一般安全事故调查报告

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第1篇：一般安全事故调查报告

生产安全事故调查处理程序与方法

2016年9月9日，全国生产安全事故调查处理业务培训班在京结业，此次培训期间，最高人民法院、最高人民检察院、公安部等部门相关负责人员讲授了事故调查处理有关知识。国家安全监管总局副局长孙华山在出席结业仪式的讲话中指出，做好事故调查处理工作是党中央、国务院的明确要求，为遏制重特大事故提供了有效抓手。近年来，在各方面的共同努力下，事故调查处理工作取得了明显成效，但同时也存在事故原因分析深度不够、调查办案人员能力不强、舆情应对处置不当等问题，需要认真研究解决。

本期《劳动保护》杂志“特别关注”栏目将从政府、专家、企业等角度，介绍事故调查处理的方法与实践经验。

编辑赵原

本文在介绍生产安全事故调查处理程序的过程中，对调查工作的不同阶段需要注意的重点问题进行了阐述，为参与事故调查的人员提供借鉴。

根据我国有关法律法规，生产安全事故（以下简称“事故”）调查处理是指政府（授权或委托有关部门）组成工作组，依法依规，按照一定的程序，查明事故发生的原因和性质、查清事故责任单位和责任人在事故中应承担的责任，并提出责任追究处理建议和整改措施的执法行为。事故调查处理采取事故调查组成员单位相互配合、行政调查与技术调查相结合、行政机关与司法机关协调的工作机制。

此外，通过对事故的调查，科学分析事故原因，总结事故发生的教训和规律，提出有针对性的防范和整改措施，可以促进相关法律法规、规章规程、标准和技术规范的修改完善，防止类似事故再度发生。

事故调查处理主要分为准备阶段、调查取证阶段、分析阶段、处理阶段共四个阶段。

准备阶段

事故初核和立案调查

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其相关负责人应当立即赶赴事故现场，详细了解事故时间、事故单位基本情况、事故经过和人员伤亡情况、抢险救援情况等有关情况。对了解到的情况进行综合分析，初步认定属于生产安全事故的，建议人民政府立案调查。

事故调查处理的主体：国务院和县级以上地方人民政府是事故调查处理的主体。人民政府可以直接组织事故调查，也可授权或委托有关部门牵头组织调查。生产安全事故调查往往涉及到多个行业领域的专业技术，以及立项、选址、建设、运营等诸多环节，生产安全事故调查适用但不仅限于安全生产法律法规体系和技术标准规范，还包括相关行业法律法规体系和技术标准规范，从执法主体资格上决定了事故调查应由人民政府组织有关部门共同实施。基于此，《生产安全事故报告与调查处理条例》（国务院令第493号）（以下简称《条例》）第十九条规定了“特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。”

成立调查组

1.调查组组成

根据《条例》的规定，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。

事故调查实行组长负责制。根据《条例》第二十四条规定，“事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。调查组组长主持事故调查组的工作。”基于此，立案调查成立事故调查组应当由相应的人民政府正式行文，而不应该由（牵头）部门或安委会（办公室）发文。调查组其他成员，在组长统一组织下，分工协作，有所侧重，一般为：

负有安全生产监督管理职责的有关部门主要负责查明事故发生的经过和原因；收集整理涉及相关行业和安全生产的法律法规、规章规程、标准和技术规范，并对事故相关单位贯彻执行情况进行调查取证；提出事故相关责任单位和责任人员处理建议。根据需要配合公安机关立案侦查提供技术支持。提出事故防范措施和整改建议。

（纪检）监察机关主要负责调查与事故有关的（党员干部）监察对象的（党纪）行政责任，并提出对事故负有责任的（党员干部）监察对象进行责任追究建议；对有关行政机关及其工作人员在事故调查处理工作中履行法定职责情况进行监督；将依职权做出的相关处理意见及时通报事故调查牵头部门；如有异议，可在调查组内沟通协商，意见仍不一致，报派出调查组的人民政府裁定。

公安机关主要负责维护事故现场秩序，配合其他工作组对事故相关企业（技术服务机构）调查取证；对涉嫌犯罪人员依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施；犯罪嫌疑人逃匿的，应当迅速追捕归案；及时与事故调查组有关工作组沟通调查情况，就案件查办情况及时书面通报调查组其他工作组（负有安全生产监督管理职责的有关部门）。

工会参加事故调查处理工作，有权对侵害职工生命安全和健康权益的事故单位和责任人提出处理意见；提出吸取事故教训、改善劳动保护条件的整改措施和建议。同时，作为非政府序列的机构，对事故涉及的相关监管部门履职情况进行调查。

人民检察院与事故调查组联合调查，负责对与事故有关的国家工作人员涉嫌失职渎职、贪污贿赂等职务犯罪案件的调查与处理。应当建立健全完善与调查组的密切配合、联系协作的协调机制。

事故调查遵循回避原则，涉及到调查组组成部门负责管理（监管）行业时，应当由与之无关的其他部门或由第三方部门来调查，如工会调查安监等。

2.制定调查方案

事故调查组应当依照规定的调查组职责，制定调查工作方案。根据调查工作需要，调查组可下设综合组、技术组、管理组、责任追究组、应急评估组等工作组。工作组组长由调查组组长指定。工作组本着“协调合作、分工负责”的原则，在调查组组长统一调度指挥下，负责某一方面的具体调查工作。调查组应建立定期碰头机制，各工作组及时汇报调查工作进展和下一步工作计划。

调查组第一次全体会议：事故调查组经批准成立后，应召开事故调查组第一次全体会议，会议内容包括：宣布政府立案调查和成立事故调查组的决定；通报事故基本情况；宣布调查初步方案，明确调查方向和重点任务；提出调查工作要求和纪律等。

调查取证阶段

现场勘查

事故调查组成立后应及时开展现场勘查，每次勘查人员不得少于2人。勘查前，应向当事人或目击者了解事故发生的经过情况；然后巡视现场，确定现场勘查的范围和勘察顺序；提取事故现场存留的有关痕迹和物证，提取前、后都应当采用录像、照相、文字等多种形式记录；绘制包括事故现场示意图、剖面图、工序（工艺）流程图、受害者位置图等有关事故图。现场勘查完毕后，提交《现场勘查报告》，载明事故现场勘查人员、勘查时间、勘查路线，客观描述事故地点基本情况和与事故相关的情况，认定事故类别，附有相应的事故图纸、照片等。参与现场勘查的人员应当在“勘查报告”上签名和日期。现场拍摄的照片应当注明拍摄参数、拍摄者和拍摄日期。

物证提取：现场勘查人员应当及时提取现场物体及相关痕迹，封存与事故有关的物件、图纸等，提取前后都应当采用录像、照相、文字等多种形式记录。所提取的物证样品，要及时编号并注明提取部位和名称，以免混淆。对于需要取证但不便于提取的物品，应当在拍照或录像后交由物品持有人保管（与现场勘查同时进行）。

收集资料

根据《条例》第二十六条第一款规定：“事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。”事故调查开展时，应收集事故发生单位、事故涉及相关单位（部门）及有关人民政府与事故有关的相关资料。

事故相关单位资料：主要包括企业基本情况（含出资人等情况）、相关证照、安全生产责任制、人员资格（质）证书以及生产作业和设备运行、检修维护记录等；事故涉及相关单位（技术服务机构）收集资料主要包括单位基本情况（含出资人等情况）、部门组织架构、工作职责或服务范围、证照和相关资质，以及与事故单位相关的设计、图审、评价、咨询等及其相应合同和参与人员的情况；有关人民政府（部门）的资料主要包括主要职责（法律法规和“三定方案”），领导班子分工和历史沿革，履行工作职责的文件、文书、记录等情况，有关内设机构职责分工和人员岗位职责等。

收集的资料一般不予退还，请提供单位自留底稿。提供复印件的，需单位主要负责人核对无误并签署“与原件核对一致”，签名并加盖单位公章，多于1页的需加盖骑缝章。

证人证言：根据事故调查了解的初步情况，确定和落实调查的对象、问题和询问顺序。针对不同的询问对象确定询问内容和方式，制定询问提纲。询问工作结束后，应整理所有的询问笔录，并根据调查情况，决定是否需要补充调查询问。

注意，询问笔录须经被询问人仔细阅读并认可笔录与其陈述内容一致后，由被询问人在笔录末页结束处顶格签署“以上记录共*页，我已看过，与我说的一致”等字样（首尾压指印），并签署姓名和日期。笔录制作完成，被问询人应在姓名、询问时间、被询问人签名（日期）、压页等处均按压指印。询问人员、翻译人员、记录人员、其他在场人员也要在相应位置签名（询问现场签）。

检测检验和技术鉴定：设备、仪器、致害物等现场提取物需要进行检测检验和技术鉴定的，事故调查组应委托具有国家规定资质的机构进行检测检验和技术鉴定。样品的采集可由事故调查组组织，也可委托具有国家规定资质的检测检验、技术鉴定机构承担取样工作。

