ISO9000标准与护理质量建设
【摘 要】要适应医药卫生体制的改革，提供病人满意的护理技术和服务，应重新审视现行医院护理质量管理的思路与方法。笔者论述了按ISO9000族标准，进一步加强护理质量建设的必要性和现实意义。护理管理者可通过运用质量管理八项原则，建立有效的质量管理体系;采用过程方法、管理体系方法、基于事实的决策方法和质量管理体系方法、持续质量改进等一系列标准。保证质量控制有效性和适宜性，提高全体护理人员质量意识，提供病人满意的护理服务和技术。提出医院护理质量管理应引进ISO9000标准，按“标准”的思维方式、科学的管理方法和程序加强护理质量建设，与国际先进接轨。
【关键词】ISO9000标准;护理质量
护理质量管理是护理管理的核心。面对医药卫生制度的改革，面对病人及其家属对护理服务和护理技术的质量提出了越来越高的要求，护理管理者用什么思路、方法和制度来进行质量控制和管理。笔者认为，有必要重新审视现行医院护理质量管理的思路与方法，按ISO9000标准，加强护理质量建设，提高病人的满意程度。
1 ISO9000标准
ISO(the international organization for standardization，国际标准化组织)是由各国标准化团体(ISO成员团体)组成的世界性联合体。它于1987年制定了世界上第一套管理性质的国际标准——ISO9000系列标准，之后又进行了一系列修改和补充，1994年颁布了第2版，后来ISO又正式颁布了ISO9000族国际标准2000版(下简称标准)。
2 ISO9000标准重要概念及质量特征
2.1以病人(顾客)需求为基础的质量概念：ISO9000族标准2000版质量定义为：质量是产品、体系或过程的一组固有特性，是满足顾客和其他相关方面要求的能力。“标准”强调不仅满足顾客(病人)的要求，还要满足法律和法规的要求，不仅是顾客说明的需要，还有实际存在的或潜在的不易用标准表达的未被说明的隐性需要。
2.2 以质量管理八项原则为管理者工作方法：八项原则是：以顾客为中心;领导作用;全员参与;过程方法;管理的系统方法;持续改进;基于事实的决策方法;互利的供方关系。它是总结质量管理实践经验的结晶，是有效实施质量管理工作的理论基础和管理者进行质量管理必须遵循的准则。为管理者应关注重点、思想方法、工作方法和领导作风以及处理内外各种关系的正确思路。
2.3 重点采用“过程方法”实施质量管理：“过程方法”即系统识别和管理组织内所采用的过程，特别是这些过程之间的相互作用。病人从来院就诊、住院到康复出院，其所接受医疗服务中影响服务质量关键过程是诊断、治疗等。在护理方面是操作、处置、专科疾病护理等过程，重点是护理程序过程，护理管理者应对护理服务质量形成过程的全部影响因素进行管理及控制，以确保病人需求和期望得到满足。
2.4 强调持续质量改进：依据“标准”，当发现护理问题时，不是仅仅处理这个问题，关键应调查分析原因，采取纠正措施，检验措施效果，实施持续质量改进。所以说改进就是追求卓越，任何事情，第一次做就要做好，经过改进，一次比一次做得更好。
2.5 建立有效的质量管理体系：整个医院是个体系，有不同的部门和诸多的过程组成，它们是相互关联、相互作用、相互影响的，“标准”强调系统作用，强调从医院整体上考虑问题，只有充分发挥各个部门、每个过程和各种文件之间的体系效应，才能有助于增强组织管理的有效性和效率。完整有效的质量管理体系，在质量管理中特别是增加病人的满意程度上发挥重要的作用。
3 护理质量管理中运用ISO9000标准的现实意义
3.1 是提高全体护理人员质量意识的有效方法：在护理质量控制中导入“标准” ，不仅有助于护士在临床护理过程中注重服务的系统性，而且有助于护士对临床护理质量的自我反馈式检查，在贯彻“标准”中培養护士的质量意识。
3.2 是规范护理行为、保障医疗安全的有效机制：随着病人保护自身权力意识的增强，以及护理队伍新成份的不断增加，护理行为和护理过程的规范化问题已成为当务之急。管理者以现代质量管理思路为指南。规范护理服务，规范质量行为，按“标准”对护理技术和服务过程中每个环节进行设计，将多年行之有效的各种法律、法规、制度等转化为系统的约束条件，形成有效文件，采取预防或纠正措施，防止不安全因素的发生。通过科学的、先进的质量管理体系运作、内部审核来检测护理行为的合法规范性。这既有利于提高护理的整体水平，也有利于保护护理人员职业权力，客观上将提高护理人员的法律法规意识。
3.3 是护理质量控制的必要途径：在实施护理过程控制中，护理人员站在病人的立场上不断了解分析病人的需求，识别护理过程，确定护理服务质量的特性，确定病人对服务和技术满意的标准，实施持续质量改进，以提供优质服务。因此，“过程方法”有效控制质量形成的每个过程，有利于监控护理过程质量，反映病人需求，体现预防为主。“标准”将促使医院护理管理从以往的终末数质量统计式管理向实时性的过程管理发展。
3.4 是保证质量控制有效性和适宜性的有力方法：由于医疗护理行业的特殊性和卫生质量的不可逆性，增大了质量监控的难度，某些重点需要检测的特殊工序不可能直观地测量或检验出来，因此，可通过对工作程序的掌握和运作来判别护理服务质量。
3.5 是提供优质服务科学、可靠的理论依据：持续改进、过程方法及建立质量管理体系等质量管理思路和方法，有助于组织业绩的改进，能够适应医院医疗护理工作特点，可涵盖护理工作全过程，以及与医院各部门之间的接口，有利于各部门、各班次之间的良好协调和有序运作，有利于使医院医疗和护理服务过程处于有效的受控状态。
通过贯彻“标准”，建立适合医院具体实际情况、又适合于病人需要的护理质量管理和质量保证体系，以促进医院护理质量内涵建设。护理质量管理作为医院质量管理体系的一个重要组成部分，可在医院全面推行ISO9000族标准状况下改革护理系统，以达到系统(体系)效应(或称交互作用)，以防止运行中遇到难于克服的困难。目前，要将护理质量提到较高的程度，增加病人的满意度，应尽快引进ISO9000族标准，按标准的思维方式、科学的管理方法和程序进行护理质量管理，与国际先进水平接轨。
