护理记录1

护理记录1（精选7篇）

护理记录1 篇1

项目 病房管理 基础护理 技术操作 消毒隔离 护理文书 整体护理平均数 得分

597.6 99.6 99.6 99 100 99.7 99.7 99.60 护理质量分析：

本月进行护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将存在问题总结分析如下：

一、病房管理：个别病人物品放置过多、过乱。

二、基础护理：个别夜班新入院病人卫生处置不够及时，三短七洁未达到质量标准。

三、技术操作：有5名护士考核静脉输液，存在问题：棉签蘸消毒液过饱和，一次排气不成功。

四、消毒隔离：对4个班次进行检查考评，未发现存在问题。

五、护理文书：检查20人次，存在问题：临时医嘱漏签名；护理记录漏记录1次。

六、整体护理：检查病人及家属18人次，存在问题：个别病人对用药了解不全面，个别病人虽经反复健康教育、多次强化仍对健康教育内容了解不全面。

护理记录1 篇2

1 促使护理记录规范化

90年代我国护理模式有功能制和整体护理, 因此有两种护理记录书写方式, 但归入病历上保存的只有体温单、特护单和主班护士转抄医生开具的医嘱单。当《条例》颁布后, 与之配套文件《规范》明确了医嘱单由医生书写, 护士使用医嘱执行单, 分清了医护的责任, 补充了手术护理记录、一般护理记录书、危重病人护理记录。

2 明确护理记录定义

护理记录是客观、真实反映护士对护理对象所进行的一系列护理活动的文字记录, 是证实护理经过的记录, 是传达信息的工具, 是一个数据来源。护理记录包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、整体护理病历、特护记录、一般护理记录、重危护理记录、抢救记录单、护理交班报告、翻身卡、基础护理记录单、出入量记录单等。病人能复印与护理记录有关的有体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、特护记录、手术护理记录单、一般护理记录、重危护理记录[2]。

3 总结了指导护理记录相关的理论

一些护理学的科学思想, 如马斯洛的人的需要层次理论、奥勒姆的自理理论、罗伊的适应理论、护理程序等广泛适用于护理记录的实践活动。除此之外, 指导护理记录的理论有:①护理观察理论包括病情、准确判断、正确处理、及时评价效果。护理工作应根据疾病、特殊检查、治疗的常规观察内容执行, 把严重的情况控制在初始阶段。②焦点式护理记录是以病人目前最重要的问题作为焦点, 然后把问题发生、病情、症状、体征或事件加以说明, 并把护士为此所进行的护理活动, 病人接受护理后的反应结果用精练、严密、系统的词句表达在护理记录上。③描述病人的客观事实, 丰富护理书写内涵。如对意识障碍的判断, 既有分析、思考、判断的主观成分, 又是诊断学上的概括性、客观实在的、可以衡量的病情观察名词, 应辨证统一地视为主观表现客观存在的形式而记录之。如记录不能写成“病人有自杀倾向”应用病人的原话“我耐受不了病痛, 想跳楼”记录之。

4 重视护理记录涉及的法律责任

除《条例》外, 与护理记录相关的法律、法规有《医疗机构病历管理规定》第五条:医疗机构应当严格病历管理, 严禁任何人涂改、仿造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历[1]。《中华人民共和国护士管理办法》第四章第九条:未经护士注册者不得从事护士工作。按法律责任过错推断, 常见护理记录责任追究有:护理记录权的非法行使与行使不当 (无执业证护士签名、护理记录不客观、真实、准确、及时、完整) , 伪造证据、渎职罪、举证不能 (不利) 、知情权侵害、医疗保险费用的被动承担、违反《护士管理办法》。

