随着中国社会老龄化趋势加快, 老年颅脑损伤患者所占比例不断增加, 其治疗效果差, 预后不良, 死亡率高, 如何有效救治是神经外科的重点和难点之一。为探讨老年颅脑损伤患者的死亡原因和救治策略, 该研究回顾分析该院2005年1月—2011年12月间收治的59例老年颅脑损伤患者死亡病例资料, 结合文献分析, 现报道如下。
59例中男49例, 女10例, 年龄60~84岁, 平均69岁。其中交通事故伤37例, 跌伤13例, 坠落伤5例, 打击伤3例, 爆炸伤1例。
GCS 3~5分22例, GCS 6~8分32例, GCS 9~12分5例。
脑挫裂伤8例, 颅内血肿17例, 脑挫裂伤合并颅内血肿39例, 弥漫性脑肿胀11例, 原发脑干损伤4例, 颅底骨折伴颅内损伤6例, 广泛蛛网膜下腔出血38例。
其中严重四肢、骨盆骨折11例, 脊柱脊髓伤5例, 肋骨骨折伴血气胸、肺挫裂伤10例, 肝破裂1例, 脾脏破裂3例, 休克8例。
高血压28例, 冠心病33例, 糖尿病24例, 脑梗塞7例, 慢性阻塞性肺病8例, 肝硬化1例, 结肠癌术后1例, 肾癌术后1例。
该组59例行手术治疗43例, 开颅血肿清除, 脑挫裂伤灶清除, 去大骨瓣减压术;余16例中未开颅手术保守治疗9例;未及时手术和拒绝手术7例。该组病例均在多功能监护下给予补液输血、脱水、激素、抗感染、抗癫痫、预防应激性溃疡、神经营养、扩血管等综合治疗。对胸腹部外伤、脊髓损伤, 四肢骨折患者明确诊断后, 根据病情缓急作相应治疗, 行胸腔闭式引流术、开胸开腹手术、颈椎骨折颅骨牵引术、四肢骨折手术等。对原发疾病及时检查, 请专科协助诊治, 调控血压、血糖等。
所有患者均死亡, 术前死亡7例, 术中死亡3例, 术后1~3 d内死亡25例, 4~30 d死亡10例, 30 d以上死亡14例。
死亡原因:脑干损伤和下丘脑功能紊乱9例, 严重脑挫裂伤21例, 复合伤及休克8例, 肺部并发症14例, 心肌梗死1例, 肾功能衰竭2例, 颅内感染1例, 多系统器官衰竭13例。
由于老年机体反应能力差, 各系统生理功能减退, 代偿能力差, 并且多伴有心、肺、内分泌系统等基础疾病, 一旦发生损伤, 可能发生连锁病理反应, 治疗困难, 死亡率极高。老年颅脑损伤患者死亡原因有以下几点:
老年人颅骨弹性减低, 受外力后缓冲作用减少, 脑组织萎缩, 蛛网膜下腔扩大, 脑血管硬化致血管脆性增加。外力作用后脑组织在颅腔内移动幅度大, 脑组织与颅骨内壁碰撞范围增大, 与小脑幕、大脑镰及颅底摩擦增多, 使桥静脉, 皮层血管和脑底血管发生损伤出血, 容易导致蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑挫裂伤和脑干损伤等, 损伤早期高颅压症状不明显, 容易影响病情判断, 到了失代偿期, 老年人脑血管自动调节功能差, 病情往往急剧恶化。而重度脑挫裂伤、脑干损伤、弥漫性轴索损伤、下丘脑损伤大多相互伴发, 引起严重神经功能损害和急性颅内压增高[1], 损害自身调节机制, 从而导致中枢功能衰竭, 机体代谢障碍和多脏器功能障碍, 治疗起来极为困难和复杂, 手术效果欠佳, 是死亡的主要原因。颅内血肿可造成脑疝导致中枢性呼吸循环衰竭, 蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛。脑组织受压变形、脑疝、低血压、低氧血症、脑血管痉挛等情况可以使脑血流灌注减少, 引起脑缺血;同时老年人血红蛋白浓度高, 血小板粘附和凝集功能亢进, 可导致脑血栓形成[2], 进一步加重神经功能损害, 出现不可逆的脑血液循环及脑脊液循环障碍, 最终导致呼吸循环中枢衰竭而死亡。对于老年颅脑损伤患者要动态复查头CT, 有手术指征的及时手术治疗, 解除脑受压, 早期应用扩血管药物, 规范合理治疗, 促进病人尽快苏醒。
