优质护理持续改进实施记录（精选13篇）
为了进一步体现“一切以病人为中心”的服务理念，让病人真正受益，根据河北省卫生厅《二级中医医院评审标准实施细则》的要求，结合我院护理工作实际，继续改进实施方案。
一、进一步转变观念，明确开展优质护理的必要性优质护理模式是以疾病为中心向病人为中心转变的过程，护理观念转变是一个全员参与且较为漫长的过程，因此进一步转变护理人员思想观念是实施整体护理的关键，在我们这个护理人员编制相对不足的医院显得尤为重要。必须做到：
1、以病人为中心实施生活护理、情志护理、饮食护理及给药护理。
2、是树立病人是整体的观念；
3、是要树立全程观念；
4、是增强护理程序意识；
5、是增强环境意识、安全意识。
二、组织管理落实为了保证优质护理工作顺利开展，在原来优质护理小组的基础上，增加小组成员，明确工作职责，制定持续改进优质护理实施方案，指导和督促科室的工作，协调解决在优质护理工作中存在的问题。
三、继续搞好培训，普及知识为了更好地开展优质护理，护理部采取讲课与辅导和临床实践相结合的方法对全院护理人员进行中医基础培训，学习辨证施护有关理论，中医技能操作，使护理人员树立“以病人为中心”优质护理思想
四、行政、后勤支持系统的保障加强与各科室护理之间的工作协调，加强与临床护理协调配合，进一步取得后勤、器械、物质供应的支持，维修及时到位，提供后勤保障；取得药剂科、检验科的支持，为病区护理提供方便，节约护理人员的工作时间，从而为病人提供更多的临床护理服务。
五、合理的人员配备，是确保优质护理开展的基本要求，一是增加全院护理人员数，二是护理部经常深入临床一线，根据治疗、护理工作量，随时调配护士，同时要求各科室实行弹性排班，星期天、节假日应有较充足的护理人员数，以保障系统的护理程序为病员服务。实行病房护士分组管理，将病房护士分成2-3个小组，由学历高的或有经验的
高年资护士任组长，每组负责一定数目的病人（根据床位数而定），为病人做好各种治疗、护理、健康宣教，主动做好各种护理的同时与病人交谈，密切护患关系。
六、加强护理质量监控加强质量控制与评价是提高优质护理质量的关键，质控的关键是设立标准，并注意护理效果的评价，以优质护理质量标准为依据，建立护理质控组，护理部定期和不定期组织检查，检查时注意病人的实际效果，反映护理工作的有效性，通过询问病人，听取病人及家属的反馈意见，不断改善护理服务质量。
七、注意护理工作实效加强护理人员与病人的沟通和健康指导、使病人从入院到出院接受完整的健康教育，完善各级护理人员职责、护理工作程序、质量评价标准、健康教育内容以及标准健康教育计划、规范护理记录，让护士有限的时间用在病人的治疗护理、病情观察和健康教育上。
各医疗卫生单位:
为认真贯彻国家卫生部关于深化医改规划, 把优质护理服务持续推向深入, 促进护理事业从服务内涵到技术水平到服务领域的不断丰富和提升, 推动护理事业不断向前发展, 当代护士杂志社决定于2013年7月在上海 (南京) 召开“深化优质护理服务实施护士岗位管理暨护理质量控制与持续改进”研讨会。现将会议有关事项通知如下:
一、会议主要内容:
1、以患者为中心实行责任制整体护理以临床护士为中心加强护理质量科学管理
2、JCI标准下的护理质量管理
3、上海市护士岗位管理实施与推进
4、上海市“十二五”专科专业护士培养设想
5、现代化手术室的管理、手术室人才培养、手术体位
6、静脉输液安全管理
7、护理论文撰写指导与投稿须知
二、会议主讲老师:
1、中南大学医学院附属肿瘤医院副院长湖南省护理学会副理事长硕士生导师主任护师谌永毅
2、上海复旦大学附属华山医院护理部副主任硕士生导师副主任护师曹艳佩
3、上海市护理质量控制中心主任上海市第十人民医院护理部主任博士生导师主任护师施雁
4、上海复旦大学附属中山医院护理部主任上海市护理学会副理事长硕士生导师主任护师徐筱萍
5、上海复旦大学附属华山医院手术室总护士长上海市手术室专业委员会副主任委员卫生部优质护理手术专科培训项目组主讲老师赖兰
6、《当代护士》编委及审稿老师
三、会议代表待遇:
1、欢迎各位代表自带论文参加会议, 参会交流合格论文将优先发表在《当代护士》正刊上 (包括上旬刊、中旬刊、下旬刊) 并免收审稿费。
2、欢迎凭借已经发表在《当代护士》杂志上的论文参加会议, 作者可直接获得本次会议奖项 (即一等奖或二等奖, 请将已发表的论文复印后加盖公章带来。) 同时欢迎无论文代表参会交流学习。
3、每位代表可获得国家级医学Ⅰ类学分10分和论文交流证书。有带论文者可参加优秀论文和获奖论文评选, 并颁发获奖证书。请交论文打印稿1份, 以便参与评奖和进行编辑发表。
四、会议有关事项:
1、时间地点:
时间:2013年7月19日—24日 (19日全天报到) 地点:上海市千岛湖大酒店
会务费:890元/人 (住宿等费用另计, 都统一开具正规发票回单位报销, 单位报名达到5人即免交1人会务费。)
2、联系方式见本页下栏。
会议时间地点 (2013年)
第115届昆明 (大理、丽江) 8月9日～14日
第116届张家界 (凤凰) 11月1日～6日第117届桂林 (北海) 12月6日～11日
请在论文稿件上标明参会地点, 如“上海”会等字样, 以示区别!
