胆石症的中医病机与微观辨证

摘要:胆石症病位在肝胆，肝胆疏泄失常，胆液郁滞日久化热，湿热熏蒸胆道而致本病。其中，肝郁为本病发生的基础和关键，湿热为本病迁延发展的重要因素。现代医学研究表明，胆石症相关微观指标与肝郁证、湿热证密切相关。肝郁证胆石症患者的胆汁黏度指数、谷酰转肽酶升高;湿热证患者的白细胞计数、中性粒细胞比值、β内啡肽升高等。胆石症的辨治应中医宏观辨证与现代医学微观辨证相结合，辨病与辨证相结合。继续深入研究临床证候的微观量化指标，可针对胆石症肝郁证、湿热证的生物学基础与药物干预机制展开研究。

关键词:胆石症;肝郁证;湿热证;微观辨证

胆石症是一种临床常见病、多发病，多由胆汁成分异常、胆道运动功能失调共同作用所致，易受各种因素的影响而反复发作，多表现为腹痛、恶心、呕吐、黄疸、发热等，按发病部位分为胆石症和胆管结石。随着人们饮食结构和生活习惯的改变，近年来，该病的发生呈上升趋势[1]。目前该病的治疗以手术为主，但存在一定的风险，并面临术后并发症以及丧失胆囊等问题。中医治疗疾病更重视疾病的基本病机，对“源头”进行把握与调控，强调“治病求本”与“标本兼治”。胆石症病位主要在肝胆，二者互为表里，肝胆疏泄失常，胆液郁滞日久化热，湿热熏蒸胆道而致本病[2]。本文从肝郁为本、湿热为标两个方面对本病的病机特点、证候内涵与微观辨证进行系统阐述，以期为该病的理论与临床治疗提供一定参考。

1肝郁为胆石症发生的基础和关键

中医学认为，胆附于肝，肝胆依靠经脉相互络属，二者互为表里;肝之精气化生胆汁，胆汁的化生与排泄受肝之疏泄调节，正如《脉经》所言:“肝之余气，泄于胆，聚而成精”;同时，胆为六腑之一，以通为用，以降为顺。正常情况下，肝升胆降则气机运行正常，病理情况下，“肝气郁而不宣，则胆气亦随之而郁”，胆气郁滞，升降失常为逆，故重在“肝郁”[3]。

《症因脉治》言:“肝胆主木，最喜条达，不得疏通，胆胀乃成”。肝郁导致肝失条达，疏泄失职，使胆汁化生异常、排泄受阻，胆汁瘀阻日久，结聚成石。可见，肝郁导致肝胆疏泄失常为胆石症发生的基本病机[4]。

霍清萍教授提出了“病位在胆，责之于肝”的观点，其认为肝病累及胆腑，胆腑失和，以致胆不能固摄精汁而致病，阐明了肝脏对胆病的重要影响[5]。汪得利等[6]提出，肝气郁结会影响肝胆疏泄条达之性，胆汁疏泄失常，日久郁结成石。韩柯鑫等[7]认为，肝郁导致肝胆疏泄失常，胆汁瘀积，最终积聚成石，二者皆突出肝失疏泄对成石的关键作用。邵启峰[8]指出，胆石症的主要病因为情志失调、寒温不适及虫积等，导致肝胆郁结，郁而化热，煎熬胆汁，日久成石，说明了肝郁化热对成石有重要影响。梁丹等[3]提出胆石症多因情志抑郁、蛔虫入胆、外邪侵袭等因素导致肝气郁结，疏泄不及，胆汁郁滞，浊而不清，日久凝结成石，说明肝郁会导致胆液浑浊不清，浊液久积而成石。邵铭教授认为，情志郁久导致肝郁气滞，胆汁排泄不畅，瘀久成石，出现两胁不适、喜太息、性情急躁等症状[9]。马献中[10]研究提出，情志失调会影响肝胆疏泄，损伤脾胃，导致肝郁脾虚，肝脾不升，胆胃不降，胆汁瘀结成石，出现胁痛、食少纳呆等症状。可见，肝郁导致肝胆疏泄失常是胆石症发生的基础和关键。

2湿热为胆石症迁延发展的重要因素

胆石症的发生与感受外邪、饮食不洁、情志失调等有重要关系，其中感受外界湿热邪气，或饮食不节，过食油腻厚味之品，伤及脾胃，痰湿内生，郁久化热，而情志失调，气血运行阻滞，津液失布，日久亦可化生湿热[11]。湿性黏滞，热可耗气伤津，湿热熏蒸肝胆，煎熬胆汁以致胆汁浓缩，或湿热煎熬痰浊，日久结聚成石，阻于胆腑，最终促生胆石，同时又因胆石为有形之邪，形成后阻滞胆腑，气血壅滞，久滞久郁而化生湿热，进一步加重病情，导致胆石症迁延发展。

刘名扬等[12]认为，肝失疏泄，胆汁瘀滞，郁久化生湿热，湿热蕴结肝胆，阻滞胆道，肝胆湿热，易生砂石，出现胁胀灼热、腹胀、口苦等症状;同时湿性黏滞，湿热难除，使胆石症迁延发展，日久难愈。说明湿热的黏滞性是导致胆石症迁延发展的重要因素。张绪初[13]提出，胆为洁净之腑，湿热久郁，胆汁不洁，凝聚成砂，说明湿热会造成胆汁浑浊，浊物结聚，易成砂石，又因湿热难以祛除，胆汁日益浑浊，导致胆石症进一步发展。周新强[14]认为，饮食不节，蕴生湿热，湿热中阻，熏蒸肝胆，导致肝胆湿热，同时湿热留连，煎熬胆汁，易形成结石，突出了饮食对湿热产生的重要影响，饮食方式不改变，湿热难以祛除，胆石症则难以治愈。王继新[15]提出，湿热体质者易患胆石症，体质难调，结石难除，体现了湿热体质对胆石症病情发展的重要影响。以上各家观点均认为:湿热为胆石症迁延发展的重要因素。