对于一些专业技术复杂的事故现场，还需要组织具有相应专业技术能力的专家进行综合分析，形成专家“技术分析报告”。技术组对专家技术分析报告进行质证和把关，技术分析报告应符合客观因果关系，引用标准规范适当。如某起地铁施工坍塌事故的“技术分析报告”大量描述与坍塌关系不大的换刀工艺，结论是“换刀工艺符合相关规定”；而对导致事故发生的地压监测和防范措施等，只用了“工序交叉作业，监测孔遭到破坏”简单带过，未作详细论述，明显有袒护事故发生单位嫌疑。

评估损失

《条例》规定事故调查组需要查明事故人员伤亡情况并核实、计算直接经济损失。人员伤亡是指因事故造成作业人员或其他人员伤残、死亡、下落不明等情况。直接经济损失由人身伤亡后支出的费用、事故善后处理费用、财产损失价值三大部分组成。

需要对事故造成的直接经济损失进行评估的，应出具《直接经济损失评估委托书》，提出委托的项目、要求和被委托单位。承担直接经济损失评估的单位应当具有国家规定的资质，并且与事故各方无利害关系。

应急处置评估

事故发生单位和事故发生地人民政府事故现场应急处置机构应当分别总结事故处置工作，向事故调查组提交总结报告。事故调查组应急处置评估组根据调查需要，可以采取听取汇报、现场勘查、调阅资料、询问人员、专家论证等方式对事故应急处置工作进行评估，并提出评估意见。

证据审查和补强证据

开展事故调查工作，必须始终贯彻依法行政理念，严格把握证据标准，提高证据审查能力，把“实事求是，尊重科学”的原则要求贯穿于办案始终，以对人民、对法律高度负责的精神做好事故调查工作，决不能在事实不清、证据不足的情况下提出处理意见。

事实不清：违法违规事实清楚是事故调查并实施处理的基本要求。违法违规事实不清楚的，应当进一步调查取证，不得据此提出有关单位、个人的处理意见。只有存在违反法律、法规、规章或者有关规范性文件规定的违法事实，才能提出对有关单位、个人的处理意见。违法事实的客观存在，是提出处理意见的基础。违法事实的认定和描述，必须紧扣有关规定，且在笔录、书证等的表述中保持一致性。在事故调查处理过程中，调查人员应当注意在各类证据中体现违法行为发生的时间、地点、情节、程度和后果等要素。

证据缺乏证明力：能够证明事故真实情况的一切事实都是证据。这并不意味着调查过程中收集的所有材料都是证据。证据必须具备客观性、关联性、合法性，才能具有证明力，不具备这三个基本特征，就会影响证据的证明力。

1.证据的客观性

是指证据本身必须是对客观事实的真实记录，而不是一面之词，更不是想象的、虚构的、推理的，这一特征要求承办人员调查收集证据时必须客观、全面，既收集对当事人不利的证据，更要收集对当事人有利的证据。切忌先入为主，把处理当目的，只收集不利于当事人的证据。调查终结，承办人员要认真判断证据的客观真实性，证据所反映的事实情况是否合情合理，证据所表明的事物联系是否顺理成章，而重点查明证据所反映的内容或所证明的内容是否与事实情况相一致。

2.证据的关联性

是指证据必须与事故事实存在一定的联系。它反映了证据的内容与事故的事实存在着无可替代、无可脱离的直接或间接的特殊联系。审查判断证据的关联性包括两个方面：一是证据与案件事实之间存在着某种联系；二是各个证据之间存在相互的联系。重点审查证据与事故事实之间、证据之间是否存在因果关系，是否存在矛盾。不能片面的、孤立的去看待审查证据，否则，就会出现错误的判断。

3.证据的合法性

是指证据必须按照法定程序收集，必须符合法律规定的条件，证据必须以法律规定的存在形式表现出来。审查判断证据的合法性，首先，要看收集证据的程序是否合法。证据的收集是否符合法定程序，直接影响着证据内容的真实性和证据的证明力。其次，审查判断证据是否具备法定形式，手续是否完备，这一点尤其应当引起高度重视。

审查证据过程中发现某一证据由于其存在证据资格或证据形式上的某些瑕疵或弱点，不能单独作为认定事实的依据，能够进行补强的，应当及时补充补强证据。补强证据指可以采纳的、与案件事实相关联的、符合法定程序的，用以增强或肯定待证证据证明力的证据。事故调查中，尤其不能单凭主观证据（问询笔录）定案，主观证据须经客观证据补强并与客观证据相互印证，才能具有法定的证明力。

分析阶段

事故原因分析

事故发生的原因可分为直接原因和间接原因。分析事故原因时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。直接原因是指直接导致事故发生或与事故发生具有直接因果关系的原因，包括物（机械、物质或环境）的不安全状态和人的不安全行为两方面。间接原因是导致事故直接原因产生或赖以存在的原因，主要包括技术、教育、管理和身体、精神状态等方面的原因。

调查组成员对事故原因有不同意见的，应当及时提出，调查组组长应当予以认真组织研究，必要时可以委托有关技术组织、机构或者专家进一步分析、论证。

事故定性

在调查确定事故经过、事故原因的基础上，科学分析，分清责任事故和非责任事故。除人力不可抗拒因素导致的事故外，具有可预见性、能预防的事故均为责任事故。

责任分析

根据事故调查所确认的事实和直接原因、间接原因等，结合有关单位、有关人员（岗位）的职责和行为，对事故责任加以分析判断，确定事故责任者。根据事故造成的后果，履行职责及认识、态度等情况，对事故责任者提出处理建议。事故责任按照责任主体的不同，一般划分为直接责任和领导责任，领导责任又分为主要领导责任和重要领导责任。

分析事故责任时，应结合事故责任者的动机和情节（主观故意、轻信或侥幸可以避免而放任、应当预见而未预见、不可预见性、无能力等）与事故发生的因果关系综合判断。

确定事故责任必须依法依规（纪）。做到错误事实清楚明晰，证据确凿充分，违反的法律法规、规章规程、标准规范条文具体，并与事故的发生具有一定的因果（直接或间接）或连带关系。责任者的动机和情节作为追究责任轻重的重要依据之一。

责任追究

责任追究包括刑事责任、行政处罚、党纪政纪责任、应当给予的其他处理四方面。根据《刑法》《行政处罚法》等有关法律和《条例》《行政机关公务员处分条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》等法规和（党内）规章，提出事故责任追究建议。责任追究要依法、依规、依纪追究，平等追究和严格追究。

事故调查过程中需要对有关责任人采取刑事立案侦查措施时，需特别注意“行刑衔接”的问题。

事故调查中的“行刑衔接”：《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院〔2001〕310号令，以下简称“310号令”）和《公安部关于印发〈公安机关受理行政执法机关移送涉嫌犯罪案件规定〉的通知》（公通字〔2016〕16号，以下简称“16号文”）是“行刑衔接”的一般性规定，主要适用于行政执法机关（单独，无司法机关参与）依法查处违法违规行为的情况，要求移送的材料包括案件移送书、调查报告等5项材料，调查报告提交和批复距离案件发生时间较长（法定75日），现场证据已经发生了变化（甚至已经清理），由于刑事调查采用更为严谨的证据规则，行政移送的证据可能不能通过刑事证据审查，导致刑事难以立案。

而在生产安全事故调查中，《条例》规定了公安机关作为调查组“常委级”成员参与事故调查工作，是对生产安全事故查处中“行刑衔接”的特别性规定。在同等位阶规范性法律文件的前提下，根据特别法优于普通法（一般法）的适用原则，故生产安全事故调查中的“行刑衔接”应按照《条例》执行。

《条例》第十七条规定：“事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。”鉴于公安机关对《条例》和专业技术问题的把握难度，《条例》第二十六条第三款又作了补救性规定：“事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。”此条款规定的实质是“事中的线索移交”，至少包含四层含义：第一，强调的是“调查过程中发现”移交的“事中移交”，而非310号令或16号文规定的“事后移送”；第二，事故调查组名义移交，而不是调查（或牵头调查的）部门移交，经调查组组长签字，不需要部门行文；第三，“应当及时”，确保移交的时效性，有利于司法机关及时立案侦办；第四，移送的材料只是调查过程中取得的“有关材料”（线索），而不是310号令或16号文中的案件移送书、调查报告等5项材料。

综上，生产安全事故调查中的“行刑衔接”，执行《条例》规定，实行事故调查中的“事中线索移交”，而非310号令或16号文规定批复结案后的“事后案件移送”。具体移交手续，可由调查组组长与司法机关根据需要协商确定。

防范和整改措施

调查组应当在认定事故性质和事故责任的基础上，针对事故责任单位（包括监督管理机关、技术服务机构等）和人员提出有针对性、切实可行的事故预防措施和整改建议。

针对事故发生的原因，深入剖析存在的技术原因和管理原因，明确事故防范和整改措施的方法和途径。尤其对事故调查反映出相关法律法规、标准规范有漏洞、缺陷或空白的，要提出相应的补充完善、修改和建立健全建议。

事故调查报告

事故调查报告的形成：现场调查工作基本结束后，调查组应当在查明原因、界定责任的基础上，由综合组根据技术组、管理组、应急救援评估组、责任追究组等方面的调查报告或意见，形成事故调查报告初稿。管理组、技术组（含专家组等）、应急救援评估组应当提交相应的本组成员签名的工作组报告，同时，根据事故调查报告起草需要，每组指定两名熟悉本组调查工作并参加本组报告起草的人员，参与事故调查报告起草及补充调查取证工作。

