神经内科患者护理记录单的管理体会
【摘 要】 在我国，神经内科患者护理记录单是护士对于在患者住院期间的观察和病情做出的总结和比较客观的记录。本文采取随机抽样的方式，抽取神经内科患者病历300份，并逐一检查患者每日的体温单，以及护士每日做的护理记录单。本文分析了记录单的管理结果，记录出对护理记录单的管理和体会，并从中找出优点和缺点，以便做后期的改进工作。
【关键词】 神经内科 护理记录单 管理体会 缺陷与对策
护理记录单是护士对病人的临床反应情况做出的最开端、最基本的记录，这不仅可以反应一个医护人员自身的素养水平、其书写能力、应变能力、和临床的护理能力，更能反应其所在单位即其所属医院的整体医疗水平和员工素质，现在笔者会对300个抽样神经内科患者的护理记录单进行总结和管理，并谈出体会。
1 方法
随机抽取2013年1月份到12月份曾在我院神经内科住院的患者共300份，检查患者的体温单、护理记录单等相应记录，一般患者的护理记录单为198份，重症患者的护理记录单为102份，以此来检验管理。
2 主要问题
总体来讲，护士在填写护理记录单都能做到认真负责，对患者也有一个及时的检查和详细的记录，懂得照顾病人，及时与病人沟通，及时记录，及时反馈。但是在工作中仍有一些瑕疵和不足：
2.1 体温单：刚入院的患者，未能进行及时的提问测量，对体温幅度有一定变化的，未能进行跟踪测量;体温单上的血压，体重栏出现了空栏、漏记的现象，没有按照正常的护理要求按时测量;体温单上日期、住院天数等常识性、基本型的问题没有准确填写。
2.2 医嘱单：在医嘱单上，出现较多的是代替签名的现象，不如值班人员或其他班次的代签，都是不符合要求的;医嘱单有时间上要求的，未能按时送到或传达到，耽误时间很长，容易造成不应该出现的医疗问题，;在医嘱单上，也有可能出现忘记签名的问题。
2.3 护理记录单：这就谈到了最重要的护理记录单的问题，在护理记录单中常出现的问题有：
护理记录单并未能根据医嘱单、体温单的情况做相应的记录和反馈;
对于患者的病情并未能做出专业的考量，并未运用专业术语详细的记录病情，遵照医生的嘱托较多，在护理方面，自己本职方面描述的较少;
护理记录次数的频数不符合相关规定，没有达到省级要求标准，并没有根据患者的特殊情况的不同而增加记录次数;
记录不及时，有时会出现忘记录，和后期补充记录的行为，前后记录矛盾、没有进行客观观察、没有充分的依据;态度不认真，字迹潦草，标点符号运用不恰当;
未有职业注册的护理工作人员，实习生，在工作中并不能按照护士的指导进行护理和签名;
对于患者出院后的后期指导工作并没有做详细的记录和介绍，相应的后期保养的介绍做的并不是很完善。
3 影响因素
3.1 医护人员的责任心不够强，在法律方面的意识不够健全，自身素养不够，记录时出现了比较粗心的现象。
3.2 专科护士的自身基础知识太差，不能完全胜任工作，也可能医护人员的工作任务繁重，出现了记录不及时的情况。
3.3 护士的资历不同，工作经验存在不足，工作年份较少的护士没有足够的经验，存在着工作上的失误。
3.4 神经内科的护士的整体调控力度不够，不能有效的安排资源，对各环节的把关不够，存在着安排不利的情况。
4 应对方法
4.1 加强对护士的法律教育工作，提前做好资格培训，让他们有了充分的意识概念后再上岗，特别是刚刚参加工作的护士，要他们熟练的掌握临床方面的知识，加强实践，能做到举一反三，在品德上对患者有耐心，用谨慎小心的态度面对患者，确保在填写护理记录单的时候做到客观、及时。懂得从法律的方向思考问题，从而减少不必要的纠纷和医疗方面的失误。
4.2 加强基础文化的学习，提高书写的水平和质量，医院应该定期的举办讲座和病历讨论，丰富医护人员的专业素质和良好的书写能力，举办各种知识竞赛，鼓励医护人员深入的学习和相互之间的深入交流，增加在外深造的机会，综合性的全面提高医护人员的素质，改良工作中出现的问题。
