关于患者发生压疮的分析讨论鱼骨图
综合内科关于患者江安纯发生压疮的分析讨论
时间：2016年2月25日 地点：综合内科主任办公室 主持人：达霞
参加人员： 骆柳伊、达霞、刘咨英、肖蕾、曾慧铃 讨论内容：关于患者江安纯发生压疮的分析
一、 简述事件
患者江安纯，男，69岁，因“双肺肺炎”于2016.2.13日21:33收入我科，入院时患者左侧腹股沟有5×10cm皮肤发红，压之不褪色，为Ⅰ期压疮，Braden评分为11分，上报护理部。患者因多器官功能衰竭于2016.2.14转ICU继续治疗。2.20转我科继续治疗。患者皮肤完整，左侧腹股沟有5×10cm皮肤发红，压之不褪色，为Ⅰ期压疮，全身高度水肿，白蛋白27.4g/L，血小板数31.00*10~9/L，Braden评分11分，给予患者气垫床，建翻身卡，指导并协助患者翻身2h/次，做好晨晚间护理，静脉加强患者营养支持。2.24执业护士骆柳伊夜班接班时，患者全身皮肤完整，夜间协助患者翻身2h/次，患者夜间在床上排了4次不成形大便，夜班护士骆柳伊凌晨5:00发现患者骶尾部有一约2×2cm皮肤破溃，无渗液，Ⅱ期压疮，再次评估患者Braden评分10分，上报护理部。
二、原因分析
护理人员健康指导不到位 措施督导不 高危患者 预防压疮相关知识到位观察不到位 正确使用便盆方法 护士 干预不到位压疮高危患者皮肤护理护士长 可能预见的问题 预防措施预见不到位 工作量大 知识缺乏 高危指导不到位难免压疮发生 低蛋白血症 腹泻 压疮相关知识 夜班人员少 知识缺乏 皮肤护理 护患沟通不到位身体因素 活动受限高度水肿 交接班欠仔细环节 患者
三、整改措施
1、加强患者皮肤护理，给予红霉素软膏涂擦骶尾部。
2、严格协助患者翻身Q2h，执行翻身签字，尽量给予患者侧卧位。护士长监管。
3、保持床单元清洁干燥，加强患者晨晚间护理。
4、确定患者气垫床在功能状态。
5、科室再次学习压疮相关知识。
6、加强患者营养支持。
7、密切观察患者压疮进展。
8、科室加强高危患者的管理，严格按要求落实护理措施，并向患者及家属行健康宣教，严格交接班，并做好记录。
综合内科
2016年2月25日
鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram
第1章 概念与来源
鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图(以下称鱼骨图)，它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。 下图为鱼骨图基本结构：
一般可转化为三种类型：
A、整理问题型鱼骨图(各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理)
B、原因型鱼骨图(鱼头在右，特性值通常以“为什么„„”来写)
C、对策型鱼骨图(鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善„„”来写)
第2章 应用场景
鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。
第3章 使用步骤
制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
分析问题原因/结构 A、针对问题点，选择层别方法(如人机料法环测量等)。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因(因素)。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点：
a、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定; b、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如„不良);
c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析; d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策; e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)
f、 选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因;
绘制鱼骨图
鱼骨图做图过程一般由以下几步组成：
1.由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group)，该组成员必须对问题有一定深度的了解。
2.问题的负责人将拟找出原因的问题写在黑板或白纸右边的一个三角形的框内，并在其尾部引出一条水平直线，该线称为鱼脊。
3.工作组成员在鱼脊上画出与鱼脊成45°角的直线，并在其上标出引起问题的主要原因，这些成45°角的直线称为大骨。
4.对引起问题的原因进一步细化，画出中骨、小骨„„，尽可能列出所有原因
5.对鱼骨图进行优化整理。
6.根据鱼骨图进行讨论。完整的鱼骨图如图2所示，由于鱼骨图不以数值来表示，并处理问题，而是通过整理问题与它的原因的层次来标明关系，因此，能很好的描述定性问题。鱼骨图的实施要求工作组负责人(即进行企业诊断的专家)有丰富的指导经验，整个过程负责人尽可能为工作组成员创造友好、平等、宽松的讨论环境，使每个成员的意见都能完全表达，同时保证鱼骨图正确做出，即防止工作组成员将原因、现象、对策互相混淆，并保证鱼骨图层次清晰。负责人不对问题发表任何看法，也不能对工作组成员进行任何诱导。
鱼骨图使用步骤
(1)查找要解决的问题; (2)把问题写在鱼骨的头上;
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题; (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出;
(5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因; (6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题?
