重症颅脑损伤的护理科普
一什么是重症颅脑损伤
什么是重症颅脑损伤呢?重症颅脑损伤其实是指一种神经外科比较常见的颅脑的急危重症，而且重症颅脑损伤一般都是由于暴力直接或是间接作用导致的，并且重症颅脑损伤的患者一般会出现严重的意识障碍，而且绝大多数重症颅脑损伤患者都会由于头部损伤而昏迷不醒，且其格拉斯哥昏迷评分大概只有3分-8分，而且可能还会出现脑挫裂伤、颅内出血等严重症状，因此若是颅脑损伤一定要注意及时送往医院，进行手术治疗。
二重症颅脑损伤的原因一般来说，其实颅脑损伤主要是由于暴力的直接或是间接作用于头部所导致的，而重症颅脑损伤则是患者经由格拉斯哥昏迷记分法确定的，就是说患者头部因暴力作用后，出现意识障碍，昏迷时间约6小时左右或者是再次出现昏迷。对于此类重症颅脑损伤患者要注意紧急抢救、抗感染，纠正患者休克的状态，并及时进行手术，才能有效的挽救患者的生命。
三重症颅脑损伤的表现重症颅脑损伤患者一般会表现为头痛、意识障碍、恶心、呕吐、癫痫发作等临床症状，若是颅底骨折患者可能会因脑干损伤出现意识障碍、脑脊液耳漏、呼吸循环障碍等表现，症状严重时可能还会出现脑疝，甚至导致死亡危及患者生命。
四重症颅脑损伤的护理以及要注意事项
1对于重症颅脑损伤患者要注意观察症状及护理：
①注意了解患者的受伤的原因、时间以及病情发展等情况。此外要注意密切观察患者的生命体征以及瞳孔、意识、肢体等活动情况，注意观察患者是否存在颅内出血、休克、脑疝以及机体其它部位病情变化。与此同时，要注意建立静脉通道，若是患者出现脑疝，要注意及时静脈滴注脱水药物;若是患者存在颅内血肿，要注意做好术前准备工作以及急救措施;②注意密切观察患者的血压、脉搏等变化，因为在颅内血肿早期，脉搏以及血压的变化并不是十分明显，若是患者出现剧烈头痛且伴有恶心、呕吐等症状，多半可能是因为其颅内压增高或是出现脑疝所引起的，要注意积极进行抢救;③注意观察患者瞳孔的变化，因为可以通过其瞳孔的变化可以判断患者是否存在颅内出血或者是脑疝，若是其颅内出现血肿，其一侧的瞳孔可能会出现进行性的散大，并且对光反射延迟或是消失，若是出现脑疝，其病变的瞳孔可能会出现短期缩小，但是很快又会出现散大。
2注意做好术前准备以及抢救措施：重症颅脑损伤患者入院后，要注意做好相应的护理干预以及术前准备工作，比如帮患者剃头，好将患者受伤的区域暴露便于手术，并进行验血以及导尿。与此同时，要注意静脉输注250ml的甘露醇，可以有效减轻或者是延缓疾病的发展情况，可以为患者争取更多的抢救时间。
3重症颅脑损伤患者术后注意：
一般来说，重症颅脑损伤患者术后多半意识都没有完全清醒，因此要注意观察患者减压窗的变化情况，因为在正常的减压情况下，创面的辅料一般整洁不会脱落，而当创口辅料存在大量血液渗出时，说明该患者的颅内还在持续出血，要注意及时通知医生进行处理;若是减压窗出现严重下陷的时候，说明该患者的颅内压低于正常水平，要注意以及补液，当其减压窗出现膨隆的时候，说明该患者的颅内压有明显增高，要注意控制输液速度，并适当的给予利尿剂，可以有效降低患者的颅内压力。
4注意做
好患者恢复期间的护理工作：
当患者手术成功并进入恢复期时，可能会由于昏迷时间过长，导致患者醒来后出现语言障碍，患侧肢体瘫痪，此时患者可能会出现多种负性情绪，拒绝治疗，甚至会有轻生的念头。因此，在术后要注意对患者进行有效的心理疏导，帮助患者进行康复训练、肢体按摩，并为其详细介绍关于颅脑损伤的一些相关知识，使其正确认识颅脑损伤，并积极参与康复治疗，尽快的恢复健康。
结语：通过以上关于“重症颅脑损伤护理应注意的几个问题”、“护理应注意的问题”等一些相关知识内容的介绍，相信大家对于这种急危重症都有了大致的了解和认识。而且护理重症颅脑损伤患者，不仅要求护理人员具有大量的专业知识，还要求该护理人员应具有丰富的临床经验和高度的责任心以及观察力，对于患者的病情变化可以迅速的加以有效的护理干预，挽救患者生命。
作者简介：赵中林，(1975.11)男，汉族，新疆奎屯，新疆医科大学临床医学本科，研究方向：危急重症。
(双流区中医医院 四川成都 610200)
作者：赵中林 侯丽 陈俊君
【摘 要】 目的 通过探讨重症颅脑损伤患者ICU护理方式，旨在为提高患者治疗有效率降低并发症以及提高患者生活质量提供理论依据。方法 选择2013年1月—2014年1月在我院ICU接受治疗的重症颅脑损伤患者46例，随机平均分成研究组和对照组两组，对照组给予患者常规基础护理方式，研究组患者给予呼吸道护理、高热护理、引流管护理、并发症护理等综合护理方式，对比两组患者ICU住院天数、护理有效率、并发症发生率及护理满意率。结果 研究组患者ICU住院时间为6.14d、护理有效率为91.30%、并发症率为13.04%、护理满意率为95.65%，均显著优于对照组，且P<0.05差异有统计学意义。结论 重症颅脑损伤患者给予ICU综合护理可以有效提高护理有效率和护理满意率、降低并发症，是一种高效的护理方式。
【关键词】 颅脑损伤;ICU;护理
重症颅脑损伤是严重的外伤，是由于脑组织严重受损导致脑出血、脑缺氧等多种继发损伤使颅内压升高，是一种死亡率极高的损伤，近年来由于交通事故、建筑事故的频发导致重症颅脑损伤的发病率呈现上升趋势[1]，在积极治疗的同时提高护理质量对患者的恢复和降低并发症有着重要作用，本研究通过对患者进行ICU护理，取得了显著的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1月—2014年1月在我院ICU接受治疗的重症颅脑损伤患者46例，随机平均分成研究组和对照组两组，每组23例患者，其中研究组男性患者15例，女性患者8例，年龄为24-79岁，平均年龄为（46.93±1.15）岁，对照组男性患者13例，女性患者10例，年龄为21-80岁，平均年龄为（47.46±1.12）岁，脑干损伤患者6例，蛛网膜下腔出血9例，脑挫裂伤16例，硬膜下血肿8例，硬膜外血肿7例，其中车祸损伤13例、重物砸伤7例、钝器损伤8例、坠落伤11例，所有患者经MRI和CT均证实为重症颅脑损伤，两组患者在性别、年龄、病情等一般资料上无显著差异，组间具有可比性。
1.2 方法 两组患者在ICU住院期间均给予吸氧治疗，并根据患者病情选择开颅血肿清除术或者去骨瓣减压术治疗，对于有外伤的患者及时给予包扎处理，同时对于合并原发性疾病和合并症的患者给予针对性治疗。对照组给予患者常规护理，主要包括对患者各项生命指标的定期监测，主要包括肢体功能的监测，对患者有无偏瘫及单瘫的症状进行严密观察，监测患者肢体反射及运动情况，对患者颅内压力应进行连续的测定，同时要定期检查患者瞳孔状态及意识状态等指标。还应保持病房的干净整洁，并根据患者病情的严重程度采取科学的体位护理，一般将床头抬高15°，重度昏迷患者应取平卧位、侧卧位，开颅手术后应去枕侧卧[2]。研究组给予患者综合护理方式，主要包括呼吸道护理：重症颅脑损伤患者因昏迷导致咳嗽、吞咽反射减弱，导致气管内分泌物增多致使气管阻塞，护理人员要定时给患者翻身、拍背以保持气管通畅，必要时可进行气管插管或切开，切开气管的患者应减少探视，病房要保持科学的温度和湿度，并用紫外线进行照射消毒，定时给患者进行吸痰和更换纱布[3]。高热护理：重症颅脑损伤患者会出现高热现象，导致患者脑缺氧和脑水肿加剧，因此护理人员应采用亚冬眠疗法和物理降温措施降低患者体温，也可以通过调整室内温度和空气流通缓解高热。引流管护理：患者术后要留置引流管将血性液体和气体进行引流，护理人员要密切观察引流液颜色变化，来判断是否有活动性出血迹象，同时要保持引流管通畅，流速要适中且置留时间不宜超过14 d[4]。并发症护理：预防应激性溃疡要让患者头偏向一侧，对胃肠进行减压处理，及时清除胃内积血，同时护理人员操作时要严格遵守无菌操作规程，避免引发患者颅内继发感染，预防肺部感染要保持呼吸道畅通的同时加强口腔清洁护理，要给患者使用海绵床并定时给患者翻身和按摩，预防压疮[5]。记录两组患者ICU住院天数、护理有效率、并发症发生率及护理满意率。
1.3 数据统计 应用SPSS 16.0软件进行统计学处理，数据用均数±标准差（ x±s）表示，组间比较采用t检验，百分率比较采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
研究组患者ICU住院时间为6.14d、护理有效率为91.30%、并发症率为13.04%、护理满意率为95.65%，均显著优于对照组，且P<0.05差异有统计学意义，具体数据见表1。
3 讨论
重症颅脑损伤病情危重、死亡率高，急性期的科学护理不仅关系到患者的生命安全，也影响着患者后期身体恢复状况和生活质量。近年来随着护理技术的不断改进和以人为本的护理理念不断深入，护理质量有了显著提高，本研究通过探讨重症颅脑损伤患者应用ICU综合护理，在基础护理的同时给予患者呼吸道护理、高热护理、引流管护理、并发症护理等针对性护理方式，结果表明与常规护理比较，综合护理可以提高护理有效率、缩短患者ICU住院时间、减少并发症的发生、提高护理满意度，与对照组比较差异显著，表明重症颅脑损伤患者临床ICU护理是一种高效的护理方式，值得临床推广使用。
参考文献
[1] 陆剑萍.护理干预预防重型颅脑损伤并发症的观察[J].实用临床医药杂志，2009，5（8）：60-61.
