Wild和Roglic G等[1]组织的全球糖尿病流行病学调查显示:1985年全球糖尿患者数仅为3 000万, 而到2014年糖尿患者数已激增至3亿8 200万, 而且患病率还在上升。在糖尿病患者 (包括Ⅰ型和2型) 中患有高血压是非常常见的, 患病概率在30%~60%[2]。而且随着年龄增加, 高血压合并糖尿病的比例明显不断增加[3]。患者因高血压合并糖尿病所产生的医疗费用巨大。里约热内卢州立大学的Bahia LR等[4]对巴西8个城市, 2 007个不同级别的医疗机构收集了数据显示:仅糖尿病患者花费的医疗费接近非糖尿病患者的2倍。高血压合并糖尿病并发症多, 张建栋等[5]通过临床调查发现:患者并发症主要为冠心病、脑梗塞、高脂血症、肾功能衰竭等。高血压与糖尿病是致命的联合, 死亡率也明显增加。随着高血压合并糖尿病患病率和治疗费用的增加, 对疾病的控制显得尤为重要。
目前, 尚无对高血压合并糖尿病发病机制的统一定论。除了公认的年龄、性别、遗传因素、精神神经学说等因素外, 认为肾性高血压可能是Ⅰ型糖尿病患者合并高血压的发病机制, 而因胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症可能是2型糖尿病合并高血压的发病机制[6]。此外, 血清NO、NOS水平、血钙、甲状旁腺以及高血糖等也被认为是糖尿病患者血压升高的原因[7]。
临床除监测患者血压 (SBP、DBP) 和肾功能 (SCr、BUN、UAER) 外, 对于老年高血压合并糖尿病患者还应关注指标如下。
通常在正常人和高血压患者中, 动态血压监测昼夜血压具有一定节律, 表现为夜间血压较白昼血压略微下降。范穗光等[8]、欧阳征鹏等[9]临床实验使用无创动态血压监测仪进行动态血压监测, 结果均表明收缩压负荷、夜间收缩压升高为明显。老年高血压合并糖尿病患者血压昼夜节律消失。这种压昼夜节律异常, 可能是引起患者心脏结构和功能变化的原因[10]。因此老年患者降压治疗过程中应注重24 h平稳降压, 恢复血压昼夜节律[8]。
血压变异性 (BPV) 与大动脉弹性密切相关, BPV越高, 大动脉的脉搏波速越快, 血管弹性越差[11]。王云等[12]对老年高血压合并糖尿病患者血压变异性的临床观察提示, 老年高血压合并糖尿病患者的BPV明显增大, 而BPV增加可能使糖尿病患者动脉硬化进程加速。杜中让等[13]临床研究显示, 老年高血压合并糖尿病加速了颈动脉内-中膜厚度增厚和颈动脉斑块增加, 提示患者有颈动脉粥样硬化的风险。患者出现颈动脉粥样硬化, 可优先推荐RAS/CCB复方制剂[14]。
正常情况下, 心率变异性 (HRV) 由迷走神经起决定性作用。当迷走神经功能受损时, 心率变异性减低。老年高血压病合并糖尿病患者心率变异性明显减低, 且易于发生室性心律失常及心肌缺血[15]。多项研究[16,17]建议通过动态心电图HRV监测, 减低心血管不良事件和恶性心律失常所导致的猝死, 判断老年高血压病合并糖尿病患者心脏植物神经功能损害程度, 为疾病诊治和预后提供指导。
高尿酸血症是心血管疾病、代谢综合征、糖尿病的危险因素及标志物[18]。高血尿酸对老年高血压合并糖尿病者的肾功能造成的损害更大[19]。
中国老年高血压治疗专家共识[20]指出:老年高血压合并糖尿病治疗目的在于控制血压和血糖, 减少并发症, 降低致死率。
心理干预可以提高患者治疗的依从性。患者多有焦虑、紧张、抑郁、压力大等不良情绪, 通过倾听、安慰、疏导、支持等方法, 消除患者的不良情绪给予相对应的心理疏导, 增强患者康复的信心[21]。
