医保（新农合）医药费用管控机制研究
【摘 要】 随着全民医疗保险的逐步开展和完善，医疗保险费用持续、快速、过度增长，总额预付制应运而生，但在各级医院试点推广和应用中，各种问题随之而来。河南省某三甲医院通过文献研究、深入访谈、现场调查等方法，自行开发、建立了一整套基本医疗保险(简称医保)和新型农村合作医疗(简称新农合)医药费用管控机制，使医保(新农合)政策与院内HIS系统相结合，通过近几年的应用，该系统基本实现了预期目标，赢得了患者和社会各界的认可。引入DRGs等管理评价分析工具，进一步完善了医保(新农合)医药费用管控机制，为有效控制较快增长的医保费用、提高医保(新农合)管理工作效率提供了参考。
【关键词】 医保; 新农合; 费用管控; 信息预警
一、医保(新农合)医药费用信息化管控的现实需要
河南省某三甲医院是大型综合性医院，也是河南省卫生医疗行业的龙头单位，即时结报的医保(新农合)患者占70%以上，各项医保(新农合)政策都在该医院得到了践行[ 1 ]。开展好医保(新农合)医药费用信息化管控研究，为落实好医保(新农合)政策和支付方式改革要求提供了范本，为医保(新农合)政策的制定、调整提供了参考，具有指标性意义。
该院应用信息系统、统计学、对比分析等方法，从新业务新技术开展、病种结构调整、疑难危重患者收治占比及抢救成功率、手术分级、医疗安全与质量、新农合重大疾病救治开展等方面分析2013年、2014年医院相关病区，三级医师组医药费用增长的合理及不合理因素[ 2 ]，同时研发了一套实用、便捷、科学的医保(新农合)信息监控预警系统，并应用到医保(新农合)管理和服务中。
本项研究填补了河南省乃至国内医保(新农合)管理领域进行医药费用系统控制的空白，其推广意义有以下方面：
(1)各医院应加强信息化建设，充分发挥信息化管控的优势，指导临床医师了解政策、落实政策，同时便于医保(新农合)管理部门等做好各项控费指标的监控、预警、统计分析工作[ 3 ]。
(2)医保(新农合)工作作为医院全局性的工作，院领导应当发挥检查监控、通报分析、考核干预等作用，实现制度化、经常化、规范化，常抓不懈，形成真正意义上的医保(新农合)工作全院一盘棋的健康局面。
(3)医保办(农合办)要拓展职能，建立日常联络机制，经常征询临床意见和建议，减少对立，增进和谐，与临床科室协同做好医保(新农合)管理和服务工作。
(4)从理论与实践相结合的角度分析和探讨支付制度改革，提出切实可行的解决对策与建议，为支付制度改革的顺利实施提供数据支撑和措施支持。
(5)探索如何在基金一定的情况下，既保证基金使用效益又提升医疗发展水平，在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点和最佳结合点[ 4 ]。
(6)建立绩效考核方案及费用分担机制，设计符合市场规律的医院经济运行机制。
达到巩固完善医保(新农合)制度，增进基金使用效益目的，有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨。
二、医保(新农合)医药费用管控信息化案例分析
(一)完善医保(新农合)费用信息预警、监控系统
首先，河南省某医院作为三甲医院，临床医师诊治患者的任务繁重，治疗责任重大，不可能时时监控医疗保险的费用，所以临床科室在为医保(新农合)患者开具医嘱时，应用该系统可以适时看到每项诊疗项目及药物的报销比例、限制使用范围等;其次，评价费用控制情况的指标为次均费用和目录外药品比例，针对这一情况，该医院在HIS系统中特意加入了科室“新农合次均费用、预分医保费用额度、目录外药品比例超标、超限制药品”等预警提示，不仅可以使临床科室直观地了解目前的医保花费情况，还可以查询病区、三级医师组和医师住院新农合次均费用、目录外药品比例、省医保统筹额度使用及结余情况[ 5 ]。同时，政策宣传上以电子信息化的形式进行政策告知，支撑了政策制度的较好落实。这些措施由以前的事后监督和处罚，改为事中执行和控制，对部分过度医疗行为进行了约束，起到了预防的效果。一是可以更好地帮助医生避免过度医疗，二是方便了院领导适时监控，三是可以使临床医师养成良好的执业习惯、规范医疗行为，从而提升医院的可信任度和社会责任感，更好地走可持续发展道路[ 6 ]。
(二)建立医保(新农合)控费分析、通报、反馈及考核制度
根据河南省卫计委和省直医保对医院次均医疗费用增长率、目录外药品比例的要求以及统筹费用预分额度，结合各病区的次均费用、统筹费用使用历史数据及相关影响因素，该院为115个病区制定了2014年度参合患者次均费用额度、目录外药品比例及省直医保患者统筹费用预分额度[ 7 ]，并将此作为院周会通报、分析和考核病区的基本依据之一。将患者次均费用列为各病区的绩效考核指标之一，据此进行次均费用考核，并与病区绩效挂钩，以期达到费用控制效果。初步提出了医保(新农合)管理和服务信息需求研究报告，并根据医保(新农合)政策变化增加新的需求。绩效考核权重如表1所示。
三、医保(新农合)医药费用管控信息系统的应用评价
医保(新农合)费用监控、预警、干预机制的建立和应用是一个系统工程，达到了预期目标，取得了多方面的成效，使多方受益或满意[ 8 ]。卫生行政部门是医疗卫生工作的主管部门，也是新医改的倡导者和督导者，其工作主旨之一是规范医疗机构的医疗行为、减轻患者经济负担[ 9 ]。医保总额预付制度、新农合“双指标控制”等支付方式改革目标与之相契合。医疗机构为了完成支付方式改革目标，主动控制成本，创新控费举措，降低医疗费用，提高患者的实际报销补偿率[ 10-11 ]。医保(新农合)应用费用预警、监控、干预机制，从而实现医疗机构控费意识从“要我控费”到“我要控费”的转变，无疑是对卫生和人社行政部门工作的積极响应和有力支持。
医保(新农合)经办机构在一定程度上代替卫生行政部门管理，确保医保(新农合)基金的收支平衡和参合人员最大化受益。推行医保(新农合)费用预警、监控、干预机制，能有效降低住院患者医药费用负担，在新农合基金总量一定的情况下，降低医疗费用的同时提高了住院患者的实际补偿水平，提升了社会效益。
据河南省新农合即时结报监控平台数据，2014年度，该院新农合即时结报住院参合患者次均费用增长率为2.5%(省新农合管理中心统计含非即时结报，为3.18%)，目录外药品比例为4.4%(与省新农合管理中心基本一致)，均在规定的控制指标以内;实际补偿率39.94%，较上年提高4.43%;平均住院日缩短1天以上;医药费用构成方面看，药品费用和卫生耗材费用占总费用的比例均较2013年度有所降低。从新农合运行数据看，次均费用增长率控制在规定范围，目录外药品的应用也较为合理，新农合信息监控和预警系统的应用达到了预期目标，近年次均费增幅如图1所示。
从图2目录外药品比例图中可以看出，2014年、2015年的目录外药品比例(即不纳入药品报销目录的药费占比)都控制在5%以内，相较于2012年、2013年有了较大的进步。目录外药品比例的降低顺应了医保改革的大趋势，有效地维护了患者的切身利益，提升了医保基金的运行效率，也是解决“看病难、看病贵”问题的一条有效途径。目录外药品比例从2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回调至4.86%，稳定控制在5%以内。目录外药品比例的大幅下降，可以直观地看出医保控费的效果，通过对医保费用预警的有效干预，目录外药品比例得到了有效控制。
从图3实际补偿率(即患者实际得到报销补偿的医药费用比率)对比图中可以看出，2013年的实际补偿率较2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才归于稳定。实际补偿率的高低直观反映了患者得到的补偿情况，从数据上看，接近40%的实际补偿率与新农合的基础报销45%的比例基本保持一致，从此点可以看出治疗费用基本控制在报销范围内。
从图4和图5可以看出，新农合住院人次和住院费用每年都有增长，这是由于该院是一个全省综合性大医院，不断提高业务能力、技术水平、开展新技术新业务和疑难危重症的救治能力，确保医疗安全和质量，吸引了更多患者前来就医。功能定位是医改分级诊疗的要求，收治疑难危重症患者也是三级甲等医院的基本追求。近年来该院还对规模扩张进行了适度控制，让常见病、多发病下沉在基层，因此，许多客观因素影响着医保额度的使用以及次均费用的增长。综合起来主要有：床位的增加、床位费的增长及服务人群的变化;设备的使用、新学科的设立、新业务新技术的开展等，这也是考虑专业病区次均费用额度的因素;重症患者增加;检查和治疗的客观需求;设施配置较好的特需病房。
以上都是医保额度分配和次均费用额度分配、目录外药品比例指标制定等应考虑的合理因素，对于医保控费结果并不影响。
