医院产科知情同意书（共11篇）
1.检查时间：普通产科超声一整个妊娠期，四维超声检查——23-25周。2.检查内容：确定胎儿是否存活、数目、胎位及胎动情况；胎儿生长参数评估：观察胎儿大体结构及重要脏器发育情况：羊水、胎盘、脐带附属物情况。
3.检查目的：主要评价胎儿是否存活及生长发育情况：了解胎盘、羊水情况：晚孕期胎儿脐血流的检测等；复查卫生部规定的6种严重致死性畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致列性软骨发育不良。
4.注意事项：
A.此项检查只能对胎儿大体结构进行检查，因此只有时显的结构畸形才能被偶然发现，某些特点类型的畸形，某些特殊部位的畸形或许多小的异常，仅在怀疑胎儿可能存在这些畸形时进行更详细的彩超检查才能可能被检查出。
B.特别提示：本级超声检查只对上述六种畸形进行筛查，且报告所列检查内容外的胎儿其他结构，如手掌（指）、足掌（趾）等，不作诊断依据。
C.胎儿生长发育是动态过程，该报告只代表受检查者当时情况。D.超声诊断不等于病理诊断。
E.特别提示：非医学需要禁止胎儿性别鉴定，因此胎儿生殖器官异常超声难以诊断。
F.我院不具备产前诊断资质，仅进行常规超声检查，如发现异常或需要更细致的排畸检查请到上级医院检查。
本人已阅读该检查内容，其目的已理解，同意做该项检查。
受检者签名：
检查日期：
1北京市属18家医院手术知情同意书现状及存在问题
通过对18家北京市属医院手术知情同意书现状进行调研分析,将调研结果与中国医院协会医疗法制专业委员会“医疗知情同意书”指南中的 “手术知情同意书”模板进行比较, 将每家医院现行手术知情同意书中是否含有某些必须告知的条目进行了统计,并绘制数量统计图(图1-图3)。
从上述统 计中不难 发现 , 多数医院现行手术知情同意书中都有告知内容缺项问题,这无疑会使得医生在向患者履行告知义务时存在告知不充分、不明确等隐患,从而极易引起医患纠纷。
2手术知情同意书修改及完善的法律依据
通过对比可发现,2010年《侵权责任法》第五十五条、2004年《医疗事故处理条例》第十一条规定、1994年《医疗机构管理条例》第三十三条均规定 了医务人 员有向患 方告知手 术、特殊检查、特殊治疗存在风险的义务,但《侵权责任法》规定的告知对象包括患者的“关系人”;《医疗事故处理条例》规定的告知对象为患者本人;而《侵权责任法》不仅删除了“关系人”的字样,而且强调医生告知应以患者本人为主,只有在不适宜告知或者无法告知患者的情况下, 才可以告 知患者的 近亲属 。 同时 , 《侵权责任法》第五十五条还增加了关于“替代医疗”的告知规定。《病历书写基本规范》第二十三条则对手术环节的告知内容进行了简要规定, 明确了手 术知情同 意书中 “ 医生告知”、“患者及委托代理人意见”等项目内容。因此,上述法律法规为手术知情同意书模板的推出提供了法律依据。
3手术知情同意书修改及完善建议
针对18家医院在手术知情同意书中存在的告知内容缺项等问题,为避免日后因医生对患者告知不充分、不明确而引起医患纠纷,笔者认为应将手术知情同意书的告知内容修改、完善为以下17个项目:(1)病情简介、 (2)过敏史、(3)术前诊断、(4) 替代医疗方案、(5)拟手术适应症、 (6)建议拟行手术名称手术目的、 (7)手术目的、(8)手术部位、 (9)局部麻醉方式及风险、(10) 患者自身存在危险因素、(11)拟行手术禁忌症、(12)手术风险(包括术中或术后可能出现的并发症等)、 (13)术后主要注意事项、(14)拒绝手术可能发生的后果、(15)格式化告知内容、(16)签字时间(精确到分钟)和签字地点、(17)一式两份。
对于调研分析中发现各家医院缺失比较严重的几个项目,之所以建议将其添加到日后的手术知情同意书模板中,理由如下:
(1)病情简介。在国外医疗机构中,对于病情简介这一项的填写非常详细,因为这关系到患者知情权保护问题。对于患者来说,病情简介是对其病情的高度概括,因此可以使患者了解自身的病况和此次手术的原因; 对于医生来说,病情简介可以使医生了解患者自述的主要症状及疾病诊断的主要特征,方便在手术前与患者对主要疾病症状进行确认,避免患者术后因不认可自身疾病状况和危险因素而提起诉讼;同时,填写该条款还可以加强对低年资住院医师的培养,规范其医疗行为,避免其在日后的工作中发生差错,从而提高医疗质量。
(2)替代医疗方案。很多医务工作者,尤其是临床医生会对何为“替代医疗”感到困惑,并不了解其针对的到底是治疗方案还是治疗方式,对于在选择时应以哪一级医院为标准也无法确定。更让医生担心的是,如果对此项内容告知不完全或不准确,应当承担何种法律责任。按照《侵权责任法 》 的规定 , 笔者认为 , 尊重患者的知情权和选择权、尽到详细的告知说明义务是医务人员义不容辞的责任。因此,医生应当让患者在真正理解自身疾病有哪几种治疗方法和手术方式,每种治疗方法和手术方式的优劣,哪种方式是效果最好、最适合患者本人的,短期、长期的手术效果及费用等内容后再进行选择。对医生来说,向患者说明替代方案不仅能够提示医生除紧急情况实施手术前均应征得患者同意外,还有利于规范医生的医疗行为,降低犯错率,使其积累临床经验。
(3)患者自身存在危险因素。列举患者自身的危险因素能够让医患双方对患者术前存在的风险进行确认, 提示医师全面了解患者自身存在影响手术的危险因素,以便做好完善的应对措施;同时也使患者及近亲属充分理解自身基础状况对将要进行的手术可能产生的影响,并明确这些自身因素的存在将增加手术的难度、风险和并发症,了解即便医师采取了常规的应对措施,也可能影响手术的效果和康复,从而避免患者及近亲属在术后将自身因素引起的不良后果归结于医生的过错而提起诉讼。
(4)术后主要注意事项。现实中很多医院遇到过因未提醒患者术后注意事项使患者受到损害从而引起医疗纠纷的情况,如医生没有告知患者术后不得大力咳嗽,而患者咳嗽过猛使得伤口裂开等。因此,设置该条款在于让患者或近亲属了解患者术后可能出现和应当注意的问题,一旦发生应及时报告医护人员,配合医护人员做好术后护理,从而预防并发症发生。若在手术后需要增加注意项目,应在病历中记录并让患者或近亲属再次签名。
