欧洲高血压指南解读
2013-6-15
2013年6月14日，在 米兰举行的欧洲高血压领域规模最大的大会ESH年会上具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即2013ESH/ESC高血压指南正式发布。
今天由欧洲高血压学会（ESH）及欧洲心脏病学会（ESC）发布的该联合指南强调，高血压治疗面临的主要问题包括医生及患者对生活方式的重视程度不够、在启动及强化药物治疗的问题上常犹豫不决以及医疗保健系统的结构性缺陷。新指南对高血压治疗的几项推荐做了明显修改，于今天在意大利米兰举行的欧洲高血压学会年会上正式发布，并同时在线发表在《高血压杂志》、《欧洲心脏杂志》及《血压》上。
ESH/ESC联合发布的动脉高血压管理指南第一版最先于2003年发布，随后成为世界上被引用率最高的医学文章。2007年两个学会对2003版指南进行了更新，根据高血压领域的宏观变化对高血压的管理进行了科学推荐，详细列举了降低高血压及其相关并发症的发病率及死亡率的相关措施。
意大利米兰的Giuseppe Mancia指出，一直以来高血压都被视为“全球死亡率的主要危险因素”。欧洲高血压患者的比例占总人群的30%～45%。自2003版指南发布以来，这一数据一致居高不下，指南的撰写者对此感到非常失望。Mancia认为，如果处理得当高血压能够被控制，因此真的需要提高医生及患者对高血压这一疾病的认识程度。
最新指南强调，生活方式干预是高血压预防的基石。生活方式干预的主要措施包括减少钠盐摄入（控制目标为现有水平的一半）、限制酒精的摄入、保持健康的体重、规律运动以及戒烟。患者及医生必须意识到一旦发生高血压就可以采用药物治疗。新指南强调，目前高血压诊疗所面临的主要问题包括对患者可能面临的高血压潜在问题重视程度不够，治疗的长期依从性较差以及医生的“惯性”（对血压控制不理想的患者未采取适当行动）。
新指南的编写者指出，尽管大量证据表明高血压是主要的心血管风险因素，但多项研究提示很多人尚未意识到这一点，能够达到目标血压控制水平的患者极少。此外，欧洲各国的高血压护理水平存在较大的差异。与标准护理模式相比，让护士更多参与（充分发挥了护士作用）的以团队为基础的护理模式更为有效。
2013指南撰写工作组对上一版指南（2007版指南）发布后的相关数据进行了回顾分析，对其中的18项具体诊断及治疗推荐做了明显的修订。
主要的变化在于推荐降压目标的变化。新指南推荐所有患者降压治疗的目标收缩压为140 mmHg。这与2007版指南不同，07版指南推荐中低危患者的血压控制目标为140/90 mmHg，高危患者的血压控制目标为130/80 mmHg。新指南编写工作组修改降压目标值的原因在于目前尚无充足的证据证实07版指南所推荐的两种靶标值。
新指南的其他变化包括：
●强调家庭血压监测以及动态血压监测的重要性；
●更加强调对心血管及其他疾病的总危险因素进行评估。大多数高血压患者伴有器官损害、糖尿病、其他心血管危险因素等额外危险因素，因此在开始治疗前及随访期间需要对这些危险因素进行综合考虑。
●特别关注了糖尿病患者、年轻患者、老年患者、老老年患者、妊娠女性等特殊人群，并就极具应用前景的顽固性高血压治疗方法--肾脏去神经治疗进行了推荐。
●对如何及何时开始应用降压药物作出了新推荐。新指南认为，对正常高值血压无需进行治疗、单药治疗时无特定优选药物，并更新了药物联合治疗的方案。新指南对一线降压药的选择持较为开放的态度，强调降压药物的获益很大程度上取决于其降压作用。因此，新指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定改选用哪种药物。
新指南的编写历时18个月，来自ESH及ESC的编写组成员先后召开了数次会议以最终确定指南的相关内容，内部评审员及40位欧洲评审员对新指南进行了2次评审。ESC及ESH的指南编写工作组主席，在指南的编写工作进行了通力协作。新指南首次根据推荐的等级及证据水平对证据进行了分级，最终版本的新指南将同步发表在《高血压杂志》、《欧洲心脏杂志》及《血压》上。
指南编写工作组联合主席Giuseppe Mancia教授指出，新指南肯定是对整个高血压治疗领域的最重要的概述，将成为未来高血压治疗的基础。世界卫生组织已经确定高血压是全球死亡率的主要危险因素，因此正如指南中所强调的公众需要对高血压的流行有更好的认识。不仅如此，医生及患者还需要知道我们有控制高血压的好的治疗方法。
指南编写工作组另一位联合主席Robert Fagard教授说：“我们很高兴能够公布这些以循证为基础的综合管理指南。我们入选并分析了2007版指南发布以来的很多著名研究及很多新的研究结果，因此是时候发布2013版最新修订的新指南了。新指南中入选了大量的随机对照试验，并将所有的证据进行等级分级，因此医生能够对每项推荐的循证证据强弱一目了然。现在最重要的事情就医生在临床实践中应用这些推荐。”
2013年6月15日，在米兰举行的ESH年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即《2013 ESH/ESC动脉高血压管理指南》正式发布。该指南强调，高血压治疗面临的主要问题包括医生及患者对生活方式的重视程度不够、在启动及强化药物治疗的问题上常犹豫不决以及医疗保健系统的结构性缺陷。新指南对高血压治疗的几项推荐做了明显修改，包括降压目标、降压治疗启动时机、药物联合治疗方案等，对血压监测、心血管危险因素评估、生活方式干预、特殊人群治疗及肾脏去神经术等各方面具有新的论述。
《2013 ESH/ESC动脉高血压管理指南》的编写历时18个月，来自ESH及ESC的编写组成员先后召开了数次会议以最终确定指南的相关内容，内部评审员及40位欧洲评审员对新指南进行了2次评审。ESC及ESH的指南编写工作组主席在指南的编写工作中进行了通力协作。新指南首次根据推荐的等级及证据水平对证据进行了分级，最终版本的新指南将同步发表在《高血压杂志》、《欧洲心脏杂志》及《血压》上。
欧洲新指南撰写工作组对上一版指南（2007版指南）发布后的相关数据进行了回顾分析，对其中的18项具体诊断及治疗推荐做了明显的修订。
一项重要的变化是推荐降压目标的改变。新指南推荐所有患者降压治疗的目标收缩压为140mmHg。这与2007版指南不同，07版指南推荐中低危患者的血压控制目标为140/90 mmHg，高危患者的血压控制目标为130/80mmHg。新指南编写工作组修改降压目标值的原因在于，目前尚无充足的证据证实07版指南所推荐的两种靶标值。
欧洲新指南的其他变化包括：
强调家庭血压监测以及动态血压监测的重要性；
更加强调对心血管及其他疾病的总危险因素进行评估。大多数高血压患者伴有器官损害、糖尿病、其他心血管危险因素等额外危险因素，因此在开始治疗前及随访期间需要对这些危险因素进行综合考虑。
特别关注糖尿病患者、年轻患者、老年患者、老老年患者、妊娠女性等特殊人群，并就极具应用前景的顽固性高血压治疗方法--肾脏去神经治疗进行了推荐。
对如何及何时开始应用降压药物给出新推荐。新指南认为，对正常高值血压无需进行治疗，单药治疗时无特定优选药物，并更新药物联合治疗方案。新指南对一线降压药的选择持较为开放的态度，强调降压药物的获益很大程度上取决于其降压作用。因此，新指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定改选用哪种药物。
【指南新知】
[ESH2013]2013 ESH/ESC高血压管理指南更新要点
欧洲新指南基于新证据，对高血压诊断和治疗都有修订，以下是其中最重要的更新：
●欧洲高血压和血压控制的流行病学数据
●家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）
●更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义
●重新强调整合血压、心血管风险因素、无症状性器官损害和临床并发症对评估总体心血管风险的意义
●更新无症状性器官损害包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义
●重新考虑超重和高血压患者体重指数目标
●年轻患者的高血压
●降压治疗的启动：更多循证医学标准，正常高值血压不推荐药物治疗
●血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一目标值即140 mm Hg
●起始治疗方法自由选择，无等级排序
●修正首选两种药物联合治疗方案
●达到血压目标值的新治疗步骤
●详细论述特殊情况下的治疗策略
●修正老年患者高血压治疗推荐
●八旬老人的药物治疗
●特别关注难治性高血压和新治疗方法
【名家访谈录】
◎德国柏林Charité-University Medicine Thomas Unger 教授专访：欧洲新指南解读
2003年欧洲高血压新指南及其2007年和2009年的再评估版本，是相当保守的指南。这些版本以单药治疗为起始治疗方案，只有在严重高血压患者中，可以采用低剂量联合用药起始方案。目前，这种保守策略显然改变。当前的策略是可以早期使用联合方案，而且不局限于低剂量联合，可以根据具体情况决定是否起始即使用高剂量或者固定复方片剂。固定复方片剂可提高患者服药依从性，因此更受青睐。新指南将允许医生更早使用联合治疗方案。
新指南更重视危险因素评估。年龄、不良生活方式如吸烟、超重等都是危险因素。有些危险因素无法改变，如年龄。有些危险因素可以测量，高血压本身就是一种可测量的危险因素，还有左心室肥厚、蛋白尿、胰岛素抵抗等。新指南更强调这些可测量的危险因素，指导临床医生如何评价这些危险因素。
新指南非常重视证据--事件驱动的医学和循证医学证据。指南总结最新临床试验提供的证据，分析其中的不足之处，并指出未来还需怎样的试验，是在更大人群中进行还是更注重个体化的小规模试验。
新指南与其他主要指南比较，如美国的JNC 7和英国的NICE指南。JNC 7已问世多年，至今未出新版本。JNC7以利尿剂为首选一线降压药物，ESH新指南显然与之不同。NICE指南非常具体化，对不同人群如何在不同阶段使用不同药物有详细论述，ESH指南也与之不同。ESH指南对药物选择的推荐相当宽松，医生可自由选择。
指南编写工作组联合主席Giuseppe Mancia教授：新指南肯定是对整个高血压治疗领域的最重要论述，将成为未来高血压治疗的基础。世界卫生组织已经确定高血压是全球死亡率的主要危险因素，指南强调，公众需要认识到高血压非常常见。不仅如此，医生及患者还需要知道我们有控制高血压的好的治疗方法。
指南编写工作组联合主席Robert Fagard教授：我们很高兴能够公布这些以循证为基础的综合管理指南。我们入选并分析了2007版指南发布以来的很多著名研究及很多新的研究结果，因此是时候发布2013版最新修订的指南了。新指南中入选了大量的随机对照试验，并将所有证据进行等级分级，因此医生能够对每项推荐的循证证据强弱一目了然。现在最重要的事情是医生在临床实践中应用这些推荐。
※2013ESH/ESC高血压管理指南三大亮点
第23届欧洲高血压学会年会（ESH 2013）于2013年6月15-17日在意大利米兰召开。会议期间《2013 ESH/ESC高血压管理指南》的正式发布是会议最具备受瞩目和最具话题性的焦点内容。最新欧洲高血压指南有三大亮点。
1、强调了诊室外血压的重要性，对于高血压的诊断与治疗评估除了诊室血压之外，明确指出诊室血压测量（包括家庭测量以及24小时动态血压的测量）在高血压诊断和治疗评估中的重要作用。其中尤其重视家庭测量血压在高血压诊断与管理的地位。与诊室血压相比，诊室外血压与心脑血管事件的相关性更强，而且诊室外血压提供医疗环境外的血压数据，更能反映患者的真实血压水平。
2、降压靶目标值的调整，最新欧洲高血压指南在降压靶目标值上进行了调整，无论是高危还是低危的高血压患者，收缩压的目标值全部是＜140mmHg；除糖尿病患者舒张压靶目标值调整到85mmHg外，其他患者的舒张压靶目标值均为＜90mmHg。ESC/ESH联合主席Mancia指出：基于众多研究表明血压高于140/90mmHg与增加的心脑血管事件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更利于简化临床医生对高血压患者的管理。
3、最新欧洲高血压指南第一次提出了血压管理的问题。指出这种以患者为核心包括医生、社区等各个相关方面的有效的全方位的血压管理可以更有效降低血压。
※2013ESH/ESC高血压管理指南药物治疗推荐
◆利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACE抑制剂类及ARB类五大类药物均是起始及维持单药或联合治疗的适宜之选。
◆对某些特殊患者而言，某些药物更具靶器官保护效应而被优先推荐。
◆利尿剂：不推荐首选某种利尿剂，不认为与其他利尿剂相比，某种利尿剂更具临床优势。
◆钙离子拮抗剂：其疗效及获益到底是优于还是劣于利尿剂及ACE抑制剂等其他药物尚需进一步验证。
◆ACE抑制剂及ARB类药物：能显著降低蛋白尿，改善心力衰竭结局，但两者孰优孰劣尚无定论。
◆单药治疗及联合治疗--在很多患者中，单药治疗常难以降压达标需改行联合治疗。联合治疗的优势在于两种药物机制互补，能减少不良反应，疗效更强，依从性更好，能为患者带来更多获益。血压显著增高或心血管高危患者可考虑行双药联合起始治疗。当双药联合治疗降压不达标时，可加用第三种药物或换用另一种双药联合治疗方案。联合治疗时不推荐或不鼓励两种RAS阻断剂联合应用；药物联合治疗的获益与降压程度呈正比，选择联合治疗方案时应首选临床试验中成功应用的组合方案；单片复方制剂可减少每日服用片数、提高依从性，应被推荐应用。【名家访谈录】
巅峰对话：Trefor Morgan教授vs.严晓伟教授
探讨欧洲新指南更新及ACEI类药物的降压保护作用
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◎亚太高血压联盟秘书长Trefor Morgan教授
基于循证证据，欧洲新指南指出，利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB及CCB均能用于一线治疗，推荐应用顺序无先后之分。如果查看指南的具体推荐，总体上来说，ACEI、利尿剂和CCB作为一线治疗。欧洲新指南指出许多情况下的联合用药都包括ACEI或ARB。
伴相关疾病的患者，如心力衰竭或肾脏疾病，作用于肾素-血管紧张素系统的ACEI或ARB是其治疗的重要组成部分。即使其他降压药物已使血压降低，仍需应用ACEI或ARB。在亚洲，ACEI引起的咳嗽是个重要问题，使一些患者无法使用ACEI。但对部分人群来说，ACEI的获益可能超过ARB。
贝那普利40 mg/d的剂量能有力延缓肾脏疾病进展和终末器官损害，24小时持续保护非常重要。贝那普利被证实是非常成功的ACEI类药物。在中国，由于费用原因，在某些情况下甚至使用利尿剂作为起始治疗，但联合ACEI如贝那普利，可以更快地控制血压。