[2] 窦丽丽，张玲.急性重症颅脑损伤围手术期护理[J].现代预防医学，2007，34（20）：3991.
[3] 陈向坤，陆国凤.高血压脑出血破入脑室行脑室外引流的护理[J]. 中国伤残医学，2007，15（6）：96-97.
[4] 陈敏.护理路径在重型颅脑损伤急救阶段应用研究[J].护士进修杂志，2012，18（7）：1685-1686.
[5] 王莉，尹浩.急性特重型颅脑损伤患者的临床观察与护理体会[J].贵州省人民医院神经外科，2012，1（1）：260-261.
作者：钟绵荣 张玉官
摘要：目的：探讨颅脑损伤患者临床专科护理方法。方法：对临床80例颅脑损伤患者临床专利护理方法，伤后意识状态和生命体征观察与记录，围手术期护理;昏迷及长期卧床病人的护理;呼吸道(气管切开护理)消化道和泌尿道的护理;皮肤及肢体的护理等进行分析。结果：基本治愈40例，好转34例，死亡6例。结论：通过对颅脑损伤患者的专业护理工作，严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体活动等情况。及时发现术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症，提高患者生活质量。
关键词： 颅脑损伤患者
颅脑损伤患者的神经系统症状和体征取决于损伤部位。准确地掌握创伤后患者神经系统症状和体征，对于判断颅脑损伤患者脑功能损伤部位和程度具有十分重要的价值。颅脑损伤的手术治疗是救治开放性颅脑损伤和一些闭合性颅脑损伤，尤其是中、重型闭合性颅脑损伤的主要措施。选取临床2012年2月～2013年12月期间收治的颅脑损伤患者80例临床护理方法分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的80例颅脑缶伤患者，男性55例，女性25例，年龄18～72岁，平均年龄32岁。致伤原因：车祸54例，打击伤10例，坠落伤12例，其它14例。无昏迷8例，头痛32例，呕吐39例，一侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔放大8例，光反射消失20例，偏瘫14例，伤后意识丧失20min～9h。颅底骨折10例，颅内血肿50例，脑干损伤10例，脑挫裂伤10例。
1.2方法：重度颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为为主要治疗方法。
2结果
经过及时治疗及有效的专业护理工作，患者病情好转68例，死亡12例。
3护理
3.1呼吸道护理：颅脑损伤，特别是重型伤者，部分患者除直接导致中枢性呼吸障碍外，也可因为脑损伤而影响呼吸道病理改变，使其发生支气管黏膜下出血、神经原性肺水肿或肺炎等并发症。因此对呼吸道护理的重点是：保持呼吸效果。对于颅脑损伤患者，应注意保持呼吸道通畅，防止窒息、肺性脑缺氧及肺部感染。昏迷患者应取平卧位，尽可能使呼吸道保持通畅，可将头部偏向一侧或采取头颈部稍后仰的姿势[1]。每隔1～2h翻身、叩背及吸痰一次，有时可在胸骨切迹上方用手刺激气管，使患者产生咳嗽而排出痰液。要及时将口腔、鼻咽腔、气管内分泌物、血液、呕吐物等清除干净，以利于保持呼吸道通畅和预防肺炎与肺不张。深度昏迷或长期昏迷、舌后坠影响呼吸道通畅者，常不能主动咳嗽与排痰;有颌面伤或胸部伤等需要行早期气管切开术，并做好气管切开术后护理。病室内要采取消毒隔离制度，保持一定温度和湿度。吸痰时要求选择适宜的吸痰管，按无菌操作要求吸痰，抽吸要充分、有效;动作要轻柔、准确，防止损伤气管黏膜。吸痰管要多备，每次用后要清洗和消毒，以便再次使用，避免应用污染的导管吸痰，这样反而会增加感染的机会。定时更换和消毒气管套管，注意避免同一病室内患者之间的呼吸道交叉感染。重型颅脑损伤患者如出现呼吸异常，应及时给氧或进行辅助呼吸。呼吸频率少于9次/min或超过30次/min者，血气分析氧分压过低、二氧化碳分压偏高，呼吸无力和不规律等，都是呼吸异常之征象。持续时间较久将导致脑缺氧，使病情恶化。护士发现呼吸困难征象时，应立即检查原因，并报告医生及时处理。重症病房与监护病房护士需熟练掌握呼吸机的实用和维护。
3.2胃肠道护理：重型颅脑损伤，特别时丘脑下部损伤的患者有呼吸异常、缺氧、或并发肺炎，呃逆，随之呕吐出咖啡色胃液及便出柏油样便。出血量多少不一。大出血不止者常多次、大量出现柏油样便，可导致休克与衰竭。出血停止后可继续进食，休克者应输入全血或血浆，同时注意维持水与电解质平衡。脑损伤可引起胃肠蠕动减弱、麻痹及腹胀，也可见于合并腹部伤时。有些是由于患者不习惯饮食或饮食不洁，有些是在患者周身抵抗力削弱或衰竭情况下，发生严重的肠道感染。患者每昼夜大便次数多至十余次呈稀水便，除用药物治疗外，应行床边隔离[2]。每次便后都要清洁皮肤，随时保持肛周皮肤及床面清洁、干燥。肛周皮肤出现炎症或糜烂时，用温水洗净、擦干，涂抹氧化锌或鞣酸软膏。对于便秘3d以上者给予缓泻剂、润肠剂或开塞露;必要时灌肠或戴手套掏出干结之粪便。出现腹痛并有腹膜刺激征的患者，要及时报告医生，查明是否腹部有伤情或其他情况，防止漏诊。
3.3躁动不安的护理：颅脑损伤急性期患者因颅内出血、血肿形成、颅内压急剧增高，常出现躁动不安，这是由于缺氧、休克或尿潴留引起。恢复期患者有时也表现谵妄和躁动不安。对这类患者应适当将四肢加以约束，以防自伤或坠床而发生意外。但是不能单纯地为减少躁动而进行约束，需及时分析原因并加以处理。如属颅内出血，需行紧急手术;脑水肿的患者行脱水治疗并改善缺氧;低血压与休克者应输血、补液;尿潴留者行导尿;谵妄患者按医嘱给药，氯丙嗪对此有较好的治疗作用。这些措施均可使患者转为安静。
3.4高热护理：颅脑损伤患者出现高热时，要分析原因，一般患者在急性期体温可达38～39℃，经过5～7d逐渐下降。如体温持续不退，或下降后又有升高，要考虑可能为伤口、颅内、肺部或泌尿系统感染;颅内出血、尤其脑室内出血也常引起高热;因丘脑下部受损发生高热可以持续较长时间，体温甚至高达41℃以上，或因高热不退致死;输血反应的高热多为一过性;药物过敏发生剥脱性皮炎者，高热时间也较长。对高热患者要针对原因给予处理，一般头部枕冰袋或戴冰帽，酌情用冬眠药。有时尚可服用镇静剂，但不能应用抑制呼吸的药物。小儿及老年患者应重视预防肺部并发症。长期高热要注意补液，夏季温度高时宜增加输液量而不能过分限制水分的摄入。冬眠低温是常用的治疗重型颅脑伤、防治脑水肿的措施，也多用于高热时[3]。在应用冬眠药物基础上配合物理降温。一般维持3～5d可自然复温。实行冬眠低温时，要定时检测生命体征，保持呼吸道通畅，因药物对患者意识有影响，观察患者时注意区别药物的作用与伤情变化引起的昏迷。前者可以刺激、呼唤患者使之苏醒，而昏迷时患者意识无改变，不会因给予刺激而使患者觉醒。
3.5心理护理：不论伤情轻重，患者都可能对脑损伤存在一定的忧虑，担心脑损伤能否痊愈，今后的工作能否适应，生活是否受影响。尤其对颅脑损伤后遗症有恐惧心理。脑损伤从病理生理的基础来看，有一定的代偿和可塑性，恢复过程多数是好的。应多向患者做解释、安慰和鼓励，以增强战胜疾病的信心。伤后急性期有部分患者出现精神状况、谵妄、乱喊叫等，可酌用氯丙嗪等药物，一般经过2～3周治疗后多有好转。对这类患者护士应给予更多的关心和爱护，并让患者家人和熟悉的人多与其接触，从心理上给予患者最大的安慰，以稳定情绪，增强康复的信心。
参考文献
[1]焦旭平.130例脑损伤病人的病情观察及护理.长治医学院学报，2005，1：70-71.
[2]于桂花.临床神经外科护理细节.北京：人民卫生出版社，2008：586-589.
[3]景爱新.重度颅脑损伤合并肺部感染的护理.衡阳医学院学报，2000，28(5)：521-522
作者：魏艳鸿
老师：今天，我们进行颅脑损伤的护理教学查房。颅脑损伤时因外界暴力作用于头部而引起的损伤性疾病，可分为头皮挫伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。在此，我们讨论一下，颅脑损伤的有关知识及护理。首先，请**同学简要汇报病史。