调查报告的主要内容包括：事故基本情况，事故直接原因、事故间接原因，事故应急处置和救援情况，事故责任主体和运营情况，有关责任单位存在的主要问题，违反法律法规、规章规程、标准规范等情况，对有关责任人员和单位的处理意见，事故主要教训，事故防范和整改措施建议。

事故调查报告起草中应当注意或审查：事故原因应经得住专家推敲和历史检验；对错误事实描述客观，证据充分确凿；对事故责任定性准确，逻辑严谨；调查组成员签名规范；书证物证齐全，编号归档目次分明；文书、询问笔录制作规范；报告引用法律法规标准规范法文规范；事故调查处理时限规范。

审议调查报告：事故调查报告形成后，事故调查组组长应及时组织召开事故调查组全体会议，主要从事故原因分析、事故责任认定、整改措施建议等几方面讨论和审议事故调查报告初稿。发现存在问题的，应根据实际情况补充调查，修改完善充实事故调查报告。审议通过的事故调查报告需经调查组全体人员签字确认（有不同意见可一并签注，但必须签名）。

处理阶段

调查报告提交与批复

事故调查组审议通过事故调查报告后，应当以事故调查组名义（或由牵头组织调查的部门）向派出事故调查组的人民政府提交事故调查报告。调查报告提交后，事故调查即告结束。

重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内作出批复；特别重大事故，30日内作出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长时间最长不超过30日。

调查报告公布

人民政府对事故调查报告作出批复后，应当利用政府网站（或者由牵头组织事故调查的部门在部门网站）等主流媒体，及时向社会全文公布事故调查报告（依法应当保密的除外），接受社会监督。同时，要注意加强解读，引导社会舆论，起到事故警示教育作用。

档案管理

事故查处工作全部结束后，由牵头组织事故调查的部门负责按一卷一档的原则，将调查报告（含工作组报告）、技术鉴定报告、各类请示、批复文件等相关证据材料，处理落实材料，相关执法文书等整理归档。相关物证，视需要妥善存放一定期限。

评估核查

事故调查报告批复结案后1年，由负责事故调查的地方人民政府或牵头组织事故调查的部门会同监察、工会、检察等有关部门，对事故整改措施和责任追究落实情况开展评估核查工作。评估核查结果需向负责事故调查的人民政府报告。

（作者乔树清，系国家安全监管总局统计司副司长。）

编辑赵原

作者：乔树清

第2篇：电力安全事故应急处置和调查处理条例

第一章　总则

第一条　为了加强电力安全事故的应急处置工作，规范电力安全事故的调查处理，控制、减轻和消除电力安全事故损害，制定本条例。

第二条　本条例所称电力安全事故，是指电力生產或者电网运行过程中发生的影响电力系统安全稳定运行或者影响电力正常供应的事故(包括热电厂发生的影响热力正常供应的事故)。

第三条　根据电力安全事故(以下简称事故)影响电力系统安全稳定运行或者影响电力(热力)正常供应的程度，事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故。事故等级划分标准由本条例附表列示。事故等级划分标准的部分项目需要调整的，由国务院电力监管机构提出方案，报国务院批准。

由独立的或者通过单一输电线路与外省连接的省级电网供电的省级人民政府所在地城市，以及由单一输电线路或者单一变电站供电的其他设区的市、县级市，其电网减供负荷或者造成供电用户停电的事故等级划分标准，由国务院电力监管机构另行制定，报国务院批准。

第四条　国务院电力监管机构应当加强电力安全监督管理，依法建立健全事故应急处置和调查处理的各项制度，组织或者参与事故的调查处理。

国务院电力监管机构、国务院能源主管部门和国务院其他有关部门、地方人民政府及有关部门按照国家规定的权限和程序，组织、协调、参与事故的应急处置工作。

第五条　电力企业、电力用户以及其他有关单位和个人，应当遵守电力安全管理规定，落实事故预防措施，防止和避免事故发生。

县级以上地方人民政府有关部门确定的重要电力用户，应当按照国务院电力监管机构的规定配置自备应急电源，并加强安全使用管理。

第六条　事故发生后，电力企业和其他有关单位应当按照规定及时、准确报告事故情况，开展应急处置工作，防止事故扩大，减轻事故损害。电力企业应当尽快恢复电力生产、电网运行和电力(热力)正常供应。

第七条　任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告、应急处置和依法调查处理。

第二章　事故报告

第八条　事故发生后，事故现场有关人员应当立即向发电厂、变电站运行值班人员、电力调度机构值班人员或者本企业现场负责人报告。有关人员接到报告后，应当立即向上一级电力调度机构和本企业负责人报告。本企业负责人接到报告后，应当立即向国务院电力监管机构设在当地的派出机构(以下称事故发生地电力监管机构)、县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告;热电厂事故影响热力正常供应的，还应当向供热管理部门报告;事故涉及水电厂(站)大坝安全的，还应当同时向有管辖权的水行政主管部门或者流域管理机构报告。

电力企业及其有关人员不得迟报、漏报或者瞒报、谎报事故情况。

第九条　事故发生地电力监管机构接到事故报告后，应当立即核实有关情况，向国务院电力监管机构报告;事故造成供电用户停电的，应当同时通报事故发生地县级以上地方人民政府。

对特别重大事故、重大事故，国务院电力监管机构接到事故报告后应当立即报告国务院，并通报国务院安全生产监督管理部门、国务院能源主管部门等有关部门。

第十条　事故报告应当包括下列内容：

(一)事故发生的时间、地点(区域)以及事故发生单位;

(二)已知的电力设备、设施损坏情况，停运的发电(供热)机组数量、电网减供负荷或者发电厂减少出力的数值、停电(停热)范围;

(三)事故原因的初步判断;

(四)事故发生后采取的措施、电网运行方式、发电机组运行状况以及事故控制情况;

(五)其他应当报告的情况。

事故报告后出现新情况的，应当及时补报。

第十一条　事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及工作日志、工作票、操作票等相关材料，及时保存故障录波图、电力调度数据、发电机组运行数据和输变电设备运行数据等相关资料，并在事故调查组成立后将相关材料、资料移交事故调查组。

因抢救人员或者采取恢复电力生产、电网运行和电力供应等紧急措施，需要改变事故现场、移动电力设备的，应当作出标记、绘制现场简图，妥善保存重要痕迹、物证，并作出书面记录。

任何单位和个人不得故意破坏事故现场，不得伪造、隐匿或者毁灭相关证据。

第三章　事故应急处置

第十二条　国务院电力监管机构依照《中华人民共和国突发事件应对法》和《国家突发公共事件总体应急预案》，组织编制国家处置电网大面积停电事件应急预案，报国务院批准。

有关地方人民政府应当依照法律、行政法规和国家处置电网大面积停电事件应急预案，组织制定本行政区域处置电网大面积停电事件应急预案。

处置电网大面积停电事件应急预案应当对应急组织指挥体系及职责，应急处置的各项措施，以及人员、资金、物资、技术等应急保障作出具体规定。

第十三条　电力企业应当按照国家有关规定，制定本企业事故应急预案。

电力监管机构应当指导电力企业加强电力应急救援队伍建设，完善应急物资储备制度。

第十四条　事故发生后，有关电力企业应当立即采取相应的紧急处置措施，控制事故范围，防止发生电网系统性崩溃和瓦解;事故危及人身和设备安全的，发电厂、变电站运行值班人员可以按照有关规定，立即采取停运发电机组和输变电设备等紧急处置措施。

事故造成电力设备、设施损坏的，有关电力企业应当立即组织抢修。

第十五条　根据事故的具体情况，电力调度机构可以发布开启或者关停发电机组、调整发电机组有功和无功负荷、调整电网运行方式、调整供电调度计划等电力调度命令，发电企业、电力用户应当执行。

事故可能导致破坏电力系统稳定和电网大面积停电的，电力调度机构有权决定采取拉限负荷、解列电网、解列发电机组等必要措施。

第十六条　事故造成电网大面积停电的，国务院电力监管机构和国务院其他有关部门、有关地方人民政府、电力企业应当按照国家有关规定，启动相应的应急预案，成立应急指挥机构，尽快恢复电网运行和电力供应，防止各种次生灾害的发生。

第十七条　事故造成电网大面积停电的，有关地方人民政府及有关部门应当立即组织开展下列应急处置工作：

(一)加强对停电地区关系国计民生、国家安全和公共安全的重点单位的安全保卫，防范破坏社会秩序的行为，维护社会稳定;

(二)及时排除因停电发生的各种险情;

(三)事故造成重大人员伤亡或者需要紧急转移、安置受困人员的，及时组织实施救治、转移、安置工作;

(四)加强停电地区道路交通指

挥和疏导，做好铁路、民航运输以及通信保障工作;