作者：葛长辉
摘 要：目的：探讨消化内镜室护理质量管理的优化措施。方法：对我院收入治疗的消化内镜室患者随机分为关注与对照组观察组采用标准防护堤对照组采用常规护理方法。结果：两者患者血压无明显差异，检查后满意程度差异较为明显。结 论：标准化护理方法能够有效的提高患者的护理满意程度，并且改善患者的血流动力学，提高患者的康复效率。
关键词：消化内镜室，护理质量管理，标准化护理效果
一、标准化护理的重要性
护理人员作为我国医护体系的重要组成部分，是患者与医院沟通的直接桥梁，如果患者本身对医院存在着一定的恐惧心理，而护理人员又没有肩负起自身的重要作用，很容易激发起患者的不满情绪或者是恐慌心理，对医院产生浓厚的不信任之感。这就使得患者后续恢复过程中存在着诸多不必要的困难，例如不按照医嘱进行日常的康复，不按照注意事项对饮食和作息进行规范，导致患者恢复的时间进一步延长，这就是得患者对医院服务体系的满意程度直线下降，而标准化护理能够有效的提高护理的质量，减少传统性医疗风险，避免医疗纠纷，是现如今医疗体系主要优化方向，本文主要针对消化内镜室护理工作展开分析，希望能够探讨标准化护理的护理质量和临床应用价值。
二、护理资料与方法
2.1资料
本文所采用的实验方法为跟踪调查法，该种方法是针对进入我院进行消化内镜是治疗的患者进行跟踪。在告知患者及其患者家属的情况下，征得患者及其家属同意，不会影响整个治疗过程的治疗，整体治疗。详细的收集患者在进行护理过程中身体的各项数值以及患者的心理状况，最后根据患者的恢复情况以及出院时患者满意程度进行数据收集。最终形成一份数据报表，作为本次实验调查的资料支持，在进行人员选择的时候要求患者不具备其他的疾病并发症，否则会对实验的精准性造成影响，而且患者不能够具备精神病史，要能够与患者及医生进行良好的沟通，确保医生嘱托按质按量完成。
2.2方法
2.2.1对照组
对照组所采用的护理方法是常规的护理方法，在进行手术之前告知患者家属情况，然后要求患者签署知情同意书，对患者进行胃镜检查，表面麻醉等等工作，在手术过程中要协助医生对患者的体位进行调整，并且适当的提醒患者放松心情，放松機体等等工作。同时还要配合医生进行口腔分泌物的擦拭，观察患者的生命体征，及时的鼓励患者，告诫患者的饮食等等。
2.2.2观察组的标准化护理
在采取标准化护理的过程中，首先要根据患者的特殊情况进行调查，并且在相应医学文献的支持之下设定合理的计划情况，特殊时可以聘请专家或者是兄弟医院组建专家小组，形成质量标杆方案。由质量标准小组进行推行，制定合理的护理标准措施，动态的为患者提供服务，确保每一次护理工作都有理有据，能够及时的进行微调等等。
首先要保证护理工作的工作标准化护理人员与医生在进行胃镜检查的过程中，要严格按照我国相关医疗体系改革中工作流程和规章制度的要求进行管控，严格落实内镜管控管理制度。同时还要及时地对工作过程中，可能应用到的各种医疗设备和医疗物品进行核对，例如急救措施物品，突发事件，处理物品，消毒物品等等，及时的对这些医疗用品进行补充，防止突发情况的发生。然后要对消毒室诊疗室等等进行医疗考核打分，一旦发现安全隐患要第一时间进行完善和解决，定期召开安全质量控制会议，对工作中存在的问题进行分析，有则改之，无则加勉。
其次开展治疗配合标准化，在进行内镜室的治疗过程中，无论是支架置入手术，还是静脉曲张套扎手术，都需要标准化配合管理。这就需要专业人员进行专业授课，对护理人员进行集体培训，确保护理人员具备相应的操作理论知识和技能水平，不断地提高护理人员的能力，这样才能够使内镜室的医护人员护理水平进一步提高，向着专业化和规范化的方向稳步迈进。
第三要开展医疗文书标准化的体系，构建在手术之前，要对患者宣读相应的规章管理制度，确保患者充分的掌握各项检查医疗文书，能够对胃镜胃肠镜检查的风险有着周密的认知，只有在患者签字，获得患者理解和同意的情况下，才能够推进手术的进程也是有机的，避免手术完成之后发生医疗纠纷的风险。
第四要开展环境维护，标准化工作，制定相应的环境标准化体系规章制度，无论是物品的摆放还是每日的消毒通风，都需要进行管理，派遣专门的工作人员进行清点规制和检查，严禁患者家属进入只能够在候诊区等待，其次所有的医疗设备满足患者的使用需求，能够全方位为患者提供护理工作，从而有机的提高治疗区区的生活质量。
2.3观察指标
①统计两 组 患 者 检 查 前、检查结束时的血压水平。②统计 两 组 患 者 对 内 镜 室 护 理 满 意 度。满 意：对护士术前 健 康 告 知、术中操作及术后病情观察非常满意。不满意：未达到满意评分。
2.4 统计学方法
采用SPSS17.0统 计 学 软 件，计 数 资 料 用 χ2 检验，计量资 料 用t检 验，P<0.05表 示 差 异 有 统 计 学意义。
三、结论
在对患者进行调查以及调查问卷收集之后不难发现，观察组患者的身体恢复情况明显优于对照组，而且在出院之后观察组的患者对服务的满意程度也远比对照组要强。满意率高达99%，而对照组满意率在92.3%。由此可见，对于消化内镜室的治疗护理工作来说，标准化的护理工作具有着极大的临床价值和推广价值，能够有效地安抚患者的情绪，提高患者的满意程度。
四、结束语
综上所述，对于医疗体系的改革来说，标准化的护理工作优化至关重要，能够有效的对护理人员的日常工作进行规范和管理，确保护理人员不断的进行学习，提高自身的综合素养，能够为患者提供更加优质的护理服务，为我国医疗体系的建设与改革贡献一份力量。
参考文献：
[1]孙玉丽.《实用消化内镜护理技术》出版：探讨消化内镜室护理质量管理中标准化护理干预的应用效果[J].介入放射学杂志，2021(11)：1203.