学生：患者，***，男，41岁。因“车祸伤致使意识障碍伴耳鼻流血20分钟”于8月14日19点30分由120急诊入院。入院诊断：重型颅脑损伤。患者于入院前20分钟，行走时被一摩托车撞到在地，出现意识障碍，呼之不应，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射迟钝，伴鼻腔及右耳流血。入院测体温37.3℃,脉搏86次/分,呼吸24次/分,血压137/82mmHg,查体：双侧眼眶周围青紫，瘀斑、鼻腔可见血性分泌物、右外耳道有血性分泌物流出、腰部及双下肢有轻微擦伤。头颅CT提示：左额颞叶及皮质下区脑挫裂伤，双颞叶内板下急性硬膜下出血，蛛血(少量)，右颞顶部头皮血肿，颅骨线形骨折。入院后处理：立即进入ICU监护.病情稳定后于2010 年8月20日9点40分由ICU转入病区，测体温36.3℃，脉搏65次/分,呼吸20次/分,血压120/72mmHg,查体：患者意识模糊、烦躁不安、生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射迟钝，眶周可见青紫瘀斑，骶尾部皮肤完整，留置尿管通畅，引流尿液呈淡黄色，遵医嘱给予二级护理，予以床档及约束带保护患者，并继续抗炎、降颅内压，营养脑神经治疗，现患者入院后31天,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆,约2.5mm，对光反射灵敏。
老师：请***同学进行体格检查 学生：用物：电筒
洗手——戴口罩——数呼吸——看瞳孔(自然光线)——对光反射——语言——握手，最后总结GCS评分。
老师：刚刚我们从**同学汇报的病史中知道患者入院后经过降颅内压的处理，那么什么是颅内压，颅内压的正常值是多少呢?
学生：颅内压是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常成人为70----200mmH2O，超过200mmH2O时，则称为颅内压增高。颅内压增高最主要是出现“三主症”即头痛、呕吐、视神经盘水肿。
老师：对，头痛是颅内压增高是较早出现的症状，它是因为颅内压增高，造成脑组织的牵拉移位，致使痛觉敏感部位组织受牵拉、扭曲与压迫。头痛特点呈持续性、搏动性，伴有阵发性加剧。常在夜间和清晨加重，部位多在额部及两颞。呕吐是因为颅内高压刺激呕吐中枢及迷走神经所致，呈喷射状，与进食无关。视神经盘水肿是颅内压增高的重要客观指征。它是由于颅内压增高影响到眼底静脉回流。形成视视经盘水肿，进而视神经萎缩，视力下降甚至会导致患者失明。
颅内压增高的患者需要进行降低颅内压治疗，降颅压常用的药物是什么呢? 学生：降颅压通常用的是20%的甘露醇。
老师：那么甘露醇在使用中需要注意些什么呢?
学生：①在使用甘露醇时，我们应及时巡记，严密观察。
②脑水肿伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用。
③观察用药后疗效，如高颅压患者的头痛、恶心、呕吐、精神等症状减轻，生命体征平稳，说明降压效果良好，用药期间应严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。 ④应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量。 ⑤掌握给药速度。一般成人每分钟120—200滴，小儿每分钟80—120滴。
老师：回答得很好，但不够全面。甘露醇是一饱和溶液，温度降低时有结晶析出，所以冬季应在加温后，无结晶的情况下应用。并且20%的甘露醇是高渗溶液，注射时容易出现局部疼痛，严重者出现静脉炎，导致血管变硬、结节、闭塞等症状，因此应经常更换注射部位，若出现局部疼痛、发红等情况，应及时给予50%硫酸镁热敷，防止静脉炎发生。另外，20%甘露醇大量渗入皮下可导致肌肉组织坏死，故在静滴过程中应勤巡视，特别对神志不清，反应迟钝或烦躁不安的患者更应引起注意，发现渗漏，立即停止输入，并给予更换注射部位，局部热敷等处理。
在刚刚的体格检查中，患者的GCS评分为14分，那么什么是GCS评分?如何进行评分呢?有请****回答。
学生：GCS评分的方法是按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予记分，总分最高15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。
老师：回答得很正确。但是在我们进行GCS评分时要注意有一些因素会影响评分的准确性。***入院时有双眼眶周围的青紫、瘀斑，熊猫眼征会影响到睁眼这个项目的评分，在对运动进行评分时要考虑到患者是否有偏瘫等。
老师：请***同学谈一谈此患者主要的护理问题、护理措施及效果评价 学生：患者自8月20日由ICU转入病区后，主要的护理问题为：
1、 有受伤的危险
与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关
预期目标：患者意识模糊期间未发生受伤事故 护理措施：(1)给予患者约束带约束四肢，并加用床栏以防坠床
(2)注射时有专人相助以防断针
(3)勤剪指甲以防抓伤，并保持床单位平整，以防皮肤擦伤
效果评价：患者于8月29日神志清楚，给予解除约束带，四肢肢端皮肤完整，局部血液循环良好
2、 有误吸的危险
与意识障碍、进食呛咳有关
预期目标：患者在卧床期间及床上进食时未发生呼吸道阻塞 护理措施：(1)患者取侧卧位，床头抬高15—30度
(2)及时咳出痰液及口腔分泌物，保持呼吸道通畅 (3)进食时以少量，多次为宜
效果评价：患者卧床期间，没有发生误吸、呼吸道阻塞，
3、生活自理缺陷
与患者意识模糊、生活不能自理有关。 预期目标：病人绝对卧床期间生活需要得到满足 护理措施：(1)向家属讲解绝对卧床的目的，取得配合
(2)协助患者喂食、翻身、排便、洗漱等生活护理，满足生活需要 (3)加强巡视，关心体贴病人，给予精神支持
效果评价：患者在卧床期间的生活需要完全得到满足 老师：请**同学补充护理诊断及护理措施 学生：需要补充的护理诊断有：
1、 尿路感染
与留置尿管有关
预期目标：患者在留置尿管期间无尿路感染的发生 护理措施：(1)多给患者饮水，以防泌尿系统感染和结石
(2)保持会阴部的清洁和干燥，每日会阴擦洗2次
(3)做好引流尿管的护理，每周更换引流袋，并观察尿液颜色，性质
效果评价：患者于8月26日遵医嘱停保留导尿，无尿路感染发生
2、 便秘
与意识障碍期间长期卧床有关 预期目标：患者卧床期间大便通畅、正常 护理措施：(1)饮食中增加纤维含量，补充足够的水分
(2)用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-20分钟 (3)必要时给予缓泻剂或轻便剂
效果评价：患者在卧床期间大便正常 老师：请**同学谈一谈颅脑损伤的健康教育， 学生：颅脑损伤患者的健康教育有;
1、鼓励患者尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合。
2、脑挫裂伤可留有不同程度的后遗症，某些症状可随时间的延长而逐渐消失，对有自觉症状的病人，要与病人及家属及时沟通，给予适当的解释和安慰;保持病人乐观情绪，主动参与社交活动和建立良好的人际关系，树立康复信心。
3、协助病人制定康复计划，进行语言、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力以及社会适应能力。
老师：通过这次对脑颅损伤患者的教学查房，使我们对颅脑损伤非手术治疗患者的护理有了一个基本的了解，希望大家能够掌握以下内容：正常颅内压值、颅内高压的三主症，GCS计分法，甘露醇的应用注意事项。谢谢全体同学的配合!
