目前在临床上监测血压的方法主要有三种:诊室偶测血压、24小时动态血压监测及家庭自测血压。动态血压监测能够提供患者全天的血压波动水平、变异、昼夜节律及心率, 且无创、简便、重复性好, 可避免单次测量血压所引起的客观差异, 对不同类型高血压的诊断、治疗、预后和研究有重要意义。多个研究[1,2,3]表明, 动态血压比较诊所血压, 与靶器官损害的发生风险相关性更好。糖尿病患者常合并原发性高血压, 有研究发现50%左右的2型糖尿病患者合并有原发性高血压[4]。随着糖尿病患者血压升高, 其发生心肌梗死、脑卒中、肾病及眼病的危险也增加。糖尿病病人的医疗费用中有超过81%的费用用于诊治各种相关并发症。因此, 尽可能降低糖尿病患者相关并发症的发病率对于提高其生活质量、降低医疗费用等各方面是非常有意义的。本文就动态血压在糖尿病相关并发症中的应用情况进行综述。
1) 诊断标准。动态血压的诊断标准尚不统一, 各指南主要来自于人群的统计学参数, 《中国高血压防治指南2010》颁布的标准:昼间平均血压≥135/85mm Hg, 24h平均血压≥130/80mm Hg, 夜间平均血压≥120/70mm Hg。与此同时, 评估患者的整体风险情况也是非常重要的。
2) 相关概念。
(1) 动态血压的昼夜节律。正常人的血压在凌晨最低且逐渐上升并于早晨8:00~9:00呈第一峰, 此后下降, 于午后16:00~18:00达到第二峰[5]。这种昼夜血压节律表现为“双峰一谷”长勺型, 对适应机体正常生理活动、保护心脑血管结构和功能有重要意义。血压的昼夜节律主要表现为四型:勺型指夜间血压与白昼相比降低10%~20%;非勺型指夜间血压与白昼相比降低0%~10%;反勺型指夜间血压较白昼不下降反而上升;超勺型或深勺型指夜间血压较白昼下降>20%。
影响血压的昼夜节律的原因比较复杂, 主要有:神经系统的状态, 夜间交感神经活性相对下降, 副交感神经兴奋性提高, 心率及血压降低, 当交感神经与副交感神经平稳被破坏, 血压昼夜节律可明显异常;体液方面, 儿茶酚胺、钠盐排泄、一氧化氮、肾素血管紧张素、血尿酸、甲状旁腺素等对血压的昼夜节律有重要影响;血液动力学方面, 夜间心输出量降低, 外周血管的阻力减小, 血压降低, 存在严重动脉粥样硬化的病人血管壁弹性较差, 会影响血压节律;生活状况, 如药物作用, 患有代谢综合征、肾病、呼吸暂停综合征和失眠等慢性疾病, 年龄、吸烟、情绪波动可影响血压节律;参加劳动情况, 夜间劳动者的夜间血压水平多高于白天。
糖尿病人群发生血压昼夜节律异常的机制主要可能有:①自主神经调节功能受损, 夜间交感神经的兴奋性相对较高, 副交感神经活动降低, 在非勺型血压患者中尤为突出。②与肾变相关, 有学者观察到, 2型糖尿病患者尿白蛋白排泄率和夜间血压表现为正相关。相对多尿, 睡眠不良, 增加交感神经张力。③胰岛素抵抗是引起糖尿病患者出现血压昼夜节异常的独立因素[6], 胰岛素可能会提高交感神经的兴奋性, 激活肾素血管紧张素系统;胰岛素抵抗可能影响内皮细胞功能, 而内皮细胞功能异常可引起血管舒张障碍, 进而升高夜间血压。
(2) 血压变异性 (Bp V) , 也称血压波动性, 反映在一定时间内个体血压的波动程度, 24小时动态血压监测常表示为平均血压的标准差或变异系数 (为标准差与平均值的比值) 。BPV的正常范围目前尚未确立。血压晨峰指清晨 (6:0~10:00) 醒后血压骤升的现象, 是血压波动性较为突出的部分。在勺型或超勺型的血压昼夜节律下, 血压晨峰升高的幅度及速度一般较大, 血压从夜间低谷水平迅速大幅度升高到白天血压的最高水平;在非勺型或反勺型的情况下, 血压晨峰升高速度及幅度相对缓和, 是夜间偏高血压的延伸或持续进一步的上升。通常采用睡-谷晨峰值=晨起2小时内收缩压平均值-夜间睡眠中的最低平均收缩压 (包含夜间最低值在内的1小时平均收缩压或夜间最低收缩压与其前后两个血压值的均值) 来判定血压晨峰的程度。