[2]王丽萍.标准化护理在消化内镜室护理质量管理中的应用研究[J].医学食疗与健康，2021(10)：145-146.
作者：陈李婷
多年来，山东省深入开展煤矿安全质量标准化建设活动，取得了显著成效。2010年，国家安监总局、煤矿安全监察局公布的全国242处“国家级安全质量标准化煤矿”中。山东省上榜的就有47处。
1986年，山东省就开始了煤矿质量标准化创建工作。2004年4月，国家煤矿安全监察局下发新的《安全质量标准化矿井考核及评级办法》后，山东省煤炭工业局又积极行动，在枣庄召开了全省安全质量标准化建设工作现场会，打响了安全质量标准化建设的攻坚战。
明确目标责任 发挥带动作用
这轮战役，在全省煤矿叫响了“安拿第一”“安全高于一切、重于一切、先于一切”的安全口号。
根据国家煤矿安全监察局《安全质量标准化矿井考核及评级办法》，山东省煤炭工业局及时下发了《关于深入开展安全质量标准化工作的通知》，对全省煤矿安全质量标准化工作进行了安排部署，并分别与各煤炭企业及相关部门签订了安全生产目标责任书，明确了安全质量标准化工作责任、目标和任务。
为确保安全质量标准化工作目标的实现，在全省的统一要求和部署下，各地有关部门及煤矿企业根据“统筹规划、突出重点、分步实施、逐级达标、以点带面、全面推进”的创建要求，纷纷成立了以主要领导任组长、分管领导任副组长的安全质量标准化领导小组，各小组下设办公室，对安全质量标准化统一领导、统一部署、统一考评，将安全质量标准化工作目标和责任分解落实到了各个部门、岗位，形成了层层把关负责、配套联动的责任体系，做到了“凡事有人管，凡事有标准，凡事有责任人，凡事有监督”的工作格局。
几年来，各煤矿企业紧密结合自身实际，不断推进安全质量标准化建设工作，积极开展了“无缺陷采掘工作面”“精品运输线路”“精品机电设备硐室”“精品队伍建设”等创建活动。如枣矿集团在开展安全质量标准化建设工作中，致力于精品队伍建设，积极推进了队伍建设达标。集团提出了“在矿达标的基础上，有一必夺，有冠必争，向安全事故为零进军”的目标。推行员工行为养成训练，开展职业行为达标评价;推行准军事化管理，促进行为养成训练升级;推行岗位安全确认，消除人的不安全行为;推行安全资格准入，提高现场管理者素质;同时推行了职级管理及佩戴袖标上岗制度，以实施管理、接受监督，创建出“井上是花园、井下是工厂”的本质安全生态型现代化矿井。
省煤炭工业局也多次召开全省煤矿安全质量标准化建设工作会议，发挥典型引路作用，促进安全质量标准化建设工作。各煤矿企业通过现场参观学习，结合自身实际，不断完善了自己的工作措施，促进了全省安全质量标准化建设工作，实现了全省安全生产形势稳定好转，初步形成了“安全装备现代化、管线吊挂标准化、施工牌板规范化、作业环境优美化”的安全质量标准化建设局面。
丰富工作内涵 促进本质安全
在安全质量标准化创建实践中，凡是安全质量标准化开展的好的单位，基础工作就比较扎实，工作就比较主动，安全生产周期就比较长，如山东省淄矿、枣矿、肥矿、兖矿、龙口、临矿等集团公刮，近年来严格实施安全质量标准化，涌现出很多连续安全生产1000天的矿井。
为了深入推进全省安全质量标准化建设工作，近年来，山东省又将“科技兴安”作为全省安全质量标准化的工作重点，在全省范围内大力实施了“科技兴安”战略，赋予了安全质量标准化建设新的工作内涵。
加快提升矿井装备水平。省煤炭工业局制定了全省煤矿技术改造规划，分类提出了技术改造的重点内容和重点项目，要求大中型煤矿以发展综合机械化为重点，加大采掘、机电、运输等主要设备的技术升级和更新改造，提高装备现代化水平。目前，全省大中型煤矿采掘机械化程度已达95%以上。在此基础上，省煤炭工业局针对山东煤炭赋存条件差、薄煤层开采量大的实际特点，又积极推进了煤炭生产工艺改革，以提高安全保障水平和资源回收率为目标，在总结先进适用技术的基础上，突出抓了50项煤矿新技术推广，并在大倾角综采、构造复杂条件下综采、薄煤层机采、极薄煤层螺旋钻机采以及快速掘进等方面取得了重大突破，这些新技术的推广应用，加快淘汰了落后生产方式，最大限度地减少了炮采、炮掘。全省还对无法实行机械化作业且不能保障安全生产的煤层，一律禁止开采。
加快煤矿信息化建设步伐。以自动化技术改造矿井提升、运输、供电、排水等主要生产系统，加速建立安全监测监控系统，对矿井上下各环节主要设备运行状态和水、火、瓦斯、煤尘、顶板压力五大自然灾害，实行全过程、全方位监测监控，部分重点岗位实现了无人值守。在全省煤矿全部推广应用数字化瓦斯远程监控系统的基础上，近年来，山东省还实现了省属煤炭企业内部联网。以山东省龙矿集团来说，龙矿集团先后投资15亿元，建成了全数字通讯网络、矿井综合自动化控制和安全生产监测监控等数十个安全保障系统，实现了集团公司内部信息网络化、监控数字化、操作自动化、管理信息化。
加大安全投入，开展科技攻关。近年来，全省抓住煤炭市场好转的有利时机，严格落实了国家和省有关煤炭生产安全费用、维简费用和科研费用的政策规定，采取多种措施筹集资金，出台多种制度加强安全费用的提取使用监管。省煤炭工业局要求各煤矿企业，对国家支持的安全技改项目，要全部落实配套资金，凡因安全投入不足造成事故的，从严追究有关责任人的责任。这一制度措施，有力地保障了企业的安全投入，督促企业用足用好国家安全生产支持政策，确保了各煤矿企业的装备更新和安全生产技改需要。省煤炭工业局还充分利用全省煤炭系统己建成的1个国家级、5个省级技术中心，引导煤矿企业走产学研联合之路，集中攻克影响安全生产的共性、关键性技术难题。“十五”以来，全省共完成科技成果787项，其中国家“863”科技攻关项目就有5项，114项成果获省部级以上奖励，2项获国家级奖励。这些科技成果中，600m厚表土层井筒施工、600万t综采工作面设备配套、海下采煤、大水矿区深部开采注浆帷幕截流、无人运输监控系统等技术的实施，不仅填补了国内空白，部分成果还达到国际先进水平。目前，山东省正在进行的高承压岩溶水突水机理、高地压软岩巷道支护等11项重大课题的技术攻关，也取得重大进展。
创新工作机制 推进工作落实
为持续抓好安全质量标准化建设工作，山东省还按照国家和省政府有关规定，不断创新培训、考评、监督机制，促进了安全质量标准化建设活动的顺利开展。
在安全质量标准化工作培训上，全省不仅充分利用了现有的二至四级安全培训基地，加大了安全质量标准化的培训力度，还广泛实施了“五个一”安全教育工程。即以采掘头面为主的安全教育“一条线”，从井口到井下运输大巷为主的安全教育“一条龙”，以地面工厂、生活区、街道为主的安全教育“一条街”，以区队学习室为主的安全教育“一园地”，以广播、电视、黑板报为主的安全教育“一阵地”，形成了理念引领、培训提升、行为养成、环境感染的安全文化氛围，强化了安全质量标准化创建意识，使各级管理人员对安全质量标准化建设标准达到应知应会，省煤炭工业局还特别要求，把提高矿长素质作为搞好安全质量化工作的关键，重点加强了对矿长的安全质量标准化工作培训力度。
在学习安全质量标准化建设标准的基础上，全省先后制定并执行了动静态相结合的验收制度、质量终身追究制度、结构工资制度、评优找差制度、奖惩制度、验收结果公示制度等一系列行之有效的安全质量标准化管理制度。山东省枣庄市及山东淄博矿业集团、新汶矿业集团、枣庄矿业集团、兖矿集团等，还结合各自实际，本着高标准、严要求的原则，制定了安全质量标准化建设实施细则，使安全质量标准化工作做到了有法可依、有章可循。
同时，全省进一步健全了考评体系。实施了安全质量标准化矿月自查、矿业集团公司(市煤炭管理部门)季检查验收制度，省煤炭工业局建立了年度验收制度。各单位通过加大考核力度、严格责任追究、层层签订责任状等方式，形成了压力传递机制，使工作压力从决策层向操作层逐级传递，形成了“千钧重担众人挑，人人肩上有指标”的安全质量标准化建设格局。省煤炭工业局则通过年度验收制度，严格落实检查、整改、复查责任制，做到了安全质量标准化建设工作前移、重心下移，对建设工作中发现的问题，能够及时解决，保障了煤矿安全质量标准化工作的顺利开展。
目前，山东省现有223对矿井中，已有133对煤矿达到了一级安全质量标准化矿井，一级矿井的实际达标率已达60%以上。2010年，国家安监总局、国家煤矿安全监察局表彰的2009年度242处国家级安全质量标准化煤矿中，山东省就有47对煤矿上榜，仅次于煤炭大省山西省。通过开展安全质量标准化建设活动，2010年1-9月份，山东省全省煤矿百万吨死亡率下降到0.03，同比下降40%，保持全国领先水平。
作者：山东省煤炭工业局
护理安全质量检查及考核标准 一安全制度
1， 应急预案及相关制度齐全(包括专科护理的应急预案)定点放置。 2， 护士知晓应急预案的内容。 3， 护士知晓核心制度的内容 二患者身份识别制度
1、 住院患者均佩戴腕带。
2、 住院患者均有床头卡、项目齐全完整。
3、 操作前、用药前、输血前正确核对患者身份。
4、 输血前经两人在治疗室及床旁核对并有记录。
5、 专科患者、手术患者有具体的识别措施、交接程序和记录。
三、用药安全
1、药品存放、使用、有效期符合要求。(毒、剧、麻药不得在病房存放，特殊科室除外)使用后的毒麻药空安瓶于次日交与药房。
2、高浓度电解质制剂、肌松剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放并有醒目标志。
3、外包装相似，一品多规格或多剂型药物，有药品名称标识。
4、士知晓专科常用药物的剂量、用法、副作用。
5、月检查药品，有记录。
6、品过敏患者病历、床头卡、床位栏有标识。
7、护士知晓药物不良反应的观察及报告制度。
8、护士知晓输液反应临床表现及处理程序。
9、输液瓶标签粘贴位置正确。
10、冰箱内存放药品符合储存要求。
四、各种管道
1、各种管道有护理评估、防范措施及紧急预案。
2、各种管道通畅，妥善固定，管道滑脱有记录并及时上报。
3、管道有标识;置管有名称、日期、字迹清晰，床头挂防脱管标识。
五、医务人员沟通
1、有“危急值‘记录本。
2、接货重要检查结果，记录完整，流程规范。
六、坠床与跌倒事件的管理
1、有坠床与跌倒事件管理制度。
2、高危人群有标识、评估，预防措施及记录。
七、压疮管理
1、有压疮管理制度。