当代护士杂志社为全国医学继续教育基地, 项目编号为:2013-14-05-323。
【联系方式】:欢迎大家积极参与, 并通过发邮件发短信打电话索取正式会议邀请函!
1、论文投稿: (1) hulilunw en@126.com2、办公电话:0731～88850946 (传真)
(2) 525257738@qq.com移动电话:13974853783 (短信平台)
3、学术会议负责人:郭老师
一、科室质检小组成员： 组长： 组员：
二、科室质检小组职责
1、根据医院护理质量标准，结合本科特点实施本科室的护理质量管理计划。
2、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。
3、督促本科室护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规。严防差错、事故的发生。
4、每月按照护理部制定的“病区护理质量管理14项流程”落实自查科室护理质量，如：危重病人护理、责任护士分级护理、病区管理，基础护理、查对工作、急救药品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理服务品质、护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并做好记录。
1、医疗文书合格率92%较低，与急诊科工作性质有一定关系，但主要是工作态度不认真，没有认真的分析每个病人的特点，工作惰性较大，一个较小的细节可能对病人病情的判断产生较大的影响，应该进一步完善病历书写，对病人安全负责。
2、门诊处方合格率90%，证明医生对于处方书写的规定不熟悉，书写处方时不认真，一旦剂型或用量书写错误会对病人产生不良后果，因此处方书写也应该认真，字迹清晰。便于药剂师调剂，也是对病人负责。
3、手卫生依从性及正确率较上月降低，一个是手卫生负责人员督导不力，另外说明工作人员对于手卫生的认识没有明显提高，这样对医院感染控制不利，另外对于病人安全造成了潜在影响。
质量对策（改进措施)：
1、由病历质量小组督导病历书写培训，对不合格病历坚决退回，并要求其认真总结不足及错误，对于反复不合格者，要求其参加科内定期考核，督促改进，另外，加强处方书写规范的培训，严格处方要求，由病历质量控制小组定期考核处方书写知识。
督查内容：
1、清洁、消毒、灭菌执行情况
2、手卫生与自身防护落实
3、医疗废物的管理
4、无菌操作
5、传染病报告卡的制度执行情况
6、医院感染暴发事件应急处理
7、一次性无菌物品是否按规范使用
8、多重耐药菌的预防与控制
9、加强医院感染预防与控制的各项工作
存在问题：
原因分析：
改进措施：
督查者：
科室签名：时间：
改进措施落实情况 科室签名：时间：
效果评价 签名：时间：
关键词：持续质量改进,急诊,抢救,护理记录
急诊抢救护理记录是对急诊抢救病人整个治疗、抢救及护理过程的全记录。发生医疗纠纷时护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任, 都可能作为法律依据[1]。持续质量改进是一种将质量达到更优、更高标准持续性的研究, 是现代质量管理的精髓和核心[2]。我科自2012年1月起将持续质量改进应用于急诊抢救护理记录的书写管理中, 取得较好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年1月—2011年9月急诊抢救护理记录单, 随机抽取100份作为对照组。2012年1月起将持续质量改进的方法应用于急诊抢救护理记录书写管理中, 随机抽取2012年1月—2012年9月抢救记录100份作为观察组。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 找出存在问题
对100份对照组抢救护理记录单进行分析, 发现存在的主要问题有:①生命体征记录漏项;②抽取血标本, 未记录抽取的具体项目;③辅助检查结果记录不完善;④病情变化给予治疗后, 未及时动态评估、记录;⑤抢救记录有涂改;⑥抢救记录过于简单;⑦记录不及时;⑧字迹不清、签字潦草等。
1.2.2 原因分析
①护士法律意识欠缺、护理风险意识不足, 没有认识到抢救记录书写的重要性;②部分年轻护士责任心欠缺, 急诊专科知识缺乏, 对病人病情变化未能及时评估;③对抢救记录书写规范没有牢固掌握;④抢救结束后未及时检查;⑤护士人手不足, 治疗性操作较多等。
1.2.3 持续质量改进方案
1.2.3.1 增强护士法律观念, 提高护理风险意识
在法制社会中医疗护理活动已不仅是纯业务活动, 而是一种法律授权的民事活动[3]。因此, 应加强护士相关法律、法规学习, 提高护士的法律意识, 提高自我保护能力, 力求做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人的病情变化[4]。
1.2.3.2 加强护士专科培训
我院是2008年10月新开诊的医院, 护士普遍年轻, 根据科室性质、特点, 将科室护士分为新入科护士、在急诊工作1年~2年护士及3年~5年护士3个层次, 按照每个层次护士的工作能力制订不同的培训计划并组织实施, 在培训中注重加强护士的应急能力及抢救能力;规范急诊常见急危重病抢救流程, 制订急诊重点病种的抢救流程, 制成展板并上墙, 同时将其纳入培训内容, 晨会或随机床边提问, 要求全科室护士必须熟练掌握, 与个人绩效考核挂钩。
1.2.3.3 加强护士抢救记录书写培训
急诊科护士不仅要有熟练的抢救技能及专科知识, 也要有熟练的抢救记录书写能力。为此, 科室定期组织全科护士进行抢救记录书写规范的学习, 在学习中列举以往抢救记录中存在的缺陷, 进行护理风险再教育, 加深护士的记忆。实施中通过交班、检查、考核等形式反复强化抢救记录单书写的内容与要求, 保证护士的执行力[5]。
1.2.3.4 积极完善各项制度
分管护理文书的质控护士每周对抢救记录进行整理、分析, 总结出存在的问题, 制订整改措施, 及时追踪整改效果, 记录在科室质量控制检查记录本上, 记录的具体内容包括检查日期、存在问题、责任人、整改措施、检查者签名、追踪检查日期、追踪检查结果、追踪者签名。护士长全面负责抢救记录书写的管理, 对质量控制护士记录的问题, 每月汇总、分析, 在每月护士办公会议上总结, 由全科护士讨论改进措施。
