呼吸机相关肺炎的危险因素及护理措施

呼吸机相关肺炎 (ventilator-associated pneumonia, VAP) 是患者接受机械通气治疗48h后和停用机械通气, 拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症, 是接受机械通气患者常见医院内感染。国外VAP发病率达9%~70%, 病死率高达50%~69%, 机械通气每增加1d, 发生呼吸相关肺炎的危险性增加1%~3%[1]。下面就目前相关VAP的危险因素、预防及护理综述如下。

1 相关危险因素

1.1 机体免疫力低下

机械通气患者多为高龄合并多种慢性疾病, 长期应用抗生素营养状况差, 机体免疫力低下。

1.2 体位

长时间卧床使得呼吸道分泌物难于咳出, 淤积于中小气管, 成为细菌的良好培养基, 增加了细菌被移位并定植的危险。

1.3 环境因素

ICU病房的患者多为重症感染者, 病室空气污染相对严重, 细菌数目增多, 菌种复杂且多为耐药菌株, 且机械通气患者气管插管或气管切开后下呼吸道与外界相通, 失去了上呼吸道对空气的加湿湿化和过滤作用, 外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。

1.4 医源性因素

1.4.1 呼吸机管道污染

呼吸机管道和湿化器是细菌易滞留及繁殖的场所。下呼吸道的细菌随着呼出的气流种植于呼吸机管道内, 呼吸机再次给患者输送气体时, 细菌随着喷射的气流形成的气溶胶进入气道, 造成肺部感染。

1.4.2 冷凝水的污染

在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2×105cfu/m L[2], 呼吸机管道内冷凝水倾倒不及时, 导致患者持续大量吸入含菌浓度高的雾粒, 极易引起VAP。

1.4.3 气道损伤

(1) 有创性操作比如吸痰、气管镜检查导致粘膜损伤, 粘膜的屏障保护作用削弱, 细菌直接侵袭粘膜下组织; (2) 由PVC材料制成的气管导管, 细菌易在其表面粘附寄植而形成一层气管导管表面细菌生物被摸 (biofilm, BF) , BF移位、堆积或脱落, 易进入下呼吸道, 使宿主直接接种高浓度细菌, 导致VAP反复发生和难治[3]。

1.4.4 返流误吸

重症患者长期卧床、胃肠蠕动减慢使胃内容物返流几率大大增加, 而放置鼻胃管会减弱食管括约肌功能, 并不能有效的避免返流, 且存在潜在病原微生物定植增多的问题。胃内细菌随返流食物或胃液进入呼吸道, 使定植菌逆行和移位, 易引起误吸和VAP。

2 VAP的预防及护理措施

2.1 洗手与消毒

医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径, 有关资料表明洗手率提高10%, 感染率下降35%[4]。教育医护人员从思想上提高对洗手的认识, 严格执行手卫生规范, 接触患者的各项治疗、护理操作, 特别是接触体液、血液、分泌物应洗手或戴手套。配备具有空气净化装置的通风设备或至少要有良好的自然通风条件。保持患者的床单位的清洁无污染, 每日用消毒剂擦拭物体表面。遵守各项操作规程, 严格无菌技术, 预防因操作不规范而引起的感染。

2.2 预防和减少误吸

可选用易变曲、小口径 (直径为3mm) 的鼻胃管进行间隔分段喂食或留置鼻肠管。每次鼻饲前先检查胃内有无潴留 (如有暂停鼻饲) , 并抬高床头30~45°, 慢速鼻饲, 鼻饲后保持该体位30min钟后平卧, 尽可能减少胃液返流, 口咽部细菌误吸的发生。

2.3 加强呼吸机管路系统的管理及消毒

研究发现7d或更长时间更换1次管道, 并不增加VAP发生率, 反而轻微减少其发生率[5]。在室内使用空气湿化器保持空气湿度为60%~70%, 应用湿化罐湿度为31~35℃, 湿化器、雾化器内所装液体每24小时应全部倾倒, 更换灭菌蒸馏水, 管道用蒸馏水彻底清除其中的分泌物、痰痂、血渍和其他残留物, 后各连接部件脱开消毒, 再次蒸馏水冲洗晾干备用。压缩空气机上的空气过滤网每日除尘、清洁1次。

2.4 严格落实正确的吸痰技术

吸痰原则为先吸气管内的分泌物, 再吸口鼻部分泌物。采用翻身、叩背及物理治疗后要保持侧卧8~10min再吸痰, 所用负压成人0.033~0.053Mpa, 每次吸痰的时间不超过15s, 吸痰前给予100%氧气吸入且持续2min;无呼吸机者确保吸氧。吸痰后再次给患者吸纯氧, 至患者呼吸平稳, 指端氧饱和度100%或无缺氧表现约30s~1h, 调节氧浓度至原吸氧浓度。使患者镇静, 减轻痛苦, 以避免情绪波动及血压升高。

综上所述, 在预防VAP发生的措施中, 加强呼吸机管道的管理, 减少口、咽及消化道的细菌定植, 防止口鼻腔和胃内容物误吸是预防VAP的几个关键。但是医护人员的卫生规范教育及医疗环境的清洁、消毒是有效控制院内感染的基础, 是控制VAP的最佳策略。

摘要：呼吸机相关肺炎 (ventilator-associated pneumonia, VAP) 是患者接受机械通气治疗48h后和停用机械通气, 拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症, 是接受机械通气患者常见医院内感染。国外VAP发病率达9%～70%, 病死率高达50%～69%, 机械通气每增加1d, 发生呼吸相关肺炎的危险性增加1%～3%[1]。下面就目前相关VAP的危险因素、预防及护理综述如下。

关键词：呼吸机相关肺炎,危险因素,预防