(7)针对问题的答案再问为什么?这样至少深入五个层次(连续问五个问题); (8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
第4章 最佳实践
利用鱼骨图对某炼油厂市场营销问题的分析：
鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，具体如图所示：
图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成鱼骨分析图。
下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现，“营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包装少”为25%，三者在产生问题过程中共占78%的比重，可以被认为是导致该炼油厂产品市场份额少的主要原因。如果我们针对这三大因素提出改进方案，就可以解决整个问题的78%。该案例也反映了“20:80原则”，即根据经验规律，20%的原因往往产生80%的问题，如果由于条件限制，不能100%解决问题，只要抓住占全部原因20%，就能够取得80%解决问题的成效。 第5章 局限性
该分析问题的方法重点是从逻辑思考的顺序进行层层解析，鱼骨图无法具体衡量因素间的影响和反馈结果，因此对于相关因素存在相互影响，存在反馈作用时，采用鱼骨图反而可能会混淆工作组成员的思路，应换其它方法对问题进行分析。
第6章 相关的其它工具
鱼骨图成功完成后，影响问题的原因一般能详尽的列出。但哪些是主要原因，哪些是次要原因，该如何确定呢?各个主要原因的重要性、优先程度应如何确定?层次分析法(AHP)做了最好的回答。
AHP的基本思路与鱼骨图的基本思路是一致的。两者都是在深人分析实际问题的基础上，将有关因素按不同的属性自上而下的分解成若干层次，同一层次的诸因素从属于上一层的因素或对上层因素有影响，同时又支配下一层的因素或受下一层因素的作用。一个鱼骨图可方便的转化成层次结构模型如图所示：
得出层次模型后，对每一层次的因素按规定的准则两两进行比较，建立判断矩阵，运用特定的数学方法计算判断矩阵的最大特征值及对应的正交特征向量，得出每一层次各因素的权重值，并进行一致性检验;在一致性检验通过之后，再计算各层次因素对于所研究问题的组合权重;根据权重便可对各原因进行评分、排序和指标综合 如果说鱼骨图体现了人的大脑对复杂问题的分解过程的话，AHP则体现了求解复杂问题的分解一判断一综合的整个过程，使人们对复杂问题的判断、决策过程得以系统化、数量化。AHP的具体算法请参见有关文献。
鱼骨图
鱼骨图定义
鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图(以下称鱼骨图)，它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。 同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。
头脑风暴法(Brain Storming——BS)：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图的三种类型
鱼骨图基本结构
A、整理问题型鱼骨图(各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理)
B、原因型鱼骨图(鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写)
C、对策型鱼骨图(鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写) 鱼骨图制作
制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
分析问题原因/结构
A、针对问题点，选择层别方法(如人机料法环测量等)。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因(因素)。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：
a、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定;
b、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如…不良);
c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析;
d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策;
e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)
f、 选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因;
鱼骨图绘图过程
鱼骨图做图过程一般由以下几步组成[：
1.由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group)，该组成员必须对问题有一定深度的了解。
2.问题的负责人将拟找出原因的问题写在黑板或白纸右边的一个三角形的框内，并在其尾部引出一条水平直线，该线称为鱼脊。
3.工作组成员在鱼脊上画出与鱼脊成45°角的直线，并在其上标出引起问题的主要原因，这些成45°角的直线称为大骨。
4.对引起问题的原因进一步细化，画出中骨、小骨……，尽可能列出所有原因
5.对鱼骨图进行优化整理。
6.根据鱼骨图进行讨论。完整的鱼骨图如图2所示，由于鱼骨图不以数值来表示，并处理问题，而是通过整理问题与它的原因的层次来标明关系，因此，能很好的描述定性问题。鱼骨图的实施要求工作组负责人(即进行企业诊断的专家)有丰富的指导经验，整个过程负责人尽可能为工作组成员创造友好、平等、宽松的讨论环境，使每个成员的意见都能完全表达，同时保证鱼骨图正确做出，即防止工作组成员将原因、现象、对策互相混淆，并保证鱼骨图层次清晰。负责人不对问题发表任何看法，也不能对工作组成员进行任何诱导[3]。
图2 鱼骨图示例
鱼骨图使用步骤
(1)查找要解决的问题;
(2)把问题写在鱼骨的头上;
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题;
(4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出; (5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因;
(6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题?
