生成含多糖-蛋白复合物的膜有关, 该生物膜具有粘附性能使细菌附着于植入人体内的金属表面难以被吞噬, 同时该膜也阻碍抗生素穿过, 造成深部感染。手术因素包括置入内固定器械、术中失血量大、手术时间长、切口内血肿形成、翻修手术以及多节段手术[3], Maragakis等[4]分析认为有器械置入的手术术后切口感染风险是无器械置入手术的2.8倍。
该研究中发现, 手术时间 (P=0.008 2) 、手术出血量 (P=0.0072) 和术前血糖 (P=0.006 3) 与胸腰椎术后手术部位感染明显相关, 手术节段数量 (P=0.011 2) 及皮下脂肪厚度 (P=0.047 1) 亦是发生术后感染的危险因素, 而年龄 (P=0.571 1) 和引流量 (P=0.206 3) 两组统计学无显著性差异。该研究中胸腰椎后路手术部位感染率为6.8%, 感染率高的原因是浅表感染也计算在内。本研究的不足之处在于收集的样本含量较小, 感染组与未感染组患者数量相差较大, 可能增大统计误差。
预防措施包括预防性使用抗生素、遵守无菌技术和减少组织损伤。脊柱术后手术部位感染中, 病原菌以革兰氏阳性菌为主, 其次是革兰氏阴性菌和厌氧菌, 术前应用抗生素以头孢一代为首选, 切口缝合前辅以局部用药, 能有效降低脊柱手术术后切口感染率。Sweet等[5]研究表明, 在静滴头孢菌素基础上, 于切口缝合前切口处应用万古霉素粉剂可降低脊柱融合内固定术的切口感染率。笔者认为切口处应用万古霉素粉剂对于高感染风险的患者比较适合, 当然在应用抗生素的同时, 应该重视无菌操作技术, 比如术者佩戴双手套, 手套破裂时及时更换手套, 换药时手部消毒避免交叉感染等。
在脊柱外科手术中, 软组织过度牵开或牵开时间过长会导致局部缺血、增加组织坏死, 这在肥胖患者中更为明显, 因为皮下脂肪厚需要更大的牵引力进行术野显露, 同时, 手术时间和切口长度也相应增加, 结果, 肥胖患者组织坏死风险加大。缝合切口后, 较厚的皮下组织会形成死腔, 死腔内积液会进一步增加术后感染风险, 现已证明在此层内放置引流会降低感染的风险[6]。
早期发现感染早期治疗对于脊柱内固定手术非常重要, 脊柱术后CRP、ESR、WBC术后测量值升高超过预期、持续升高或下降后再次升高、下降过慢或者在高位波动等, 都提示可能存在感染[7]。
目前脊柱术后深部感染的治疗方法主要为非手术治疗及手术治疗。非手术治疗包括应用足量敏感的抗生素, 卧床制动、营养支持治疗等;手术治疗包括外科清创、留置冲洗管及引流管持续冲洗伤口、术后继续全身应用敏感抗生素、感染控制后二期缝合等。对于严重的感染, 重复清创、延迟关闭和整形外科医生的参与可能是必要的。
负压封闭引流技术是一项已经成熟的技术, 其优势体现在:使用VSD负压吸引材料能暂时的封闭创面, 而伤口持续的负压吸引能移除伤口里的分泌物, 促进肉芽组织的生长。孙明举等[8]将VSD应用于12例脊柱手术后的早期深部感染患者的治疗, 经过随访, 均未出现感染复发的情况, 取得了较好的疗效。
对于是否取出内固定的问题, 考虑到取出后可能导致骨折椎体高度的丢失、假关节形成、脊柱不稳甚至截瘫, 长期卧床导致各种并发症的发生率增加, 所以建议先保留内固定, 尽早扩创引流并应用敏感抗生素, 这不仅为骨折的融合争取了时间, 同时也节省病人的经济负担。
综上所述, 手术节段多、时间长、出血量大、术前血糖高、皮下脂肪厚的患者伤口感染的风险大, 手术前评估感染的风险, 做好术前准备, 有利于脊柱手术感染的早期预防, 对于已经发生的感染, 尽早扩创引流并应用敏感抗生素可以有效控制感染, 利于伤口的早期愈合。
摘要：目的 探讨胸腰椎手术部位感染的相关因素及防治措施。方法 对该院实行胸腰椎后路减压内固定手术的278例患者进行回顾性研究, 其中19例发生术后感染, 259例未发生术后感染, 收集相关危险因素资料 (包括年龄、手术时间、手术出血量、引流量、手术节段数量、术前血糖、脂肪厚度) , 将未感染组 (A组) 及感染组 (B组) 作分析比较。结果 在两组患者中, B组的手术时间、手术出血量和术前血糖明显高于A组 (P<0.01) , B组的手术节段数量及皮下脂肪厚度高于A组 (P<0.05) , 而两组年龄和引流量的差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 该研究中发现, 手术时间长、手术出血量大、术前血糖高、手术节段数量多及皮下脂肪厚是胸腰椎后路手术部位感染的危险因素, 对于已经发生的感染, 尽早扩创引流并应用敏感抗生素可以有效控制感染。
关键词：胸腰椎手术,并发症,内固定,术后感染
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