2、住院患者住院期间可避免压疮发生率为零。
3、院外带来的压疮或难免压疮有评估。措施记录。
4、有压疮风险的患者有评估。预防措施及记录。
5、对发生压疮案例有分析及改进措施。
八、不良事件管理
1、有不良事件报告制度，有安全防范措施。
2、护理人员知晓护理不良事件的内容及报告流程
3、建立护理不良事件登记本，有不良事件整改措施和持续改进记录。
4、每月汇总护理不良事件上报护理部。 5每日进行医嘱查对一次，有记录。
九、信息安全
1、护士站计算机为医用系统的专用设备，严禁它用，严禁擅自在计算机上安装或删除软件。
2、操作密码由本人负责保密，避免他人盗用。
3、保持计算机的清洁、干燥。线路安全。
4、遵守计算机网络使用管理。
5、不得使用各类光盘、u盘、移动硬盘等，以免系统感染病毒造成工作站瘫痪。
护理质量与安全是护理管理工作的核心，也是护理管理工作的重点。重点强化前馈控制，加强同期控制，定期反馈控制，每个月对各护理单元进行定期或不定期的护理检查及抽查。
检查内容：护士素质、病房管理、分级护理、护理文件书写、消毒隔离、急救物品、护理技术操作、护理基本理论、护理专科知识等。
具体检查内容及要求如下。
一、护士素质
1.思想上：尊重患者，树立为患者服务的思想，服务热情，加强与患者的沟通，注意保护患者权力、隐私，鼓励患者尽己义务，不与患者发生争执。
2.技术上：不断学习新理念，不断实践专业知识，不断提高技术水平。 3.仪表上：按要求着装，举止端庄，不浓妆艳抹。
4.行为上：遵纪守法，严格执行各项规章制度，团结协作，做到“四轻”、“六知道”，完成护理工作。
二、病房管理
1.病房保持清洁、整齐、安静、安全(小桌、床上、床下、窗台无杂物)，护士长有管理措施。
2.认真执行护患沟通制度，及时了解患者的心理变化，患者出院时护士长要征求患者意见，必要时追踪回访。
3.护士长要有风险意识，要经常组织护士分析存在的风险因素，采取相应措施，消除安全隐患。
4.对探视、陪住有管理措施，保持病房的良好环境，确保患者有良好的治病养病环境。
5.护理人员遵守工作制度，坚守工作岗位，不脱离岗位，经常巡视，及时满足患者需求。
6.病房各种用物放置有序，做到规格化管理。
三、基础护理包括特护、I、Ⅱ、„级护理(要求合格率≥90%) 1.晨晚间护理：要求病室整洁，舒适，空气新鲜。质控组检查：床单位，患者卫生情况，整床扫床情况，室内卫生。
2.分级护理要求
(1)检查I级护理患者的手足、口腔、头发、皮肤、会阴清洁、指(趾)甲。责任护士对I级护理患者做到“六知道”。
(2)检查Ⅱ、Ⅲ级护理患者的情况，要协助患者完成各项生活护理，对老年、体弱等特殊患者应加强照顾并进行安全管理，避免坠床及摔伤。
(3)对卧床患者应用评估表进行皮肤评估，对不可避免性压疮患者进行预报告，对发生压疮患者填写带入压疮报告单。
四、护理文件书写(要求合格率≥95%) 1.书写护理病历，填全表格中各项内容，无漏项，记录及时，突出专科特点，字迹工整无涂改及错别字。
2.运用医学术语，重点突出描述病情及效果评价，要真实，病情内容各班要衔接，出入量记录要准确、及时。
3.出入院评估单、医嘱单、危重患者记录单，要签全名，字迹清晰，可辨认。
4.体温单眉栏填全无空项，体温单绘制点圆线直，不间断，符合要求。
五、急救物品管理(要求完好率100%) 检查内容：
1.急救物品：氧气，吸引器，呼吸机，心电图机，胃肠减压器，电插座等。
2.抢救车内急救物品，各种注射用物，急救必须用物(开口器，舌钳，手电，导尿管，血压表，听诊器等)。
要求：
1.用物完整无缺损，无过期，能应急使用。
2.用物做到四固定：定人保管，定时核对消毒，定点放置，定量供应。 3.用物及时送检维修，及时领取。
4.高危药品、易混药品、内用及外用药品有标识，分开放置。
六、消毒隔离(要求合格率100%) l.按院感科制定的各项检查标准进行检查。 2.扫床布和患者人数相符。 3.空气培养符合要求。
4.紫外线每日有使用登记，每周擦拭一次并登记。 5.各种消毒包在有效期内、干燥无破洞。 6.利器用后入利器盒。
7.护士规范洗手。配膳员、清洁工、护理员及护工规范洗手。
护理质量与安全工作小组定期检查以上内容，并及时向护士长书面反馈质控检查的问题，请护士长及时整改，并反馈整改措施。
护理部
2014年12月11日(修订)
2013年新年刚过，寒风凛冽，六楼会议室内却热闹非凡，由护理部主办的首届解读护理质量标准，提升护理质量首届学习班正式开幕了。为提高护理服务标准，今年护理部将各科室分成七个专业小组进行管理。为了使护理骨干尽快熟悉标准，掌握标准并能熟练运用，护理部特别举办了这次学习班。本次学习班内容结合卫生部《三级综合医院评审标准》的各项要求，从评审内容和方法入手，邀请各专业组专家，开展以强化医院内涵建设、提升护理管理者效能、完善护理质量管理关键流程为主题讲座，使与会人员全面把握评审理念，以持续提高及改进护理服务质量，构建优质护理服务长效机制为工作重点，优化服务流程和细节，明确日常管理工作的具体内容，能更好地做好迎评自查自评工作，最终实现为患者提供安全、优质、满意的护理服务目标将起到积极推动作用，得到学员们的高度评价。
一、护理部质量标准：
1、护理部有工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。
2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。
3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。
4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。
5、护理管理达到县卫生厅(局)的标准要求。
6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果;护理规范化培训和继续护理学教育率100%。
二、护士长工作质量标准
1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。
2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。
3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有工作计划与总结。
4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。
5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。
6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100%。
7、护理各项质量指标达标率≥80%，病人满意率不低于95%。
8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。
三、护理人员服务质量标准：
1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。
3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：
(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。 (3)及时满足病人需要。
4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95%。
四、基础护理质量标准
1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。
2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。
3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便;床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器;病人衣裤整洁，穿着舒适。
4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门);二短：胡须、指(趾)甲短;四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症;四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时;一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。
5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。
6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
7、基础护理合格率≥95%。
五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准
1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。
2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。
3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。
4、正确执行医嘱。
5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。
6、特护合格率)95%。 (二)一级护理质量标准
1、按等级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。
2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。
3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。