5 护理记录存在的问题及提高护理记录质量的对策

5.1 存在问题

主要有:①客观性缺陷, 如生搬硬套医生的病历书写, 或用主观判断或推断;关键问题反映不详细或无记录, 重要理化数据缺失;遗漏重要的护理问题及措施。②记录不真实、不准确, 如电子病历复制、粘贴, 千篇一律, 不能反映病人的病情个性化;医生、护士记录不一致, 相符性差;前后记录不一致;随意涂改及签名不真实;量化数据失实。③护理记录的及时性缺陷, 表现在不能及时发现病情、及时报告, 及时处理和执行医嘱, 及时记录病人或家属的反映, 尤其是抢救结束后不能6 h内补写抢救记录。④护理记录的完整性缺陷, 即项目不全、记录流水账及不连贯, 危重病人只有生命体征变化, 无专科记录和重点记录;出现阳性体征未报告医生, 亦无相应处理或护理措施;护理记录缺页、少页;护士执行医嘱, 没有记录重要的抢救医嘱[3,4,5,6]。

5.2 主要原因

护士法律意识淡薄, 对护理记录的重要性认识不足;缺乏科学性;文化基础差、责任心不强; 护理人员缺编, 工作繁杂。

5.3 对策

5.3.1 加强护士培训, 提高护士素质

规范护理行为, 熟悉护理文件书写规范。组织护士学习护理记录的相关的理论, 提高护理记录书写质量。提供常用护理书写内容供护士参考, 包括临床资料、护理措施、反应或护理效果。探索护理记录规律, 提供护士记录框架, 方便护士记录, 用最短的时间写下合格的护理记录, 让更多的时间用于直接护理。如直接记录法、问题记录法、专科护理记录、特殊检查治疗记录及入院、出院、危重、抢救护理记录。

5.3.2 客观、准确、完整、及时的护理记录书写原则

客观:用科学方法评估, 如疼痛尺、肌力测定、压疮危险评估及压疮分级评估, 评估病人的现状和护士已实施的护理措施、效果或病人的反应, 可达到数字量化和可比性。准确:包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间准确, 文字描述准确, 可测量的内容尽量用数据记录。完整:用护理程序的完整过程思考护理记录的内容, 文字陈述完整。及时:病情不稳定及时记录, 易发生护理并发症的病人要及时记录, 谁发出的护理行为谁及时记录, 因抢救危急病人未能及时记录的应在抢救结束后6 h内及时补记, 并注明抢救完成时间和补记时间。

5.3.3 加强管理, 保证病历书写质量

发挥各级护理管理职能, 及时督促检查, 实施岗位责任制, 职责明确到人, 发现问题及时反馈给护士, 马上修正, 保证护理病历记录质量。

5.3.4 加强医护沟通

当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时, 应主动找医生核实, 避免医护记录的不相符性。

5.3.5 其他

各级医院管理者要真正支持、重视护理工作, 进一步规范医疗流程, 把护士从繁杂的杂务中解放出来, 让护士回到病人身边, 给病人实实在在的服务, 通过改变工作方式, 弹性排班及解决缺编, 从人员上保证护理记录质量。

参考文献

[1]《医疗事故处理》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:8.

[2]李颖丽.实施《医疗事故处理条例》后护理记录书写存在的问题及对策[J].中国实用护理杂志, 2006, 21 (2) :72-73.

[3]王丽姿.浅谈护理记录的作用和客观性[J].解放军护理杂志, 2004, 21 (1) , 74-75.

[4]陈秋君.新形势下护理记录缺陷与干预对策[J].护理研究, 2006, 20 (1A) , 9-10.

[5]李丽芳.一般护理记录中常见的错误及防范对策[J].家庭护士, 2008, 6 (4A) :918.