(五)组织应急物资的紧急生产和调用，保证电网恢复运行所需物资和居民基本生活资料的供给。

第十八条　事故造成重要电力用户供电中断的，重要电力用户应当按照有关技术要求迅速启动自备应急电源;启动自备应急电源无效的，电网企业应当提供必要的支援。

事故造成地铁、机场、高层建筑、商场、影剧院、体育场馆等人员聚集场所停电的，应当迅速启用应急照明，组织人员有序疏散。

第十九条　恢复电网运行和电力供应，应当优先保证重要电厂厂用电源、重要输变电设备、电力主干网架的恢复，优先恢复重要电力用户、重要城市、重点地区的电力供应。

第二十条　事故应急指挥机构或者电力监管机构应当按照有关规定，统一、准确、及时发布有关事故影响范围、处置工作进度、预计恢复供电时间等信息。

第四章　事故调查处理

第二十一条　特别重大事故由国务院或者国务院授权的部门组织事故调查组进行调查。

重大事故由国务院电力监管机构组织事故调查组进行调查。

较大事故、一般事故由事故发生地电力监管机构组织事故调查组进行调查。国务院电力监管机构认为必要的，可以组织事故调查组对较大事故进行调查。

未造成供电用户停电的一般事故，事故发生地电力监管机构也可以委托事故发生单位调查处理。

第二十二条　根据事故的具体情况，事故调查组由电力监管机构、有关地方人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门派人组成;有关人员涉嫌失职、渎职或者涉嫌犯罪的，应当邀请监察机关、公安机关、人民检察院派人参加。

根据事故调查工作的需要，事故调查组可以聘请有关专家协助调查。

事故调查组组长由组织事故调查组的机关指定。

第二十三条　事故调查组应当按照国家有关规定开展事故调查，并在下列期限内向组织事故调查组的机关提交事故调查报告：

(一)特别重大事故和重大事故的调查期限为60日;特殊情况下，经组织事故调查组的机关批准，可以适当延长，但延长的期限不得超过60日。

(二)较大事故和一般事故的调查期限为45日;特殊情况下，经组织事故调查组的机关批准，可以适当延长，但延长的期限不得超过45日。

事故调查期限自事故发生之日起计算。

第二十四条　事故调查报告应当包括下列内容：

(一)事故发生单位概况和事故发生经过;

(二)事故造成的直接经济损失和事故对电网运行、电力(热力)正常供应的影响情况;

(三)事故发生的原因和事故性质;

(四)事故应急处置和恢复电力生产、电网运行的情况;

(五)事故责任认定和对事故责任单位、责任人的处理建议;

(六)事故防范和整改措施。

事故调查报告应当附具有关证据材料和技术分析报告。事故调查组成员应当在事故调查报告上签字。

第二十五条　事故调查报告报经组织事故调查组的机关同意，事故调查工作即告结束;委托事故发生单位调查的一般事故，事故调查报告应当报经事故发生地电力监管机构同意。

有关机关应当依法对事故发生单位和有关人员进行处罚，对负有事故责任的国家工作人员给予处分。

事故发生单位应当对本单位负有事故责任的人员进行处理。

第二十六条　事故发生单位和有关人员应当认真吸取事故教训，落实事故防范和整改措施，防止事故再次发生。

电力监管机构、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位和有关人员落实事故防范和整改措施的情况进行监督检查。

第五章　法律责任

第二十七条　发生事故的电力企业主要负责人有下列行为之一的，由电力监管机构处其上一年年收入40%至80%的罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不立即组织事故抢救的;

(二)迟报或者漏报事故的;

(三)在事故调查处理期间擅离职守的。

第二十八条　发生事故的电力企业及其有关人员有下列行为之一的，由电力监管机构对电力企业处100万元以上500万元以下_的罚款;对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处其上一年年收入60%至100%的罚款，属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)谎报或者瞒报事故的;

(二)伪造或者故意破坏事故现场的;

(三)转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的;

(四)拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的;

(五)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的;

(六)事故发生后逃匿的。

第二十九条　电力企业对事故发生负有责任的，由电力监管机构依照下列规定处以罚款：

(一)发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款;

(二)发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款;

(三)发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款;

(四)发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。

第三十条　电力企业主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，由电力监管机构依照下列规定处以罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)发生一般事故的，处其上一年年收入30%的罚款;

(二)发生较大事故的，处其上一年年收入40%的罚款;

(三)发生重大事故的，处其上一年年收入60%的罚款;

(四)发生特别重大事故的，处其上一年年收入80%的罚款。

第三十一条　电力企业主要负责人依照本条例第二十七条、第二十八条、第三十条规定受到撤职处分或者刑事处罚的，自受处分之日或者刑罚执行完毕之日起5年内，不得担任任何生产经营单位主要负责人。

第三十二条　电力监管机构、有关地方人民政府以及其他负有安全生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;直接负责的主管人员和其他直接责任人员构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不立即组织事故抢救的;

(二)迟报、漏报或者瞒报、谎报事故的;

(三)阻碍、干涉事故调查工作的;

(四)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的。

第三十三条　参与事故调查的人员在事故调查中有下列行为之一的，依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)对事故调查工作不负责任，致使事故调查工作有重大疏漏的;

(二)包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的。

第六章　附则

第三十四条　发生本条例规定的事故，同时造成人员伤亡或者直接经济损失，依照本条例确定的事故等级与依照《生產安全事故报告和调查处理条例》确定的事故等级不相同的，按事故等级较高者确定事故等级，依照本条例的规定调查处理;事故造成人员伤亡，构成《生产安全事故报告和调查处理条例》规定的重大事故或者特别重大事故的，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定调查处理。

电力生产或者电网运行过程中发生发电设备或者输变电设备损坏，造成直接经济损失的事故，未影响电力系统安全稳定运行以及电力正常供应的，由电力监管机构依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定组成事故调查组对重大事故、较大事故、一般事故进行调查处理。

第三十五条　本条例对事故报告和调查处理未作规定的，适用《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定。

第三十六条　核电厂核事故的应急处置和调查处理，依照《核电厂核事故应急管理条例》的规定执行。

第三十七条　本条例自2011年9月1日起施行。

[本栏责任编辑　王金伟]

第3篇：小学生体育课堂安全事故调查与对策分析

【摘要】近年来，中小学体育伤害事故时有发生，影响了我国学校体育事业健康发展。因而，预防和控制学校体育中学生意外伤害事故风险的发生成为当前学校体育工作中急需解决的重要问题。本文以一线体育教师的角色，通过问卷调查法、访谈法、案例法对小学生体育课堂安全事故进行现状调查，做出归因并提出对策。

【关键词】体育课堂;安全事故;归因与对策

一、问题的提出

少年儿童的安全问题涉及国家未来和千家万户的幸福生活，各级政府和教育行政部门始终把师生和校园的安全视为教育事业发展十分重要的方面。然而，近些年在小学生体育活动中猝死、受伤以及各种意外伤害事件时有发生。事故在给学生及其家庭带来身心痛苦的同时，也给教育行政部门、学校及教师造成教学管理上的困境。面对一群群“小绵羊”，以及体育安全事故赔偿，学校恨不得把学生都关在教室里护着，凡是具有一定风险的体育项目都不开展。一线体育教师们经常都是战战兢兢地上课，害怕出安全事故。这种追求绝对安全的教育模式无法满足青少年体质发展的需要，学校体育安全事故的客观存在与学校体育发展需求之间的矛盾已经成为阻碍学校体育健康发展的障碍。

二、对象与方法

(一)研究对象

按年级和性别比例随机抽取3-6年级250名学生进行问卷调查，回收问卷248份，有效问卷245份。问卷内容包括学生在体育课堂上的运动损伤情况、急救意识和能力、体育教师的安全工作等。同时，找出现过和没出现过运动损伤的学生代表进行非结构性访谈。另外，对学校的体育老师进行结构性访谈。

(二)研究方法

本研究通过问卷调查法(学生)、访谈法和案例法的方式开展研究。

三、结果与分析

(一)学校内发生运动伤害事故的现状

从图1和图2可知，接近94%的样本学生表示，在学校组织的体育活动中受过伤的情况经常发生或者偶尔发生，只有近6%的学生表示在学校从没发生发生过体育事故。这说明，学生在进行校内体育活动的过程中，安全系数偏低，受傷风险较高。而在这94%的经常受伤或者偶尔受伤学生群体的受伤场合分布中，72%的学生表示受伤出现在体育课。从学生和教师访谈结果看，反应的情况与数据的结果是相符的，学生在体育课堂上发生运动伤害的情况是比较普遍的。

(二)体育课堂运动伤害事故发生的原因分析

通过问卷数据的分析以及对学生教师的反访谈记录和日常的案例，可以把小学体育课堂出现运动伤害的原因分为环境客观、学校管理、体育教师、学生自身进行归因。

1.学校对于体育教学工作的管理工作不到位

从对体育教师的访谈中可知，学校对体育工作不够重视;没有定期对学校的体育运动环境、设施进行维护;学校的日常医务和紧急救护工作环节薄弱;对学生的运动安全教育和宣传不到位;体育教师的课堂安全培训工作较少。

2.体育教师业务能力和规避风险的意识方面不足

体育教师是课堂开展的主导者，一切资源的调动和学生活动的开展都离不开一线体育教师。因此，学生能否安全的开展体育课堂学习，与体育教师的课堂组织能力、对课堂的科学准备、与学生培养的安全意识都是密不可分的。

从图3和图4可知，体育教师在课堂学校中对运动损伤的预防工作没有做足，超过一半的学生表示体育教师没有经常向学生强调运动时应注意的问题和在运动中的一些自我保护方法。而在日常的教学观察中，部分教师的课前准备不足，对学生的动态关注不够致使学生处于危险边缘无法干预。以下是一些真实例子：