(3) “白大衣性高血压”或“白大衣效应”指诊室内测得血压升高, 而诊室外量得血压正常。“隐匿性高血压”为诊室内血压正常, 但诊室外的血压却升高。
(4) 动态动脉硬化指数 (AASI) 指采用24小时动态血压监测指标中的收缩压作为自变量, 舒张压作为应变量, 通过线性回归分析得到回归系数, 从而计算出的指数, 即AASI=1-回归系数。都柏林动态血压实验第一次检验了将AASI≥0.55作为提示动态动脉硬化指数异常的定义。动脉硬化指数是整体反映判断血管弹性功能的指标。
(5) 脉压=收缩压-舒张压, 是反映动脉弹性的指数。
(6) 动态血压负荷指在一定时域内收缩压及舒张压超过动态正常值上限的次数的百分率, 当其大于等于20%时为动态血压负荷增高, 提示交感神经兴奋性增强, 迷走神经功能降低。
(7) 谷峰比值指药物在最后的剂量区间所起的最小的降压疗效和应用降压药之后所起到的最大降压疗效的比值, 为一种评估降压药疗效的参数。
糖尿病患者动态血压常表现为:血压的昼夜节律发生明显改变, 夜间脉压增高、夜间收缩压负荷增加、BPV增大等。在糖尿病患者中, 非勺型血压节律较常见[7]。Nakano等[8]发现糖尿病人群出现非勺型血压的比例为70%, 且非勺型血压的糖尿病患者中出现相关并发症的比例高于勺型者。有研究显示, 非勺型血压的糖尿病人群比勺型患者发生心血管事件的风险显著增高[9]。糖尿病患者血压昼夜节律异常可能与其自主神经功能异常、体液调控紊乱有关。正常人在白天交感神经活动占优势, 而夜间迷走神经张力增加, 但糖尿病伴自主神经功能紊乱的人群夜间交感神经活动增加, 心率加快、心输出量增加, 血压偏高, 进而靶器官损害加重。脉压增大, 对血管发挥着“锤击”作用, 使血管壁弹性成分较易发生疲劳、断裂, 进而促进动脉粥样硬化性疾病的发生与发展。24h平均脉压与心血管事件的发生风险明显相关[10]。脉压每增加5mm Hg, 冠心病的发生率增高18%[11]。24h小时平均脉压比偶测脉压估测心血管事件的可靠性更高。已证实, 糖尿病能促进动脉粥样硬化, 从而增加脉压, 进而加速靶器官损伤。24小时平均收缩压和左心室质量指数表现为正相关[12]。大量研究显示BPV与靶器官损害关系密切。一项120例高血压患者的血压晨峰的研究发现, 清晨高血压与左心室肥大有明显相关[13]。与胥勇斌等[14]研究结果一致。
有报告显示, 脑血管病在2型糖尿病的慢性并发症患病率中占12.6%, 糖尿病并发脑血管病的人群中发病比相同年龄组高3倍。一项前瞻性研究表明, 发生脑血管事件 (短暂性脑缺血发作或脑卒中) 的高血压患者全天平均收缩压显著高于无脑血管事件出现的对照组。且随着糖尿病患者年龄增大, 有代谢异常基础, 加重动脉硬化, 可能更容易发生脑卒中。动态血压的应用显然是十分有意义的。
糖尿病肾病作为糖尿病重要的微血管并发症之一, 近年来发病率越来越高, 现已经成为终末期肾疾病的首要病因。高血压是引起慢性肾脏病的病因之一, 高血压与糖尿病肾病有相互促进作用。而在糖尿病肾病中, 更易出现血压异常, 主要表现在血压水平及血压昼夜节律异常。糖尿病患者容易发生自主神经功能损害, 引起交感神经及副交感神经昼夜节律异常, 致使夜间血压升高或者下降减少。血压的昼夜节律异常通过使血压超负荷时间增长, 引起夜间肾小球持续表现为高灌注、高滤过状态, 加剧了尿蛋白漏出, 进而促进糖尿病肾病的发生与发展。尿微量蛋白作为肾损害敏感而可靠的生化指标, 是临床诊断早期糖尿病肾病的主要依据。糖尿病肾病人群, 特别是微量白蛋白尿期者, 在未伴有高血压时已出现动态血压节律消失, 甚至反转, 血压的昼夜节律异常的程度与肾损害的程度关系密切。高血压对糖尿病肾病的发展有促进作用, 动态血压监测可提供全面的血压信息, 其衍生出的多种参数对明确预后有重要的临床意义。谢平等[15]对160例糖尿病患者行动态血压发现, 随着“亚临床”糖尿病肾病的发展, 收缩压明显升高, 脉压增加, BPV增大, 血压昼夜节律消失 (非勺型血压所占比率增加) , 这些促进尿蛋白排除增高, 加剧肾小球硬化, 形成明显的恶性循环。孙红喜等也得出类似结论[16]。Palmas等[17]随访952例糖尿病患者后认为, 增高的夜间血压对白蛋白尿恶化具有独立预测意义。
