探索品管圈在病区质控护士医保管理中的应用
【摘 要】目的：探索品管圈在病区质控护士医保管理中的应用。方法：由7个病区质控护士组成品管圈，分析医保管理缺陷的原因，通过品管圈活动进行自我和相互启发，形成相应的医保管理共识。结果：住院病人回访医保满意率由87%降至95%(P<0.05);结论：将品管圈应用到病区质控护士医保管理中，充分发挥护理人员医保管理的积极性和主动性，提高了医保管理水平，为参保人提供优质的医疗服务，提升了患者的满意度。
【关键词】品管圈;医保管理;医保回访满意率;患者满意度
随着城镇居民基本医疗保险覆盖面的扩大，逐渐改变了医方在医疗服务、医疗质量以及医疗费用控制等方面的主导局面。如何创新医保管理模式，合理控制医保费用，减少医保管理缺陷，降低患者医保管理投诉，提升医保患者医疗服务满意度，已成为病区管理工作的重要内容。我院自2011年针对出院病人医保管理回访满意率偏低的情况，病区质控护士自发组成小团体，应用日本石川馨博士所创[1]的品管圈 (QCC: Quality Control Circle)管理模式，通过汇总分析存在的医保管理问题，在自我启发、相互启发下，逐渐形成医保管理相应对策，达到改善医保管理工作效率的目的，取得了满意效果。
1 资料与方法
1.1 对象
圈员7名，其中病区护士长2名，病区质控护士5名。推荐专业能力强的护士长担任圈长。
1.2 方法
对我院2011年1月1日—2011年6月30日17例医保投诉和500名出院病人医保管理回访中反映的问题，通过特性要因图(又称鱼骨图)[2]，进行原因分析。17起投诉中，因医务人员医保政策宣传、制度沟通不到位的8例，占47.1%;患者对医保政策掌握不全面而引发误会等投诉的4例，占23.5%;医务人员责任心不强，因重复计费、超额计费等3例，占17.6%;检查、治疗、用药不合理的4例，占23.5%。500名出院病人医保管理回访中反映存在医保管理问题的有42名，占出院病人的8.4%;反映问题有67项次，其中认为医疗费用偏高的有21项次;认为医疗费用报销比例偏低的有19项次;认为存在医疗自负费用沟通、告知不到位的有8项次，认为医务人员责任性不强引起的有4例;认为存在不合理检查、治疗、用药的有12项次。
首先通过品管圈活动，结合医保管理投诉和出院病人回访情况，提出五个医保管理需改善、提高的命题，返回病区在医生、护士中展开讨论，最终筛选出“学习宣传医保政策，树立患者第一理念，提升医保管理水平”的品管圈活动主题。
每月组织1—2次品管圈活动，1、每次活动，围绕每次活动设定1—2个医保管理命题，品管圈活动通过自我启发和相互启发，形成相应的管理共识，再带回病区，在护士中展开自我管理大讨论。2、将经自我管理大讨论的医保管理共识，逐项形成管理措施，并在科室逐项推行，在推行中寻找不足。3、及时反馈具体措施推行的实效，并提出整改、完善意见，持续改进。
2 结果
通过半年的质控护士品管圈活动，展开讨论并最终形成医保管理共识的五条，2011年7月至12月医保管理投诉8起，比上半年下降9起例，下降52.9%;回访2011年7月至12月500名出院病人医保满意度，反映医保问题的有31项次，比上半年下降53.7%。
3 讨论
病区质控护士通过品管圈活动，创新医保管理模式，形成“自觉学习宣传医保政策、重视医保管理缺陷分析、坚持缺陷整改和持续改进”的管理机制，有效提高医保管理水平，提升患者满意度。品管圈活动完成以下命题讨论，完善以下相应对策：
命题一：完善医保政策培训机制对策。1、每年有计划组织一次全院医务人员医保政策培训;2、对新聘用的医生、护士增加医保政策培训考核;使医务人员自己掌握好、向患者宣传指导好、在诊疗工作中应用好各项医保政策;3、利用院内宣传栏、视频、印制医保宣教单等加大患者医保政策宣传的力度;4、医保政策告知、咨询、沟通、释疑工作责任到床位医生和护士。5、实施一日清单、出院费单、自负签单。减少医务人员或患者因政策不熟悉、缺乏沟通而引起误解和投诉。
命题二：强化医保管理制度对策。1、建立医保管理人人有责管理机制，医务人员都应参与到医保管理工作中来;2、严格医保政策执行力，坚持“合理检查、合理用药、合理治疗” 原则。3、严格物价收费标准，不重复收费、分解收费、换名目收费等;4、根据病历记录审核医疗费用，做到有收费有可查的病历记录依据，合理收费。
命题三：建立医保管理缺陷登记、讨论机制对策。1、病区做好医保管理缺陷登记，院医保办每月汇总;2、透彻分析医保管理问题产生的原因和可能造成的影响、后果。3、每月通過院报提出医保管理品管圈活动命题开展讨论，汇总讨论意见，提交品管圈活动形成相应的管理共识。
命题四：探索医保费用有效控制对策。1、建立科室定额控费管理制度，根据各科室上年次均住院费用及医保局与我院签定的定额，定出各科室的定额。2、围绕以医疗质量为重点，有效控制人均医疗费用，制订科室医保目标控制指标，将完成指标与绩效挂钩，确保科室医保管理绩效。3、完善有效监督机制。建立医保缺陷信息动态反馈机制，医保办及时将科室医保管理缺陷、科室超医保定额等信息(如：符合出院指征而未及时办理出院者;不符合现行住院指征，特别是医保特殊慢性病可以在门诊治疗而办理住院者。)及时反馈到科室，科室及时改进。
命题五：建立缺陷整改持续提高机制对策。1、促进医保服务管理规范化。认真落实医疗核心制度，加强全科护士三级管理制度，提高督查力度，加强先进管理经验推行。2、加强管理，及时反馈医保管理缺陷整改情况，并总结在实施过程的遇到的新的问题，更好落实持续改进措施。
通过病区质控护士品管圈活动的开展，形成鲜明的活动主题;围绕存在的问题，以命题的方式展开大讨论，形成人人参与氛围，提高了病区质控护士的团队精神，增强了质控护士参与医保管理的意识和工作满足感[3]，充分发挥出护理人员医保管理的积极性、主动性[4]。在此过程中，加强了与患者的沟通，增进了理解，创造了和谐的工作环境。
参考文献：
[1] 毛晓萍,常后婵,张秦华.品质圈活动在手术室的应用[J].护士进修杂志,2001,16(2):104-105.
[2] 曹颖蔚.品管圈活动对提高门诊抽血项目准确率的作用[J].国际医药卫生导报,2003,9(12)：94-95.
[3] 杨艳,张莉国.品质圈活动在提高小静脉穿刺一针成功率中的应用[J].护士进修杂志,2008,23(2)：110-111.
[4] 王利香,李旺君.浅议“品管圈”活动在护理环节质量检查中的应用[J].家庭护士,2008,16(1):255-256.
作者：范雪琴
篇一：护理质控检查及整改措施07 护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施 第二季度护理护理质控检查整改措施 神经外科一区李群香 消毒隔离：
1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。
2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。
3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。
4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。
护理文书：
存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。
