档案工作规范化管理市级标准合格认证检查实践与理论探讨
2012年邵阳市开展档案工作规范化管理年活动，活动内容之一，对未达到湖南省档案工作规范化管理等级的单位开展市级标准合格认证检查。通过几个月的实施，达到一定的预期目的。为使这项工作深入开展，笔者就档案工作规范化管理市级标准合格认证检查的实践与理论进行探讨，以便更好地指导实践。
一、认证检查简介
目前，邵阳市直一、二级机构有近200个单位档案工作规范化管理未达到省二级以上标准，为促进这些单位档案工作发展，我局决定2012年开展市级标准认证工作，纳入全年工作计划，并经市委常委会议研究同意，纳入“档案工作规范化管理年”活动一项重要内容。年初，在印发的《邵阳市档案工作规范化管理年》(邵档发[2012]2号)中推出市级认证标准，文件中确定“8月为评估合格认证月”。6月，我局印发了《关于开展首批档案工作规范化管理合格认证检查的通知》(邵档业[2012]4号)文件，首批确定134个单位为合格认证检查对象。8月份，全局领导、干部分成6组开展合格认证检查。截止目前，一共检查了99个单位，达到市级合格标准有50个，限期改正有49个，其中书面限期改正28个，口头限期改正21个，较好地促进了基层单位档案工作的发展。
二、认证检查的特点
1.追究性特点。根据《档案法》第六条规定“国家档案行政管理部门主管全国档案事业，对全国的档案事业实行统筹规划，组织协调，统一制度，监督和指导”，《档案执法监督检查工作暂行规定》第八条规定“县级以上档案行政管理部门对各自管辖范围内档案法规的贯彻实施情况进行监督检查。档案执法监督检查应与档案业务工作密切结合，检查的内容和重点应根据档案法规实施的情况具体确定”。为此，我们按“检查的内容和重点”结合本地的实际情况，加大对基层单位档案工作薄弱环节的监督指导，以认证的形式，重点检查薄弱环节，促进工作发展。这样，依法检查，合格底线，不容打折。凡是认证不合格的单位，依法追究，限期改正。认证检查与其他检查有明显的不同，非浅尝辄止，而是追究到底，直到合格。追究性特点，提示我们“开弓没有回头箭”。
2.必检性特点。凡未达到档案工作规范化管理省二级标准以上的单位，都在合格检查认证之列，一改过去对那些档案工作管理差的单位没有一个较硬的措施来监督的局面，“江边洗萝卜，一个个来”。同时也强化了档案行政管理部门的职责，就是不能容许档案工作不合格的存在，没认证的必须检查认证，不合格的必须抓紧改正。合格认证评估借鉴《湖南省档案工作规范化管理标准》的评估模式，按照《邵阳市档案工作合格标准评分细则》的内容全面检查评估，集检查、监督、指导为一体，采用100分制，其中组织管理20分，保管保护25分，基础业务工作35分，开发利用20分。通过听、看、评、议等程序，将认证检查情况向被检查单位反馈。必检性特点，告诉我们档案行政管理部门赢得了“发球权”。
3.强制性特点。认证合格除评估总分要求在60分以上，还强调必须具备3个条件：一是必须健立健全档案管理各项工作制度。如档案工作人员岗位职责、保密、库房管理、安全保卫、查阅利用、立卷归档、电子文件归档管理等制度，缺一项扣0.5分，缺3项制度(含3项)的为不合格标准。二是必须不存在安全隐患。三是必须各门类档案整理达到80%的记分比例。如文书档案、业务或专业档案、会计档案、基建档案、特殊载体档案等门类档案整理规范(10分)，每门类档案整理计2分。这3条是档案执法监督下达整改通知前提条件，10项行为所涵盖的内容，我们从中选择这3条，是基层单位普通存在的薄弱环节，把它作为合格认证检查的重点，也是单位必须做好档案工作的底线。同时，也是我们开展认证工作的底气，具有较强的强制性。强制性特点揭示认证检查的底线和底气所在。
三、认证检查的意义