虽然如此，仍有一些不合理的增长，主要包括：不合理用药;过度检查，包括打包检查、过度应用高端检查、无适应症检查等;高端进口耗材滥用，包括止血防粘连材料、介入诊疗耗材、植入性高值耗材等;住院时间过长、术前住院日较长等，这既有医生个人的因素，也有医院辅助检查、手术安排等瓶颈问题还没有完全解决的因素;农村居民重大疾病救治入径率较低，临床路径治疗推行阻滞等;不合理收费，包括无医嘱收费、套编码收费、多收费等;药占比指标的不科学考核;住院标准比较低等。
医院针对这些不合理因素进行了整改，主要措施包括：
(1)科学合理地制定和动态调整各专业病区平均住院日指标、药占比指标等并将其纳入绩效考核指标，强化医师的平均住院日意识，尽快解决制约缩短平均住院日的瓶颈因素[ 12 ]。
(2)医务、药学、财务、医保、护理、采供等部門建立联动监管机制，做好日常监督管理，并建立激励规范医疗的制度。
(3)采取内部激励措施，引导临床科室落实农村居民重大疾病保障政策，提高入径率，并加快推广临床路径管理[ 13 ]。
(4)积极配合医保(新农合)管理经办机构做好日常自查、专项检查、突击检查等工作，促进医院医保(新农合)的管理上台阶[ 14 ]。
(5)卫生行政管理部门和医院要淡化药占比指标，医保(新农合)管理经办机构要进一步细化监管，同时尽可能做到以理服人、以规检查、依法监管。
(6)严格把握出入院标准，拒收不符合住院标准患者，杜绝体检性住院，切实维护医保(新农合)基金的合理使用[ 15 ]。
虽然以上有针对性的整改已经在进行，但这是一项长久的工作，仍需要时间来检验其效果。
从图6统筹费用对比可以看出2012年至2015年的统筹费用每年都在增长，与医院人次、住院费用的增长保持同步，增长幅度分别为29.2%、40.5%、13.6%。从这组数据可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放缓，这与医院响应国家分级诊疗政策，实施了“互联智慧分级诊疗建设”项目，通过网络互通等建设帮扶县(区)市医院，把常见病留在基层有关，目前该院已与全省111个县(区)对接。
从图7平均住院日对比中可以看出，2012—2015年四年的平均住院日基本保持在10日这一水平线，2012年的平均住院日最长，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特别是2014年、2015年这两年并没有随着医院住院人次与住院费用的增长而大幅增长，有效合理地控制在一定范围内，提高了医疗水平，杜绝了挂床、体检性住院等骗保情况的出现。
从图8医保扣款金额对比图中可以看出，近几年的省医保扣款金额持续下降，2012年扣款最多，达400万元，这与支付制度改革第一年有关，主要是科室额度超支和不合理用药、次均费用偏高所致;2013年的217万元是由于费用管控系统上线，医生高度重视并配合信息预警提示，合理控费、合理施治、合理用药，使得不合理医疗行为明显得到控制，省医保中心对临床的扣款大幅减少;2014年、2015年相差不多，特别是2014年，扣款费用较上年降低50%，说明经过一年多的费用预警提醒，医生已经习惯于依赖该系统，进一步控制了不合理费用。
从图9新农合扣款率对比图可以看出，近5年的新农合扣款金额持续下降，2011年扣款率0.18%，与前几年相似;2012年扣款最多，扣款率达0.42%，是科室不合理用药、目录外药品比例偏高所致;2013年明显下降是由于费用管控系统上线，医生高度重视并配合信息预警提示，合理控费、规范用药，不合理医疗行为明显得到控制，省农合中心对临床的扣款大幅减少，占比0.12%;2014年占比0.12%，与上年持平;2015年又有所下降，扣款费用较2012年显著降低，说明经过两年多的费用预警系统不断提醒，医生诊治行为更加符合规范，将不合理的费用明显控制，0.11%的统筹费用扣款率远远低于同级同类医院，医生承担的经济损失和医疗纠纷风险明显减少，患者受益程度明显提高，医院社会形象得以进一步提升。
医疗机构作为医疗卫生服务的提供者，是新农合支付方式改革的执行者，不同的支付方式对医疗机构产生不同的激励作用，直接关系到其经济利益。新农合支付方式改革让医疗机构降低医药费用标准，使医疗机构医疗费用透明化，医务行为受到明显制约，因此，只有打破技术垄断、引入竞争机制才能促使医疗机构积极主动参与新农合支付方式改革。
河南省某三甲医院的控费举措获得了良好的社会反响。近年来，该院坚持响应互联智慧分级诊疗，努力调整病种结构，注重收治危重患者，大力提高疑难急危重症的功能定位不动摇，同时，坚决采取措施控制医疗费用不合理增长，成效显著，树立了良好形象。尽管新农合转诊政策对于转诊作了较大限制，但该院新农合住院即时结报人次仍有一定程度的增长(2015年较2014年增长8.88%)。
定点医疗机构医务人员是支付方式改革的最主要抵触者，他们既是医药费用的“操盘手”也是控费“主力军”[ 16-17 ]。支付方式改革在制约医疗机构的同时，也制约了医疗机构医务人员的医疗服务行为。医疗机构对医保(新农合)支付方式改革中的费用标准及医疗行为违规后，医保(新农合)经办机构要对医疗机构进行处罚，但处罚的最终责任人为超限和违规的医务人员。目前，医保政策对城镇职工、城镇居民、新农合“三保”诊疗项目规范、标准及报销补偿不统一，给医务人员在日常工作中带来混淆。医保(新农合)费用预警、监控、干预机制在日常工作中适时提示、预警，方便了医务工作者的同时减少了工作失误，提高了工作效率，缩短了平均住院日，合理使用了医保(新农合)基金，并强化了医保(新农合)规则意识、控费意识和为患者服务的意识。与此同时，还提高了临床医护人员对医保(新农合)政策的执行力。通过制度管控和信息预警系统干预，为临床医师做好控费工作提供了政策依据和明确指标，适时提醒和警示临床医师执行政策，提高了临床医师的控费意识和医保(新农合)规范意识，做到了事前、事中、事后的全过程管控。
四、医保(新农合)医药费用管控信息系统应用总结
(一)医保(新农合)控费指标完成较为理想
新农合次均费用控制及目录外药品比例指标方面：医院整体指标控制效果明显，绝大多数月份两个指标均在规定标准以下，2014年新农合次均费用增长率为2.5%(2011年、2012年次均费用增长率均在13%以上)，同比增长率大幅度降低，目录外药品比例为4.4%(2013年、2014年均在15%以上);实际补偿率为39.84%，较上年度增加4.33%;耗材占比为21.6%，较上年度降低1.4%;平均住院日同比减少0.86天。省直医保预分额度完成方面：实际完成统筹金额超预分额度10%(2013年、2014年均超额20%以上)，次均费用同比下降1.1%。
(二)起到了行业引领带动作用
制度管控和费用信息预警为兄弟醫院提供了很好的示范，漯河、三门峡、洛阳、新乡等数十家市级、县级医院前来河南省某三甲医院参观学习交流。河南省某三甲医院医保办也派人到该医院参观学习，互相交流切磋，借鉴有益经验，充实完善信息功能设置。
(三)医保控费应从医院主动做起
分级诊疗模式的重建、鼓励和支持非公立医疗卫生机构发展的政策使得公立医院面临的行业竞争日趋激烈[ 18 ]，为了进一步适应新医改以及日趋激烈的医疗市场竞争，医院必须不断自我发展和完善。随着我国社会医疗保险制度的全面推行，医疗保险正对医疗服务、医院以及老百姓产生深远而广泛的影响，支付方式改革甚至可以倒逼公立医院改革[ 19 ]。在新医改和支付方式改革的形势下，河南省某三甲医院近年来在新农合管理服务工作及落实支付方式改革要求方面做了一定的探索和创新，收到了一定的成效，积累了一定的经验。
(四)应做到从高处谋划，各部门协调共进
医院主要领导支持是前提，资金支持是基础，强制指令是措施，强力后盾是保障。医保(新农合)科、医务处、信息中心、财务处、药学部等管理部门有机合作、责任共担(切忌相互推责)是关键[ 20 ]。医院医保管理部门既要提出具体需求，还要为信息中心出谋划策，提出切实可行、针对性较强的信息需求，不能“一申了之”，要紧盯不放(信息中心是全院性部门，盯紧催紧、晓以利害)，并积极协调相关部门落实相关要求。临床部门认可并切实执行规则要求是目标。医院的领导层做好支持和指导，并通过医保部门做好政策宣传、服务、引导，同时，采取积极的监管和考核干预措施，督促临床切实落实控费要求，树立良好服务形象，不辜负参保(参合)患者正当期望，提高竞争力。
随着我国综合实力的增强，人们对医疗水平及医疗人员的综合素质提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲医院医保(新农合)费用监控、预警、干预机制取得了良好成效，新农合次均费用增长幅度及增长速度明显放缓，目录外药品比例达标，实际补偿率提高，医院平均住院日和耗材占比、药占比等降低，医保额度使用也在合理可接受的范围内。医保(新农合)信息监控和预警系统的应用达到了预期目标，赢得了参保(参合)患者和社会各界的认可，在2016年9月国家卫计委的调研中得到了充分肯定并加以推广。●
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作者：尼燕