案例1：体育课上，体育教师组织学生进行障碍跑练习，以侧面竖起的仰卧起坐垫作为障碍物。在练习过程中，一名身材矮小的学生没能跨过并在落地时脚部骨折受伤。在这个事件中，老师没有根据学生实际能力情况，开展分组练习，是教学组织能力欠缺的表现。

(取于2016年3月16日课堂日志)

案例2：体育课上，体育教师以小组为单位开展自由练习环节，体育教师则在一旁观望和指导。此时，有几名男生跑到了足球门前，跳起来双臂挂在门框上，双腿则互相踢打对方，有学生则沿着门框往上爬，随时都有掉下来的可能，但是体育老师对这样的情况并没有进行干预，学生正处于一个危险的状态。

(取于2016您5月17日课堂日志)

(三)学生自我保护的意识和能力不足

从图5和图6的数据可知，只有21%的学生认为自己对在运动中的自我保护方法清楚认识，79%的学生是了解一些甚至不清除，表示大部分学生缺乏体育安全防范意识及体育安全知识。另外，在热身运动环节，只有40%的学生表示每次都认真进行，而又60%的学生是偶尔认真或者不认真的。另外，通过访谈可知，学生在体育课堂上容易出现安全事故的原因还包括：身体素质差;学生课堂的组织纪律观念较差;心理因素不稳定，容易放弃或者易怒等情况;体育基础薄弱，技术动作错误等。

(四)体育活动环境的客观因素

客观因素主要分体育器材场地和体育活动天气两个方面。一方面，体育器材场地不过关容易导致师生在课堂学习中受伤，而不佳的场地则会对学生的身体造成慢性伤害。另一方面，天气原因也是影响课堂安全的重要因素，如天气恶劣、光线不足、高温或寒冷等。教师在课堂设计和实施时必须要把客观因素充分的考虑进去。

四、针对小学体育课堂伤害事故发生的对策分析

针对上述造成小学生体育课堂伤害事故的四大因素，从以下方面提出建议：

(一)教育部门应高度重视学生体育安全问题，加大体育设施建设和管理投入

教育管理部门应积极带动各学校加大对学生校内体育安全的关注度，制定相应保障文件，采取措施排查体育安全隐患因素，加大对体育设施建设和管理的专项资金投入，完善各项体育器材设备，提高体育场地、器材的使用质量。

(二)学校必须强化体育安全管理，并加强运动安全教育

成立校园体育安全应急领导小组，落实开展示体育安全工作。领导小组要及时并准确地掌握学校的体育安全工作情况，做好预防和控制突发事件的预案及应急处理机制，并及时采取有效措施。另外，把安全教育渗透到着学校教育的全过程中去。

(三)体育教师应加强责任心，努力提高业务水平

“假如他是我的孩子”，应该成为每一名教师的工作准则。只要教师有了强烈的爱心和责任心，才能有周密的安全对策，学生的安全才能有最基本的保证。另外，教师的专业素质也是预见和规避体育课堂风险的关键因素。

1.体育教师课前要深入钻研和分析教材，认真备好课，对教学内容和教学环节中易出现的安全隐患有预见性，及时规避。另外，对使用体育器材、活动场地进行认真检查，及时维护。

2.体育教師在教学中应遵循循序渐进规律，尊重学生的身体发展规律。要组织学生做好充分的准备活动，使学生在心理、生理等方面都得到活动，使之适应体育课或体育活动的要求。

3.积极提升自身课堂突发事件的处理能力，并提高指导学生自救、自护的能力。

(四)纠正“矫枉过正”的观念

目前，有相当部分的学校为防止安全责任事故的发生，造成社会压力和经济赔偿，采取了限制参加体育活动的手段，如夏天取消一切室外体育活动，校运会取消跳高、跨栏等项目，体育课建议以游戏课的形式开展。这种因噎废食的做法剥夺了学生参加体育活动的权利，并且违背了我国全面实施体育素质教育的宗旨，是形而上学的做法。

因此，只要教育部门、学校、教师甚至家长都积极参与到学生的体育安全工作中，体育课才不会成为学生的伤害地，相反是学生增强身体素质的最强阵地。

参考文献：

[1]教育部.国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年[DB/OL].http：//old.moe.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/moe/info_list/201407/xxgk_171904.html?authkey=gwbux.

[2]秦小鹏.乡镇中小学体育安全隐患因素分析及对策研究——以桂平市乡镇中小学为例[J].当代体育科技，2013，3(10).

[3]蒋荣.学校体育安全教育的研究与对策——盐城市中小学体育安全教育调查与分析[J].南京体育学院学报，2011(4)：25-29.

作者：欧少婷

第4篇：一般生产安全事故报告和调查处理程序

2007年6月1日起施行的《生产安全事故报告和调查处理条例》，对我国生产安全事故的报告和调查处理工作起到了更规范、更具体的指导作用，解决了原有法规、标准规定模糊、程序不清的问题。为了及时报告、调查和处理生产安全事故，落实生产安全事故责任追究制度，严肃查处各类伤亡事故，最大限度地减少事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》等法律、法规规定，特制订本程序。

一、事故报告阶段

事故发生后，负伤者或事故现场人员应当立即报告或逐级报告至公司总经理。公司有关人员应当于1小时内向县级以上安监部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告(以下简称主管部门)，安监部门或主管部门接到报告后应立即赶赴事故现场，组织事故救援，做好事故现场保护工作。2小时以内同时向同级人民政府和上级安监部门或上级主管部门报告，报告内容：(1)事故发生单位概况;(2)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;(3)事故的简要经过;(4)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;(5)已经采取的措施;(6)其他应当报告的情况。同时通知公安、劳动保障、工会、人民检察院等相关部门。

自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。事故单位发生迟报、漏报、谎报和瞒报行为，经查证属实的，应立即上报事故情况。

二、事故调查阶段

事故调查由人民政府或人民政府授权、委托的有关部门组织进行，事故调查组由人民政府、安监、主管部门、监察、公安、工会等部门的有关人员组成，并应当邀请人民检察院派员参加，视情况也可以聘请有关专家参与。调查组成员如与调查的事故有直接利害关系的必须回避，调查组组长由市政府指定。

事故调查的主要任务是：①查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失;②认定事故的性质和事故责任;③提出对事故责任者的处理建议;④总结事故教训，提出防范和整改措施;⑤提出事故调查报告。

事故调查取证是完成事故调查过程的非常重要的一个环节，主要包括五个方面：

(一)事故现场处理。为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护，事故现场的处理至少应当做到：(1)事故发生后，应当救护伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大;(2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏;(3)为抢救受伤害者需要移动某些物体时，必须做好现场标志;(4)保护事故现场区域，仔细对现场进行标记记录或拍照、录像并保持记录的准确性。

(二)事故有关物证收集。通常收集的物证应包括：(1)现场物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等;(2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者;(3)重要物件应保持原样;(4)对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。

[二]事故发生的有关事实。(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;(2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;(4)关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;(5)个人防护措施状况：包括有效性、质量、使用范围;(6)出事前受害人和肇事者的健康状况;(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。

(四)事故人证材料收集记录。在事故调查取证时，应尽可能对所有受害人及证人进行询问。同时也要对事故发生前的现场人员以及在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行询问。要保证每一次询问记录的准确性。询问见证人、目击者和当班人员时，应采用交流的形式，不应采用审问方式。

(五)事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制。[一]事故现场摄影、拍照。在收集事故现场的资料时，可能要通过对事故现场进行摄影和拍照来获得更清楚的信息。(1)显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片;(2)可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片等;(3)事故发生现场全貌;(4)利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容。[二]事故现场图的绘制。对事故发生地点经过全面地研究和照相之后，通常调查工作的一项重要任务是绘制事故现场图。(1)确定事故发生地点坐标、伤亡人员相对于地理位置点的位置;(2)确定涉及事故的设备散落构件的位置并作出标记;(3)查看和分析事故发生时留在地面上的痕迹;(4)必要时，绘制现场剖面图。事故现场图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

提交的事故调查报告应当包括的主要内容：(1)事故单位的基本情况;(2)事故发生的时间、地点、经过和事故抢救情况;(3)人员伤亡和直接经济损失情况;(4)事故发生的原因;(5)事故的性质;(6)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议;(7)事故防范和整改措施;(8)事故调查组成员名单(注明单位、职务并签名);(9)其他需要载明的事项。

事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查报告报送人民政府后，事故调查这项工作即告结束。

三、事故处理阶段

事故调查与事故处理，是两个相对独立而又密切联系的工作。事故处理的任务，主要是根据事故调查的结论，对照国家有关法律、法规，对事故责任人进行处理，落实防范重复事故发生的措施，贯彻“四不放过”原则的要求。所以，事故调查是事故处理的前提和基础，事故处理是事故调查目的之实现和落实。

提交的事故调查报告经市政府批复后，有关机关应当按照市政府的批复依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分;事故发生单位对本单位负有事故责任的人员进行处理;涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

其它法律、行政法规对发生事故的单位及其有关责任人员规定的罚款幅度与《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》(国家安监总局2007年第13号令)不同的，按照较大的幅度处以罚款，但对同一违法行为不得重复罚款。事故发生单位及其有关责任人员有两种以上应当处以罚款的行为，应合并作出处罚决定。