1.加大依法行政力度，形成长效机制。合格认证检查的推出，检查对象广，按《档案法》规定属地管理的原则，任何单位无一例外，对档案工作规范化管理未达到省二级以上标准的单位都有了约束机制。档案工作搞得差的，限期改正，搞得好的，鼓励争创省二级以上标准，使档案工作监督指导得以全面展开，具有追究性、必检性、强制性三大特点，加大了依法行政的力度，并且合格证不搞终身制，3-4年复查一次。由此，激活整个认证体系，形成了对基层单位档案管理长效的监督机制。
2.促进平衡发展，消除死角隐患。我市共有省特级档案室 28个，市直单位省一级档案室65个，而还有为数不少的单位没有达到省二级标准，档案工作缺乏争先创优、上等达标意识，发展不平衡。开展档案合格认证检查，不管你愿不愿意，回避不回避，都要进行认证，这样对后进单位有较大的促进作用。确保合格的底线，单位再无理由借口，推诿不动，停滞不前，促使全市档案工作全面、平衡发展。特别是消除了基层单位档案工作存在的安全隐患，以及《档案法》难以辐射到的死角。
3.完善认证体系，打造高低呼应的格局。档案工作认证管理，是国家档案局在《加强对基层单位档案工作的监督指导的意见》文件中，给予充分肯定的一种监督指导方式。但仅有的《湖南省档案规范化管理标准》的自愿申报认证模式，尚不足以推动工作全面开展，新建立的市级标准合格认证检查模式，能弥补省级上等达标辐射面的不足。省、市标准一高一低，一柔一刚，这样就自然形成高低呼应、刚柔相济的认证格局，使认证管理体系更逐完善。
四、认证检查的不足
1.出台模式还不够规范。合格认证工作在今年全市档案工作会议上进行了部署安排，合格认证标准在《邵阳市档案工作规范化管理年》文件中推出，而没有单独行文，相应的认证管理办法，由于种种原因没有及时跟进，合格认证管理办法正式出台，要争取市委、市政府两办的名义发布，甚至以市政府的名义印发，这样文件出台规格高，执行力度大。
2.宣传、行动还不够深入。合格认证工作是我市档案工作的一项新生事物，市直动了，县区没动，这项工作要进一步宣传贯彻落实，统一认识，统一标准，统一行动，要努力形成合格认证大势所趋的氛围。同时对基层单位要掌握认证的主动权，分期分批督促他们达到合格标准。对基层单位也要相应开展以合格标准为内容的专门培训、指导，如我局9月份组织了未合格单位开展档案整理“三集中”立卷活动。
3.评估条款还有待完善。目前认证还处于试行阶段，通过试行检验，评估条款有的需要调整。如评估条款中涉及当前档案中心工作的，可随时调整，如围绕贯彻国家档案局8号令，编制档案保管期限表，围绕民生档案工作，开展家庭建档工作，这些工作有的只是一时的。所以，今后修改时以“档案中心工作或当前档案工作”灵活设置考评栏目为宜。
综上所述，合格认证检查是继档案室上等达标，年检年审登记又一新的举措，并称为促进基层单位档案工作的“三驾马车”。随着合格认证检查工作的不断完善，广泛开展，一定会焕发其应有的生机活力。
(作者单位：邵阳市档案局)
作者：刘爱民 沈柳霞
2010年护理质控标准
内容重要，请认真详细阅读!
一、消毒隔离组：
1、请负责无菌物品柜的姑娘尽快安排时间清洁卫生，检查所有物品的包装及是否有过期物品;
2、注意无菌操作前洗手、戴口罩，锯安瓿后要先消毒再掰开抽吸药液;护长检查时会站在旁边直接检查;
3、注射器抽药时注意不能污染内栓加药后的注射器不能留用;
4、已吸药的注射器必须注明吸药时间及药名，并放置在洁净容器内;
5、每天各班执行治疗前请认真检查后所开启后的物品及药品有效期，安尔碘用完后及时关盖;
6、掌握正确的洗手方法及相关知识;掌握洗手指征、方法及相关知识;掌握戴手套指征、方法及相关知识。请不熟悉的姑娘尽快学习掌握，检查时会提问;