湿热不仅是胆石症迁延发展的重要因素，同时也是胆石症发生的重要病因。许会平[16]认为，过食肥甘厚味，损伤脾胃，酿生痰湿，湿郁化热，湿热熏蒸肝胆，煎熬胆汁，日久成砂石。沈湛等[17]提出，外感湿热，侵犯胆腑，湿热郁结肝胆，胆汁瘀积成石。因此，过食肥甘酿生湿热或感受外部湿热邪气亦是胆石症发生的重要病因。

3肝郁、湿热与胆石症微观辨证

现代医学认为，胆石症的发病机理包括:胆汁胆固醇过饱和;胆汁胆固醇成核异常;胆囊功能障碍。其中，胆囊胆固醇结石形成最为重要的一步是胆汁胆固醇的浓度升高，导致浓度过饱和。引起胆汁胆固醇浓度升高的原因很多，其中影响最大的环节包括血浆脂蛋白代谢异常、胆固醇合成与转化过多、肝脏胆固醇摄取过多以及胆汁酸合成转运减少等，其中任何一个环节出现问题均会影响正常的胆固醇代谢，从而导致胆汁胆固醇浓度升高、过饱和，浓缩结晶形成结石[18]。此外，胆汁中存在一些相关的促成核因子和抑成核因子，二者影响胆固醇结晶及结石形成，促/抑成核的动态平衡对胆石症的形成有重要影响，当胆汁中促/抑成核平衡被打破，整体平衡表现为促成核，并且有其他相关因素参与，最终导致胆石症形成[19]。胆囊收缩功能异常，排空能力下降，胆汁胆固醇过饱和形成结晶而不能及时排出，胆囊内瘀滞日久，最终成石[20]。

不少研究发现，胆石症相关微观指标与中医肝郁证、湿热证具有密切关系。侯淑英等[21]研究发现，肝郁气滞型胆石症患者的胆汁黏度指数较健康组明显增高，肝气郁滞，肝胆失于疏泄，胆汁浓缩，故见胆汁黏度升高，此指标变化可提示中医肝郁气滞证型的存在，为临床胆石症肝郁证的确定提供病理辨证依据。王萍[22]观察利胆化石方治疗肝郁脾虚型胆石症的效果，发现其可以显著降低直接胆红素水平，疏利肝胆，促进肝脏代谢作用，调控直接胆红素水平;反之，直接胆红素水平显著升高，可推断有肝气郁滞，进而辅助诊断肝郁证。王瑞超[23]研究指出，胆石症肝郁气滞证患者经舒肝化石汤治疗后，谷酰转肽酶降低。可知，疏泄肝胆，增强肝胆的排泄功能，能降低谷酰转肽酶的水平。同理，当谷酰转肽酶水平异常升高，提示肝胆疏泄不畅。亦有学者[24]探讨胆石症不同证型与血液流变学的关系，发现肝郁气滞型红细胞比容、血沉等明显高于正常组，肝失疏泄，机体代谢缓慢，血液浓缩，故会出现红细胞比容、血沉异常升高，此相关异常指标对肝郁证体现出特定指向性，可作为辨识胆石症肝郁证的有效参考依据。夏苏英等[25]实验研究发现，胆石症肝胆湿热证患者β内啡肽高于健康人，经清肝利湿汤治疗后，β内啡肽水平降低。湿热内蕴，机体温度升高，刺激具有调节体温作用的β内啡肽水平升高，以确保体温恒定，经清肝利湿汤干预后，祛除湿热，β内啡肽水平降低，此指标的特异性变化提示β内啡肽可以辅助胆石症肝胆湿热证的诊断。朱盛宣等[26]认为，胆石症患者以肝胆湿热证为主，此证型的胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等脂代谢异常也最为明显。湿热证患者脾胃功能虚弱，加之后天饮食不节，损伤脾胃，运化失司，易酿生湿热，机体脂代谢失调，故脂代谢指标对湿热证具有一定指向性，其代谢水平异常可作为辨识胆石症湿热证的辅助客观指标，改善脂代谢也可为湿热证的治疗提供思路借鉴。王博[27]观察利胆排石口服液治疗胆石症肝胆湿热证的疗效，发现其可以明显改善白细胞计数、中性粒细胞比值。湿热证患者机体的湿度与温度满足了细菌的生长条件，引起机体的炎症反应，故见白细胞计数、中性粒细胞比值升高，经治疗，指标显著降低，此类异常指标与证型的密切联系为湿热证的微观辨识提供了依据，同时也为胆石症湿热证的治疗提供了方法[28-29]。

4小结

通过以上分析可知，肝郁、湿热为胆石症的病机关键，其中肝郁为胆石症发生的基础和关键，湿热为胆石症迁延发展的重要环节。现代医学研究也表明，胆石症相关微观指标与肝郁证、湿热证密切相关，这也为胆石症的微观辨证提供了多种辅助客观指标。在胆石症的辨治过程中，应当做到中医宏观辨证与现代医学的微观辨证相结合，辨病与辨证相结合，并且继续深入临床证候的微观量化研究，为临床诊疗提供重要的参考。未来可针对胆石症肝郁证、湿热证的生物学基础与药物干预机制展开进一步探索，以更好地挖掘中医在辨治胆石症方面的潜在优势。

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