四、事故结案阶段

按照市政府批复的事故调查报告，有关机关和事故发生单位应当及时将处理结果报调查组牵头单位，事故调查组及时予以结案，出具结案通知书。事故结案应归档的资料有：(1)职工伤亡事故登记表;(2)事故调查报告及批复;(3)现场调查记录、图纸、照片;(4)技术鉴定或试验报告;(5)物证、人证材料;(6)直接和间接经济损失材料;(7)医疗部门对伤亡人员的诊断书;(8)发生事故的工艺条件、操作情况和设计资料;(9)处理结果和受处分人员的检查材料;(10)有关事故通报、简报及文件。

第5篇：浅谈一般生产安全事故报告和调查处理程序

作为一名基层安监部门的工作者，维护事故调查和处理的严肃性和公正性，就必须严格按《条例》的规定执行。下面就一般生产安全事故的报告和调查处理程序，粗浅地谈一下个人观点：

一、事故报告阶段

事故发生后，事故单位有关人员应当于1小时内向县级以上安监部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告(以下简称主管部门)，安监部门或主管部门接到报告后应立即赶赴事故现场，组织事故救援，做好事故现场保护工作。2小时以内同时向同级人民政府和上级安监部门或上级主管部门报告，报告内容：(1)事故发生单位概况;(2)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;(3)事故的简要经过;(4)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;(5)已经采取的措施;(6)其他应当报告的情况。同时通知公安、劳动保障、工会、人民检察院等相关部门。自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。事故单位发生迟报、漏报、谎报和瞒报行为，经查证属实的，应立即上报事故情况。

二、事故调查阶段

事故调查取证是完成事故调查过程的非常重要的一个环节，主要包括五个方面：

(三)事故事实材料收集。事故事实材料收集应包括以下内容：[一]与事故鉴别、记录有关的材料。(1)发生事故的单位、地点、时间;(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄等;(3)受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况;(4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);(5)受害人和肇事者过去的事故记录。[二]事故发生的有关事实。(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;(2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;(4)关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;(5)个人防护措施状况：包括有效性、质量、使用范围;(6)出事前受害人和肇事者的健康状况;(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。

四)事故人证材料收集记录。在事故调查取证时，应尽可能对所有受害人及证人进行询问。同时也要对事故发生前的现场人员以及在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行询问。要保证每一次询问记录的准确性。询问见证人、目击者和当班人员时，应采用交流的形式，不应采用审问方式。

需要载明的事项。

事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查报告报送人民政府后，事故调查这项工作即告结束。

三、事故处理阶段

四、事故结案阶段

以上这些是个人在学习和实践《生产安全事故报告和调查处理条例》中的一点粗浅体会。学习、宣传、贯彻《条例》是我们每位基层安监工作者的责职和责任，我们将不负众望，在加强自身学习提高执法水平的基础上，结合工作实践，把《条例》等相关的安全生产法律、法规宣传到基层，贯彻到一线，落实到岗位，为促进安全生产形势的进一步好转，为构建和谐社会做出我们安监人应有的努力。

第6篇：防范一般事故安全工作方案

为深入贯彻落实党中央、国务院关于安全生产的重要指示、批示精神，严格执行上级有关安全生产部署，强化安全风险管控和隐患排查治理，有效防范一般安全生产事故，特制定本方案。

一、指导思想和工作目标

1、指导思想。坚持标本兼治、综合治理，把安全风险管控挺在隐患前面，把隐患排查治理挺在事故前面，扎实构建事故应急救援最后一道防线。通过实施制度、技术、管理等措施，有效防控各类安全风险;加强过程管控，通过健全隐患排查治理体系和闭环管理制度，强化监督检查，及时发现和消除各类事故隐患，防患于未然;强化事后处臵，及时、科学、有效应对一般安全生产事故，最大限度减少事故伤亡人数、降低损害程度。

2、工作目标。到2018年底，通过开展标本兼治防范一般事故和开展“百日攻坚战”，全面落实企业安全生产主体责任，确保安全监管到位、宣传教育到位、培训到位，提升本企业道路运输行业从业人员遵章守法意识，建立事故隐患排查治理分级标准，全面排查评定安全风险和事故隐患等级，健全完善事故应急救援体系;安全风险管控和重大事故隐患整改措施制定率100%，切实解决“想不到、管不到”问题。

1 2018年，全面落实管控和治理责任、措施，全面管控、整改各类安全风险和事故隐患，切实解决“治不到、防不到”问题。2018年，点、线、面有机结合，安全风险管控和事故隐患排查治理的措施更加精准、有效，企业本质安全水平显著提高，一般事故防范和安全管理能力明显提升。

二、组织领导

夯实主体责任体系，健全安全生产组织领导机构，成立安全生产委员会，涉及安全生产的重大事项必须由安全生产委员会决定;要按规定设臵安全生产管理机构，配备足够人员，明确各岗位安全生产职责。

为防范一般安全生产事故工作顺利开展，公司成立防范一般事故安全生产工作领导小组。

组长：潘启军

副组长：许振球、杨秀亭、沈保平、李红、焦家文安全生产委员会主要职责：

1、安全生产委员会是委员会组长(公司总经理)直接领导下，公司安全生产工作的协调领导机构，主要任务是组织公司内各项安全运输工作，审查公司内各项安全生产制度，负责审定各种安全计划，对职工进行安全教育，负责事故报告的审查分析处理，对各部门进行监督检查，并指令有关部门限期解决。

2、安委会成员在领导各部门工作中要严肃认真，按规

2 定抓好日常管理工作经常性进行安全教育、安全检查、文明生产管理及对各类事故进行研究处理。

3、安委会要把安全技术措施计划纳入公司生产经营财务计划，保证按国家规定提取安全经费，用于安全技术措施和劳动保护方面。

4、安委会要不定期组织召开各级安全工作会议，每季度的安全检查要公布纪要，每月事故鉴定要发通报。

5、安委会随时要对公司所属的营运车辆其安全运输工作的实施情况进行检查。

6、负责考核各部门岗位的安全管理进程，并检查监督执行情况，对违反者及时进行纠正和批评教育，形成事故造成损失的要追究责任、进行处理。

7、监督检查公司各项安全运输管理制度的落实清况，对违反规定的部门或人员依照有关规定处理。

8、对不重视安全工作，不认真执行安全规章的部门和有关人员负责批评教育对于因此造成事故的追究责任，并作出处理。

9、对于事故争议负责做出裁定或报请上级部门裁定。

三、2018年防范一般事故重点工作措施

1、着力构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防性工作机制

⑴建立安全风险防控体系

3 ①健全安全防控分级标准体系。公司安委会和各二级单位分别管控重大、较大、一般及以上事故安全风险,公司按分公司(厂)、车间、班组、岗位实行风险分级管控。负有安全监管职责部门(安监部)，认真组织全公司安全管理人员学习行业性安全风险和事故隐患辨识、评估、分级标准，为开展安全风险分级管控和事故隐患排查治理打下基础。

②全面排查评定一般安全风险和一般事故隐患等级。根据各二级单位安全生产状况，每年组织开展一次全覆盖、网格化排查，评估确定公司重点部位、重点环节，依据相应标准，分别确定重大隐患和一般隐患，依托“两化”系统建立安全风险和事故隐患数据报表。

③建立实施安全生产巡查制度。公司各二级单位应充分加强安全生产巡查，及时发现重大隐患和督促整改突出问题、薄弱环节，切实加强安全风险防控。

2、健全隐患排查治理体系

建立健全公司自查自改自报工作机制，严格落实企业隐患排查治理主体责任。依托“两化”系统，各二级单位对照隐患排查清单认真排查，认真做到一月至少进行两次网上隐患排查。并做好“两化”系统的自查自报自改工作。

3、加强安全宣传教育和培训，提高安全意识。组织实施安全文化示范创建工程，扎实推进安全生产宣传教育进企业大力营造“关注安全、关爱生命”氛围，全面加强安全发

4 展观念、安全责任体系、安全生产措施和经验、安全生产法治、安全生产方针政策和知识技能等方面的宣传教育，着力凝聚全公司安全发展共识，提升全休员工安全文明水平。

4、进一步推进公司安全生产标准化建设。大力推进企业安全生产标准化建设和行业安全标准化管理，推动公司实现安全管理、操作行为、设备设施、作业环境、操作过程的标准化，坚持对人、车、路、环境等生产要素的全过程风险控制，把安全风险控制在最低限度。

5、加强应急管理。

加强员工、从业驾驶员的岗位应急培训。健全企业全员应急培训制度，针对员工岗位工作实际组织开展应急知识培训，提升一线员工和从业驾驶员第一时间化解险情和自救互救的能力。

6、严格事前问责。在公司范围内对因工作不力导致非法违法行为存在的，坚决按照国家有关规定和公司相关规章制度，严肃追究主要负责人、分管负责人责任。

第7篇：一般高处坠落事故调查报告

滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”

一般高处坠落事故调查报告

2017年4月24日12时40分左右，滕州市安镇水泥有限责任公司包装车间提升机维修作业时发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失94万元(不包括事故罚款)。