摘 要：伴随着我国医药卫生体制改革的逐步推进，城乡居民医药保险待遇越来越趋于公平化，其中，自国家下发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度相关意见》后，我国已经基本普及“居民医保”与“新农合”合并重组机制，且已经在我国医疗保险政策改革工作中发挥出了较大成效。对此，文章基于城镇居民医保体制与新农合体制双轨运行的弊端，结合国家相关政策及实际民情，深入剖析了档案在“居民医保”与“新农合”合并重组中的作用，并指出了相关的实践方法，旨在能够给予广大城镇、农村医疗保险机构一定可行的帮助和建议，并从根本上促进国家医疗卫生体制改革的稳步推进。
关键词：档案管理;“居民医保”;“新农合”;合并重组;具体作用
所谓“居民医保”与“新农合”合并重组，其实质上可覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、医保目录统一、定点管理统一、基金管理统一等六个层面，其中，如何基于档案管理工作的严谨性和科学性，就“居民医保”与“新农合”进行快速化、有效化合并重组，是我国医药卫生体制改革背景下基层医疗保险机构面临的主要问题。从目前来看，由于“居民医保”与“新农合”双轨运行具有人员重复、不够公平等弊端，因此加快“居民医保”与“新农合”合并重组十分必要，不仅符合我国医药卫生体制改革趋势，更满足当代基层群众医疗保险服务需求，值得我们给予足够重视并切实进行深入研究。
一、“居民医保”与“新农合”双轨运行的弊端
1.不利于实现社会公平
在原有“居民医保”与“新农合”双轨运行背景下，城镇居民与农村居民所接受的医疗保险待遇全然不同，这意味着基层百姓只能被动的根据户籍而接受社会保障，不仅违背了社会公平的制度原则，同时也很容易引发严重的城乡矛盾问题。同时，由于“居民医保”与“新农合”共同存在，使得城镇居民与农村居民需要于不同部门分别办理社会保障业务，而不同的部门往往会实行不同的缴费标准，这就使得城乡矛盾进一步加大，严重时甚至会滋生社会问题。
2.不利于保障人员流动
在现代化城镇建设过程中，城乡人员的大量流动是当前阶段最显著的社会特点，但是，在以往“居民医保”与“新农合”双轨运行机制下，农村人口流入城镇后，往往会面临医疗保险关系难以维继的窘境，这一方面不利于全面化社会保障政策的推广，另一方面也很容易使本就身处他乡的农民工更加无法生活。同时，由于双轨运行强调部门独立，且部门间缺乏沟通联系，因此在办理不同医疗保险业务时，农村人口无处办理或环节复杂的问题十分严重，很容易影响流动农村从业人员的正常生活和工作。
3.不利于制度长期发展
在现代医疗保险机构发展理念要求下，医疗保险工作应面向未来，具有较为长远的发展空间和统一的发展模式。但是，在“居民医保”与“新农合”双轨运行下，由于“居民医保”与“新农合”完全由不同部门进行制度监管，使得制度改革实践并不能做到真正意义上长远的统一。此外，由于部门职责的拆分化，使得医疗保险服务队伍出现很大分裂，不仅社会资源得不到充分运用，同时也增加了不必要的运行成本，很容易造成事倍功半的低效率问题。
4.不利于信息保持真实
归根结底，医疗保险制度为国家的社会保障福利制度，因此，保障医疗保险服务信息的真实性，是城村医疗保险工作的共同开展原则。但是，由于实行“居民医保”与“新农合”双轨运行，使得居民重复参保的现象十分严重，再加上城镇医保工作与农村医保工作相对独立，二者之间缺乏实时性沟通，导致参保人数远超真正人数，不仅加剧了国家的财政压力，同时也增加了医疗保险机构的业务难度，很不利于医疗保险事业的长期發展。此外，由于现有医疗保险政策要求重复参保只能报销一次医疗费用，因此对于一些不理解医保制度的居民来说，很容易对此产生不满，在此背景下，既不利于医保制度的正确推广，又违背了社会保障工作的人性化开展原则。
二、档案在“居民医保”与“新农合”合并重组中的具体作用
1.有利于保障居民合理利益
在“居民医保”与“新农合”合并重组下，原有双轨并行所致的不公正、不公平问题得以解决，由于“居民医保”与“新农合”合并重组是一项长期性的政策变革举措，因此，如何保障居民切实利益，从根本上理清居民的医疗保险待遇情况，是当前基层医疗保险机构进行创新发展的关键所在。其中，由于合并重组使城镇医保与农村医保实现了真正意义上的待遇统一和制度统一，使得社会保险业务档案的重要性更加凸显。一方面，整体化的业务档案，居民能够更加清晰的了解自身的医保待遇情况，因此以往双轨并行背景下城村医保信息存在冲突的问题得以解决，不仅整个医保服务过程更加系统，同时也能采用最简单的手段给予居民最有效的利益保障;另一方面，在“居民医保”与“新农合”合并重组背景下，居民整个参保过程更加整体，以往双轨并行所致的两套医保档案问题得以解决，这意味着“纪录一生、保障一生”的现代医疗保险服务理念得以真正推行，不仅有助于医疗保险服务工作更加规范，还能够使居民接受的医疗保险业务更加人性化。
2.有助于改善医保服务效率
在传统“居民医保”与“新农合”双轨运行背景下，由于“居民医保”与“新农合”两套政策独立存在，因此抛开不同负责部门间的利益冲突不谈，单是其在日常工作中制度交叉出现的冲突便已经十分严重。对此，“居民医保”与“新农合”合并重组为我们带来了最有效的解决方法。其中，由于统一化的部门职责，城村医保工作完全交由独立部门进行负责，这就意味着部门职责不清导致的问题推脱现象得以彻底解决，不仅有助于改善医保服务质量，同时还能使基层居民与医保机构沟通更加顺畅，有助于医保机构不断进行创新发展。
3.有助于提高医保服务水平
实际调查中我们发现，在传统“居民医保”与“新农合”双轨并行背景下，由于两方部门间存有制度冲突和职责冲突，因此极易出现人力资源过剩问题，同时，基于差异化档案管理制度的存在，使得部门内部很容易存在滥用职权、以公谋私的不法行为，不仅不利于医疗保险事业健康发展，同时也影响了居民的正常利益。在此基础上，“居民医保”与“新农合”合并重组后档案管理制度趋于完善，为以往的医保服务水平较差问题提供了解决契机。一方面，规划化的档案管理机制，整合后的医保机构将更加精简，日常工作将更加透明，这意味着因所谓“黑箱操作”导致的腐败现象得以有效解决，不仅有助于改善医保服务机构内部工作环境，同时还能够就医保事业做出足够制度保障贡献;另一方面，基于现代档案管理理念以及先进信息化档案管理技术的发展，使得“居民医保”与“新农合”合并重组背景下的医保服务水平日新月异，不仅能够为居民提供更加便捷的医保服务，同时还能借助信息化数据库实现真正意义上的终身医保信息同步，有助于医保事业迈入崭新发展阶段。
三、发挥档案在“居民医保”与“新农合”合并重组中作用的具体方法
1.规范档案管理工作，落实医保档案政策
针对“居民医保”与“新农合”合并重组改革背景下的档案管理工作，医保机构要派遣专人逐步加强对于档案管理工作的监督，其中，除了需进一步完善档案工作制度、健全档案管理队伍外，还需要依托于国家的医保档案管理政策，不断规划日常档案管理工作。一方面，在面向涉及基层百姓利益的医保档案时，要严格按照《归档文件整理原则》等相关行业规定就档案信息进行编号存储，同时，要尽快整合以往拆分的档案管理内容，依托于整体化档案管理体系实现对基本医疗保险待遇、大病保险、医疗救助等医疗保险内容的统一化管理;另一方面，为加快“居民医保”与“新农合”合并重组，要给予医保档案交接工作足够监督和管理，尽快督促原有医保机构就自身档案信息进行移交，同时，严格剔除重复参保信息，尽量解决因重复参保所致的财政压力问题。
2.加快电子档案建设，推广档案管理软件
面对信息技术和数据库技术给档案管理工作带来的发展机遇，要围绕医保服务档案管理工作的保密性原则和准确性原则，尽快开发电力档案软件，并逐步构成在线档案数据库。首先，针对医保档案牵扯的多方利益，要严格就档案存储场所进行安全管理，其中，基于纸质档案，要做好防火工作，要秉承库房、阅览、办公的“三室分开”原则，从根源上规避因人为失误所致的档案损坏、丢失问题，此外，基于电子档案，要做好保密工作，尽可能为数据库增加多级保密處理，以免不法分子盗取档案谋取私利;其次，要加强在线医保服务平台建设，尽快实现医保档案的实时填写和实时存储，同时，要全面提高医保服务人员的信息素养，使其能够于信息时代不断整合“居民医保”与“新农合”政策，并为广大基层百姓提供最优质的的医保服务。
四、结束语
综上，本文基于“居民医保”与“新农合”合并重组背景下的医保档案管理工作，深入剖析了档案于“居民医保”与“新农合”合并重组中的重要作用，同时也简要分析了加强医保档案管理工作的主要举措。其中，面对“居民医保”与“新农合”双轨并行的种种弊端，只有进一步落实“居民医保”与“新农合”合并重组相关政策，并切实提高对于政策变更背景下医保档案管理工作的重视，才能有效提高医保服务质量，才能促进医保事业的长期发展。
参考文献：
[1]周 坚，周志凯，何 敏.基本医疗保险减轻了农村老年人口贫困吗——从新农合到城乡居民医保[J].社会保障研究，2019（03）：33-45.
