医护联合查房对儿科优质护理的效果分析
【摘 要】目的：探讨医护联合查房对儿科优质护理的效果。方法：选择我院2018年1月至2018年12月收治的60例患儿，根据入院先后顺序，将所有患儿分为观察组及对照组，每组30例。对照组采用医护各自查房护理模式联合优质护理，观察组采用医护联合查房联合优质护理，对比两组患儿家长的护理满意度，对比两组护理人员的专业水平提升程度及两组医护联合查房中的健康教育、护理人员工作主动性、解答疑问比例。结果：观察组患儿家长的护理满意度为96.7%，对照组为80.0%，观察组护理家长满意度明显高于对照组，P<0.05。观察组提高率为93.3%，对照组为80.0%，观察组提高率明显高于对照组，P<0.05。观察组的医护联合查房中的健康教育、护理人员工作主动性、解答疑问占比明显高于对照组，P<0.05。结论：医护联合查房可提高儿科优质护理中患儿家长满意度，提高护理人员专业水平。
【关键词】医护联合查房;儿科;优质护理;满意度;专业水平
目前随着人们健康意识及健康需求的不断提高，使其对护理质量期望值也逐渐提高，而以往的传统护理措施已不能满足现代患儿及家长对护理的需求[1-2]。本文旨在分析医护联合查房对儿科优质护理的效果，以为儿科选择更好的护理措施提供依据，现进行如下报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2018年1月至2018年12月收治的60例患儿，其中男37例，女23例，年龄范圍为6个月～5岁，平均年龄为3.1±0.8岁，根据入院先后顺序，将所有患儿分为观察组及对照组，每组30例。其中2018年1月至2018年6月为对照组，其中男19例，女11例，年龄范围为7个月～5岁，平均年龄为3.0±0.9岁，2018年7月至2018年12月为观察组，其中男18例，女12例，年龄范围为6个月～4岁，平均年龄为3.3±0.9岁，两组患儿的性别、年龄等资料对比无统计学意义，P>0.05。
1.2方法
对照组采用医护各自查房护理模式联合优质护理，其中护士长带领护士进行查房，科主任带领医师进行查房，之后护理人员执行医嘱。
观察组采用医护联合查房联合优质护理，两组优质护理措施均相同。其次观察组在早上集体交班时，医护首先分开床头进行交接班，同时护理人与同组的医师在床边进行详细查房，查房中医师需详细讲解患儿诊断依据、治疗方法、疾病预后、用药注意事项等问题，及诊疗中需注重观察患儿的体征及症状，如何对相关实验室检查结果及其临床关系进行分析，从而使得护理人员可更好的执行医嘱;同时护理人员查房过程中需给医师介绍护理中观察到的患儿病情变化及护理过程中出现的问题，如患儿皮肤护理、饮食喂养、检验指标留取、各管道护理、小婴儿输液依从性及用药效果等内容，从而共同商讨解决措施，同时医师需尽量给护理人员合理的答案，从而避免医护沟通不畅导致的治疗效果不佳，同时医师可更好的了解治疗效果，及时调整治疗方案。
1.3观察指标
（1）对比两组患儿家长的护理满意度，包括满意、基本满意、不满意三方面;（2）对比两组护理人员的专业水平提升程度，分为明显提高、提高、无提高三个方面;（3）对比两组医护联合查房中的健康教育、护理人员工作主动性、解答疑问比例。
1.4统计学方法
采用SPSS23.0软件，计数资料用n表示，用卡方检验对比分析，计量资料用x±s表示，用t检验对比分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1对比两组患儿家长的护理满意度
观察组患儿家长的护理满意度为96.7%，对照组为80.0%，观察组护理家长满意度明显高于对照组，P<0.05。
2.2对比两组护理人员的专业水平提升程度
观察组提高率为93.3%，对照组为80.0%，观察组提高率明显高于对照组，P<0.05。
2.3对比两组医护联合查房中的健康教育、护理人员工作主动性、解答疑问比例
观察组的医护联合查房中的健康教育、护理人员工作主动性、解答疑问占比明显高于对照组，P<0.05。
3 讨论
因独生子女政策，孩子多较为娇气，同时因患儿不能清楚表达其病情，疾病治疗中容易出现哭闹现象，大大增加了儿科护理难度[3]，因此儿科护理中的优质护理已不能满足临床需求，本文分析了在儿科优质护理联合应用了医护联合查房，疗效显著。
本文结果表明，观察组护理家长满意度明显高于对照组，观察组提高率明显高于对照组，观察组的医护联合查房中的健康教育、护理人员工作主动性、解答疑问占比明显高于对照组，主要是由于医护联合查房中医师会花费更多时间给护理人员解释患儿诊治方法，护理人员也增加了时间随同查房学习，从而提高了护理措施执行的积极主动性及时效性，改善了医师医嘱的可行性，也提高了患儿家长满意度[4]。