护理记录与护理安全 篇3

按照治疗和护理规范及护理常规进行护理工作内容的描述，避免过于简单字迹不清和涂改。当病人一旦对治疗护理不满时，使医院处于主动地位，使护理记录能够成为保护护士的重要依据。

一般患者的护理记录：①根据病情有针对性地记录病人一般情况及新出现的症状、体征，治疗护理措施和不良反应。②记录化验检查的阳性结果，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间、关键步骤、操作中病人的情况、操作者签名。③临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后病人的反应等。④强调生命体征为记录重点。如病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，要记录医生的全名和嘱观察的内容。⑤患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及向患者及家属要交代的健康问题。⑥手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交代的健康教育指导内容等。

危重患者护理记录：①在记录患者资料中，应记录患者的主观(主诉)和客观(观察)资料，目前出现的症状及异常检查结果等。②护理措施是记录针对患者资料按照操作规程所执行的实际护理活动，如护士为病人实施的健康宣教、出院指导等，需要护士认真观察，及时记录。

抢救记录：经过抢救的患者要详细记录病情变化的经过，按时间顺序记录抢救过程中所采取的具体措施，对病人的病情变化及所采取的抢救措施要记录具体时间。抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间，具体到分钟。抢救过程中如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录，并注明补记时间。

在工作中严格执行交接班制度，灭菌检测的数据资料的保存，无菌物品的消毒、存放和使用制度，护理记录单的归档，手术过程中手术器械、物品的清点等。每一项处置时间准确记录，对治疗是非常重要的，抢救结束后及时补记，按当时的时间记录，对于生命体征数据不可概括，用數字记录，要求实际观察、检测、分析后做出的记录，与病人的病情、治疗措施、过程相符，体现专科护理的特点：卧床病人应清楚描述有无皮肤压疮、面积、大小、等级及采取的护理措施；外伤的病人，描述出血情况，功能状态程度和精神状态；儿童会走路的年龄，描述抱入病房，行走入院；心脏病人描述证状，记录心率、脉率用数字记录。

护理记录是对患者病情和治疗护理过程的连续记录，保证护理记录单不缺页、不漏记、不少项、签全名。特别转科、转病房，更换责任护士过程中，护士必须注意，对护理记录单完整性检查，发现问题，及时追查，尽快追记补记。护士执行特殊医嘱要及时记录，不可遗漏，保持护理记录单的完整性非常重要。

护理记录与医疗文件同步，与其他护理表格相关信息保持一致性。护理记录是一项重要的关键的信息记录，应该与医生沟通，实事求是地记录真实的病情变化；保持护理记录和医疗文件的同步，与体温单上面的相关项目吻合。当护理记录与医疗文件记载矛盾时，护士有责任与医生沟通，分析记载不一致的原因，统一认识，避免发生问题。

从法律角度对医疗护理活动提出了更高要求，由于全民法律意识的增强，患者对医疗机构服务各方面的要求越来越高，投诉和诉诸法律的医疗纠纷呈上升趋势，作为护理工作者，必须提高安全意识，主动学习相关的法律知识，注意证据保全，杜绝差错事故的发生，防患于未然。

在执行医嘱时，注意医嘱的时间、内容、方法，如紧急情况下的口头医嘱，不可盲目执行。如含有钾离子和钙离子的针剂药物等，其浓度和用法不当会造成严重后果。护士必须培养强烈的证据意识，认真审视所要执行的医嘱、区分医、护责任，经过评判没有问题再执行，保证自己的职业安全。由于护士人员缺，护理工作量大，目前还没能够作到每项操作，每一次健康教育都能够得到患者或家属签字，一般护理记录单或重症护理记录单的护理行为和患者情况，是护士单方面的行为，还不知是否得到患者和患者家属认可，在急救情况也是如此。提倡护士慎独精神，对自我保护尤为重要。

护士的法律意识和自我保护意识比较薄弱，特别缺乏证据意识，即使在护理工作中没有失误，由于患者对护理行为理解不同，也可能导致患者一方的质疑咨询而引发护理纠纷，有一些原本不是问题的问题，现在就可能就成患者一方投诉的借口。护士不经意的一句话，一个解释，就可能成为患者一方的证据。护士在工作中，对患者住院期间的病情变化，治疗经过和护理过程等进行客观记录。能反映护士根据病情观察搜集资料，确立护理问题，制定和修正护理计划的过程，是评估工作质量、衡量护士工作效果，评价护士责任心和技术水平的重要依据，是护理工作者证明自己无过错的重要依据。

