工作就是由一项项的任务组成的，在我们完成一项任务后，势必要面临一项新的任务，而写好计划才能让我们在新的任务中从容不迫，更好的完成工作任务。今天小编给大家找来了《护理质量持续改进计划》仅供参考，大家一起来看看吧。
优质护理和PDCA持续质量改进计划对血液透析患者中心静脉置管相关并发症的控制效果
[摘要] 目的 研究優质护理和PDCA持续质量改进计划对血液透析患者中心静脉置管相关并发症的控制效果。 方法 选择2017年6月至2019年12月于我院进行血液透析的52例患者作为研究对象，随机分为观察组(实施优质护理和PDCA持续质量改进计划)和对照组(实施常规护理)，每组各26例。比较两组患者依从率、依从性评分、中心静脉导管置管时间、心理情绪评分及并发症发生情况。 结果 观察组依从率、依从性评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组中心静脉导管置管时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组护理后SAS评分、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 对血液透析患者实施优质护理和PDCA持续质量改进计划能提高中心静脉置管护理质量，提高自我管理能力，置管依从性更好，可延长置管时间，降低并发症发生风险，改善不良情绪，具有一定临床价值。
[关键词] 优质护理;持续质量改进;PDCA;中心静脉置管;并发症
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Control effect of high-quality nursing and PDCA continuous quality improvement plan on complications related to central venous catheterization in hemodialysis patients
WANG Yuexia GAO Limei
The Second Department of Internal Medicine， Yunfu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province， Yunfu 527300， China
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[Key words] High-quality nursing; Continuous quality improvement; PDCA; Central venous catheterization; Complications
血液透析是肾脏替代治疗三大方式之一，是普及率最高的治疗方法[1]。肾功能受损不可逆转，血液透析通过透析机清除血液中的代谢废物及多余水分，从而维持电解质和酸碱平衡[2]。该治疗方法普及率高，多数县级医院均具备血液透析医疗资源。血液透析每周需要去医院3次接受治疗，患者长时间居家带管，因此需强化中心静脉置管护理，降低并发症风险，延长导管寿命[3-4]。但鉴于患者长期在院外，与医护人员联系较弱，导致病患管理力度不足，患者因护理能力低下、对中心静脉置管了解不足等原因，会影响导管使用寿命[5]。为此本研究观察优质护理和PDCA持续质量改进计划的实施效果，探讨其在血液透析患者中心静脉置管护理中的应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年6月至2019年12月于我院进行血液透析的52例患者作为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组各26例。对照组中男15例，女11例，年龄40～85岁，平均(57.05±2.74)岁，病程2～7年，平均(3.50±0.50)年，重症感染急性肾衰7例，尿毒症8例，糖尿病肾病11例。观察组中男14例，女12例，年龄31～84岁，平均(56.52±2.70)岁，病程1～9年，平均(3.55±0.54)年，重症感染急性肾衰8例，尿毒症9例，糖尿病肾病9例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。
纳入标准：①需接受血液透析治疗者;②签署知情同意书者;③意识良好者。排除标准：①合并重要器官功能性障碍者;②中途转入我院者;③病历资料不完整者。
1.2 方法
对照组实施常规护理，患者入院治疗时进行口头健康教育，说明中心静脉置管的方法、优势及步骤，治疗过程中执无菌操作，治疗结束后告知中心静脉置管护理的注意事项。观察组实施PDCA持续质量改进计划和优质护理，具体如下：
1.2.1 PDCA持续质量改进计划 ①护理计划(P)：成立护理小组，PDCA持续质量改进计划的主体由小组共同选定，分配小组成员任务，明确方案拟定、护理现状调查、缺陷时间分析、护理对策制定等事项的时间节点，并由相关成员进行推动。在一个周期结束后检查PDCA持续质量改进计划的实施效果。②实施护理计划(D)：结合临床工作明确中心静脉置管相关并发症的风险因素在于医护人员操作及患者的自我管理。根据风险因素制定针对性的护理措施并实施，对医护人员加强技术培训并重视患者的健康教育。③检查(C)：通过定期检查和不定期抽查的方式了解PDCA持续质量改进计划的实施效果，对血透患者中心静脉置管并发症情况进行分析，提出可改进措施，不断完善护理计划的相关措施和流程。④处理(A)：定期开展会议，对阶段性护理工作进行总结，探讨PDCA持续质量改进计划中取得显著成效的措施，并将其标准化进一步推广。同时将此阶段护理工作中的潜在问题和高发问题纳入下一个循环。
1.2.2 优质护理 ①个体评估：患者个体情况差异较大，实施优质护理，需对患者实际情况进行全面评估，了解其穿刺部位皮肤状况、血管狀况，制定科学的中心静脉置管方案，提高穿刺的安全性与成功率。②健康教育：患者自我管理能力低下将直接影响并发症的发生风险，对患者加强健康教育，解释中心静脉置管对血液透析的重要性，介绍治疗方法和相关疾病知识，说明中心静脉置管常见并发症及护理方法，提高其认知与重视。由于患者受教育水平不同，护理人员可根据实际情况开展健康教育，通过讲解、视频、手册等多种方式提高患者对相关知识的消化能力。在开展健康教育时，护理人员应当主动询问患者是否了解或是否存在疑问，并及时解答。③心理护理：血液透析患者肾功能受损，而肾脏受损不可逆，又由于并发症影响多数患者存在负面情绪，导致其依从性较低，导管维护意识薄弱。应加强心理护理，通过沟通交流了解内心想法，解释血液透析对改善生存率及生活质量的重要性，打消担忧。积极鼓励患者树立自信心，改善其对肾脏病的负面情绪。对其家属和朋友说明社会支持的必要性，在周围人鼓励下建立治疗自信心。④延续性护理：血液透析患者长时间在院外，护理人员需了解其导管维护情况。落实延续性护理，定期电话随访了解导管维护情况，并对其洗浴、饮食、作息加以干预。若导管维护状况较差，需了解具体情况，并解释导管维护的注意事项。
1.3 观察指标及评价标准
①置管依从性。利用《三级甲等医院肿瘤患者PICC置管依从性调查问卷》[6]进行评价，从自我观察、日常防护、医院维护、保护套使用、肢体活动、维护按时性6个方面进行评价，是计1分、否计0分，总分为6分。6分表示依从性优秀，3～5分表述依从性良好，<3分表示依从性差。依从率=(优秀+良好)例数/总例数×100%。②中心静脉置管相关并发症。包括感染、留针滑脱、堵管、导管破损、静脉炎，并发症总发生率=并发症总例数/总例数×100%。③心理情绪。以SAD量表、SDS量表进行评价，临界值为50分，评分>50分则表示存在负性情绪，评分越高负性情绪越严重。④比较两组中心静脉导管置管时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者置管依从率及依从性评分比较
观察组依从率、依从性评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组患者中心静脉导管置管时间比较
观察组中心静脉置管时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 两组患者并发症发生情况比较
观察组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 两组患者心理情绪评分比较
护理前，两组患者SAS评分、SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者护理后SAS评分、SDS评分均低于护理前，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组心理情绪改善情况更为显著，SAS评分、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