时间：2017年02月09日
地点：神外医生办公室 主持人：刘成银
汇报人：冉秀云 患者姓名：贾美
性别： 女
年龄：26岁 床号：23床
住院号：1082874 诊断:
一、急性闭合性颅脑损伤(中型)：脑挫裂伤
二、颜面部皮肤软组织挫伤;
主诉：患者因“被人打伤致头痛、头晕伴恶心2+天”于2016 年12月11日12时05分时分急诊入院”
现病史:起病急，患者2+天被人打伤，伤及头部，具体受伤机制不详，否认昏迷史，当即感头痛、头晕伴恶心，无其他不适，当时急诊送入我院，急诊头颅CT提示脑实质未见明显异常，当时给予急诊留观，具体治疗及诊断不详，3+天自觉病情无明显好转，昨日出现呕吐，呕吐物为胃内容物，今日复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，经我科会诊后建议收入我科住院治疗，急诊遂以“脑挫裂伤”收入我科。
既往史：既往史无特殊。
体格检查：T 37℃ P 89次/分 R 16次/分 Bp 120/80mmHg，急诊平车入院，发育正常，营养中等，下腹部压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，脊柱四肢无畸形，活动无障碍。专科情况：神志清楚，查体合作，问答切题，GCS评分15分：睁眼4分、语言5分、运动6分，颜面部散在皮肤软组织挫伤，创面已结痂，双眼无青紫肿胀，乳突无瘀斑，双侧瞳孔正圆等大，左：右=3:3mm,对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力不高. 专科情况：患者神志清楚，查体合作，问答切题，GCS评分15分：睁眼4分、语言5分、运动6分，双侧瞳孔正圆等大，左：右=3:3mm,对光反射灵敏. 辅助检查：头颅CT(2016年12月08日)示：未见明显异常，胸部正侧位片及腹部CT提示未见明显异常;复查头颅CT(2016年12月10日)提示：考虑蛛网膜下腔出血
阶段评价：12月13日查房患者诉有头痛.腹痛;神志同前，给予复查头颅CT及邀请胃肠外科会诊后行腹部CT无特殊，复查头颅CT回示：1.头颅CT平扫颅内未见明显异常。2.双侧筛窦炎。患者予2017年1月5日自请出院. 主要的护理问题及护理措施： 一 头痛
与颅内压增高有关
1、卧床休息，头部制动并抬高床头15-30度，以利于脑静脉回流。
2、遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，缓解头痛。
3、注意观察生命体征及意识,瞳孔的变化.
二、营养失调 与患者呕吐有关 早期给予静脉补液，待肠蠕动恢复后有效补充能量和蛋白质以减轻机体的耗损.
三、恐惧/焦虑
与担心疾病预后有关 1. 帮助病人查找引起焦虑的原因，进行心理疏导，使其树立战胜疾病的信心
2. 向病人讲明疾病及护理方面的知识，临床表现，治疗措施，消除病人的顾虑，保持良好的情绪
3. 进一步与病人在心理上沟通，取得病人信任
4. 保持病房安静，整洁，避免不良刺激，减少病人的精神干扰。
四、潜在并发症
外伤性癫痫
予口服丙戊酸钠缓释片预防癫痫，告知患者不能单独外出登高及游泳等，以防意外. 出院指导：
• 饮食以清淡为主(多以菜粥，面条汤等易消化吸收的食物为佳)，多吃蔬菜和水果，忌(烟、酒.煎炸.生冷，油腻，辛辣刺激性食物)。保持情绪稳定和心态平衡，应鼓励其尽早自理生活，对于恢复过程中出现的头痛，耳鸣，记忆力减退给予适当宽慰;避免不良情绪和惊吓刺激，建立健康生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛;遵医嘱予口服预防癫痫及血管痉挛药物;不可随意自行减量或擅自停用，在医生指导下正确用药;3-6个月后复查头颅CT,如有不适随时就诊。
重型颅脑损伤是脑外科常见急诊，尤其是持续昏迷患者病情复杂多变，并发症多，护士严密的观察，细致周到的护理，能有效控制疾病的发展和并发症的发生，促进患者的康复。现将68例重型颅脑损伤持续昏迷患者的护理体会报告如下。临床资料 我科自2005年9月～2007年9月共收治重型颅脑损伤持续昏迷患者68例，GCS评分均<8分，其中男56例，女12例，年龄12～80岁，手术治疗52例，非手术治疗16例，昏迷时间最短12天，最长105天，车祸伤62例，坠落伤6例，脑挫裂伤12例，颅内血肿48例，脑干伤8例，合并其他脏器伤15例，经治疗后死亡23例，自动出院12例，植物生存4例，恢复良好29例。
病情观察
1.生命体征观察 测呼吸时应注意呼吸的节律、深浅、有无呼吸困难、暂停等情况;对脉搏应注意是洪大有力还是细弱不规则，注意脉压差是增大还是缩小;如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝;当血压下降，脉搏增快、细弱、心跳减弱，呼吸由缓慢变为潮式呼吸，提示脑干功能衰竭;如突发呼吸停止、双侧瞳孔散大，提示已发生枕骨大孔疝;如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损;体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染可能;同时要连续监测血氧，定时做血气分析。
2.意识的观察 意识障碍程度是判断颅脑损伤轻重的重要指标之一，护士可通过痛觉刺激、眼球运动以及角膜反射来判断患者意识障碍程度。如深昏迷患者出现吞咽反射、躲避动作或神志转为清醒，均提示病情好转。
3.瞳孔的观察 瞳孔的变化是反映颅脑损伤及病情变化的重要指征，应15～30分钟观察一次，注意要使用聚光的光源，并认真做好记录，以便和初次测定的结果作对比，利于及时发现病情变化。如伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍加重，提示脑组织受压或脑疝的可能。
4.尿量的观察 颅脑损伤患者多使用脱水药物，可通过尿量来观察判断降颅压的效果、观察病情变化及有无出现并发症，应准确记录尿量，如应用20%甘露醇250 ml后4小时应有尿量500～600 ml左右，若平均每小时尿量<60 ml，则说明降压效果不佳，或患者有严重脱水;2～4小时无尿排出，考虑是否有尿潴留，或合并肾功能衰竭。对尿量减少的患者要及时寻找病因，报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证每日液体的输入量，同时对尿量异常增多者要警惕尿崩症。
5.脏器功能观察 重型颅脑损伤长期昏迷患者对心脏、肺脏、肝脏、肾脏影响很大，应使用心电监护，尽早发现心电图变化，定期监测肺功能及肾功能，做好记录，发现异常及时汇报医生处理。
6.并发症的观察 临床上最常见的并发症有肺部感染、应激性溃疡、泌尿系统感染、褥疮等，因此应加强呼吸道分泌物及呼吸情况的观察;应激性溃疡发生率为30%～50%[1]，因此入院后即应留置胃管，每次鼻饲前均先抽吸胃液，定期检测胃液和大便性质;加强对留置导尿管的消毒，定期检测小便性质;每2小时翻身叩背一次，并按摩受压部位以改善血液循环;通过积极的护理手段，有效的预防并减少并发症的发生。
护理措施
1.常规及呼吸道护理 置患者于重症监护病房，保持室内空气清新流通，定时消毒，保证适宜的温湿度，严格控制探视，减少感染机会。保持呼吸道通畅，及时彻底清除口鼻分泌物、血液及呕吐物。吸痰要彻底，动作要轻柔，头偏向一侧，2小时翻身叩背一次，可常规给予雾化吸入，低流量(2～3升/分)氧气吸入，深昏迷患者需抬起下颌或放入通气导管，以免舌根后坠，阻碍呼吸。在采取相应措施后如呼吸仍无改善，血氧饱和度<90%[2]，痰多且黏稠，出现鼾声呼吸、呼吸道严重梗阻者，及时行气管插管或气管切开。
