重型颅脑损伤是神经外科常见疾病之一,目前随着经济发展,交通及建筑行业所致重型颅脑损伤逐年增多,但其病死率很高。为研究标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤患者治疗中的应用,该研究自2006年1月—2011年3月采用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者106例,明显降低了患者死亡率,现将结果报道如下。
在该院神经外科住院的颅脑损伤患者106例,均符合重型颅脑损伤诊断标准[1]。其中男性67例,女性39例;年龄8～71岁,平均(31.3±1.7)岁,车祸伤73例,打击伤20例,坠落伤13例,均系闭合性颅脑损伤;伤后0.5～3 h来院,平均(1.1±0.6)h,所有病例均为幕上颅内血肿患者,存在广泛脑挫裂伤、脑水肿、中线结构移位超过10 mm;单侧瞳孔散大78例,双侧瞳孔散大28例;来院时GCS评分6～8分79例;3～5分27例。
106例患者入院后,均采用美国标准外伤大骨瓣减压术式[2],切口起自颧弓上耳屏前1 m,向后跨过耳屏并向后上方延伸至顶骨正中线,并于中线旁1 cm向前止于额部发迹内缘,使皮瓣呈“?”形。颅骨钻孔采用5孔法:即分别于额骨颧突、颧突内侧眉弓上方2 cm、顶骨颞线上、颞骨鳞部和颧弓上方颞窝区,形成一游离骨瓣,约12 cm×10 cm～10 cm×10 cm大小。同时咬骨钳咬除骨窗边缘扩大骨窗,下至颧弓、后至乳突前、前至额骨颧突、咬除蝶骨嵴中外侧至蝶骨平台。若有硬膜外血肿,则清除硬膜外血肿并止血妥当后,于颅底或血肿最厚处剪开1 cm之硬膜切口,释放部分液性血肿。以蝶骨嵴为中心,弧形剪开硬膜并翻向颅底侧,四周硬膜呈放射状剪开。清除硬膜下及脑内血肿,对于挫伤失活脑组织也一并清除,止血彻底后于血肿腔置入一引流管,另戳孔引出并固定。硬膜不缝合或减张缝合,缝合颞肌,不予缝合颞肌筋膜,关闭切口。
根据格拉斯哥预后分级(GOS)3:1分:死亡。2分:植物生存,长期昏迷,呈去皮质或去脑强直状态。3分:重残,需他人照顾。4分:中残,生活能自理。5分:良好,成人能工作、学习。
术后随访6～24个月,根据GOS评分标准,良好25例(23.58%),中残23例(21.69%),重残21例(19.81%),植物生存13例(12.26%),死亡24例(22.64%)。死亡患者中,7例发生术中急性脑膨出,5例患者术后出现对侧迟发型血肿行对侧大骨瓣减压术。
重型颅脑手术的致残率、死亡率较高,国内研究报道,其死亡率达17.16%～41.17%[4,5]。而单侧瞳孔散大死亡率约40%,双侧瞳孔散大死亡率约60%～90%[6]。重型颅脑损伤又分为2类:原发性脑损伤,即因为创伤、暴力、交通事故等造成的颅脑损伤,如丘脑下部损伤、脑挫裂伤等。继发性脑损伤是在受伤后逐渐形成的脑损伤,比如脑水肿、颅内血肿等[5]。降低重型颅脑损伤病死率、病残率的关键是及早手术,避免脑组织受压时间过长,提高脑组织氧含量,尽量减轻脑继发性损害。传统的减压方法,如额颞部、颞顶部及颞肌下减压不能够充分显露额极、颞极和脑的近中线侧及底部,很难明确出血部位达到有效止血并彻底清除坏死失活之脑组织,同时由于未能有效咬除蝶骨嵴中外侧,使外侧裂静脉回流受限,脑血流灌注降低导致脑缺血缺氧,脑组织进一步肿胀,形成恶性循环,预后不良[6]。同时由于骨窗较小,减压不充分,加之脑肿胀,容易形成脑组织术后膨出并嵌顿,加重病情。目前,国外学者主张的大骨瓣减压术有效的克服了传统减压术的这些弱点,获得了较好的临床收益。
标准大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的优点如下:(1)骨窗足够大,外减压充分,提供了有效的代偿空间,减少了可以避免的内减压。有文献报道[7],标准大骨瓣减压能提供约79 mL的代偿空间,为避免肿胀脑组织对脑干的压迫起到了重要作用。(2)暴露好,能充分显露前中颅窝底部,为合理处理出血灶、彻底清除失活坏死之脑组织及充分外减压提供了有利条件。(3)能充分打开侧裂池、颅底各脑池,释放血性脑脊液,减轻术后脑血管痉挛。(4)骨窗位置达颞窝底部,使颞叶减压充分;(5)蝶骨嵴的咬除可有效缓解侧裂静脉的受压,避免因静脉回流受限引发的恶性脑组织肿胀。(6)对术前已出现小脑幕切迹疝者,可于术中剪开小脑幕,解除对颞叶钩回的嵌顿。
同时,研究认为:(1)大骨瓣减压术需早期进行,若待脑组织肿胀、受压时间过长,则难以纠正颅内动脉的氧分压而影响手术效果;(2)因手术时间相对于传统术式较长,故在积极降颅压措施如脱水剂、过度换气等的同时,先期小骨孔减压;(3)对于术中急性脑组织膨出患者,若排除远隔部位出血,可考虑性额极及颞极切除的内减压;(4)尽可能减张缝合硬膜,避免脑组织嵌顿于骨窗及脑组织与皮下粘连导致的术后癫痫等相关并发症的发生;(5)术中放置硬膜下引流管引流血性脑脊液,减少术后脑血管痉挛的发生。
需要注意的是,标准大骨瓣减压术由于减压充分,同时减压速度较快,病灶区脑组织血管减压过快可致微血管充血破裂,以及远隔区桥静脉移位破裂,引起迟发性颅内出血可能。该组病例中5例出现对侧迟发型血肿,发生率4.71%,故需CT动态检查,以及时诊断并处理。
尽管标准大骨瓣减压术对于重型颅脑损伤的救治收到了较好的效果,但不能解决患者原发性的脑组织不可逆损伤,此类患者的病死率和病残率仍较高,如何在现有基础上进一步降低病死率和病残率,将是接下来神经外科研究的又一重要课题。
摘要：目的 研究标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤患者治疗中的应用。方法 106例重型颅脑损伤患者均采用标准大骨瓣减压术治疗,术后随访6～24个月,参照GOS预后评分法评定疗效。结果 良好25例(23.58%),中残23例(21.69%),重残21例(19.81%),植物生存13例(12.26%),死亡24例(22.64%)。结果 标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤,可改善患者预后,降低病死率和病残率。
关键词：重型颅脑损伤,标准大骨瓣减压
[1] 王忠诚,王忠诚.神经外科学[M].武汉,湖北科学技术出版社,2005.
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