3 讨论
护理质量管理是医院质量管理中的重要组成部分，对中心静脉置管相关并发症有一定影响。持续质量改进是一个不断发现问题并改正，致力于提高护理质量的一个过程[7]。持续质量改进通过全员参与整体优化护理质量，从而取得长期性且持续性的成果，该护理模式能提高护士综合素质，挖掘团队潜力，提高队伍整体护理服务水平与团队默契度，使护理工作真正受益于患者。血液透析患者长期居家，持续质量改进虽能够提高护理质量，但患者带管居家时期的自我管理能力需同样受到重视[8-9]。优质护理是一种“以病患为中心”的护理模式，“以病患为中心”这一理念不仅只体现在医疗行为上，还体现在思想观念上[10-11]。优质护理重视患者在治疗期间的个人意志能力，通过优质护理对其自我管理加以干预，强化健康教育和心理护理，打消患者负面情绪[12]。使其良好配合护理工作，自主、积极学习相关知识，提升导管维护水平。且经延续性护理密切观察居家行为，能降低护理风险。
解晓文等[13]认为置管依从性对PICC导管的使用寿命有一定影响，PICC置管患者更多时间带管在家，导致部分患者导管置管时间、依从性较低。解晓文等[13]认为PDCA护理模式能提高护理质量，改善依从性。而经过其团队的共同研究，PDCA的实施取得显著成果，患者置管依从性良好，且置管时间较对照组更高，证实了PDCA护理在中心静脉置管护理持续质量改进中的优越性，这与本研究结果一致。本研究结果显示，观察组依从率、依从性评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);观察组中心静脉导管置管时间明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。也有研究认为，PDCA护理虽然能在一定程度上提高患者的护理意识，但由于护理人员不能对患者进行24 h监护，居家期间护理不当将增加并发症风险[14]。孙娟等[15]表示中心静脉置管患者的居家期间自我管理能力在一定程度上影响并发症，其开展优质护理干预，研究对并发症的影响，在其研究中应用优质护理患者出血、静脉炎、感染等并发症发生率更低，研究证实了优质护理对中心静脉置管相关并发症的正面影响，这与本研究结果一致。本研究结果显示，观察组中心静脉置管并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);观察组护理后心理情绪评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，由此可见优质护理和PDCA持续质量改进计划可取得较好效果。
目前国内相关研究大多局限于单一优质护理及单一的PDCA护理对中心静脉置管相关并发症影响，本研究创新之处在将优质护理和PDCA持续质量改进计划所结合，进一步提高护理质量。综上所述，对血透患者实施优质护理和PDCA持续质量改进计划能提高中心静脉置管护理质量，提高患者自我管理能力，置管依从性更好，可延长导管使用寿命，降低并发症发生风险，改善不良情绪，具有一定临床价值。
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(收稿日期：2020-07-06)
作者：王月霞 高丽媚
【摘 要】目的：提高护理文书书写质量。方法：规范护理文书书写管理，运用PDCA(P： Plan(计划)、D：Do(执行)、C： Check(检查)、A：Act(纠正))循环的方法管理。结果：全院护理文书书写质量得到了显著的提高。结论：改进护理文书书写质量控制方法，有助于提高护理文书书写质量。
【关键词】护理文书;书写质量;质量控制PDCA方法
护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载，是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，提高护理记录书写质量。我院于2013年1～12月针对护理记录书写存在的质量问题，运用PDCA(P： Plan(计划)、D：Do(执行)、C： Check(检查)、A：Act(纠正))循环的方法管理， 使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份，进行对比。其中外科病历86份，内科病历90份，其他科病历44份。住院时间为5～28 d，平均12 d。
1.2 方法：按照PDCA循环的管理方法，于2013年1月～12月对我院住院病历进行质控，查找存在的问题，进行原因分析，并采取行之有效的措施，提高护理人员的护理记录书写水平。
2 现状调查
2.1 法律意识淡薄，未充分认识到护理病历书写的重要性，如护理记录不及时签名，或其他护理人员代签;护理记录与医嘱、医生记录不相符;皮试结果误写、错写;护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。
2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整，如症状、体征描写不全面，书写顺序混乱，针对相应症状护理措施不到位;术后护理措施千篇一律，术后进食时间不具体;护理记录缺乏连续性、完整性、客观性，不能反映患者的病情转归。
2.3护理人员专业知识水平不高，对患者的评估、护理、健康教育等不到位，由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚，增加了护士的依赖性，使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。
3 对策实施
3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例，在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会，加强自我保护意识，强化护理工作的严谨性、合法性，提高护士的责任心。
3.2加强护理记录规范管理
3.2.1加强护理文书书写的培训力度。 护理部进一步加大《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月強化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习，利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识，并适当安排相关边缘学科的讲课，从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。
3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式，对患者进行现场评估，讨论有关措施，进行效果评价，巩固学习效果，提高护理人员的业务水平。
3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表：包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估，然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情，并体现患者的个体差异，提高观察技巧和书写能力。
3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。
(1)各科室定期组织学习专科疾病护理常规，并指定年资高的护士担任带教老师，书写护理记录时首先由带教老师进行检查，合格后再记录在病历中，本着观察到什么、做什么、写什么的原则，不能凭空想象。
(2)对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。
(3)对低年资(工作年限在5年以内)、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。
3.2.5加强护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。
3.3加强护理文书质量控制管理
3.3.1 成立护理病历质量控制小组，质控小组成员制订护理书写质量控制标准，组织全院护士学习护理文书书写要求，护理记录质量控制要点及控制方法。
3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”：我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况，检查人员由各临床科室质控小组成员来担任，质控成员按要求每班必须检查并填写，即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理，综合反馈。对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。