估计意识障碍不能短时间恢复者，常规行气管切开，呼吸微弱，潮气量不足者，及时使用呼吸机维持正常呼吸功能，并作血气分析。
2.各种引流管护理 妥善固定各引流管，引流袋应始终处于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通畅，防止扭曲受压，保持引流管周围皮肤清洁干燥和引流管密闭，并严格记录引流液量、颜色、性质，发现异常及时报告医生处理，更换引流袋应严格执行无菌操作。
3.卧位护理 将患者头部抬高15°～30°。以利颅内静脉回流和减轻脑水肿;对伴有颅底骨折、脑脊液耳鼻漏的患者，头偏向一侧以防污物逆流至颅内感染，尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，严禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，头部垫无菌小毛巾或无菌纱垫，并随时更换。定时翻身叩背，更换体位，并按摩受压部位，防止褥疮发生。对意识障碍有好转出现烦燥不安患者，应使用宽布带约束四肢或安置床挡，防止坠床并对家属做好解释工作，同时注意查明患者烦躁是否为非颅脑损伤，如体位不适、高热、尿潴留等原因所致。
4.低温疗法的护理 重型颅脑损伤持续昏迷患者由于脑血管自身调节功能障碍、颅内压增高、高热以及呼吸功能不全、休克等多种因素造成缺氧，加重脑损害，用一般的降温药物效果不佳，应早期采用物理降温联合冬眠合剂，使其体温保持在36℃以下，以降低脑部耗氧量，缓解脑缺氧，减轻脑水肿。复温时采用自然复温法，整个复温过程持续24小时，以避免因复温过快而引起缺氧和脑水肿。
5.使用药物护理 长期昏迷患者脱水剂应用时间长，易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱、急性肾功能衰竭，需加强护理观察，记录24小时出入量。使用脑活素、纳洛酮、胞二磷胆碱等保护营养脑神经的药物，应严格按医嘱给药，同时严密观察药物的副作用。对应用冬眠药物的患者易致神志障碍加重、呼吸道分泌物坠积，须加强呼吸道护理。注意长期静脉输注浓度高、刺激性大、易致静脉炎的药物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七叶皂苷钠等，注意保护静脉，几条血管轮流使用，使每条血管都有“休息”的机会，同时可采取边输液、边热敷的办法;输液中选择静脉原则是先远心端，后近心端，先细后粗，先手后足，保留粗大血管以备抢救时急用;一旦发生静脉炎，立即停止在病变肢体输液，局部热敷，抬高患肢。
6.鼻饲护理 重型颅脑损伤长期昏迷患者因昏迷时间长，不能由口进食，机体消耗量增加，无应激性溃疡3天即可鼻饲营养丰富易消化的流质，流质饮食请营养科配制，并加用肠内营养剂以保护胃肠黏膜，促进机体功能恢复，增强机体抵抗力，防止多脏器功能衰竭。鼻饲时注意床头抬高至30°，开始以一次半量为宜，温度38℃～40℃为宜，速度不宜过快，鼻饲后30分钟内不宜翻身叩背，不宜搬动患者，尽量不吸痰以免发生吸入性肺炎。每日口腔护理2次，鼻饲管每周更换一次。
7.康复护理 患者昏迷期间应坚持做肢体功能锻炼，每次30分钟，每天2～3次，以防肌肉萎缩、足下垂及深静脉血栓形成。同时对家属做好解释工作，使家属有足够的心理准备，配合治疗护理。当患者病情趋向稳定，即可进行促醒疗法，如呼唤患者姓名，让家属与其交流，给予喜爱的音乐，配合针灸、理疗等措施，尽量减少后遗症，恢复生活自理能力，让患者出院后能够尽快适应社会，适应生活，回到工作中去，避免因病成为家庭的累赘。
体会
重型颅脑损伤持续昏迷患者病情重，变化快，病死率在70%～80%[3]。因此要求护士不仅具有良好的心理素质、高度的责任感、专业知识、专业技能，还应具有丰富的实践经验、敏锐的观察力和冷静的头脑，要有预见性、针对性、准确性和整体性。治疗是一个综合的过程，不仅需要医护之间的密切配合，还需要护理配合，这样才能提高护理质量，保证治疗效果，降低颅脑损伤持续昏迷患者的病死率。
文章来源：中国护士网 发表时间：2005-03-10 11:39:00 关键字： 颅脑损伤 低温 护理
摘要 为了降低重型颅脑损伤病人的致残率和病死率，于1997年11月至1999年4月，采用低温疗法(34～36℃)治疗30例。低温治疗期间密切观察意识、瞳孔、生命体征、颅内压的变化及上消化道出血征象，发现异常及时处置;加强基础护理和气管切开护理，严格无菌操作，预防褥疮及感染。结果，痊愈11例，轻残6例，中、重残4例，死亡9例，较1997年11月以前同类病人的病死率下降了16%。低温治疗可使病人保持自主呼吸，生命体征变化幅度减小，病死率降低。
Key words craniocerebral injury low temperature nursing care
据报道，亚低温(28～35℃)能显著减轻脑水肿，促进神经功能恢复，有效控制颅内压，促进脑损伤病情的恢复[1]。但进行亚低温治疗常须以呼吸机辅助呼吸，条件要求高，观察难度大。为解决这一问题，我院1997年11月至1999年4月采用一般低温(34～36℃)治疗30例重型颅脑损伤病人，同样取得了满意疗效。护理报告如下。 1 临床资料
30例中男19例，女11例，年龄17～50岁。交通事故伤26例，高空坠落伤2例，机器压伤2例。入院时体温36.8～39.4℃;深昏迷14例，中昏迷7例，浅昏迷9例;双侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔缩小5例，一侧瞳孔散大16例。GCS评分3～5分14例，6～8分16例。头颅CT检查：硬膜下血肿11例，硬膜外血肿10例，多发血肿6例，后颅窝血肿3例。入院后行手术治疗25例，保守治疗5例。
2 降温方法
5例保守治疗病人在入院后6 h内施行降温;25例术毕即予降温。30例均用RC-2000 Ⅱ型降温毯(简称冰毯机)，同时给予冬眠治疗，根据降温效果决定是否加用冰袋。本组25例肛温<38.5℃者应用冰毯机，同时1次/8h肌注复方冬眠灵50 mg，24 h后15例肛温降至36℃以下;10例肛温36～37.3℃，经加用冰袋冰敷2 d后肛温控制在35.2～36℃。5例中枢性高热病人应用冰毯机，同时静脉滴注5%葡萄糖注射液150 ml加冬眠Ⅰ号半量，1次/12 h，并加用冰袋冰敷，48 h肛温仍在37℃以上，经胃内注入冰盐水60 ml，1次/4 h， 2 d后肛温控制在36～36.8 ℃。
病人颅内压正常达24 h，生命体征平稳(P 60～120次/min，R 14～24次/min，BP 12～17/6～13 kPa)3 d后，停止低温治疗。先撤除冬眠药物和冰袋，将冰毯机温度调至36～37℃，使用2～3 d，让其自然复温，再撤除冰毯机。 3 结果
30例病人用一般低温治疗2～3 d后，其中25例肛温达到目标温度(34～36℃)，5例肛温维持在36～36.8℃。停止低温治疗1 d后，14例体温保持在正常范围;12例体温有所上升(37.4～38.8℃)，持续使用冰袋冰敷3～8 d后8例体温正常，4例仍高热;4例体温不升。复查头颅CT：21例病人颅内血肿较前吸收好转，9例较前增大。30例病人住院7～603 d，痊愈(恢复劳动力)11例，轻残(活动有障碍)6例，中、重残(生活部分自理，不能自理或植物人)4例，死亡9例。低温治疗后病人病死率30%，较1997年11月以前同类病人的病死率(46%)下降了16%。
