前列腺癌是发生于男性前列腺组织中的恶性肿瘤, 是前列腺腺泡细胞异常无序生长的结果。它是男性最常见的恶性肿瘤, 其死亡率居各种癌症的第二位;在亚洲, 其发病率低于西方国家, 但近年来呈迅速上升趋势。随着人们的健康意识加强, 医疗诊断水平的提高, 特别是应用前列腺肿瘤标记物血清PSA的检测, 和前列腺穿刺检查活检率高, 前列腺癌患者得以被早期发现、早期诊断、早期治疗[1]。治疗早期前列腺癌的最佳方法是前列腺癌根治术。经腹膜外途径腹腔镜行前列腺癌根治术较好地保护器官功能、术后恢复快以及并发症少等优点[2]。目前, 随着泌尿外科广泛应用微创技术, 该科行腹腔镜前列腺癌根治术的技术也不断提高。为探讨分析经腹膜外途径腹腔镜行前列腺癌根治术患者的护理方法、相关临床护理经验, 自2006年1月—2012年12月, 该院采用经腹膜外途径腹腔镜行前列腺癌根治术式, 共治疗了18例患者, 并于围手术期加强了积极有效的精心护理及行为训练疗法, 取得良好疗效, 患者均满意。
选取该院收治的18例患者, 年龄55~76岁, 手术前PSA值7.2~34.6 ng/mL, 平均12.4 ng/mL。Gleason评分≤7。其他辅助检查均未见转移病灶。临床分期T1a~T3a。新辅助激素治疗3个月后行根治性手术治疗。
高血压病人术前服用降压药控制血压在150/90 mmHg以下;糖尿病人予以降糖药控制血糖在9 mmol/L以下。手术前常规肠道准备。所有病人均在气管内插管全身麻醉后, 做脐下正中纵行切口。接气腹, 经腹膜外途径先行盆腔淋巴结清扫, 离断膀胱颈, 再用超声刀紧贴前列腺切断前列腺侧血管蒂至前列腺尖。游离并保留部分尿道与膀胱颈部缝合重建膀胱尿道。术中注意控尿神经和性神经的保护。手术留置F20号三腔导尿管, 放置盆腔引流管1条。术后引流液<10 mL/d予拔除引流管。导尿管于术后3周拔除。
由于患者对疾病及腹腔镜前列腺癌根治术方面的知识缺乏, 害怕手术风险, 担心手术的治疗效果及术后的生存质量, 顾虑重重。护理人员应通过临床观察、交谈获知患者紧张心理, 随时了解病人真实的心理状态, 掌握患者的心理活动, 主动与患者沟通, 进行耐心细致、有针对性的心理疏导, 稳定患者的情绪。主动予患者讲解该疾病及微创手术的相关知识及注意事项, 介绍手术的全过程以及成功病例, 建立信任、安全的氛围, 使患者有足够的心理准备, 增强战胜病患的信念, 主动克服困难, 积极配合治疗。
协助患者做好各项术前常规检查, 讲解戒烟的重要性, 嘱吸烟患者戒烟, 练习深呼吸、正确的咳嗽排痰方法;练习床上排便。盆底括约肌锻炼, 指导患者做提肛肌锻炼, 以尽快恢复尿道括约肌功能, 预防尿失禁, 方法为:吸气时肛门用力内吸上提, 收紧肛门, 收缩时长以患者忍受度为准, 约5~10 s, 然后放松, 反复练习, 练习时专注于肛门周围及会阴部肌肉的力量, 15 min/次为1组, 锻炼2~3组。对伴有高血压病、糖尿病的患者, 指导规范用药, 监测、控制血压、血糖, 予高蛋白、高维生素饮食, 进食困难者遵医嘱静脉补充营养。
患者手术后送返病房, 执行全麻护理常规护理, 及时予持续心电监护及低流量吸氧, 观察患者的体温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度。 (1) 保持呼吸道通畅:患者于复苏室待麻醉清醒后送返病房。取平卧位, 头偏向一侧, 也可取侧卧位, 以防误吸而引起窒息。 (2) 腹部护理:密切观察患者肠鸣音、肛门排气情况, 待胃肠蠕动恢复后开始进流质饮食, 然后逐渐过渡到普食。 (3) 高碳酸血症的护理:CO2高度的可溶性和腹腔、血液之间CO2的压力梯度可导致CO2吸收迅速增加, 从而引起一过性高碳酸血症[3]。由于腹腔镜行前列腺癌根治术是在CO2气腹下进行的, 因此, 如果患者术中吸收CO2气体过多, 如不能及时排出, 可出现高碳酸血症, 严重者可发生肺栓塞。故常规给予持续低流量吸氧, 以提高氧分压, 降低CO2分压。深呼吸活动可加强氧气的供应, 排出大量的CO2, 护理人员术后应多鼓励患者做深呼吸, 并鼓励患者早下床活动, 以促进CO2的排出及胃肠蠕动。 (4) 足踝部锻炼:指导患者双下肢放平, 双足背尽量向上、向下屈曲, 各保持5 s, 10 min/次为1组, 每天锻炼3组, 以促进下肢血液循环, 防止血栓形成。