综上所述，医护联合查房可提高儿科优质护理中患儿家长满意度，提高护理人员专业水平。
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作者：白桂平
【摘 要】目的：通过实施护士长四查房，提高护理质量和病人满意度。方法：将护士长定期质量查房改为每日进行四次查房，即每天早上上班前、中午下班前、下午上班前、下午下班前的对所管病区重病人、新入院病人、区县转来、有纠纷隐患等病人进行4次质量查房，了解、发现、分析护理工作中存在的问题，对即将准备出院病人发放满意度调查表，并与传统的护士长定期质量查房进行对比。结果：实施护士长每天四查房后护理质量与病人对护理工作的满意度显著提高，及时发现问题，及时处理，增进了护患沟通，改善了护患关系，使一些护理缺陷消失在萌芽状态，减少了护理差错及护患纠纷的发生。结论：实施护士长每天4次质量查房是提高儿科护理质量和病人满意度的关键环节。
【关键词】护士长四查房;提升;满意度
随着社会的发展和进步，人们对护理服务有了更高的要求。因此，改变护理模式，提升护理服务质量势在必行，市场竞争促使改变护理观念，探索新的护理方法，适应市场需求[1]。护士长是医院基层护理工作的具体组织者与管理者，担负着承上启下沟通左右的核心作用，护理质量是护理管理工作的核心。如何实现对护理质量的持续监控和改进是护理管理者面临的重要课题。在现有的条件下，优化人员配置，如何对护理人员的人力资源实施科学管理和合理调配，直接关系到医院的工作质量，也对护理质量产生直接的影响[2]。我科自2011年11月1日起将护士长定期质量查房改为每日进行四次查房，即每天早上上班前、中午下班前、下午上班前、下午下班前的对所管病区重病人、新入院病人、区县转来、高热、腹痛、有纠纷隐患等病人进行4次质量查房，了解、发现、分析护理工作中存在的问题，对即将准备出院的病人发放满意度调查表，并兩组进行对照。临床护理管理中实施护士长四查房制度，全面提高了护理质量， 减少了护理缺陷， 显著提高了病人满意度。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2010年1月至2012年12月作为研究对象，其中2011年11月1日至2012年12月实施优质护理、护士长四查房后1492人为观察组，回顾2010年1月至2011年10月31日，我院儿科还未开展优质护理的时期1615例次为对照组。2组病人从年龄、病情、住院时间等方面相比，差异无显著性意义，P>0.05，具有可比性。
1.2方法
1.2.1护士长四查房模式
1.2.1.1护士长每日提前半小时到科室，进行第一次查房查：看交班报告，了解夜班新入院患儿，危重患儿的一般资料，查看夜间急诊入院患儿、危重患儿、特殊检查或治疗护理措施落实情况，问候了解患儿夜间睡眠早餐进食情况等。
1.2.1.2中午下班前半小时，护士长进行第二次查房，查看上午各责任组的治疗和护理完成情况，查看护士的基础护理及专科护理完成情况，病人的生命体征，输液完成情况。
1.2.1.3下午上班前护士长进行第三次查房，重点检查中午班护士的各项治疗和护理完成情况，检查指导危重病人护理，及时发现中班薄弱环节中存在的护理问题，制定防范措施，确保护理安全。
1.2.1.4下午下班前护士长进行第四次查房，重点检查病房晚间护理、健康教育落实 (对每位病人家属疾病相关知识及保健知识掌握的效果进行评价、危重病人当天医嘱执行及各项护理措施的落实是否到位，帮助病人家属解决住院期间遇到的困难。
1.3观察指标。发放满意度调查表，征求实施护士长四查房前后住院病人及家属对护理服务的满意度和护士长发现护理工作存在问题的例次。每份满意度调查表共涉及14项内容：护士向您介绍医院环境及住院制度;护士的文明用语;病室是否安静;护士主动巡视病室吗?护士是否对您进行健康知识的指导?护士对您的治疗是否及时?护士是否主动接液或及时应答您的呼叫?护士是否指导协助您服药，看服到口;您对护士的技术是否满意?您对病房护士的服务态度是否满意;您知道责任护士的姓名吗?您对病房护士长的态度满意吗?您认为最满意的护士?您认为不满意的护士?调查对象为住院时间≥ 3 d 的病人及家属。及时发现和解决护理工作中存在的疑难问题，
1.4判断标准 采用护理部统一制定的患者对护理工作满意度调查表，分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级。计分方式为每份得分按百分制计算总分值，>90分为满意度达标例次，<90分为满意度不合格例次。护士长对及时发现两组病人问题次数。
1.5统计学处理 计数资料采用 2检验，P<0.01，表示有显著性差异。
3 讨论