(7)针对问题的答案再问为什么?这样至少深入五个层次(连续问五个问题);
(8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
鱼骨图案例分析
案例一：利用鱼骨图对某炼油厂市场营销问题的分析
鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，具体如图所示：
图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成鱼骨分析图。
下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现，“营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包装少”为25%，三者在产生问题过程中共占78%的比重，可以被认为是导致该炼油厂产品市场份额少的主要原因。如果我们针对这三大因素提出改进方案，就可以解决整个问题的78%。该案例也反映了“20:80原则”，即根据经验规律，20%的原因往往产生80%的问题，如果由于条件限制，不能100%解决问题，只要抓住占全部原因20%，就能够取得80%解决问题的成效。
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。 鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷(即后果)标在"鱼头"外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。这有助于着手解决
鱼骨图通常的三种类型： A、整理问题型鱼骨图(各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系)
B、原因型鱼骨图(鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写)
C、对策型鱼骨图(鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写)
制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法(如人机料法环等)。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因(因素)。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：
a、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定;
b、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如…不良);
c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析;
d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策;
e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)
f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因; 鱼骨图使用步骤 (1)查找要解决的问题; (2)把问题写在鱼骨的头上;
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题;
(4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出;
(5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因;
(6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题?
(7)针对问题的答案再问为什么?这样至少深入五个层次(连续问五个问题);
(8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
学校南区打印店拥挤问题分析
当今各个高校都开设打印店，为的是方便广大学子打复印所需资料，节省去校外打复印的时间，同时，在高校开设打印店也是非常有利可图的行业，原因在于接近市场，且广大学生消费者较多，而学生由于要完成各种学术作业以及方便复习对打复印需求非常大，因而开设打印店也是非常有必要的。
一、问题描述
时间如白驹过隙，一晃眼一个学期又过了一大半，期末即将来临，打印店的生意又火了，然而，在打印店的生意红红火火的同时打复印也成了令学生头疼的问题，许多同学谈打印色变，原因在于一谈到打印，学生就想起联通打印店从室内排到室外的长长的队伍，手里拿着资料拿着优盘的吵闹的人群，我小组认为打印店拥挤这个问题亟待解决，因为这不仅浪费学生的时间，而且只要打印店中的设备损坏或发生其他突发问题，就会给广大需要打复印资料的学生带来极大的不便，学生可能需要去更远的地方打复印复习资料以等各种学术性资料，甚至耽误学生的要事，带来更大的损失。
二、问题分析