谈心谈话记录1 篇4

时间： 地点：517室

谈心人：支部书记***和党员**** ***：***，根据安排，我们两个谈谈心，交流一下党建工作上有什么好的想法或者建议，怎么样？你先谈谈。

***：我认为基层党建工作是党的组织建设的重要环节，是基层单位完成各项任务、促进单位全面建设的重要保证。加强基层党建工作要加强党的制度建设；要抓好思想工作；要狠抓作风建设，提升党建工作质量，凝聚党员队伍，保持良好的干群关系。

3月份谈话记录1 篇5

谈话记录1

时间2011年3月7日对象张海军

原因每周来读书的时候，很早就从家出发，但是每次都要很晚才到学校。因为想在外面，玩，觉得读书没意思。

结果答应以后按时到校学习。

谈话记录2

时间2011年3月10日对象曾松松

原因上英语课觉得无聊，玩手机被老师抓到；

结果认识不错，答应以后上课认真学习。

谈话记录3

时间2011年3月11日对象龙江

原因作为一名班干部纪律委员，没有严格要求自己，导至班上的纪律很差。

结果认识自己的不足，保证以后严格要求自己，带好头，管好班级。

谈话记录4

时间2011年3月14日对象龙江

原因历史老师有事开会，历史课发了讲学稿叫学生自习，外面下着雨，他们四人去跑到

外面去玩，无视学校纪律。

结果要求写检讨，反思自己的行为，并保证以后不再有类似的事。

谈话记录5

时间2011年3月14日对象张海军

原因历史老师有事开会，历史课发了讲学稿叫学生自习，外面下着雨，他们四人去跑到

外面去玩，无视学校纪律。

结果要求写检讨，反思自己的行为，并保证以后不再有类似的事。

谈话记录6

时间2011年3月14日对象曾松松

原因历史老师有事开会，历史课发了讲学稿叫学生自习，外面下着雨，他们四人去跑到

外面去玩，无视学校纪律。

结果要求写检讨，反思自己的行为，并保证以后不再有类似的事。

谈话记录7张春平

时间2011年3月14日对象龙江

原因历史老师有事开会，历史课发了讲学稿叫学生自习，外面下着雨，他们四人去跑到

外面去玩，无视学校纪律。

结果要求写检讨，反思自己的行为，并保证以后不再有类似的事。

谈话记录8

时间 2011年3月28日对象唐结云

原因有早恋现象

结果认识错误，保证以后用心学习，谈话记录9

时间 2011年3月28日对象王婷

原因有早恋现象

结果认识错误，保证以后用心学习，谈话记录10

时间2011年3月30日对象张海军

原因每周来读书的时候，很早就从家出发，但是每次都要很晚才到学校。因为想在外面，玩，觉得读书没意思。

结果答应以后按时到校学习。

家访记录1

时间2011年3月7日对象朱恩军家长方式打电话 原因朱恩军未到学校上课，据张海军说，他与148朱文彬一起在外面玩，结果打电话到家里，家长说他们下午回家了，但是去找的时候又跑了，没找到人。

家访记录2

时间2011年3月7日对象刘艳娟

原因一天没到学校读书，又没请假，结果身上长了东西，父母都不在家里，要求去广东母亲哪里治病。

家访记录3

时间2011年3月16日对象谢英源家长方式家长来学校

原因昨天晚上谢下晚自习后并没有回家，而是留在学校跟龙江睡的，作为通学生这是不

允许的，违反了学校规定，容易出事。

结果家长答应好好管一下。

家访记录4

时间 2011年3月28日对象王婷家长方式 电话

原因在家和唐结云一起骗家人说学校要交50元伙食费，实际上没有这回事，而是用来吃

零食。

浅谈书写护理记录的体会 篇6

1 护理记录书写的原则

真正体现出护理记录的及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性与重点性。记录评估到的客观内容;记录在病人身上实施的措施, 所记的内容一定是在病人身上真正实施过的;没有实施的内容不记录, 实施后一定要记录;实施与记录要一致, 实事求是地记录, 与病程记录有一致性, 体现护理记录的合法性。