(5)拒绝手术可能发生的后果。 医生向患方建议进行此项手术,患方明确向 医师表示 不同意进 行该手术 时,医生应当向其说明拒绝手术可能会发生的疾病变化程度、医疗损害、 丧失手术 时机 、 增加治疗 难度和费 用等不良后果,同时也应将部分疾病存在自然转归、好转的可能性向患方告知。患方在了解后仍拒绝手术的, 医生应简要注明患方拒绝的原因并要求其签字。这不仅是尊重患者选择权的表现,也有利于完善医方证据,确保其在日后的诉讼中不会处于被动境地。
(6)签字时间(精确到分钟)、 签字地点。因执行手术时间和签署知情同意书的时间可能并不相同,因此手术知情同意书若不精确到分钟,事后可能难以将二者明确区分开来。要求医患双方在手术知情同意书上注明签字地点的原因主要是如果在廊道、 手术室外或其他非正式地点签署知情同意书,因患者或其近亲属没有充分的时间阅读知情同意书,极有可能发生医生胁迫签署的情况,无法体现法律的公正性,也无法保证条约的有效性。
(7)一式两份。《病历书写基本规范》第二十七条要求病危(重) 通知书一式两份,一份交患方保存, 另一份归病历中保存。借鉴该条款规定,对于手术知情同意书也应当一式两份保存,不仅有利于让医患双方都能了解各条款的填写情况,而且在发生纠纷时可以作为证据提交法庭,维护医患双方的合法权益。
4结语
1.小针刀疗法是闭合性微创治疗。
2.针刀治疗一般不宜在空腹，饱餐及饮酒后施行。
3.术前根据情况有些患者要用少量局部麻醉药，术中有疼痛感，一般能忍受，如治疗过程中如有头晕，心慌，恶心呕吐，四肢逆冷，冷汗淋漓，甚至晕厥等现象的发生，这是由于患者过度紧张或对痛觉过敏、甚或恐惧感所致的晕针表现，一般经平卧，口服糖水等处理即可自行恢复。由于局麻药的使用，还有可能使施术部位或相应肢体出现麻木感甚至丧失知觉的现象。一般于术后3-6小时后消失。
4.小针刀疗法术后局部常有1--3天胀痛感，应为正常反应。尤其是第一次治疗的患者多见，此属正常现象,不必担心和误解。坚持第二、三次以后才渐渐好转。术后如在治疗部位出现青紫甚或血肿，经热敷后均可消除。脊柱部位的针刀治疗后，有可能会在第2或3天出现头部牵摰样疼痛，此头痛在平卧时即可缓解和消失，此乃低颅压反应，此反应在患者平卧7-14天后，一般可自行消除，且不会留下任何后遗症及不良反应。
5.针刀治疗时可能有极少数患者会对局部注射的药物出现过敏反应，主要表现为在局部或全身出现红疹、瘙痒，甚或皮肤破溃等表现。但过敏反应通过对症治疗都能完全治愈。
6.小针刀治疗后三天内宜多卧床休息，或轻工劳作。在此期间，功能锻炼是恢复健康的最有效方法。甚至作为长期保健锻炼的方法。
7.小针刀手术按严格无菌操作进行的，刀口部位三天不能浸水，保持清洁，以防感染发炎。如在治疗间隔期间出现的某种反应可及时联系，或直接提前复诊，以便及时处理和解释。
8.患者应该详细叙述病变发生过程及治疗情况，药物过敏史、有否有出血不易凝固史、结核病史、肿瘤史、癫痫史、精神神经病史、手术史、外伤史、高血压、冠心病、糖尿病史、辅助相关X、CT拍片、核磁共振 检查；医生仔细检查并告知诊断、针刀治疗部位。医生应详细记录病史（门诊或住院病历）、门诊病历表和出院记录史由患者自己妥善保管，以便参考，如有遗失，责任自负。
9.鉴于患者个体的差异，病情的差异及年龄的不同、及其它疾病的影响等因素，绝对没有任何风险和意外的的治疗是不存在的。即使在医务人员已尽职责情况下，针刀治疗仍有可能发生如下医疗风险：特发中风、心脏骤停，自发性气胸、血液不凝固大出血。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。患方应自主选择同意手术。
10.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权。其内容为双方真实意思的表示，将受我国有关法律的保护。本协议书一式贰份，医生与患者各执一份。以签字为证。
医 生（签字）患 者（签字）
感谢您的参与！
您的参与将会是我们更加努力的动力！
您的参与将会推动临终关怀的发展！
您的参与将会让癌症患者家属得到更多的温暖！
您的参与将会帮助更多跟您一样需要关注的癌症患者家属！
感谢您为我们的科学研究作出贡献！我们谨代表所有为癌症作斗争的患者及家属对您表示最崇高的敬意！感谢您！
项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查
指导老师：邹智杰
组员：胡静、王彩虹、刘周周、赵莎、邓少维
知情同意书·知情告知页
亲爱的患者家属：
尊敬的先生/女士：
您好！我们是中南医院宁养院的义工兼武汉大学HOPE护理学院的2008级的学生，我们将邀请您参加武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查研究项目，该项目旨在调查晚期癌症患者家属的心理状态，以协助中国生命关怀协会等临终关怀协会制定出一套方案，帮助晚期癌症患者家属更好的应对心理压力。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论后，帮助您做出决定。
众所周知，癌症是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，对晚期病人实行临终关怀是很重要的，由于我国经济和科技等的原因，临终关怀模式还不是很健全，故晚期癌症患者的护理主要集中在家属身上，而心理状态决定一切，对晚期癌症患者家属的心理状态做调查是很有必要的。
科学的研究是需要真实的数据和资料作为基础的，只有真正了解了社会上癌症病人家属心理状态的真实情况，我们才能更好的提出干预方法和护理措施。所以，为了能够做好这次科研，我们诚挚的邀请您填写相关评估问卷，请您放心，您参与调查所提供的全部信息都是严格保密的，我们保证您的资料绝不会外泄。
基于本次研究目的，本次调查只是希望了解您的真实想法和意愿，不会对您的身心产生任何不利的影响，或许在近期内你感受不到本次调查的益处，但您的参与会缩短这个时间段。当然，是否参加研究完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究。这都不会影响您和宁养院的关系，都不会影响对患者的医疗或有其他利益方面的损失。我们将尊重您的决定。在您做出参加研究的决定前，请尽可能向我们询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。
