肺部感染是医院获得性感染最常见的一种类型, 尤其是病情危重或昏迷的患者。颅脑损伤患者常因昏迷或气道分泌物难以排除, 以及误吸等原因, 容易引发肺部感染。为了有效预防颅脑损伤患者肺部感染的发生, 2008年11月—2011年11月, 收集了38例颅脑损伤发生肺部感染患者的临床资料, 提出护理预防对策, 现报道如下。
患者38例, 男23例、女15例, 年龄18~75岁。颅脑损伤类型:硬膜下血肿14例、硬膜外血肿10例、蛛网膜下腔出血9例和脑干损伤5例。损伤原因:车祸伤16例、坠落伤10例和棍棒打击伤12例。
医院获得性肺炎诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断及治疗指南 (草案) , 即: (1) 呼吸机通气48 h后发生的肺炎; (2) 与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶; (3) 肺实变征和 (或) 湿性啰音。并具备以下条件之一者: (1) 血WBC>10×109/L, 伴或不伴核左移; (2) 体温>37.5℃, 呼吸道分泌物增多且有脓性; (3) 起病后从气管分泌物中分离到新的病原体[1]。
(1) 侵入性操作。呼吸道侵入性操作, 如吸痰、气管插管、气管切开和机械通气等, 破坏了其正常防御的机能, 甚至使气道与外界环境直接相通, 为致病菌进入呼吸道及肺部, 创造了有力条件, 容易引发肺部感染。 (2) 高龄。人体生理机能随着年龄的增长, 其功能逐渐退化, 活力减低和对外界的适应能力下降。 (3) 营养不良。患者外伤前如患有长期慢性消耗性疾病, 机体存在营养不良, 而外伤后患者机体需要消耗大量的能量, 导致机体免疫能力和抵抗力下降。 (4) 误吸。误吸是颅脑损伤患者肺部感染德尔极高危险因素, 尤其是昏迷患者, 各种生理反射减退或消失, 如吞咽和咳嗽反射减退或消失时, 呼吸道内的异物不能有效清除。胃内容物还有多种消化酶等物质, 具有强烈的化学刺激性, 一旦返流误吸可以破坏肺泡表面活性物质;口咽部寄生一部分细菌, 一旦吸入肺部, 均可造成肺部感染。 (5) 吸烟。具有长期吸烟史的患者, 发生肺部感染的几率明显增加。烟草的烟雾中含有焦油、尼古丁和一氧化碳等有害物质, 长期吸烟可使支气管粘膜的纤毛受损、变短, 影响纤毛的清除功能, 此外, 粘膜下腺体增生、肥大, 粘液分泌增多, 容易阻塞细支气管。 (6) 病房环境。病房环境如果消毒不到位, 也可增加患者院内感染发生的机会。
患者病情危重时, 密切监测其意识、瞳孔、脉搏、血压和呼吸等生命体征, 每15~30 min监测1次, 病情平稳后可改为1次/d, 发现异常及时报告医生处理。如患者体温过高者, 可头部给予冰帽、冰袋等物理降温, 保护脑组织。
病房采光良好, 每日定时开窗通风, 保持空气流通及清新, 维持室温在24~26℃ (冬季在26~28℃) , 湿度在50%~60%之间。减少家属探视, 尤其是病重的患者。做好病房消毒工作, 每日使用紫外线灯照射2 h以上, 对空气进行有效消毒;严格执行消毒隔离制度, 病房每日通风2~3次, 地面、桌面用含氯消毒液消毒, 病室空气每日用动态消毒机消毒4次, 每次30 min, 床单位用臭氧消毒机进行消毒, 定时做空气培养。
患者需要侵入性操作时, 如吸痰、气管切开等, 要在严格无菌技术操作下进行, 并且按照操作规程。患者治疗中使用的超声雾化机和吸痰器的那个, 要严格消毒和灭菌。尤其是人工呼吸机, 其回路每48 h要消毒1次。一次性导管及吸痰管的等, 使用后及时销毁, 严禁重复利用。
患者清醒者, 责任护士要教会患者正确咳嗽、咳痰的方法, 及时清除呼吸道分泌物;咳嗽无力及昏迷的患者, 当气道分泌物潴留时, 及时给予吸痰。吸痰时注意患者的体位及吸痰管的型号, 根据痰液的性质选择恰当方式吸痰, 如对稀薄痰液, 用较细多孔的硅胶软管并用低负压吸引, 较短时间可吸尽痰液;对较黏稠痰液选择较粗的硅胶软管, 直接置入痰液中, 边吸边提旋转吸引;每次吸痰时间不超过15 s, 防止损伤气道上皮和引起炎症反应。气管切开的患者, 应及时更换无菌敷料, 密切观察血氧饱和度、切口有无渗血及感染等;每日消毒并更换不锈钢内套管4次;患者气管切开后失去了湿化功能, 容易产生气管阻塞、肺不张和继发性感染等并发症, 可给予湿化气道, 如生理盐水500 m L加庆大霉素8万U, 糜蛋白酶4 000 U每次吸痰前后缓慢注入气管2~5 m L, 每日总量约200~250 m L, 也可间断使用超声波雾化器做湿化, 4~6次/d, 15~20 min/次。
对于危重症患者, 尤其是昏迷或机械通气的患者, 加强基础护理是保持呼吸道通畅, 有效预防肺部感染的有效措施。昏迷患者, 一般头部抬高15~30°, 仰卧位, 头偏向一侧, 有利于口腔分泌物的及时排除;每日进行2次口腔护理, 有效减少口咽部的菌群数量, 可以有效预防肺部感染;定时翻身拍背, 促进排痰, 每1~2 h翻身拍背1次, 拍背时要空心手从下往上依次拍背, 促进痰液松动, 以利吸出。
总之, 颅脑损伤的患者, 并发肺部感染的几率很高, 住院期间, 尤其是病情危重时, 要加强患者的病情观察, 做好患者的呼吸道管理和基础护理。
摘要：目的 分析颅脑损伤患者医院获得性肺炎感染的因素及护理预防对策。方法 回顾收集的38例颅脑损伤发生肺部感染患者的临床及护理资料, 并加以分析。结果 患者存在侵入性操作、高龄、营养不良、昏迷误吸和吸烟史等, 容易发生肺部感染。结论 针对颅脑损伤患者医院获得性肺炎感染的因素进行有效的护理干预, 可以降低肺部感染的发生率。
关键词：颅脑外伤,医院获得性肺炎,感染因素分析,护理干预
[1] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案) [J].中华结核病和呼吸杂志, 1999, 22 (4) :201-203.