针对这一问题，我们小组分别从四个角度来分析它的原因：
1、从人的角度分析
(1)学生的打印需求大。我校南北二区共有学子一万余名，而其打复印事宜几乎全权依赖于仅有的两家打印店，南区学生人数又多于北区，因而南区拥堵情况更为严重。大学生的课程作业不同于中学模式，往往采用小组合作、实验报告等形式，因此常常要求以纸质打印的论文、报告等形式表现出来，学生对打印的需求相当旺盛，这也给学校的打印店带来了商机。
(2)打印店的工作人员只有一个。学校南区位于联通营业厅中的一角，打印店目前规模相当小，而且工作人员只有一个，包揽了打印复印两项任务，因而在打复印人数多时不能同时兼顾，只能一个一个来这样效率就相当低，且该工作人员有时不在岗位，这给学生打印资料带来了不便。 (3)学生打印时间集中在下课期间，集中在期末复习阶段。大学课程安排时间紧凑，下课时间短暂，故而学生只有在短短的下课期间赶去打印店打印资料，另外期末学生需要打复印各种复习资料以及作业，因此常常造成打印高峰及拥挤
(4)学生对打印资料的修改延长排队时间。一部分学生在打印之前由于各种原因需要当时对资料进行修改，而修改的工作都落在了这一个工作人员身上，这无疑增加了后面排队等候的同学的时间，也大大降低了打印店的工作效率。
2、从方针的角度分析
学校安排南北区各一家打印店。学校目前只有两家打印店，南区打印店位于联通营业厅内，北区打印店位于百宴超市二楼内。而江宁校区学生人数总计达到一万多名，南北区各一家显然是满足不了学生的打印需求的。像附近高校如晓庄，其内部开设了好几家打印店，分散了客源，提高了打印效率，我们在这方面是做得不够的。
3、从程序角度分析
(1)打印店没有公布营业时间导致排队等候。由于打印店的疏忽而忘记在店外公布其营业时间，导致学生常常在店外无奈等候其开门营业，这不仅给学生带来不便，也容易造成排队的拥挤。
(2)先来者先服务的程序导致排队。社会为保证公平，先来后到的法则毋庸置疑，但是有时部分学生需要打印大量资料，有的在打印之前还需要工作人员对其资料进行大量修改，所费时间较长，大大增加了其后等候的学生的排队时间，导致怨声载道。
4、从场所角度分析
打印店面狭小且只有一台打印机和一台复印机。学校南区的打印店位于联通营业厅中的一角，店面狭小，且只有区区一台打印机与一台复印机，而打印的人又多，设备过少，工作效率不够高。
下图是我组针对造成这一问题原因所画的鱼骨图鱼骨图：
综上原因，我们小组认为，造成学校南区打印店拥挤的关键要因是学生的打印需求大和南区只有一家打印店。
三、解决方案
针对上述原因分析，我们小组提出了如下解决方案：
1、增加打印店数量。这是解决拥挤问题的最好办法，需要学校人力、物力、财力的投入。学校应放宽限制，增设打印店，在利于分散消费者，提高打印效率的同时，当一家打印店出现问题无法为学生提供打复印服务时，能由其它打印店继续提供服务，做到相互替代补充，这能在很大程度上缓解打印店拥挤问题。 这可以减轻单一打印店的压力，调节供求平衡。
2、分散时间打印。据小组成员观察，打印店拥挤问题在下课时间最为严重，常常达到高峰。老师可以适当提前或延后下课，当然得和同学达成协议，且学校也不追究提前下课老师的责任。学生也应该合理安排打印时间，尽量避免高峰。
3、扩大打印店的店面，增加设备数量和工作人员，做到打复印职位相分离。南区打印店店面过于狭小，区区一台打印机远远难以满足学生的打印需求，应该多增加几台打印机。相应的工作人员也应该增加，并加强管理，提高服务质量和工作效率。因为打印店只有一台打印机和复印机并且只有一个工作人员操作效率未免低，尤其是在有学生需要打印大量资料时以及在打印之前需工作人员对资料进行修改时，排在后面学生的等候时间就是一种时间浪费。而如果有多台设备同时工作，又有多个工作人员同时工作的话，在遇到此问题时其他打复印设备以及工作人员就可以发挥作用了，这能大大提高打复印效率。
4、打印店公布具体的营业时间，增加营业时长。打印店应该在店外公布其营业时间，以便学生们知晓，好合理安排打印时间，减少不必要的等候时间。由于在校打印时间比较集中，多集中于课后，集中于期末，集中于大四学生交毕业论文的时间，而如果增加营业时长，或者在打印需求量巨大的一段时期内如期末以及交毕业论文的时期内适当延长营业时间，那么学生就能有更多的打印时间选择，这也能在一定程度上分散客源，从而有利于拥挤问题的解决。
5、学生在打印前尽量不对资料作变动。学生应该在之前完善好需要打印的资料，尽量不作修改和变动，以提高打印效率，节约后面等候的同学们的时间。
6、打印店工作人员与学生多交流。双方的交流可以解决信息不对称的问题，同时学生的意见和建议可以使打印店管理者及时的认识到存在的问题并努力解决。
7、增设的打印店应合理选择场地。防止一个场所生意过于火爆，而另一个场所生意冷清不能很好的发挥分散客源、与其他打印店补充替代的功能。
归根到底，南区打印店拥挤问题就是一个供不应求的问题，一方面学生的打复印需求巨大，而另一方面为数过少的打印店以及其拥有的设备难以同时满足这么多人的需求，而工作人员一司二职又加剧了拥堵情况，因而增设打印店，增加打复印设备，增加工作人员，才是最根本的解决之道。
ICU 2015年第一季度 呼吸机相关肺炎(VAP)的原因分析
一、 基本资料：