4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。
5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
6、一级护理合格率≥95%。
七、健康教育管理标准
1、有健康教育管理组织。
2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。
3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。
4、各科室有常见病标准健康教育手册。
5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。
6、健康教育质量达标率≥90%。
八、消毒隔离质量标准
有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。 (一)一般标准
1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。
2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。
3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。
4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用;启封的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、实行一人一针一管一消毒。
6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。
(二)饴疗室、处置室、换药室
1、有统一的管理规定。
2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。
3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。
4、定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。 (三)病床单位
1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。
2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。
3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。 (四)污物处理
1、污被服定点放置，不乱丢乱放。
2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。
3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。 (五)便器
1、便器无污垢，用后浸泡消毒。
2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。 (六)常规灭菌物品管理合格率)95%。 (七)常规物品灭菌合格率100%。
九、护理安全管理标准
1、明确责任。实行“护理部一护士长”二级目标管理责任制，护理部设立安全领导小组，科室成立安全监控小组。
2、建立安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。
3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，既：预查、预想、预防;抓易出事故的人、时间、环节、部门;超前教育、超前监督。
4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。
5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。
6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。
7、护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。
十、临床护理教育管理标准
1、明确责任，实行护理部教育学术组和科室教学组二级管理责任条例。
2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。
3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育、护生临床教学、进修生的临床培训。
4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。
5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。
6、有完善的考核和评价标准，达到计算机管理。
7、不同层次的护理人员，能达到《卫生技术职务试行条例》规定的相应的护理水平。 十
一、特殊科室护理质量标准 (一)门诊工作质量标准
1、工作人员坚守工作岗位，服装整齐，仪表端庄大方。对病人态度和蔼，彬彬有礼，耐心解答问题。
2、门诊各项制度健全，并严格执行。
3、经常进行卫生宣教工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识。
4、门诊环境清洁、整齐、安静、有序，设有明显的指示标志，室内布局合理，物品放置规范。尽量简化就诊手续，使病人不因非医疗护理原因在门诊停留时间过长。候诊室秩序良好，每间诊室保持一医一患。
5、预检分诊工作正确熟练，做到传染病人不漏检，对疑是传染病患者，及时隔离，污染物按规定消毒。
6、做好开诊前的准备工作，建立病历，填写楣栏，询问病情，备齐各种检查申请单、处方等用物。合理分诊，复诊病人尽量做到连续门诊。
7、组织好病人的就诊，主动、及时配合医师进行各项诊疗工作，注意观察候诊病人的病情变化，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱者酌情提前安排就诊。
8、质量达标率≥90%。
(二)门诊换药室工作质量标准
1、各种规章制度健全，有换药室工作制度。
2、换药室保持清洁、整齐、无杂物，无人吸烟。每日紫外线照射，每周大扫除，有记录。
3、接待病人热情、耐心、有礼貌。
4、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，各类消毒物品专柜存放，无过期物品。清洁物品与污染物品分别放在固定位置，清洁区域与污染区域划分清楚。
5、换药用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更换，无菌器材、持物钳、无菌容器等每周更换两次，并高压灭菌，有登记。
6、每月对各种器械、敷料及工作人员的手等作细菌检测，作好记录及结果分析。
7、设有护患交流本，征求病人的意见和建议。
(五)中心消毒供应室工作质量标准
1、有健全的岗位责任制，以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、保管等制度，并认真贯彻执行。
2、工作环境清洁、整齐、安静，物品放置有序，标记醒目。有定期的卫生清扫制度。
3、工作间布局符合科学要求，应严格划分污染区、清洁区、无菌物品存放区。无菌物品与污染物不交叉逆向回传递送。
4、各种医疗用品的回收处理、清洗、包装、消毒灭菌程序符合要求。供应室针头质量合格率≥99%，治疗包消毒灭菌质量合格率100%。
5、设有专门质量检测实验室。按规定进行消毒灭菌检测，并有检测灭菌效果登记。
6、所供应的医疗物品均写明灭菌日期，无过期物品，确保医疗护理安全。
7、面向临床，保证供应，坚持做到下收下送。
8、各种物品管理做到帐目相符，分类放置，交接手续严格，建立完善的统计月报制度，登记数据真实可靠，
9、急救物品供应齐全，备足数量，储存量大于总数1/3，以保证临时医疗、抢救时应用。
10、一次性用品回收、管理符合规范，帐物基本相符，定点回收不外流。
11、消毒供应室质量达标率≥90%。 (六)手术室工作质量标准
1、手术室感染控制管理
①严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于0.5%。 ②有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻执行。
③对乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者，以及特异感染如破伤风、气性坏疽手术，应安排在指定的手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒。
④每月定期对手术室的空气、医护人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测。 ⑤压力灭菌达到无菌要求，定期进行灭菌效果监测，无过期的无菌物品。 ⑥限制参观手术的人数，严格执行参观制度。 ⑦手术感染控制管理达到国家卫生标准。
2、手术室内部管理
①手术室环境管理达到清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，陈设规范，严格划分限制区、半限制区和非限制区。
②工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作正规、敏捷、准确，积极完成手术配合工作，手术科室对手术室的工作满意率≥90%。
③有预防护理缺陷和过失的预案，护理缺陷、过失发生率控制在允许范围内，做到无事故。 ④物品器械管理做到专人负责，分类放置，标记醒目;定期清点，达到质量指标要求。 ⑤有完善的登记、统计制度，数据真实可靠。
⑥为保持工作的连续性，器械护士及巡回护士在手术中途不得换人。 ⑦手术护理记录单符合要求。