感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究，我们将会为您安排一切有关研究的事务。
请您保留这份资料。
知情同意书·同意签字页
研究项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查
同意声明：
1、我已经认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽的说明并解答了我的有关问题，我已充分知晓以上内容，同意参加研究。
被调查者签名：日期：被调查者联系电话：
2、我或我的研究人员已向该调查者充分解释和说明了本项研究的目的，操作过程以及被调查者可能存在的风险和潜在利益，满意回答了被调查者所有有关问题，并给其一份签署过的知情同意书副本。
研究人员签名：日期：
本文件只有获得人类受试者研究评定委员会办公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通过
生效日期年月日
人类受试者研究评定委员会协议书编号：
药物流产也称抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。我们采用的是米非司酮配前列腺素类药物，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副作用小或反应轻，完全流产率达90%~95%。
在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。
1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克;
2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等;
3、腹痛;
4、流产不全或失败需要清宫或再次行人工流产术;
5、阴道出血时间长，一般持续10天至2周，最长可达1~2个月;或实然阴道大量出血;需急诊刮宫，甚至需要输血抢救;
6、感染。
xxx已将以上可能出现的并发症告知患者及家属，如同意行药物流产请签字。
患者签字:________
关键词：医疗知情同意权,告知义务,医疗服务授权
医疗知情同意权的概念是随着医疗技术水平的提高、社会法制制度的健全以及人类自我保护意识的提高而产生的。随着社会的发展,近年来,越来越多的患者、社会公众以及媒体把关注的重点逐渐转移到医师是否履行医疗告知和说明义务上来。而对“医疗知情同意权”的渊源、定义以及范畴等却知之甚少,《医疗知情同意权的法律研究》课题组就这些问题进行了调查研究并作出解释。
1 医疗知情同意权的渊源
1914年,美国发生过这样一个判例:某患者因为脊椎方面的疾病到医院接受手术治疗,术前医院向患者告知手术过程有可能导致死亡,但是没有告知患者可能会导致残疾。结果手术导致该患者终身残疾,患者遂将医院起诉到法院,要求医院承担告知不足的责任。此后各国出现了大量此类判例,最终美国在1957年形成了一套系统的患者知情同意权的理论,并把知情同意权作为患者的一项权利确立下来,包括知情同意告知的方式、告知内容、告知对象等,赋予患者在就诊时有充分的选择权。
1946年在纽伦堡审判后通过的《纽伦堡法典》中规定:“人类受试者的自愿同意是绝对必要的:应该使他能够行使自由选择的权利,而没有任何暴力、欺骗、强迫、哄骗以及其他隐蔽形式的强制或强迫等因素的干预;应该使他对所涉及的问题有充分的知识和理解,以便能够做出明确的决定。”《纽伦堡法典》提出之后,“知情同意”逐渐成为涉及人类受试者的生物医学研究中最受人关注的伦理学问题之一,并且这一原则也逐渐应用于医患关系和临床领域,成为医学伦理的重要原则之一。1957年,美国将“知情同意”引入医疗诉讼领域,形成了“知情同意”理论。
“知情同意”成为世界医学界共识的标志是在1964年的《赫尔辛基宣言》。它以更丰富的条款补充和修正了《纽伦堡法典》较为抽象与简单的伦理原则,其中对知情同意进行更详细的规定:“在通过人们进行的无论哪项科学研究中,每个可能的受试者,对于参加这项研究的目标、方法、预期好处、潜在的危险以及他或她可能承担的不舒适与困难等,都必须足够充分地被告知。他或她应该了解他们有权不参加这个研究,而且任何时候都可以撤销他或她的承诺。如仍需要他或她继续参加这项试验的话,医药卫生工作者到那时就应该得到他们慷慨签订的承诺,更可取的是书面形式的承诺。”
随着“知情同意”理论的不断深入和发展,其重点开始从“患者的自己决定权”转移到医师是否履行告知和说明义务上。也就是说,知情同意权不仅在于患者享有自主决定权,更重要的是医生应该履行告知和说明的义务。
1951年我国政务院批准的《医院诊所管理暂行条例》第十七条规定:“医院诊所对病人需要施行大手术,或在病情危笃,须施行特殊治疗时,须取得病人及其关系人同意签字后,始得施行;对不能自立之未成年病人,或病人已失知觉,且无关系人时,可不取得同意,但医院诊所负责人及负责实施手术的医师,应据共同签字鉴证之。”由此奠定中华人民共和国医疗领域的知情同意的基础。
我国最早的相关案件发生在1996年6月,陈某因左眼复发性结膜囊肿手术摘除,术后发现左眼睁不开。经医疗事故委员会鉴定为:提睑上肌损伤所致,为手术并发症,医院并无过失,不构成医疗事故。陈某起诉到法院,法院以医院没有告知可能引起的并发症,侵害了其知情权为由,判决医院承担80%的赔偿责任6万元,并负担继续治疗费用。该判决开创了我国以侵犯知情同意权作为判决依据的先河。
2 知情同意权的定义
医疗领域中的知情同意是指病人有权知晓自己的病情,并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍,其实质就是患者方在实施其自主权的基础上,向医疗方进行医疗服务授权委托的行为。
知情同意权包含了知情和同意两部分的内容。知情是同意的前提,同意是知情的结果。因此,患者的知情同意权可表述为:患者在知晓医生提供其医疗方案决定所必需的足够信息的基础上,自愿做出医疗方案同意的权利。即患者有权知道医疗人员的身份和职业状态;有权知道自己的病情、诊断、治疗情况;有权知道病历、化验等各种与病情有关的资料;有权知道医师拟定给自己实施的手术、特殊检查、特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症、疗效、危险性、可能发生的其它情况;有权同意或者拒绝进行医师拟定的检查、治疗方案;在有多种治疗器械或多个治疗方案时,有选择权;有权知道医药收费明细及标准;有权知道临床试验的相关情况。