护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。 大交班本：一班未签名。 整改措施：
1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。
2、督促医生在开医嘱及时填写页码。
3、经常查看交班本，发现问题及时改正。 特一级护理、基础护理质控检查情况
病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全
考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。 整改措施：
1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。
2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结 一月份工作计划：
1、制定护理工作年计划、季安排、月重点
2、制定“三基三严”培训计划。
3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。
4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因， 认真整改。
2、 工作小结： 本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施 各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各 负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行 了及时整改。 一月份护理工作存在的问题：
1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识，
2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。
3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观;执 行医嘱皮试结果未填写。
4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁;巡回护士对抽考相关制度不 知晓，患者出手术室无输液卡。
5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。
6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。
3、整改措施：
1、护理部加强制度落实的督导。
2、强调护士长在科室管理中的重要性。
3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文 书的书写。
4、加强护士言行规范的学习。
5、严格执行技术操作规程和护理常规。
6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领 导协商，酌情整改。
4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作计划：
1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。
2、安排春节值班和组织节前巡查。
5、 工作小结： 本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行 检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物 按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：
1、各科 室春节值班人员已落实。
2、急救药械管理规范，完好率 100%。
3、 备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气 以备急需。
6、 存在问题：
1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。
2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。
3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。
4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项;护理记录单内容填写不完整。
7、 整改措施：
1、 加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、 严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、 继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。
8、护理部 三月护理工作存在问题及整改措施
一、存在问题：
1、 病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。
2、 健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。
3、 护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。 对待病患态度欠热情周到。
4、 个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。
5、 检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。
9、
二、整改措施
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实 的给予相应的经济处罚。
3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。
4、严格执行技术操作规程和护理常规。
5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对 不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。
10、 护理部 2010-3 四月护理工作小结 四月工作计划
1、护士节活动安排(护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练)
2、重点检查各科室院感管理情况。
11、 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责 任人，避免了许多安全隐患;严格执行查对制度和护理操作规程，巡 视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进 行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标 准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进 行。