7、留置针要有写留置时间;
8、所有仪器、设备、物面不能有灰尘，请各班保持治疗室、治疗车及物品清洁无尘，A主班每天清洁仪器(仪器的治疗车上下层)、急救车。
9、助护班每天检测便器浸泡容液并检查便器是否完全浸泡?地拖是否挂起?污物间物品放置是否有序?医疗废物是由刘丽芳专人负责监督管理，废物交接单按要求签全名。
10、提问针刺伤的处理流程及相关知识，禁止人为分离针头。
二、危重组：
(一)危重病人：
1、抽查组长、主班：每天了解病人总数、出入院、危重病人数、当日手术(特殊检查)人数及特殊病人;
2、现场检查是否做到七不接。
3、各责任护士请做好危重病人三级查房;
4、查压疮上报情况，有高危评估并有家属签名、有措施及护理记录;
5、查病人是否做到“六洁”：口腔、毛发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁。
6、抽查护士：掌握危重病人姓名、诊断、既往史现病情、饮食。
6、抽查护士查病人及查记录：掌握危重病人姓名、诊断、既往史现病情、饮食、心理、尿量、治疗、特殊用药名称、剂量、药物主要作用、不良反应及处理;注意护理记录及时准确反应病情。
7、查病人：注意危重病人体位要舒适，查房时要及时协助病人取舒适体位;
8、查病人管道：清洁、通畅、固定、记录，有标识，注明置管时间、敷料更换时间;特别提醒：尿袋要及时更换;首次负责制。
9、查病人安全：有各种警示标识;
10、抽查一名护士，实地考核急救操作一项：CPR、简易球囊、除颤机、吸痰、气管插管配合等急救技术。
11、掌握专科护理观察指标如钾、尿量、血糖等。
(二)基础护理组
1、现场检查有分级护理制度，标记与级别相符;
2、抽查护士对分级护理原则和分级护理要点的知晓度：请认真学习分级护理原则和分级护理要点。
3、认真开护嘱：不能自理的病人给予协助洗头、床上浴等生活护理，及时剪指甲、剃胡须，不能依赖护工，护士必须参予。
4、晨间护理时要认真整理，尤其是卧床病人，床单位清洁、平整、无污迹;床头柜清洁整齐，病床周边物品摆放有序，方便病人取用。
三、书写组：无很多改变，主要再强调以下几点：
1、不涂改、不漏项，按要求正确填写转科楣栏。
2、及时执行电脑医嘱规范签名、签时间。
3、首次护理记录无漏项、书写内容正确，上级审阅修改24小时内完成;
4、各责任护士注意病重病危病人要请上级护士查房，并体现指导性和反映解决问题的方法，下级护士有跟进落实措施。
5、组长请7天内检查并正确签名及签时间。
6、加强病人的健康教育，内容包括：用药、饮食等宣教、疾病宣教、术前1天术前后指导、康复指导、出院指导。7天内评价。
7、执行单要及时执行并正确签名
8、药物过敏史按要求填写。
四、管理组(请各位按以下需抽查的内容尽快学习)
1、现场抽查护士对护理规章制度是否熟悉;
2、现场抽查护士对护理常规的掌握(见护理常规本)及落实情况(给一病例现场查问该病人的护理常规);
3、抽查护士对本岗位职责的知晓度(指各层级护士的岗位职责);
4、护理质量监督体现层级过程，高级责任护士指导初级责任护士工作。
5、病房有重点环节安全管理制度(危急值管理制度、病人安全用药管理制度等)。
6、护士应掌握紧急意外事件预案或处理流程。
7、科室有病人身份识别制度及流程(严格执行一问两查)交叉检查时会现场检查护士在操作时是否做到。(护士操作前未使用两种以上识别方法扣1分;病人无手腕带1个扣1分、手腕带内容错1个扣1分)
8、床头卡按要求填写，信息准确。(缺1个扣1分，信息不全扣0.5分)。
9、输液管理制度：抽查3个病人的输液情况。用药执行时间与医嘱相符。使用高危药均要有防高危标色。(近期使用恒速泵有部分护士没用打印的标签，请注意!)