2 记录的内容

要用护理问题、采取的措施、措施实施后的护理效果3方面记录的格式进行。

2.1评估病人存在的健康问题进行的客观记录

病人入院后对病人的客观情况有一个真实的评估, 包括意识、生命体征、四肢的活动、皮肤、黏膜、伤口情况、导管情况、病人心理状态、现有的主诉等。在护理问题中根据目前病人的病情轻重缓急分类, 先把影响病人生命的第一问题提出, 包括生命体征、意识、瞳孔、特殊的阳性体征如病人气急、呼吸30/min;其次病人就诊时主要的主诉提出, 例如:病人右下腹压痛、病人胸闷心悸等;也包括辅助检查的阳性结果如脑CT结果示病人蛛网膜下腔出血20 mL, 血红蛋白50 g/L, 血淀粉酶500 U等, 专科疾病的症状如脑血管意外可写意识、瞳孔、四肢活动情况、语言表达能力;外科创伤病人写损伤的部位、范围、程度;产科病人可写宫缩每分几次、宫口开的程度等。病人的心理问题, 特别是危重病人有些心理问题能够影响到病人的病情甚至能加重病情的要首先解决并记录, 其次针对相关的病区制度、环境、床位医生、床位护士不熟悉内容的记录。针对不同的病人找出病人潜在的护理问题, 如有窒息的危险, 有跌倒的危险, 有皮肤完整性损伤的可能, 有皮肤、口腔、会阴、尿道等感染的可能;有管道脱落堵塞的可能;有出血的危险, 等等。

2.2 采取的护理措施

针对第一个危及生命的护理问题采取的紧急护理措施, 例如准备抢救药品物品, 病人安置在抢救室, 特殊的用药情况 (如心血管药名称、滴速) , 吸氧每分几升、心电监护, 吸痰几次, 静脉通道, 给予的卧位等。针对就诊时的主要症状、体征配合医生所采取的护理措施包括用药、吸氧、吸痰、生命体征的监测情况。疾病知识、用药知识、防跌倒、防盗、防压疮、住院环境、制度等的宣教, 例如:采取的各种护理措施如给予护拦, 不穿泡沫鞋, 上卫生间有人陪护或在床边大小便, 每天翻身几次, 每天口腔护理几次, 卧气垫床, 更换床单元, 如何观察出血情况, 外科管道的放置情况等告知家属内容等相关的真正实施在病人身上的措施都可以记录。

2.3

记录病人在住院期间新出现的护理问题及落实的相关措施。

2.4 效果评价

实施护理措施后病人现有的生命体征、意识、瞳孔的情况主诉, 特殊检查或治疗后的病情等。例:病人吸氧后现呼吸平稳;防压疮后的效果是病人皮肤完整。给予入院宣教后相关的效果评价, 主要指病人或家属接受的程度, 例:病人能接受给予的指导、能掌握宣教知识、能配合治疗等。 如果给予措施后症状不缓解, 可以写病人原有的症状, 如病人仍呼吸急促, 呼吸28/min。

3 书写的格式

3.1 入院记录

病人的主诉, 诊断, 入院的方式, 意识状态 (特殊病人) , 主要的护理体检, 如体温、脉搏、呼吸、血压、意识、表情、瞳孔等, 阳性体征, 特殊医嘱内容, 护理内容, 健康教育内容, 特别是相关的安全告知, 病人或家属理解与掌握 (签名) 。