我院ICU自2015年1月至2015年3月共50人使用呼吸机，共发生院内呼吸机相关肺炎(VAP)2例。
二、原因分析：
三、整改措施:
1 抗感染治疗
早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的发生率显著降低。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。近年来随着病原菌的变迁和多重耐药菌株的出现，对 VAP抗生素的选择上发生了一些新的变化和趋向。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，以提高首次用药成功率，有学者称此为抗生素首次用药效应。由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革
兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在24～72 h后即有可能改用窄谱治疗。
2 积极治疗原发病 如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行。
3 免疫治疗 虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但是由于当前抗生素应用不规范，导致越来越多的多重耐药菌株出现，促使人们去开辟另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因治疗，调节宿主的免疫力，优点是直接作用于感染细胞或组织，避免全身应用蛋白质可能引的副作用。
4 营养支持 加强营养对于机械通气患者，特别是VAP患者十分重要。营养不良患者，呼吸肌无力，很难脱机，这样患者并发VAP是很难避免的。营养支持治疗，包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。
5 加强护理工作 在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生，主要包括：
(1)加强病室的环境管理。严格执行病房管理制度和探视制度，进入病房内要换鞋，戴口罩、帽子，并尽可能较少探视陪护人员。确保病房内空气清新湿润，室内温度调节在18~22℃。做好病房内的消毒工作，室内每天使用紫外线空气照射2次，用含氯的消毒剂擦拭床栏、墙壁、地面等，医护人员在接触呼吸机或患者前后都应按“六步法”洗手，在患者因转科、出院或死亡等离开病房后，要做好终末消毒工作。
(2)增强患者机体免疫力。加强对患者的营养支持，选择合适的营养液，采用静脉滴注的方式，缓慢均衡滴入，在患者稳定期间，通过鼻饲管注入流体食物。如果患者可经口进食，则鼓励其自行进食，患者每日饮水量应达2500ml以上，控制钠盐摄入量，多进食容易消化、高蛋白的食物，如鱼类，还有新鲜的蔬菜、水果，确保体内能量的平衡，提高机体免疫力和抵抗力。
(3)合理进行呼吸道的温热湿化。上呼吸道黏膜是调节空气温湿度的重要部位。人工气道建立后，改变了正常的呼吸通道，原有的温热湿化功能也消失，加上气道内失水量明显增多，导致分泌物粘稠干结，气道阻塞。因此，在机械通气时，应当充分运用呼吸机的蒸湿发生器，将患者吸入的空气进行湿化、加温，使气体温度与体温水平一致，并使气体湿度达到维持纤毛-粘液的正常活动，防止因呼吸道内水分缺失导致的分泌物粘稠干结[3]。建议将温度调节在28~32℃为宜。
(4)控制胃内容物的误吸反流。长时间的平躺卧位是胃内容物反流造误吸的主要因素之一，如果留置胃管内有大量内容物，也容易引起反流。因此，护理人员在对患者进行鼻饲前，应先对患者行拍背、吸痰等，对于可以移位的患者，将床头抬高30度以上，能够有效地减少或防止反流误吸，减少胃肠道病菌的逆向定植，预防肺部感染。
(5)口腔护理。应每日对患者实施口腔护理，选择合适的口腔护理液。对于长期机械通气的患者，应每周做常规的口腔部和咽喉部痰液的细菌培养，根据不同患者的具体药敏试验结果选择合适的抗菌素。在患者口腔分泌物较多时，应先行抽吸再清洁口腔。对昏迷患者行口腔护理时，应使患者头偏向一侧，避免漱口水流到呼吸道内。
(6)尽早脱机，缩短机械通气时间。大多数重症患者伴有基础疾病多、意识障碍、肺部感染等，增加了脱机的难度，但机械通气的时间越长，越容易发生呼吸机相关性肺炎。因此，护理人员要加强心理护理干预，做好脱机前的健康宣教，减少患者对呼吸机的依赖心理，运用心理暗示或诱导的方式，实行间断停机;在患者脱离呼吸机时，要密切观察患者的各项指标，按照患者的病情变化和氧饱和度调节氧流量。
四、持续改进
1、P—计划：组织护士进行呼吸机相关肺炎的预防的培训;提高护士的责任心;使全年ICU呼吸机相关肺炎发生率为0。
2、D —实施： 对护士进行计划培训，及时了解患者病情及痰液标本培养情况，制度相应护理计划并实施落实。
3、C—检查：检查科内对护士的培训记录;及对呼吸机相关肺炎知识的掌握情况;护士对患者的气道雾化机气管插管、气管切开护理的使用情况。
4、A—处理：科内对该患者发生呼吸机相关肺炎的原因进行分析讨论，研究其护理流程是否合理;以及其后续处理情况如何。
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