[2]杨丽丽.关于新农合与城镇居民医保并轨的思考[J].知识经济，2019（06）：26-27.
[3]吴爱珠.关于新农合与城镇居民医保并轨的思考[J].管理观察，2018（20）：73-74.
作者：丁传红 李君
摘要：健康扶贫是精准扶贫的一项重要内容，因病致贫、返贫是扶贫攻坚战的主攻方向。本文在以SWOT模型对当前安徽省的新农合综合医保政策的优劣势，面临的机遇和存在的挑战进行系统剖析，并提出有助于政策可持续化发展的建议。
关键词：安徽省：新农合：综合医保症状：SWOT分析
新型农村合作医疗制度(新农合)是基于大病统筹，由政府组织、引导以及支持的，实现政府、集体、个人共同筹资的医疗保障制度。新医改以来，我国基层医保覆盖率大幅提升，已基本全覆盖。据统计，截至2017年底我国因病致贫、返贫户减少近一半，涉及减少851.6万贫困人口，但从整体情况看医疗负担仍占据很大比重。为确保农村贫困人口能够得到基本医疗服务，自2016年起安徽省按照国家扶贫部署积极开展和推进健康扶贫，制定了基本医保、大病保险、医疗救助以及兜底保障等相互衔接的综合医保政策。该政策实施以来，安徽省农村贫困人口医疗费用已大幅减少。本文应用SWOT分析法系统剖析新农合综合医疗保障政策的优缺点、机遇及挑战，并提出促进政策可持续发展的建议。
一、安徽省综合医保政策的概括
2016年安徽省制定的新农合综合医疗保障政策是针对各级政府扶贫部门确认并建档立卡的农村贫困人口，截至2017年参合人数达到4653.7万人。保障对象享有的保障时效和基本医保的保障年度一致。此项政策包括以下几个方面：(1)贫困人口的基本医保不需个人缴纳，由政府财政代为缴纳，同时县级普通门诊未设起付线;(2)大幅调低了贫困人口的住院补偿、重大疾病保险的起付线;(3)提高县级门诊、常见病门诊以及住院治疗的补偿比例;(4)按照年度医院合规医疗费总额lO%补贴贫困人口;(5)根据基本医保、大病保险及有关医疗救助有关规定、标准进行补偿后，如贫困者当年支付合规医疗费总额超出自付最高限额，政府将承担多余的部分;(6)为贫困人口提供慢性病门诊补充性医保。
二、安徽省综合医保政策可持续发展SWOT分析
(一)优势(S)
一是就诊结算流程简化。基于新农合信息管理系统，构建先诊疗后付费、“一站式”结算等机制，农村贫困人口应用自身有效身份证件就可就医，并对结算流程进行简化。具体而言，在联网指定医疗机构办出院手续时，“一站式”结算系统只需缴纳个人自付费款，其余由医疗机构先垫付;在非联网指定医疗机构诊疗合规费用，则可到参保地医保管理部门进行结算，个人承担白付费用，其余费用则由医保管理部门先行垫付。
二是医保支付方式改革。为持续提升医保基金经营和管理效率，从2017年开始安徽省全面实施按照病种付费为主的多元化支付方式。对住院诊疗的实施按病种、按诊断有关分组付费方式，对临床路径按病种付费进行重点改革：对基本医疗实施门诊统筹按照人头计算费用，同时明确范围，以确保医保内目录药品、基本医疗及一般诊疗的费用：对需长时间住院且日均医疗费用较稳定病症，则按照床日付费。对指定医疗机构住院医疗的实施临床路径管理，按病种付费，从医疗卫生服务提供方减轻农村贫困人口的医疗负担。
三是监管机制日益健全。为强化医保对各种医疗行为监管，避免出现不合理的检查、用药等情况，安徽省加大对医保指定医疗机构的监管力度，对临床路径进行规范化诊疗、合理用药等进行重点监督和评价，按照一定比例抽查农村贫困人口的就诊情况，并把评价结果和医保基金支付关联起来，将以往医保费用部分审计转变成全面审计，并把原先简单管控转变成涵盖监管、考核、服务多维度机制，在对医疗费用监管基础上，对贫困人口医疗费用及医疗服务质量进行全面管控。
(二)劣势(W)
一方面，新农合医疗基金有较大压力;安徽省综合医保政策基于新农合的，据统计安徽省新农合基金总额从2015年的3116916万元增长到2017年的3924902万元，当年筹资总额从2551820万元增长到2907727万元，基金支出总额从2232031万元增长到2746777万元，基金总额的增长相对平稳，但支出增长率(18.74%)整体高于筹资增长率(12.24%)，显示出医保基金有著较大的运行压力。
另一方面，医疗卫生资源配置需优化。医疗卫生资源是开展医疗服务的基础保障。从安徽省医疗卫生资源配置看，2015～2017年医院数量有所增加，但是乡镇卫生院、村卫生室的数量有所减少。在医疗设施配置上，农村贫困地区的诊疗卫生室较简陋，诊疗仪器、器械相对短缺。另外，统计显示安徽省2017年每万人口的专业卫生技术人员为50.13人，显著低于全国平均水平(62.8人)。这些都不能跟上农村基层医疗需求的提升步伐。
(三)机遇(O)
一方面，相关政策的引导。在2015年出台的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》明确要求对因病致贫的贫困人口提供必要的医疗救助，并要落实好最低保障和扶贫两项政策衔接，给贫困人口最大医疗保障，做到扶真贫、真扶贫。2016年多部门联合发布《关于实施健康扶贫工程的指导意见》明确指出健康扶贫的首要任务就是积极提升基层的医疗保障水平，切实减轻基层贫困人口医疗负担。2016年出台的《中国卫生2030计划纲要》明确指出，有必要将基本医疗保险制度与城乡居民的经营管理相结合，完善基本医疗保险稳定持续的筹资和待遇水平调整机制。完善重大疾病医疗保险机制，强化基本医保、大病保险、商业健康险以及医疗救助等衔接。近年先后出台的健康扶贫政策，为贫困人口综合医保政策的有序实施提供了坚实的、有力的政策依靠。
另一方面，政府大力支持。有序开展农村贫困人口综合医保离不开各级政府的支持。伴随经济水平的不断提升，政府越发重视民生，社会和谐、稳定、健康发展已提上日程。而在此进程中，“三农”问题是当务之急。为此，安徽省开始开展新农合试点工作，制定并实施了一系列政策，有力支持新农合的建设和发展。十八大报告明确指出，维护与改善民生是推进和强化社会建设的基础，为人民群众谋取更多利益，解决他们最关心的利益，在就医问题上要高度重视，不断取得新进展，努力让人民生活得更好。在新农合建设中，政府是制度制定和实施的主要参与者，尤其是在财政方面，财政补助承担着关键责任。安徽省先后出台多项支持新农合综合医保政策的规章制度，譬如《关于健康脱贫工程的实施意见》《农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》。新农合综合医保已列入安徽省政府民生建设项中，省、市、县政府设立了健康扶贫专项医疗补助资金。
作者：王世清
枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病病种鉴定标准
一、高血压病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)
1、有高血压病史，未服药控制血压≥160/100mmHg;
2、合并有靶器官损害(含有肾功能、眼底、心脏等异常中的一项)。
二、心脏病合并心功能不全(心功能Ⅱ～Ⅳ级)
1、有心脏病病史，并有相应的症状和体征，以及二级以上定点医疗机构的诊断证明;
2、具备客观检查依据(心电图、心脏彩超等)。
三、饮食控制无效的糖尿病
1、有糖尿病病史和二级以上定点医疗机构的诊断证明;
2、二次以上空腹血糖≥7.10mmol/L。
四、肝硬化失代偿期
1、二级以上定点医疗机构确诊为肝硬化，具有肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现;
2、具备客观检查依据(B超、CT、胃镜等提示肝硬化、脾肿大、腹水、胃底静脉曲张等)。
五、脑血管疾病恢复期
1、有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病病史;
2、确有功能障碍的体征;
3、提供客观检查依据(CT、核磁共振等)。
六、活动性肺结核
1、有枣庄市结核病防治中心确诊为活动性肺结核病例的诊断证明;
2、痰结核菌检查阴性，胸部X线检查为典型的活动性结核。
七、皮肤病(银屑病和湿疹)
(一)银屑病
1、皮肤上有红斑、斑丘疹，上覆银白色鳞屑，刮后见红色薄膜或点状出血现象;
2、有银屑病病史，又出现全身红斑、鳞屑或脓疱或关节痛者;
3、皮肤病理提供客观检查依据。
(二)湿疹
1、有湿疹皮损特点(红斑、丘疹、丘疱疹、水疱或渗出糜烂，结痂、肥厚、鳞屑、多形性、对称、边不清、瘙痒);2、有病理诊断依据。
八、慢性肺源性心脏病
1、有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病和肺血管疾病病史;
2、具备慢支、肺气肿和右心功能不全的体征，严重者有肺动脉高压的体征;
3、客观检查依据(X线胸片报告或CT报告、心电图、肺功能)。
九、类风湿性关节炎
1、具有晨僵、关节肿胀、疼痛、关节畸形等临床表现。客观的检查依据(血常规检查、血沉、类风湿因子检查及关节x线检查具有类风湿性关节炎病变体征);
2、有二级以上医院类风湿性关节炎的诊断证明。
十、甲状腺功能亢进
1、具有疲乏无力、怕热多汗、体重减轻、神经过敏、等临床表现。客观的检查依据(血T
3、T4增高或促甲状腺激素测定血TSH<0.5mu/L);