另外,与患者的知情同意权密切相关的是,履行告知是医生的义务。保证患者知情同意权的实现,主要是通过医生正常履行义务。从法律的角度讲,权利是可行可不行的,而义务具有法律的约束性,没有随意性。告知义务是医生为满足权利主体(患者)受法律保护的利益,依法应当作为的行为。医生若不能履行此义务就有可能造成对患者知情同意权的侵犯。
从医疗知情同意权历史渊源的介绍可以看到,“知情同意”的概念最早发源于医学伦理学,随着伦理原则的法律规则化而逐渐成为法学上的概念。在法学领域,也是先有了法律实践应用,才升华为法律理论和法律概念。因此,从法学概念的角度,知情同意的概念还需进一步讨论。
首先,知情同意权是知情权和同意权的统一,它究竟是一个权利还是两个不同的权利在我国民法界还有争议,有学者坚持知情权和同意权是两个不同的权利,不应生硬地组合。对此,本课题的研究者认为:我们这里研究的知情同意权是特指医疗领域中患者之权利,在医患之间的法律关系中,知情与同意是不可分的,因为患者的“知情”是为了在面临重大医疗抉择时决定“是否同意”,而为了做出“同意与否”的判断也必须先“知情”。因此,与其他领域中单独存在的“知情权”和“同意权”不同,在特定医疗环境下(通常是面对某种有风险医疗手段要决定是否冒险采取的环境下)患者行使的知情同意权是一个统一不可分的权利。
其次,同意权的内涵如何界定。实际上,在法律上,“同意权”概念模糊,它可以解释为患者的“自主选择权”或者“自主决定权”,但“决定权人”必须对自己的决定“自负其责”,在因决定错误而遭受损失时无从怪责他人,而“同意权人”似乎更希望减轻自己的责任而转由建议人承担。对此,我们认为,法律上权利和义务是统一的,权利人享有权利的同时就必须负担相应的义务。从这个角度。认为“知情决定权”这个名称更符合法律上权利义务关系的要求。为行文统一起见,本组特别策划稿件中仍然称“知情同意权”,但我们认为改为“知情决定权”更为妥当。
第三、关于知情同意权的性质。它到底是绝对权还是相对权,是对世权还是对人权。有学者认为,知情同意权属于人格权,是绝对权(对世权)。但这种观点难以解释的是,作为绝对权的知情同意权,其义务人应当是不特定的,义务人应当负担消极不作为义务,但现实中,知情同意权的义务人都是指向医务人员的,它对医务人员也是要求一种积极作为的“告知”义务。因此,也有观点认为,知情同意权是一种相对权(对人权),它源于医患之间的合同关系,是医患合同的债权之一。
总之,本课题研究者的倾向性观点认为,知情同意权在法学概念上或许称之为“知情决定权”更为妥当,它是医患法律关系中患者一方的权利,包含“知情权”和“决定权”两个内容,前者是指患者方有权知晓自己疾病的真实情况,与之相对应的是医方负有病情告知的义务、后者是指患者在知情的基础上对将要应用于自身的医疗措施有自主决定是否应用的权利,与之相对应的是医方有尊重患者方决定的义务,只有在患者方做出决定并授权委托的前提下才能为患者采取治疗。
3 医疗知情同意权的分类
我国的医疗知情同意权的内容大致上可以分为三类:常规管理类、医疗诊疗类、医疗纠纷类。每类中含有医生告诉患者后不需要签字和需要签字两部分。
3.1 常规管理类
不需要签字的部分:患者因病入院时的常规告知和出院通知书;医院公示内容如医院等级标志、科室设置、诊疗时间和有关诊疗项目、药品收费标准等。
需要签字的部分:自费药物;使用贵重仪器如呼吸机;未成年人或限制行为能力人就医授权委托时;住院病人、精神病人住院期间外出时;患者入住重症监护室(ICU);患者申请院外专家会诊时;患者自动出院或转院时;患者临床死亡尸体尸检时等。
3.2 医疗诊疗类
不需要签字的部分:患者病重、危通知书;疾病现状和治疗可能发生的预后;患者入院的首次病程记录、入院诊断,治疗过程中向患者交代病情等。
需要签字的部分:手术、麻醉知情同意书;患者需介入检查(手术)时;术中修改术式、拟切除脏器或截肢时;患者输注血液、血液制品;医院实施有创性的特殊诊断、治疗操作时;为患者试用药品;存在多种治疗方法,各方法预期后果影响较大时;患者或家属拒绝或放弃检查、治疗时等,部分医院下达的患者病重、危通知书。
3.2 医疗纠纷处理类
护理治疗知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
住院号： 尊敬的病人：
您好！我们热情欢迎您来到我院治疗，我们将一如既往地热忱、认真、细致地为您服务。
在为您进行治疗和护理的过程中，我们可能会选择一些侵入性的护理措施，如：皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、动脉抽血、静脉抽血、插尿管、灌肠、洗胃、插胃管、吸痰、肛查、阴道冲（抹）冼。在进行这些操作的过程中可能发生的情况是：穿刺不成功、出血、黏膜损伤、脏器损伤、感染。
在治疗和护理过程中，我们可能需要紧急施行以上某一项护理措施，现告知可能发生的情况，请病人或家属理解。主管护士：
病人签名：
家属签名：
与病者关系：
****年**月**日
对以上护理操作项目，如不同意的请文字确认，并请病人或家属签名。不同意实施的护理措施：
谢谢配合
主管护士：
病人签名：
家属签名：
与病者关系：
一、知情同意权是一项独立的人格权
“知情同意”最初来自于英文“informed consent”,其字面文义是基于说明的同意或基于提供情报的同意,日本学者将其译为“医师的告知、患者的同意”法理,[5]我国大陆学者通常译为“知情同意”,我国台湾地区学者黄丁全先生及大陆学者夏芸教授均将其译为“医师的说明义务”。[6]知情同意的过程是一个医生必须做出必要之充分信息披露以便使具备表意能力的患者在充分理解的基础上得以据此自愿地就某种医疗方案、医疗行为和医疗措施做出是否同意的决定的过程。[7]