3.1 及时发现并解决存在的问题，采取针对性的措施。通过护士长每日四查房的实施，充分发挥了护士长的职能作用，提高了科室的护理质量，及时发现和解决护理工作中存在的疑难问题，确保优质护理服务活动24小时不间断开展。自2011年11月到2012年12月，共协调护患冲突56次。发现护理安全隐患共121次，消毒隔离制度执行不严有46次，如操作未带口罩，未严格做好手消，晨晚间护理未做到一床一巾一套，病室每日未1小时消毒和开窗通风等问题。护士长及时督促和指导卫生员做好病房终末消毒处理[4];严格遵守无菌操作规程，医护人员在操作中注意手的卫生，操作前后用手消液消毒双手，通过以上措施，有效减少了院内感染的发生[5]。巡视的问题有42次，如巡视卡记录不完整、输液肿胀未及时发现等。宣教问题有36次，如入院宣教未及时做、祝福卡未发、对一些特殊操作和药物应用及生命体征检测的重要性，护士不能主动及时的与家属交流[6]，健康教育不到位、特殊检查未告知等。护士长及时发现并解决存在的问题，达到持续改进质量的目的，一年来无护理投诉和护理差错发生。
3.2 提高了住院患儿及家属的满意度 。患者满意度是最现代的质量管理评价方法，是最有说服力的护理质量评价指标[7]。护士长每日四查房时，患儿家属的疑问得到了及时解答，消除了误会，促进了患儿家属对护理工作的理解和配合，减少了护患矛盾的激化与投诉。每个住院病人都发放调查表，满意度2011年是94.34%，2012年底提升到98.5%。并收集患者护理满意度调查的反馈信息有利于改善护理服务质量，使医院产生良好的社会效益和经济效益[8] 。
3.3 提高护士工作的积极性和主动性 通过优质护理的开展，护士长每日走进病房了解责任护士的工作效果，并在科室会议上反馈，表扬满意度高的护士，并给予绩效体现，在一定程度上提高了护士工作的积极性和主动性，严把护理过程每一个环节，对检查结果进行书面或口头总结汇报。对一段时间内普遍存在的共性问题，采取专项整治，加大检查强度和惩罚力度，并限期整改落实[9]。使各项护理活动由原来的被动转变为主动，促进了临床护理工作高质量完成，通过四次查房能及时发现护理工作中存在的薄弱环节及安全隐患，及时进行弥补或协调解决，减少了护理缺陷的发生。还可及时发现各班工作量的大小，随时进行合理的弹性排班，不断从中积累经验，进一步培养自己在护理管理中发现问题、解决问题的能力，切实提升了护士长的管理水平
3.4提高了護理质量 护士长每日四查房，全面了解护士对患者病情掌握情况及护理工作完成情况，使护士能够严格按照岗位职责和操作规程要求自己，认真完成本班护理工作，保证了各项护理措施落实到位，体现了护理质量的控制与持续改进，尤其是年轻护士多，临床观察能力薄弱，其护理的质量处于受控状态，强化了护士的责任心和自觉性，对护士起到了自我约束作用。通过一日四查房，护士长发挥了检查督导、指挥、协调与控制的管理职能，达到了环节控制、细节管理、保障了病人护理安全、提升了护理质量，最终实现了病人及家属满意、社会满意、政府满意、护士满意的优质护理服务的目标。
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作者：程顺姣 兰晓娥
【摘 要】为了探讨PBL教学模式联合循证医学在儿科呼吸教学查房中的建立及其应用效果，在儿科呼吸教学查房中以PBL教学模式与循证医学结合的方法，训练规范化培训医师及实习生的循证医学思维方法和临床问题解决能力。结果发现该新型教学模式能指导学生解决医学实际问题，促进其临床思维的形成。因此，PBL教学模式联合循证医学对于提高儿科教学质量和培养高素质医学人才具有重要意义。
【关键词】PBL;循证医学;教学查房;儿科
作者简介：叶乐平，女，博士，温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院儿童呼吸科副主任、主任医师、副教授，儿童呼吸介入治疗专科带头人。研究方向：儿童呼吸系统疾病及支气管哮喘等变态反应性疾病的基础与临床研究。
基金项目：本文系温州医科大学2013年校级教育教学研究课题“PBL教学模式联合循证医学在儿科实习教学中的建立与应用”(编号：YB201312)和浙江省高等教育研究课题“浙江省儿科住院医师规范化培训示范模式的建设”(编号：KT2014064)的研究成果。
临床实习是医学生由学生转变为准医务工作者的关键时期，其目标是巩固和验证专业理论知识，同时培养学生科学的独立临床思维方法和实际临床工作能力。现代科学知识快速发展，新的知识不断涌入，在传统的教育模式上儿科教育迫切需要新的理论来指导和适应多层次和快速更新的知识体系要求。改革教学模式和方法成了教育发展的必然课题。PBL(Problem-based learning，以问题为基础的学习)教学模式联合循证医学(evidence-based medicine，EBM)是以PBL教学方法为主体，辅以EBM的理念，指导学生在研究和解决儿科临床问题的过程中运用循证医学的手段和证据来探究结果。无论是诊断还是治疗，最初在儿科医疗实践中引发的问题是EBM和PBL两者得以延伸的基础，而在解决问题的过程中则运用EBM的手段和证据来探求结果。