2 结果
3 小结
持续质量改进更加关注质量督导的全过程, 强调在原有的质量管理基础上定位更高的标准, 使护理质量管理始终处在一个良性的循环轨道中[6]。通过实践显示, 持续质量改进在急诊抢救护理记录书写管理中取得了较好的效果。急诊科护士在工作中应当增强法律观念, 提高护理风险意识, 加强专科学习及科室护理管理制度的执行力, 不断提高急诊抢救记录书写质量, 确保护理安全, 避免医疗纠纷。
参考文献
[1]宋锦平, 成翼娟, 向代群.从举证责任倒置看护理书写现状和对策[J].护士进修杂志, 2003, 18 (6) :511.
[2]曹桂荣.医院管理学 (中) [M].北京:人民卫生出版社, 2003:1805-1841.
[3]席淑华, 严爱萍, 王雅芳, 等.急诊抢救记录存在的缺陷与防范对策[J].上海护理, 2005, 5 (6) :57.
[4]王俊君.持续质量改进在护理文书质量管理中的应用[J].护理研究, 2007, 21 (2A) :357-358.
[5]魏革, 梅桂萍, 胡玲, 等.手术室巡回护士工作程序表的设计与应用[J].中华护理杂志, 2010, 45 (2) :134.
___________
记科室：
年
录本
度：___________
医疗质量管理与持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由科室主任负责填写，由各质控小组负责各种数据汇报。
3、年初根据医疗质量控制办公室下发的《医疗质量控制指标》制订年度医疗质量控制计划。
4、落实本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。
5、利用PDCA循环、缺陷管理等工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。
6、对各监管职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知，及时整改。
7、每月末根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），下次督察时，对上一次整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。
8、每季度、每半年、每年进行一次工作总结，分析存在问题，制定整改计划及措施。
目录 科工作人员基本情况 医疗质量监督检查工作制度 牟定
县人民医院2012医疗质量与安全控制工作计划 牟定县人民医院医疗质量持续改进计划实施方案 牟定县人民医院开展患者安全目标管理活动实施方案 牟定县医院2012年度医疗质量与医疗安全目标管理责任书 科室质量与安全管理组织构架图
科医疗质量与安全管理小组结构及分工 科医疗质量和安全管理小组职责
科医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制 度 2012 年度科室质量与安全管理工作计划
2012 年度每月医疗质量控制重点
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 2 月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 3 月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录 3
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析
2012 年第 1 季度质量与安全工作监测
2012 年第 1 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进 活动
2012 年第 1 季度医疗质量管理与持续改进总结
2012 年第 2 季度医疗质量管理与持续改进计划
科室日 常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 5 月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进 4
五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 6 月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 2012 年上半年医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
2012 年上半年医疗质量管理与持续改进总结
2012 年下半年医疗质量管理与持续改进计划
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 7 月份质量与安全工作监测 7 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施 5
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 2012 年第 3 季度质量与安全工作监测
2012 年第 3 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进 活动 2012 年第 3 季度医疗质量管理与持续改进总结
2012 年第 4 季度医疗质量管理与持续改进计划
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 6
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 11 月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 12 月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析