所谓患者知情同意权,乃是指患者所享有的了解自身病情、相关医疗方案、医疗行为和医疗措施等信息,并据此做出医疗决定的权利。知情同意权是患者自主决定权的核心内容和重要体现。患者知情同意权有别于患者的生命、健康权利,它反映了患者对自己的病情、相关医疗方案及不良后果等医疗信息渴望了解的内心需求,体现了患者对相关医疗方案渴望参与决定的心情。“做决定是一个人生活的重要组成部分。只有授予每个人表达自己意志的权利,他们才能够决定自己的人生,并且获得自我尊重与尊严的感觉。”[8]对患者知情同意权的确认是对患者自我决定权的尊重。患者的自我决定权是一种人格权,是一种可从国家宪法文字中找到落脚点的宪法权利,在强制医疗场合是一种可对抗国家政府行为无合法根据侵入的自由利益,是一种消极面和积极面两面一体的权利。尊重患者的自我决定权是尊重人权之反映,是衡量文明之标尺,是维护人性尊严之逻辑发展。[9]患者知情同意权从内容上讲主要是对身体、健康利益的处分,因此从本质上看,患者的知情同意权属于人格权。[10]患者知情同意权与患者的生命健康权都属于患者的人格权范畴,但是患者知情同意权又独立于患者的生命健康权,知情同意权的行使本质上表现为对自己生命健康权益的处分。
二、侵害患者知情同意权是独立的侵权行为
现代社会,个人权利意识在医学领域中的典型体现是患者自己决定权的觉醒与增强,由此促使医患关系由传统的一切由医师单方决定的家长模式转向由医患双方共同参与的对等模式。[11]共同参与医疗模式的兴起是对医患关系本质进一步认识的结果,是对患者地位由客体到主体地位的承认,是对患者自主决定权的尊重。没有患者的知情同意,即便医疗行为本身没有过错,没有对患者造成生命健康的损害,仍然属于违法行为,患者知情同意权的独立性得以彰显。
美国司法在Mohr v.Williams一案中确认,“自身权(the right to himself)”是“自由公民首要的和最大的权利”,如果没有患者同意,它能阻止哪怕是最娴熟的医疗或手术干预。医疗行为系基于患者授权而发生,而非医师自然拥有的一项职业权利。[12]日本最高裁判所2002年2月29日在关于“‘耶和华证人’患者拒绝输血案”的判决中认为,即便关系到患者生命丧失,医师的自由裁量权也不能代替患者的意思决定权。[13]在“陈瑞雪诉武警上海市总队医院医疗损害赔偿”案中,原告症状系术后并发症的鉴定结论意味着医院的手术行为并无过错。但是法院认为,“武警医院在给陈瑞雪实施手术前,凭其专业能力应当能够预见手术所可能发生的风险,然而武警医院却没有将该风险充分告知陈瑞雪,违反了基本的注意义务,其过错是显而易见的。”[14]知情同意权是独立于生命健康权的一种别样的人格权,它存在的基础是对患者自主决定权的尊重。因此,即使是医学上毫无瑕疵的治疗也不能阻却未履行告知义务而应承担的责任。[15]反而言之,正是由于知情同意权和生病健康权是两种不同的独立权利,即便医生已经履行了充分的告知义务,患者也同意接受医疗行为,但并不意味着医疗过失行为就合法,医生因过失造成患者身体损害的,仍应承担医疗损害赔偿责任。
三、侵害患者知情同意权侵权责任的构成要件
侵害患者知情同意权的责任属于一般侵权责任,其归责原则为过错责任原则,其构成要件仍然由违法行为(侵权行为)、损害事实、因果关系和主观过错四个要件构成,但是要件本身却有自己的特点。
(一)违法行为
违法行为是指自然人或者法人违反法定义务、违反法律所禁止而实施的作为或不作为。该违法主要表现为违反法定义务、违反保护他人的法律和故意违背善良风俗致人以损害。[16]根据医患关系中医方和患方的权利义务对应关系,患者知情同意权所对应的是医务人员的告知义务。在侵害患者知情同意权的案件中,医务人员违反法定的告知义务是其违法行为的主要表现形式。由于医务人员违反法定的告知义务,从而导致患者的知情同意权受到侵害,根据《侵权责任法》第55条的规定,给患者造成损害的,医疗机构承担相应的赔偿责任。
关于医务人员违反告知义务的判断标准问题,自患者知情同意权确立以来就一直存在争议,各种学说纷纷涌现,如“合理医生说”、“合理患者说”、“具体患者说”和“折中说”等。“合理医生说”以一个一般的医生(理性的医生)在相同或相似情况下会作出的说明为标准。“合理患者说”是指在医疗过程中,凡为一般患者(理性患者)所重视之医疗资料,医生均有说明义务。“具体患者说”是指医生应负有说明义务,应就个别患者决定之。凡依患者年龄、人格、信念、身心状态,可确知某种医疗资料与患者的利益相结合而为患者所重视之医疗资料,而医生有预见可能时,医生对该资料即负有说明义务。“折中说”是指医疗资料不仅为一般患者所重视,具体患者亦同样重视,且为医生所能预见时,医生即负有说明义务,其可谓“合理患者说”与“具体患者说”之折中。[17]还有学者认为“具体患者说”以及单独的“合理医生说”与“合理患者说”均存在缺陷,不足为取,倡导应确立以“合理患者说”为基础,兼采“合理医生说”,同时尊重具体患者明确要求的“新折中说”。[18]“新折中说”的观点似乎更加完美,但是其可操作性却让人质疑,大大增加了医务人员的负担。理论是实践的先导,理论亦来源于实践,完善的理论应当具有实践的可操作性,否则,理论只能停留于纸面。确立医务人员是否违反告知义务的标准时,应当从社会成本的角度考虑,在医患之间合理地配置权利义务,构建科学合理的医患关系。对医务人员告知义务的标准定的过高,将会导致告知成本的增加,医务人员的告知负担过重,不利于医疗事业的发展,并最终影响患者的权益;对医务人员告知义务的标准定的过低,将会导致医务人员忽视患者的知情同意权,牺牲患者的权益。从标准的可操作性以及我国的实践条件考虑,合理医生标准比较符合现阶段在我国判断医务人员是否违反告知义务的标准,医务人员应当将可能影响患者作出医疗选择的实质性医疗信息告诉患者。目前,我国司法实务中所践行的标准也正是“合理医生说”标准。
(二)损害事实
损害是指因一定的行为或事件使某人受法律保护的权利或利益遭受不利益的影响。[19]侵害患者知情同意权的损害事实是指医务人员违反法定的说明告知义务致使患者的人格权和财产权受到侵害,造成财产利益和非财产利益的减少或灭失的客观事实。