2、具备二级以上医院甲亢的诊断证明。
十一、甲状腺功能减退症
1、具有怕冷、少汗、体温偏低、记忆力减退、智力低下、精神改变等临床表现。客观的检查依据(主要依靠检测血TT
4、FT
4、TT
3、FT
3、TSH等符合甲减的诊断);
2、具备二级以上医院甲减的诊断证明。
十二、精神疾病维持治疗期
1、有完整精神疾病病史或癫痫病史记载和一级以上精神专科定点医疗机构的诊断证明;
2、具备精神分裂症、情感性精神病(躁狂抑郁性精神病)、脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、癫痫;
3、需要长期门诊维持治疗。
十三、慢性肾小球肾炎
1、有一年以上的肾脏病病史;
2、具备相应的体征(水肿、高血压等);
3、客观的检查依据(尿常规、肾功能和B超等的改变)。
十四、肾病综合征
1、典型临床表现为大量蛋白尿(≥30～35g/d)、低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)、水肿伴或不伴有高脂血症;
2、上述症状持续两年以上。
十五、慢性活动性乙型病毒性肝炎
1、有B超等辅助检查诊断，以及血清肝炎病毒标志物化验阳性，ALT/AST大于正常值3倍，且符合下列条件之一：胆红素大于正常值2倍以上，白蛋白小于33g/L，电泳r球蛋白大于23%，凝血酶原活动度(PTA)小于40%，胆碱脂酶(CHE)小于45%。
十六、先天性疾病和遗传性疾病
1、具有相应的临床表现，需药物维持治疗;
2、具备符合诊断标准的客观检查依据;
3、有二级以上医院诊断证明。
十七、恶性肿瘤门诊放化疗
1、有二级以上医院恶性肿瘤的诊断证明;
2、需要放化疗的。
十八、慢性肾功能不全尿毒症期
1、有完整肾病病史及近期出现尿毒症的医院诊断证明;
2、具备水电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状(贫血等);
3、实验室检查：Ccr<25ml/min,Scr>445umol/L。
十九、再生障碍性贫血
1、有完整病史记录、检查检验结果、用药记录和二级以上定点医疗机构的诊断证明;
2、具备血象和骨髓象检验指标的异常。
二
十、白血病
1、有明确的各种类型白血病诊断证明，三年以内病历、就诊用药资料;
2、具备血象、骨髓象、免疫学检查等诊断白血病的实验室检查材料;
3、经住院治疗、放化疗后病情未完全缓解，仍需门诊强化治疗，或间歇期后继续化疗，鞘内注射、放疗者。 二十
一、血友病
1、有血友病的症状和体征;
2、有化验室的诊断依据。
二十二、红斑狼疮肾炎
1、有完整病史记录、检查检验结果、用药记录和二级以上定点医疗机构的诊断证明;
2、客观的检查依据(尿常规检查有蛋白尿、血尿、管型等异常，血液检查有血沉增快等);
3、伴有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者。
二十三、脑性瘫痪
1.有脑损伤病史、运动发育落后、中枢性瘫痪、运动功能障碍、肌张力改变、姿势及反射异常等相关临床指征;
2.有二级以上定点医疗机构住院病历和诊断证明。
一、孤独症
1.有社会交往障碍、言语发育障碍、兴趣范围狭窄以及刻板的行为方式等临床表现;
2. 有枣庄市精神卫生中心住院或门诊病历和诊断证明。
二、精神发育迟滞(智障)
1.起病于18岁以前，智商(IQ)检查低于70分，社会适应能力欠缺;
2. 有二级以上专科定点医疗机构住院或门诊病历和诊断证明。
三、中枢协调障碍
1、发病高危因素;
2、发育迟缓、肌张力改变、姿势、神经反射异常等临床表现;
3、相关辅助检查依据;
2、有二级以上专科定点医疗机构住院或门诊病历和诊断证明。
四、器官移植术后抗排异治疗
1、有接受器官移植手术史，提供器官移植病历复印件;
2、所在区(市)人民医院或市内三级医疗机构出具诊断证明。
枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病补偿范围
一、高血压病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)
1、治疗项目：降压药物及治疗并发症的药物;
2、检查项目：(1)心电图(2)肾功能检查(3)胸片(4)血脂血糖(5)尿常规。
二、心脏病合并心功能不全(心功能Ⅱ～Ⅳ级)
1、治疗项目：治疗心绞痛及其它必要的药物;
2、检查项目：(1)心电图(2)心脏彩超(3)胸片。
三、饮食控制无效的糖尿病
1、治疗项目：降糖药物及治疗并发症药物;
2、检查项目：(1)血糖(2)尿常规(3)心电图。
四、肝硬化失代偿期
1、治疗项目：(1)保肝药(2)利尿药(3)相关中药(4)出现并发症时相关治疗药物(5)抗病毒用药;
2、检查项目：(1)血常规(2)尿常规(3)肝功能(4)AKP(5)凝血4项(6)AFP(7)血电解质(8)肝、腹部超声(9)食管钡餐x线(10)胃镜检查(11)肝CT。
五、脑血管疾病恢复期
1、治疗项目：(1)抗凝药(2)抗血小板聚集药(3)调脂药(4)扩血管药(5)中枢兴奋药(6)抗癫痫药(7)改善循环等相关中药(8)理疗(9)康复;
2、检查项目：(1)血脂(2)凝血4项(3)头CT。
六、活动性肺结核
1、治疗项目：(1)抗结核杆菌的药物(2)保肝治疗的药物(3)喹诺酮及氨基糖甙类药物(4)止咳、止血、降温、祛痰药物;
2、检查项目：(1)X线(2)痰检(3)结核菌素试验(4)肝功能。
2、检查项目：(1)X线(2)痰检(3)结核菌素试验(4)肝功能(5)CT(6)结核抗体试验(7)痰培养。
七、皮肤病(银屑病和湿疹)
(一)银屑病
1、治疗项目：(1)维生素类药物(2)抗生素类药物(3)维A酸类药物(4)中草药及中成药物(5)免疫调节剂(6)免疫抑制剂(7)水疗和光疗 (8)外用药物;
2、检查项目：(1)血分析(2)尿分析(3)肝功(4)病理。
(二) 湿疹
1、治疗项目：(1)抗敏止痒、收敛、保护剂、外用药(2)抗组织胺类药物(3)糖皮质类固醇激素类药物(4)中草药及中成药物(5)免疫调节类药物;
2、检查项目：(1)血分析(2)皮屑涂片直接镜检或培养(3)病理检查。
八、慢性肺源性心脏病
1、治疗项目：(1)平喘祛痰及止咳药(2)抗胆碱药(3)茶碱类(4)肾上腺受体激动剂与糖皮质激素(5)利尿剂(6)正性肌力药(7)血管扩张剂(8)抗生素;
2、检查项目：(1)血常规(2)胸部X线或CT片(3)血气分析(4)心电图(5)肺功能。
九、类风湿性关节炎
1.治疗项目：(1)解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药(3)麻醉用药(4)激素及调节内分泌功能药(5)调节免疫功能药(6)抗变态反应药(7)镇静催眠药(8)生物制品(9)保肝用药;
2. 检查项目：(1)血常规检查(2)血沉(3)类风湿因子检查 (4)关节x线检查 (5)C反应蛋白(6)肝肾功能。
十、甲状腺功能亢进
1.治疗项目：(1)抗甲状腺药物(硫脲类和咪唑类、复方碘口服液)(2)营养类药(3)激素类药;
2. 检查项目：(1)血清甲状腺激素测定(TT
4、FT
4、TT3 、FT3)(2)促甲状腺激素测定(TSH)(3)影像学检查(超声、放射性核素扫描、CT、MRI)(4)血常规(5)肝功能(6)TG、TM。
十一、甲状腺功能减退症
1. 治疗项目：(1)常规替代药物(左甲状腺素类)(2)抗生素类药(3)激素类药;
2.检查项目：(1)血象检查(2)甲状腺功能检查(TSH、T
3、T4)(3)影像学检查(4)肝功(5)肾功(6)血脂(7)TG、TM。
十二、精神病维持治疗期
1、治疗项目：治疗所患类型精神病的必须药物;
2、检查项目：(1)血象(2)肝功能(3)肾功能(4)尿常规(5)心电图(6)脑电图(7)心理测验(8)肝脏B超。
十三、慢性肾小球肾炎
1、治疗项目：(1)降压药物(2)利尿药物(3)激素(4)相关中成药;
5、检查项目：(1)尿常规(2)肾功能(3)肝功能(4)心电图。
十四、肾病综合征
1、治疗项目：
(1)糖皮质激素(2)细胞毒性药物(3)对症治疗的药物;
2、检查项目：(1)肾功能;(2)尿常规;(3)血常规;(4)血电解质分析;(5)肾脏B超;(6)A/G;
(7)24小时尿蛋白定量。
十五、慢性活动性乙型病毒性肝炎
1、治疗项目：(1)抗病毒药;(2)调节免疫功能药;(3)保肝药;(4)相关中药;
2、检查项目：(1)肝功能;(2)相关肝炎病毒、抗体测定;(3)肝、脾脏超声。
十六、先天性疾病和遗传性疾病
1、治疗项目：必需的药物;
2、检查项目：诊断和治疗必需的检查项目。
十七、恶性肿瘤门诊放化疗
1、治疗项目：(1)与本病种相应的目录内化疗药物(2)增强免疫力药物
(3)治疗胃、肠反应用药(4)相关升血药物(血象改变时可应用)(5)放射线治疗(6)介入治疗(7)止咳化痰、补血、利尿及抗菌药物;
2、检查项目：
(1)放、化疗前后对肝、肾、心、脑、肺功能和血象的监测(2)针对原发癌本部位的检查(CT,CR,彩超)
十八、慢性肾功能不全尿毒症期
1、治疗项目：(1)纠正贫血药(2)降压药(3)利尿药(4)相关中药或中成药(5)血液透析(6)腹膜透析