目前国内有报道在七年制、八年制医学教育中进行PBL结合EBM进行教学改革，发现学生在选择、分析、使用文献资料的能力上有了明显的提高，学生所查阅文献的证据等级较未接受过EBM培训的学生明显提高，尤其是证据水平较高的随机对照试验以及属于二级来源证据的系统评价和荟萃分析等。然而，应用PBL教学模式联合循证医学在我国儿科本科实习教学鲜有报道。
因此，在儿科呼吸教学查房中以PBL教学模式与循证医学结合的方法，训练儿科规范化培训医师及实习生解决临床问题的能力和循证医学的临床思维，旨在进一步探索最佳的儿科教育模式，为广大意欲从事儿科的医学生更好地适应儿科临床工作打下良好的教育基础。
一、PBL和循证医学教育
PBL是指在医学教育中以临床问题作为激发学生学习动力和引导学生把握学习内容的教学方法，在临床带教过程中，以病人问题为基础，以学生为中心进行小组讨论或教学。除了要学生学习与课程相关的知识外，该教学模式以“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”五阶段教学代替传统模式的“组织教学、复习旧课、讲授新课、教学小结、布置作业”来培养学生终身学习、团队合作学习及训练批判性思考的能力。跟传统LBL(Lecture-based learning，讲授式教学)教学法相比，PBL是一种新型的教学模式，作为西方主流教育模式之一，在西方教育发达国家地区已取得了良好的教学效果。在国内也被广泛应用于各个医学学科的基础教育，如我校曾对2003级135名学生的PBL和LBL教学法比较发现：PBL教学法组学生考核平均成绩及学生对教学效果评价指标的优良率均明显高于LBL组，说明PBL法提高了儿科临床见习教学的质量。
在前期的PBL临床见习教学过程中发现，大多数学生不能有效的利用专业医学搜索引擎，有些学生仅能运用普通的搜索引擎如Google、百度等查找文献。所查阅出的文献多数属于推荐等级和证据水平较低的文献。因此，拟在儿科实习教育中引入PBL教学模式联合循证医学(EBM)的新理念。
EBM即遵循证据的医学，是目前国内外学者公认的最权威的临床思维理念。1996年David L.Sacktt于英国医学杂志上提出其经典定义：evidence based medicine is the conscientious，explicit，and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients，即“慎重、准确和明智的应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施”。2000年Sackett等将其更新为“循证医学是整合最佳临床证据、临床经验和患者价值观的一门学科”，并强调其在临床医疗实践中，任何临床相关的诊治决策需建立在当前最佳的临床证据、专业技能、患者价值观及情形相结合的基础上。1982年Mc Master大学将循证医学引入医学教育，随后许多国家、地区将其经验引入各自的医学教育中，如住院医生培训、研究生教育和医学继续教育等，引起广泛关注。四川大学1999年率先在我国对研究生、医学生、临床医务人员等进行循证医学、卫生评估及相关知识培训。循证医学教育(evidence-based medical education，EBME)是循证医学向医学教育领域发展而成的支派。EBME是一项终身的、自我导向的学习过程，在此过程中通过对学生的医学教学产生了有关指导设计、学习、启发、记忆、应用和其他医学教育问题的重要教育信息需求。
PBL教学模式以问题为教学中心，强调了学生自学为主体，而循证医学则强调证据，即临床诊断和治疗的任何决策都需要有充分的依据，两者的本质是一致的，不仅“授之以鱼”，更是“授之以渔”。
二、两种教育模式在儿科呼吸教学查房中的联合应用
以6～8名学生为一组，儿童呼吸科教学查房提前一周告知预定病人的姓名、床号、初步诊断等基本信息，教师拟定查房内容，学生根据病人实际情况提出临床问题，团队间具体分工，搜集证据、记录证据来源，学生评估证据的可靠性、适用性、提出解决方案，与教师共同探讨治疗方案是否满足患者需求等。
以儿童呼吸科常见疾病支气管哮喘为例，EBM的实践方法由以下步骤组成：
1.提出问题。此阶段让学生提出恰当的问题，拟定合理的学习目标并设定学习的优先顺序，养成组织和管理时间的良好习惯。教学查房时学生汇报病史，指出患儿的患病事实，并归纳出患儿的问题，如：儿童支气管哮喘最佳治疗方案及其疗效?