《侵权责任法》颁布之前,侵害患者知情同意权的侵权责任往往被忽视,实际上是对单独侵害知情同意权可能造成损害事实的否认。例如,2004年1月2日,安徽省高院出台的《关于审理医疗赔偿纠纷民事案件的若干意见(试行)》(皖高法[2004]11号)第23条规定:“医疗行为不存在过错或医疗过错行为与患者主张的损害结果之间不存在因果关系的,医疗机构不承担赔偿责任。”这一规定表明,只要医疗行为没有过错,即便侵害了患者的知情同意权,医疗机构也不承担赔偿责任。2004年6月10日江苏省常州市中级法院出台的《关于审理涉医疗纠纷案件若干问题的意见》(常中法[2004]18号)第37条亦明确规定:“医疗机构违反告知义务,没有造成患者损害后果,患者单纯以医疗机构侵犯其知情权为由,向人民法院起诉,请求判令医疗机构承担赔偿责任的,不予支持。”2004年4月,北京市高级法院发布的《关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见(征求意见稿)》第34条亦作了同样的规定,“没有损害后果,患者单纯以侵犯知情权为由请求人民法院判令医疗机构承担赔偿责任的,不予支持。”医方违反说明义务而给患者造成的损害,在我国司法界往往被理解为患者身体及精神的损害,而且精神损害依附于身体损害,如果不存在身体损害,则自然也不存在精神损害。[20]司法实务界的观点表明,《侵权责任法》颁布之前,侵害患者知情同意权侵权责任的独立性在我国尚未得到普遍认可,医务人员违反告知义务侵害患者的知情同意权,如果没有造成患者的身体损害,往往被视为没有损害发生,《侵权责任法》的颁布从立法上彻底否定了这种观点,承认了侵害患者知情同意权造成损害事实的客观性和独立性。
侵害患者知情同意权的损害事实既包括现实利益的损害,如人身损害、精神损害和财产损害,也包括期待利益的损害,如最佳治疗时机和最佳治疗方案的丧失、间接的财产损失等。
(三)因果关系
侵权责任法上的因果关系,是指违法行为(加害行为)与损害事实之间引起与被引起的关系。侵害患者知情同意权侵权责任的因果关系构成要件仍然应当采取相当因果关系说。“相当因果说”关注的是,侵害行为的实施是否使损害发生的可能性大于没有该侵害行为时发生损害的可能性,亦即侵权人的行为将受害人置于一个与其原有生存状态不同的有侵害行为存在的状态中,如果在该状态中受害人受害的风险大于其在原有状态中受害的风险,侵权人就增加了受害人受害的可能性,那么侵权人的行为与损害结果之间具有相当因果关系。而当侵权行为与损害后果之间具有相当因果关系时,侵权人应对由其行为引起的相当的损害负赔偿责任。[21]相当原因必须是损害后果发生的必要条件,并且具有极大增加损害后果发生的可能性即“客观可能性”,如果诊疗行为与患者的损害之间没有达到这种客观可能性,那么医疗机构就不承担侵权赔偿责任。[22]根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第73条,“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据,但都没有足够的依据否定对方证据的,人民法院应当结合案件情况,判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力,并对证明力较大的证据予以确认。”可见,立法对于相当因果关系是否存在的证明采取高度盖然性的证明标准。
(四)主观过错
作为侵害患者知情同意权侵权责任构成要件的主观过错,值得讨论的是这种主观过错是否包括故意。有学者认为,“医疗侵权案件是以行为人主观存在过失进行审理,否则法律后果的发生将发生变化,因为故意伤害他人的身体的行为将有可能构成犯罪。医方违反告知义务是一种过失行为,其违反了对患者应尽的注意义务,主观上不存在故意”。[23]医师违反“知情同意”是违反医师的注意义务,构成医疗过失。[24]这类观点将知情同意权侵权责任的主观要件限定为过失。虽然多数情况下医务人员违反告知义务侵害患者知情同意权的行为都是过失行为,但并不能否定特定情形下故意侵害患者知情同意权的行为。例如,药品临床试验中,为了防止患者的主观心理对药物效果的干扰,故意隐瞒药品临床试验的相关信息;或者有些医院为了赚取非法利益,故意隐瞒或者夸大患者的病情的。学者赵西巨在探讨知情同意权侵权责任的构成要件时,对于医师的主观心态也由先前所认为的医师主观上有过失[25]转变为医方存在过错(多为过失)。[26]患者知情同意权侵权责任的主观过错要件应当既包括过失,也包括故意。
四、侵害患者知情同意权的损害赔偿范围
(一)侵害知情同意权但没有造成患者人身损害,亦未有诊疗过错
在没有诊疗过错的情形下,医务人员由于未履行相应的告知义务侵害了患者的知情同意权,即便没有造成人身损害后果,但却对其人格权造成了损害。根据知情同意权侵权的独立性特点,这时医务人员应向患者承担独立的精神损害赔偿。这里的精神损害赔偿与人身侵权损害赔偿中的精神损害赔偿不同,它可以独立存在。在原告徐某诉被告中国人民解放军某医院医疗损害赔偿纠纷案件中,法院认定医方未履行充分说明义务,但同时认定未履行说明义务与患者损害后果无因果关系。法院于是判决免除医方对患者具体损失的赔偿责任,但医方须向患者支付精神抚慰金,充分体现了对患者自我决定权的尊重与保护。[27]当然,如果情节比较轻微,也可以判令医疗机构赔礼道歉,无需经济赔偿。
该种情形下,如果因知情同意权侵权还导致了财产损害,则医疗机构还应当承担相应的财产损害赔偿责任。在阚某、戴某诉南京某医院侵害知情同意权纠纷案件中,某医院医务人员在胎儿彩色多普勒超声检查过程中未尽到充分的注意义务,侵害了二原告的知情同意权,导致阚某、戴某丧失了生育选择的机会,分娩出的新生儿右手阙如。(1)医疗机构除应对二原告承担精神损害赔偿外,还应当承担二原告的间接财产损失,即因某医院的过失导致抚育残疾儿额外增加的费用,如残疾儿的残疾器具费用等。
此种情形下,判决医疗机构具体的损害赔偿数额时应当考虑相关替代诊疗方案的利弊,以及在患者被告知的情形下其是否仍然接受诊疗方案的可能性等因素。
(二)侵害知情同意权造成患者人身损害,但未有诊疗过错
在没有诊疗过错的情形下,侵害知情同意权同时造成了患者的人身损害,则医疗机构应当承担人身损害赔偿,财产损害赔偿和精神损害赔偿。例如,医生在剖腹产手术过程中认定再次怀孕将威胁病人的安全,于是在手术过程中根本未征求病人同意就当即进行绝育手术。[28]也许绝育手术本身完全符合医疗操作规范,但是由于没有征得患者的同意而违法侵害了患者的人身权利。这种情形下,医生的侵权行为侵害了患者的知情同意权并导致了患者人身权利的损害,其赔偿范围等同于一般人身侵权的赔偿范围。
(三)侵害知情同意权同时因诊疗过错造成损害