3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。
4 效果评价
实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析，检查标准按《安徽省病历书写基本规范》，存在缺陷的护理病历分别为37份、14份，存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1～12月的出院病历反馈率由2012年1～12月的15～28%降至5～15%。
5 讨论 护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动，我院的护理文件书写质量明显提高，对规范护理文件记录，提高护理质量有着积极的作用。实践证明，质量改进是一个不间断的过程，没有终点[2]，加强护士素质教育，提高护理人员的整体素质及专业技术水平，不断提高护理记录书写质量，仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高，但落实中发现，个别护士只重视护理记录书写，而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育，使记录的内容落实到实处，做到“写我所做的，做我所写的”。
参考文献：
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[2] 王俊君 持续质量改进在护理文书质量管理中的应用[J] 护理管理杂志， 2007， 21(2)： 358
作者：王海燕
【摘要】 目的 研究探讨护理持续质量改进对手术后镇痛泵的护理效果，以供护理工作给予参考和借鉴。方法 选择2011年1月——2012年12月我院手术后镇痛泵使用的患者200例为临床研究对象，根据入院的先后顺序分为两组，对照组给予常规护理干预，实验组患者给予护理持续质量改进护理措施，对比观察两组患者护理效果。结果 实验组患者通过护理持续质量改进后，患者的疼痛感降低，其不良反应发生率降低，患者满意度提高，与对照组比较差异明显，p<0.05，差异有统计学意义。结论 在手术后镇痛泵使用的患者护理工作中，采用持续质量改进护理具有较好的效果，可以降低患者疼痛感，提高镇痛泵使用安全度，并提高护理满意度，值得应用。
【关键词】 手术后镇痛；镇痛；护理；持续质量改进
手术后镇痛泵的使用在外科应用较为广泛，其能够缓解患者的疼痛感，促进患者早期下床活动，进而减少患者肺部感染和深静脉血栓的形成[1]。但是，手术后镇痛泵的使用在部分患者的应用效果并不理想，患者会出现较高的不良反应。因此，加强手术后镇痛泵使用的护理干预十分重要。我院采用持续质量改进对手术后镇痛泵患者进行护理，效果显著，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1月——2012年12月我院手术后镇痛泵使用的患者200例为临床研究对象。入选标准：患者在实验前对本次实验有足够的了解，无精神疾病，无精神病家族史，无认知功能障碍，知情同意，符合伦理学原则。
使用随机数字表将患者随机分为两组，对照组患者100例，其中男50例，女50例，年龄在68-31岁之间，平均为52.52±6.32岁。实验组患者100例，其中男50例，女50例，年龄在70-30岁之间，平均为52.74±6.01岁。
两组患者的一般资料，包括性别、年龄等差异不明显，p>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法 对照组患者给予临床常规的手术后镇痛泵护理，护士向患者讲解有关镇痛泵使用的相关知识，并告知其使用方法，耐心回答各种问题。观察患者使用期间是否出现不良反应。实验组患者给予护理持续质量改进护理措施。①首先对手术后镇痛泵使用期间的护理内容进行回顾性分析，总结患者的满意度和护理工作中的问题和风险，建立评价内容[2]，包括模糊数字法的掌握情况、正确使用镇痛泵、镇痛泵使用的不良反应、缓解疼痛的其他方法。②学习相关知识：以评价内容全部达到为最终目标，组织护士学习，让护士能够严格按照目标完成护理工作。护理工作者要不断学习，积极了解相关知识，以完善护理工作。护理工作者还可以指定相关计划，规定学习内容，并建立考核目标[3]。③护理干预：加强对患者使用镇痛泵的干预，尤其强调镇痛泵使用的安全性和有效性，并根据患者的实际情况，耐心讲解，注意反馈患者的掌握程度。密切观察镇痛泵的固定情况，保护镇痛泵使用，并密切监测患者生命体征，观察镇痛效果。注意从患者按键的次数分析其情况，并观察药物不良反应等[4]。④定期反馈：定期采集患者的满意度，并组织护士座谈，分析影响护理满意度的原因，完善护理。
1.3 观察指标 对比观察两组患者的护理满意度，患者的疼痛程度和不良反应发生率。疼痛程度采用模糊数字评分方法，满分为10分。
1.4 数据处理 本次实验的所有数据处理均采用SPSS19.0软件包进行处理，检验水准α为0.05，以95%为可信区间，计算结果中p<0.05时，为样本差异明显且有统计学意义。
其中疼痛感为计量资料，组间对比方法为t检验；满意度和不良反应为计数资料，组间比较使用χ2检验。
2 结果
实验组患者通过护理持续质量改进后，患者的疼痛感降低，其不良反应发生率降低，患者满意度提高，与对照组比较差异明显，p<0.05，差异有统计学意义。详细结果见表1。
3 讨论
手术后镇痛泵的使用能够降低患者的疼痛感，更好地保证患者的舒适度，其在临床应用已经日趋广泛。我院护士在临床工作中，采用护理持续质量改进方法，以更好地为患者进行服务，提高镇痛泵使用的有效性和安全性。
持续质量改进能够对既往的护理工作进行评价，分析护理工作中的主要存在问题，再给予解决，将新的护理工作应用到临床中，再持续不断地进行护理、评价、改进、实施、护理等。
通过这种护理工作，护士对疼痛的认知程度明显提高，可以更好地了解自身护理工作的存在问题，再通过不断学习进行完善。而患者则可以得到更有效的护理措施，对镇痛泵的相关知识了解更多，避免了由于无知而造成的恐惧心理，使患者更加舒适[5]。
此外，由于持续质量改进强调的是提高护理质量的同时，重视对过程的改进，让护士体会到护理工作不是一成不变的，是需要持续动态地改进的，需要取得更好的效果，达到更高的效率，以建立更高的自身责任感。
从本次实验结果我们也可以看出，实验组患者护理干预后，疼痛感降低，患者的不良反应降低，与对照组比较，p<0.05，差异有统计学意义。两组患者的满意度中，以实验组患者的最高，p<0.05，差异有统计学意义。
综上所述，在手术后镇痛泵使用的患者护理工作中，采用持续质量改进护理具有较好的效果，可以降低患者疼痛感，提高镇痛泵使用安全度，并提高护理满意度，值得应用。
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作者：车焕芳
根据医院护理部2018年的护理质控管理方案及工作计划，结束我科护理工作特点，制定急诊科2018年回来质量持续改进实施方案。
一、管理目标
以护理部管理目标为准则，检查以“病人为中心，以质量为核心”，紧紧围绕“畅通、快捷、高效、安全”的急诊科服务理念。按三甲复审、门急诊优质护理服务评价细则的要求。做好科室一级质控及安全管理，确保护理服务质量稳步提升，为患者提供安全、优质全程化的服务。
1. 落实护理质控目标，通过对质控计划的实施，使各项护理环节质量得到保障，从而达到护理质量的持续改进。 2. 护理人员自觉遵守劳动纪律，认真履行职责、制度、规程，急救技术操作熟练，各项治疗、护理及时、准确完成。 3. 急诊科布局合理，标识醒目。
4. 急诊病人分诊及时、准确、有序，登记信息完整，急救绿色通道畅通标识醒目。
5. 遇突发公共卫生事件，启动应急预案，确保抢救及时、有序、准确。
二、一级护理质控管理措施 1.建立健全质控小组
护士长全面负责科室质量控制，科室护理骨干为组长，科室全体护理人员为质控成员参与的护理质控小组，负责组织对科室日常护理工作，检查者及时将检查结果反馈给当事人和护士长，
根据PDCA循环，对存在问题进行原因分析，提出和落实整改措施，护士长和质控员进行追踪检查质量落实情况，以达到有效控制护理质量和持续改进，不断提高护理质量和确保护理安全的目的。
2.护理质控小组检查方法：
(1)护士长不定时对科室护理质量进行督查，发现问题，及时提出，并进行整改，认真做好每季度、每月工作安排，落实护士长五查工作，每周检查一次质控员工作情况。