2.搜索证据。循证医学的核心是证据。临床流行病学的奠基人之一David Sackett教授将证据定义为“以患者为研究对象的各种临床研究(包括防治措施、诊断、病因、预后、经济学研究与评价等)所得到的结果和结论”，即证据是由研究得出的结论。循证医学的检索目分为两个方面，一是供临床医生使用的证据，检索当前最佳证据指导临床。二是为临床科研制作证据。在此，医学生主要是为临床治疗搜集证据，除研读教科书外，还可利用图书馆各种资源、上网或电子资料库获得学习资料，常用到的检索数据库英文类有美国《医学检索》(Index Medicus，IM)、荷兰《医学文摘》(Excerpta Medica，EM)、Cochrane临床对照试验注册中心/Cochrane Library、美国《生物学文摘》(Biological
3.证据的评估。循证医学最鲜明的特征是对证据质量进行分级，并在此基础上做出推荐。因此，对于某个临床问题所搜集到的证据，临床医生面对浩瀚的医学信息海洋，渴望得到真实而适用的证据支持，需借助研究人员预先确定的证据分级标准和推荐意见来使用各种高质量的证据。国际上曾使用的有CTFPHE标准、David Sackett与ACCP标准、AHRQ标准、NEEBGDP与SIGN标准、牛津大学循证医学中心标准、GRADE标准等等。这就要求实习生在搜集到一定的临床证据之后，对证据进行审慎的思考和分析，以确定治疗方案的可靠性和安全性。学生可以在查阅近十年以内文献后得知儿童哮喘的治疗方法有：氧气、吸入糖皮质激素、哮喘急性发作时吸入β2受体激动剂或吸入异丙托溴铵缓解症状、静脉输入氨茶碱液、口服糖皮质激素。单一药物预防儿童哮喘有：吸入糖皮质激素、吸入奈多罗米、吸入沙美特罗、吸入色甘酸钠、口服孟鲁司特等。哮喘在吸入糖皮质激素不能控制症状，以上措施疗效不佳可采用的方法：加大吸入糖皮质激素的剂量、酌加吸入长效β2受体激动剂、口服白三烯受体拮抗剂等。在了解上述治疗方法后，应进一步对上述方法的证据可靠度进行分析，寻找临床真实有效、患儿易于接受的治疗方案。在学生查询到具体方案之后，由带教医师对学生所查资料进行审阅和指导，以确定其资料的科学性和可信性、有无偏差、对方案进行适当的补充和调整，以确保临床治疗的效果。在此过程中，可培养学生的批判性思考能力，找出支持论点的证据或者推翻的证据，从而进一步发现事实的真相。
4.证据的实施。在确定治疗方案后，教学查房中学生对病人病史和基本情况作汇报后，根据自己所查文献整理出来的证据对问题进行分析。在讲述过程中，其他学生或临床医师可以对所提出的观点或意见进行质疑或补充，文献未涉及到的问题可以由有经验的医师暂时解答，以便学生在下次查房前有足够时间进行充分的文献搜索查证。在最佳证据的指导下，医师可结合患者的价值观决定相应的临床决策。
5.证据应用于患者后的效果、安全性和有效性。在下一次查房时可以探讨上次病人的预后情况及治疗后有无不良反应，进一步验证证据的可靠性，对疾病的治疗进行总结和归纳，积累宝贵经验。
在PBL联合循证医学教育模式下，我们对儿童呼吸科实习生的学业评价采用以下方式：出科考核评分表、日常考核评分表、儿科系MIN-CEX评分表、儿科系DOPS评分表。对带教教师采用相应的教师质量评估表，以便在新的教育模式下全面评估学生临床实践能力和基础知识水平，同时也便于评估教师的带教能力和教学效果。
三、讨论
传统儿科呼吸临床教学模式制约了医学生的专业技能培养和临床经验的积累，存在着诸多问题，表现在多个方面，如：医学理论和临床实践联系不紧密，医学生普遍理论强、实践弱;医学生实习带教没有专门的教材和课程，学生的悟性和主动性成了获取经验和技能的主要因素;医学生包括年资浅的住院医师没有独立诊治病人的机会，没有充分运用知识和发挥能力以获得经验;临床教师的专业带教水平没有得到统一的培训，总体参差不齐。与此同时，医疗环境中对疾病认识存在沟通困难，医疗人力药物资源的浪费，医病关系淡化，医疗发展趋势电脑化和科技化，这就迫切要求医学教育品质的提高。
我们探讨的PBL联合循证医学的儿科实习教学新模式，学生从中学会如何从病人身上发现问题，提高其学习的积极能动性。并在此过程中巩固加强文献检索能力，学会搜集资料，从文献阅读中获得解决实际问题的能力，并加深其对所学知识的印象。在评价证据的过程中充分锻炼其批判性思维，为证据在临床的使用积累经验，同时有利于其思维的开拓创新，对科研能力有一定的提高。新的教学模式除了建置好学习空间、学习资源外对导师也提出了新的要求，如熟悉教案内容，具备一定程度的与教案相关的知识，由症状切入，先开拓学生思考的广度再导入学习的深度，以提问的方式引导学生方向，不直接指正错误或告诉学生答案。需要导师对此教学模式的认知和认同，并有足够且良好的训练，即信任学生、给予学生空间去改变和蜕变。
儿科呼吸教学查房中建立和应用PBL联合循证医学教学模式后，我们发现：它强化了医学生的临床技能和临床思维训练，提高了其运用循证医学方法解决医学实际问题的能力，促进了临床思维能力的形成，明显提高了教学质量和学生的临床学习兴趣。因此，对培养儿科高素质医学人才具有一定的重要意义，为儿科教育工作者提供了思考和借鉴。同时，在教学查房过程中，改变了部分医师凭经验治疗的旧习惯，对于循证医学在儿童呼吸科医务工作者之间的推广起到重要作用，充分体现了医者对疾病治疗的专业态度和为患者谋利益的职业道德。我们认为与既往的教学查房相比，PBL联合循证医学教育模式是一种团体讨论的学习方式，是一种自我求知以解决问题的习惯养成，是一种表达与沟通的训练，是一种鼓励多元思考的教育。