4月24日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，根据山东省安全生产监督管理局《关于印发<山东省安监部门调查处理生产安全事故工作程序>的通知》(鲁安监发〔2017〕33号)，滕州市安监局向滕州市人民政府请示成立事故调查组，经市政府批准成立滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组(以下简称调查组)，确定市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、官桥镇人民政府等单位为调查组成员单位，并邀请市人民检察院派员参加。4月28日，调查组由市安监局牵头组织相关成员单位有关人员，对该事故进行调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故发生的经过、原

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电机规格型号为YX3160L-4-15，生产厂家为山东淄博博山电机厂，检验合格，2012年6月出厂,安镇水泥2012年7月购置使用。

减速机规格型号为JZD500,生产厂家为博山减速机厂，检验合格，2012年6月出厂，安镇水泥2012年7月购置使用。

(三)环境情况

4月24日，天气多云转晴，14-27℃，南风3-4级，空气质量指数80(良)。

(四)人员及其状态

丁行航，男，32岁，安镇水泥机修工，济宁市微山县欢城镇西门外人，身体健康，事发前未饮酒，2017年4月24日14时26分经医院抢救无效死亡。

二、事故发生经过及应急处置工作情况

(一)事故发生经过

4月24日12时30分许，安镇水泥包装车间水泥包装工刘春祥吃过午饭后，到提升机下端控制开关启动提升机按钮，发现提升机没有反应，走到装车棚下喊机修工丁行航，丁行航从宿舍走出来，刘春祥对他大声说“提升机坏了”，说完之后就到包装车间北侧的小包装机包装水泥去了。丁行航回到宿舍穿戴好安全带和安全帽，前往包装车间上方的提升机维修操作平台查看提升机状况。随后，另一名机修工魏永印也跟着去维修。

12时40分左右，丁行航查看完情况后，脚踩在减速机上，

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高处作业安全管理制度，包装车间和机修班未申请办理高处作业审批手续，未制定安全防护措施。

2.安全教育和培训不到位。安镇水泥未对安全教育培训情况进行考核，未督促特种作业人员参加专门的安全培训。

3.检维修作业现场安全管理不到位。安镇水泥使用未取得特种作业操作证的特种作业人员从事高处作业，包装车间负责人和安全管理人员未认真履行安全监管职责，高处维护作业时未安排现场监护人员，未及时发现和制止违规作业行为。

(三)事故性质

通过现场勘查、调查询问和查阅资料以及分析论证，事故调查组一致认定这是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

(一)对事故有关责任人员的处理建议

1.丁行航，安镇水泥机修工，群众，具体负责机修班工作。对高处作业的安全风险认识、分析和判断不足，未取得《中华人民共和国特种作业操作证》，擅自从事高处维护作业，未履行高处作业审批手续。对该事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

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安监局对其处以2016年年收入30%的罚款;同时，建议重新参加主要负责人安全培训，并由有管理权的党组织给予其相应党纪处理。

对以上事故责任人除丁行航外，建议由各自单位依据有关法律、法规和规章规定以及单位内部管理规定分别予以处理，并将处理结果书面报送滕州市监察局、安监局。

(二)对责任单位的处理建议

1.滕州市安镇水泥有限责任公司作为该事故发生单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第

(一)项规定，建议由滕州市安监局给予其罚款人民币20万元整的行政处罚，并对其2017年安全生产工作“一票否决”;同时，建议其向滕州市官桥镇人民政府写出书面检查。

2.滕州市官桥镇人民政府是滕州市安镇水泥有限责任公司的安全生产属地管理单位，对安镇水泥安全管理不到位。对该事故的发生负有监管责任，建议其向滕州市人民政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

这起事故损失惨痛，教训深刻，暴露出当前企业安全生产主体责任落实不到位，安全教育、现场管理等方面仍存在许多问题和薄弱环节。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故的再次发生，建议重点抓好以下几方面工作：

1.安镇水泥要进一步强化企业主体责任落实，严格执行

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执行高处等危险作业审批手续，认真组织开展安全教育和培训工作，教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程。进一步加强检维修作业现场的安全管理与控制，落实各项安全措施，及时发现消除存在的隐患，全力防范类似事故的发生。

3.滕州市官桥镇党委、人民政府，要强化属地监管责任落实，对属地生产经营单位加强管理，持续开展“大、快、严”集中行动，深入排查治理各类安全隐患，突出检查安全教育培训等方面，督促企业扎实开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重体系建设，严格落实国家有关法律、法规和规范标准要求，确保按规范生产经营，防止类似事故再次发生。

附件：滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组成员名单

滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任公司

“4·24”一般高处坠落事故调查组

2017年5月27日

附件：

滕州市人民政府

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成

员：刘守柱

滕州市安监局副局长(兼)

燕

勇

滕州市官桥镇党委副书记(兼)

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第8篇：一般机械伤害事故调查报告

青岛邯钢彩涂板有限责任公司“5.27”一般机械伤害事故调查报告

2014年5月27日21时30分许，青岛邯钢彩涂板有限责任公司彩涂车间在生产过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发[2013]63号)文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、区监察局、开发区公安分局、区总工会、区工信局和辛安街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

(一)事故发生单位基本情况

青岛邯钢彩涂板有限责任公司(以下简称邯钢彩涂板公司)是由邯郸钢铁公司和衡水薄板有限公司共同出资兴建的，公司于2003年7月注册成立，注册资金4148万元，法定代表人：李文斌，总经理：刘连民。公司位于青岛经济技术开发区前湾港路107号，占地126亩，是专业从事家电彩色涂层钢板、装饰装潢用彩色铝板、大型建筑工程用彩色钢结构板及深加工产品工艺研制开发和生产销售的高新技术企业。

邯钢彩涂板公司虽然建立了安全生产管理制度和操作规程，对从业人员进行了安全教育培训，开展了隐患排查治理工作，但缺少在设备出现产品质量问题时的检修排查制度或操作规程。

(二)公司产品工艺流程

发生事故的彩涂车间生产线，是邯钢彩涂板公司于2005年从日本引进全套自动化生产线。生产过程中，公司将外购的卷状钢板、铝板进行表面清洗、钝化、烘干固化、彩涂等工艺后形成彩涂卷板对外销售。具体的工艺流程是：开卷机(两台)-双切剪-缝合机-张力辊-入口活套-纠偏装置-张力辊-脱脂、清洗、钝化设施-化涂机-化涂烘干炉-纠偏装置-初涂机-初涂烘干炉-冷却烘干装置-精涂机-精涂烘干炉-覆膜装置-冷却烘干装置-张力辊-出口活套-纠偏装置-检查平台-保护膜装置-出口剪-卷取机等工艺，发生事故的设备为5号张力辊。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故的经过和救援情况

2014年5月27日15时45分，邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长赵瑞阳组织13名工人召集开班前会，15时55分开始上岗工作。21时30分许，丙班质检员赵振国发现生产线上的钢板在传动侧有间距188cm向下的硌伤，随即将该情况向班长赵瑞阳进行了报告，然后回到工作岗位继续工作。赵瑞阳随即独自从流水线的始端向后排查，当他排查到5号张力辊时，就从设备传动侧钻到5号张力辊支架下面去摸张力辊(据研究分析,可能是到张力辊下清理杂物),高速运转的张力辊和彩涂板将赵瑞阳卷进两辊之间。赵振国发现后赶紧叫人用手工剪剪断5号张力辊上的彩涂板，准备将赵瑞阳从设备中拽出，但没有成功。接着赵振国拨打了120急救电话，现场工人立即用车间行车将5号张力辊的一个对辊吊住卸下固定螺丝，移开对辊将赵瑞阳救出。这时120急救人员赶到了事故现场，经医务人员现场检查确认赵瑞阳已不治身亡。

(二)事故善后处置情况

事故发生后，邯郸彩涂板公司按照规定将事故情况及时向政府有关部门进行了报告。接到报告后，区政府党组成员、区安全监管局局长刘元玉同志带领区安全监管局、开发区公安分局及辛安街道办事处的相关人员赶赴现场进行事故处置、勘查和证据收集工作，责成邯钢彩涂板公司妥善安抚死者家属。受害者家属的接待、安抚、赔偿等工作进展顺利，至2014年6月16日，死者善后及赔偿工作顺利完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成赵瑞阳1人死亡，事故的直接经济损失约100万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

经勘验事故现场、询问有关证人及查阅有关资料后，事故调查组对事故原因作出如下分析：

(一)事故发生的原因

1、直接原因

邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长赵瑞阳在处置产品缺陷过程中，违反公司《安全操作规程》第二条第(三)款关于“生产中不准触碰转动的辊子”和《青彩公司安全管理办法》第三条“安全联保对子”及第四条“严格按照公司《安全操作规程》操作，杜绝违章”的规定，在设备未停机的情况下，独自一人钻入5号张力辊间隙检查设备，致使其被卷入设备中死亡，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

邯钢彩涂板公司缺少设备出现故障时的报检审批制度，没有明确故障排除程序和安全要求，在5号张力辊出现产品质量问题时，班长赵瑞阳在没有其他协助和停机的情况下独自进行故障排查，是导致事故发生的间接原因。 (二)事故性质