◎北京协和医院严晓伟教授
新指南更改了正常的高血压定义，以及不同疾病的药物治疗推荐，这与2007年指南不同。但在亚洲人群中是否同样适用尚不明确。中国人群的心血管事件中，80%以上为卒中。中国高血压患者降压目标值为130/80 mmHg，可能在亚洲高发的卒中人群中，血压控制目标值应相对更低。新指南仍推荐5类降压药物（利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB及CCB）用于卒中二级预防。有关预防复发性卒中的研究显示联合使用利尿剂和ACEI对卒中预防的获益。
在中国，大部分患者仍倾向于使用ACEI治疗。严教授认为ACEI是治疗高血压和慢性心力衰竭非常有效的药物。超过90%的中国患者可耐受ACEI。ACCOMPLISH试验中，ACEI联合CCB优于ACEI联合利尿剂。2013ESH/ESC高血压管理指南降压目标值
与07版指南采用两种降压目标值（中低危患者140/90 mmHg，糖尿病、心脑血管疾病或肾病等高危患者130/80mmHg）不同，新版高血压指南以大量循证医学证据为依据修订对降压目标值的推荐。新指南推荐：
● 舒张压（DBP）推荐降压目标值为<90mmHg，仅糖尿病患者DBP需尽可能控制在80～85mmHg。
● 中低危患者：收缩压（SBP）降至140mmHg，因为与>140 mm Hg相比，将SBP降至140mmHg以下能显著减少不良心血管事件，故SBP应降至140mmHg以下。
● 老年患者：SBP≥160mmHg、年龄<80岁的老年人应将SBP控制在140～150mmHg，并尽可能降至140 mm Hg以下；SBP≥160mm Hg、年龄≥80岁的老年人则应根据其对药物的耐受情况选择SBP降压目标，尽可能将血压控制在140～150mmHg。这主要是因为多项随机试验显示，老年患者中140mmHg的降压目标很难实现，且老年人中强化降压获益的相关研究结果尚存争议。
● 高危患者：大量随机对照试验的结果均不支持将高危患者的血压控制目标设为130/80mmHg，故新指南推荐糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、冠心病、慢性肾病患者的SBP目标值为140mmHg。具体来说，糖尿病患者130mmHg以下的降压目标在临床实践中难以实现，且并不能显著降低主要心血管事件，故推荐糖尿病患者的SBP目标值为140mmHg，DBP为80～85mmHg。对既往有心血管疾病病史的患者以及慢性肾病患者，血压降至130 mmHg以下是否具有获益的研究结果存在争议，且临床实践中130mmHg以下的降压目标很难实现，故新指南推荐该类患者的SBP降压目标为140mmHg。慢性肾病患者降压旨在预防心血管事件及预防或延缓肾功能的恶化。【名家访谈录】
德国柏林Charité-Universit?tsmedizin大学Thomas Unger教授专访：ARB类药物（如缬沙坦）的降压和靶器官保护作用
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对于合并心血管危险因素及代谢疾病的高血压患者，ARB类药物是非常有益的药物。在全世界所有完成的临床研究和大家关注的领域中，绝大多数都有ARB类药物的相关研究，其中以缬沙坦最为突出，其研究覆盖广，并且取得了良好效果。缬沙坦可以和其他药物（例如氢氯噻嗪、钙拮抗剂）联合使用，对于二级及以上高血压患者，降压作用显著。
ARB类药物如缬沙坦的心脏、肾脏保护作用已被证实。缬沙坦也被证实可降低卒中发生，包括通过减少心房颤动以及糖尿病发生，尤其通过降低血压发挥作用。如果使用药物控制血压，并且能提供额外的器官保护，例如减少心血管事件，这是正确的用药方式。缬沙坦就是这类药物。
北京大学人民医院孙宁玲教授专访：欧洲新指南对ARB类药物推荐及缬沙坦的治疗优势
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药物使用方面，欧洲新指南与中国指南一样认为，利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB及CCB均能用于一线治疗，推荐应用顺序无先后之分。就ARB类药物而言，新指南将ARB与ACEI类药物放在同等重要地位，主要依据是ONTARGET研究，该研究显示，ARB具有更好的依从性，有可能具有更高的临床应用价值，因为其在降低终点事件及肾脏保护方面前景优于ACEI。
缬沙坦试验证据最多，范围最广，涵盖一级预防及二级预防。一级预防的研究如VALUE研究，二级预防有心力衰竭的Val-HeFT研究和心肌梗死后的VALIANT研究。此外，还有卒中预防相关研究。因此，缬沙坦是对心脏、肾脏、脑多个靶器官具有保护效应的药物，且已被循证证据证实。孙教授认为，缬沙坦最佳剂量是160mg。由于器官保护需要使用高剂量药物，靶剂量问题关键在于在一定剂量下能否更好地发挥靶器官保护效应。从降压角度，应在缬沙坦160mg基础上开始治疗或缬沙坦80mg联合利尿剂或CCB类药物治疗。单片复方制剂复代文（缬沙坦氢氯噻嗪片）、倍博特（缬沙坦氨氯地平片）在降压达标、减少不良反应方面均具有一定优势。2013 ESH新指南也强调单片复方制剂的优势是依从性好。
[ESH2013] Peter M.Nilsson 教授和张维忠教授谈欧洲高血压指南更新及中国盐敏感型高血压的治疗
作者: P.M.Nilsson 张维忠
Nilsson教授：我是ESH的秘书，也是新指南的合作撰写者。新指南是由欧洲高血压学会和欧洲心脏病学学会联合发布的。我们为自己所出台的新指南感到自豪。新指南认为高血压非常重要，我们应该关注并控制所有危险因素。
Nilsson教授：我是ESH的秘书，也是新指南的合作撰写者。新指南是由欧洲高血压学会和欧洲心脏病学学会联合发布的。我们为自己所出台的新指南感到自豪。新指南认为高血压非常重要，我们应该关注并控制所有危险因素。首先要评估靶器官损害，然后设定降压目标。我们学会认为大多数患者应将血压控制在140/90mm Hg以下。2型糖尿病患者的降压目标应小于140/85 mm Hg，新发糖尿病及年轻糖尿病患者可进一步将血压降得更低至130 mm Hg或135 mmHg。而在老年及体弱患者中，则应审慎降压，关注其不良反应。就药物选择而言，我们认为高血压患者数量众多，需要多种不同的药物来进行单药或联合治疗。我们不排除任何一种药物，因为高血压患者太多，终究会有一些患者需应用某些药物，另一些患者需选择其他药物。当然我们也意识到联合治疗应选择能针对肾素-血管紧张素系统等不同重要机制的方案。
张教授：新指南在几个方面的更新令人印象深刻。我印象最深的几点第一是心血管风险评估及分层方面的改变。新指南强调，进行心血管风险评估时不仅需要应用诊室血压，还需要关注非诊室血压。这一点非常重要。此外，新指南认为高血压常规治疗时可选用2007版指南未提及的药物，这是一种新的理念。当然这些都是有大量水平及力度均较强的证据支持的。此外，我认为还需要进行一些临床试验来证实治疗隐匿性高血压的获益。第二我认为就像Nilsson教授所说的，联合治疗是首选的主要治疗方法，因为70%的高血压患者是高危或极高危患者，而起始联合治疗能够实现快速降压达标，并降低心血管事件。因此，大多数高血压患者起始治疗时应选用联合治疗。
Nilsson教授：如果让我评论的话，我认为患者尤其是糖尿病患者常因夜间不进食或睡眠呼吸暂停，隐匿性高血压更易发生于夜间。有人认为对患者处方高血压药物，让其夜间应用。您对此有何意见？
张教授：我注意到新指南提到了清晨高血压、晨峰血压以及单独的夜间血压增高，但并未将其归入隐匿性高血压之中。我认为这些都属于隐匿性高血压。
Nilsson教授：我同意您的观点。
Prof.Nilsson: Well，as I have mentioned previously，there are so many patients so we need to have different solutions.First of all we should go for the simple things，the clinical examination to find out about signs of target organ damage，for example microalbuminuria，then we should do some technical investigations like ECG.If echocardiology is available，then it could be used.If other technical investigations then of course they can be used but in many settings we have to rely on very simple things.So the risk stratification is important and I would like to emphasize something much more important in a country like China，and that is to investigate the family history of cardiovascular disease and stroke because if there is a large family history of stroke，then the children and the offspring are at increased risk without measuring anything，we know from the family history already that they are at increased risk.You ask about targets，and of course we should realize that most of the studies have been based on office blood pressure but as my colleague pointed out that office blood pressure measurements are also very important.I really hope that we all will be using much more home blood pressure recordings and ambulatory blood pressure recordings，I would say especially in the high risk patients with diabetes for instance.Coming back to the question about drugs，we know that men and women can use the same drugs with a few exceptions for example in pregnant women，it is not good to use drugs that block the renin angiotensin system because of some adverse effects.In some other patients there might be some contraindications for a specific drug.For example if there is bad lung function，some drugs might interfere with lung function，but on the other hand，we can use most of the drugs in monotherapy or in combination therapy.Also in the elderly，previously we had different recommendation in the young and the elderly and the opinion of my society is that you can use all the drugs in the old，in the young，in men，and in women with a few exceptions.Combination treatment means many times that we should try different combinations，in my personal experience，I prescribed test packets of combination drugs and I ask the patient to try the first combination for the first few weeks and the second combination for another few weeks.When the patient returns to me，I simply ask the patient，which drug combination did you prefer.This is a new way to involve the patient，not only to prescribe but also to listen to the patient because modern patients would like to be more involved and that is why providing information，increasing knowledge，teaching，and listening to patients can bring a great benefit and that is compliance adherence to therapy because some physicians believe their patients always take the drugs and tablets，but that is not so.In fact it is a hidden problem that so many patients are not convinced to take the tablets，and I would like to ask my Chinese colleague，what do you think about this.Can this be approached，this problem?