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(编辑：秦俊嫄)
作者：叶乐平 湛美正 李园 李昌崇 游涛 张海邻
概述：
秋季腹泻指轮状病毒引起的腹泻，季节性强，多于秋季流行，好发于6月至2岁儿童，有喂养不洁引起消化道感染或呼吸道感染所致，轮状病毒感染可破坏小肠绒毛，使小肠绒毛缩短，影响营养物质、电解质和水分的吸收而致电解质紊乱。 简要病史：
患儿张梓霞，女，1 岁，体重8kg，因“腹泻，呕吐1天余，颈项强直5小时”余07-12-8-15：00由家人抱入院。家属代诉患儿1天余前在无明显诱因下出现大便次数增多，解黄色水样便8-10次/日伴呕吐胃内容物多次，与当地卫生院治疗，予胃复安2片分4次口服，5小时前在补液过程中出现颈强直，表情呆滞，反应差，家人呼“120”接回我院急诊，拟诊“腹泻病”收入儿科。患儿平时有吸吮手指坏习惯。
体查：患儿神志清，表情呆滞，呼之不应，T38.8°C，P140次/分，R56次/分，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射迟钝，颈强直，腹平软，肛周皮肤稍潮红。 主要实验室检查及辅助检查：WBC12.30*109/L，Hb102g/L HCO3- 15mmol/L 主要护理诊断：
1) 焦虑与甲氧氯普胺锥体外系反应有关。
2) 知识的缺失与患儿家长卫生知识少及患儿不良习惯有关。 3) 腹泻与饮食不当和胃肠道感染有关。
4) 皮肤完整性与受损与大便对肛周皮肤刺激与有关。 5) 舒适的改变与腹泻致腹部不适有关。 护理计划：
1) 安抚家属情绪减轻焦虑
2) 24小时内使家长认识到饮食卫生的重要性及掌握合理喂养的方法。 3) 3—5天内排便次数减少，排便形态正常。
4) 使家长掌握有效的皮肤护理能保持患儿皮肤完整 5) 使病儿安静、舒适。 护理措施： 1) 向患儿家属解释甲氧氯普胺锥体外系反应的相关知识，告知以往同类个案经处理都能得到及时好转，以安抚病人家属情绪减轻焦虑。
2) 知识缺乏的护理：向家长进行饮食卫生宣教，饭前便后洗手，不吃生冷或不洁食物，以及合理喂养方法等知识，指导家长正确护理患儿方法，纠正患儿吸吮手指的不良习惯
3) 腹泻的护理：评估患儿大便次数、量、性质、颜色，正确及时留取大便标本送检，制定饮食护理计划，给予流质或半流质饮食易消化饮食，少量多餐，具体可予白粥或米汤加盐。观察皮肤弹性、温度、精神状态，正确估计丢失量，遵医嘱补液，遵循先盐后糖、先快后慢，见尿补钾的补液原则8—10 ml/kg/h的速度输入，8小时内补足累计损失量，正确指导用药如蒙脱石散最好餐前服，而且与药隔开半小时。避免同时服用时蒙脱石散将其他药物包裹从而影响药效。
4) 皮肤受损的护理：观察记录患儿皮肤受损程度，指导家长正确护理方法，每次排便后用40—50°C温水清洗臀部后蘸干涂油剂保护皮肤(鞣酸软膏效果更好)，或用柔软透气性好的尿布，尽可能使肛周皮肤充分呼吸，指导家长勤换尿布，尿布清洗后消毒或在阳光下曝晒，操作时动作要熟练，避免不必要的损伤。输液时多加巡视，避免药液外渗刺激局部皮肤组织。 5) 评估病儿是否有腹部不适和其程度，指导病儿或家长减轻腹部不适的方法：如玩具、讲故事，分散注意力，给患儿喝热米汤，用松节油擦腹后用手掌心轻柔按摩脐部周围致皮肤发红。 护理评价：
1) 随着入院当晚甲氧氯普胺锥体外系反应的缓解，家长情绪得到安抚，焦虑随之减轻。 2) 家长对卫生知识认识深刻，能做到餐前便后洗手餐具开水烫过后再用，能做到饮食卫生和合理喂养，患儿吸吮手指是不良习惯未能及时纠正。 3) 入院后第三天排便次数明显减少，排便形态基本正常, 4) 肛周皮肤入院后第四天基本正常，家属满意。 5) 予松节油擦腹按摩脐周后病人能安静入睡。 出院指导: 嘱患儿家属出院后要注意饮食卫生，合理喂养，由一种到多种，由稀到稠，循序渐进增加辅食，避免到空气不流通的公告场所玩耍，防再次感染，气候变化时要注意保暖，特别注意腹部受凉，不给小儿吃生冷和不洁食物,衣服要遮过腹部;切忌随便给小儿服用抗菌药物，以免造成肠道菌群失调而致腹泻迁延不愈，诱导患儿纠正吸吮手指等不良习惯。
时间：2012-11-15
参加人员：10人
主查人：于艳梅
病人床号：30床
病人姓名：李洪波之子
诊断：支气管肺炎
主要内容：
1、责任护士杨秋妹简述病情经过：患儿反复发烧，咳嗽10余天入院，初步诊断为支气管肺炎。
2、责任护士汇报病人存在的护理问题：1)气体交换受损2)清理呼吸道无效3)体温过高4)潜在并发症
3、支气管肺炎的护理要点。肺炎患儿的生活环境应维持气氛新鲜清洁。小儿得病期间，应谢绝客人来访，非凡是其余人有呼吸道感染时，应与小儿隔离，防止交错感染。居室要定时开窗，使气氛流通，室内不能抽烟，切不能门窗紧闭，造成室内气氛混浊。室内温度宜在18℃左右。