3.2 手术记录

手术的名称, 麻醉方式, 特殊术前准备的内容如肠道准备, 重要的手术前宣教内容, 病人的心理反应及给予的心理护理, 病人掌握或理解的情况 (签名) 。

3.3 手术回病房时的记录内容

手术时间, 麻醉方式, 意识状态 (全麻) , 生命体征, 伤口情况, 引流管情况 (包括引流液性质、颜色、量等) 、手术后特殊医嘱, 适时的健康教育内容, 病人或家属理解或掌握的情况 (签名) 。

3.4 转科记录的内容

入院时的诊断, 主要的治疗护理情况, 会诊的科室, 会诊后的诊断, 转入什么科室, 转科时病人的简要病情, 专科护理查体及专科宣教。

3.5 转入科室记录

转入时病人的简要病情, 专科护理查体, 专科宣教, 病人或家属理解或掌握的情况 (签名) 。

3.6 出院护理记录的内容

住院过程主要问题及护理效果, 出院的主要情况, 与疾病相关的出院宣教内容, 病人理解或掌握的情况 (签名) 。

4 护理记录书写要有及时、连续、动态的跟踪记录

护理记录中每一班必须要有衔接, 体现病人在住院期间的动态变化, 例如:上一班记录中有急查生化、肉眼血尿, 下一班要跟踪记录;上一班有血压高, 有处理的医嘱, 护理记录上要有连续监测记录;上一班写了病人体温高, 给予降温如口服用药或物理降温, 如果当班没有评价, 那下一班一定记录体温情况;上一班记录了病人3 d未解大便, 并给予了相关的措施, 那下一班要记录病人大便情况, 等病人解大便后要及时记录;慢性病人如肢体偏瘫每天要记录肢体活动情况, 阳性问题至少跟踪记录1次～2次。

5 特殊的医嘱必须与护理记录同步

如心房颤动病人用西地兰, 先要简述病人的病情, 几点用西地兰, 效果如何;如消化道出血的病人, 病人的病情, 用什么止血药, 效果如何。

6 体现客观性, 体现个性化, 不同的病人有不同情况

护理记录存在的问题及干预策略 篇7

第一作者简介:原旭华(1965-),女,本科,副主任护师,护士长。

【摘要】目的:对护理记录存在的问题采取干预措施,以减少病历缺陷引起的纠纷。方法:分析护理记录书写中的问题.结果:提出干预的策略。结论:通过分析,采取有效的干预措施,可以减少病历缺陷引起的纠纷。

【关键词】护理记录;问题;干预策略

护理记录在医疗事件处理过程中起到了重要的举证作用,已越来越得到了重视。书写要求客观、真实、准确、完整、及时,以减少病历缺陷引起的纠纷,本文通过分析护理记录书写中的问题,以讨论干预的策略。现综述如下。

1 护理记录存在的主要问题

1.1 书写内容空洞,重点不突出,形式雷同。 由于护士专业水平有差异,记录缺乏专科性,下一班照抄上一班,千篇一律,内容空洞,使记录的重点不突出,不能反应个体化病情。而对疾病转归中有特征性的指标和能反映个体的心理活动往往忽略[1]。不能客观反映患者疾病发生发展与诊疗护理的过程。

1.2 记录不及时,内容不完整,数据不准确。护士未能及时记录各项护理活动,甚至漏记录,导致记录内容不详细,缺乏连续性。如:上一班记录采取降温措施,下一班无体温变化的描述;床边交接时病人排尿200ml,接班护士未及时记录,在下班前进行回顾性记录发生漏记录。病人病情的发生、发展的描述记录连贯性缺乏现象十分常见,周亚萍报道的334份护理病案中,连贯性缺乏占首位,达16.2%[2]。有的护理记录中生命体征的数据与同一时间体温单的数据不相同。

1.3 护理记录与医疗记录不吻合。医护记录不相符,主要是医护双方在收集患者的资料过程中信息来源的误差而产生[3]。如:护理记录中描述病人昏睡,医疗记录中描述病人昏迷。特别是危重病人的病情变化的时间、意识状态、瞳孔变化的大小、死亡时间等的不一致。