4 临床观察与护理
4.1 温度的观察
30 min巡视病人1次，了解冰毯机的运转情况及肛温变化，慎防冰毯机温度过冷过热。病人体温<34℃时可引起反射性冠脉收缩而导致房室传导阻滞[2]，应及时调高冰毯机温度，并予热水袋保暖。如病人体温>36℃，需加用冰袋。
4.2 意识的观察
颅脑损伤病人的意识变化往往早于瞳孔和其它生命体征的变化。因此，当病人由嗜睡转为浅昏迷或四肢原来能屈动，现在四肢伸直内翻或无反应，表示病情加重，应立即通知医生;当病人由浅昏迷转为昏睡，四肢有屈动，说明病人在恢复之中，预后较好。本组中16例病人发生意识障碍加重现象，由于及时发现，均得到相应的救治。
4.3 瞳孔的观察
30 min观察瞳孔1次，如双侧或一侧瞳孔进行性散大，另一侧瞳孔缩小，均表明脑疝已经形成，应立即通知医生处理。如一侧或双侧瞳孔回缩，则表示病人正在恢复之中。
4.4 生命体征的观察
本组30例均采用美国惠普多参数监护仪进行监护，每30 min自动测血压1次，做好详细记录。当颅内压增高时，可表现为“两慢一高”的规律，即脉搏慢而洪大，呼吸深慢，血压升高[3]。因杜冷丁与冬眠灵均有降压及抑制呼吸的作用，可引起体位性低血压和呼吸抑制，如有变化应立即通知医生或停止使用该药。
4.5 颅内压监测
颅内压正常值为0.67～2 kPa，超过此值即属颅内压增高。25例手术病人术后均置颅内压探头进行颅内压监护。如颅内压超过2 kPa，应立即报告医生处理;当颅内压波动明显时，应检查纤维探头固定是否牢固，是否因病人体位变动牵拉探头等;如颅内压持续升高，提示脑肿胀、脑水肿严重。本组9例颅内压持续升高，经脱水降脑压等处理无效死亡。
4.6 呼吸道护理
冬眠后病人咳嗽反射及吞咽反射减弱，痰液不易排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、呕吐物易进入下呼吸道，极易造成肺部感染。因此，进行气管切开护理时，严格无菌操作，采用2%戊二醛溶液浸泡气管内套管60 min，每周更换消毒液及做细菌培养1次，使用一次性吸痰管。每次吸痰前从气管内滴入庆大霉素溶液(0.9%氯化钠注射液500 ml加庆大霉素注射液24万U)5～10 ml，吸痰后再滴入10～15滴。常规做超声雾化吸入。本组26例气管切开中5例发生肺部感染，经用庆大霉素溶液连续灌洗3 d后感染被控制。灌洗方法：用注射器从气管内快速注入庆大霉素溶液30～40 ml后，立即翻身拍背，1～2 min后吸出液体及痰，2～3次/d，至肺部感染控制为止。如病人呛咳，即吸出液体，以免引起窒息。
4.7 上消化道出血的护理
重型颅脑损伤常并发神经源性、应激性胃肠道出血，大出血可导致休克与衰竭。因此，30例病人均于入院后第1天置胃管，每2 h 1次观察胃液性质及量，常规应用制酸药。当吸出浅咖啡色液体时，提示少量胃出血，须做好止血准备;如吸出深咖啡色或红色液体，示出血量较大，立即从胃管内注入冰生理盐水60 ml加凝血酶2 000 U或加去甲肾上腺素注射液4～8 mg及吉胃乐凝胶40 g，1次/3 h交替注入，出血控制后停药。重病人胃出血往往反复发生，须密切观察。出血之前病人多有呼吸异常、缺氧、呃逆等现象，如发现以上变化应查明原因。本组10例吸出浅咖啡色液体，4例吸出深咖啡色液体，2例吸出鲜红色液体，经以上治疗后出血均得到控制。
低温能有效控制颅内压，减轻脑水肿，降低脑组织耗氧量。近年来，低温治疗已成为重型颅脑损伤病人的最佳治疗方法，并在国内外广泛开展。行之有效的低温治疗是病人早期恢复健康的关键，只有做到严密的观察，细致的护理，才能预防和减少并发症的发生，达到预期疗效。 张小燕(深圳市宝安区西乡人民医院脑外科， 深圳 518102) 赵欣(深圳市宝安区西乡人民医院脑外科， 深圳 518102)
【关键词 】 颅脑损伤、临床观察、护理、脑外科护理论文
脑外伤是年轻人死亡和重残的主要原因，其最重要的并发症为颅内血肿。颅内血肿的发病率在重型脑外伤中为25~45%，在中型脑外伤中为3~13%。如不给予有效的外科治疗，颅内血肿很可能使可以恢复的良性临床过程演变成死亡和持续植物生存状态，对颅内血肿的诊断和治疗的延误也会产生相似结果【1】。因此，对于急性重症脑外伤的临床护理十分重要，严密观察病情，精心护理，及时发现细微的病情变化是关键。我院2005—2009年共收治重症脑外伤患者20例，现将护理体会报告如下： 1 临床资料
1.1 一般资料
本组男15例子，女5例;年龄20—46岁，平均年龄 35岁，其中开颅手术2例。
2 临床观察
2.1 生命体征的检测：心率的变化是较敏感的指标，它是机体在应激状态下最早发生变化的指标。在动态观察的过程中，我们发现，在血压下降、SP02降低、呼吸絮乱的早期常有心率增快。当患者的心率在短时间内增快15次/min以上时，我们需要注意有无呼吸道分泌物多、呼吸紊乱、消化道出血等情况，如及时给予吸痰，保持呼吸道畅通，及时抽取胃液观察其性状，必要是送检，了解有无消化道出血等，这样可以在早期遏制病情的发展，利于患者的康复。
2.2 意识障碍的观察：意识障碍的程度是反映病情轻重的最重要的指标之一，与病人的预后密切相关。其观察与判断方法，一般是观察病人的表情与姿势，并通过语言刺激，即定时唤醒病人作简单对话，如无反应则进一步用疼痛刺激，即压迫眶上神经或用针刺与手捏胸大肌外侧缘等方法，观察病人的反映，同时可观察病人的肢体活动，检查有无角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、有无大小便失禁及其他神经系统改变等。
2.3 瞳孔的观察：瞳孔改变是神经外科病人的重要体征，尤其对于意识障碍患者来说显得更为重要。因为患者已有意识障碍，此时除非患者的意识状态有明显的改善或恶化能够容易观察，而对于仅有细微变化的病人不易观察;且它有时会受到医护人员主观判断的影响。因此，我们认为瞳孔的变化对意识障碍患者来说是较客观的指标，不易受人为因素的影响。在本组病人中，我们将瞳孔的变化分为两方面，一是瞳孔形状的改变，二是瞳孔对光反射。瞳孔形状的改变常见的是：瞳孔散大、缩小、大小多变及形状不规则等。瞳孔对光反射的改变主要表现为对光反射迟钝及对光反射消失。在瞳孔改变病例中有70%出现单侧瞳孔中度散大、对光反射减弱并逐渐发展到单侧瞳孔扩大、对光反射消失，同时伴有上睑下垂和眼球运动障碍，这在临床上是一侧颞叶沟回疝逐渐形成，压迫同侧动眼神经而导致的症状，在临床上需要作紧急降颅压处理或手术治疗。本组有8%出现双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定、昏迷程度加深，这是在临床上多系急性高颅压脑疝晚期，病人已进入濒危状态，救治十分困难。如同时伴有自主呼吸停止，可认为已进入脑死亡阶段。本组有1例出现双侧瞳孔大小多变，反复无常，这多见于脑干周围的出血、挫伤、水肿等，常见术后及外伤后的原发或继发脑干损伤。有12%出现单眼或双眼瞳孔缩小、对光反射减弱，这在临床上多由于脑疝早期，一侧或双侧动眼神经受刺激的一种兴奋性的反射，发现这种改变对预防脑疝发生有重要意义。
需要强调的是，双侧瞳孔的对比及动态观察较一次单侧的观察更有意义。但在病人服用镇定药物以后或全麻术后未醒是可表现为双眼瞳孔缩小，应加以鉴别。【2】