当患者同时主张医疗机构及其医务人员的过错诊疗行为造成其损害,以及医疗机构及其医务人员未履行其说明义务侵害其知情同意权时,而医疗机构又存在医疗过错并且和损害后果之间存在因果关系,对于这种情形如何适用法律。有的学者主张医疗机构及其医务人员未尽说明义务的侵害患者知情同意权责任应当为医疗过失责任所吸收。[29]民事赔偿责任在我国是一种补偿责任,应防止双重计算造成赔偿高出实际的损害,由严重的医疗过错责任吸收知情同意权侵权责任比较科学合理。
五、医务人员告知义务的免除
为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容： 预防接种的有关政策：
☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；
☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；
☆ 预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管； 有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：
☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;
☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；
☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；
有以下情况者不宜进行预防接种：
☆有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；
☆神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；
☆严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷；
☆有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）
☆患各种疫苗使用说明书中规定的禁忌症者；
预防接种后的注意事项：
☆接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染；
☆接种后如果发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
本知情同意书仅在发放预防接种证的同时一并发放，每次接种前请对照接种处方和本知情同意书并请受种者（监护人）认真阅读并充分理解本告知书的相关内容，如不理解，可向接种医生咨询。
本同意书一式两份，一份受种者（监护人）保留，一份供接种单位存档。受种者姓名：性别：出生日期：年月日 受种者∕监护人签名：签名日期：年月日 联系地址：电话：
发放医生签名：签名日期：年月日
患者：
我院为夏河县新型农村合作医疗定点医疗机构，你的病情属于县级分级诊疗250个病种之一。按照《甘肃省分级诊疗工作实施方案》和《甘肃省新农合分级诊疗县级医疗机构新增病种目录》规定，若你坚持到县级医疗机构以外的上级医疗机构就诊，新农合将按照以下政策进行补偿：
1、符合县级分级诊疗250个分级诊疗病种的直接到县外医疗机构就诊并办理转院备案手续的参合患者，2015年按照县级住院费用定额标准的50%报销；2016年，按照20%的比例报销；2017年及其新农合不予报销。
3、对未办理转诊备案手续自行外出看病的分级诊疗病种患者一律不予报销，急诊或重大疾病患者不受分级诊疗限制。
定点医疗机构（签字或盖章）：
患者或其家属（签字或盖章）：
****年**月**日 关于分级诊疗报销政策几点补充说明
一、属于乡级分级诊疗50个病种的参合患者在县级医院住院报销政策
1、参合农民在县级医院就诊，临床初步诊断属于乡级分级诊疗50个病种的，由首诊医生向参合农民宣传分级诊疗报销政策，发放分级诊疗告知书。由参合农民自行选择医疗机构就诊。
2、参合农民若选择在县级医疗机构就诊，办理住院手续时工作人员与参合患者或其家属签订《分级诊疗政策知情同意书》，在患者出院时医院直报窗口按分级诊疗政策进行报销。
3、若出院诊断不属于乡级分级诊疗50个病种的，则按普通住院政策进行报销。
二、属于县级分级诊疗100个病种的参合患者在县外医院住院报销政策
1、患者经县级医疗机构初步诊断属于县级分级诊疗100个病种的，患者或其家属要求转诊时，医院工作人员必须向患者或其家属宣传分级诊疗报销政策，发放分级诊疗告知书，由参合农民自行选择医疗机构就诊。
2、患者或其家属选择在县外医疗机构就诊时，医院填写《敦煌市新型农村合作医疗转院审批备案表》，由患者或其家属到新农合大厅签订《分级诊疗政策知情同意书》，工作人员向参合农民宣传分级诊疗报销政策，指导理性就医。患者出院后，按照分级诊疗政策进行报销。
3、若出院诊断不属于县级分级诊疗100个病种的，则按县外普通住院政策进行报销。
4、农村50种重大疾病或急诊病人不受分级诊疗政策限制。
笔者通过总结侵犯知情同意权而产生的医疗纠纷, 将其归类和进行初步类型化分析, 以期为医疗机构防范此类医疗纠纷提供借鉴。
未获得患者同意而实施医疗行为
1.未获得患者同意, 实施侵入性治疗
这是指医师未经患者同意, 也未告知患者治疗的风险和替代性措施, 直接对其实施侵入性治疗。例如, “崔本红与被告王全喜医疗损害责任纠纷案”, 法院认为:被告在未告诉原告具体修补方案的情况下, 将原告要求修补的缺损牙相邻的一颗健康门牙截短一截, 给原告造成了一定的损害, 被告应当承担赔偿责任。
2.未获得患者同意, 擅自更改手术方式、扩大手术范围
治疗方案是告知义务的重要内容, 也是患者行使同意权的前提。在通常情况下, 治疗方案不得擅自变更。治疗过程中变更治疗方案将使得先前履行的告知义务和患者同意归于无效, 由此医师需要重新履行告知义务和获得患者同意。例如, “李鸣诉厦门长庚医院案”, 手术中被告医师将手术方式变更为“外剥内扎术, 环形切除一周”未告知原告或其家属, 且手术切除范围过大;术后对原告出现的肛门狭窄并发症, 未及时采取有效的治疗措施。因此, 法院认定被告存在过错。
3.冒用患者签名, 实施手术