颅脑损伤合并多发伤发生率在60%以上[3], 如休克、脊柱脊髓损伤、严重的胸腹部外伤、四肢和骨盆骨折等, 这些病人出血多、创伤重, 多有呼吸循环功能紊乱。老年人血管弹性减低、血流缓慢, 多有冠状动脉硬化, 导致代偿机能减退, 组织灌流差, 一旦发生休克, 难以纠正。而低血压、低血氧可导致脑有效循环血量减少, 脑缺血、缺氧而加重继发性脑损伤, 抑制呼吸循环中枢, 还可导致肾血流减少及多脏器功能衰竭的发生。因此, 在救治颅脑损伤的同时, 应积极处理复合伤, 尽快查明病情, 有条件及时行头胸腹部CT检查;治疗上要保持呼吸道通畅, 积极抢救休克, 补充血容量, 维持呼吸循环的稳定, 减少或避免脑组织的继发性损伤。手术原则应该遵循先开放伤, 后闭合伤;先行胸腔闭式引流, 后开颅手术;先处理大血管损伤, 后处理脑损伤和骨折;对于已出现高颅压又有胸腹腔出血病人, 必要时同时手术。另外颅脑损伤后昏迷可能掩盖复合伤病情, 尤其是脊柱脊髓损伤, 容易漏诊, 造成严重后果, 要高度重视。
老年人机体反应差, 同样的受伤机制, 老年人伤后病情比青壮年严重, 恢复也慢, 导致老年人脑外伤后长期昏迷及卧床, 易出现多种并发症:如肺部感染、颅内感染, 泌尿系统感染、脑积水、脑梗塞、下肢深静脉血栓、肺栓塞、尿崩症、电解质紊乱、神经源性肺水肿、应激性溃疡、胃肠功能紊乱、低蛋白血症、肝肾功能衰竭、褥疮等[4]。老年病人出现这些并发症后处理极为困难, 后期往往导致多系统器官衰竭, 是死亡最重要的因素。肺部感染是最常见的并发症:呕吐物、痰液和血液等误吸入呼吸道导致吸入性肺炎;老年人肺功能减退, 长期昏迷痰液排出困难, 导致坠积性肺炎;气管切开术后失去上呼吸道对病原菌过滤和非特异免疫保护作用, 以及护理措施不当导致院内感染肺炎。防治肺部感染应贯穿救治的始终, 有指征者及早行气管切开, 雾化吸入, 应用化痰药, 保持呼吸道通畅, 合理使用抗生素, 做痰培养选用敏感抗生素, 必要时应用支气管镜吸痰及灌洗治疗。病人长期昏迷及卧床, 血流缓慢, 血液粘稠度明显增加[5], 易导致脑梗塞、下肢深静脉血栓发生, 目前提倡早期应用扩血管、改善微循环的药物。晚期病人常出现消耗性衰竭, 营养不良、低蛋白血症, 免疫功能低下, 进一步发展为多系统器官衰竭[6]。因此要注意加强营养支持, 增强体质, 可给予胃管鼻饲高能营养素, 必要时行深静脉营养。
老年人多伴有高血压, 冠心病, 脑血管病, 糖尿病, 慢性呼吸系统疾病, 肿瘤等器质性疾病。当病人因脑外伤昏迷后, 诊治过程中会引起其他系统功能紊乱, 这些疾病与外伤相互作用, 使病情更加复杂, 治疗更加困难。如高血压病人都有不同程度脑血管硬化, 损伤后易出血, 高血压还可使颅压和心脏前负荷升高;脑梗塞、冠心病病人往往长期口服抗凝药物, 使病人凝血功能障碍, 出血不易停止;癌症病人术后化疗免疫功能差、糖尿病是颅脑损伤病人感染发生的易感因素;因昏迷卧床, 痰液不易排出, 慢性阻塞性肺病进一步加重导致低氧血症等等。因此对老年人要详细了解既往病史, 用药史, 过敏史, 仔细全面检查, 及时请有关科室协助诊治, 共同制定诊疗方案。