Prof.Zhang: I think in Chinese hypertension patients，they always take the CCB alone or combined with another antihypertensive drugs，usually they use combined agents with ACEI or ARB.If they cannot achieve the target，then combined with HCTZ that is diuretic.So I think the new guidelines mentioned five classes of antihypertensive drugs should be used equally because the benefit of antihypertensive effects largely and mainly come from the blood pressure lowering.Of course every class of drugs has adverse reaction.If from the point of complications，I think the RAS inhibitors and CCB and diuretic should be better.That is clincal application for the patient.Prof.Nilsson: Of course we also have some patient with angina pectoris，coronary heart disease，with tachycardia，and some of them would benefit from a beta blocker.There are new beta blockers and old beta blockers.Some of them modern drugs are better than old ones.China is well known to have a population with a very high stroke risk and of course this could also be discussed in terms of secondary prevention because it is so important to help these patients who have had one stroke，not to get another one，so this is a way to convince many patients to adhere to treatment to bring their blood pressure down if they have had a TIA or a first stroke.I think we should not only consider primary prevention，we should also consider secondary prevention，and some patients are lost to follow up.《国际循环》：与07版指南及09再评估版相比，新指南在心血管风险评估、起始治疗时间、降压目标值及药物选择及应用方面做了哪些更新？
Nilsson教授：正如我前面提到的，高血压患者太多了，我们需要选用不同的治疗方法。首先，我们应该从简单的事情开始，对患者进行临床评估看其是否存在微量白蛋白尿等靶器官损害情况，然后进行ECG等检查。如果可能的话，最好进行超声心动图检查及其他技术性检查。但在多数情况下，我们主要还需要依靠那些较为简单的检查进行评估。危险分层具有重要意义，对中国等国家来说有些事情更需要强调，这就是需要询问心血管疾病及卒中家族史，因为如果存在卒中家族史，即使不测量其他指标我们也知道该家庭中的儿童及其后代存在高风险。我们通过其具有家族史便可知道其心血管风险增高。你提到的降压目标，当然我们应该意识到大多数研究主要是根据诊室血压而提出的，正如我的同事所提出的那样，非诊室血压也非常重要。我真的希望我们将能够更多地应用家庭血压及动态血压，尤其是在伴有糖尿病的高危患者中。回到降压药物上来，有些药物男性和女性都能应用，但妊娠女性不宜选用RAS抑制剂，因为其具有很多不良反应。此外，某些患者可能存在某种药物的应用禁忌证。例如，有些药物会影响肺功能，不能用于肺功能不好的患者。另一方面，大多数药物都能用于单药或联合治疗。既往指南对老年患者的推荐与对年轻患者有所不同，现在的观点认为除特殊情况外，所有的药物均无年龄及性别的应用限制。联合治疗意味着很多时候我们需要不同的联合方案，以个人经验来说，我常选择对联合治疗先进行测试，首先要求患者在最初几周尝试应用第一种联合治疗方案，随后几周应用第二种联合治疗方案。在患者复诊时，我会询问患者他更喜欢哪种联合治疗。这是能够让患者积极参与到治疗中，倾听患者的意见，而非仅仅由医生处方药物的治疗方法。现在很多患者希望更积极地参与到自己的治疗中，这是向患者提供信息、普及知识、患者教育及倾听患者意见能带来巨大获益的原因所在，同时也有助于提高患者的依从性，因为虽然很多医生认为患者通常会坚持服药但情况并非如此。潜在的问题是，很多患者并不愿意服药。我想问一下我的中国同道对此有何看法？如何解决这一问题？
张教授：中国高血压患者通常选择应用CCB类药物单药治疗或联合其他降压药物（通常是ACEI或ARB类药物）治疗，如果血压仍不达标，将联用利尿剂HCTZ。新指南强调，降压治疗的获益主要源于其降压效应，故五类降压药物推荐应用时并无先后顺序。当然每一种降压药物都有其不良反应。从并发症角度来说，我认为RAS阻断剂、CCB及利尿剂的作用可能更好。这是中国患者的临床应用情况。
Nilsson教授：当然有些伴有心绞痛、冠心病及心动过速患者应用β受体阻滞剂后能够获益，有些患者中则新药优于老药。众所周知，中国卒中发生风险较高，卒中的二级预防非常重要。对既往曾发生过卒中的患者而言，预防卒中复发意义重大。所以如果患者既往有TIA或卒中病史，这是一种说服患者坚持降压治疗使其血压降低的方法。临床实践中很多患者会失访。我认为我们不应只关注一级预防，也应同样关注二级预防。
Prof.Nilsson: I think the ARBs are very useful and can be used in many patients except for pregnant women，as we discussed.There are a number of excellent studies to show the benefits，the crucial question is whether they are similar to angiotensin converting enzyme inhibitors，in many patients I guess they are similar but the evidence is a bit different for example in the treatment of diabetic nephropathy，ARBs have been more documented.Both classes of drugs can show benefits according to glucose metabolism but we know that some patients will not tolerate ACE inhibitors because of cough and ARBs are a perfect alternative.I guess the regression of nephropathy as shown as use of ARBs is good，diabetes prevention we mentioned，treatment of diabetic nephropathy.Sometimes individual patients will better tolerate one drug as compared to another drug，as was mentioned previously，we appreciate all classes of drugs.They have their good sides and sometimes adverse effects，so basically we believe in individualizing drug choice for the clinician to think about what is useful for my patient and also be prepared and ready to listen to the patient at the next visit and to ask for side effects.Most ARBs are very well tolerated so this is a plus.《国际循环》：20世纪90年代，血管紧张素受体阻断剂（ARBs）被誉为心血管药物的里程碑，其安全性及有效性已被多项临床研究及临床实践所证实。Nilsson教授，今年公布的欧洲高血压新指南中，ARB的适应证是否有所扩展？
Nilsson教授：我认为ARBs是非常有用，除了我们之前所提到的妊娠女性外，很多患者都可选用该类药物。很多优秀研究显示，ARBs的临床获益与ACEI类药物相当。我认为在很多患者中两者的临床获益应该是相当的。但临床证据显示，两者在糖尿病肾病治疗中的获益上还是存在一些差别，与ACEI类药物相比，这类患者中更多应用的是ARBs。虽然两类药物均能通过改善糖代谢为患者带来临床获益，但是我们知道有些患者无法耐受ACEI类药物引发的咳嗽，ARBs是较好的替代之选。我认为ARBs有利于肾脏的转归、糖尿病预防及糖尿病肾病的治疗。如前面所提到的，有时个别患者对一种药物的耐受性优于另一种药物，所以所有类别的药物都是具有应用价值的，都有各自的优势及不良反应。基本上我们认为临床实践中医生应思考哪些药物更适合患者，进行个体化的药物选择，并随时倾听患者复诊时的意见反馈、询问不良反应情况。大多数ARBs均具有非常好的耐受性，这是其优势之一。
Prof.Zhang: The sodium conception is as you said，in the North is higher，and in the south is lower.Such as in Shanghai，the average is 8 to 10 grams per day.In the north of China，maybe 12 to 15 grams，so that is a very important lifestyle change.In the new guidelines，salt should be restricted to 5 to 6 grams a day，so I think in China，this will have to be gradually.Because I think some hypertensive patients suffer from coughing due to ACE inhibitors，but from the evidence based of preferred drugs，the ACE inhibitors is better.In clinical practice，some people who suffer from cough cannot tolerate it，so most of the patients turn the ACE inhibitors into the ARB，an important reason.Prof.Nilsson: I understand.This is important information because most of the studies have been done on the western populations，but as I mention，we should respect our Chinese colleagues to understand what is best in your country.You have more information on your patients than I have，so therapy should be tailored to the needs of the population.Prof.Zhang: So fixed dose combinations such as valsartan combined with amlodipine is widely used in China so it got very good response.We widely use the ARB and the CCB.Prof.Nilsson: I would like to finish by sending a