(2)质控小组成员对所分管的工作每周检查一次，并将检查的结果及指标记录在质控本上，发现问题及时向护士长反馈。每季度对所分管的质控存在问题和指标完成情况做好统计，并从人、机、发、料、环、测进行主要问题原因分析，制定整改措施。 (3)护士长每周夜查房一次，将夜查房结果记录在护士长手册上。
(4)每月科室召开一次质控评议会，对所存在的护理问题进行分析、评议、总结，并制定整改措施。在下月质量检查中重点查上月存在的问题是否改进及当月重点工作是否按要求落实，以达到持续改进。
(5)每季度组织护士学习一次护理质量考核标准。
3.继续利用品管圈活动，不断完善急救工作流程，达到人人参与科室护理质量管理，使护理质量得到持续有效改进。 4.督查内容：
每周检查内容为：按照急诊科质量考核标准，进行检查考核，每周全覆盖。
5.科室护理质控小组计划、措施
(1)根据护理部下肺的各项护理质量检查评价标准，组织全科护士学习，领会检查标准，有计划开展质量检查和监控。 (2)护士长不定期的对护理质量进行督导检查，负责全面督查、指导护理质控小组成员按计划开展质控工作，组织分析存在问题并提出整改措施。
(3)科室质控员每天对护理质量进行督查，每周有重点地进行抽查，并根据质控检查存在的问题进行原因分析，提出和落实整改措施。
(4)每月召开质控会，及时针对存在问题提出整改措施，以达到持续改进的目的。
(5)建立质量责任追究制，痒感执行护理质量评价考核标准，责任到人。
(6)建立无惩罚不良事件上报制度，鼓励护士及时上报工作中发生的不良事件，规范护理工作，提高护理质量和满意度。
三、分层管理
1.根据护理部制定的分层管理方案，结合科室实际对科室护理人员按个人综合能力、工作资历制定分层级管理方案进行分层管理，并履行其各级的岗位职责。
2.根据科室护理人员的不同能级，设立不同层级岗位，给予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。
N0级：主要指参加工作一年以内的轮转护士，负责基础护理，在上级护士的带领下参与危重患者的抢救工作。
N1级：主要指参加工作三年内的护士，负责病房管理、基础护理落实，专科护理，参加急危重患者的抢救和落实健康教育等工作。
N2级：主要是指参加工作三年以上的护师，负责急危重症病人分诊、救治、护理、转运、教学科研、实习带教、理论操作培训、协助科室管理工作。
N3级：主要是指工作五年至十年的主管护师，主要侧重病房教学、管理和科研工作。
3.在层级管理体系中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，并与所实施的等级护理和专科护理相适应。
四、奖惩规定
1、准时参加护理部、大科及科室组织的各级培训，对迟到、早退者，发现一次扣当事人50元，累次加倍。参加护理部业务学习主讲者奖励50元，参加大科业务学习主讲者奖励30元;按时参加科内业务培训，无故不参加者扣20元，累次加倍。
2、仪表、着装不合要求扣当事人20元。未经护士长同意，任意换班，主换、被换者均扣除30元;值班干私事、玩手机影响工作者扣除当事人50元，第二次200元，超过3次上交护理部待岗处理。实习护士着装不规范一次扣带教老师10元，累次加倍;为痒感带教或发现学生单独操作，发现一次扣带教老师20元，累次加倍。若因带教不严造成差错、事故者后果自负。 3.急救药品不齐，设备未落实一级保养或出现故障未接清，视情节轻重扣当事人50元，若由此发生医疗纠纷则按照医院有关规定执行;其他交班时交接不清，一次扣10元;
4.若违反操作规程，未认真执行查对制度及履行告知义务，由此引起医疗纠纷，执行医院有关规定。凡发生差错，根据产生后果、影响程度、当事人的认知歹毒，酌情扣除绩效50-200元，若涉及患者因此所产生的医药费则有当事人赔偿。
5.因服务态度投诉者，投诉至科级，扣当事人50元;投诉至院级，扣当事人100元，并写出书面检查。
6.因院内外各种大型检查中因个人原因影响到检查结果，责任到人，按所扣分值折合绩效扣除;若在检查中表现突出，获得荣誉给予50-200元奖励。
7.积极参医院组织的各种获得。院外操作比赛参加一次奖励100元;院内操作比赛参加一次奖励50元;院报发表一篇文章奖励30元，市及以上报刊发表文章奖励100元;论文发表一篇200-500元。
8.遇突发事件、大型抢救时，因通讯不畅而导致联系不上者一次扣50元，推诿一次扣100元，累计加倍; 9.其他奖惩按医院及科室相关规定执行。
2018年1月14日制定
改进护理质量自控方法 体现质量持续改进 关键词：护理质量;自我控制;改革
医院护理作的核心是质量管理，如何提高质量管理监控、防范差错发生、遵 0规范、制度足医院护理管理的重要环节。持续护理质封控制(以下简称质控)是减少和杜绝护理差错事故、防范护理纠纷的疆要方法雨1措施。正确的质量控制方法是质量成功的必要条件 ，是护理质量高低的直接责任者，既是检查肯又是被检查者，只有强化r护十质量控制意识，才能调动他们主动质最控制的积极性。在护理质量自我控制中我们虽然积累了不少经验，存某 环节上还存在问题，不能发挥护士的主观能动性、积极性，使护土在质控小念度不端正，敷衍了事，应付造假，虽然每月组织讨论，但大家碍于脸面，涉及他人的问题吱吱唔晤，无法体现质量持续改进。针对以上情形，我科对护理质挝控制管理进行改革，一年来效果碌着。 l 内容与方法 1.1 内容
1.1.1 室质控结构体系改革 2008年，质控分为5组：安全组、文书组、消毒隔离组、基础护理组、病房管理组，组长下没组员。质控工作职责为科内制订的总职责，不明确。2009年1月开始，质控]-作注重细节管理，由5组细化为10个管理小组，注重细 管理，包括安全管理，院感铃理，基础护理，特I级护理管理，物品管理，药品管理，环境管理，健康教育管理，压疮与跌倒管理，护理文书书写管理，新护士培训及抢救仪器设施管理，医院必备各种本的管理、教学管理。制订各项质控职责，分T 明确、责任到人。每周护士长参与两项内容质控。
1.1.2 护理文书书写管理质控方法改革 2008年文书管理方面，体温单、医嘱单、重症护理记录单、一般护理记录单、出入量单5项南5人每人承担l项，汇总各项合格率，体现不了一份完整病历的合格率。科内45名病人，每月月底送病历前查m的问题涉及多名质控护士。
2009年我科采用-一份完整病历一人承担质控检查的整体质控方法，责任明确，由9人参与护理文书书写管理质控，每人5份病历，每周1次进行质控检l奁，查m问题用红笔注明姓名、病历号、住院号，并在护理质控实施记录中用红笔描述。未查题的病历用蓝笔记录住院号、床号、姓名.红监对比使护士对问题所在能一日了然，这样质控便于计算? 份完整痫历的合格率使全科i¨院病历达标率两年比较效果显着。 1.3 护理质控效果评价形式改革 2008年我科采片J每月最后1周周五15：OO开质控讨论会，大家由自己休息的时间开会怨声载道，而且讨论结果不容乐观，分析问题极少，没有体现下月质量控制重点，原因是大家坐一起难以开。 2009年我科建立护理质控留言本，采用留言形式，并且对留言内容，护士长按轻重总结后，提 问题及改进措施，能解决的科内解决，科内无条件解决的及时上报医院。并埘护月存在的作问题一点评，属于个性化的，贞令签字后改正;护士质控内容中共性问题和重点 题、近期工作、上月改进措施跟踪和需要医院解决的问题，列为F月质控重点。大家认真阅读并签字认可。有疑问时找护士K沟通。这样保证了护：{=的休息时间，而且对长期存在的问题能够一日了然，便于改进。
每季度针对医院质控小组提 的反馈意见，我科组织全科护士开会，针对一季度现的质鲢问题、提 的整改意见、护十长考核结果，展开讨论和效果评价，各抒已见.注重细节，容易的问题迅速解决.对经常返的问题，造成人力物力浪费者从根本上分析原因，责成专人负责，限期改。
1.2 方法按我院《护理质量管理标准》。文书书巧臆得分为100分，85分以上为合格，院病历合格率均大干95 ，但存质控检查病历时仍存在不足之处，常见不足之处有：测单绘制不完整、体重的测量每周1次不到位、护理记录单、 测单及病历首页过敏史不一致、 入量漏记或计算有误、长期医嘱、临时医嘱未签亨、皮试无结果或未写批、记求有涂改等。 2 结果
我科自2009年1月改进护理质量自控体系后，质量控制得到明显改善，病历由原来的体温单的规范率、医嘱单的规范葺墨汇总后算平均值为l份病历的规范率.改进后为前真实地反映1份完整病历的规范率。对2008年1月 2008年8月与2009年1月 2009年8月 院病历不规范牢统计后，进行同期比较分析，均具有统计学意义(P值均<0.05)，见表l，说明改进护理质量自我控制方法后，院病历不规范率较}：年明显降低，说明改进护理质量自我控制方法后，各项目不规范情况明显减少;护士由原来分组管理、互柑依靠，改为人人管理，负责到底的形式，每月护理部对各科进行素质考核排名，对去年与今年排名进行比较，我科排名普遍提前，真体现r质量改进。减轻了护士由于路途远，不愿意利用休息时间开会的负担，使护心情舒畅。 3 讨论