10、服药情况：有口服药发药流程，护士按流程执行，病人遵医嘱按时服药。(护士发药未按流程扣1分)，现场查病人是否按时服药，未服1个扣1分。
11、现场查抽血流程合理，护士按时执行并及时送检。
12、责任护士掌握病人外出动态，(责任护士不了解病人外出去向1个扣1分)外出检查注意事项。
13、停吸氧病人要及时拆卸湿化瓶。
14、护理质量改进记录本一周内阅读签名。会议记录一周内签名及护士对会议内容知晓率100%。
15、护理不良事件文件夹(在护士站)
16、麻醉药管理，登记本保留三年。“五专”管理(专人、专柜、专锁、专用帐册、专用处方);遗失、遗液处理流程。
16、现场检查护士在治疗或特殊检查前是否告知患者或家属注意事项，操作前做好保护措施。
17、每天护士仪表符合要求。上班不做与工作无关的事情。
五、教学组：
1、科室培训计划张贴在业务学习本上。
2、抽问护士1-2名了解培训课程内容
3、新护士按进度完成各种制度及流程学习。
4、护士对核心制度及应急流程的掌握情况。
5、护士对培训手册内容的了解。
6、每月抽考护士人数30%，登记内容全面、详细：如有优点、存在问题等，监考者签名齐全。
7、抽问本季度内被抽考的科室护士2人，了解科室考试的真实性。
8、教学：学生转科前及时自我鉴定;学生转科后3天有带教老师鉴定;学生考核记录需在转科后3天内完成。
优质护理服务质量检查标准(100分) 项目 检查内容 分值 扣分标准 扣
分
1、病房环境安静、整洁、安全、有序 5分 一项不合格扣0.5 家属做基础护理病房 一次扣0.5分，其
2、不依赖家属或陪护做基础护理，协助患者做好生活护理，每 10分 管理 他一项不全格扣名患者一名陪护 20分 0.2分 项目执行不到位
3、根据患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和
5分 一项扣0.2分 服务项目，在病房公示并执行
1、依据护理工作量和患者病情配置护士 4分
2、病房实际开放床护比≥1：0.4 3分 合理排班不合理扣1 3分
3、每名责护平均负责患者数不超过8个 排班分,其他一项不合20分 格扣0.5分
4、护士长排班兼顾临床需要，合进调整排班方式，减少交接班 5分 次数 5分
5、简化护理记录表格，规范记录
1、实施责任制，落实整体护理，为患者提供连续、全程护理服 10分 务
2、责任护士履行基础护理、病情观察、治疗、沟通、健康指导、 10分 康复指导提供心理支持等工作职责 一项不合格扣0.
53、每名患者均有相对固定的责任护士对其负责，患者知晓自己 5分 分 的责任护士 整体
4、根据患者病情、护理难度和技术要求等，对护士进行合理分护理 5分 工，分层管理 50分 5分
5、临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵 5分 一次扣0.5分
6、正确使用腕带识别系统，保证患者安全，体现人文关怀
7、Ⅰ级护理( )名，基础护理合格率( )%;Ⅱ级护理( ) 不合扣扣1分 10分 名，基础护理合格率( )% 患者没定期调查扣1满意定期对患者进行满意度调查，调查内容客观，调查资料可信度高， 分,无整改措施扣10分 度10有整改措施 1分 分
项目 检查内容 分值 检查方法及评分标准
体温单30分
楣栏填写完整、准确。 4分 错、漏一项、书写不规范一处扣0.5分，姓名、年龄不准确扣1分。
正确填写入院、转入、手术、分娩、外出、拒测、出院、死亡等。 5分 填写格式不正确一项扣0.5分，时间不准确扣3分，漏填一项扣1分。
正确填写物理降温方式、体温不升、特殊诊疗措施等。 2分 填写格式不正确一项扣0.5分，错、漏不得分。
测量体温、脉搏、呼吸次数符合护理常规及要求。 8分 缺测一次扣1分，缺一项扣0.5分，数据不正确每项扣2分。
记录血压、大便次数、出入水量、导尿、灌肠、体重及过敏试验等项目无错漏。 8分 缺一项扣1分，错填、格式不正确每项扣0.5分，数据、内容不准确、不真实每项扣2分。 整齐清洁、绘图清晰、不涂改。 3分 发现一处不清洁、不规范扣0.5分，涂、刮不得分。 医嘱单18分
医嘱处理及时，有填写执行时间及签全名。 5分 未及时执行或签名不得分，执行时间与实际不符扣3分。
整齐清洁，填写规范，不刮、涂(护理部分)。 5分 不整洁、不规范扣2分，刮、涂或不能辨认不得分。 健康教育评估表12分
楣栏填写完整、准确。 1分 错、漏一项扣0.5分。
健康教育内容齐全，有专科知识教育。 5分 内容不全扣2分，重点不突出扣1分。 护士、病人家属签全名。 4分 缺签名一处扣2分，不规范每处扣0.5分。 记录格式规范，整齐，清洁。 2分 不规范一项扣1分。 护理记录40分
楣栏填写完整、准确。 2分 错、漏一项扣0.5分，性别、年龄、姓名不准确每项各扣1分。 入院评估项目记录完整准确，本班内完成。 4分 错、漏一项扣0.5分，重点评估内容错、漏扣1分，未在规定时间内完成不得分。
按要求书写首次护理记录，内容完整准确、重点突出，本班内完成。 5分 错漏1项扣1分，未按时完成不得分，入院诊断与医生病历不符扣2分，专科重要观察评估内容漏记录扣1-2分/项，内容不全一项扣0.5-1分，不规范扣1分。
按要求及病情需要做好各项护理记录，记录内容真实客观、重点突出、连续，能及时、准确地反映病情。 7分 不符合要求或“四特”未及时记录一处扣2分，缺漏必需班次一处扣3分，专科重要观察评估内容漏记录扣1分/项，记录内容不全每项扣0.5-1分，不规范扣1分。 特护病人制定护理计划，及时评价护理效果。 3分 无护理计划不得分，内容不全或欠具体扣1-2分，未及时效果评价扣1-2分，书写格式不规范一处扣0.5分。
危重(特殊观察)病人护理记录在规定时间完成。监测指标、原始数据正确。 3分 未在规 按要求正确填写过敏试验结果。 8分 未填写扣5分，填写不规范扣2分。
定时间内完成或监测指标、原始数据错漏、涂刮一处扣3分。
送手术记录、手术中护理记录内容完整准确。 4分 不完整一处扣1分，时间、诊断、手术名称等填写与医疗病历不符扣1分/处，术中病情变化未记录扣1-2分，术前接病人未查对扣3分，查对不全扣0.5分/项，缺签名扣2分。
出院小结和出院指导简明扼要、完整准确。 4分 不符合要求一处扣1分，无按时完成不得分，出院诊断与病案首页不符扣2分。
应用医学术语。 2分 口语化或使用不规范外文缩写一处扣1分。
记录格式规范，字迹整洁、无错别字或漏字。 4分 一处不符合扣0.5分。涂刮、贴纸或模仿他人笔迹不得分(书写错误时可用同色笔双线划改)。 签全名。 2分 一处未签名或不能辨认不得分。
注：缺整页(项)护理记录单(含术前术中护理记录)定为乙级病历,。
昭山卫生院护理部
2011-01-08
一、护理质量管理小组质量标准：
1、护理质量管理小组有工作计划、季安排、月重点及年工作总结。
2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。
3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。
4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。
5、护理管理达到自治区、市卫生局的标准要求。
6、护理训练有计划有落实措施;护理规范化培训和继续护理学教育率100%。
二、护士长工作质量标准
1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。
2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。
3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有工作计划与总结。
4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。
5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，按PDCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。
6、教学、训练计划，有落实措施，护理人员考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100%。
7、护理各项质量指标达标率≥80%，病人满意率不低于90%。
8、完成医院要求的其他有关工作。
三、护理人员服务质量标准：
1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。
3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：
(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。 (3)及时满足病人需要。
4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧90%。
四、基础护理质量标准
1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。
2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。
3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便;床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。
4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门);二短：胡须、指(趾)甲短;四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症;四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时;一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。