3、手术室各岗位工作质量 器械护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。保持器械台及手术区清洁、整齐和干燥。认真做好查对工作(手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等)，做到异物不 遗留在体腔或组织内，妥善保管切下的标本，防止遗失。
巡回护士：根据患者病情及手术步骤做好物品准备，并保证及时供应，性能良好。术前做好各项查对工作，能主动、准确的配合手术及抢救工作。术毕协助器械护士做好器械、
敷料清点，并清洁，整理，并补充手术间的一切物品定位归原。同时，真实、客观、及时、完整、准确地完成护理记录单并签名。
4、手术室质量达标率≥90%。
(十一)人工肾工作质量标准
1、各种规章制度健全，各级人员职责明确。
2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。
3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度。进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日动态消毒机消毒空气2次，每次2小时。地面和室内用具每日消毒液擦试2—3次。
4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。
5、透析前及透析后测体重及生命体征并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。
6、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。
7、熟练掌握透析仪器性能，有专人负责，定期检修。
8、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。
9、每月作常规细菌监测及透出液细菌、真菌培养，有记录及分析评价结果。
一、护理部质量标准：
1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。
2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。
3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。
4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。
5、护理管理达到县卫生厅(局)的标准要求。
6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果;护理规范化培训和继续护理学教育率100%。
二、护士长工作质量标准
1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。
2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。
3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。
4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。
5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。
6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100%。
7、护理各项质量指标达标率≥80%，病人满意率不低于95%。
8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。
三、护理人员服务质量标准：
1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。
3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：
(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。 (3)及时满足病人需要。
4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95%。
四、基础护理质量标准
1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。
2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。
3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便;床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器;病人衣裤整洁，穿着舒适。
4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门);二短：胡须、指(趾)甲短;四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症;四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时;一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。
5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。
6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
7、基础护理合格率≥95%。
五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准
1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。
2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。
3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。
4、正确执行医嘱。
5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。
6、特护合格率)95%。 (二)一级护理质量标准
1、按等级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。
2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。
3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。
4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。
5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
6、一级护理合格率≥95%。
七、健康教育管理标准
1、有健康教育管理组织。
2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。
3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。
4、各科室有常见病标准健康教育手册。
5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。
6、健康教育质量达标率≥90%。
八、消毒隔离质量标准
有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。 (一)一般标准
1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。
2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。
3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。
4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用;启封的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、实行一人一针一管一消毒。
6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。
(二)饴疗室、处置室、换药室
1、有统一的管理规定。
2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。
3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。
4、定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。 (三)病床单位
1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。
2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。
3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。 (四)污物处理
1、污被服定点放置，不乱丢乱放。
2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。
3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。 (五)便器