message to my Chinese colleagues and viewers representing the European Society of Hypertension，I am very glad to have good links with China and just recently I started a collaboration I would like to tell you about in a few words.There is something called the European Society of Hypertension Chinese Hypertension League Systolic Hypertension Optimal treatment study.It is a very important study for secondary prevention of stroke，a randomized study，with three different goals: below 145 mm Hg，below 135 mm Hg and below 125 mm Hg.Professor Zanchetti is collaborating with Professor Liu，and he has told me a few days ago it has started now in China.The first patients have been recruited，and this important study is not only of great scientific importance，it also means a link between Europe and China in research，so I think this is something for the future，so I would like to thank you Professor Zhang and all the viewers.《国际循环》：张教授，按照新指南的更新，我们应如何调整临床实践？
张教授：我们应根据新指南的最新更新来调整我们的临床实践，这不仅仅是只针对欧洲患者，对中国患者也是如此。我认为，欧洲指南是世界上最先进的指南。
Nilsson教授：非常感谢您这样说。我想强调的是，正如Mancia教授经常说的，指南旨在教育而非下指令。我们对中国同道找到了更适合中国患者的治疗方法表示尊重。我有个问题想请教的是，有研究显示亚洲患者应用ACEI类药物时更易发生咳嗽。事实果真如此吗？您对此有何看法？
张教授：我认为是这样的。这可能与亚洲人群中存在ACE基因多态性或DD亚型等ACE基因亚型有关。
Nilsson教授：作为世界高血压联盟的委员，我负责处理公共健康问题及限制钠盐摄入。据我所知，在中国钠盐的摄入及卒中风险存在南北差异，因此，我认为我们不仅要关注药物，还需要关注生活方式干预及公众健康。我想张教授对钠盐摄入了解得更多，您对限制钠盐摄入有何看法？
张教授：在中国正如您所说的一样，钠盐的摄入量北方高于南方。以上海为例，每日平均钠盐摄入量为8~10g；而中国北方地区摄入量高达12~15g。因此生活方式干预非常重要。新指南推荐的钠盐摄入量是每日5~6
g，我认为对中国患者可能需要逐步限制钠盐的摄入。因为我认为有些高血压患者应用ACEI类药物会发生咳嗽，但循证依据却提示ACEI类更适宜作为首选药物。临床实践中，有些因咳嗽无法耐受ACEI类药物的患者会改用ARB类药物。
Nilsson教授：这是非常重要的信息。因为大多数研究主要是在欧洲人群中开展的，正如我所提到的我们应该尊重中国同道对“其国家中哪种治疗更好的”的理解。与我们相比，中国医生对他们的患者更了解，因此能够更有针对性地对患者进行治疗。
张教授：因此，在中国固定复方制剂（如缬沙坦与氨氯地平固定剂量联合）得到了广泛应用，并取得了很好的效果。我们最常选择的是ARB类药物与CCB联用。
Nilsson教授：我想代表欧洲高血压学会向我们的中国同道及观众表示我们愿与中国保持良好沟通与合作的意愿。近期我们已经开始了合作，简单透露一下目前双方正在合作开展收缩期高血压最佳治疗研究。该研究是一项有关卒中二级预防的随机研究，将患者随机分为三种不同的降压目标治疗组（<145mmHg、<135mmHg及<125mmHg）。这项研究主要是由Zanchetti教授和刘教授共同牵头开展，目前已经在中国启动，并成功入选第一批患者。该研究不仅具有极大的科学价值，也意味着欧洲与中国在研究领域的合作。我认为这将是未来的发展方向。
[ESH2013]欧洲高血压指南中药物使用更新及CCB类药物在高血压治疗中的地位——孙宁玲教授专访
作者: 孙宁玲
2013年指南将五类药物都作为一线推荐，并没有提出哪个在前哪个在后。但是在每个药物的分类中提出了一些要求，比如CCB类药物。CCB本身是非常好的药物，在指南中和ARB和ACEI是同一个水平，CCB有降低卒中风险的循证证据，而且耐受性好，依从性高，还能有预防心力衰竭发生的优势，使心衰发病率降低20%以上，而且可以减少心肌梗死。
孙宁玲教授 北京大学人民医院
《国际循环》：2009年ESH高血压指南再评估版中，取消了对五类常用降压药统一的一二线分类方法，强调应当根据循证医学证据为患者选择个体化的合适的治疗药物，在今年的新指南中，对降压药物的推荐是否有新的变化？
孙宁玲教授：2013年指南将五类药物都作为一线推荐，并没有提出哪个在前哪个在后。但是在每个药物的分类中提出了一些要求，比如CCB类药物。CCB本身是非常好的药物，在指南中和ARB和ACEI是同一个水平，CCB有降低卒中风险的循证证据，而且耐受性好，依从性高，还能有预防心力衰竭发生的优势，使心衰发病率降低20%以上，而且可以减少心肌梗死。CCB药物的临床应用价值很强。
《国际循环》：在今年的指南中，在联合治疗方面是否有新的策略？CCB在不同人群中的使用是否有所改变？
孙宁玲教授：CCB这个药物适合所有人群，特别是老年人。新的2013年指南指出，CCB能够抗动脉硬化，包括颈动脉硬化和周围动脉硬化，效果优于其他药物，如ACEI、利尿剂和β受体阻滞剂。CCB药物在预防动脉硬化方面的循证证据是最多的。
《国际循环》：高血压治疗中，联合用药和血压达标重在个体化治疗。根据中国人群的高血压特点，怎样实施有效的个体化降压策略？
孙宁玲教授：首先，中国人对CCB比较敏感，此外还有一些特殊的疾病情况。高血压本身不是一个独立的疾病，中国人盐敏感性高血压较多，所以使用CCB比较容易降压达标。但是高血压仍然有一些其他的机制，需要联合治疗。在联合治疗方面，目前指南推荐ARB+CCB。ARB+CCB今后在我们国家可能是一种重要的联合用药。
《国际循环》：在不同患者人群中。如老年人、糖尿病人群，CCB的应用是什么情况？
孙宁玲教授：最新的指南中指出，CCB不会影响糖代谢，不增加新发糖尿病风险。应该说对于糖代谢异常以及发生糖尿病倾向的患者，使用CCB是安全的。如果CCB和ACEI或者ARB联合，还能够预防新发糖尿病。
《国际循环》：CCB当中的硝苯地平有很多大型的临床试验，这些研究结果证实了长效CCB在高血压、冠心病治疗中的地位，您怎样评价硝苯地平控释片的降压优势？
孙宁玲教授：硝苯地平控释片是长效制剂，降压的平稳性和应用率都是很高的。中国已经有很长时间的应用经验。而且在使用中也可以看到，对于一些难治性高血压，如果加上硝苯地平控释片，临床治疗效果会有改善。因此我认为硝苯地平控释片是一个比较好的剂型，这个剂型保证了它的药效，使其在中国人中能够广泛应用。
ESH2013]孙宁玲教授谈欧洲新指南更新及ARB类药物缬沙坦的治疗优势
作者: 孙宁玲
新的2013年指南今天刚刚公布，欧洲指南历时从2003到2009，最后到2013，实际上欧洲的指南更新比较快，新指南强调的是推荐和证据，推荐即为Class Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ，证据分为A、B、C三个等级，依据这样的条件，指南进行的药物推荐。
孙宁玲教授
北京大学人民医院
《国际循环》：孙教授您好！十分感谢您能在ESH的现场接受《国际循环》的采访。大家期待已久的欧洲高血压指南今年终于公布了，据说新指南在高血压的定义上会有一些更改。您如何看待这一变化？另外，新指南强调对未达标的患者需要采用更为严格的治疗策略，这会对临床实践产生怎样的影响？
孙宁玲教授：新的2013年指南今天刚刚公布，欧洲指南历时从2003到2009，最后到2013，实际上欧洲的指南更新比较快，新指南强调的是推荐和证据，推荐即为Class Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ，证据分为A、B、C三个等级，依据这样的条件，指南进行的药物推荐。在高血压的定义方面，整体来说，对高血压的分类没有改变，但在分层上有所改变。2003版指南的分层比较复杂，有一个平均风险；而2013年的新指南去掉了平均风险，分为低危、中危、高危和极高危四个等级，和我们国家的指南非常相似，只是在极高危的靶器官损害中加入糖尿病、慢性肾病。分类及危险因素均没有改变，但整体来说还是本着一个原则，即血压更好地达标。在达标过程中，降压目标也发生了改变。2003版指南推荐的降压目标是一般人群小于140/90mmHg，高危人群小于130/80 mm Hg；2009版指南对此未进行修改；2013年的新指南则推荐收缩压都要小于140 mmHg，2003年和2009年都没有修改，但现在收缩压都要小于140 mm Hg，舒张压进行了区分。糖尿病病人未要求舒张压，收缩压未被要求一定要小于130 mmHg，而仍是140 mm Hg，舒张压是在85~89 mmHg； 80岁以上老年人，收缩压在160 mm Hg以上的需降压至150 mmHg，并尽可能降到140mmHg；所以在整个的降压目标方面，新指南的标准有所放宽。这种放宽是来源于循证证据的，这是整体的一个思想。新指南的更新是和循证证据相关的。
《国际循环》：新指南对药物的推荐是否有变化？其中，ARB类药物在不同人群中的应用及联合治疗方面的推荐与以往指南的区别主要体现在哪些方面？
孙宁玲教授：药物方面新指南与中国的指南一样认为，五类药物都可以用于临床一线治疗。这五类药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB及钙离子拮抗剂（CCB），推荐应用顺序无先后之分。中国指南将CCB类药物放在靠前的位置，而ESH/ESC新指南则强调五类药物均能用于临床一线治疗，这一点和英国指南还是有所不同的。这是整体药物推荐情况。就ARB本身，新指南将ARB与ACEI类药物放在了同等重要的位置上，并不是说在ACEI不能用之后再用ARB。其主要的依据是ONTARGET研究，该研究显示，ARB具有更好的依从性，有可能在临床应用中具有更高的价值，因为其在降低终点事件方面、在肾脏保护方面的前景优于ACEI。
《国际循环》：很多临床研究证明，ARB类药物缬沙坦有独特的降压外效应，能够全面干预心血管事件链，具有比较好的长效性。NAVIGATOR、DROP等研究均提示，缬沙坦能降低蛋白尿、保护肾脏。缬沙坦有降压、改善糖代谢、预防房颤等作用，对卒中预防也有一定作用。您如何评价缬沙坦对心脑肾的靶器官保护作用？在合并高危因素的患者中，您对使用缬沙坦的最佳剂量或靶剂量是怎样认为的？
孙宁玲教授：缬沙坦是继氯沙坦之后的第二类ARB。实际上缬沙坦的试验证据最多，范围最广，涵盖一级预防及二级预防。一级预防最大的研究是VALUE研究，二级预防有心肌梗死后的VALIANT研究，心衰的Val-HeFT研究。此外，还有卒中预防方面的研究。因此，缬沙坦的研究涵盖了心、肾、脑的各个方面，是一个对心肾脑多个靶器官具有保护效应的药物。其保护作用已被循证证据所证实。我个人认为，缬沙坦在治疗上常用的是80
mg。靶剂量的话，目前指南没有提到靶剂量问题。其关键在于它是否在一定的剂量下更好地发挥靶器官保护效应，因为器官的保护是需要高剂量的。但是从降压的角度上说，则应该在160 mg的基础上开始治疗或是80mg缬沙坦加利尿剂或CCB类药物。现在的固定复方制剂复代文、倍博特这类药物在达标、减少不良反应上均具有一定的优势。应该说固定复方制剂本身的优势在于依从性好。新指南也强调固定复方制剂的优势就是依从性好。
《国际循环》：您刚才提到了早期的联合治疗，新指南对早期联合治疗的推荐是比较明确的，您认为高血压早期联合治疗的重要性体现在哪些方面？对中国患者而言，早期联合治疗的意义具体体现在哪里？
孙宁玲教授：2013指南强调，高血压患者血压≥140/90 mm Hg就需要进行治疗。实际上，其治疗目标都是在140/90 mm Hg以下。所以，一般来说，对伴有靶器官损害的高血压患者更要进行积极有效的降压治疗。有效的意义在于更好更快地将血压降至目标水平。固定复方制剂的优势在于更快更好地降压，因而成为临床上重要的推荐。新指南推荐，如果2级以上高血压或高危人群就可以一开始就应用复方制剂。高危的隐匿性高血压患者也可以一开始就使用。在固定复方中，新指南提到在一种联合治疗血压不达标时可以增加2片固定复方或增加一个药物采用3种药物联合。
[ESH2013] Morgan教授和和严晓伟教授谈欧洲新指南更新及ACEI类药物的降压保护作用
《国际循环》：期待已久的欧洲高血压指南已经在本次ESH大会上公布。和2007年指南及2009年再评估版相比，在心血管危险评估、降压治疗的起始时间和治疗目标方面是否有变化？