4、病人正确卧位患儿宜取半卧位把头和上半身抬高，这样可减轻呼吸困难的症状。卧床时，父母要经常转换患儿的体位，以促使痰液排出。
5.护理期间应加强给患儿补充营养，少量多次地给患儿进食轻易智谋消化的食物，另外，还要注重给患儿补充维生素，以增加小儿身
体的抵抗力。患病期间应尽量让小儿卧床休憩，患儿身体比较虚弱，充沛的休憩有利于小儿身体的康复。
6、健康教育评价：问患者家属如何防止支气管肺炎?加强营养，适当开展户外活动，进行体格锻炼，增强机体对气温变化的适应能力。根据气温变化增减衣服，避免受凉或过热。在呼吸道疾病流行期间，不要让小孩到公共场所，以免交叉感染。积极预防营养不良、佝偻病、贫血和各种传染病，按时预防接种，增强机体的免疫能力。
时间：
年 月
日
地点：儿科、妇产1病区、妇产2病区 主查人：护理部主任或者组长 参加人：儿科、妇产科系部分护士长 查房经过及主要内容
一、分组情况
1 ：护士长手册，护士着装，护士长质控记录，护士掌握病人十知道情况。
2 ：抢救，重症，急诊急救。 3 ：护理文件书写，临床带教。 4 ：治疗室，处置室，无菌物品。
二、各组检查情况
1 ：儿科护士病情掌握十知道 妇产科护士病情掌握十知道 ：
儿科雾化器用后处理 妇产科雾化器用后处理
2 儿科氧气使用 妇产科氧气使用 儿科药品柜 妇产科药品柜
3 ：儿科执行医嘱核对 妇产执行医嘱核对
儿科体温单 妇产体温单
4 ： 儿科治疗台 妇产科治疗台
三、查房后评价：组长
护士长能认真完成自己的本职工作。能够督促护士遵守各项 规章制度。工作中的不足说明我们还有不认真的地方。护士长一定要时刻提醒护士认真执行医嘱，仔细观察病情。做好以病人为中心的优质护理工作。
护理部
2012年12月
儿科败血症疾病教学查房
时间：
主讲：
地点： 参加人员：
查房目标：了解败血症的概念，发病机制，掌握疾病的临床变现，实验室检查，护理诊断，护理措施，健康宣教。
重点内容及拟题问题：
1、败血症的临床表现及实验室检查
2、败血症的治疗及预防
3、制定护理计划，实施护理措施
4、败血症的健康宣教
简要病史：患儿×××男。6岁6月，住院号××××.因“流涕10天，发热1天”入院。患儿10天前无明显诱因下出现流涕，1天前出现头晕，无畏寒、寒战，无抽搐，无皮疹，门诊检查血常规后，拟“发热待查：败血症收住入院。入院后，体查T：36.6摄氏度. P:96次/分R：22次/分BP：83/49mmHg，神志清，精神可，无皮疹，右颈部扪及肿大淋巴结3个，大小约0.5-1.0cm，光滑，稍粘连，无压痛，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率96次/分。律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未及肿大，病理反射未引出。辅助检查：血常规:WBC41.0×10⒐/L L4%,N88%, Hb122g/L,PCT483×10⒐/L,急诊生化全套：无明显异常。入院后，予Ⅱ级护理，败血症护理常规，予青霉素针针，头孢唑鹜针静滴抗炎等对症处理。
败血症：是指各种病原体侵入血循环，得到繁殖与播散，释放毒素和代谢产物，并可诱发细胞因子引起严重毒血症和全身感染。
病因机制：败血症的病原菌主要是化脓性链球菌，肺炎链球菌以及金黄色葡萄球菌，少数是革兰阴性杆菌。
临床表现：无一定的潜伏期。主要症状高热，寒战，多呈驰张热，全身软弱乏力，烦躁不安，头痛，盗汗等症状。
实验室检查：
1、血象：包细胞计数显著增高，中性粒细胞百分比在0.8以上。
2、细菌培养：为确诊的唯一“黄金标准”
败血症的治疗：
1、彻底清除原发病灶和迁延性损害，以杜绝病原菌的来源
2、合理使用有效抗生素，以尽快消灭血液中所有细菌
3、及早发现新的迁徒性病灶，随时予以彻底清除
4、提高机体抵抗力，加强支持疗法
5、对症治疗提问过高时给予退热药并采取物理降温
护理诊断：
1、提问过高：与疾病的炎症有关
2、有感染的危险：与机体免疫功能低下有关
3、营养失调：低于机体需要量与营养摄入不足有关
4、潜在并发症：化脓性脑膜炎
护理措施：
1、维持体温正常：体温过高时，多饮水，温水擦浴等来降温，超过39.0摄氏度，根据医嘱给予退热药，降温处理后30分钟复测体温1次并记录。
2、清除局部病灶：及时处理局部病灶，促进病灶早日愈合，防止感染蔓延扩散，按医嘱使用抗生素，并保证药物有效进入体内，同时注意药物毒副作用。
3、保证营养的供给：遵循少量多餐，循序渐进的原则，多给予易消化，高营养的食物可按医嘱给予维生素及铁锌等制剂。对于病情危重者，根据医嘱酌情给予水解蛋白，脂肪乳，氨基酸等静脉高营养液。
4、预防化脓性脑膜炎：积极控制感染，按医嘱给予抗生素，因静脉用药时间长者，应注意静脉保护，有计划的更换穿刺部位，密切观察病情。如出现全身中毒症状，颅内压增高。如剧烈头痛，喷射性呕吐等，脑膜刺激征，如颈项强直，布鲁津斯基征阳性，凯尔尼格征阳性时，提示可能发生化脓性脑膜炎，应及时报告医生。
健康宣教：讲解有关败血症的知识，说明使用抗生素治疗时间长，树立家长对患儿的信心，向家长介绍预防疾病感染的方法。指导家长配合诊疗，不要带患儿去公共场所，注意个人卫生和饮食。