实施护士质量臼控改进后，规范了护理文书书写，体温单、医嘱单、重症护理单、一般护理记录单记录质量得到硅着提商-使质控人员在检查病历时，体温单错误找责任人.医嘱单错误找另外责任人，所以宁愿岛己改，也不愿息找HJ事人，出错人知道自己错存何处，长期下去养成不良习惯。目前我科每人杏5份病历，这样质控起来.准管几床一看便知.利于寻找责任人，及时改正错误，使管理lr作有的放矢，起到了促进作用。
3.1 发挥护士自控的能动性，增强护士责任心杯准和规章制度再好，护能动性不发挥，一切都不能 到落实。同前，护理管理强调以人为本，发挥个人的主观能动性，让每位护理人员自觉地依照标准和制度l2 ，自己按制定内容进行护理质量控制检查。在质控自控体系过程中，每位护士都是质控成员，年轻护士也人人参与，存质控中发现问题，认识自己的不足，提醒自己今后的丁作中防止类似错误的发生，无形中增多了新护士学习的机会，增强了护士责任心，提高了护理质量，达到了护理质控最终目的。
3.2 增强护士慎独意识 慎独是指一个人在无人监管，没有舆论影响，仍能坚持道德信念，谨慎从事，坚持原则，不做任何违反原则和规范的事。在质量白控过程中，每位护士都能利用下班时问或工作闲余时间主动自查，增强了慎独意识。 3.3 提高了护：的管理水平 当前护理人员。作量大于医嘱完成.书 及时，病房不整理，物品、药品放置不规范，消毒隔离做的不到位。严重影响了整体护理，为医患纠纷埋下隐患，特别足年轻护_卜大多只知道从事临床护理工作，极少参与科室的管理作，通过质量控制的持续改进，增强了年轻护士参与质量管理的意识，为护理队伍储备了管理人才。 质量是医院的生命，护理质量是护理T作为病人提供护理技术和护理服务的效果和程度。是医院质量控制常抓不懈的问题。护理质量控制是确保优质护理质最、护理安全的重要措施。
改进后的护理质 自控方法使护理质量走向数字化、制度化、规范化，提高护理质鼍，保证了护理安全，涮动了护的积极性;改进后的护理质量广控方法在小组检查巾人尽其才，增强了我科的凝聚力，提高护士长的管理水平，在作中体现出公平、公正、公开的工作态度，护士们积极主动完成本职工作，确保了科窀：作质量。改进后的护理质坦自我控制方法在护理质量控制切实可行。
一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定工作计划、月计划和周工作计划。
二、根据工作计划制定具体考核方法。
三、根据工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室人员。
六、针对检查中发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。
八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
护理风险防范措施
一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。
二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。
三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。
四、进行各项护理操作均需要履行告知程序，对新技术。新业务、自费项目、创伤性操作等需要履行签字手续。
五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。
八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。
九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。 十
二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。
十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。
十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染交叉感染，给患者带来伤害。 十
七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。
十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员 能够遵照执行。
各项护理操作前告知制度
一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。
二、操作前患者了解该项操作项目程序及由此带来的不适，取得患者的配合。
三、严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。
四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。
五、操作中不得训斥、命令患者，做好耐心、细心、诚心的对待患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。
六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
重要护理操作告知制度
一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。
二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。
三、必要时由患者家属签字。
四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
手术部位确认标识制度与规范
一、术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对(包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位)。
二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。
三、在患者手腕上带上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左右。
四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
五、患者到手术室琴，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次 检查皮肤准备情况。
六、手术病人确认程序：1.接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。
2、由手术室巡回护士核对签字。
3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。
4、手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位(尤其是左右侧)，确认无误后签字。
使用监护仪管理办法
一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。
二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。
三、监护仪报警音量根据科室具体情况设置，使护理人员能够听到但又不影响其他病人。
四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。
五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。
六、检查指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧。
标本采集核对制度
一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。
二、采集标本严格遵医嘱执行。
三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。
四、标本采集时，要携带检验单再次核对确认病人(必要时病人参与确认)。
五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。
皮肤压伤登记报告制度
一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。
三、填写皮肤压伤观察表
1、在“压伤来源中注明发生科室。