Prof.Morgan：目前指南的重要性在于它是细致严谨的研究问题的方法。根据重要性，列出一、二、三类推荐。然后提供基于参考文献的证据。这是非常重要的信息来源。在评估哪些患者应当治疗和管理方面的改变很小，尽管指南讨论了不同的终末器官参数和其他危险因素的重要性。通过出色的参考文献来源给了它很好的定义。
《国际循环》：严教授，您对2013指南更新对中国临床医生的影响有何看法？
严晓伟教授：新指南中推荐了正常的高血压，有不同疾病的不同药物治疗推荐，这与2007年的推荐不同。
Prof.Morgan：这个版本很重要，因为血压升高，如果没有危险因素，可能不需要立即治疗。而有一些是有明确的推荐：如果高于160mmHg，就需要考虑治疗，如果高于180mmHg，则无论危险评分如何都需要治疗。
严晓伟教授：我不清楚在亚洲人群中是否同样适用。因为在中国，心血管事件中，80%以上为卒中。
Prof.Morgan：我同意这点。这就是高血压受重视之处，因为高血压和卒中关系密切，尤其是在中国，和出血性卒中关系密切。治疗这些疾病的时候，血压水平非常重要。
严晓伟教授：是的，在高血压人群中显示的大量数据，我们治疗的血压目标值是130/80mmHg，我们认为130/80mmHg大大优于140/80mmHg。可能在亚洲人群中卒中的高发，对于其血压控制应至相对更低的目标值。这是合理的。在中国，我们正积累这方面的证据。
Prof.Morgan：我同意这些看法。
《国际循环》：2009年欧洲高血压指南取消了传统的对于降压药物的一二线分类。药物应用应当基于对个体患者治疗的循证医学证据。Morgan教授，在今年发布的指南中，是否有药物推荐方面的改变，以及常见问题的治疗新策略？
Prof.Morgan：由于有客观证据的要求，指南说可以首先使用五类药物中任何一种，而且也没有将这些药物排序。然而，指南中共有19种不同的相关情况。在很多情况下β受体阻滞剂都不被推荐。而且指南推荐早期使用双药联合治疗，β受体阻滞剂应当和利尿剂联合使用。从一个方面来看，指南说我们不能在整体的客观证据之间做决定。但是如果去查看指南的具体推荐，总体上来说，ACEI、利尿剂和钙通道阻滞剂是一线治疗。
严晓伟教授：我同意Morgan教授的观点。我认为指南应当强调药物的性质。的确，五种降压药都各有特点，例如刚才提到的β受体阻滞剂可能不一定在预防卒中方面表现良好，尤其是对于中国患者。
Prof.Morgan：我同意。我认为这在中国非常重要。因为β受体阻滞剂的使用原因被忽略了。在欧洲，很多人患有冠心病，在这种情况下，β受体阻滞剂可能有其他适应证。关于联合用药，指南的确指出许多情况下联合用药都应当包括ACEI或者ARB。是否和利尿剂或者钙通道阻滞剂联用并没有硬性规定。欧洲新指南没有和NICE指南保持一致。NICE指南中指出ACEI和二氢吡啶类钙通道阻滞剂是最佳组合。而本次指南推荐利尿剂和ACEI或ARB或钙通道阻滞剂联合使用。
严晓伟教授：我注意到指南中关于卒中二级预防的内容。指南中仍然推荐5类降压药用于卒中预防。
Prof.Morgan：我认为这个理论并不正确。我阅读的文献中，利尿剂和钙通道阻滞剂对预防卒中效果最好，因为卒中在老年人中更常见，而这两种药物对老年人效果良好。ACEI也有作用，但是钙通道阻滞剂可能更有效。
严晓伟教授：PROGRESS试验联合使用利尿剂和ACEI也证明了这点，我认为优于β受体阻滞剂。
Prof.Morgan：我也不怀疑这一点。PROGRESS使用利尿剂的结果非常清楚。
《国际循环》：经临床验证，ACEI在治疗高血压、心力衰竭和心肌梗死、高危心血管疾病以及肾脏病方面应用广泛。Morgan教授，您对治疗高血压及其相关疾病的目标有何看法？
Prof.Morgan：毫无疑问，一旦有了相关疾病，如心力衰竭或肾脏病，那么作用于肾素-血管紧张素系统的ACEI或者ARB就是治疗的重要组成部分。即使使用其他降压药已经使血压降低，仍然需要使用ACEI或者ARB。
严晓伟教授：在中国，ACEI治疗的患者发生咳嗽的比例相对较高。近期meta分析显示使用ACEI治疗患者发生咳嗽的比例在10%~11%。这意味着大部分患者仍然倾向于使用ACEI治疗。我认为ACEI是治疗高血压和慢性心力衰竭非常有效的药物。
Prof.Morgan：我非常同意。在亚洲，ACEI引起的咳嗽是一个重要问题，使得一些患者无法使用ACEI。对于一些人群来说，ACEI的获益可能超过ARB。
严晓伟教授：我同意。超过90%的中国患者可以耐受ACEI。
《国际循环》：我的最后一个问题，ACCOMPLISH研究证实使用贝那普利和CCB作为起始治疗可以降低心血管风险，以及慢性肾脏病和心血管死亡复合终点的风险。ROAD、AIPRI和ESBARI研究显示贝那普利的肾脏保护作用可以降低蛋白尿，延缓终末期肾脏病的进展。Morgan教授，您如何评价贝那普利对高危患者的靶器官保护作用？
Prof.Morgan：毫无疑问，贝那普利40mg/d的剂量能够有力延缓肾脏疾病进展和终末器官损害。我认为需要使用这个剂量，因为24小时的持续保护非常重要。同样，ACCOMPLISH研究清晰地表明了联合使用钙通道阻滞剂——氨氯地平，比加用利尿剂效果更好。然而，加用利尿剂优于ACEI单药治疗。因此并不需要抛弃利尿剂。贝那普利被证实是非常成功的ACEI类药物。
严晓伟教授：在ACCOMPLISH试验中，ACEI联合钙通道拮抗剂优于ACEI联合利尿剂。但是在中国，有60%的高血压为盐敏感型高血压，其中大多数分布于北方和西部地区。这些地区人均每日盐摄入量大约为15~20g，因此，考虑到中国如此高的盐敏感型高血压患病率，这些患者又是如此高盐饮食的情况下，利尿剂仍然非常重要。
Prof.Morgan：利尿剂的确非常重要。但应当注意，二氢吡啶类钙通道阻滞剂的作用独立于盐摄入，这也正是他们得以使用的原因。如果患者属于你描述的那类人群，只使用ACEI单药，可能效果并不理想，需要联合利尿剂或者其他药物。事实上，在中国，部分由于费用原因，在一些情况下甚至可以使用利尿剂作为起始治疗，但是联合ACEI例如贝那普利，可以更快地控制血压。
严晓伟教授：在中国，我们期望进行一项临床试验，比较ARB和CCB，CCB和利尿剂。我们已经入选了超过30，000例患者。初步结果显示，两组血压降低情况相似，还有两组临床终点的比较，当然，这只是初步研究结果。
Prof.Morgan：我认为这个研究非常重要。因为目前推荐钙通道阻滞剂而非利尿剂仅基于一个研究。这些数据非常重要，尤其是缺少这组人群数据的情况下。因为这一人群结果的影响可能会完全改变目前的结论。
严晓伟教授：而且这个药物很便宜。
Prof.Morgan：政府和人民也必须考虑到药物的经济性。我同意这一点。
[ESH2013] Josep Redon教授和刘力生教授谈最新欧洲高血压指南更新及ARB类药物在高危高血压患者中的使用
《国际循环》：最新的欧洲高血压指南最终在今年的ESH大会公布。和2007年和2009年版本相比，Redon教授，在开始治疗的时间以及降压治疗目标方面是否有变化？
Redon教授：当然有，2007年指南中，对于一般高血压人群，开始治疗的时机是140/90mmHg，但是同样在2007年指南中，高危患者应当更早开始治疗，但是在新指南公布后，对文献的深入分析告诉我们，这些推荐的依据可能并不是很充分。这就是新指南中，我们对于治疗阈值更加保守的原因，我们将其设定为140/90mmHg，收缩压会在135和140mmHg之间，而非低于130mmHg。这主要是因为高危人群是一个成分很复杂的人群。因此，推荐血压控制在135和140mmHg之间。当然，这是指南推荐的一般目标，对于一些患者来说，将血压降至130 mm Hg可以有更多获益，对于最新指南来说，这就是另一条推荐了。
《国际循环》：刘教授，您是否能介绍2013欧洲高血压指南将对中国临床实践产生哪些影响？
刘力生教授：我认为亚洲的指南也会有变化，在2010年中国高血压指南中，我们设定的高危患者降压目标是130/80mmHg，我认为这还缺乏足够的循证依据，因此我们需要更新指南，尤其是药物治疗的适用范围，以使其更加灵活，使医生能够遵循指南。我认为亚洲人群的降压目标值可以更低一些。
《国际循环》：Redon教授，2009年欧洲高血压指南取消了传统的五类降压药物的一二线分类。在今年公布的指南中，药物治疗部分是否有变化？
Redon教授：指南指出我们可以使用五类降压药中的任何一种：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI和ARB、以及利尿剂。但2009年再评估版中主要引入的一个概念是60%-70%的患者需要联合用药，当联合用药时，推荐作用于肾素-血管紧张素的药物，包括ACEI和ARB，和利尿剂或钙通道阻滞剂的联合。在2013年指南中，还推荐了另一联合方案，即利尿剂和钙通道阻滞剂，如果使用其他两种联合治疗方法，即ACEI或ARB联合利尿剂或钙通道阻滞剂，仍然无法控制血压，那么可以将三种药物联合使用。指南还强调了需要使用β受体阻滞剂的一些适应证，包括冠心病和心力衰竭。
《国际循环》：刘教授，ARB对不同的患者人群或联合用药方面，和过去相比，有哪些变化？您对此有何评论？
刘力生教授：实际上，这类药物还被用于其他疾病的治疗。对于极高危患者，在开始强化治疗时我们还会注意固定复方制剂。我认为我们应当考虑到肾脏，因为过去我们并没有对肾脏给予重视，甚至没有在我们的指南中根据CKD进行危险分级或分层。我认为今后我们会更加注意到这一点，因为这对于心脏疾病是一个重要的危险因素，我们需要将其纳入危险分层。我们还应当使基层医院在最开始就进行尿液检查。关于联合用药，Redon教授已经指出60%的患者需要联合用药，因此我们可以从初始就进行联合用药。目前我们正在进行的一项临床试验，观察ARB联合CCB以及CCB联合利尿剂的效果，对于中国医生来说，情况可能会有所不同。我们希望能够就此进行更深入的研究，目前还在进行中。
《国际循环》：血管紧张素受体阻滞剂（ARB）被临床研究和实践证实安全有效。Redon教授，最新欧洲高血压指南中ARB的适应证是否有扩展？如果有，您是否能介绍哪些高危人群适用？最新欧洲指南中危险评估方面是否有变化？
Redon教授：当然，新指南中关于危险分层的方法有所变化。2007和2013年指南的主要不同之处是糖尿病患者，微量蛋白尿被列入极高危分级。极高危分级患者会立即开始治疗，不仅是治疗肾脏，主要还要治疗心血管疾病，这就是患者危险分层方面的主要变化。关于ARB，指南收集了所有关于ARB的证据，指南首先指出，过去发表的关于ARB增加肿瘤风险的文章并不确切，ARB是非常安全的药物，并且耐受性良好。对于高血压合并心力衰竭，高血压合并冠心病来说，ACEI和ARB的效果没有差异。当然，有一些方案认为心力衰竭患者应当优先使用ACEI治疗，但是不能耐受ACEI的患者使用ARB治疗效果也很好。如果患者能够接受药物治疗，对于心力衰竭进行联合用药也很好。关于ACEI和ARB的联合，指南中并不推荐。我认为这个推荐是正确的，但需要考虑的是肾内科医生治疗肾病综合征的情况下，以及其他一些特殊情况下，可以使用这个联合用药方案。ARB是重要的降压药物之一，安全有效，并且被证实能够降低心血管风险，尤其是对于糖尿病患者，且耐受性良好。
《国际循环》：刘教授，您的观点是什么？您会如何根据新的情况变化来调整中国的临床实践？
刘力生教授：ACEI上市更早，因此证据更多。近年来有很多关于ARB的试验，所以我认为目前ARB也有了证据。ARB能够预防不同的亚临床靶器官损伤，例如左心室高压和随后发生的心房颤动以及心力衰竭；微量蛋白尿、肾功能不全以及更坏的情况；以及代谢综合征、糖尿病。关于ARB和CCB的联合用药，一些医生并不会这样使用，因此在我们的指南中认为ACEI和利尿剂是非常好的选择。在中国，我们还需要得到专家和政策制订者的批准，在中国指南中推荐这些联合用药方案。
《国际循环》：有几个关于ARB的临床试验证实了其有效性，可以使大部分有并发症的高血压患者获得持续稳定的血压降低，且不良反应较少。
Redon教授，您如何评价ARB在高血压并发症患者中的使用？
Redon教授：正如刘教授所推荐的，ARB可以在高血压患者中广泛应用。在我们国家，大约45%的高血压药物为ARB，使用非常广泛。ARB的价格比较贵，但是目前有了更加便宜的仿制药。因此ARB是非常好的药物。尤其是刘教授推荐的这些情况更适合使用ARB：高血压患者、肾功能不全患者、糖尿病或代谢综合征患者。ARB的耐受性良好，因此是目前领先的降压药之一。
《国际循环》：刘教授，您能介绍缬沙坦以及ARB类药物的新适应证吗？
刘力生教授：至少对于我来说，我会使用ARB治疗ACEI咳嗽及担心不耐受的患者。我认为目前的重要问题是ARB的价格仍然高于ACEI，因此使用率还不够高，但是将来可能能够提高。最新欧洲高血压防治指南
欧洲高血压协会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）公布新的高血压管理指南，建议决策医生简化治疗，对所有患者控制收缩压低于140 mmHg。
新指南对于特殊人群例外，如糖尿病和老人。对于糖尿病患者，ESH/ ESC委员会建议医生控制患者舒张压低于85 mmHg。
在年龄超过80岁的患者中，收缩压血压的目标应该是140～150 mmHg，但如果患者身体健康则可以低于140 mmHg。如果目标位低于140 mmHg，虽然医生应考虑病人除了身体健康因素外的心理承受能力，该建议同样适用于八旬老人。
