有机磷农药最常见的中毒死亡的原因就是呼吸衰竭。抢救最关键的问题就是及时机械通气。病情要密切观察, 把握机械通气时机, 保持呼吸道湿化, 预防感染护理能提高抢救成功率。2010年12月—2011年6月我科ICU对15例有机磷农药重症中毒合并呼吸衰竭病人建立人工气道机械通气, 成功率73.3%, 死亡4例, 抢救成功11例, 效果取得良好。现对机械通气抢救过程中的护理体会总结如下。
我科ICU收治急性15例有机磷农药中毒出现呼吸衰竭的患者, 年龄15~65岁, 男6例, 女9例。接触农药种类, 敌敌畏9例, 对硫磷4例。经口服中毒15例, 服毒量10~200 m L。
有机磷农药中毒诊断标准。诊断和分级标准:中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ8-2002职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准。农药种类确定:有机磷农药接触史和毒物鉴定结果。治疗原则在反复洗胃、早期足量复能剂、阿托品化和对症支持治疗的基础上, 如发现呼吸衰竭及时气管插管行机械通气治疗[1]。
呼吸衰竭诊断标准。呼吸困难、发绀。精神神经症状, 如意识障碍、抽搐等。动脉血氧分压 (Pa O2) <60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 伴或不伴动脉血二氧化碳分压 (Pa CO2) >50 mm Hg。
一是机械通气方法。对发生呼吸衰竭的患者行气管插管或气管切开, 并给予机械通气治疗, 先给予间歇正压通气。调节呼吸机模式及参数:潮气量6~10 m L/kg, 呼吸频率20次左右, 呼吸比1∶2-3, 氧浓度30%~40%。在机械通气30分钟后, 根据血气分析结果对各种参数适当调节, 熟练掌握各种呼吸参数、意义及报警范围, 报警时应迅速查明原因, 及时检查纠正。
二是撤机条件。作为急救和抢救的机械通气, 一旦病患者病情好转, 符合一定的条件, 即应尝试撤机。当患者病情趋于稳定, 实现自主呼吸, 便要密切观察, 在其恢复自主呼吸后24小时内没有出现反复呼吸衰竭症状, 咳嗽喘气有力, 血气分析等数据正常, 就可逐渐改气管供给氧气, 辅助自主呼吸。同时, 密切观察患者有无胸闷及烦燥, 有无紫绀, 末稍循环是否良好等, 如果以上均正常, 血氧饱和度维持也能在95%以上时, 便可撤机拔管。
本组病例均采用经口气管进行插管以及气管切开行机械通气。15例病患者中11例在急性有机磷农药中毒后10小时内出现呼吸停止, 4例在1至5天出现。其中9例患者在出现明显口唇紫绀和呼吸困难时, 进行气管插管机械通气抢救, 6例是在呼吸停止后2分钟内进行气管插管机械通气抢救。对于气管插管超过3天的患者, 我们均进行气管切开术。本组15例患者中有11例患者8天至15天内恢复自主呼吸, 全病程14天到28天不等;有3例自主呼吸恢复较晚的病人死于肺部感染, 1例死于脑出血, 抢救成功率为73.3%。
呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒死亡的首要原因, 常发生于循环衰竭之前, 患者往往难以阿托品化或未及阿托品化就已死亡, 只有借助机械通气, 才能为抗毒药物救治赢得时间。即使血气分析数据显示患者没有到呼吸衰竭的临界, 但是当发现患者呼吸困难, 出现呼吸不规则、自主呼吸微弱或消失及出现呼吸衰竭, 也应尽快建立人工气道进行机械通气。因为只有这样, 才能一方面保证患者气道畅通, 降低气道梗阻和吸入性肺炎的发生率, 而另一方面也能够有效降低当呼吸衰竭后抢救不及时, 从而发生严重缺氧而对机体重要器官和系统造成的难治性甚至不可逆损伤[2]。
施行机械通气后, 必须加强床边监测和专人护理, 严密监测生命体征、瞳孔、有无自主呼吸、呼吸频率、节律、幅度及经皮血氧饱和度。一旦发现异常情况要及时向主治医师报告, 以便尽早采取应对措施。
由于抢救过程中人工气道的建立及阿托品的应用, 有机磷农药中毒的患者的气道粘膜相对干燥, 如此以来会使得患者痰液排出困难。因此护理期间应该保持患者呼吸道的湿化, 并对其进行及时吸痰, 保持气道通畅。雾化器内雾化液不宜过多或过少:过多易流入呼吸机内, 影响机械通气正常进行, 过少达不到理想湿化的效果, 同时注意喷嘴不能被填塞。
首先是保持患者病室内的清洁、通风以及减少患者亲友等的探视次数, 控制室内医护工作人员数量, 及时清洗压缩空气清洁机的空气过滤网。其次医护人员应及时清理呼吸机呼吸管道和患者口腔异物。必须采用一次性呼吸机管道, 每周至少更换1次, 并保持呼吸机湿化器贮水罐及冷凝瓶的清洁灭菌, 加湿器内湿化液每天更换且必须用无菌蒸馏水。同时做好口腔护理, 预防感染。第三, 注意无菌操作。吸痰前必须带无菌手套, 每次都用新的吸痰管, 禁止重复使用医疗器材, 避免医源性感染。
我们发现, 大部分有机磷农药中毒的患者均存在一定程度的自杀倾向, 对于医护人员的抢救往往抵触, 因此护理人员要保持高度的责任感和耐心, “医者仁术, 圣人以之赞助造化之不及, 所贵者, 扶危救困, 起死回生耳” (明代聂尚恒《活幼心法卷一》) 。总之对于有机磷农药中毒的患者来说, 护理人员能够主动与患者及其家属进行沟通, 密切观察患者心理状态的变化, 向其传达积极健康的人生观和价值观, 帮助患者走出心理阴影, 树立对生活的信心和勇气, 从而积极配合治疗有着重要的意义[3]。
大量理论和与实践显示, 急性有机磷农药中毒对于人体各个生命系统均有损害, 其中, 对于呼吸系统的损害尤为严重, 他能直接引起呼吸停止, 从而危害生命, 及时机械通气成为抢救中的关键。因此密切观察病情, 尽早建立人工气道, 施行机械通气, 保持有效的气道通气, 做好各项气道护理及心理辅导, 为抢救患者生命提供保障。
摘要：急性有机磷农药中毒是急诊科及ICU常见急症, 最常见的有机磷农药中毒并发症是呼吸衰竭, 也是中毒致死的最主要的原因。本文就我科15例有机磷农药重症中毒的呼吸衰竭病人建立人工气道进行机械通气抢救的过程护理进行总结。
关键词：有机磷农药中毒,机械通气,呼吸衰竭,护理
[1] 叶任高, 陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2004:963-964.
[2] 王浩春, 张锡刚, 何跃忠, 等.6种急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭发生率及其影响因素的对比研究[J].临床急诊杂志, 2010, 11 (2) :75-77, 84.
[3] 冯霞.有机磷农药中毒的急救和护理体会[J].中国医药指南, 2012, 10 (8) :582-5 8 4.
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