4.3 通过记录的质量建立相应的奖惩制度，对记录过程认真，专业素质强，书写规范，专业术语运用准确，对患者耐心，记录时间精准，应变能力强的医护人员给予嘉奖，对工作时粗心大意，工作效率低，记录的不符合要求、不够认真的医护人员给予一定程度的处罚。使工作效率，工作能力直接与收入水平相挂钩，充分调动员工的积极性，使其乐于学习，乐于更努力的工作。
4.4 不要使用疲劳战术，灵活的安排医护人员的工作时间，保证他们工作时间精力充沛，身心愉悦，最完善的发掘他们的工作潜能，这也使得护士合理安排自己的作息，丰富其个人生活。
5 小结
通过对神经内科患者护理记录单的管理，体会到了护理记录单的重要性，护理记录单的记录直接影响着医生对患者病情的把握，有着至关重要的纽带作用，因此，我们需要保持这中的优点给予保持，克服其中的缺点，予以克服。只有通过对神经内科患者记录单的管理，才能让我们不断发现新的问题，找到克服问题的方法。零缺陷也是我们每个人努力的目标，所以我们必须在发现问题以后，给予快速的解决，强化医护人员对患者护理记录单的重视，做到每个人都重视，每个人都把重心转移到护理记录单，每个人都受到良好的学术教育，每个人都有过硬的专业素质，最终才有可能做到真正的零缺陷。
參考文献
[1]刘达玲，护理记录中存在的缺陷分析与对策，中国实用临床200612(5)：98-99.
[2]吴晓怡工进胜张新民，护理病历全程质控在病案管理中的应用，中国实用护理杂志2006 22 (2 )： 63.
作者：刘宏霞
摘要：目的：通过对180份重症护理记录单存在的问题进行分析，探讨改进方法及对策，提高书写质量。方法：根据《山西省病历书写规范》及我院《危重症护理记录单质量考核标准》对我院2017年01月～2017年10月收治的危重症住院患者180份重症护理记录单进行终末质量检查，针对记录单表现出的系列问题加以分析，并提出管理对策。结果：存在的主要问题是：1、记录内容不及时、不完整127例(70.67%);2、记录无重点，不能体现专科护理特点80例(44.44%);3、病情观察缺乏连续性82例(45.55);4、医护记录不一致52例(28.9%);5、书写不规范72例(40%)。结论：加强危重患者护理记录的质量控制，加强对护理人员法律法规知识以及护理文书书写及专业知识的培训，提高护理人员的法律意识，提升专科业务素质，是提高护理文书书写质量的关键。
关键词：重症护理记录单;存在问题;解决对策
重症护理记录单，是指对护士对住院危急重症的患者医疗护理过程的客观真实记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭据。在产生医患纠纷过程中，其可以作为一项法律证据，极为关键。为了确保重症护理记录单书写质量，要求护理人员就重症护理记录单表现出的系列法律风险加以明确，之后选择有效措施加以完善以及改进，从而使得书写质量获得显著性提高，避免因为书写记录错误后，导致呈现出法律纠纷的情况【1】。重症護理记录单完成书写后，需要对患者的病情能够做到准确性、完整性、客观性以及真实性反应，从而对于护理人员以及患者自身具有的合法权益加以有效维护。
1、资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2017年01月～2017年10月出院的180例危重症住院患者的重症护理记录单进行质量检查。
1.2 方法
在对病历书写规范以及相关法律法规加以了解的前提下，对180份已出科的重症护理记录单进行质量检查，对记录单存在的的系列问题加以回顾性分析，并制定相应对策加以干预。
2、结果
检查的180份危重症护理记录单中，171份存在问题，进行归类分析。
3、讨论
3.1存在的问题主要分为五大类
3.1.1记录内容不及时、不完整：主要体现为在项目填写不全，记录不准确、存在缺项、漏项现象;病情评估不全面，记录前后不一致、出入量统计不准确。