新指南在药物治疗方面转向了保守主义。国家医师应根据病人的整体心血管风险水平作出治疗策略。
指南不是指令或要求，而是给执业医师的建议。虽然有一些是专家意见，但毫无疑问，血压超过140/90 mmHg会增加心血管疾病和卒中的风险，这些都是一个巨大的全球社会经济成本。
ESC / ESH新指南是对2007年版的更新。根据ESC总裁Joseph Redon博士（西班牙瓦伦西亚大学），联合指南旨在减少高血压相关的发病率和死亡率。世界卫生组织调查显示，在世界范围内目前有1.5亿血压高患者。
在新指南中高血压患者分为四类：正常高值血压（收缩压130～139或舒张压85～89 mmHg），1级高血压（收缩压140～159或舒张压90～99 mmHg），2级高血压（160～179收缩压100～109 mmHg舒张压），或3级高血压（收缩压＞180或舒张压＞110 mmHg）。血压管理的治疗决策应考虑存在或不存在其他心血管危险因素或器官的伤害/疾病（一个完整的风险评估算法的指南）。
由于最佳身体质量指数（BMI）尚未知晓，指南建议BMI降至25 kg/m（2），男性腰围减少到102 cm以下的，女性腰围降至88 cm以下。体重降低5 kg可以使收缩压降低4 mmHg。
高血压患者的有氧耐力训练可使收缩压降低7mmHg。
医生通常可以改变低/中度风险的心脏病患者几个月的生活方式，以确定他们是否受血压影响。然而，对于高危患者，如果饮食和运动无效，通常应在几周内开始药物治疗。
2013欧洲高血压学会 (European Society of Hyper tension, ESH) /欧洲心脏病学会 (European Society of Cardiology, ESC) 高血压管理指南 (以下简称“新版指南”) 延续了前两版指南的一些基本原则, 即:①通过广泛复习文献, 选择恰当的研究作为推荐基础;②随机对照研究及其荟萃分析作为最高等级优先选择, 但不排除观察性研究和其他的适当的科学研究结果, 尤其在诊断方面;③首次提出证据等级和推荐强度, 从而使得临床医生更重视证据, 而不仅仅依据专家的意见。新版指南还提供大量表格及简明的推荐, 使医生在临床工作中可以更方便快捷的参考。为了使读者更全面清晰的了解新版指南, 本文严格按照指南原文的格局, 且在有图表部分, 尽量精简文字描述。
南师大张俊
从《纲要》到《指南》
《纲要》对幼儿园教育的目标、内容和方法的指导。
《指南》对儿童应该知道什么和会做什么的具体要求。
两个文件的区别：
针对对象不同：前者针对幼儿园的教育；后者针对儿童的学习与发展。
侧重点不同：前者侧重于过程，强调怎样做，后者侧重于结果，强调会做什么。操作性不同：前者只提出各领域的主要内容和教育要求；
后者提出了各年龄的具体指标。
相同点：
最终指向一致终极目标都是促进儿童的全面健康发展。
教育理念完全一致：应以《纲要》理念指导教育实践，实现《指南》对教育结果的期待。内容范围一致：内容领域和儿童学习发展的领域相一致；《指南》的具体要求在某种意义上和《纲要》具有互补性。
科学领域部分的结构：
科学探究 ：科学态度科学方法科学知识
数学认知：数学应用数概念空间概念
目标1：亲近自然，喜欢探究
目标2：具有初步的探究能力
目标3：在探究中认识周围事物和现象
为什么提出“以探究为中心的科学教育”
探究最能体现科学的本质。
最能体现以儿童为主题的学习方式
探究是儿童自己主动获取知识的方式
科学探究：儿童主动建构知识与主动发现知识，体现以儿童为主体。
科学观的重建：
过去的认识：科学是一种知识体系。
现在的认识：科学是一种思维方式，是一种获得知识的方式；科学也是一种态度，一种对待知识的态度
案例：乌龟冬眠吗？
什么是科学？
价值观知识探究过程
获得知识的方式：
一是权威： 无需证明通过信仰获得
二是经验：来自生活经验的对照，是一种不完善的证明，而不是逻辑的证明。（丰富多样，让幼儿获得更加全面的符合事实真相）
三是臆测：实际上也是给予自己已有的经验和认知水平所作的主管的猜想。（需要个管的事实来证明）
科学作为一种思维方式：
开始于问题和假设
借助于事实的证据
寻求事实的规律
案例：红豆和绿豆可以做出豆浆吗？
《指南》如何体现？
相关的理论基础：儿童科学思维发展研究
三个维度：
探索方式（随机探索—搜索推论—假设检验）
加工深度（现象描述---关系识别---解释）
变量处理（不能分离干扰变量---能识别到干扰变量---能控制）
儿童科学思维的发展、经历的脉络：从随机探索到发现事物到检验的探索。
儿童的思维方式：
表象思维（2-4岁）：开始告别用动作思考，更多地依赖头脑中所存储的表象进行思考。借助于感官获得对事物的表象，同时对事物的认识也仅仅停留在具体形象的水平。借助于动作经验（尝试错误）发现事物之间的联系
半逻辑（5-6岁）：开始超越事物的表面认识，具有理解事物之间关系的能力，思维既受助于具体形象也受制于具体形象。对事物的认识往往停留在表面现象而非本质特征。借助于直觉经验，可能获得接近于事物本质的认识，但仍不完善，不可逆。
具体逻辑思维（7岁）：在具体事物的帮助下进行抽象的思考。
3—4岁儿童特点：
运用感官感知周围世界，如无题和材料在属性上的相同和不同；
语言能力的发展有助于她们表达及观察经验，能提取已有经验来描述和比较。
通过尝试错误来解决问题.。
小班幼儿不是从问题出发来探究，而是从随机探索开始。
4-5岁儿童特点：
运用想想帮助其理解世界，而动手的探索活动帮助他们区分现实和幻想。
能参与计划和实施简单的科学探究来回答怎样，为什么，如果的问题。
观察、收集信息、比较心细、辨别模式、描述和交流、做出解释和概括的能力逐步增长。例：中班 纸的吸水性把探索的点能直观地很突出的呈现在幼儿面前，让幼儿在做的过程中明白什么是事实。
5-6岁儿童特点：
通过动手做的经验解释“如何”及“为什么”发生。能更加独立地完成简单的探究活动，如独立收集和记录信息。能运用更多叙述性语言来传达信息，提出问题和提供解释。能计划执行简单的探究活动并讨论结果。
科学目标1亲近自然，喜欢探究
3～4岁 4～5岁 5～6岁
1.对自己感兴趣的问题总
1.喜欢接触大自然，对周围的1.喜欢接触新事物，经常问一是刨根问底。
很多事物和现象感兴趣。些与新事物有关的问题。2.能经常动手动脑寻找问
2.经常问各种问题，或好奇地2.常常动手动脑探索物体和题的答案。
摆弄物品。材料，并乐在其中。3.探索中有所发现时感到
兴奋和满足。如何应对孩子的问题：
孩子的问题表明了好奇，这种好奇如何满足—探索
小班幼儿经常跑出问题，只是说明他在好奇而并不代表着他想知道为什么！
中班幼儿的问题逐渐分清可以探究和无法探究。引导探索，分享她的问题。
大班幼儿：
1、提出可探索的问题；
2、鼓励孩子去寻找答案。
目标2 具有初步的探究能力
5～6岁
1.能通过观察、比较与分析，发现1.能对事物或现象进并描述不同种类物体的特征或某个事物行观察比较，发现其相同与前后的变化。1.对感兴趣的事物能仔不同。2.能用一定的方法验证自己的猜细观察，发现其明显特征。2.能根据观察结果提测。2.能用多种感官或动作出问题，并大胆猜测答案。3.在成人的帮助下能制定简单的去探索物体，关注动作所产生3.能通过简单的调查调查计划并执行。的结果。收集信息。4.能用数字、图画、图表或其他符4.能用图画或其他符号记录。号进行记录。5.探究中能与他人合作与交流。
强调观察：
关于观察，重要意义：知道通过观察获得的事物和主观臆想是不同的。
小班：“你发现了什么？你是怎么知道的？你看到了什么？”
让幼儿知道知识的来源，来源于观察，意识到事实的重要性。
小班：观察云朵，云朵象什么？基于观察后的想象。
教师的语言尤为重要：你觉得它象什么？在观察时：你看到的是什么？
动作所产生的结果，动作直接发现：事实之间的直接联系。“鞋子、袜子爬滑梯）3～4岁 4～5岁
中班：
超越于事物的表面现象，达到对事物的认识。
观察---发现相同于不同事物的本质，比较两个物体简单或至关的。
大班的观察：描述不同种类物体特征，上升到累的概念，找到类食物的共同特征。
观察是儿童科学活动的重要能力。
某一事物的前后变化：种植活动：时间的变化。
探索方式：
小班：随机探索，尝试错误，关注动作后的结果。
中班：大胆猜测答案，单位提出区分真实和幻想，猜想与验证。
大班：能区分真实和幻想
做中学：猜想、验证体现了科学的本质（大班可以这样做），中班不赞成，应该把更多的时间换给幼儿探究。
例如：中班吹泡泡：什么样的工具吹出什么形状的泡泡，中班幼儿鼓励幼儿大胆猜测，更重要的是在结果与事实的落差之间引发惊奇。“我们怎么才能知道我们猜的对不对？这句话真正让幼儿知道猜测并不一定正确，而需要探究。
强调操作规则：（同时放）获得有意义的发现，动手时为了动脑。
孩子清醒地认识到为什么要遵守规则，它对实验的影响。
怎样让热水变冷？
成功的课例：大量时间讨论：怎样的方法，怎样去比较。
强调调查计划：大班明确调查计划。
记录：记录可提供孩子表达与交流的素材
小班：师生共同记录
中班：用绘画或其他符号记录
大班：用数字、图画、图标或其他符号记录
“做中学”规范的记录，框住了幼儿。幼儿科学活动更代表幼儿的个人经验，因此可选择多样记录。
师生共同记录→个人记录
非正式记录→图标、约定符号的记录。
目标3 在探究中认识周围事物和现象
3～4岁 4～5岁 5～6岁
1.认识常见的动植1.能感知和发现动植1.能察觉到动植物的外形特征、习性物，能注意并发现周围的物的生长变化及其基本条与生存环境的适应关系。2.能发现常见动植物是多种多样的。件。物体的结构与功能之间的关系。
2.能感知和发现物2.能感知和发现常见 3.能探索并发现常见的物理现象产
体和材料的软硬、光滑和材料的溶解、传热等性质或生的条件或影响因素，如影子、沉浮等。粗糙等特性。用途。4.感知并了解季节变化的周期性，知
3.能感知和体验天3.能感知和发现简单道变化的顺序。
气对自己生活和活动的影物理现象，如物体形态或位 5.初步了解人们的生活与自然环境响。置变化等。的密切关系，知道尊重和珍惜生命，保护
4.初步了解和体会 4.能感知和发现不同环境。
动植物和人们生活的关季节的特点，体验季节对动
系。植物和人的影响。
5.初步感知常用科技
产品与自己生活的关系，知道科技产品有利也有弊。
科学活动内容广泛，幼儿阶段不可能穷尽所有内容。
删选后：典型性
生活中熟悉的东西（和生活的联系）
科学不需要给儿童迷糊的东西，而是生活中最常见的现象，透过身边熟悉的、可以观察的东西，发现蕴藏着的基本概念（动植物结构）、生命，内容由浅入深，由近及远。
小班：感知观察
中班：实验操作溶解：传热、材料的特性
大班：关系 人与自然的关系。
以探究为中心的科学教育，有什么教育启示：
关注问题
经历过程
淡化结论
探究不在于内容而是以一种怎样的方式进行
1.关注问题：探究从问题出发，围绕问题展开，问题是起点。
2.经历过程：核心在于探究的过程，印象探究的过程。
怎样看待问题：
问题是科学探究的起点，问题比答案更重要---知识始于探究
让儿童在真正的生活中解读真正的问题---知识的情境性
教师预设的问题，涵盖了科学概念，但问题是否变成幼儿内在的需求，引发他的活动。只有永远的问题，没有不变的答案。
概念化的学习，从概念到概念。
在具体情境中获取知识
例：给气球打气
1．先认识打气筒，然后去打气
2．提出问题怎样给气球打气，发现问题，在解决问题中获得经验。
区别：问题从哪里来？问题隐藏在具体情境中，由此引发她的探索。
怎样看待过程？
儿童是科学探究过程的亲历者
教师可以使儿童的科学探究过程更加丰富----知识的建构性
自主探究教学的策略
把抽象的知识具体化，把清晰地事实模糊化，从确定中寻找不确定性，并从中生成可以探究的问题。
教师的质疑重于对孩子的赞扬
科学不是接纳，是怀疑你是怎么知道的？你从哪里知道的？
分清想象和事实。
如何体现科学思维的培养---科学探究 并不是所有的科学活动都有一个确定的事实。
怎样看待“结论”
结论来自于孩子自己的探究---知识的主观性
任何结论都是暂时性的，用开放的、质疑的态度对待科学结论---知识的批判性
补充：探究是科学的本质所在，但是探究不是科学教育的唯一手段
我们不必完全排除接受性学习，而应该充分利用现代资讯、科技、给予儿童关于世界的丰富信息
——《指南》艺术领域解读之感
《3——6岁儿童学习与发展指南》艺术领域中告诉我们这样一个概念：艺术是人类感受美、表现美和创造美的重要形式，也是表达自己对周围世界的认识和情绪态度的独特方式，对于我们再进行艺术领域中进行课题研究给了很好地诠释了如何来理解艺术和学习艺术的理念和方法。我把它归结为感受美、表现美和创造美，一切都是以“美”为中心，感受美，关键在于充分创造条件和机会，在大自然和社会文化生活中萌发和体验美，再通过一定的措施丰富幼儿的想象力和创造力，引导幼儿发现美，用自己的方式去表现美和创造美。
美术形象来源于视觉的经验。幼儿画一只小鸟、一个苹果、一棵大树，这些东西都是他曾经见过的，知觉经验中所有的，即使是一幅想象性的作品，其中很多事物也是来源于他周围的生活。因此，创设一种生活情境，让幼儿自己生成意象，将其转换和结合、生成和接通是实现美术创造的关键一环。
案例：我的名片
“名片”是生活中比较常见的事物，一次有一位小朋友带来了爸爸的名片，其他小朋友都围了过来。“我妈妈也有。”“我阿姨也有。”“我看到过的和你的不一样的。”于是，幼儿纷纷从家里拿来了大人的名片，许多名片放在一起，幼儿自然而然进行了比较。通过观察他们发现，名片的颜色、式样、花纹都有区别，并围绕名片展开了激烈的讨论。指南中指出：尝试多途径收集信息，乐意交流和分享。因此我决定在主题活动“我自己”中预设这个活动，让幼儿收集各种名片，并在看看讲讲中使幼儿对名片有一个初步的认识。并且幼儿对自己以及与自己有关的信息积累了一些经验，他们会写自己的名字，知道自己家的门牌号码，学会了用一些初浅的表征方式表达自己的想法，幼儿的这些能力水平也为实施本次教学活动做好了准备。