2.4 消化道出血的观察：由于患者均处于应激状态，神经内分泌功能絮乱，导致消化道出血;同时，病人处于高代谢、高分解状态，能量消耗急增，使患者处于负氮平衡，这些均会使患者的病情加重
2.5 鼻出血的观察：颅底骨折合并鼻出血的病人，血液可以经后鼻孔流入口腔后呕出，此时应观察血液的颜色，有无胃内容物等迅速判断、排除脑外伤后应激性溃疡的可能。
3 护 理
3.1术前护理
(1)根据病情如无手术指征者，予以吸氧，根据医嘱用脱水剂、留置导尿管，密切观察病情，每1~2h巡视1次，交待年轻有文化的家属留下陪伴病人，做好必要的看护工作和一些日常生活照料，安慰家属，做好心里准备。介绍本院脑外科医护人员的医疗护理水平，化解他们心中的忧虑，做好沟通，告知床位医生，责任护士，让家属在必要时能及时与他们联系，解决疾病治疗过程中的各方面问题。
(2)做好卧位和翻身指导，介绍常用药物的作用，特殊药物使用中的注意事项一定要交代清楚。指导并协助家属1~2h为病人翻身1次，观察病人是否合并有颅中窝损伤，是否有脑脊液鼻漏，耳漏或耳鼻出血。如有上述情况，要注意以下几点：①保持平卧位头偏向脑脊液耳漏侧的卧位或抬高头部30°卧位，便于引流，维持此体位至停止漏液3~5d，借助重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部黏连而封闭漏口。②密切观察引流量及颜色。③保持局部清洁，每周2次，清洁、消毒外耳道、鼻腔、口腔，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。反复强调定要让液体自然流出，避免添、堵、掏等动作，以免引起颅内感染。④避免颅内压骤然升高而导致气颅或脑脊液逆流。⑤对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作，严禁从鼻腔吸痰或置胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。⑥注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。⑦遵医嘱用抗生素及破伤风抗霉素。
(3)急性重症脑外伤的患者其意识反映了病情的轻重，瞳孔变化以及生命体征的变化是病情观察的重要内容。严密观察病情特别是上述指标的细微变化尤为重要，如意识障碍逐渐加深是继发性脑组织受压的表现;如清醒患者突然躁动，意识改变，瞳孔不等大，呼吸深快，脉搏加快，血压升高，应警惕脑疝的发生，需要紧急抢救。一旦患者有颅内血肿指征：突然意识变化，一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，应立即快速静脉滴注20%甘露醇，同时做好术前准备，如配血、导尿。剃头时尽量少搬动头部，防止增加颅内出血，忌损伤头皮，减少感染机会。
3.2 术后护理
①整理氧气装置，心电监护仪，更换床上用物，铺麻醉床;②病人术毕回房接病人时，观察神志是否清醒，如清醒，取平卧位头侧向一侧，末带气管插管，立即吸氧，心电监护;③观察头部有无引流管，有引流管，保证正确引流，使引流袋的上端位置低于头部，应及时观察引流管是否通畅，引流管是否被牵引，折叠，并定时记量，如在短时间内引流量>100 ml ,应告知医生及时处理;④密切观察病人的神志及生命体征的变化，根据医嘱15~30 min 1次，直至平稳后改至一小时1次;⑤应保证头部抬高15°~ 30°，促进脑部血液循环，减轻脑水肿。交代家属注意应有专人负责带好病人的双手，以防麻醉清醒后或神志逐渐清醒后把引流管抓脱或烦躁导致头部乱动，导致引流管拽脱。
3.3 呼吸道的护理：在意识障碍的情况下，患者多有舌后坠、咽反射迟钝、呕吐物误吸入呼吸道等致呼吸道梗阻的情况，而呼吸道梗阻可加重脑缺氧、脑水肿、诱发癫痫发作等，使病情进一步加重，甚至危及生命。因此，在护理工作中要求我们密切观察患者的呼吸情况随时观察监护仪所示SP02是否正常，同时定期抽血查血气分析。早期积极的气管切开是呼吸道通畅的重要保证，不仅利于及时有效地清除呼吸道分泌物，而且可以在病人需要呼吸机治疗时，不至于延误时间。气管切开的病人口腔和鼻咽部分泌物进入下呼吸道为重要感染源。据报道：0.01ml 咽部分泌物中含有106 ~ 108 个细菌，故先用一根无菌吸痰管吸净口腔、鼻腔内的分泌物后，再用另一根无菌吸痰管经气管切开处抽吸气管深部痰液很重要。先抽吸口鼻腔分泌物后吸气管切开处的吸痰方法，具有以下优点：①减少感染机会：因为先抽吸口鼻分泌物，防止了先抽吸气管切开处至局部压力低，口鼻腔分泌物流入气管;②吸痰彻底：由于口鼻吸痰后刺激了咳嗽反射，引起咳嗽，先是短促或深吸气，接着声门紧闭，呼气肌强烈收缩，肺内压和胸内压急速上升，然后声门突然打开，由于气压差极大，肺内气体便以极高的速度冲出，将呼吸道内的异物或分泌物排出。这样，既能使吸痰彻底，又能防止口鼻腔分泌物流入气管;③由于吸痰彻底，从而延长了吸痰间隔时间;④不需要吸引，吸痰时间相对缩短，吸痰所致低氧血症的程度减轻，且持续时间缩短，也减少了对气管粘膜的损伤。
3.4 消化道出血的预防及护理：昏迷及吞咽困难者24h 可留置鼻饲管，鼻饲高蛋白、高热量流质饮食。当发现消化道出血者，应立即头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并严密观察生命体征的变化，尤其是血压的变化，预防出血性休克。同时应禁食，仅有少量柏油样便者，可进流质食物，并查血型及备血。必要时口服去假肾上腺素，并及时补充血容量，保持水、电解质平衡，配合医生做相应治疗。
3.5 鼻出血的护理：前后鼻孔填塞碘伏纱条，填塞是控制出血的手段，可以达到治愈或延缓出血的效果，但会给病人带来很多痛苦，要鼓励病人积极配合治疗，耐心解释纱条的重要性，取得患者理解，防止患者困难以忍受自行拉出。同时还要观察填塞是否紧密、有效。有人采取双腔双囊管治疗严重鼻出血患者，操作简便，而且患者的痛苦明显减少。无论颈总动脉结扎或介入治疗，患者仍然有再出血的可能，术后4d可以试行拔除纱条，观察有无再次出血。大量鼻出血可能经鼻喉进入气管引起窒息，此时可按照咯血病人来处理，置患者于头低位，亲拍背部，使血块从气管内流出，也可采取较粗的导管，经口腔或鼻腔插入，予以吸除，保持呼吸道的通畅。刺激气管促使咳嗽有使患者出血加重的危险。如以上措施均难以解除窒息时，应立即准备气管切开用物，配合医生行气管切开手术。按气管切开护理常规进行护理。
3.6 眼睛的护理：本组病人有7例合并颈内动脉海绵窦瘘，有不同程度的球结膜充血、水肿。注意用红霉素眼膏涂敷，并以无菌纱布或凡士林纱布覆盖，保护角膜，防止角膜溃疡。术后患者的眼睑在恢复正常以前应继续精心护理，直至可以自由闭合。
3.7 皮肤的护理：意识不清，躁动的病人应避免坠床，可适当的约束，避免皮肤损伤。我们用自行设计的液体褥疮垫，对病人进行皮肤护理。每2 ~ 3 h 更换一次，收取良好的预防、治疗褥疮的效果。
3.8发热的护理：病程中病人如有中枢性高热，及时使用冰毯及冰帽，并注意根据医嘱或病人的体温调节、设定温度，及时更换冰帽中的冰，确保冰帽、冰毯的使用效果，确保病人腋下体温<38°C。观察病人是否有对冷敏感至腹泻，腹胀等不适，如有，应注意调节温度。如用冬眠合剂应注意血压的观察。如体温逐渐下降，应逐渐撤冰毯，冰帽，以免体温反复【】。
参考文献：[ 1 ]江基饶,朱诚.现代颅脑损伤学[ M ].上海：第二军医大学出版社,2003.447 [ 2 ]纪玉桂,刘红英,陈宇乐,等.神经外科重症病人的瞳孔观察[ J ].中华护理杂志,2001,36(3): 180-181.