3.1.2护理记录泛化，无重点，不能体现专科护理特点。记录千篇一律，着重记录治疗用药，未体现观察要点，如结核性脑膜炎未记录患者的意识、瞳孔、体位等。
3.1.3病情观察缺乏连续性，病情变化无护理措施，如：患者气紧明显，口唇及四肢末梢紫绀，鼻导管吸氧3l/分改为面罩吸氧6-8l/分，下一班未体现患者的缺氧改善情况;监测血糖25.5moi/l，护士未采取护理措施;发热，实施物理降温，无效果评价;痰多，咯痰不利，给予雾化吸入治疗后无效果评价。
3.1.4医护书写不一致;病情描述、引流液记录、医嘱执行时间、记录时间等。如：医生记录：精神错乱，护士记录意识清楚;医生下达医嘱时间为7：35，护士记录为7：30。医生记录引流液200ml，护士记录260ml。
3.1.5书写不规范：药物名称书写不规范、记录时间格式不规范、字迹潦草、刀刮涂描等。如硝苷、泰能等;时间书写格式不统一：2017-01-08→2017-1-8，00：00→24：00。
3.2. 原因分析
3.2.1.护理人员法律观念差，缺乏自我保护意识。个别护士完成重症护理记录单只是流于形式，对护理文书书写的重要性认识不足。
3.2.2.护理人员业务能力及专业知识有待提高。低年资护士对病历书写规范要求未掌握，临床经验少和相关的专业知识缺乏，未能做得及时、真实、客观、准确、全面的完成护理记录。
3.2.3.医护沟通不到位。医生、护士由于缺乏应有的沟通，往往出现记录时间、内容不一致现象。
3.2.4.有些护士工作责任心不强，缺乏敬业和慎独精神，工作不认真、不严谨，出现错记、漏记、刀刮、涂改现象。
3.2.5.环节质控不到位。护理管理者及质控人员对护理文书质量控制重视不够，环节质量监控不到位，对出现的问题未及时纠正。
3.3对策
3.3.1. 针对护理记录书写相关内容以及具体格式加以规范
根据《病历书写基本规范》及我院《危重症护理记录单质量考核标准》，针对存在的问题进行讲评，相关书写内容及具体格式要求加以统一规范。
3.3.2加强对护理人员法律法规培训，提高法律意识
在社会快速进步的形势下，患者自我保护意识逐步加强。护理人员同患者一旦发生法律纠纷，重症护理记录可以有效作为法律证据。因此应定期组织对护理人员进行法律法规培训。对于护理人员而言，需要将法律意识进行有效加强，将法律意识进行有效提高，针对护理记录书写表现出的风险性以及重要性进行有效明确【2】。
3.3 .3加强护理记录质控管理力度
充分发挥科室、护士长、护理部的质控作用，科室应派专人对运行中的病历进行护理文书质量检查，发现的问题及时指出并纠正，把好终末质量关。此外护理部应定期对护理记录单书写质量进行检查督导，针对出现的共性问题，应认真分析讨论，制定整改措施，最终将相关问题进行有效规范。
3.3.4加强医护之间的沟通、交流
当发现医护记录不一致时护士应与医生主动沟通，避免因信息收集途径不同而导致医护记录不一致，以保证病历资料的准确性。
3.3.5.加强专业知识学习和培训
危重症患者病情复杂，多变，没有扎实的理论知识和丰富的临床经验是很难发现病情变化并合理完成护理记录的，因此应利用晨会、业务学习、业务查房等时机，对危重症和典型病例进行讲解，指导护士掌握疾病相关知识、观察重点、护理要点等，有针对性的进行护理文书质量讲评，指导规范书写;鼓励高年资护士做好对低年资护士的传、帮、带;加强专科知识的学习、培训，不断提高护理人员业务能力及书写水平，同时教育护理人员要具有爱岗敬业精神和慎独精神。
综上所述，针对重症护理记录单存在的系列问题加以分析，护理管理者应加强对护理护理人员法律法规、文书书写及专科知识的培训、指导，不断提高护理人员的法律意识，提升专业素养，加大对重症护理记录单的环节质量管理力度，使重症护理记录单书写质量得到有效提高，充分发挥其应用价值。
参考文献：
[1] 曹惠芳，付莉，孙凌等.品管圈对CCU重症护理记录单书写质量的影响[J].现代中西医结合杂志，2012，21(8)：895-896.