(7)调节钙磷代谢药物;
2、检查项目：(1)肾功能(2)尿常规(3)血常规(4)血电解质分析(5)肾脏B超。
十九、再生障碍性贫血
1、治疗项目：(1)雄激素(2)免疫抑制剂(3)相关中药或中成药(4)血细胞因子和联合治疗;
2、检查项目：(1)血象(2)骨髓象(3)骨髓活检(4)放射性核素骨髓扫描。
二
十、白血病
1、治疗项目 ：(1)抗感染药物(2)抗真菌药物(3)抗病毒感染(4)、治疗贫血药物(5)肾上腺皮质激素
(6)抗肿瘤化学治疗(7)放射治疗;
2、检查项目：(1)血象(2)骨髓象(3)骨髓活组织检查(4)放射性核素骨髓扫描(5)肝、脾脏超声。
二十一、血友病
1、治疗项目：(1)局部止血;(2)DDAVP(1-去氨基-8-右旋精氨酸加压素;(3)肾上腺皮质激素;(4)其他对症治疗药物;
2、检查项目：(1)血象;(2)凝血4项;(3)凝血活酶生成试验;(4)FVⅢ、FIX促凝活性测定;
(5) FVⅢCAg、FIX:CAg测定;(6)Vwf:Ag(FⅧR:Ag)测定 。
二十二、红斑狼疮肾炎
1.治疗项目：(1)维生素及矿物质缺乏症用药(2)营养治疗药(3)激素及调节内分泌功能药(4)抗微生物药(5)调节免疫功能药(6)抗变态反应药(7)专科用药(血液系统用药)(8)生物制品(9)保肝用药;2.检查项目：(1)血象+血沉(2)尿检查(3)肾活检(4)自身抗体检查(5)脑CT检查(6)脑CT检查(7)X线(8)超声心动图检查
(9)肝肾功能+CRP。
二十三、脑性瘫痪
1、治疗项目：(1)康复训练：功能训练(PT)、作业训练(OT)、语言训练(ST)，感觉综合训练(2)药物治疗：脑活性药物、抗癫痫药物，肉毒素注射，药物局部穴封(3)传统医学治疗：推拿、针灸、理疗、药浴、药物熏蒸
(4)其他：蜡疗、水疗、心理行为矫治、早期教育、生物反馈治疗。
2、检查项目：(1)影像学检查：脑CT、脑MR、髋关节平片(2)听觉脑干诱发电位(3)智测(4)脑电图(5)肌电图。
一、孤独症
1、治疗项目：(1)孤独症行为矫正(2)儿童情绪矫正治疗(3)儿童感觉统合治疗(4)儿童学习困难矫治(5)听觉统合治疗(6)儿童精神分析游戏治疗(7)沙盘治疗(8)精细运动训练(9)语言治疗(10)注意力训练。
2、检查项目：(1)影像学检查：颅脑CT、颅脑MR;(2)电生理检查：脑电图、听觉脑干诱发电位;(3)智力测验;(4)相关量表评定。
二、精神发育迟滞(智障)
1、治疗项目：(1)儿童学习困难矫正治疗(2)儿童行为问题矫正治疗(3)儿童情绪矫正治疗(4)儿童感觉统合治疗(5)儿童精神分析游戏治疗 (6)语言治疗(7)注意力训练
2、检查项目：(1)影像学检查：颅脑CT、颅脑MR(2)电生理检查：脑电图、听觉脑干诱发电位(3)智力测验;
(4)生化、代谢功能检查(5)相关量表评定。
三、中枢神经协调障碍
1、治疗项目：(1)康复训练：功能训练(PT)、作业训练(OT)、语言训练(ST)、感觉统合训练、早期教育;
(2)药物治疗：脑活性药物、抗癫痫药物、药物局部穴封;(3)传统医学治疗：推拿、针灸、理疗、药浴、药物熏蒸;
(4)其他：蜡疗、水疗。
2、检查项目：(1)影像学检查：颅脑CT、颅脑MR、髋关节平片;(2)电生理检查：脑电图、肌电图、听觉脑干诱发电位;(3)智力测验;(4)生化、代谢功能检查。
四、器官移植术后抗排异治疗
1、治疗项目：(1)抗排斥药物;(2)保肾药物;(3)激素类药物。
2、检查项目：肝功能、肾功能、血常规、尿常规、药物血液浓度。
鄢陵县公疗医院 医保新农合政策考试题
姓名 分数
1、医院在诊疗过程中坚持 的原则，切实维护参保人员的利益，按医疗保险有关规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。严禁 ，严禁 和药物。
2、医院工作人员对参保人员在就医过程中提出的有关医疗保险方面的问题，要及时解答，确实不能解答的 ，不得以任何理由推诿病人。
3、乙方在参保人员办理门诊挂号、住院登记手续和就诊时，应认真核验 和 ，确定卡证与就医者身份是否一致。
4、参保患者住院 日内，参保患者所住科室 、 护士长共同对照参保患者《医疗保险手册》或《家属医疗证》，核对确认住院人员身份。
5、医院应及时为符合出院标准的参保人员办理 ，无故延长住院时间所增加的医疗费用医保方 ，并记入年终考核成绩;参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按 处理。
6、 医院发生以下情况，医保方查实后将按照发生费用额的 在与医院费用结算时扣除，并扣除乙方质量保证金，停止相关人员 ，暂停 。并报有关部门处理。情节严重的，甲方可单独终止服务协议。①挂床住院;②虚报费用;③串换药品及诊疗项目。
7、乙方要严格执行门诊慢性病管理的有关规定，认真做好参保人员门诊慢性病的诊疗工作，不得 、 应用药品或诊疗项目
8、乙方为参保人员提供的MRI、CT、彩色多谱勒等大型仪器检查的阳性率：应在 以上。其申请单、报告单副本应至少保存 备查。
9、参保人员在门诊就医，每张处方品种不超过 种，医院应按照急诊不超过 量，普通门诊不超过 量，门诊慢性病一般不超过 量，特殊情况报医保办批准，最多不超过 量的原则给药。乙方应将医保门诊慢性病处方单独保存，以备查验。
10、参保人员住院药品费用占住院总医疗费用比例为：二级(或相当二级)医院不超过 。
11、保人员出院时，只准带与住院治疗主要疾病有关口服品(糖尿病患者带胰岛素针剂除外)，出院带药量一般为 量，种类不超过 ，特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)不超过 量，带药种类不超过 。
12、离休、重症慢性病、伤残病人、城镇居民严格身份核对，首先核对其 与本人相符后方可诊治，对长期卧床不起不能亲自就诊的病人要有 印章方可开药，处方金额 元以上要经院医保办审批备案， 以上要经市(区或县)医保办审批后方可取药(原则上不要超过200元)
13、严格《河南省基本医疗保险药品目录》，目录外用药比例医保不得超过 ，新农合不得超过 。
14、要严格一日清单制，一日清单要及时发放，并要有 或 签字。避免病人产生意见。
15、我院出院病人需要带药者必须按照口服用药标准开具，医保病人口服药一次处方量不超过 日量;新农合一般不超过 日量;重症慢性病不超过 日量，品种不超过 种。
16、 新农合住院病人住院后急诊证明必须 小时内上交住院处， 出院时新农合病携带 和 办出院手续 。
17、对基本医疗不予支付或部分支付的诊疗项目和药物，经治医生要告知病人或家属并签字同意。
( )
18、白蛋白偏低的患者是输血治疗的适应症。 ( )
19、新农合病案审查当月21日至次月20日病历前病历，要求22号前将20日前所有病历及时上交。 ( ) 20、未满14周岁病人，需核对病人监护人身份证，并与病人就医证核对家庭成员关系，确保病人的身份准确。 ( ) 20.下列哪种药物不是限制病种用药 ( )
A.水溶性维生素B丁咯地尔注射液C.门冬氨酸钾镁注射液D.丹红注射液E.氨基酸注射液 21.下列哪项药物单次使用期限不是10—14天 ( )
A.奥扎格雷纳注射液 B.参麦注射液 C.血栓通注射液 D.生脉注射液 E.胸腺肽注射液
西昌平安医院
医保(新农合)办公室职责
(一)在分管院长的领导下，负责全院的医保(新农合)管理工作，并制定相应的管理制度，拟定工作计划，完成工作总结。
(二)及时上传下达医保(新农合)政策，根据相关政策的调整，完善医院内各岗位的医保(新农合)管理制度。
(三)负责协调各级医保中心和新农合管理中心，签定医疗服务和结算协议。
(四)优化服务流程，为医保(新农合)患者就医提供方便。设立医保窗口、公布咨询电话、设置意见箱、举报箱、设立和更新政策宣传栏和公示栏等。
(五)与各医保中心和新农合管理中心建立良好的协作关系，负责组织和准备对各医保中心和新农合管理中心的迎检工作，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督导科室积极纠正。
(六)热情接待参保参合患者的咨询、投诉。按照医院《患者投诉处理制度》稳妥处理各种投诉，保证每起投诉都有回复、有处理。建立医、保、患三者和谐满意的沟通桥梁，尽量做到矛盾不上传。
(七)监督和检查各临床科室医保(新农合)管理制度的执行情况，每月检查，每月通报。
1、严格执行《四川省基本医疗保险药品目录》、《凉山州医疗服务价格》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。
2、加强医保病人的费用控制，保证药占比不超标、特殊检查及大型物理检查结果阳性率、患者自付比例在规定范围内。
3、认真对医保患者身份进行核实，确保无“冒名顶替”、“挂床住
院”现象，不得将医保(新农合)不支付病种、药品、诊疗项目纳入统筹支付。无拒收符合住院条件的参保人员的情况，无催赶患者出院及分解住院现象。
4、按要求填写《自费项目同意书》，使用自费项目前向患者做出合理解释说明并征得患者同意。
5、按规定给医保(新农合)患者出院带药。
(八)保证完成各项日常工作：
1、及时、准确为患者进行再入院的网络申报及生育的网络备案。