我问孩子：这里有什么？你们找一找，认一认，有没有你们熟悉的名片？名片上面一般有什么信息？所有的孩子睁大眼睛自由观看，寻找并交流。我又追问孩子：怎样设计自己的名片？怎样使名片更好看？大家又开始纷纷谈论了自己的观点。我于是鼓励幼儿大胆讲述自己的想法，如画上想象的标记、花纹等。接着我又介绍了自己设计的名片，引发幼儿创造、设计自己独特的名片的兴趣。提醒幼儿注意设计的名片要新颖、独特、有趣，引导孩子设计的名片的布局、色彩、图案、小装饰等，设计属于自己的名片，和别人不一样，可以让别人一下子就能记住你。
分析：
从这个案例中可以发现每个幼儿都是一个独立的个体，都是集体大家庭中的一员，每个人都有自己与众不同的特点、兴趣、特长。活动“为自己设计名片”，就是要求大家把自己的信息传达给朋友，有个性地表达自己，在制作、交流的过程中体验为自己服务的乐趣。了解名片的结构以及作用，思考为自己设计一张怎样的名片，写什么？如何装饰？并动手操作，最后是展示交流、互赠名片。通过活动让幼儿学会观察、探索问题，培养想象力和动手操作的能力。因为是幼儿第一次设计名片，所以他们非常感兴趣，心情一直是高兴的、愉悦的，活动中他们能自主设计自己喜欢的名片并大胆运用花纹进行装饰。我把幼儿对名片的零散印象、模糊经验进行提升，让幼儿在制作过程中尝试到成功、获得愉悦。在活动中，我们还为幼儿创设了良好的表达氛围，特别是在赠送名片过程中，让每位幼儿都有表达的机会，培养了幼儿主动表达的能力。
一、《3-6岁儿童学习与发展指南》制定的背景 背景一：建设社会主义和谐社会的需要
幼儿教育关系着数千万幼儿的发展，寄托着数千万家庭对美好生活的期盼。人生百年，立于幼学。学龄前阶段是人生最重要的启蒙时期，科学的学前教育对人的后继学习和终身发展具有不可替代的重要作用，因此，我国政府将幼儿教育作为一项构建和谐社会的重大民生工程。背景二：是我国学前教育发展的需要
20世纪80年代末期以来我国幼儿教育发展脉络：
●《未成年人保护法》，1991年9月4日 第七届全国人大常委会通过，1992年1月1日施行。
宗旨：保护未成年人的身心健康，保障未成年人的合法权益，促进未成年人全面发展，培养合格人才。●《儿童权利公约》
儿童权利公约（Convention on the Rights of the Child）由1989年11月20日第44届联合国大会第25号决议通过，1990年9月2日生效。该公约旨在保护儿童权益，为世界各国儿童创建良好的成长环境。
《公约》已获得193个国家的批准，是世界上最广为接受的公约之一。
《公约》规定了世界各地所有儿童应该享有的数十种权利，其中包括最基本的生存权、全面发展权、受保护权和全面参与家庭、文化和社会生活的权利。《公约》还确立了4项基本原则：无歧视、儿童利益最大化、生存和发展权以及尊重儿童的想法。
1990年8月29日，中国常驻联合国大使代表中华人民共和国政府签署了《儿童权利公约》，中国成为第105个签约国。
1991年12月29日第七届全国人民代表大会常务委员会第23次会议决定批准中国加入《儿童权利公约》，同时声明：中华人民共和国将在符合其宪法第二十五条关于计划生育的规定的前提下，并根据《中华人民共和国未成年人保护法》第二条的规定，履行《儿童权利公约》第六条所规定的义务。
1992年3月2日，中国常驻联合国大使向联合国递交了中国的批准书，从而使中国成为该公约的第110个批准国。该公约于1992年4月2日对中国生效。
索马里和美国是世界上仅有的两个至今未批准加入《儿童权利公约》的国家。●《幼儿园工作规程》（1996年3月9日颁布，6月1日起施行）
对幼儿教育的性质、任务进行了界定，对幼儿入园和编班、幼儿园的卫生保健、幼儿园的教育、幼儿园的园舍和设备、幼儿园的工作人员、幼儿园的经费、幼儿园与家庭和社区、幼儿园的管理等等进行全面的规范。
●《幼儿园教育指导纲要（试行）》（2001年9月起试行）
第一部分 总则 ；第二部分 教育目标与内容要求 ；第三部分教育活动的组织与实施；第四部分 教育活动评价。
●《国家中长期教育改革与发展规划纲要（2010-2020）》（2010年7月29日正式颁布施行）
确定了到2020年基本普及学前教育的发展目标，明确提出：遵循幼儿身心发展规律，坚持科学保教方法，保障幼儿快乐健康成长。
●2010月24日，国家启动了10年方面50个项目的教育体制改革试点，学前教育是其中之一，共4个项目；
●2010年11月3日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署当前发展学前教育的政策措施；
●2010年11月21日，国务院下发了《国务院关于当前发展学前教育的基本意见》（简称“国十条”）；出台了一系列加快发展学前教育的重大举措，各地以县为单位实施学前教育三年行动计划，学前教育改革发展取得了前所未有的历史性成就。第八条：“坚持科学保教，促进幼儿身心健康发展。加强对幼儿园保教工作的指导，2010年国家颁布幼儿学习与发展指南。”
●2010年12月1日，召开全国学前教育工作电视电话会议，教育部长袁贵仁主持，中央政治局委员、国务委员刘延东作重要讲话。
●2012年2月10日，教育部颁发《幼儿园教师专业标准》，明确了幼儿园教师的“师德为先、幼儿为本、能力为重、终身学习”的基本理念，对幼儿教师的专业理念与师德、专业知识、专业能力等方面提出了具体要求。
《指南》的出台能在全社会树立正确的儿童观、教育观和质量观，引导家长更新教育观念，尊重儿童的天性和认知规律，珍惜童年生活的独特价值，支持幼儿园开展科学保教，自觉抵制那些拔苗助长、违反儿童身心健康的错误观念和做法。
背景三：联合国儿童基金会 “遍及全球”项目的契机
研制《早期学习与发展标准》最初始于美、英、德、法等西方发达国家。近年来，儿基会支持许多发展中国家为确保学前教育质量、提升幼儿的入学准备水平而研制类似文件。
联合国儿童基金会总部从2002年开始，在全球的发展中国家，发起了一个制定早期儿童的学习与发展标准的“遍及全球”(Going Global Project)项目。
其目的是：从保障儿童权利出发，通过制定明确的儿童学习与发展标准，以文件形式对幼儿“应知、应会”进行界定，以促进家庭、幼儿园及有关方面达成对幼儿学习和发展期望的共识，为所有儿童做好入学准备，更科学、有效地提高早期教育质量，推动教育平等。参与该项目的国家包括中国在内已达20多个，其中亚太地区国家占较大比例。美国哥伦比亚大学凯根（Kagan）和耶鲁大学教授卜瑞图（Britto）教授为各国提供指导。
借助“遍及全球”项目的契机，教育部基础司从2006年起，与儿基会合作，组织我国幼儿发展与教育方面的专家，开始着手研制以家长和教师为主要使用对象的《3-6岁儿童学习与发展指南》。
二、《指南》的制定过程
《指南》的研制工作主要经历了四个阶段：
（一）文献研究
从2006年起，参与联合国儿童基金会“遍及全球”项目，与40个发展中国家同步启动研发工作。借助这一国际交流平台，专家组分析比较了美、英、德、法等13个国家早期儿童学习与发展指南（标准）的文本结构和内容框架，并先后多次邀请国际知名专家来华交流。同时，认真总结了有关国内经验，对改革开放以来我国有关幼儿发展方面的研究成果和实践经验进行了全面梳理。
（二）效度检验
效度具体指的是《指南》准确反应中国3-6岁儿童的发展目标的程度。
为确保《指南》的科学性和实用性，指南研制专家组利用两年的时间对《指南》进行了内容效度检验和年龄效度检验，根据检验结果对指南进行多次修改，对修改后的指南又再次进行了效度检验，为《指南》的定稿提供了充分的科学依据。●关于内容效度检验（06、12—07、3）
目的：目的是检验《指南》的内容是否能够全面、准确地反映3～6岁儿童学习与发展的主要方面。
内容效度检验的地区：黑龙江、江苏、云南和四川，每个地区选取一个有代表性的县或县级市。
调查对象主要是三个群体：
专家群体。包括儿童发展、教育领域的研究者和省市级幼儿教育教研员，在全国范围内抽样，每个领域选取30名专家，共计228人次。
教师群体。包括园长和一线教师。每个县30名园长和教师，城乡各半，共120人。
家长群体。调研对象为4岁、5岁和6岁左右孩子家长，具有高中及其以上文化程度。所在地区与教师群体相同。每年龄组儿童的家长各10人，城乡各半，共120人。
结果表明指南初稿具有较好的内容效度，同时也对指南的部分内容和结构进行了修改。●内容效度主要考察八个方面：
1、价值取向合理：符合国家教育方针和教育理念。
2、领域覆盖全面：包含幼儿身心发展的各方面。
3、目标内容均衡：目标能体现幼儿在各个方面的均 衡发展。
4、深度：各项指标反映了儿童学习与发展的问题。
5、目标内涵准确：各项目标能反映核心内容的内涵，语言表述准确、易读。
6、逻辑层次清晰：各项目标符合幼儿发展的客观规 律，具有递进性。
7、文化包容性强：尊重和反映文化的多样性。
8、一致性高：与国家其他文件高度相关，保持一致。●关于年龄效度检验（2007、4 —2007、10）
目的是确定《指南》中各年龄段目标的难易程度是否恰当。
年龄效度检验先后在全国东中西部抽取6个省（区），30个县（区）的4、5、6足岁幼儿各1200名，共3600名幼儿及其家长作为测查对象，结果表明指南的大部分目标具有较好的年龄效度，对部分目标存在的问题进行了修改。
（三）集中征求意见
先后两次面向各省（区、市）教育行政部门和有关师范院校征求意见。今年5月—6月，在教育部门户网站面向社会公开征求意见，各大媒体在第一时间进行了报道，连续多日展开广泛讨论，百度搜索以《指南》为词条的查询量在上网一周内达到4010万次，社会各界反响强烈。教育部收到邮件和书面反馈意见200余份，整体上看，《指南》得到社会各界的广泛认可和高度肯定，普遍认为《指南》的针对性、时效性、操作性强，不仅对提高幼儿园教师的专业素质，也对转变广大家长的教育观念，提高科学育儿能力，引导舆论宣传提供了权威性的指导资料。
（四）学前教育专家指导委员会审议。
2012年7月，教育部学前教育专家指导委员会成立并召开第一次全体会议，对《指南》进行了审议，一致认为《指南》内容科学准确、系统全面，有关建议针对幼儿园教育和家庭教育中存在的问题和误区，有较强的前瞻性、指向性和可操作性。
2012年10月9日由中华人民共和国教育部正式颁布。
三、《指南》的作用
1、更好地落实《儿童权利公约》，促进学前教育公平。
2、促进《幼儿园教育纲要》的深入贯彻，进一步提高幼儿园教育质量。
3、帮助幼儿教师发展专业素质，提高促进幼儿学习与发展的专业能力。
4、提高家长教育能力和家庭教育质量。
5、引导全社会正确地认识幼儿的学习与发展。
四、《指南》与《纲要》的关系
错误观点：现在实施《指南》，不需要再贯彻《纲要》了。
正确观点：《指南》与《纲要》在对象、层次、内容、功能等方面是不同的，不能相互替代。不宜把《指南》简单地看作是《纲要》的细化。
1、《纲要》是对学前教育的宏观要求，是制定指南的依据之一。《指南》对幼儿不同年龄阶段的教育提出了更详细的教育标准和建议，它是对纲要的具体化。
2、《指南》所提出的针对不同年龄儿童的教育标准和教育建议不仅对幼儿园的教育有指导作用，同时也适用于幼儿的家庭教育。
《指南》的实施将推进《纲要》更加深入地贯彻落实。二者将共同促进我国幼教的科学发展。
五、《指南》整体把握
（一）标题理解：
1、为什么叫“指南”而不叫“标准” “指南”，如字面所示即指向南方的意思。基于此，“指南”一词被引申为“指导”、“导向”，比喻“辨别正确方向的依据”。
“标准”，一般被定义为衡量事物的依据或准则；可供同类事物比较核对的事物；榜样、规范等。
“指南”与“标准”两概念的内涵区别，给用“指南”或“标准”命名的事物会带来完全不同的本质属性。
基于对我国幼儿教育现状与问题的认真分析，同时也充分考虑到我国公众的文化心理和思维习惯等，本文件决定不采用“标准”一词命名，而慎重地使用了《指南》这一名称，以突出与强调其“指引”、“导向”的功能。
2、为什么叫“学习与发展指南”
“学习”与“发展”的关系
《指南》既引导幼儿的学习，也同时引导幼儿通过学习所要达到的发展的结果。这样，《指南》成为幼儿学习与发展共同的目标导向。
3、怎么理解3--6岁儿童的学习
《指南》既然是指导学习的，怎么很多内容都不是“学习”呢？
“常喝白开水，不贪喝饮料。”“能自己穿脱衣服、鞋袜、扣钮扣”“愿意和小朋友一起游戏”“容易被自然界中的鸟鸣、风声、雨声等好听的声音所吸引”，确立广义的幼儿学习观。
（二）《指南》的定位
《指南》以为幼儿后继学习和终身发展奠定良好素质基础为目标，以促进幼儿体、智、德、美各方面的协调发展为核心，通过提出3-6岁各年龄段儿童学习与发展目标和相应的教育建议，帮助幼儿园教师和家长 了解3-6岁幼儿学习与发展的基本规律和特点，建立对幼儿发展的合理期望，实施科学的保育和教育，让幼儿度过快乐而 有意义的童年。----《指南》“说明”第二条
1、导向——《指南》的性质
《指南》是通过引导幼儿学习与发展的方向来表达国家对幼儿教育的要求。不是对幼儿的具体发展水平或者发展方式、速度等作出统一规定或提出量化标准。
2、导什么向——《指南》的目标
《指南》的目标是“为幼儿后继学习和终身发展奠定良好素质基础”，其核心是“促进幼儿体、智、德、美各方面的全面协调发展”。这表明，《指南》以幼儿现实的全面、协调发展和未来的持续、终身的发展为出发点与落脚点。