1、便器无污垢，用后浸泡消毒。
2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。 (六)常规灭菌物品管理合格率)95%。 (七)常规物品灭菌合格率100%。
九、护理安全管理标准
1、明确责任。实行“护理部一护士长”二级目标管理责任制，护理部设立安全领导小组，科室成立安全监控小组。
2、建立安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。
3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，既：预查、预想、预防;抓易出事故的人、时间、环节、部门;超前教育、超前监督。
4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。
5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。
6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。
7、护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。
十、临床护理教育管理标准
1、明确责任，实行护理部教育学术组和科室教学组二级管理责任条例。
2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。
3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育、护生临床教学、进修生的临床培训。
4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。
5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。
6、有完善的考核和评价标准，达到计算机管理。
7、不同层次的护理人员，能达到《卫生技术职务试行条例》规定的相应的护理水平。 十
一、特殊科室护理质量标准 (一)门诊工作质量标准
1、工作人员坚守工作岗位，服装整齐，仪表端庄大方。对病人态度和蔼，彬彬有礼，耐心解答问题。
2、门诊各项制度健全，并严格执行。
3、经常进行卫生宣教工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识。
4、门诊环境清洁、整齐、安静、有序，设有明显的指示标志，室内布局合理，物品放置规范。尽量简化就诊手续，使病人不因非医疗护理原因在门诊停留时间过长。候诊室秩序良好，每间诊室保持一医一患。
5、预检分诊工作正确熟练，做到传染病人不漏检，对疑是传染病患者，及时隔离，污染物按规定消毒。
6、做好开诊前的准备工作，建立病历，填写楣栏，询问病情，备齐各种检查申请单、处方等用物。合理分诊，复诊病人尽量做到连续门诊。
7、组织好病人的就诊，主动、及时配合医师进行各项诊疗工作，注意观察候诊病人的病情变化，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱者酌情提前安排就诊。
8、质量达标率≥90%。
(二)门诊换药室工作质量标准
1、各种规章制度健全，有换药室工作制度。
2、换药室保持清洁、整齐、无杂物，无人吸烟。每日紫外线照射，每周大扫除，有记录。
3、接待病人热情、耐心、有礼貌。
4、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，各类消毒物品专柜存放，无过期物品。清洁物品与污染物品分别放在固定位置，清洁区域与污染区域划分清楚。
5、换药用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更换，无菌器材、持物钳、无菌容器等每周更换两次，并高压灭菌，有登记。
6、每月对各种器械、敷料及工作人员的手等作细菌检测，作好记录及结果分析。
7、设有护患交流本，征求病人的意见和建议。
(五)中心消毒供应室工作质量标准
1、有健全的岗位责任制，以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、保管等制度，并认真贯彻执行。
2、工作环境清洁、整齐、安静，物品放置有序，标记醒目。有定期的卫生清扫制度。
3、工作间布局符合科学要求，应严格划分污染区、清洁区、无菌物品存放区。无菌物品与污染物不交叉逆向回传递送。
4、各种医疗用品的回收处理、清洗、包装、消毒灭菌程序符合要求。供应室针头质量合格率≥99%，治疗包消毒灭菌质量合格率100%。
5、设有专门质量检测实验室。按规定进行消毒灭菌检测，并有检测灭菌效果登记。
6、所供应的医疗物品均写明灭菌日期，无过期物品，确保医疗护理安全。
7、面向临床，保证供应，坚持做到下收下送。
8、各种物品管理做到帐目相符，分类放置，交接手续严格，建立完善的统计月报制度，登记数据真实可靠，
9、急救物品供应齐全，备足数量，储存量大于总数1/3，以保证临时医疗、抢救时应用。
10、一次性用品回收、管理符合规范，帐物基本相符，定点回收不外流。
11、消毒供应室质量达标率≥90%。 (六)手术室工作质量标准
1、手术室感染控制管理
①严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于0.5%。 ②有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻执行。
③对乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者，以及特异感染如破伤风、气性坏疽手术，应安排在指定的手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒。
④每月定期对手术室的空气、医护人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测。 ⑤压力灭菌达到无菌要求，定期进行灭菌效果监测，无过期的无菌物品。 ⑥限制参观手术的人数，严格执行参观制度。 ⑦手术感染控制管理达到国家卫生标准。
2、手术室内部管理
①手术室环境管理达到清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，陈设规范，严格划分限制区、半限制区和非限制区。
②工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作正规、敏捷、准确，积极完成手术配合工作，手术科室对手术室的工作满意率≥90%。
③有预防护理缺陷和过失的预案，护理缺陷、过失发生率控制在允许范围内，做到无事故。 ④物品器械管理做到专人负责，分类放置，标记醒目;定期清点，达到质量指标要求。 ⑤有完善的登记、统计制度，数据真实可靠。
⑥为保持工作的连续性，器械护士及巡回护士在手术中途不得换人。 ⑦手术护理记录单符合要求。
3、手术室各岗位工作质量 器械护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。保持器械台及手术区清洁、整齐和干燥。认真做好查对工作(手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等)，做到异物不 遗留在体腔或组织内，妥善保管切下的标本，防止遗失。
巡回护士：根据患者病情及手术步骤做好物品准备，并保证及时供应，性能良好。术前做好各项查对工作，能主动、准确的配合手术及抢救工作。术毕协助器械护士做好器械、
敷料清点，并清洁，整理，并补充手术间的一切物品定位归原。同时，真实、客观、及时、完整、准确地完成护理记录单并签名。
4、手术室质量达标率≥90%。
(十一)人工肾工作质量标准
1、各种规章制度健全，各级人员职责明确。
2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。
3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度。进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日动态消毒机消毒空气2次，每次2小时。地面和室内用具每日消毒液擦试2—3次。
4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。
5、透析前及透析后测体重及生命体征并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。
6、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。
7、熟练掌握透析仪器性能，有专人负责，定期检修。
8、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。
9、每月作常规细菌监测及透出液细菌、真菌培养，有记录及分析评价结果。
一、护理质量管理小组质量标准：
1、护理质量管理小组有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。
2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。
3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。
4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。
5、护理管理达到自治区、市卫生局的标准要求。
6、护理训练有计划有落实措施;护理规范化培训和继续护理学教育率100%。
二、护士长工作质量标准
1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。
2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。