12、 三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个 别病人使用小电锅热饭;护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱 漏签名;护理记录中外出病人未归院漏记录。
13、 整体护理存在问题：对 病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。
14、 整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的 原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从 主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物 品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人 创造整洁、舒适的治疗环境;对新入院的病人护理员在病人病情许可 的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查;技术操作要反复 多次练习，力求精益求精;治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符 合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏;护理文书 的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班 前再核对一次;整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管 护士要及时评价，持续改进。 加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理 条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无 菌技术操作。
15、 护理部 五月护理工作小结 五月工作计划
1、组织庆祝 5. 12 护士节活动。
2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况
16、 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问 题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病 历书写后认真核查，提高护理文书书写质量;成功举办了“5. 12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。 对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的 检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到 位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。 本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求 各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细 致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存 。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及 时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益 求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉 执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后 自查一遍的习惯，继续强化教育。 护理部 2010 年 5 月 六月护理工作存在问题及整改措施
一、 存在问题：
1、 病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱;个别科室“三短 九洁”落实不到位;床单位病人出院后终末消毒不及时;
2、 办理病人出院流程不合理，手续繁杂。
3、 消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术 要求严格落实，供应室消毒记录欠完整;产房进出未换鞋 和未穿隔离衣.
4、 病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。
二、整改措施
1、 要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均 要参与病房管理，随时督导整理;加强病人基础护理，做好病床单 位的终末消毒。
2、 简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。
3、 严 格 落 实 消 毒 隔 离 制 度 的 落 实 ，严 格 执 行 无 菌 技 术 操 作 规 程 做 好 消 毒 灭 菌 和 隔 离 工 作 。
4、 护 士 长 加 大 管 理 力 度 ，做 好 各 项 病 历 文 书 的 书 写 和 各 项 登 记 工 作 。着 重 强 调 正 确 的 书 写 方 式 ，加 强 工 作 责 任 心 。 护 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月护理工作小结 七月工作计划
1、组织全院护理操作考试.
2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试.
3、重点检查健康教育落实情况 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理.做好卫生健康宣教：病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位. 按时组织护理操作考试，考试合格率90%.开展母乳喂养知识培训并 组织考试，合格率 100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓 . 本月存在问题：
1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位. 2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等.
3、健康教育工作仍需加强.安全管理知识应宣传到每位患者.
4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极. 整改措施： 1.加强晨晚问护理.做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作.
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作.