5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。
6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
7、基础护理合格率≥95%。
五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准
1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。
2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。
3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。
4、正确执行医嘱。
5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。
6、特护合格率≧90%。 (二)一级护理质量标准
1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。
2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。
3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。
4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。
5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
6、一级护理合格率≥95%。
六、整体护理质量标准
1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。
2、患者入院后作入院介绍。
3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95%。
4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95%。
5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。
6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。
七、健康教育管理标准
1、有健康教育管理组织。
2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。
3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。
4、科室有常见病标准健康教育资料。
5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。
6、健康教育质量达标率≥90%。
八、消毒隔离质量标准
有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。 (一)一般标准
1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。
2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。
3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。
4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用;启封的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、实行一人一针一管一消毒。
6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。
(二)治疗室、处置室、换药室
1、有统一的管理规定。
2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。
3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。
4、不定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。 (三)病床单位
1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。
2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。
3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。 (四)污物处理
1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。
2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。
3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。
(五)便器
1、便器无污垢，用后浸泡消毒。
2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。 (六)常规灭菌物品管理合格率)95%。 (七)常规物品灭菌合格率100%。
九、护理安全管理标准
1、明确责任。实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。
2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。
3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防;抓易出事故的人、时间、环节、部门;超前教育、超前监督。
4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。
5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。
6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。
7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。
十、临床护理教育管理标准
1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。
2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。
3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。
4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。
5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。
6、有完善的考核和评价标准。
7、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。
一、护理质量管理小组质量标准：
1、护理质量管理小组有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。
2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。
3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。
4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。
5、护理管理达到自治区、市卫生局的标准要求。
6、护理训练有计划有落实措施;护理规范化培训和继续护理学教育率100%。
二、护士长工作质量标准
1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。
2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。
3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。
4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。
5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，按PDCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。
6、教学、训练计划，有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100%。
7、护理各项质量指标达标率≥80%，病人满意率不低于90%。
8、完成医院要求的其他有关工作。
三、护理人员服务质量标准：
1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。
3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：
(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。 (3)及时满足病人需要。
4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧90%。
四、基础护理质量标准
1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。
2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。
3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便;床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。
