老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治探索

慢性阻塞性肺疾病是一种重要的慢性呼吸系统疾病, 患病人数多, 病死率高。由于其缓慢进行性发展, 严重影响患者的劳动能力和生活质量。老年慢性阻塞性肺疾病患者在急性发作期过后, 临床症状虽有所缓解, 但其肺功能仍在继续恶化, 并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响, 经常反复发作, 而逐渐产生各种心肺并发症。稳定期康复治疗的根本目的在于预防急性发作, 改善日常活动能力, 尽可能恢复受损的心肺功能, 防止或减缓心肺功能的减退。笔者结合我院2008年12月至2010年3月间住院处收治的老年慢性阻塞性肺疾病患者54例的病历资料, 谈谈综合治疗老年慢性阻塞性肺疾病的点滴临床经验。1临床资料选择的54例老年慢性阻塞性肺疾病患者中, 男性38例, 女性16例, 平均年龄74岁, 该病起病缓慢, 病程较长。患者主要症状是慢性咳嗽, 随病程发展可终身不愈, 常晨间咳嗽明显, 夜间有阵咳或排痰。咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰, 偶可带血丝, 清晨排痰较多。急性发作期痰量增多, 可有脓性痰。气短或呼吸困难, 早期在劳力时出现, 后逐渐加重, 以致在日常生活甚至休息时也感到气短。部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的喘息。早期体征可无异常, 随疾病发展出现以下体征, 胸廓前后径增大, 肋间隙增宽, 剑突下胸骨下角增宽, 称为桶状胸, 部分患者呼吸变浅, 频率增快, 严重者可有缩唇呼吸等。双侧语颤减弱。肺部过清音, 心浊音界缩小, 肺下界和肝浊音界下降双肺呼吸音减弱, 呼气延长, 部分患者可闻及湿性啰音和或干性啰音谢颊呔?线检测, 左侧气胸28例, 右侧气胸15例, 双侧气胸10例;闭合型气胸30例, 交通型气胸15例, 张力型气胸9例;肺压缩面积<20%19例, 肺压缩面积>60%9例。2治疗结果选择的54例患者, 26例立即行胸膜腔穿刺抽气减压术, 28例行胸腔闭式引流, 肺压缩面积<20%的4例患者闭合型气胸采用绝对卧床休息后肺复张;经外科手术治愈者3例。同时给予吸氧, 抗感染, 纠正水电解质和酸碱紊乱, 支持营养治疗, 并且针对休克心衰等进行相应的治疗, 本组有2例死亡病例。3讨论慢性阻塞性肺病 (COPD) 是一种慢性气道阻塞性疾病的统称, 主要指具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿两种疾病。几乎所有严重的呼吸系统疾病都可产生精神症状。呼吸困难可引起焦虑、低氧血症和高碳酸血症。低氧血症可引起认知功能障碍与意识障碍, 中度的高碳酸血症会引起头痛、头晕、淡漠、健忘, 而重度高碳酸血症可导致木僵或昏迷。肺气肿是指呼吸细支气管以远的末梢肺组织因残气量增多而呈持久性扩张, 并伴有肺泡间隔破坏, 以致肺组织弹性减弱, 容积增大的一种病理状态。在成人尸检例中, 约50%可发现不同程度的肺气肿, 其中约6.5%的患得因此病死亡[1]。肺气肿是支气管和肺疾病常见的并发症。与吸烟、空气污染、小气道感染、尘肺等关系密切, 尤其是慢性阻塞性细支气管炎是引起肺气肿的重要原因。发病机制与下列因素有关: (1) 阻塞性通气障碍。慢性细支气管炎时, 由于小气道的狭窄、阻塞或塌陷, 导致了阻塞性通气障碍, 使肺泡内残气量增多, 而且, 细支气管周围的炎症, 使肺泡壁破坏、弹性减弱, 更影响到肺的排气能力, 末梢肺组织则因残气量不断增多而发生扩张, 肺泡孔扩大, 肺泡间隔也断裂, 扩张的肺泡互相融合形成气肿囊腔。此外, 细支气闭塞时, 吸入的空气可经存在于细支气管和肺泡之间的Lambert孔进入闭塞远端的肺泡内, 而呼气时, Lambert孔闭合, 空气不能排出, 也是导致肺泡内储气量增多、肺泡内压增高的因素。 (2) 弹性蛋白酶增多、活性增高与肺气肿发生有关的内源性蛋白酶主要是中性粒细胞和单核细胞释放的弹性蛋白酶。此酶能降解肺组织中的弹性硬蛋白、结缔组织基质中的胶原和蛋白多糖, 破坏肺泡壁结构。慢性支气管炎伴有肺感染、尤其是吸烟者, 肺组织内渗出的中性粒细胞和单核细胞较多, 可释放多量弹性蛋白酶。同时, 中性粒细胞和单核细胞还可生成大量氧自由基, 能氧化α1-抗胰蛋白酶活性中心的蛋氨酸使之失活。α1-抗胰蛋白酶乃弹性蛋白酶的抑制物, 失活后则增强了弹性蛋白酶的损伤作用。笔者认为治疗老年慢性阻塞性肺疾病并=发自发性气胸应采取以下积极的治疗方法:首先排气减压治疗-胸腔闭式引流排气量大, 可连续排气, 有利于裂口闭合, 肺复张时间短, 治愈率高, 是最常用的治疗气胸方法, 张力性和开放性气胸都必须采用此法, 效果良好。其次采用经皮穿插交换导管置入的微创方法进行抽气及胸膜腔闭式引流术, 病人痛苦少, 对胸壁损伤小, 容易接受并可长时间治疗。积极治疗原发疾病, 控制肺部感染, 化痰止咳, 避免因咳嗽肺内压力突然增高导致原破口再次破裂。及时纠正心衰休克, 纠正水电解质和酸碱平衡失调, 同时加强营养支持治疗。对于多次复发、经内科保守治疗肺部复张不理想、存在支气管胸膜瘘、广泛胸膜粘连限制肺部复张的患者, 情况许可, 可行胸腔镜下胸膜破裂口的修补, 或行激光、肺大疱的切除术, 以提高患者生活质量。

参考文献

[1] 刘盛强.慢性阻塞性肺部疾病并发自发性气胸误诊12例分析[J].中国误诊学杂志, 2005, 2 (2) :256.

摘要：老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸患者年龄大, 体质差, 病情重, 变化快, 必须及早检查确诊, 以免漏诊;处理需谨慎, 治疗时以综合措施为主, 尽早排气, 缓解病情, 从而降低死亡率。

关键词：老年患者,慢性阻塞性肺疾病