3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量. 对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习 再补考. 护理部 2010 年 7 月 八月护理工作小结 八月工作计划
1、组织全院护理操作考试。
2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。
3、重点检查健康教育落实情况。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按 整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位。 急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试， 考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%,. 各科室无菌物品完好率 100%;护士行为基本规范;各科室质控工 作开展持续改进，有记录和质量追踪。 本月存在问题：
1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。
2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠 清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。
3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。
4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。
5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。 整改措施：
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。
4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的 人重新学习再补考。
5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知 晓。
6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有 标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。 护理部 2010 年 8 月 九月护理工作小结 九月工作计划
1、组织全院护理操作考试。
2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。
3、重点检查健康教育落实情况。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病历 书写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位 。急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试 ，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率 100%;各科室质控工作开展持续改进， 有记录和质量追踪。 本月存在问题：
1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。
2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时， 治疗车清洁消毒未严格落实。
3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。
4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工 作中未做到四轻。
5、交接班制度落实不到位，交
护理工作整改措施
2011年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。提出存在问题如下：
1、 护士长质控材料未按PDCA模式进行;
2、 责护掌握病情缺乏饮食指导;
3、 护理记录缺少动态连续性;
4、 抢救车药品登记不规范。 原因分析：
1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。对护理记录的书写没有足够重视。
3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。
整改措施：
1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
3、加强护理管理，提高护士长管理水平
1)举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2)继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。
4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进行护理文书评比。
5、 更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。同时，加强责护的责任心，增加护士对病情的了解和掌握。
以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施，其他方面我们还要认真的自查，及时纠正不规范行为，不断提高护理质量，达到三级医院规定的标准。
沈阳市人民医院
护理部
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消毒隔离：
1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。
2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。