[2] 李秀英.将品管圈法用于提高ICU重症护理记录单书写质量的效果分析[J].当代医药论丛，2014，1(8)：114-115
作者：牛玉昆
一、 记录内容
记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。
(一)一般护理记录
1、 新入院病人首次护理记录
“首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料(主诉)、客观资料(症状、体征)、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点(重点观察内容)、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。
首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。
2、 一般病人护理记录单
记录病人一般情况(精神、神志、饮食、排泄)、生命体征、主观资料(主诉、症状、体征)，根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应(对护理措施落实情况、效果评价)。
一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。
3、 手术前护理记录
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1.记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情
小结，病情变化随时记录。
2.记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
3.记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。医.学教育网搜集整理新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用
药宣教等。
4.非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5℃、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情
况、非凡检查名称及注重事项。
5.记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
6.书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
7.留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样
保留3～5年。
护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。
1 护理记录书写的意义
护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。
2 护理记录书写的内容
2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：(1)患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断，收集资料时间。(3)护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。
2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem(问题)，I-intervention(措施)，O-outcome(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤;操作中患者的情况，操作者签名。(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。(4)强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。(5)患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。(6)手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等;手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导
出院指导于患者出院前1天写好，一式两份(患者带走一份)，针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项
(1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护
理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。(2)护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。(4)护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。(6)初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录。
5 护理记录存在的问题及对策
5.1 问题
5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。而目前护理记录无全国统一标准，未确定护理频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
5.1.2 护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
5.1.3 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
5.1.4 护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
5.1.5 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察;三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
5.2 对策
5.2.1 增强护理人员法律意识，提高护理质量 2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》等法规实施后，对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求，迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，要求护士在书写护理记录时一定要实事求是，加强护士的法律知识学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念。
5.2.2 规范管理，切实做好护理记录 相对固定管床护士，使每个患者都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。
5.2.3 合理安排班次 保证管床护士与自己所管患者连续接触，以全面系统地收集患者的资料，总结性地记录护理记录。
5.2.4 根据专科特点规范护理记录的书写程序 对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。
5.2.5 加强业务学习，提高护士自身素质 长期以来，护理队伍层次高低不一，知识结构不合理，大多数以中专水平为主，知识面较窄，沟通交流障碍，以至于不能满足患者及家属的健康需求，所以，护士进行继续再教育的学习尤为重要，除了有丰富的专业基础知识外，还必须掌握相关的人文学科知识，提高自身素质，为患者提供高质量的护理。
5.2.6 加强护理记录书写的质控 质控人员要不定期检查，以保证护理记录的书写质量。总之，护理记录是整体护理工作的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，必须认真记录。
儿科护理记录单填写说明
1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。
2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。
3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数;呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等;FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度;气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔
口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准;CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。
5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。
6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。
7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。
9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。
10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。
12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。
总看医生写抢救记录，护理抢救记录怎么整?
2016-02-18
住院患者的病历中，我们可以不时看到急危重患者的抢救记录，可是，护理抢救记录在哪里?怎么写?护理到底需不需要书写抢救记录?如何书写?什么样的病人需要书写呢?
作者：忘忧草 来源：医学界护理频道
护理抢救记录隐身在哪里?