1、 住院医师每日查房两次，上午10：00进行早查房，下午15：00进行晚查房。
2、 早查房由产科医生巡视所有新生儿，护士长安排产科护士书写交班记录，记录相关信息，如有异常，电话通知或写会诊单请儿科会诊。
3、 晚查房由儿科医生巡视所有新生儿，产科医生或护士可陪同查房，重点巡视待诊断及新患儿。
4、 儿科建立新生儿交班本，对新生儿健康档案进行管理，记录胎龄、分娩方式、母乳喂养等相关情况。
5、 早产、胎膜早破、高危产妇等有情况的孕妇，提前通知儿科陪同分娩监测、新生儿急救等。
郭腊梅(8月)
一、护理会诊制度
1、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，如：高危压疮易患者、深度压疮、深静脉穿刺、难扎静脉穿刺、呼吸机应用护理、疑难病例护理、特殊专科护理等本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。
2、 护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。
3、护理会诊种类：
a、科间会诊：由申请科室主管护士填写护理会诊申请记录单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。 一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。
b、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。
4、会诊地点常规设在申请科室。
5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理申请会诊记录单上。
6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
7、护理会诊记录单应留档。
二、业务查房
1
1 查房地点，以床边查房为主，也可选择病房和示教室。 2 位置站立顺序
查房者位于病床右侧，以突出其主要查房者的角色，且便于体检。责任护士位于左侧床头汇报病史，同时协助查房者给病人查体时的配合。其他护士位于病床左侧，实习护生站立于床尾面对查房者，以便聆听查房内容和学习观摩对病人的体检方法。 3 查房前准备
查房者要为人师表，体恤病人，有爱伤观点并尊重病人的权利。查房前应向病人解释，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行。要求护士和实习护生着装整齐，仪表端庄，精神饱满，以体现查房的严肃性和规范性，同时也让病人感受到医护人员的诚信和同情，取得病人配合。
4 报告病史。由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。 5 查房内容及要点。查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。
2
6 总结与评价。对病人所实施的护理作出概括性总结。在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并预见性地提出护理意见，讲解该病的新进展及开展的新业务、新技术。
三、 护理教学查房
1 内容、按教学大纲和目标以临床教学为主，学会正确运用护理程序;培养学生掌握专科疾病的临床表现和护理方法;通过该病人的症状、体征以直观的教学方法让学生了解疾病的特点、发展与转归的动态过程，指导学生理论联系实际，巩固课堂知识。
2 查房方法与程序、由教学老师承担主要查房者，每月1~2次，查房时间以30~40分钟为宜。
3 病史采集。在查房之前，教学老师指导学生运用护理程序进行资料收集，病史采集，从入院评估的正确方法到制订护理计划给予指导。
4 报告病史。由实习护士报告病人的基本情况及体征、简要病史、护理诊断问题、护理措施、效果及现存的护理难点及健康问题。
5 查体。观察学生给病人进行体格检查的操作手法，顺序，并作出评价和示范。
6 病例分析与讲解。结合病人疾病诊断讲解其发病原因、临床表现、治疗及护理原则、特殊用药的观察等或者是对该疾病的某一部分内容进行分析与讲解，引导学生按护理程序3
的思维方法解决病人的健康问题以及临床上遇到的问题，训练批判性思维和创造性思维的能力
通过互动讨论的方式与学生交流，在讨论过程中教师要善于抓住问题的焦点引导学生深入问题的实质，同时也要教给学生病情观察的要点，并从病理和生理的角度分析该病人在疾病转归过程中可能出现的问题及护理要点，并通过查体对一些阳性体征，进行直观示教，以加深印象。
7 总结与评价。结束查房前，要求教师对讨论的病例进行追踪回顾，归纳总结，肯定学生的正确思路和对疾病的认识，纠正学生错误和模糊的概念，给予正确的结论与理论依据，使学生通过该病例查房能从教学准备、计划目标、操作指导、临床分析、启发教学、归纳总结以及为人师表几方面系统地学到知识
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