2012 年年终医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
2012 年医疗质量管理与持续改进总结
科工作人员基本情况
别
年
月
序性出生 毕业 姓名 专业 学历 毕业院校 参加工作时间 技术职称 任职时间 行政职务 号
时
间 医疗质量监督检查工作制度
一、各科室医疗质量与安全管理小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量与安全进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。
二、医院质控办、医务科、护理部每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量与安全检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督查整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由质控办协调解决。
三、行政查房对全院各专业医疗质量与安全进行不定期监控。
四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。
五、本制度适用于全院各临床科室，请结合工作实际，认真贯彻执行。本指南自印发之日起施行。牟定县人民医院 二○一二年二月一日 9
科医疗质量与安全管理组织 构架图 病历质量管理小组 应急突发事件管理小组 护理质量管理小组 “三基、三严”住院医师规范化培训管理小组 医疗质量与安全 药事管理及抗菌药物临床应用管理小组 管理小组 物价管理小组 临床路径、单病种质量管理小组 输血管理小组 感染管理小组
科医疗质量与安全管理小组结构及分工
为了保证医疗安全，促进科室的建设与发展，各级医务人员应认真履行岗位职责，严格遵守技术操作规程，提高医疗护理质量，严防医疗纠纷及差错事故的发生，根据医院有关规定，成立科室医疗质量和安全管理组织：
一、科室医疗质量与安全管理小组结构 组长：
科主任xxx 副组长：科室副主任xx 护理组组长：护士长xxxx xxx室xxx 成员：xxxxxx
二、分工
1、组长xxxx负责全科医疗质量和安全管理。副组长xxx配合组长工作，并负责全科医疗质量和安全管理。护理组组长：xxx负责全科护理质量和安全管理工作，xx负责xxx室护理质量和安全管理工作。
2、病历质量管理小组：xxx xxx xxx。
3、应急突发事件管理小组xxx xxx xxx。
4、护理质量管理小组xxx xxx xxx。
5、“三基、三严”住院医师规范化培训管理小组xxx xxx xxx。11
6、药事管理及抗菌药物临床应用管理小组xxx xxx xxx。
7、物价管理小组xxx xxx xxx。
8、临床路径、单病种质量管理小组xxx xxx xxx。
9、输血管理小组xxx xxx xxx。
10、感染管理小组xxx xxx xxx。
科医疗质量和安全管理小组
1、带领科室贯彻落实国家法律法规及医院的各项医疗质量职责
与安全管理规章制度。科主任是科室质量与安全第一责任人。
2、对本科室的医疗质量全面负责、进行实时监控指导，保障医疗质量和安全。
3、制定本科室医疗质量与安全管理制度和措施，并监督落实。
4、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规程并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；紧紧围绕医疗质量、医疗安全、医疗服务展开工作。
5、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
6、抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量。建立风险预警机制，协调处理医患关系。
7、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患。
8、研究制定科室临床路径和单病种质控实施办法，做好临床路径和单病种管理工作。
9、本科室拟开展新技术审议、申报与日常管理。
10、定期对本科室医疗质量和安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。13
医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度
1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。
2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，护士长为副组长，科室其他成员为管理组成员。
3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论14
制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。
5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳 入对员工的绩效评价。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。
8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。15
______年度科室质量与安全管理工
计
作
划
科主任签字： 年 日 月每月医疗质量控制重点
一月份： 二月份：
三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份： 科室日常医疗质量与安全管理持
检查人员检查日期 主要检 查内容 医疗续改进记录
质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
效果评价日期：
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室：
检查日期：
检查人员：