患者术后留置三腔导尿管, 放置盆腔引流管1条。对各管道应妥善固定做好标识, 并做好引流管外露长度标记, 防滑脱。注意观察引流液的颜色、量、性状并记录, 如患者术后短时间内引流出大量血性液体, 并出现面色、甲床苍白, 脉搏、血压异常、肢端冰冷等症状, 应考虑发生活动性出血, 立即报告医生处理。若术后耻骨后有清淡引流物且引流量>100 mL/d, 往往提示尿道膀胱吻合瘘[4], 应给予半坐卧位, 适当延长停留尿管的时间, 保持管道通畅, 必要时重置尿管。经常离心方向挤捏引流管, 防血块堵塞, 保持引流负压及引流通畅。严格执行无菌操作, 及时倾倒引流液。留置尿管期间, 每天用Ⅲ型安尔碘棉球擦洗尿道口外口, 保持会阴部清洁。鼓励患者每天少量多次喝水, 2 500~3 000 mL/d, 保证尿量2 000 mL/d以上, 加强自然尿路冲洗, 防止泌尿系统感染。详细告知术后康复进程及拔管时间, 该组术后引流管于引流液基本消失后拔除, 术后3周拔除尿管。
肌损伤、前列腺旁神经血管束损伤, 膀胱逼尿肌功能不稳定, 与患者的年龄也有一定关系, 年龄越大, 尿失禁发生率越高[5]。在留置尿管期间, 护理人员应加强指导患者行盆底括约肌锻炼。拔管后有出现尿失禁时, 应给患者精神上的理解, 及时解除困窘, 指导患者正确使用尿套, 保持会阴部干洁, 防止尿湿疹的发生。予患者作饮水计划, 并告知尿失禁是暂时的, 坚持做提肛肌锻炼是可以恢复控尿功能[6]。
18例手术均顺利完成。手术时间200~360 min, 平均 (250±30) min。术中出血250~450 mL。无直肠或其他脏器损伤, 无出现及采取有效的护理, 患者痊愈。2例拔导尿管后出现暂时性尿失禁, 经加强指导做提肛肌锻炼, 逐渐恢复控尿功能。手术后住院10~22 d, 平均15 d。术后病理检查均未见切缘阳性。术后随访3个月~5年未发现转移病灶。10例手术后有性功能。
局限性前列腺癌早期发现, 手术后十年生存率可超过90%。而前列腺癌多发生在老年人中, 由于老年人本身身体机能下降, 基础疾病较多, 使行腹腔镜下前列腺癌根治术的危险性增加。以往, 该院只侧重于手术方法的改变, 而忽略了心理护理及术后系统的行为训练, 往往疗效不太满意。现通过对该院18例行腹腔镜下前列腺癌根治术患者实施全面精心的整体护理及有效的行为训练, 提高了手术的安全性及成功率, 大大降低了术后并发症, 促进患者早日康复, 提高了生活质量。
摘要：回顾性分析该院2006年1月—2012年12月收治的共18例前列腺癌根治术患者的临床资料。探讨分析经腹膜外途径腹腔镜行前列腺癌根治术患者的护理方法、相关临床护理经验。通过对经腹膜外途径腹腔镜行前列腺癌根治术患者做好充分的术前准备和护理, 及细致的病情观察并采取有效的护理措施, 能有效的提高护理质量, 减少术后并发症, 恢复正常控尿功能, 该组所有患者均临床治愈, 提高生存质量。
关键词：腹腔镜,前列腺癌根治术,护理
[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2004.
[2] 张永梅, 宋庆芳, 宋琰, 等.腹腔镜前列腺癌根治术后并发症的护理[J].华北煤炭医学院学报, 2010, 19 (3) :23.
[3] Grabtree JH, Fishman A.Videoscopic surgery under local and regional anesthesia with helium abdominal insufflation[J].Surg Endosc, 1999, 13:1035-1039.
[4] 丁萍, 宋真.11例腹腔镜下膀胱全切原位回肠代膀胱术的围术期护理[J].中华护理杂志, 2010, 45 (4) :302-303.
[5] 刘定益, 唐崎, 王名伟, 等.前列腺癌患者根治术后尿失禁的预防[J].中华外科杂志, 2006, 44 (6) :369-371.
[6] 赫立平, 付凤齐.腹腔镜前列腺癌根治术65例围手术期的护理[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (2) :393.
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