4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门);二短：胡须、指(趾)甲短;四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症;四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时;一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。
5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。
6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
7、基础护理合格率≥95%。
五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准
1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。
2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。
3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。
4、正确执行医嘱。
5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。
6、特护合格率≧90%。 (二)一级护理质量标准
1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。
2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。
3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。
4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。
5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
6、一级护理合格率≥95%。
六、整体护理质量标准
1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。
2、患者入院后作入院介绍。
3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95%。
4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95%。
5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。
6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。
七、健康教育管理标准
1、有健康教育管理组织。
2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。
3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。
4、科室有常见病标准健康教育资料。
5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。
6、健康教育质量达标率≥90%。
八、消毒隔离质量标准
有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。 (一)一般标准
1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。
2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。
3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。
4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用;启封的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、实行一人一针一管一消毒。
6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。
(二)治疗室、处置室、换药室
1、有统一的管理规定。
2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。
3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。
4、不定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。 (三)病床单位
1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。
2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。
3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。 (四)污物处理
1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。
2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。
3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。
(五)便器
1、便器无污垢，用后浸泡消毒。
2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。 (六)常规灭菌物品管理合格率)95%。 (七)常规物品灭菌合格率100%。
九、护理安全管理标准
1、明确责任。实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。
2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。
3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防;抓易出事故的人、时间、环节、部门;超前教育、超前监督。
4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。
5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。
6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。
7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。
十、临床护理教育管理标准
1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。
2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。
3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。
4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。
5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。
6、有完善的考核和评价标准。
7、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。
标准分值：100分
考核内容
一、责任护士
1.对病人做到“十知道” 2.知道病人权利和义务 3.了解病人需要
4.掌握病人主要心理问题
5.在本班内完成新入院病人评估 6.入院评估准确
7.本班内完成新入院病人入院教育 8.健康教育适于病人 9.能及时评估病人病情 10.能及时修订护理计划
11.手术前或特殊检查治疗前能实施教育指导
12.能帮助指导病人正确康复 13.根据病人情况实施康复教育 14.中病人有护理计划 15.危重病人每班评估 16.病房有安全预防措施 17.护理诊断和病人情况等 18.护理问题无遗漏 19.护理目标明确，可测量 20.护理措施可行，并落实 21.及时评价护理效果
22.了解病人的实验检查和辅助检查
二、责任组长 1.掌握本组病人情况
三、护士长
1.熟悉病房危重病人情况
2.了解全部病人的病情和护理
3.对责任护士的工作质量和效果有评价 4.了解本科整体护理方面的问题 5.每年有针对差距制定的改进措施 6.改进措施按目标进度完成
7.每周安排护理程序交班，详细记录 8.能根据病人要求实施弹性排班
四、病人
1，了解医院的各项规定(与病人相关的) 2.知道自己所用的药物的名称 3.知道自己特殊用药的时间和方法 4.知道自己治疗的要求和注意事项 5.知道自己饮食的种类和注意事项 6.了解自己手术或特殊检查前应做的各项准备工作
7.了解手术或同时检查的目的 8.了解手术或特殊检查后可能出现的不适及对应方法
9.了解手术或特殊检查应注意的问题 10.知道自己病情转规过程中的注意事项 11.掌握促进自己健康的方法和步骤 12.了解保健、预防疾病方面的知识 13.知道出院后复查的时间
14.知道出院后复诊的指征和方法 15.知道自我护理的措施
2.按目标及时评价小组护理质量及效果，
16.知道自我检测的项目
有记录
评分方法：基础分90分，
1、每次抽查项目总数的60%合格的90分;
2、合格数>60%，每个单项以10分来平均取单项分值，以总合格条数×单项分值+基础分=总分;
3、合格数<60%，基础分下浮5分即得85分。
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