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人：
效果
评价
科主任签字：
主要检查内容
一、医疗制度（以核心制度为主线）执行情况
医务人员在临床诊疗活动中应严格遵守医疗规章制度和诊疗操作规范
1、首诊负责制：是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的病人特别是急危重病人的检查、诊疗、治疗、转科和转院工作负责到底。
2、会诊制度：合理会诊是充分利用某个学科专家的资源，集中力量解决疑难、危重病例诊疗问题的方法。要求：对急危重症患者的会诊被邀科室必须主任或主治医师及以上职称人员出诊，并在接到会诊通知后5-10分钟内赶到邀请科室，有记录，会诊后需转科治疗的病人必须有责任护士或主管医生护送，并有完善的病情与资料交接。
3、门诊病历：是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊、复诊都应填写。对有可能引起纠纷的情况，检查治疗要全面，要留取门诊病历复印件和拒绝检查治疗同意书，并让病人在门诊登记备注栏和上述复印件上签字为证。
4、临床路径：是医疗规范化管理中一项有效的质量效益型模式，实施临床路径的科室，对符合进入临床路径标准的患者力求达到入组率不低于80%，入组后完成率不低于70%。
二、台账
诊疗指南
操作规范
术前讨论
会诊记录
会诊登记
业务学习
交接班记录本
入、出院登记
双向转诊登记
危重病例抢救记录
检验检查危急值登记本
医疗安全不良事件登记及分析本
疑难病例讨论（要求每月至少一次）
死亡病例讨论（病人死亡后一周内完成）
科室质量与安全管理小组工作记录
住院时间超过30天的患者评价分析记录
富源县人民医院
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室：
检查日期：
检查人员：
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人：
效果
评价
科主任签字：
富源县人民医院
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室：
检查日期：
检查人员：
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人：
效果
评价
科主任签字：
富源县人民医院
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室：
检查日期：
检查人员：
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人：
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—
END
资料与方法
2014年1-10月收治心血管内科住院患者400例, 所有患者入院后均经过临床常规诊断后被确诊, 护理人员同患者及其家属详细讲解疾病的相关医疗知识, 包括发生机制、临床表现、诊断与治疗方法、注意事项、并发症等, 使得患者及其家属对该类疾病有一个较为清晰, 系统的认识, 以良好的心态接受疾病治疗与护理, 有利于建立良好的护患关系, 增加患者对护理人员的信任感。
按照入院治疗的顺序进行分组, 共分为常规组与试验组两组, 各200例。常规组中, 男112例, 女88例, 年龄22~76岁, 平均 (44.6±5.2) 岁;疾病类型:76例冠心病、32例心律失常、36例心力衰竭、56例高血压;病程1~11年, 平均 (5.3±2.6) 年。试验组中, 男110例, 女90例, 年龄21~78岁, 平均 (45.2±5.3) 岁;疾病类型:73例冠心病、35例心律失常、30例心力衰竭、62例高血压;病程2~12年, 平均 (4.9±2.1) 年。对比常规组与试验组两组患者的一般资料后显示无统计学意义差异 (P>0.05) , 说明两组患者具有良好的可比性。
常规组患者给予一般管理方式;试验组患者给予品管圈活动, 具体措施总结如下:①组圈:圈员由5~6名成员自发组成, 其中选派一名人员任圈长, 圈长人选多数由护士长担任, 其他成员为圈员, 同时在主管部门选派一名辅导员对品管圈活动进行督导检查。小组成员共同商讨出一个主题, 并围绕该主题展开质量管理。②学习方案:定期对圈员展开培训, 培训内容包括品管圈活动的方案实施细则、工作制度、工作流程等[4], 从而进一步加强对品管圈活动的认知, 利于更好地进行质量控制。③PDPA循环:流程包括计划、实施、检查、处理等[5]。在拟定好详细的活动计划的前提下安排各个圈员执行活动, 若在此过程中出现若干问题可对问题进行相应的改正, 严格明确执行规范。④改进管理质量:将PDCA循环管理方式应用于品管圈的日常活动中[6,7], 对活动实施效果进行实时监测, 每周进行一次工作总结, 在规范工作流程的前提下进一步提高护理管理服务工作。
评价指标:比较两组患者对护理管理方式的满意度。
评价标准:采用我院自制的满意度调查量表对两组患者的护理管理服务工作满意度进行调查统计, 调查内容包括护士长管理、健康宣教、护理技术、病房环境、服务态度等方面。
数据处理:将心血管内科住院患者的相关资料均纳入SPSS 21.0的统计学软件中进行数据处理分析, 满意度用%表示, χ2检验比较, P<0.05内差异具有统计学意义。
结果
常规组与试验组患者对各个环节的护理管理满意度分析:试验组患者在服务态度、护理技术、健康宣教、护士长管理方面的满意度均明显高于常规组患者, 组间比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;而两组患者在病房环境方面的满意度比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
讨论