3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。
4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。
护理文书：
存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。
护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。
大交班本：一班未签名。
整改措施：
1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。
2、督促医生在开医嘱及时填写页码。
3、经常查看交班本，发现问题及时改正。
特一级护理、基础护理质控检查情况
病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全
考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。
整改措施：
1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。
2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。
2018年上半年护理质控问题汇总分析
根据2018年护理部质量管理相关要求，在2017年护理质控工作的基础上，继续加强质控管理，进行持续质量改进。2018年上半年共组织院内临床护理质量检查6次，专项检查6次，现汇总检查过程中出现频次较高的问题，组织质控组人员进行讨论分析，并制定相关改进措施如下：
一、护理管理：
存在问题及出现频次：
1、护士长手册书写不及时，内容不全面2次(
3、6月)
2、护士培训计划不具体，不全面，流于形式2次(
3、5月)
二、护理质量管理：
存在问题及出现频次：
1、出院患者满意度调查未达到100%，汇总分析及整改措施不全
2、患者不知晓责任护士3次(
3、
5、6月)
3、缺陷讨论内容无意义，分析不深入，整改措施缺乏针对性3次(
4、
5、6月)
4、科室上报的不良事件讨论分析整改不全面3次(
3、
4、5月)
三、责任制整体护理：
存在问题及出现频次：
1、高危患者评估与病情不符，缺少连续性3次(
2、
4、6月)
2、责任护士对病情掌握不全，护理问题及措施欠全面3次(
3、
4、6月)
3、护理记录不全面，缺乏连续性3次(
3、
4、6月)
4、健康教育效果差5次(
1、
3、
4、
5、6月)
5、压疮高危病人措施不到位3次(
2、
3、4月)
6、坠床高危病人措施不到位5次(
1、
2、
3、
5、6月)
7、留置针回血，固定不规范3次(
4、
5、6月)
8、输液卡签字不全3次(
1、
2、5月)
9、患者指甲长，床单位乱3次(
1、
3、5月)
10、吸氧病人宣教差3次(
1、
4、5月)
四、患者安全：
存在问题及出现频次：
1、抢救车物品过期3次(
3、
4、6月)
2、换液核对不规范4次(
1、
4、
5、6月)
3、病人未戴腕带3次(
3、
4、5月)
五、药品安全：
存在问题及出现频次：
1、近期药品无标识3次(
2、
3、6月)
2、甘露醇结晶2次(
2、4月)
2018年上半年护理质控问题汇总分析
一、护理管理：
(一)原因分析
1.未对上周出现的问题进行持续追踪 2.护士长对计划、检查内容考虑不全面
3.对轮转护士培训形式单一，内容单一，缺少专科特色
(二)整改措施
1.检查计划、内容加入上周出现的问题并进行持续追踪
2.护士长根据院护理部规划，结合科室实际工作，制定科室计划、检查内容 3.对轮转护士多形式、多时段的提问、考核，加入科室专科特色内容
二、护理质量管理：
(一)原因分析
1.护士长对出院患者满意度调查未亲自进行，患者满意度调查的意义理解不到位，知识缺乏
2.入院时未做好责任护士宣教，责护为患者服务次数少、与患者交流少沟通少
3.对缺陷讨论内容的范畴知识缺乏，护士长对风险的认识不明确，未找到根因，讨论内容未做到全员参与
4.不良事件讨论分析不及时，未做到全员讨论分析，护士长对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识不到位
(二)整改措施
1.护士长对出院患者满意度调查要亲自进行，及时与患者及家属沟通交流，准确找到问题根源，学习患者满意度相关知识
2.入院时做好责任护士宣教，责护因时因事为患者服务、增加与患者交流沟通，反复多次宣教，更换家属时及时做好宣教
3.学习缺陷讨论内容知识，护士长提高对风险的认识，全员参与讨论内容， 直至找到根因
4. 及时对不良事件讨论分析，全员参与，人人发言，护士长加强对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识，通过讨论分析警示护士，提高安全意识
三、责任制整体护理
(一)原因分析
1.对高危患者的评估方法知识缺乏，对高危患者评估的重要性认识不足，患者入院时在护理站不结合患者实际流于形式用手持机评估
2.责任护士缺乏安全意识，对全面掌握病人的病情重要性认识不到位，专业知识缺乏，护士长检查不到位
3.护理记录：危急值、特殊用药及效果评价记录不全，专业知识缺乏，对护理记录的法律作用认识不到位，缺乏安全教育
4.健康宣教时间、内容、地点、方法不合适，患者及家属知识缺乏，依从性差，宣教内容不一致，宣教内容专业术语太多，病人不信任、不理解 5.对压疮的严重后果认识不到位，未按时为病人翻身，翻身时动作不标准 6.宣教不到位，对跌倒坠床的危害认识不足，缺少安全及法律意识，标识、床挡的作用未让患者及家属掌握，现场指导少，家属不理解
7.对留置针回血造成的危险认识不到位、知识缺乏，科室培训、考核不到位，未严格落实绩效考核
8.对输液卡签字的重要性不认识，科室安全教育不到位，未进行输液核对，未落实绩效考核
9.入院时未及时为患者处理好卫生，晨护晚护工作不到位，更换床单不及时，物品准备不充足
10.对患者氧气吸入安全知识宣教不到位，用氧的相关安全知识未告知患者，患者及家属知识缺乏，患者离开时未及时通知护士，护士未按时巡视病房。
(二)整改措施
1.学习高危患者的评估方法，对护士进行安全教育，禁止在护理站不询问病人详情就用手持机机械上传
