硬膜外麻醉并发寒战反应是硬膜外麻醉过程中发生率较高的一种不良反应, 其发生率于20%～30%之间, 严重的患者甚至会达到87%[1]。硬膜外麻醉并发寒战对于手术病人来说会造成一定的生理和心理上的困扰, 有必要做好防范。本文主要观察曲马多对控制硬膜外麻醉中寒战反应的疗效, 现报道如下。
选择下腹部手术硬膜外麻醉中发生寒战反应的病人70例, 不包括麻醉前已有寒战和已经用过阿片类药物的病人, ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。其中男30例, 女40例, 年龄20～49岁, 体重40～78 kg。手术种类以肠道、阑尾、子宫、卵巢和下肢为主。所有病人术前均未给药, 手术室温度控制在22～25℃, 开放上肢静脉通路输注乳酸林格式液, 硬膜外穿刺成功后, 头端置管4 cm, 回抽没有异常, 注入试验剂量2%利多卡因5 mL, 5 min后如果病人没有不适, 再追加0.5%罗哌卡因+1%利多卡因1∶1混合液9～14 mL, 麻醉后面罩吸氧。
70例手术病人在麻醉显效后自诉怕冷并且伴有面部以及四肢肌肉不自主颤动且无法控制, 将所有的患者随机分为两组, 每组35例。
治疗组:男14例, 女21例, 年龄38～48岁, 体重56～74 kg, 局麻用药量13～19 mL, 手术时间60～74 min, 在寒战出现后3 min内注射曲马多50 mg (用生理盐水稀释成5mL) 。
对照组:男12例, 女23例, 年龄32～48岁, 体重56～72 kg, 局麻用药量12～20 mL, 手术时间62～76 min, 在寒战出现后3 min内静脉注射生理盐水5 mL。两组患者性别、年龄、体重、局麻药用量、手术时间均有可比性, 在患者用药后5 min观察病人寒战情况。
以注药后5min为效果判定终止时间, 优 (寒战为0级) ;良 (寒战为 (1～2级) ;差 (寒战为3级) 。记录两组注药后1、3、5 min寒战分级。
寒战分级:0级 (无寒战) ;1级 (病人仅诉发冷无其他症状) ;2级 (面部、颈部等肌肉震颤) ;3级 (四肢及躯干明显抖动) 。
计量资料表示采用表示, 计数资料采用t检验。
两组病人一般情况 (性别、年龄、身体指数) 、手术部位、静脉穿刺部位及手术开始前输液速度比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
注:治疗组和对照组相比, P<0.05。
两组在注药后1 min后差异无明显变化, 但是注药后3 min、5 min后效果判定中, 治疗组患者寒战级别为0的例数明显多于对照组 (5 min治愈率100%, 3 min治愈率91.4%) , 效果明显。
硬膜外麻醉后寒战的发生, 常常会造成病人的恐惧和不安, 影响手术的外科医生和术中监护中的干扰。不但硬膜外麻醉下的任何手术中常常会出现寒战反应, 而且在全身麻醉手术中也偶尔会出现寒战情况。根据上述手术结果分析寒战发生的原因如下: (1) 麻醉因素:硬膜外阻滞麻醉阻断了交感神经, 使阻滞区皮肤血管扩张, 首先导致骨骼肌丧失收缩能力, 机体为保持恒定的体温, 即通过非阻滞区的骨骼肌收缩;其次增加了体表的散热;再次导致有效的循环血量减少, 血压下降, 为了补充血容量, 通常采用加速输液, 当大量的冷液体进入体内, 则刺激体温调节中枢产生寒战。 (2) 手术室的环境因素:手术室温度通常恒定在22～24℃, 对于手术中全身裸露并处在麻醉状态下的患者, 体温容易出现下降而导致寒战。 (3) 输血输液因素:对于手术中出现的大出血现象, 需经静脉输入大量的和手术室等温的液体或者血液, 从而进入人体后导致患者的体温下降, 引起程度不同的寒战。 (4) 皮肤保暖作用的流失因素:完整的皮肤是人体的天然屏障, 因为皮肤具有调节体温的作用, 而在手术时由于患者患病处会受到不同程度的切口和暴露, 皮肤保暖作用流失, 引起外周血管的收缩, 导致热量散失, 降至正常体温之下, 引起寒战。 (5) 心理因素:对于手术, 很多患者都具有紧张和不安的情绪, 特别是孕妇和幼儿, 情绪波动较大, 易引起周围血管痉挛收缩, 影响微循环, 容易导致低温和寒战反应。
曲马多作为中枢性镇痛药的药理机制, 首先它能与阿片类受体结合, 另外可抑制大脑及脊髓神经元囊泡对去甲肾上腺素 (NE) 和5羟色胺 (5-HT) 的再摄取, 从而激活单胺下行抑制旁路, 实现其镇痛机制的非阿片部分。与吗啡及其他阿片类药物相比, 成瘾性和耐药倾向低[4], 呼吸抑制、尿潴留、胃肠道反应等副作用发生率低。实验证实, NE和5-HT均对体温的调节发挥作用, 在中缝核和蓝斑下属痛觉的下行通路, NE和5-HT作为神经递质有抑制寒战的作用[5]。本文静注曲马多使硬膜外阻滞后出现的寒战得到了成功有效的治疗, 并且在治疗过程中使用曲马多不引起呼吸机制, 无组胺的释放, 不通过胎盘屏障, 对剖宫产的产妇和胎儿无任何不良反应, 为病人提供了更大的安全性。
现在研究表明曲马多作为一种新的非阿片类中枢镇痛药[6], 从结果中治疗组使用曲马多注药后头昏、恶心只有4例和2例, 没有患者出现呕吐和呼吸抑制的现象, 可以知道曲马多无呼吸抑制、无组胺释放、不通过胎盘屏障, 对孕产妇, 老年人合并心、肺、脑等脏器功能不全者, 安全性较高, 在临床上值得推广。
摘要：目的 探讨曲马多治疗硬膜外麻醉中寒战反应的疗效。方法 选择硬膜外麻醉期间出现寒战的中下腹部手术及下肢手术患者70例, 随机分为两组, 治疗组35例是寒战出现后2 min内静脉注射曲马多50 mg;对照组35例是寒战出现后2 min内静脉注射生理盐水5 mg, 观察并记录注药后1 min、3 min、5 min内患者的变化, 评定病人寒战级别。结果 治疗组注药后与对照组相比有明显的差距, 治疗组病人寒战反应在观察时间内能够有效地控制。结论 曲马多能够有效地控制硬膜外麻醉中的寒战反应。
关键词：曲马多,硬膜外麻醉,寒战
[1] 谭冠先, 陈建华, 杨小敏.硬膜外阻滞中寒战与利多卡因全身吸收作用的研究[J].广西医科大学学报, 1992 (3) :57-59.
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[3] 段世明.麻醉药理学[J].北京:人民出版社, 2009:11.
[4] 邵大清, 张美玲, 吕机生.曲马多治疗硬外膜麻醉期间寒战反应的效果观察[J].临床麻醉杂志, 2009 (8) :417-418.
[5] 罗非.曲马多对麻醉后寒战的治疗[J].中国疼痛医学杂志, 2006 (4) :126-128.
[6] 郑斯聚.阿片受体激动药[J].临床麻醉药理学[M].北京:人民卫生出版社:2009:179.
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