2、在“转归”中填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称;在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。
3、根据皮肤压伤危险性评分表现及分期，按要求填写。
四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。
五、患者转科时，将观察表随病历一起交至所转科室继续填写。
六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
皮肤压伤评估标准
一、褥疮分期
Ⅰ期：受压处皮肤发红。
Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。 Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。
二、院内不可避免皮肤压伤
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间给予加分。
三、院内皮肤压伤
入院后病人出现皮肤问题未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被指控组发现，视情节给予减分。
护理投诉管理制度
一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。
二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。
三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。
四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。
五、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。
1、给予当事人做书面检查，在科内备案。
2、当事人认真做书面检查，取得谅解。
3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。
4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。
六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。
七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。
危重病人报告制度
一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助各方面工作，使病人得到最佳的护理。
二、需要报告的危重病人包括：
1、需要特殊护理的病人。
2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。
3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
三、报告程序及时间：
1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”然后立即报告护理部。
3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。
危重病人护理质量管理制度
一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。
二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。
三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。
四、危重、躁动患者的病床应用床档防护。
五、严格执行查对制度和抢救工作，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。
六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。
七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。
八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
九、保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人登记、上报、记录制度。
十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。
十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练的应用紧急状况下的应急预案。 十
三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
纠纷病历管理制度
一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。
二、完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时;护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。
三、检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时记录。
四、可复印病历资料：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检查报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
五、备齐所有有关患者的病历资料。
六、迅速与科领导、医务科(晚间及节假日与院总值班)联系。
七、病历封存后，由医务科指定专人保管。
输血查对制度
一、检查采血日期，血液中有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。
二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血报告，有无凝血。
三、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。
四、输血后再次查对以上内容。
五、血袋保留24小时，以备必要时送检。
难免褥疮登记汇报制度
难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身基本条件，并存高龄(大于等于70岁)、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项可申报难免褥疮。
一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。
四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。
六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。
七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床理论学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在职业活动中，有关心、爱护、尊重患者的医务和保护患者隐私的医务。
一、医护人员在实实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。
二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。
三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。
四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。
五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。
护理工作是为病人服务的职业。以病人为中心的服务模式，以质量求发展是我们必须遵循的原则，坚持持续改进才能进一步规范我们的护理质量管理,提高护理整体水平。
一、提高质量意识
1、以质量求发展的意识。护理人员应把质量第一的思想贯穿于整个工作中，护理工作的质量管理是护理管理的核心，要想抓好护理质量管理，就必须抓好管理制度、规范化标准及质量目标的落实。
2、卫生制度的改革 大众法律意识的提高，患者及家属对医疗护理服务和护理技术的质量要求越来越高，护理质量控制必须要有一整套的管理体系标准来督促实施。