2.对护士进行安全教育，提高其安全意识，让护士意识到对全面掌握病人的病情重要性，专业知识培训，护士长每日检查 3.对护理记录：危急值、特殊用药及效果评价记录方法进行培训，学习专业知识，进行安全教育
4.根据患者的实际情况，有针对性的根据时间、内容、地点进行宣教，科室宣教内容统一，宣教内容不用专业术语，用通俗易懂的语言与患者及家属交流，反复沟通，并发放纸质版资料
5.按时为病人翻身，翻身时动作不标准，进行安全知识教育
6.反复宣教，让患者及家属意识到跌倒坠床的危害，对护士进行安全及法律教育，标识、床挡的作用让患者及家属掌握，现场多指导、多协助
7.对留置针回血造成的危险知识教育，科室培训、考核，严格落实绩效考核 8.进行安全知识教育，让护士充分认识到输液卡签字的重要性，严格进行输液核对，落实绩效考核
9.入院时及时为患者处理好卫生，晨护晚护工作到位，根据患者需要及时更换床单，物品准备充足
10.对患者氧气吸入安全知识宣教，用氧的相关安全知识反复告知患者，患者离开时及时呼叫护士，护士按时巡视病房。
四、患者安全
(一)原因分析
1.抢救车检查不及时，用封条的抢救车用药后签写新的封闭日期，造成简易呼吸器过期
2.护士缺乏安全意识，对换液核对的重要性认识不到位，病房无执行单，手持机有黑屏现象未及时与微机室联系维修 3.对腕带的作用、重要性护士宣教不到位
(二)整改措施
1.抢救车检查及时，用药后签写原来的失效日期，到期后及时消毒
2.对护士进行安全知识教育，使其认识到换液核对的重要性，病房放执行单，手持机有黑屏现象及时与微机室联系维修 3.对腕带的作用、重要性护士反复宣教
五、药品安全
(一)原因分析 1.药品未检查，缺乏药品过期的危险意识，无标识贴
2.对使用结晶甘露醇的危害不重视，药品检查不到位，结晶未及时处理
(二)整改措施
1.药品按时检查，对药品安全知识进行教育，到药房寻求标识贴，及时粘贴 2.对不规范使用甘露醇的危害进行教育，按时对药品进行检查、处理
为提高疗项质量，保障医疗安全，按照医院医疗质量管理制度及方案要求，特制订我科室医疗质量管理计划及实施措施。
1、每月3日前，科主任将科室医疗管理与持续改进工作具体实施安排，记录在科主任工作记录本上。
2、每日做好晨会规范，危重患者日报、传染病及死亡病例报告、临床检验危急值报告处理情况。
3、详期记录院周会及科内各种工作安排.并将各实施措施记在科主任工作安排记录本上。
4、每周四下午组织业务学习或各种病例讨论，并记录在科室会议记录本或各种讨论记录本上，记录要完整、真实。 业务学习内容：医疗核心制度、临床诊疗指南、临床操作技术规范、“三基三严”等。
病例讨论内容：每月开展至少两次疑难病例讨论，每例死亡病例必须在规定吋间内讨论。
5、严格落实各项医疗核心制度，规范各种医疗文书书写制度，严格执行三级医师查房制度，科主任或副主任医师查房每周不少于两次，科肉质控小组每月进行一次科内医疗质量、医疗安全运行状况的督导评价，并对当月所发生医疗差错或事故，以及院质量检查组检查所发现及反馈问题进行评价分析、总结、奖惩提出相应整改措施，并做好相关记录。
6、严格执行《医疗质量责任追究制度》，医院对发生的医疗质量投诉或纠纷案例召开讨论会议.分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室制定处理意见和整改措施。科室每月召开医疗安全专题会议一次，对发生的医疗质量投诉或纠纷，科室及责任人都要写出情况汇报和改进措施，对每例构成赔偿的纠纷或差错、事故，都要进行个人层面和管理层面存在的漏洞不和不足的分析、总结。
7、每年第一季度，第一个月初布置“三基三严”培训、临床诊疗操作技术规范和临床诊疗指导培训与考核计划。第一季度第三个月中下旬进行科内考核(笔试),有记录(有试卷);第二季度按时参加院内考核;第三季度安排科内临床技能考核;第四季度参加院内统一考核。科内考试考核有计划、有记录，有考核结果。
8、科内会诊及时，环节通畅规范。
9、认真执行行卫生印发的有关临床路径管理;加强本科室单病种质量控制，达到单病种质量控制标准，临床诊疗技术项目达到二级水平。定期进行科内自纠自查，并做好相关记录。科室开展新技术、新业务，有科室报告及医疗技术档案。
10、落实患者安全目标，病情评估、知情告知、医患沟通及时准确。严格执行《住院危重患者日报制度》、《医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度》和(查对制度),准确识别患者身份.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，提高临床用药的安全性。严格执行紧急抢救危重病患者时的口头医嘱执行制度，除紧急抢救危重症患者外，不得使用口头医嘱。并建立抢救用药记录本。
11、规范治疗、合理用药、严格执行《大额医疗费用患者报告制度》,尤其是抗生紊应用合理规范。
12、严洛执行《传染病报告制度)、《医疗并发症和医院感染事件报告制度》,不瞒报、不漏报。
13、科内每月质量考核结果与当月绩效工资挂钩，全年考评结果累计与年终评先以及年度科室人员招聘挂钩。并将每月科内质控结果及奖惩措施、整改措施等相关记录复印件于每月30日前上交医疗质量管理委员会。
西华县人民医院非手术类科室医疗质量管
理主要指标
1、 床位使用率80%-90%
2、 、床位周转次数≥25人次/年
3、 平均住院日≤12天
4、 法定传染病登记报告率100%
5、 死亡病例讨论率100%
6、 危重病人报告率100%
7、 出院病历一周归档率100%
8、 重大医疗过失和医疗事故及时报告率100%
9、 入院诊断符合率≥95%
10、 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%
11、 急危重症抢救成功率≥75%
12、 年度医疗事故发生率0
13、 年度医疗差错发生率0.5%
14、 住院病历甲级病历≥90%无丙级病历
15、 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术麻醉、特殊检查治疗履行及临床危急值告知率100%
16、 三级医师查房率100%
17、 危重症日报率100%
18、 需输血病人成份输血率≥85%