3、怎么导——《指南》的目标体系与教育建议
《指南》的方向引领主要是通过以下策略来实现的：
提出一整套幼儿学习与发展的目标和有针对性的教育建议，将正确的教育观、儿童观、发展观自然地渗透其中，引导有关的成人沿着《指南》的方向，用正确的方法去支持幼儿的学习与发展，科学地帮助幼儿达到教育的期望。
《指南》是什么
《指南》是引导我国3—6岁儿童学习与发展方向的指导性文件。
《指南》基于3-6岁儿童身心发展规律与学习特点，基于对我国幼儿学习与发展状况的调查研究，以一整套比较科学、明确、具体的目标与教育建议，来体现国家对我国3-6岁儿童学习与发展的方向的引导与质量的要求，反映对3-6岁儿童学习与发展水平的合理期望。
（三）指南的结构与内容
1、说明部分
第一条：《指南》制定的背景 第二条：《指南》的目标、功能 第三条：《指南》的内容结构 第四条：《指南》的实施原则
2、《指南》的主体部分 《指南》从健康、语言、社会、科学、艺术五个领域描述幼儿的学习与发展。每个领域按照幼儿学习与发展最基本、最重要的内容划分为2-3个方面（子领域）。每个方面（子领域）由学习与发展目标和教育建议两部分组成。
每条目标下有若干“各年龄段典型表现”。每一条学习目标配有相应的教育建议。
《指南》采用五大领域架构的主要原因
a、基于3-6岁儿童学习与发展的需要。健康、社会、语言、科学、艺术五个领域既是幼儿最基本最重要的学习内容领域，也是幼儿发展的最基本最重要的方面。幼儿通过在这些领域的学习，其个体将获得身体的、社会性的、认知的、语言的、美感与表现等方面的发展。
b、与《纲要》一致的幼儿学习内容的五领域结构有利于教师实践中的操作，有利于避免实践层面的混乱。
c、参照了其它国家，特别是一些发展中国家的经验。
（四）关于《指南》目标的内涵
1、正确理解《指南》的目标
（1）目标是《指南》导向最主要的方式
（2）目标还针对当前教育实践中的误区，在幼儿学习与发展定位上误区，突出了正确的理念和导向。
如科学领域，《指南》凸显了该领域“探究”这一核心价值。好奇心和探究兴趣是幼儿学习的最强大的动力，保护与发展幼儿这一宝贵的学习品质，是该领域的重中之重。同时，针对现在幼儿远离自然的问题，因此该领域的第一个目标就是“亲近自然，喜欢探究”。
如语言领域，当前存在的比较普遍的问题是，忽视幼儿的日常口语交往经验，把幼儿的语言学习严重地小学化，误以识字、写字训练作为幼儿语言发展的重点，将早期阅读简单地等同于识字，等等。因此，《指南》在目标中强调发展幼儿的主动表达愿望与口语交流能力，“愿意讲”，“能听懂常用语言”“能清楚地表达”等；在读写准备中强调阅读兴趣、阅读习惯。
如健康领域，针对当前幼儿体质下降、运动量不足、运动能力低下的现状，提出了“健康的体态”、“具有一定的适应能力”、“力量和耐力”等目标，意在引导教师和家长重视幼儿的体质、体能。
2、如何理解《指南》目标下的“各 年龄段典型表现”
《指南》目标下的“各年龄段典型表现”选择了某年龄阶段幼儿在目标方面的比较常见的、易被观察到的、一般性表现，是大多数幼儿可能表现出来的比较重要的、甚至是具有关键意义的若干表现，因此，它在一定程度上反映了这一年龄阶段幼儿群体大致的发展趋势、发展水平、发展速度或行为特点。
《指南》目标下的 “各年龄段典型表现”的功能：“对3～4岁、4～5岁、5～6岁三个年龄段末期幼儿应该知道什么、能做什么，大致可以达到什么发展水平提出了合理期望，指明了幼儿学习与发展的具体方向”。——《指南》“说明”第三条
3、如何正确运用“各年龄段典型表现”：
a、观察、了解幼儿的参照，帮助教师与家长了解和把握幼儿在目标方面的发展状况。
b、如果通过观察或者其他途径，发现幼儿在某方面的发展与《指南》的描述有差距，就需要全面地、认真地分析幼儿的现状形成的原因，反思教育，积极地采取有针对性的方法帮助幼儿发展。
c、“典型表现”不能视为这一年龄段每一个幼儿在发展中必然表现出的特点。
d、一般性、普遍性，不排除个别性、特殊性；典型性、代表性，不能包揽幼儿表现的丰富性、多样性。
e、“典型表现”考虑了我国文化的特点，选择了在我们的社会生活环境里常见的行为特点。
f、由于幼儿发展的“个别差异”，某年龄段的表现可能出现在其他年龄段。
g、如果幼儿行为特点或能力表现与《指南》不完全一致，不能简单地轻率地对幼儿发展的好坏下判断。应进一步细致地观察幼儿的表现，深入地了解其特点，看看是否有其他个性化表现。如果幼儿有自己的特点，即使《指南》中没有列出，也应当尊重“个别差异”，给予肯定与重视。(五)实施《指南》的原则
1、关注幼儿学习与发展的整体性
幼儿的发展是一个整体，要注重学习与发展各领域之间、目标之间的相互渗透和整合，促进幼儿身心全面协调发展，而不应片面追求某一方面或几方面的发展。——《指南》“说明”
《指南》的各领域、所有的目标、各年龄段典型表现以及教育建议都相互联系，构成一个整体。
2、尊重幼儿发展的个体差异
幼儿的发展是一个持续、渐进的过程，同时也表现出一定的阶段性特征。
每个幼儿在沿着相似进程发展的过程中，各自的发展速度和到达某一水平的时间不完全相同。要充分理解和尊重幼儿发展进程中的个别差异，支持和引导他们从原有水平向更高水平发展，按照自身的速度和方式到达《指南》所呈现的发展“阶梯”，切忌用一把“尺子”衡量所有幼儿。——《指南》“说明”
幼儿的发展是一个连续的、渐进的过程。幼儿是通过日复一日的发展与积累，逐步达到下一阶段的目标的。这一发展过程是由不断的量变和质变组成的。连续的量变积累构成了质变。不同阶段之间是通过长时间“量”的逐渐积累而被连接起来的。幼儿的发展是一个非匀速、非线性的过程。
基于此，必须耐心地为幼儿创造一个可以让他们从容地从量变到质变的环境。“量变”过程决不可压缩，否则得不到真正的“质变”，即使得到也一定是畸形的。成人不切实际的过分要求会造成幼儿身心的巨大压力。实施《指南》时，切忌在幼儿与之间作盲目的简单的攀比。重要的是了解每一个幼儿发展的现状、特点、问题、原因，努力地为不同幼儿的发展创造有针对性的环境或条件，帮助他们在自己原有的水平上向更高的水平发展。
3、理解幼儿的发展规律和学习特点
幼儿的学习是以直接经验为基础，在游戏和日常生活中进行的。要珍视游戏和生活的独特价值，创设丰富的教育环境，合理安排一日生活，最大限度地支持和满足幼儿通过直接感知、实际操作和亲身体验获取经验的需要，严禁“拔苗助长”式的超前教育和强化训练。——《指南》“说明” 幼儿学习的特点
（1）做中学（直接经验）（2）玩中学（游戏）
（3）生活中学（生活）
教师与家长对幼儿学习的正确理解、与幼儿学习特点相匹配的支持与引导在很大程度上决定了幼儿学习和发展的方向和质量。虽然幼儿能够快速地学习大量的知识，而且学习热情很高，但是他们最终学了什么，学到了多少，主要依赖于与他们互动的成人。（《渴望学习》P110）
4、重视幼儿的学习品质
幼儿在活动过程中表现出的积极态度和良好行为倾向是终身学习与发展所必需的宝贵品质。要充分尊重和保护幼儿的好奇心和学习兴趣，帮助幼儿逐步养成积极主动、认真专注、不怕困难、敢于探究和尝试、乐于想象和创造等良好学习品质。——《指南》“说明”
学习品质指儿童学习的倾向、态度、行为习惯、方法、活动方式等与学习密切相关的基本素质；是在早期开始形成与发展，并对幼儿现在与将来的学习都具有重要影响的基本素质。
不存在一种脱离具体学习领域的抽象的孤立的学习品质。学习品质是在健康、语言、社会、科学、艺术等各领域的具体学习活动中表现出来的。
学习品质不作为独立的领域，而渗透于各领域之中，避免重复，也避免孤立地训练。
在“遍及全球”项目中，若干发展中国家的儿童学习标准中都列出了“学习品质”领域。尤其强调的是好奇、主动、坚持、注意、反思、解释、想象、创造等内容。
——美国华盛顿州 《儿童早期学习与发展基准》中的“学习品质”：好奇心与兴趣、坚持性与注意力、创造力与发明、反思与解释。
让《指南》真正成为幼儿的福音：《指南》的实施能够让幼儿真正像幼儿那样学习与发展，从小学化的教育中解放出来；享受人生唯一的独特的幼儿期，从成人功利主义的教育中解放出来；快乐地游戏，在生活中发展，在发展中生活。
六、各领域内容解读
（一）健康
1、健康领域对幼儿发展的价值
幼儿在健康领域的学习与发展，对于个体而言，是幼儿身体和心理发育与健康发展的需要，是实现幼儿全面和谐发展的基础，同时，也能为其一生的健康发展打下良好的基础。对社会来说，幼儿在健康领域的学习与发展是社会发展的需要，幼儿健康水平的提高，是人口素质提高的基础环节，也体现出人类的进步与社会的发展。
2、指导要点
（1）为幼儿提供良好的生活环境，全面地照顾和关爱幼儿；（2）在幼儿日常生活中渗透健康领域的指导；（3）围绕某一健康主题开展幼儿健康教育活动；（4）开展丰富多样、适合于幼儿的体育活动；（5）重视幼儿健康领域与其他领域教育的有机结合。
3、健康领域教育需特别注意的事项
（1）幼儿参与体育活动前应进行必要的健康检查；（2）体育活动中要加强对幼儿的安全保护与安全指导；（3）体育活动中要注意幼儿的运动卫生。
（二）语言
1、幼儿语言发展与全面发展的意义（1）幼儿语言发展与认知发展互为支撑；（2）其次，语言发展促进幼儿的社会性发展；（3）语言发展与其他方面发展相辅相成。
2、指导要点
（1）关注幼儿日常生活中的语言交往，创造无所不在的语言教育环境；（2）关注幼儿语言学习的特点，采用符合学前教育规律的方式组织活动；（3）关注高质量的早期阅读环境，帮助幼儿做好终身学习的读写准备；
（三）社会
1、对幼儿发展的价值（1）促进幼儿社会性的发展
幼儿阶段是人社会发展的重要时期。在这个时期，幼儿学习怎样与人相处，怎样看待自己，怎样对待别人；逐步认识周围的社会环境，内化社会行为规范；逐渐形成对所在群体及其文化的认同感和归属感，发展适应社会生活的能力。（2）促进幼儿个性的发展
幼儿期是人的个性初具雏形的时期。这一时期形成的对人、对事、对自己的态度，逐渐发展出的个性品质和行为风格，不仅直接影响其童年生活的快乐与幸福感，影响其身心健康以及知识、能力和智慧的形成，更可能影响其一生的学习、工作和生活。“三岁看大，七岁看老”。
2、指导要点
（1）师幼互动的质量直接影响幼儿的社会性和个性；（2）同伴交往对幼儿的社会学习有着极为重要的作用；
（3）克服自我中心思维，学会“设身处地”地了解他人的感受是幼儿形成良好社会行为的认知基础；（4）幼儿对社会规则的遵从有一个从他律向自律发展的过程，从小培养幼儿的自律更为重要；
3、注意事项
（1）注重活动中的体验，避免简单说教；
（2）理解社会学习的渗透性、综合性，避免单一的“社会课”；（3）用辩证的观点看待目标，避免突出一个方面而忽略另一方面；（4）用发展的眼光看待目标，充分理解和注意学习的累积效应；（5）杜绝虚假，提倡真诚的教育。
（四）科学 科学部分：
1、对幼儿发展的价值
（1）探究既是幼儿科学学习的目标，也是幼儿科学学习的方法；（2）解决问题是幼儿数学认知的重点，也是幼儿数学学习的基本途径；（3）为幼儿的科学探究和数学认知活动建立有机的联系。
2、实施要点
（1）组织和引导幼儿进行各种探究活动
a、创设情境，激发幼儿发现问题并大胆提出问题； b、鼓励幼儿进行猜想与假设，并说明理由； c、引导幼儿观察和实验验证；
d、支持和引导幼儿记录和整理获得的信息； e、引导幼儿得出结论、形成解释； f、鼓励并为幼儿提供机会进行交流；
g、重视引导幼儿进行多角度深入的探索与研究。（2）利用活动区进行科学探究
科学发现区、自然角和种植园、其他区域如美工区、沙水区、建构区等。（3）鼓励幼儿在生活中进行多样化的科学活动
一日生活各个环节、天气观察与报告、“野外”考察活动等。
3、注意事项
（1）支持性的心理氛围 a、教师和其他成人的积极参与； b、教师和其他成人的榜样示范； c、重视幼儿的提问；
d、允许幼儿出错、弄脏甚至是弄坏。（2）贴近生活的探究内容；
幼儿年龄特点、生活经验。（3）适宜的材料支持
探究材料的提供、探究工具的提供（4）灵活多样的活动
完整的探究过程：关注问题，进行猜想和假设，设计调查、观察和实验方案并付诸实施，收集信息和进行记录，形成解释和得出结论，合作、分享与交流（5）注意并保证安全
a、工具的安全，避免尖锐、有毒的材料和工具； b、所接触的动植物要无毒列害，防止幼儿过敏； c、外出探究的场所，也要安全。数学部分：
1、对幼儿发展的价值（1）生活中充满了数学；
（2）数学学习能促进思维能力的发展；（3）为进入小学的学习做准备。
2、指导要点
（1）数学学习中常见的误区：
a、认为幼儿可以通过语言的模仿和记忆来理解数或数量关系； b、认为学习数学就是做加减运算的习题练习；（2）观察了解幼儿的数学认知能力
（3）根据幼儿的发展水平确定学习的内容与目标（4）在生活情境中促进数学认知能力的发展
（五）艺术
1、对幼儿发展的价值
（1）艺术活动是幼儿精神生命活动的表现；
（2）艺术是幼儿感性地把握世界的一种方式，是表达对世界的认识的另一种“语言”；（3）艺术具有促进幼儿向善与益智等价值。
2、存在误区
（1）艺术教育价值与目标定位上忽略艺术本体能力的培养；（2）艺术教育内容选择上重技巧学习；
（3）艺术教育方法运用上忽略幼儿内在的体验。
3、指导要点
（1）为幼儿创设丰富的艺术环境；
（2）引导幼儿艺术欣赏时关注事物的外在形式特征，注重幼儿自身的自主感知、想象与感受，鼓励幼儿发现一个属于自己的意义世界；
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