现代社会患者和家属的法律意识不断增强, 医疗纠纷时常发生, 医务人员在临床诊疗过程中履行知情同意手续, 显得尤为重要。由于医方在诊疗过程中拥有较大的决定权, 患者基本处于被动接受的地位。因此, 为保护患者的这项权利, 法律法规对其进行了严格的要和求规定。例如《医疗机构管理条例实施细则》在第62条中就有规定:“医疗机构应对患者的病情、诊断、治疗等的知情权予以充分尊重, 在手术实施、行特殊检查或特殊治疗时必须对患者做出必要的说明, 当遇实施保护性医疗措施而不方便向患者解释的情况, 需将情况告知家属。”《医疗事故处理条例》中第11条如下规定:“医疗机构以及医务人员在医疗活动中应将患者的病情、治疗措施以及可能发生的医疗风险等情况如实的告知患者, 及时对患者提出的疑问进行解答, 但会对患者造成不利后果情况应尽量避免。”
知情同意是患者的一项权利, 是医生的一项义务, 医务人员必须尽量简单明了的向患者说明情况, 让患者在了解自身病情的基础上, 还要让其了解采取的治疗措施、医疗意外以及可能发生的医疗并发症和医疗过程中存在的风险等情况, 使其在知情且自愿的情况下做出承诺, 并签字同意, 患者的知情权最后转变为患者对医疗风险的承担, 是避免医疗纠纷发生的根本措施之一。由此可见, 知情是基础, 同意是核心, 二者相辅相成, 缺一不可。
以往在医疗实践中一直将患者作为服从对象看待, 当遇到紧急情况或者危重病情时, 却采取不正确的做法, 如首先考虑的是如何向患者家属交代, 但对患者却进行保密。医务人员要明白患者才是知情同意权的主体, 只有在特殊情况下才能由其他人代为行使。当执行告知义务时要采用比较恰当的时机或方式, 以免对患者的疾病治疗以及康复产生不良影响, 还应尽可能避免使用晦涩难懂的专业术语, 且需认真履行告知义务。
医疗活动中医疗机构需要全面、真实、准确客观地履行告知义务, 由患者或其他监护人等自主做出选择, 切忌误导或者不适当地影响患者, 而且告知内容原则上应当尽可能书面化, 口说无凭、签字为证[1], 当遇到紧急情况不能以书面形式告知时, 应明确要求医务人员或相关医疗服务人员在事后临床详细、忠实进行的记录上签字证明, 作为证明材料, 避免在今后可能出现医患纠纷时处于举证不能的局面。
在知情的基础上患者作出的同意, 是患者决定权的重要体现, 包括如果患者接受治疗将对其身体所作的处置、不接受治疗将可能产生的后果、理解医生对其说明的各种危险因素及副作用等。有同意能力的患者必须对于医师说明的症状、医疗行为的选择及危险性等有充分的理解, 并对是否接受该治疗有决定的能力。若患者具有健全的意识状态, 足以理解同意内容时只要其同意即可。如果患者本身不能了解同意的内容, 此时应认为须由他人代为同意。判断有无同意能力, 应当以有无识别能力为准。
当前医患关系较为紧张, 特别是因为病案知情同意书未完善, 而引发的矛盾纠纷时而发生[2]。笔者作为一名在医院病案室工作的医务人员, 平日接触大量的病历资料, 其中包含各种类型的知情同意书, 对于该院临床科室在病历中经常出现的问题以及由此引发的医患争议有切身的体会, 在这里提出有关知情同意的一些问题和建议, 希望能够得到大家的指教。
简要说来, 该院医疗实践中对履行知情同意手续中存在的主要问题和相应的建议有如下几点。
(1) 知情同意书基本上都是本院甚至本科室自行拟定, 与其他科室的相类似医疗文书制作上不统一, 如手术风险、并发症有的列得多, 有的列得少, 甚至同一种手术有时知情同意书的内容也不完全相同, 缺乏权威标准, 这就给患者一种错觉, 以为手术风险、并发症等是医院随便列举的, 导致患者对此颇有微词。因目前知情同意书局面混乱有必要由相关权威部门 (如中华医学会制定统一常见疾病诊疗的知情同意书, 而且, 应以普通民众能够充分理解知情同意书的具体内容为要求。
(2) 知情同意书的具体内容专业性强, 晦涩难懂, 加之医生在实施告知时走过场, 患者及其家属似懂非懂, 甚至有的根本就没有听懂。建议医院最好在采用统一制定的知情同意书的前提下, 再根据每名患者的具体情况实施告知, 这虽然会增加医生的工作量, 但却至少可带来两个有利因素, 其一是由此体现了对患者的尊重, 体现以人为本的服务理念;其二是可以避免许多医疗纠纷。
(3) 告知方式有待改进, 告知面过于狭窄。建议医院需要告知患方的信息一般应当包括:疾病的状况、治疗的性质和目的、风险、成功的可能性、如不采取治疗的后果、其他可选择的治疗方案的利弊, 还应包括有关医护人员的相关情况、治疗费用等。
(4) 告知时机不恰当。比如签署麻醉知情书常常选择在患者已经被送至手术室方才进行, 患者家属考虑讨论时间不够充裕, 容易产生紧迫情绪, 一旦发生不良手术后果, 家属往往难以接受。建议医务人员应当给予患者或其家属充分的讨论考虑时间, 使其对治疗风险作好充分的心理准备, 避免思想上的巨大落差。
(5) 由于文化水平限制, 有些患者难于理解医生对其进行的告知, 有的甚至不会书写自己的名字, 在签署知情同意书时常常由其家属代劳。建议科室在遇到类似问题时, 最好向患者的近亲属详细告知检查、手术的相关内容并签名, 实在无法书写的, 最好由医生先写好以上字样及签名, 再让患者本人按照医生所写内容进行临摹, 并加按手印。
(6) 个别医师告知意识不够, 只注重专业技能的提高, 忽视卫生法律法规的重要性, 缺乏自我保护意识, 常常病人出院后才发现遗漏签字, 再进行伪造。一旦发生医疗纠纷, 将处于非常被动的地位。亟需强化有关知情告知方面的医疗操作规范和法律法规的培训。
综上, 尊重病人、理解患者, 在医疗工作中正确及时履行知情同意手续是构建和谐医患关系、避免医患纠纷的关键, 医学发展史证明, 医务工作者只有充分尊重患者的知情权、选择权, 建立良好的医患关系, 才能获得患者支持、配合诊疗工作, 推动医学事业不断发展。
摘要：在医生对患者进行某些特殊检查、治疗时要求患者或患者家属签署知情同意书, 这是医疗活动中极为重要的一环。医院正确而及时履行知情同意手续既是对患者权利的保护, 又能够从很大程度上避免许多不必要的医疗纠纷, 是构建社会主义和谐医患关系的重要保证。该文以患者知情同意的相关法律, 结合临床医疗工作中常见的履行知情同意手续的实际情况进行了具体的阐述。
关键词：知情同意,临床诊疗,医疗纠纷
[1] 林美霞, 曾宝玉, 彭碧云.提高病案质量, 防止医疗纠纷[J].中国医院统计, 2004, 12⑷:375.
[2] 吴超华.病案管理与医患和谐[J].中国病案, 2011, 12⑼:32.
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