19、 药物及抗菌素合理应用，住院病人抗菌药物使用率<80%，治疗性应用抗生素送检率≥40% 20、 各科处方书写合格率≥95%
21、 药房有处方医疗签名留样，门诊处方医师签名与药房留样符合率100%，门诊处方符合率100%
22、 各种检查单据申请规范率≥95%
23、 彩超、CT、MRI、检查阳性率均≥50%
24、 急诊留观时间72小时
25、 急救药品完好率100%
26、 院内急诊会诊≤5分钟;接到急救中心或120求救电话后3分钟内出诊
27、 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%
28、
29、
大额医疗费用报告率、告知率100% 治愈好转率≥90% 内科六病区医疗安全管理方案及实施措施
本科认真学习医院医疗安全管理方案及相关规定，规范医疗行为。在医院医疗质量管理委员会、医院职能部门指导下，成立以科主任为组长，科副主任、护士长、科质控医师、质控护士为成员的医疗安全管理小组，负责科内医疗安全管理工作。 内科六病区医疗安全管理小组成员名单如下： 组长：冯战胜
成员：工巧灵 工华巧 马莉 张元培
l、严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，要求人人熟练掌握首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生值班及交接班制度、新技术准入制度和病历管理制度。科内医疗安全管理小组每月召开一次医疗安全专题会议，对全科人员进行医疗质量、医疗安全管理教育。
2、严格落实医疗纠纷分析讲评制度，健全医疗纠纷防范处理措施，增强全员法律意识.对每例医疗纠纷进行讨论学习，从技术、服务、责任心等方面发现问题，找出科室管理层面和个人层面的漏洞和不足，并利用案例进行全员教育，汲取教训，不断改进工作。
3、落实患者安全目标。
①严格执行查对制度，准确识别患者的身份，病情评估、知情告知、医患沟通及时准确。
②熟练掌握并严格执行紧急抢救危重症患者时的口头医嘱执行制度及流程，除紧急抢救危重症患者外，不得使用口头医嘱。
③建立抢救用药记录本，记录抢救患者时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间,保留抢救用品.事后由医护双方进行确认核查。
4、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。按照法律、法规、规章等有关规定，进行药品和器械临床实验、输血以及特殊检查、特殊治疗时,取得患者书面知知情同意。落实医患沟通制度，在医疗服务过程中，使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言，及时向患者和家属说明诊断，治疗操作的目的以及可能发生的危险,使家属充分理解临床医疗工作的风险，尊重病人及家属的选择权，并保护患者隐私。
5、严格执行《危重患者日报制度》，熟练掌握并严格执行临床危急值报告制度及处理流程，建立接获口头或电话通知的“危急值”报告记录本;同时严格执行《并发症和医院感染事件报告制度》;按规定报告医疗不良事件，不隐瞒、不漏报;法定传染病报告率100%
一 病历书写质控工作的重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗 救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、 法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗 行为的可追溯性。
(一)病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量 的文字表达，也是新一轮医院评价的要求
(二)病历书写的作用 是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料， 为科研提供极 其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗 工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意 识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影 响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写 完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的 重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
(三)病历书写质控的现状
1、目前过分强调：(1)付费的凭证 (2)自我保护的工具 (3)法庭上的证据
2、造成后果：(1)重视形式，忽视内涵 (2)重视签字，忽视沟通 (3)重视计 费，忽视记录 (4)重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
3、病历质量有不同的认识： (1)病人眼中的病历质量(2)医生眼中的病历质量(3) 医保眼中的病历质量(4)律师眼中的病历质量(5)质量管理者眼中的病历质量
4、目前病历质控工作中存在的问题： (1)评价标准不统一，格式不规范(2)医院、 科室领导重视不够(3)病历质控人员不足、素质不
一、水平不齐，对病历书写规范理解 有偏差(4)培训教育方法单一(5)医务人员对病历书写要求掌握不够(6)病历监控流 程不规范(7)配套政策不落实， 造成检查效果不理想
(四)病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益
2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防
3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价
(五)病历书写质控理念的转变
1、终末质控向环节质控转变
2、事后控制向
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