2、按医保服务协议要求审核录入住院前急诊费用，审核各医保中心的生育门诊报销范围。
3、按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病，严把医保支付疾病范围关。
4、按照各医保中心特殊病种门诊标准，做好指定我院为评审医院的医保中心的参保人的特殊病种门诊申报和初审工作。
5、热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续。
6、按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批。
7、积极主动、热情灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题。
(九)加强医保患者住院费用的管理，每月对患者住院费进行结算分类申报。督促、协助财务部门及时与各联网结算医保中心结账，维护医院的正当经济利益。
(十)配合网络信息科与各医保软件公司协谈、签订医保网络服务协议。正确、及时的做好医院各种收费项目和药品与医保中心项目的匹配工作。确保医院医保网络顺利运行，按协议要求定时进行正常上传下载。
(十一)完成院领导交办的其它工作。
探 亲 证 明
兹有我单位员工XXX同志的亲戚XXX女士(身份证号：XXXXXX)携带其女前来我单位探亲。探亲期间XXX之女因生病在郑州大学第一附属医院住院治疗(入院日期：X年X月X日，出院日期：X年X月X日)。情况属实，特此证明。
如有疑问，请随时与我们联系，联系电话：XXXXXX。
XXXXX有限公司
X年X月X日
松潘县人民医院 医院医保新农合管理制度
职工医保定点医院管理协议要求
1. 患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别(城镇职工医保、城镇居民医保)，认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天(节假日顺延)，否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。
2. 住院医师应按阿坝州城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则;否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。
3. 严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据州人社医疗相关文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不医院医保新农合管理制度得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的6%以内。
4. 按规定完善有关医疗文书，各种检验(检查)报告单应由检验(检查)者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。
5. 严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。
6. 出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允医院医保新农合管理制度许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。
7. 自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围: (一) 应当从工伤保险基金中支付的; (二) 应当由第三人负担的; (三) 应当由公共卫生负担的。
8. 城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入定额标准计算。参保人员在门诊就医， 应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。
医保、城镇居民外转检查操作流程
为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：
经治医生下医嘱，填写特检审批单 ↓
医务科审批(休息情况下由医保办主任代批) ↓ 外出检查 ↓
护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章 ↓
经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案 ↓
经办护士将发票转交患者本人(或家属)，并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，记账发票丢失院部不予退款。
↓
报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款 注：
1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。
2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。
医院医保新农合管理制度 医保、新农合扣款问题管理方案
自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。
一、医保、新农合政策培训要求
医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。
1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。
2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。
3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。
4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。
二、医保、农合政策运行管理
1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。
2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。
3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。
4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。
5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。
6、严格执行州物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。
三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。医院医保新农合管理制度
1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。
2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。
3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策;
4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。
5、执行院部下发的《四川省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载;②无适应症进行大型检查;③书写不规范，涂改长期或临时医嘱;④医生下医嘱病历中无检查报告单;⑤报告单无检验(检查)者亲笔签名未时补充完整的。
6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。
7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级部门审批。
此管理方案自文件下发之日起执行。
医疗保险科工作职责
1. 在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结;
2. 检查临床各科室医保管理制度的执行情况;对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行;
3. 掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核;
4. 负责医保政策的宣传和解释工作;
5. 负责和县医保中心进行每月医疗费用核对工作;
6. 努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度;
7. 对待医保病员要做到热情微笑服务; 8. 完成院领导交办的其他工作。.