二、增强服务意识
质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定了护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。
三、规范护理质量管理
1、实行护理质量三级管理体系。科室每周对护理工作进行质量检查一次;护理部定期组织行政和业务查房，定期质检与不定期抽查相结合，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。护理部实施院控重点放在管理质量控制上，科室的重点是进行过程质量控制，护士是质量控制的基础重点是做好质量保证工作，同时每月进行质控讨论分析，及时总结反馈。
2、建立质量管理三个环节(PDCA) 护理工作的质量管理是护理管理的核心。抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程是我们工作重点。我们按照计划、实施、检查、循环科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施以达到持续改进目的。
3、建立各项质量管理标准 根据医院质量及目标要求，护理部制定质量目标，为实现目标制定了护理工作各项管理制度、护理人员职责、护理管理规范、护士行为规范、技术操作规程，疾病护理常规。
4、制定护理工作作业规范 对基础护理、分级护理、护理文件书写、病区管理、消毒隔离、护理人员三基考核、急救物品、无菌物品等管理程序化，提高运作效果;规定对住院病人护理服务过程的控制，确保病人在住院期间得到及时安全、有效的护理服务，保证了医疗质量。
一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、月计划和周工作计划。
二、根据工作计划制定具体考核方法。
三、根据工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室人员。
六、针对检查中发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。
八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
护理风险防范措施
一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。
二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。
三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。
四、进行各项护理操作均需要履行告知程序，对新技术。新业务、自费项目、创伤性操作等需要履行签字手续。
五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。
八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。
九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。 十
二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。
十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。
十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染交叉感染，给患者带来伤害。 十
七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。
十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员 能够遵照执行。
各项护理操作前告知制度
一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。
二、操作前患者了解该项操作项目程序及由此带来的不适，取得患者的配合。
三、严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。
四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。
五、操作中不得训斥、命令患者，做好耐心、细心、诚心的对待患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。
六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
重要护理操作告知制度
一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。
二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。
三、必要时由患者家属签字。
四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
手术部位确认标识制度与规范
一、术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对(包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位)。
二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。
三、在患者手腕上带上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左右。
四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
五、患者到手术室琴，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次 检查皮肤准备情况。
六、手术病人确认程序：1.接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。
2、由手术室巡回护士核对签字。
3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。
4、手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位(尤其是左右侧)，确认无误后签字。
使用监护仪管理办法
一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。
二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。
三、监护仪报警音量根据科室具体情况设置，使护理人员能够听到但又不影响其他病人。
四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。
五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。
六、检查指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧。
标本采集核对制度
一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。
二、采集标本严格遵医嘱执行。
三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。
四、标本采集时，要携带检验单再次核对确认病人(必要时病人参与确认)。
五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。
皮肤压伤登记报告制度
一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。
三、填写皮肤压伤观察表
1、在“压伤来源中注明发生科室。
2、在“转归”中填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称;在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。
3、根据皮肤压伤危险性评分表现及分期，按要求填写。
四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。
五、患者转科时，将观察表随病历一起交至所转科室继续填写。
六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