(1) 限盐通常盐的摄入量应<6 g/d。 (2) 限烟限酒男性每天乙醇摄入量应≤20~30 g, 女性乙醇摄入量应≤10~20 g/d[22]。 (3) 适当控制体重。 (4) 限糖限胆固醇。 (5) 膳食合理搭配[21]患者饮食应以谷类为主, 兼顾多样化, 食用油以植物油为主, 多吃水果、蔬菜, 补充维生素及膳食纤维。
运动锻炼是老年病康复治疗的基础措施之一。结合老年人身体特点, 运动宜以有氧运动为主, 如散步、练气功、打拳等[23]。老年患者应根据自身运动情况, 运动量从低强度开始且不宜早起运动和空腹时运动。为帮助老年患者延缓肌肉的减少, 建议进行有计划的抗阻力运动, 如举重物或抬腿等。
目前欧洲心脏学会建议有糖尿病肾病的患者, 建议将血压控制在130/80 mm Hg[22]。
血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 以卡托普利、依那普利等为代表。适用于颈动脉粥样硬化、糖尿病肾病等, 为Ⅰ型糖尿病的首选药物。血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB) 以氯沙坦等为代表。ARB克服了ACEI可能产生的干咳等不良反应, 适用于糖尿病肾病及患者使用ACEI引起咳嗽者。高血压合并2型糖尿病患者降压首选ARB。此外, ACEI/ARB还具有一定的心脑、肾脏、胰腺等靶器官保护作用。
CCB通过拮抗钙离子进入细胞, 使血管松弛, 从而降低血压, 以硝苯地平、氨氯地平等为代表。CCB是治疗高血压合并糖尿病的二线降压药物。同时在必要时采用ACEI+CCB联合用药, 如贝那普利+氨氯地平合用, CCB+β受体阻断剂联合用药, 如尼群地平+阿替诺尔等[22]。
通过降低交感神经输出等机制发挥降压作用。主要为β1受体阻滞剂, 以阿替洛尔, 美托洛尔等为代表。而β2受体阻滞剂由于会加重周围血管病变, 不宜用于高血压合并糖尿病患者[24]。
临床通常采用小剂量利尿剂联合用药[25]。如利尿药+ACEI (或ARB) , 如氢氯噻嗪+缬沙坦合用、氢氯噻嗪+卡托普利合用[26]。
通过松弛血管达到降压目的。目前, 该类药物在高血压合并糖尿病患者使用中持谨慎态度[22]。
Krum H等[27]研究了经皮导管射频消融去肾脏交感神经支配术 (RSD) 治疗难治性高血压, 能长期显著降低血压。但RSD未见用于老年高血压合并糖尿病患者的有关报道。
研发复方制剂希望达到用药安全性和患者依从性提高的目的。由20个国家11 140名55岁以上2型糖尿病患者组成的降压分支研究[28] (ADVANCE) 表明:使用百普乐 (培哚普利2 mg/吲达帕胺0.625 mg) 能显著减少大血管和微血管终点事件, 降低心血管病死亡率和总死亡率。
高血压多有家族遗传病史, 能否解开高血压的基因密码, 从而提供治疗的可能。目前, 基因治疗成为研究治疗高血压的热门[29]。
摘要：高血压合并糖尿病为老年常见病。而且随着年龄增加, 高血压合并糖尿病的患病率和致死率明显增加, 医疗费用支出明显增加。有关该疾病治疗的临床试验研究报道也逐渐增多。但是当前临床针对老年高血压合并糖尿病患者研究较少, 该文对国内外文献报道的老年高血压合并糖尿病临床治疗研究中的血压控制进行了综述和分析, 更好的指导临床工作。
关键词：老年,高血压,糖尿病,治疗,综述
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