该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

(一)邯钢彩涂板公司未根据彩涂车间的生产工艺特点和潜在的危险因素制定完善的安全管理制度或操作规程，缺少设备在出现质量问题时的排查处置规定，致使带班班长盲目排查处置设备故障。所以，邯钢彩涂板公司对该事故的发生负有主要责任。建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。

(二)赵瑞阳，邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长，违反公司规定盲目进行设备排查，致使其被卷入设备死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经死亡，不再追究其责任。

(三) 邯钢彩涂板公司总经理刘连民，作为公司安全生产第一责任人未认真履行法定职责，对公司存在安全管理制度不完善，职工安全教育培训不到位的隐患没有及时发现整改，致使事故发生。所以，刘连民应对事故负有领导责任。建议区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项的规定，对其刘连民作出处上年度年收入30%的行政处罚。

六、今后防范和整改措施建议

邯钢彩涂板公司、辛安街道办事处要认真吸取这次事故教训，按照事故处理“四不放过”原则，举一反三，采取有效措施，加大安全生产管理力度，促进企业主体责任和属地监管责任落实，切实把安全生产工作抓紧抓实，防止各类事故的发生。

(一)严格落实企业安全生产主体责任

邯钢彩涂板公司要进一步完善企业安全生产条件，严格执行安全生产法律法规规章和国家、行业标准，经常组织开展反“三违”(违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)活动和安全生产检查，彻底排查、整治各类事故隐患，及时制定和落实相关应急、防控措施，加强安全管理，完善安全生产管理制度和操作规程,夯实安全工作基础。

(二)严格落实“属地”监管主体责任

辛安街道办事处要以此为戒，认真查找在安全生产监管方面存在的漏洞和薄弱环节，经常开展安全生产检查，形成“横向到边、纵向到底”安全监管网络，严格落实属地监管责任。近期要组织执法人员到邯钢彩涂板公司开展全面的安全生产检查，指导和督促其抓好主体责任落实、彻底排查整治事故隐患和完善安全生产条件。

青岛邯钢彩涂板有限责任公司“5·27” 一般机械伤害事故调查组

2014年7月4日

第9篇：泰州市尚品国际大厦工程94一般物体打击事故调查报告

泰州市尚品国际大厦工程“9.4”一般物体打击事故调查报告 2013年9月4日下午3时左右，由江苏南通二建集团有限公司承建的泰州市尚品国际大厦工程，在施工过程中发生一起物体打击事故，造成1人重伤。2013年9月13日，事故伤者经抢救无效死亡，直接经济损失约100万元人民币。

根据泰州市人民政府授权，由泰州市安全监督管理局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、建工局以及海陵区安全监督管理局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行了认真调查。调查组通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故相关单位情况

江苏南通二建集团有限公司(以下简称：南通二建公司)，公司类型：有限公司，经营范围：许可经营项目包括房屋建筑工程总承包、市政公用工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业承包等。该公司于2002年6月28日取得由建设部颁发的房屋建筑工程施工总承包特级

1 资质，资质证书编号：A0014032068101-20/5。

(二)工程情况

泰州市尚品国际大厦，位于泰州市海陵路与迎春东路交汇处东南角，是海陵区拆迁安置房，由海陵区人民政府和江苏跃华置业有限公司共同出资建设。该大厦是一幢框架结构、13层高、由A、B、C三幢楼连接的单体建筑物，总建筑面积约38000平方米，造价约2.2亿元人民币。

2011年4月，江苏跃华置业有限公司委托江苏国兴建设项目管理有限公司对泰州市尚品国际大厦工程实施监理，双方签订了《建设工程委托监理合同》。

2012年2月，江苏跃华置业有限公司将工程的土建和水电施工面向社会公开招标，南通二建公司参与竞标并中标。2012年2月16日，南通二建公司与江苏跃华置业有限公司签订了《建设工程施工合同》。2012年3月，南通二建公司施工人员进驻工程现场，开始土建、水电施工。

南通二建公司因施工用水需要，在B楼西墙用多根长约6米的

2 脚手架钢管连接成给水管，固定在B楼西墙脚手架上，从地面一直通到B楼西墙12层窗户，垂直高度约35米。

2013年7月下旬，泰州市尚品国际大厦工程土建、水电施工已进入扫尾阶段，正逐步拆除B楼外墙脚手架。随着脚手架的拆除，原本固定在脚手架上的给水管需进行重新固定，张冬健安排机修工固定，因机修工另有任务在身，张冬健自己动手，用一只扣件将两根钢管连接成“十字”型连墙件，连墙件一端卡在B楼西墙12层窗户内侧，另一端用一只扣件与给水管连接。

二、事故发生经过、应急处置情况及事故上报情况

(一)事故发生经过

2013年9月4日下午3时左右，陈恒才将借用的手锯送还给别人，在经过B楼西墙与C楼东墙之间的通道时，固定给水管的连墙件上的一只扣件断裂，导致给水管上段钢管斜向撞击C楼东墙，造成给水管最上端的两根钢管和连墙上的一根固定钢管坠落至地面，其中一根钢管砸中陈恒才头部。

(二)应急处置情况

事故发生后，陈恒才立即被送往泰州市人民医院重症监护室抢

3 救。2013年9月13日8时40分左右，医院宣布陈恒才经抢救无效死亡。9月13日晚上，经泰州市海陵区城中街道社会矛盾纠纷调处服务中心协调，南通二建公司与陈恒才家属签订死亡赔偿协议。

(三)事故上报情况

事故发生后，倪健威将事故上报至南通二建公司，当天下午，南通二建公司南通分公司安全科长杨一波赶赴事故现场了解情况。当天下午3时30分左右，根据泰州市公安局海陵分局反馈的情况，泰州市海陵区建设工程安全监督站站长黄飞澍电话询问倪健威，倪健威称确实发生一起生产安全事故，伤者已被送往泰州市人民医院抢救;下午4时左右，泰州市海陵区建设工程安全监督站会同泰州市海陵区安全监督管理局赴事故现场进行了勘查。

2013年9月13日，陈恒才经抢救无效死亡，南通二建公司未将陈恒才死亡情况报告泰州市海陵区安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。

2013年9月16日，泰州市海陵区安全监督管理局对事故伤者的救治情况跟踪调查，倪健威在接受询问调查时，谎称陈恒才已经出院回家，没有死亡。2013年9月18日，泰州市海陵区安全监督管理局再次对倪健威进行询问调查，倪健威才承认陈恒才已经死亡的事实。

三、事故原因和性质

(一)事故原因 1.直接原因

张冬健违章作业，不具备给排水管道安装专业知识，未按照《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》(GB50242-2002)的要求安装、固定给水管，因连墙件上的扣件在事发当日断裂，造成事故发生。

2.间接原因

南通二建公司，指定不具备该工程相应管理资格的倪健威履行项目经理职责，导致施工现场管理不到位;在工程进入扫尾阶段，给水管需重新固定时，未能根据《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》(GB50242-2002)制定给水管安装、固定方案，也未安排专业施工人员安装、固定。在监理单位指出给水管固定方式存在隐患后，未能及时整改。

(二)事故性质

调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起因安全管理不到位、施工人员违章作业引发的生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议

(一)事故责任单位及处理建议

南通二建公司，指定不具备该工程相应管理资格的倪健威履行项目经理职责，违反了《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第二十一条第二款的规定;在工程进入扫尾阶段，给水管需重新固定时，未能根据《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》(GB50242-2002)制定给水管安装、固定方案，也未安排专业施工人员安装、固定，违反了《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第二十八条第二款的规定。南通二建公司对事故发生负有主要责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十七条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处12万元人民币的罚款。

(二)事故责任人及处理建议

1.倪健威，作为泰州市尚品国际大厦工程现场负责人，代为履行项目经理职责，未认真组织制定给水管安装安全施工措施，在监理单位指出给水管固定方式存在隐患后，未及时组织整改，及时消除隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第二十一条第二款的规定。倪健威对事故发生负有重要责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处2012年年收入

6 30%的罚款。

倪健威作为工程现场负责人，应按照公司规定履行生产安全事故报告职责，但在接受泰州市海陵区安全监督管理局对事故伤者救治情况的询问调查时，谎称陈恒才已出院回家，否认其已经死亡的事实。倪健威的行为构成谎报事故，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处2012年年收入100%的罚款。

合并以上两项处罚，建议由泰州市安全生产监督管理局对倪健威处以2012年年收入130%的罚款。

2.张冬健，不具备给排水管道安装专业知识，未按照《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》(GB50242-2002)的要求安装、固定给水管，给施工现场埋下了事故隐患。张冬健对事故发生负有重要责任，建议由泰州市住房和城乡建设局提请江苏省住房和城乡建设厅吊销其安全员证书。

五、事故防范和整改措施建议

南通二建公司应从此次事故中吸取深刻的教训，应严格按照相关

7 法律、法规的规定，安排符合相应管理资格的项目经理到岗履职;应进一步加强施工现场安全管理，对有专业性要求的施工设施，应编制施工方案，安排专业施工人员施工，并安排专业技术人员跟踪检查;应进一步加大施工现场的安全检查、隐患排查力度，及时发现并整治安全隐患，确保安全生产;应进一步加强对员工的法制意识教育，督促相关责任人员自觉遵守国家法律、法规的规定，及时、准确上报生产安全事故。

“9.4”事故调查组 2014年1月6日

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