3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。
4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。
5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，按PDCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。
6、教学、训练计划，有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100%。
7、护理各项质量指标达标率≥80%，病人满意率不低于90%。
8、完成医院要求的其他有关工作。
三、护理人员服务质量标准：
1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。
3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：
(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。 (3)及时满足病人需要。
4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧90%。
四、基础护理质量标准
1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。
2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。
3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便;床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。
4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门);二短：胡须、指(趾)甲短;四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症;四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时;一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。
5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。
6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
7、基础护理合格率≥95%。
五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准
1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。
2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。
3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。
4、正确执行医嘱。
5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。
6、特护合格率≧90%。 (二)一级护理质量标准
1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。
2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。
3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。
4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。
5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
6、一级护理合格率≥95%。
六、整体护理质量标准
1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。
2、患者入院后作入院介绍。
3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95%。
4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95%。
5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。
6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。
七、健康教育管理标准
1、有健康教育管理组织。
2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。
3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。
4、科室有常见病标准健康教育资料。
5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。
6、健康教育质量达标率≥90%。
八、消毒隔离质量标准
有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。 (一)一般标准
1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。
2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。
3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。
4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用;启封的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、实行一人一针一管一消毒。
6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。
(二)治疗室、处置室、换药室
1、有统一的管理规定。
2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。
3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。
4、不定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。 (三)病床单位
1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。
2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。
3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。 (四)污物处理
1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。
2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。
3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。
(五)便器
1、便器无污垢，用后浸泡消毒。
2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。 (六)常规灭菌物品管理合格率)95%。 (七)常规物品灭菌合格率100%。
九、护理安全管理标准
1、明确责任。实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。
2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。
3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防;抓易出事故的人、时间、环节、部门;超前教育、超前监督。
4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。
5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。
6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。
7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。
十、临床护理教育管理标准
1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。
2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。
3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。
4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。
5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。
6、有完善的考核和评价标准。
7、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。
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