[ 3 ]苏鸿熙,主编.重症加强监护学[ M ].北京:人民卫生出版社,1996.345.
[ 4 ]徐俊冕.脑外科护理学[ M ].上海:上海医科大学出版社,2001.140 九江医学 2009年第24卷第4期Jiujiang Medical Journal 2009,24(4)
徐宏
江苏省启东市人民医院急诊科 226200 [摘要]目的：探究交通事故致颅脑损伤患者的护理。方法：两组在颅脑损伤常规治疗基础上，对照组给予常规临床护理，观察组给予优质护理，观察对比两组预后质量。结果：观察组预后有效率为66.2%，明显高于对照组的52.3%;观察组死亡率为24.6%，明显低于对照组的36.9%，组间比较差异具有统计学意义， P<0.05。结论：加强交通事故致颅脑损害患者的临床护理，有助于改善临床预后，改善患者生活质量，值得临床应用和推广。 [关键词]交通事故;颅脑损伤;护理
加强交通事故致颅脑损伤患者的临床护理，对改善临床预后，降低死亡率有重要的临床价值。为此，本文将回顾性分析2013年5月~2014年5月期间我院收治的130例交通事故致颅脑损伤患者开展优质临床护理资料，现报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料
选择2013年5月~2014年5月期间我院收治的130例交通事故致颅脑损伤患者，其中男72例，女58例;年龄18~84岁，平均年龄(42.3±2.5)岁;致伤原因：汽车伤75例，摩托车伤45例，其他10例。所有患者入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分≤8分。随机平均分为观察组和对照组各65例，两组患者在年龄、性别、病情等一般资料比较差异无显著差异(P>0.05)，具有可比性。 1.2护理方法 1.2.1病情观察
密切观察患者的生命体征变化，包括瞳孔、意识、血压、呼吸、脉搏，着重观察患者双侧瞳孔是否等大、等圆，并观察瞳孔对光反应的灵敏度，及眼球活动度，若瞳孔大小变化，心率、呼吸变慢，对光反应迟钝，血压增高，且伴有嗜睡、神志不清等，可能并发脑疝，应立即准备手术抢救;若患者伴有意识改变，常提示病情趋于恶化;若患者发生烦躁，需慎重评估有无颅内出血。 1.2.2呼吸道护理
取头高足低体位，并保持头部与躯干在同一轴线，头部偏向一侧，不但可使口腔内分泌物流出，以保持呼吸道通畅，还有利于脑部静脉回流，预防脑水肿。与此同时，对存在意识障碍者，或合并肺部损伤者，伤后需及时清除呼吸道分泌物，预防吸入性肺炎、舌下坠，必要时适当放宽气管切开指征，行气管切开，减少呼吸道死腔，保障氧气供应，并保持气道湿化。对昏迷且痰液粘稠不易吸出者，在气管切开后，需定时翻身拍背吸痰，并定期痰培养及药敏试验，及时抗生素治疗，预防肺部感染。 1.2.3亚低温护理
交通事故致颅脑损伤患者往往病情较重，术后常发生中枢性高热，易增加脑组织代谢及耗氧量，而引起脑水肿，为此需严密监测患者体温，并给予亚低温护理管理，如给予头戴冰帽、四肢大血管冰敷等，保持患者体温32℃~35℃，以提高脑细胞对缺氧耐受性，改善脑组织代谢，阻滞脑细胞损害进程，在亚低温护理期间需预防出现寒战、冻疮、压疮等症，若上述措施仍不能有效控制体温，需遵医嘱给予冬眠、激素等降温措施控制体温。 1.2.4消化道出血防护
交通事故致伤后，需及早对昏迷患者留置胃管，并于每日鼻饲前抽取胃液，观察胃内容
物的色、质及性状，以利于评价有无消化道出血。若并发消化道出血，需遵医嘱立即停用激素治疗，经鼻饲给予去甲肾上腺素、胃黏膜保护剂，静脉输注奥美拉唑及止血药等。 1.3观察指标及评价标准
观察对比两组预后质量，采用格拉斯哥昏迷计分评定预后质量：Ⅰ级：恢复良好，能独立生活;Ⅱ级：恢复一般，存在智力及神经功能损害;Ⅲ级：严重残疾，意识清楚，生活需照顾;Ⅳ级：植物生存;Ⅴ级：死亡。其中Ⅰ~Ⅱ级为有效;Ⅲ~Ⅴ级为无效。 1.4统计学分析
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料采用率(%)表示，组间比较采用x²检验，P<0.05为差异统计学意义。 2结果
观察组预后有效率为66.2%(43/65)，明显高于对照组的52.3%(34/65)，组间比较差异具有统计学意义，x²=6.357，P<0.05。
观察组死亡16例(24.6%)，明显低于对照组的24例(36.9%)，组间比较差异具有统计学意义，x²=5.241，P<0.05。 3讨论
随着现代社会的高速发展及车辆的广泛应用，交通事故所致的颅脑损伤发病率逐年升高，该类颅脑损伤患者往往伤情严重，且病情变化较快，致死、致残率较高，幸存者往往会遗留较严重的并发症和心理创伤，严重影响患者的生活质量，为此需加强患者临床护理，以利于改善临床质量[1]。
尽管患者脑组织损伤具有不可逆转性，但受伤后，可采用有效措施促进原发损伤得以修复，同时逆转继发损害，因而在加强临床监护的同时，可给与亚低温护理，以减轻脑细胞耗氧，减轻脑细胞酸中毒，减轻脑水肿，改善脑血管调节能力，保护脑组织[2];与此同时，还需提高风险预见性，以此及时准确地根据病情变化妥善护理，因而需加强对瞳孔、呼吸道、消化道加强监护，以防止脑疝、呼吸道梗阻、肺炎、消化道出血等并发症发生[3]。本文研究结果显示，观察组预后有效率为66.2%，明显高于对照组的52.3%;观察组死亡率为24.6%，明显低于对照组的36.9%。
综上所述，加强交通事故致颅脑损害患者的临床护理，有助于改善临床预后，改善患者生活质量，值得临床应用和推广。 参考文献：
[1]王贲芬,李文彩,朱桂彩.老年外伤性颅脑损伤的护理[J].中外医疗,2012,31(25):6-7. [2]王艳黎.1例急性颅脑损伤病人的术后护理[J].全科护理,2013,11(8):764-765. [3]闫春红.颅脑损伤的院前急救分析与护理对策[J].世界最新医学信息文摘(电子版) ,2013,(17):438-439.