近几年来, 随着社会的迅速发展、医疗服务水平的提高、患者对健康知识需求的提高, 使得医院需加强当今的服务质量与服务水平, 引进新兴的护理管理服务。近几年来, 品管圈活动逐渐受到了广大专家学者的广泛关注, 该护理管理服务对医院优质服务质量进行持续改进的过程中可有效提高医院的护理服务水平, 提升医院的整体形象[8,9]。品管圈是由5~6名相关人员自发组成的活动小组, 其中选派一名人员任圈长, 圈长人选多数由护士长担任, 其他成员为圈员, 同时在主管部门选派一名辅导员对品管圈活动进行督导检查。小组成员共同商讨出一个主题, 并围绕该主题展开质量管理, 有利于充分调动小组成员的工作积极性与团结协作的能力, 并进一步提升医院的整体服务质量。该护理管理模式通过连接同一环境下的工作人员, 并就当前医院存在的相关问题展开讨论, 是一种行之有效的管理方案。
品管圈的各个成员对患者的基本情况、病房环境等较为熟悉, 且品管圈活动要求护理人员增加对患者的沟通、交流, 在此过程中, 护理人员可以详细了解患者的心理状态、对自身疾病的认知情况等, 并将患者的基本信息反馈至各品管圈成员, 加强各成员之间的交流探讨, 可通过定期举行会议等方式及时发现护理管理工作中的欠缺之处, 对品管圈实施方案进行进一步的分析, 在会议上相互交换意见, 确定方案的负责人、方案实施目标与步骤等[10,11]。
护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。
一。护理记录书写缺陷护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分，必须与医疗记录一致。出现医护记录不一致表现为：①病情判断差异。如1例颅脑外伤病历中医生记录为患者神志昏迷，而护理记录为意识清楚；②护理体检不全面。医生记录甲状腺有2个2 cm×2 cm的肿块，而护理记录为1个1 cm×2 cm肿块；③病情变化时间、患者主诉内容记载不同。如急性阑尾炎病历中，医生病程记录为“患者转移性右下腹痛4 h，伴恶心，无呕吐”，而护理记录中记载“患者转移性右下腹痛7 h，伴恶心，呕吐胃内容物2次”。这种不一致可导致医疗纠纷。护理记录与其它护理文书记录不一致护理记录要求科学记录护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免出现同一病历自相矛盾的现象。如体温单上记录“离院”、“请假”，护理记录却显示此时间段的生命体征。缺乏准确性、客观性《护理记录书写规范》明确要求护士记录的内容要符合患者诊疗护理的实际过程，使用医学术语，文字工整，表述准确，语句通顺，并应努力做到“写你所做的，做你所写的”，注重客观资料的描述，而不要将主观分析或计划性的内容书写于护理记录中。特别是对患者的引流量，出入量，呕血或便血的量、性状、颜色，伤口渗血情况，抢救时间等描述不确切；或是出现生命体征平稳、正常，血压偏高，无明显出血倾向，一般情况可，睡眠良好等属于主观内容的描述，严重影响了护理记录的准确性和客观性。护理记录重点不突出，书写格式不规范,字迹潦草表现在记录内容千篇一律或过于简单，语言表述不清，缺乏逻辑思维性，不能体现专科疾病护理的特点，缺乏动态的与护理活动相关的记录，重点护理内容不突出。同时，书写护理记录应格式正确、统一，字迹清晰可辨，严禁涂改，尤其是对一些关键词句或重要数据出现涂改或字迹潦草，一旦发生医疗纠纷将失去说服力。
二.原因分析： 客观原因护理工作量大，人员缺编，综合素质和工作能力参差不齐:护理人员严重缺编，住院患者周转快且危重患者多，特级护理、一级护理比例高，护理工作量大，使护理人员忙于应付常规工作，没有足够的时间认真仔细地进行护理记录。同时，护理人员素质、观察能力、护理能力及书写表达能力等参差不齐，以致不能客观、真实、准确、及时、全面地记录患者的病情及实施护理措施的情况。
2.1.2 医生和护士之间缺乏及时而有效的沟通：由于资料收集渠道、方法不同，判断能力的差异及部分患者提供资料的随意性，加上医护间缺乏及时的沟通，易导致医护记录不一致。
2.1.3 护理记录表格缺乏统一标准且记录重复：护理记录表格不统一，需护士采用文字记录的内容较多，且部分内容如生命体征、液体出入量、健康教育实施及评价等与体温单、护士交班报告内容重复，致使护士在繁忙的工作中花费大量时间重复劳动。
2.1.4 缺乏控制护理记录质量的有效环节：护理管理者加强护理记录的监查力度是提高护理记录质量的关键，特别是危重患者的护理记录更要增加检查次数[，而缺乏“检查—反馈—改进”这种循环质量控制环节，必然阻碍护理记录质量的提高。
2.2 主观原因
2.2.1 法制观念或责任心不强，缺乏自我保护意识：由于护士对护理记录的重要性认识不足，缺乏法
律意识，尤其是面对新形势下的举证责任倒置感悟不深，甚至有的护理人员对工作缺乏认真负责的工作态度，出现漏记、错记、乱记等现象，极易引起法律纠纷。
2.2.2 对护理程序理解不清：护理记录应充分体现护理程序，即评估—诊断—计划—实施—评价这5个步骤。当我们发现问题时，及时实施计划，要求在规定的时间内进行评价并及时做好记录，而不是采用功能制护理的书写方法，只把病情、护理措施记录清楚即可。改进对策
3.1 加强护理人员法制观念，提高法律意识目前尚有护士没有充分认识到，即使在护理患者的过程中没有失误，但由于护理记录的缺陷，也会使医务人员在医疗纠纷中承担本不该承担的法律责任；也没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用；更没有充分理解在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须具备依法行医的综合素质。因此，有关部门需教育护士认真学习《医疗事故处理条例》及护理行为的主体资格、护患双方的民事权力和民事义务、护理行为应遵循的基本原则、监护人的顺序和责任、护理人员伦理规则等相关法律知识，并通过典型案例分析、护患纠纷讨论的方式，使广大护士清醒地认识到护理记录是重要的法律文书，明确自己在新的医疗环境下所处的位置，从法律的角度来审视护理记录的严谨性和重要性，认真地书写各种护理文件，达到自觉维护护患双方权益的目的。