皮肤压伤评估标准
一、褥疮分期
Ⅰ期：受压处皮肤发红。
Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。 Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。
二、院内不可避免皮肤压伤
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间给予加分。
三、院内皮肤压伤
入院后病人出现皮肤问题未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被指控组发现，视情节给予减分。
护理投诉管理制度
一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。
二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。
三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。
四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。
五、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。
1、给予当事人做书面检查，在科内备案。
2、当事人认真做书面检查，取得谅解。
3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。
4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。
六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。
七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。
危重病人报告制度
一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助各方面工作，使病人得到最佳的护理。
二、需要报告的危重病人包括：
1、需要特殊护理的病人。
2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。
3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
三、报告程序及时间：
1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”然后立即报告护理部。
3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。
危重病人护理质量管理制度
一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。
二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。
三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。
四、危重、躁动患者的病床应用床档防护。
五、严格执行查对制度和抢救工作，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。
六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。
七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。
八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
九、保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人登记、上报、记录制度。
十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。
十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练的应用紧急状况下的应急预案。 十
三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
纠纷病历管理制度
一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。
二、完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时;护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。
三、检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时记录。
四、可复印病历资料：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检查报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
五、备齐所有有关患者的病历资料。
六、迅速与科领导、医务科(晚间及节假日与院总值班)联系。
七、病历封存后，由医务科指定专人保管。
输血查对制度
一、检查采血日期，血液中有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。
二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血报告，有无凝血。
三、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。
四、输血后再次查对以上内容。
五、血袋保留24小时，以备必要时送检。
难免褥疮登记汇报制度
难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身基本条件，并存高龄(大于等于70岁)、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项可申报难免褥疮。
一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。
四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。
六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。
七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床理论学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在职业活动中，有关心、爱护、尊重患者的医务和保护患者隐私的医务。
一、医护人员在实实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。
二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。
三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。
四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。
五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。
在刚刚结束的德州卫生行政部门年终对二级医院的综合考核工作中，专家对我院护理工作进行了考核指导，虚心接受专家给予我们改进下一步工作的建议，虽然我们取得了一点进步，但我们还有很多工作不够完善。护理部是医院护士的中枢科室，担负着全院护理工作的安排和协调。为此，在医院领导班子的指导下，围绕工作职责，以护理质量为核心，以优质护理服务为重点，以强化治理为主线，不断加强护理队伍的内涵建设，全面提高护理质量。 质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。
护理部下一步注重强化全体护理人员的质量意识，教育引导全体护士牢固树立质量观念，严格执行各种规章制度，并对重点环节、重点部门、重点项目实行重点考核，按照卫生部《二级综合医院评审标准(2012版)实施细则》要求，扎实做好护理工作，确保各项护理工作质量达标，使医院整体护理工作再上一个新台阶。
护理部刘桂莲闫岩
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