冒用他人在知情同意书签名构成侵犯他人姓名权, 同时也构成了对他人知情同意权的侵犯。伪造知情同意书签名, 可推定为医疗行为未获得患者同意而实施, 构成医疗过错。例如, “王果果诉汝州市寄料镇卫生院医疗损害赔偿纠纷案”, 法院认为:“被告提供的手术同意书中有关切除子宫的内容是另行手写, 被告也无其他证据证实已向原告及时充分地说明了该项手术的风险和医疗替代方案等情况, 并且在被告为原告实施子宫次全切术是依法也应取得原告的书面同意。经本院委托鉴定, 同意子宫切除部分不是原告签名……综上, 因被告在为原告诊疗过程中存在过失, 由此对原告造成损害, 被告应当承担赔偿责任。”
4.未获得患者同意, 实施医疗行为
通常情况下, 行使知情同意权的只能是患者本人, 医师只有在获得患者本人同意的情况下才能实施“手术、特殊检查、特殊治疗”。但是在特殊情况下, 可以向患者的近亲属说明, 并取得其书面同意。《侵权责任法》对“特殊情况”没有明确规定。例如, “张某诉安阳市第二人民医院案”, 法院认为:医师未获得本人同意而将其女性性器官切除, 侵犯知情同意权, 造成人身损害, 医师存在过错。该案显示, 由医师承担在非本人同意而对其实施医疗行为的合法性举证责任。
履行告知义务存在瑕疵, 侵犯患者自主决定权
履行告知义务存在瑕疵的前提是医师获得了患者的“同意”, 但是由于其告知方式或内容上存在瑕疵, 导致患者或其家属未能真正理解患者病情、医疗风险、疗养方法等, 从而侵害了患者的选择权。
1.告知方式存在瑕疵
《侵权责任法》虽然未对告知义务履行的方式作出具体规定, 但是医师应当以病人得以了解的语言给予说明和解释。医学是一门高深的专业, 医护人员之间以专业术语彼此沟通, 有些医师往往以“反正说了你也听不懂”而排斥履行告知义务, 或以一些高深的术语搪塞病人, 这些都为法律所不允许。例如, “陆某某诉某医院案”, 法院认为:手术前“格式化谈话”内容解释不够详尽, 使得“患者及其家属只能对并发症的发生只存在于概念性理解, 对可能发生的并发症的演进过程, 无从认知。……此为被告不足之一……”履行告知义务的目的在于帮助患者了解病情、医疗措施、手术风险, 医师应从患者的最大利益和尊重患方主体性出发, 运用患者能够理解的语言, 与其沟通。
2.医疗风险等告知不充分
(1) 医师未告知患者医疗风险。医师应根据现有医疗水平, 如实告知患者治疗方案的风险, 但遥远的风险则不必说明。何为“遥远的风险”?应视该风险的严重程度而定。例如, 在美国, 有5%的复发率, 这个风险可以不必告知, 但是1%的瘫痪率或更低的死亡率的风险要告知。并发症是医疗风险中常见的类型。例如, “吴某与温州某医院医疗损害责任纠纷上诉案”, 法院认为:“如实告知患者术后并发症的医疗风险是医疗机构的法定义务。干眼症的总体发生率高达30%~40%, 温州某医院凭其医疗专业技术水平, 应当知道该医疗风险充分告知与否, 会影响患者对手术的选择。如果告知该医疗风险, 患者可能选择放弃LASIK手术。温州某医院没有充分告知术后并发症的医疗风险, 侵害了患者的知情权和手术选择权, 是患者发生损害后果不可缺少的条件。”
(2) 医疗风险等内容告知不够详尽。患者自主决定权行使的前提是获得足够的医疗信息。如果医师有选择的或遗漏告知医疗信息, 结果都将导致患者在信息不对称的情形下作出决定, 这都将侵害患者的自主权。第一, 告知不够详尽, 导致患者丧失在全面掌握医疗信息的前提下, 自主决定是否接受手术的机会, 侵犯了患者的知情选择权。例如, “石某某诉中国人民解放军某某军医大学某某附属医院医疗损害责任纠纷案”, 法院认为:“被告在对原告石某某实施手术前未就手术目的、疗效及矫正严重畸形往往需要多长时间手术才能达到目的等事项, 未与原告进行详尽的沟通, 存在告知不够详尽之过错……该过错导致原告丧失了在全面掌握上述信息的前提下自主选择是否接受手术治疗的机会, 侵犯了原告的知情同意权。”第二, 告知不够详尽, 导致患者丧失在两种 (或以上) 医疗方案中选择的权利。例如, “上诉人亢亚兰与被上诉人灵宝市第一人民医院医疗损害责任纠纷案”, 法院认为:“由于灵宝市第一人民医院对亢亚兰履行告知义务的过程中未充分告知疾病在术后诊断的可能性, 以及在术后报告病理结果后未详细解释慢性胆囊炎的治疗需要, 导致亢亚兰丧失了手术治疗还是药物保守治疗的选择权, 致使亢亚兰的胆囊被直接切除……医院存在过错, 应承担全额赔偿责任。亢亚兰要求灵宝市第一人民医院赔偿其医疗费、误工费、护理费、伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金的合理部分的诉求, 应予以支持。”
侵犯患者或其家属知情权
《侵权责任法》第55条规定, 在保护患者知情同意权的同时, 也保护患者 (或家属) “知”的权利。
1.侵犯患者知情权
(1) 医师因未告知患者疗养方法、后续治疗等需要注意事项, 侵犯患者知情权。医师对患者指示与指导疗养方法等所为之说明, 其性质多属于“医嘱”类, 也多属于医疗给付中需要患者协力完成的指导。这一告知义务并未为《侵权责任法》所明文规定。例如, “陈里云与益阳市第一中医医院医疗损害责任纠纷上诉案”, 法院认为:“益阳中医院在对陈里云的病历资料中无详细的术后功能恢复锻炼指导, 导致陈里云在出院后对其左中指未及时进行锻炼, 益阳中医院对患者未尽客观上的注意义务, 存在告知不详的过失。……益阳中医院对陈里云左中指致残承担15%的次要责任。”
(2) 医师未履行转医告知义务, 侵犯患者知情权。转医告知义务是指医院、诊所因受限于人员、设备及专长、能力等原因, 不能确定病人的病因或不能提供完整治疗时, 应据实说明并建议转诊。该义务已为法院判决所承认。例如, “张某诉石门县中医院医疗损害责任纠纷案”, 法院认为:“……在该院现有的医疗条件不能确诊原告患肺癌的情况下, 应坚持转上级医院进行确诊。由于被告石门县中医院没有坚持要求原告转上级医院诊治和病理学检查, 因此被告石门县中医院对原告张某疾病的诊断存在漏诊。由于被告漏诊, 延缓了原告张某对自身疾病的治疗, 使本来只需切除左侧肺叶或肺段的手术, 最终导致左侧全肺切除。”最后法院判定被告应当承担20%的损害赔偿责任。
2.侵犯家属知情权
我国已将患者家属的知情权纳入法律保护的范畴。例如, “余丙等与上海市肺科医院医疗损害责任纠纷上诉案”, 法院认为:“鉴定结论虽确认诊疗行为符合医疗原则, 但据住院病史记载……被告向患者家属告知病情不规范, 表述过于简要, 病危告知不详尽, 使患者家属未能及时对患者病情有清楚的认知, 侵害了患者及其家属的知情权, 被告理应承担相应的赔偿责任。”