3.2 加强培训，提高护士的业务水平和综合素质护理记录反映了护士在观察、诊疗护理过程中的行为，以及护理工作质量具体化的一个记录，是衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。高质量的护理记录是基于护士正确判断病情变化、及时做出相应处理、严格遵守操作规程的基础上。因此，在注重组织护士学习《护理记录书写规范》的同时，更要加大基础理论知识、专科知识培训力度，通过护理查房、业务学习、护理病历讨论、晨会提问等多种形式，培养主动思考问题的习惯，提高护士观察能力、信息收集能力、分析能力、应急能力、健康教育能力、语言表达和文字归纳能力，全面提高护士的业务素质。另外，还应注重职业素质教育，培养严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，增强责任心，加强敬业精神，树立护理文书书写质量的责任意识，全面提高综合素质。
3.3 推行科学合理的记录方法，全面提高书写质量，总结归纳出护理记录应遵循“三个随时、三个重点、三个不能有”的原则，值得借鉴，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情；主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。焦点式护理记录是指以患者目前最重要的问题作为焦点，然后将疾病的发生、病情、症状、体征或事件加以说明，将护理人员为此所执行的护理活动，患者接受护理后的反应、结果用精练、严密、系统的词句表达在护理记录上。弥补了单纯由护理诊断
引导护理记录的局限性，具有真实再现护理过程、利于工作的有效衔接等优点。
3.4 加强护患沟通与医护交流
3.4.1 及时收集相关信息:护理记录的原始资料源于患者，是由护理人员不断深入病房，用感觉和视觉等感官所收集的患者资料，决不是护士坐在办公室凭借想象就能写出高质量的护理记录的。所以，护士应经常到病房与患者交谈，收集相关的信息资料，及时发现问题、解决问题。
3.4.2 与医生主动交流:特别是对关键性的语句及数字首先经主管医生核查后再记录；发现书写记录不一致时，应及时与医生核实，避免同一份病历出现医护记录不一致的现象。责任护士每天上午参与医生查房，这样有利于全面了解病情及治疗过程，医护信息及时交流，提高护理记录质量，提高护士业务水平，提出医护文书一体化设想，即医护客观病史统一表格化，主观病史一体化，将医护记录的不一致降到了最低限度，有效地促进了医、护、患间的合作。
3.5 合理配置人员现阶段护理人力资源不足已成为阻碍我国护理学科发展的瓶颈[21]。面对这种现状，更需要护理管理者充分理解整体护理的精髓，科学安排班次和分配值班护士每日分管患者。做到8 h值班8 h负责，使患者均有专人负责，并完成护理记录；充分发挥高年资护士的指导作用，把好质量关。
持续改善是指“对企业不同领域或工作位置上所做的不断的改进和完善”。一般来说，企业管理分两部分，一块是维持，另一块即改善。维持是基本的工作，而改善就是持续改进的工作。持续改进不仅仅是制度，更是方法。实现企业经营目标、提升营运效率、效益最重要的方法就是持续改进。持续改善的关键因素是：质量、所有员工的努力、介入，自愿改变和沟通。持续改善可以从以下几个方面展开：
全员参与的改善提案制度。改善提案不同于提案改善，改善提案是先改善后提案，即先去做，先去改善，然后再提案，与以往的提案制度是不同的。精益生产的改善提案制度是全员参与持续改进的基础，从全员的削减浪费开始。
全员发表会制度。不管是改善提案，还是改善大课题，都要以成果的发布作为鉴定成绩的结果。发表的成果或结果不仅仅只是在会议室里，而且要体现在现场实际的改善，如工装改善比原来好用了，节省了多少时间，多少成本；某个制造的流程或者是业务的流程改善了，节省了多少时间，多少成本等等。
中高层的课题改善制度。每一位领导，每一位干部都需要引领一个课题，可以定义为大课题、焦点课题，多涉及到流程改善等较大方面的改善。
专家诊断、总经理/董事长的诊断制度。目前还有哪些问题？下一步需要往哪里走？这需要外部专家，总经理/董事长给出指引。同时，诊断的过程也是检验前段改善效果的过程。
改善工具的全员培训，这是持续改善的实施基础。不掌握改善工具就无法去改善，即使去改善也是无从下手。因此改善工具的训练是必修课。包含从新人到老员工，从基层到领导各个层面的培训，学习。
实现快速改善。快速改善活动可以激发了兴奋、创新、投入和负责，而且向每个人展示出，迅速改善是可能的—不必等待别人的行动，也不必花费大量金钱。当然，试点项目的改善目标流程应该满足以下5个条件：
•当前流程运行是否低效；
•如果该流程得到改善，客户是否会受益；
•流程改善的好处是否明显；
•团队实现流程改善的可能性有多大；
•参与的人员是否会成为持续改进的优秀宣传者。
快速改善项目不仅将展示持续改进的潜力，而且将培训出一批有经验的实施者，项目结束后，项目团队会解散，而其中的成员可以传播他们学习到的技巧和知识。
具体到持续改善的手段，一般有标准化、6S管理、消除浪费等几个部分。
标准化。为了确保企业战略目标的达成，企业必须合理利用一切可用资源，对人员、信息、设备和原材料的使用，每天都需做出计划，利用关于使用这些资源的标准有助于提高计划的效率，如果在计划的执行中出现问题或偏差，企业领导就应及时找出问题的真正原因，并将现有标准修改或完善，以避免问题的再次出现，标准是持续改善的固定组成部分，它为进一步完善提供基础。
6S。任何一个具有生产组织职能的企业来说，如果是一个负责任的生产商并且想成为世界一流的公司，那6S作为基础是应该必须实施的，对每个岗位和个人都必须单独确定6S规则，制订有关6S标准并使之遵守。
消除浪费。任何工作是由一系列的过程或步骤组成的，从原材料或信息开始，到产成品或服务结束，在每个过程中都应增值，然后进入下一过程，在每个过程中作为资源的人和设备要么使产品增值，要么无，浪费就是指每个没有使产品增值的活动或过程。一般将可能引起浪费的原因划分如下： • • • • • • • 过量生产引起的浪费 库存引起的浪费 次品/返工引起的浪费 动作（行动）的浪费 生产中的浪费 等待所产生的浪费 运输过程中的浪费
按照医院“服务百姓健康行动”工作安排，结合我院后勤工作实际，制定后勤服务持续改进方案如下：
一、成立领导小组 组长： 成员：
二、后勤服务持续改进管理目标
总体目标：坚持以患者为中心，抓好后勤管理“制度化、规范化、程序化”建设，为临床和患者提供方便、快捷、优质、高效的服务。