如输入晶体速度过快、输液量过多可导致心衰;甘露醇和氨基糖甙类药物可以导致肾功能衰竭;速尿可以导致电解质紊乱;糖皮质激素和非甾体类药物可以加重胃黏膜损害, 诱发上消化道出血;麻醉药物、冬眠合剂、抗癫痫药物可以导致肝功能损害等。这些情况在青壮年病人中发生率低, 发生后也容易处理, 但在老年病人中发生率高, 处理困难, 从而直接或间接导致死亡, 所以治疗过程中要密切注意药物副作用和不良反应。手术时老年人呼吸循环功能受到影响, 麻醉药物代谢缓慢, 血压大幅波动, 均可能造成严重后果, 所以手术时间不宜过长, 操作不宜过大[7]。因此对任何可能诱发器官功能障碍的药物及治疗手段均应谨慎应用, 要充分考虑老年病人的全身情况和生存质量。
如今中国社会进入老龄化, 家庭人口结构呈现倒金字塔形, 老年人留守、独居的较多, 脑外伤后昏迷不醒不能自行就医或报120等, 家属或邻居发现时已属脑疝晚期;还有少部分病人因各种原因不同意手术, 如经济条件差、无人护理等, 也是死亡原因之一。这是更为复杂的社会问题。
综上, 对老年颅脑损伤患者要详细了解病史, 密切监护, 全面检查, 治疗上要有全局观念, 对颅脑伤进行合理规范救治, 高度重视复合伤和原有器质性疾病, 积极处理并发症, 防止颅脑伤、复合伤、并发症、原有疾病之间相互作用引发连锁反应, 从而降低死亡率。
摘要：目的 探讨老年颅脑损伤患者的死亡原因和救治策略。方法 回顾性分析该院59例死亡的老年颅脑损伤患者的临床资料, 分析其死亡原因, 总结救治经验。结果 脑干损伤和下丘脑功能紊乱死亡9例, 严重脑挫裂伤死亡21例, 复合伤及休克死亡8例, 肺部并发症死亡14例, 心肌梗塞死亡1例, 肾功能衰竭死亡2例, 颅内感染死亡1例, 多系统器官衰竭死亡13例。结论 导致老年颅脑损伤患者死亡的常见原因:颅脑损伤过重, 复合伤, 并发症, 原有基础性疾病, 治疗不当, 诊治不及时。仔细检查, 密切监护, 全面合理诊治, 防止连锁病理反应是降低老年颅脑损伤患者死亡率的关键。
关键词：颅脑损伤,死亡原因,老年
[1] 付登扎, 付国平.重型颅脑损伤66例死亡原因分析[J].昆明医学院学报, 2002, 21 (1) :83.
[2] 李燕敏, 徐艳艳, 孙西周, 等.急性颅脑损伤并发脑梗死24例分析[J].济宁医学院报, 2006, 29 (1) :64.
[3] 王正国.多发伤的救治[J].中华创伤杂志, 2004, 20 (1) :1-3.
[4] 吴在德.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2004:257-259.
[5] 蔡可胜, 刘学勇, 董伟.重型颅脑损伤并发多系统器官功能不全23例分析[J].天津医药, 2001, 29 (2) :110-111.
[6] 江基尧, 董吉荣, 朱诚, 等.21例GCS3分特重颅脑伤病人救治经验[J].中华神经外科杂志, 1999, 15 (2) :7-9.
[7] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:279-283.
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