护理抢救记录就藏身在护理人员经常书写的危重症病人护理记录中。
为减少临床护士护理文书的书写时间，让护士有更多的时间去护理病人，现在的危重症病人护理记录都是表格式的，表格内容包括：
①病人一般资料(包括病人姓名、病案号、床号、病室。)
②监测与病情记录(包括生命体征、出入量、病情记录。)
③其他：包括记录日期、时间、记录人和页码。
护理抢救记录就在病情记录里
危重症病人护理记录单中，病情记录很重要：在观察和评估的基础上，将病人的主观和客观信息用语言描述的方式记录下来，包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定模式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等安全风险、采取的护理措施及效果等，病情记录应突出专科特点。
病区记录包含有抢救记录。 病情记录具体内容包括如下：
①病人主诉。
②护士观察到的病人症状、阳性体征和其他临床表现、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。
③治疗、护理措施及实施后的效果记录。
④手术记录。
⑥专科护理记录。
⑦特殊用药记录。
⑧抢救记录。
看到这里，相信护理人员应该对护理抢救记录有了粗略的了解与掌握，一般病人可以按照规定，简化护理文书书写，不再书写护理记录单，但危重症病人，尤其是ICU里入住的危重症病人，则要认真、细致地书写护理记录，且病人病情发生突变，临床进行了抢救的，不仅医生们要写抢救记录，护士也要有相应的抢救记录。医生书写的抢救记录有固定格式，且分大抢救与小抢救，大抢救是独立分页的，小抢救则夹杂在病程记录中。
护理抢救记录终于浮出水面
有人说，护理抢救记录怎么写?那还不简单?参照医生写的就行了。护理上书写的抢救记录，与医生书写的抢救记录，在详细描述危重症病人病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程方面，是有雷同，但还是有各自的侧重点的。
抢救记录是详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时，没有时间记录，应保留使用后的药品安瓿，并养成列清单的方法，记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，能够提供准确信息，防止遗忘或混淆。
护理抢救记录书写注意事项：
①对于用药和治疗的补记内容，应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。
②补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。
③只要病人尚有心率，血压记录为“测不出”，如果病人心率已经为0，血压记录为0。
④ 抢救记录分类：分为院前、急诊、病房抢救记录;也可分为CPR急救记录和一般抢救记录。
晒出病房抢救记录一般模式，以供临床护士参考。当然，有更为规范、标准的，可以拿出来，大家一起来学习、分享!
附：常见的抢救记录模式
x时x分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生.
x时x分：根据医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x毫克静推……。
每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。
x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出(0或胸外按压血压)，心率?氧饱和度?立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。
x时x分：除颤记录。
x时x分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2 ?
记录用药情况。如果心肺复苏持续30分钟以上没有生命体征，由医生判断，再次评估心肺复苏五项指标(颈动脉波动、心音、呼吸、心跳、血压)，是否停止抢救。 记录：持续心肺复苏xx分钟，仍无自主呼吸与心跳，宣布死亡。
养老院老人护理记录的主要内容
养老院护理员应及时了解老人的健康或疾病状况，这时就要给老人护理记录，护理主要内容应严格的记录。
1. 自理老人
提供服务后的日常记录。日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、服务内容等。养老院护理员在服务内容包括代为购物、收发信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情况的告知等。 2. 半自理及完全不能自理老年人
养老院护理员除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录。
(1)养老院卧床老人日常照料记录单主要内容
科区的名称、床号、老年人的姓名、性别、年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。可以以表格的形式进行记录。 (2)个案护理记录的主要内容
一般情况、主观资料、客观资料、身心评估情况、制定的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶段评价、出院指导记录等。 整个操作步骤都需要养老院护理员规范进行 3. 重病老人
对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如下：
(1) 在密切观察病情的基础上，真实记录。 (2) 养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发现病情变化、及时处理。
(3) 记录的主要内容有：时间、入量、出量、生命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。
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