市委、市政府决定，从现在起到 年，在全市范围内建立新型农村合作医疗保险制度，这是一项造福农民的大好事，也是践行“三个代表”重要思想，加快实现“两率先、两步走”目标的重要举措。新型农村合作医疗覆盖面是全面建设小康社会奋斗目标中的一项重要指标， 年，我市农村合作医疗覆盖面为40%，要实现全面小康，新型农村合作医疗覆盖面必须达到90%以上，可以说，任务艰巨而繁重。因此，认真做好农村合作医疗保险工作，既是贯彻省委李源潮书记“善待百姓”重要指示的具体措施，更是各级党委政府义不容辞的责任。刚才，王润亮市长作了动员报告，对扎实有效地开展合作医疗保险工作提出了明确要求，市卫生局、运河镇和司徒镇三个单位作了表态性发言，讲得都很好。下面，我再强调三点意见。
一、统一思想，提高认识，切实把建立农村新型合作医疗制度工作摆上重要位置
建立农村新型合作医疗制度是一项“德政工程”、“民心工程”，这一工作能否做好，直接关系到人民群众的切身
利益，直接关系到富民强市目标的实现，直接关系到改革、发展、稳定的大局。
1、做好农村合作医疗保险工作，是实践“三个代表”重要思想的重要体现。始终代表最广大人民的根本利益，是我们一切工作的出发点和落脚点。建立农村新型合作医疗制度，就是一项民心所向、民心所系、民心所盼的工作。改革开放以来，我市为加强农村卫生工作采取了一系列措施，农村缺医少药的状况得到了较大改善，农民健康水平和平均寿命有了较大提高。但从总体上看，我市农村卫生工作仍然比较薄弱，特别是农村合作医疗面临的困难更大，农民参保率不高，合作医疗保险资金“盘子”不大，抗风险能力差，导致农民因病致贫、因病返贫问题较为突出。现在农民群众最担心的是什么?就是担心生病。在农民总体消费中医疗消费支出具有“刚性”和“突发性”的特点，一个家庭一人得病，全家不安，往往是倾其所有，给家人带来沉重的精神压力和经济压力。就我市农村一些特困户的情况看，农民穷就穷在生病上，困就困在医疗上。建立新型农村合作医疗制度，帮助农民提高抵御疾病风险的能力，解决农民群众就医难的问题。这既是广大农民群众的强烈愿望，也是保障农民健康、保护农村生产力，促进占全市人口70%的农民走上致富之路的重要措施。群众利益无小事，我们一定要从贯彻“三个代
表”重要思想的高度，凝心聚力把这一好事办好，把实事办实，真正为全市60万农民谋福利。
2、做好农村合作医疗保险工作，是全面建设小康社会，率先基本实现现代化的重要举措。全面建设小康社会，率先基本实现现代化，从根本上讲就是要发展生产力。人是生产力中最活跃的、起决定作用的因素。加快实现“两率先、两步走”目标，首先必须努力提高劳动者的素质。劳动者的素质包括思想政治素质、文化技术素质、身体健康素质三个方面。身体健康素质是基础，没有健康的身体，一切都是空谈。没有健康就没有小康，没有农民的健康也就没有全面的小康。我们要建设的小康社会，是全社会共同富裕的小康，由于历史的原因，城乡区域发展还不平衡，农民增收难度很大，难以抵御疾病带来的经济损失。许多农民生不起病，更看不起病，这是我市现阶段面临的一个突出的社会问题。这个问题得不到妥善解决，难以充分调动广大农民“两率先、两步走”的积极性，难以营造一个安定团结的政治局面，难以为经济建设提供良好的环境保障。建立农村新型合作医疗制度，不仅是一项重要的经济任务，更是一项重要的政治任务。当前，城市居民的各项社会保障体系正在逐步确立和不断完善过程中，我们更应该关心农民的生产、生活问题，努力促进城乡区域协调发展，实现共同富裕、共享改革开放和经济建设成果。
3、做好农村合作医疗保险工作，是密切党群、干群关系的重要途径。江泽民同志曾明确指出，密切党群、干群关系是立党之本、成事之基。只有时时刻刻关心群众的冷暖、疾苦和安危，解决好关系群众切身利益的热点、难点问题，党和政府才能取信于民，群众才会拥护我们。农村合作医疗保险工作是保护和增进农民健康的工作，关系到农村经济发展和社会稳定的全局，在国民经济和社会发展中具有独特的地位，发挥着不可替代的作用。只有不断发展和完善农村合作医疗制度，切实建立农民健康保障体系，提高农民的健康水平，就可以使农民群众充分体会到党和政府对他们的关心，我们就会取信于民，党群、干群关系就会融洽起来。所以说，做好农村合作医疗保险工作，是党同农民群众密切血肉联系的一个具体行动，是密切党群、干群关系的重要途径，势在必行。
二、把握关键，重点突破，确保农村新型合作医疗保险制度工作卓有成效
到 年，在全市建立起基本覆盖农村，以大病统筹为主的农村合作医疗保险制度，时间紧迫，任务艰巨，各级各部门必须振奋精神、开拓进取，把各项政策、措施落实到位，切实抓紧、抓好、抓实、抓出成效。
1、抓好宣传发动。要加大宣传力度，努力营造发展农村合作医疗的良好氛围，切实消除农民心中的疑虑。既要注重宣传内容的针对性，充分了解农民群众在担心什么，在观望什么，并针对农民的现实思想来开展新型农村合作医疗有关政策、措施、办法的宣传;又要注重宣传形式的多样性，采用喜闻乐见的形式，充分利用市、镇新闻媒体开展专栏、专访、专题报到宣传和板报到村、资料到户的宣传，力争有最大的覆盖面。同时，要十分重视面向农户和个人的宣传工作，实行镇干部包村、村干部包组、组长与党员包户的责任制;还要加强这些人员的培训，使他们在进村入户做工作时能正确宣传新型农村合作医疗的方针政策和实施办法，真正能让一户一户农民听明白、搞清楚。通过深入宣传发动，提高农民群众参与农村合作医疗保险的积极性，确保 年全市参保率达90%以上， 年全市参保率达95%以上。
2、抓好基金筹集。筹集合作医疗保险基金是建立农村合作医疗保险制度的关键。农村合作医疗保险制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出，建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度是政府的责任，是属于社会公共服务的内容，是非做不可的的一项重要工作。因此，在省财政补助茅山老区每人每年5元、镇江市
财政补助每人每年5元、我市财政补助每人每年15元的情况下，各镇、各有关部门要加大农民个人资金的筹集力度，确保我市制定的个人自筹资金标准落实到位。如果我市农村合作医疗保险能按照标准筹资，肯定可以吸引广大农民群众参加，有效推进农村合作医疗保险制度的建立和发展。这里还要强调一点，哪个镇没有实施农村合作医疗保险的，市里的资金就不安排。换一句话说，哪个镇不实施农村合作医疗保险的，就等于剥夺了农民享受政府扶持资金和获得医疗保险的权利，这不仅是一个地方的损失，也是政府工作的失职。
3、抓好基金管理。合作医疗保险基金是农民的“保命钱”，涉及千家万户。如果对基金的使用管理稍有放松，就有可能严重影响合作医疗的运行。因此，我们在基金管理上必须设置一条“高压线”，即严格合作医疗保险基金全封闭管理，实行专户储存、专款专用，严禁挤占和挪用，更不准从基金中提取一分钱作开办费、办公费，违者严肃查处。同时，市财政、审计、纪检等部门要对基金的管理情况进行监督，定期公布基金使用情况。在基金运行保障上，要制定全市合作医疗保险基金管理办法，强化管理措施，提高基金管理的安全性和使用效益。
三、加强领导，落实责任，进一步增强建立农村新型合作医疗制度工作的整体合力
建立农村新型合作医疗保险制度，是当前一项重要工作，也是市委、市政府为民办实事的一项重要内容。各级各部门要以强烈的事业心和高度的责任感，认真履行职责，加大工作力度，确保农村合作医疗保险工作健康发展。
1、切实加强领导。建立农村合作医疗保险制度涉及面广、政策性强，直接关系到广大农民的切身利益。各级各部门要把这项工作摆上重要议事日程，及时研究解决工作中存在的问题，主要领导要亲自抓、负总责，分管领导要具体抓。各级党委、政府要加强督促检查，及时通报情况，促进工作落实。要切实落实领导责任，把建立农村合作医疗保险制度目标，作为各级领导干部是否真正实践运用“三个代表”重要思想的重要内容进行考核，对工作做得好的给予奖励，对工作失职的追究责任。
2、建立健全机构。目前，我市已成立农村合作医疗保险管理委员会。建立农村合作医疗保险制度是一件实打实的好事，实事要有专人抓才能抓实。各镇、各部门要按照我市农村合作医疗保险实施方案的要求，抓紧成立合管会，配备必要的工作人员，使这项工作有序推进，见到实效。
3、确保责任到位。要使合作医疗保险工作健康运行，必须层层建立工作责任制，逐级分解任务，落实具体措施，形成一级抓一级、层层抓落实的工作机制，动员全社会力量
共同做好农村合作医疗保险工作。卫生行政部门要充分发挥主管部门的职能作用，加强对农村合作医疗保险制度建立的指导和管理;财政部门要千方百计筹措合作医疗的配套资金及工作经费;审计部门要定期对农村合作医疗资金使用情况进行审计;纪检、监察机关要加大对农村合作医疗的监督力度，组织、宣传、教育、工商、税务、民政、药监等部门都要主动履行好各自的职责和任务，切实做到各司其职，各负其责，相互支持，密切配合，齐心协力做好这项工作。
同志们，建立农村新型合作医疗制度，功在当代，泽被子孙，各级各部门一定要以“三个代表”重要思想为指导，心为民所系，利为民所谋，进一步振奋精神，扎实工作、开拓进取，努力做好这项工作，为促进农村经济发展，实现“两率先、两步走”的宏伟目标作出新的、更大的贡献。
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