毛玉山等与既往研究[18]均发现血压昼夜节律异常与糖尿病视网膜病变的发生与发展具有一定的关系。有研究[19]也显示昼夜节律消失的患者夜间血压表现较高, 眼底的病变发生率增加, 这可能也提示对糖尿病患者行动态血压监测对早期靶器官损害存在预测作用。
朱猛等[20]研究表明, 在老年糖尿病并发自主神经病变的患者中, 其收缩压与舒张压都比正常组高;老年糖尿病患者中心率变异高危险组的夜间血压明显高于低危险组;而低危险组白天血压高于正常组。因此, 糖尿病患者合并自主神经病变与血压节律有明显关系。
动态血压监测可指导糖尿病病人的降压治疗。应用动态血压可准确了解糖尿病人群的血压昼夜节律。根据其所提供的血压高峰、低谷等信息, 遵循时间治疗学原则, 有助于选择适合患者血压特征的降压药物的剂型和用药时间, 生成个体化服药方案。在有效降低全天平均血压水平的前提下, 尽力改善血压节律模式, 最大程度地降低靶器官的损害。
评价糖尿病患者控制血压情况的最好方法首选动态血压。早在1988年, 美国食品药品管理局曾推荐谷峰比值 (应在50%~60%) 来评价降压效果。其目的在于避免过度降压, 有助于平稳控制血压。并且, 谷峰比值只有通过动态血压算出。动态血压可提供患者服用药物后全天的血压值, 因此, 动态血压比诊所血压在评价不同种类或者剂量的药物与其疗效之间的关系方面存在显著的优势。对于服药后出现不适或者降压效果不理想的患者, 根据动态血压监测结果, 可更加及时调整用药方案, 有助于更好控制血压。这对提高药物治疗的质量, 减少用药成本有积极意义。
综上所述, 24h动态血压监测可避免白大衣现象, 协助诊断隐匿性高血压, 可检测睡眠、活动等特殊状态下的血压水平及变异性, 观测血压的昼夜规律, 判定糖尿病患者相关并发症、评估相关药物治疗效果、评价预后、减少医疗费用、开展相关科学研究等方面有重要的作用。目前, 其在糖尿病人群中的应用越来越广泛。对糖尿病患者的治疗应该同时改善其体内胰岛素敏感性, 重视观察血压情况, 关注夜间高血压, 晨峰高血压, 同时避免过度降压, 注重恢复勺型血压节律状态, 从而减少靶器官的损害。既往对动态血压的研究多属于横断面或者回顾性分析的研究, 尚需积极推行前瞻性研究。我国对于动态血压的正常参考值、正确的分析方法、科学的解释标准, 仍然不甚清晰, 进行各地区间的大规模抽样调查研究是十分有必要的。目前的动态血压仍然是间断性检测血压, 并不能完全获取24小时全部的血压数据, 不算严格意义上的动态血压检测, 且技术能力、仪器性能及患者状态 (有某些先天性心脏疾病、参加某些活动) 等可能引起血压测量误差, 如何克服这些不足, 增加其测量的准确性尚需更加深入的研究。同时, 动态血压在一些基层医疗机构的应用仍然不多, 其应用成本仍有待于优化。积极推广标准化的动态血压监测仍然任重道远。
摘要：随着社会经济的迅速发展, 糖尿病的发病率逐年上升, 其所带来的危害还包括了各种并发症, 如心脏病变、脑血管病、肾脏病变及眼病等, 严重影响了人们的身心健康。动态血压在糖尿病诊疗中的应用愈发广泛。本文就动态血压监测在与糖尿病有关的并发症的诊疗中的应用进行综述。
关键词：动态血压监测,糖尿病,并发症
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