按照科室、岗位设置及保障任务区分，制定以下分类目标：
1、物业、维修、基建规章制度健全，人员岗位职责明确，后勤保障服务能力满足医疗服务流程需要。
2、干部职工有大局意识，整体意识，急医疗之所急，想患者之所想。形成“后勤围着医疗转，医疗围着病人转”的良好格局。
3、医院水、电、气等基础保障要素满足医院运行需要。同时严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
4、医院餐饮服务满足职工就餐及为患者治疗需要，并且保障饮食卫生安全。
5、后勤各专业岗位技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。
6、医院环境卫生符合爱国卫生运动相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
7、紧抓安全生产，特种设备锅炉、电梯等设备按期年检。操作人员有培训、预案。
8、有健全的医院污水处置管理制度。操作人员职业防护等符合规范处置符合规定。
9、对后勤外包服务项目的质量与安全实施监督管理。
三、后勤服务持续改进具体措施
1、强化“以患者为中心”的服务理念，树立后勤服务的品牌意识。转变被动服务为主动服务、超前服务、超质服务。
2、树立主动服务意识，提高工作预见性。经常到一线巡视、询问，变“等活干”为“找活干”，努力为临床科室分忧解难。
3、充分利用满意度调查和考核考评机制，强化后勤人员责任意识。
4、建立健全各项食品安全管理制度，岗位责任上墙，加强监督管理。监控各项食品卫生安全，预防食物中毒事件。
5、随机抽查相关人员履行岗位职责和执行安全规定落实情况。
6、污水处理设施设备运行符合相关规定，污水处理系统经环境局监测大队检验合格，并出具监测报告。
7、建立后勤服务巡修制制度及流程，将设专人负责全院巡查，将全院公共区域纳入巡修范围，并设置巡查签到点。进一步完善后勤保障中心各班组的工作制度、工作规范、工作流程，定期对设施设备进行维护保养，并建立台帐。
8、制定节能降耗、控制成本的计划、措施与指标。完善水、电、气的应急预案。
9、抓好食堂管理，为干部职工提供营养丰富的餐饮服务，尽量为患者提供营养膳食指导，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
10、抓好环境卫生工作，强化合同化管理力度，医院内外环境干净、整洁，为医院职工和就医患者提供温馨、舒适的环境。
11、讲究工作效率，坚持高标准、低消耗、科室满意。后勤班组提供24小时全天候服务。应急维修5分钟内必须赶到现场。其它维修要认真记录并尽快办理，杜绝拖拉现象。
12、坚持厉行节约，精打细算。每天通过巡视，督导节水、节电情况，杜绝长流水，长明灯，遏制跑、冒、滴、漏现象，使大家养成良好的节能行为习惯。
1、护理管理组织
（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。
（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。
（3）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
（4）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
2、护理人力资源管理
（1）有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。
（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。
（3）对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。
（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。
（5）制定并实施各级各类护士的在职培训计划。
3、有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础 1 护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。
4、临床护理管理
（1）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。
（2）基础护理与等级护理措施到位。
（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。
（4）对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。
（5）提供适宜的康复和健康指导。
（6）各种医技检查的护理措施到位。
（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
5、危重症患者护理管理
（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。
（3）保障监护仪的有效使用。
（4）保障对危重患者实施安全的护理操作。
（5）保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。
（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
6、有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
7、手术室与中心供应室的管理
（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。
【优质护理持续改进实施记录】推荐阅读：
护理持续改进记录07-04
优质护理服务实施模式探讨09-16
实施优质护理管理对提高护理质量的效果评价05-27
优质护理服务示范工程实施方案07-05
急诊护理持续质量改进07-22
优质护理计划07-17
季度总结优质护理07-03
优质护理工作协调07-10
优质护理领导小组07-21
优质护理服务新举措05-30