1.4 病情变化描述不准确,用词模棱两可。护理记录的内容应当准确,避免使用模糊不清的、无法衡量的词。在记录中经常会出现“病情可、饮食尚可、心律血压平稳、尿少、睡眠欠佳、食量中等、大便正常”等模棱两可的用词。“正常”等这些词在每一个人的理解中都可能是不同的,因此必须为具体的描述。

1.5 记录不规范,影响护理记录的准确性。护理病历的书写,由于尚无标准化、规范化的护理病历书写规则出台,加之护士的基础教育起点较低,对护理资料的采集缺乏系统的培训,导致资料不全面、不正确[4]。护理记录中加入护士的主观判断,导致记录的内容缺少真实性、客观性。如:术后出血与术中止血不当有关。发热与肺部感染有关等。

1.6 使用非医学术语或语法错误。语法错误也是护理记录书写中存在的问题之一,常见的问题有文句不通畅、前后缺乏逻辑性。如:“给病人进行尿道护理”原意是护士对病人的会阴部进行了清洁和消毒工作,但从字面上理解为对尿道进行了护理,导致意思完全不同。

1.7 将医护行为写入记录中。护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。有的护理记录将医护行为写入记录中,如:根据病人病情护士要制定出相应的护理计划,是护士的行为,记录中描述“制定出护理计划”。停四小时一次生命体征的测量,是医护行为,记录中描述“停脉搏、呼吸、血压测量”。

2 干预策略

2.1 加强法律观念和自我保护意识:学习相关的法律、法规,明确法律责任与义务,增强护士的自我保护意识,使护理行为符合法律规范。医疗纠纷重在防范,护理人员应变被动书写为主动书写,真实记录护理过程的每一个环节,确保病历中各项护理文书成为法律上充分、可靠的依据,维护医患双方的合法权益。

2.2 加强护理记录书写的学习:对照《病历书写基本规范(试行)》和《护理文书书写指导》⑸进行学习,针对记录中存在的问题进行集中反馈、学习讲解,指导护士正确记录。开展护理文书展评、点评,以提高护理记录的书写水平。

2.3 加强质控,调整班次,保证记录质量:把质量控制重点放在具体的工作环节上,从护理记录的形成过程抓起。要求记录者自我控制,护士长每周抽查和重点督查危、重症病人的护理记录。对存在问题及时反馈和整改。实施弹性排班,保证在危重病人较多,工作繁忙的午间或夜间时,适当增加人员,使护士有充足的时间观察病情和完成护理记录书写,从人员和时间上保证护理记录书写的质量。以减少医疗纠纷和事故的发生。

2.4 加强专科知识培训:护理记录是由护士群体共同完成的,因此要加强对各级护理人员业务素质培养,通过业务学习等方式,学习本专科疾病的知识和病情观察要点、护理措施等。鼓励护士参加学历教育及继续医学教育,增加多方面的学科知识。护士有了一定的专科知识和人文底蕴,才能及时发现病情变化,有效指导病人及家属治疗和护理,才能写出客观、准确、完整的护理记录。 

参考文献

[1] 蒋雪妹.医疗事故处理条例.实施前后护理记录质量的比较分析. 实用护理杂志,2003,19(9):69

[2] 周亚萍.精神科护理记录存在的主要问题与对策. 实用护理杂志,2004,20(9)下半月:72

[3] 邹立志.谭寿荣.临床护理观察学.广州:华南理工大学出版社,1997:68

[4] 熊晓美.新形势下护理管理面临的法律问题及对策.实用护理杂志,2003,19(6):65

[5] 李惠,聂淑娟.护理文书书写指导.新疆:新疆人民卫生出版社,2003.21-24

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作者单位:834000 新疆克拉玛依市人民医院1