颅内动脉瘤 (intracranial aneurysm) 的本质是动脉的异常扩张, 真性动脉瘤的瘤壁包括动脉壁的全层, 假性动脉瘤可以被认为是血管外的血肿团, 它没有真性动脉瘤的全层血管壁结构[1]。成年人患动脉瘤的几率大约为2%, 最常见的是小型动脉瘤 (<10 mm) , 年破裂的风险为0.7%[2,3]。动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage, SAH) 最常见的病因, 目前报道SAH的年发病率为6/10万, 动脉瘤破裂导致的SAH约占85%。SAH总的死亡率约为50% (包括院前死亡) , 生存患者中有1/3留有后遗症[4]。动脉瘤还可引起对毗邻神经的压迫症状, 如动眼神经麻痹或视力下降等。目前对动脉瘤的治疗方式主要有3种:保守观察治疗、外科手术夹闭 (clipping) 和血管内介入栓塞治疗 (coiling) 。其中外科手术夹闭动脉瘤是将动脉瘤排除在颅内血液循环之外, 从而达到避免动脉瘤破裂出血的目的。手术夹闭动脉瘤与血管内介入栓塞治疗相比, 主要优点在于手术完全夹闭率高, 术后动脉瘤复发及再破裂率较低, 且手术夹闭的适应症相对较大, 对于形态不规则, 瘤颈较宽的动脉瘤, 无法栓塞治疗, 只能行手术治疗。随着神经外科手术技术的不断发展, 改良小翼点入路, 眉弓入路等术式被广泛采用, 满足了患者对美观的要求。同时手术夹闭费用相对较低, 对患者的经济负担较小。
进行颅内动脉瘤夹闭手术的患者, 其预后除了与患者术前状况, 合并疾病, SAH患者的Hunt-Hess评分及手术成功与否相关外, 对围手术期患者的护理水平同样起着重要作用。探讨颅内动脉瘤手术夹闭患者的围手术期护理经验, 现收集该院神经外科2011年1月—2011年12月期间入院的颅内动脉瘤患者123例进行回顾性分析, 报道如下。
收集该院神经外科入院的颅内动脉瘤患者123例。男性患者:55例;女性患者:68例。年龄范围24～76岁, 平均年龄 (50.98±9.70) 岁。所有患者经DSA证实有颅内动脉瘤, 37例患者以SAH为首发症状入院。
处于术前准备的患者, 应尽量使其身体机能及病情处于稳定状态, 充足的睡眠、规律的作息时间、营养的膳食组成, 良好的病房环境是必不可少的。应严格控制探视时间及探视人数, 做好病房消毒工作, 尽量减少病房交叉感染的发生。对于SAH急性期患者, 应严密观察患者生命体征及意识变化, 对于呼吸功能障碍的患者给予呼吸机辅助呼吸支持, 及时清理呼吸道, 避免误吸。
约有85%的SAH是由动脉瘤破裂引起, SAH总的死亡率约为50%, 所以术前患者的护理重点是尽量避免导致动脉瘤破裂的诱因, 其中心理护理尤为重要, 应尽量针对患者的心理状态, 稳定其情绪, 指导患者了解疾病过程与预后等相关知识, 嘱患者避免用力咳嗽、避免大便用力、避免情绪激动, 使患者能够积极配合医护措施, 减轻患者的心理负担;耐心做好家属的解释工作, 取得家属的配合。
对于有高血压、糖尿病及冠心病等基础疾病的患者, 应尽量控制血压、血糖处于正常范围, 尤其是对血压的控制, 避免血压骤升造成动脉瘤破裂。对于长期服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝及抗血小板的患者, 至少停药2周以上。对于术前紧张焦虑的患者, 适当给予抗焦虑及镇静药物。SAH急性期患者, 应对症给予脱水、糖皮质激素、扩张血管及抗癫痫等药物治疗, 稳定患者病情, 给开颅夹闭动脉瘤做好准备。
术后患者在拔除留置尿管后, 可能由于不习惯他人在场或尿道水肿等原因, 出现不同程度的排尿困难;术后肠胃蠕动较弱, 可能出现不同程度的排便困难。所以术前平卧位情况下排尿、排便训练是预防术后排尿、排便困难的有效手段。
除眉弓入路外, 术前需要剃头。双侧腹股沟及会阴区备皮, 清洗会阴部。备皮过程要轻柔, 避免造成皮肤破损。
为了明确诊断, 同时了解动脉瘤的部位、形态、数量等情况, 术前DSA检查是必不可少的。对于SAH患者, 术前应做好系统的检查, 包括:心电图、胸部X线、血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能, 对于老年患者或存在呼吸、循环功能障碍的患者, 还应进行超声心动图、HOLTER、肺功能等检查。DSA检查前禁食水6 h, 术后按压伤口30 min, 观察伤口有无渗血及足背动脉搏动情况。
对于高血压患者, 给予降压药使血压尽量控制在 (100～120) / (70～80) mmHg, 避免动脉瘤破裂出血。对于老年及病情较重的患者, 术前30 min给予抗生素预防感染。对于脑水肿较严重的患者, 术前遵医嘱给予甘露醇等脱水药物, 但不宜过量, 避免颅压骤降导致动脉瘤破裂。
术前8 h禁食水。查看患者口腔内有无异物, 如有假牙的患者, 嘱其取下。
术后全麻苏醒的患者应进入术后隔离室, 去枕平卧, 瞩患者头部尽量朝向健侧卧床, 对于意识尚不清楚的患者给予约束带制动。给予24 h持续吸氧, 生命体征监测, 1 h/次观察记录, 记24 h出入量。注意患者伤口包扎是否完整, 有无渗液, 伤口有无裂开等。
术后恢复情况与患者心理状态关系密切, 可能出现不同程度的心理障碍, 应积极耐心的向患者解释及劝导, 使其获得信心以利术后恢复, 并劝道患者家属协助医护人员进行好医护工作。对于一般状况较好的病人, 瞩其尽早下床活动, 以较少下肢深静脉血栓的发生。
(1) 脑血管痉挛:对于急性期SAH患者, 其常见且最严重的并发症为脑血管痉挛 (cerebral vascular vasospasm, CVS) 。CVS是SAH患者致残率及死亡率高的主要原因。CVS的临床特征表现为:意识混乱或意识水平下降, 伴局灶神经功能缺损 (语言或运动) 。临床表现通常逐渐发展, 呈进展性或波动性。护理中随时观察语言及肢体活动, 根据医嘱按时按量给予抗痉挛治疗:开通第二条通路, 24 h微量泵持续泵入尼莫地平, 并观察穿刺部位皮肤情况。
(2) 颅内血肿:动脉瘤夹闭术后由于患者凝血功能障碍、动脉瘤夹闭不完全再次破裂等原因, 术后患者可出现意识障碍、偏瘫乃至昏迷等症状, 要求护士随时观察神志变化。加强巡视, 应积极观察病人情况, 神志变化及时汇报医生。其诊治关键在于及早发现患者病情变化, 从而给予积极合理的治疗。
(3) 感染:动脉瘤夹闭术后感染包括肺部感染、肠源性感染、颅内感染、尿路感染等, 肺部感染和肠源性感染是神经外科重症病例的常见并发症。病人住院时间相对较长、病情重、气管插管等为感染高危因素。应每2 h翻身、有效叩背、遵医嘱雾化吸入、及时排痰。气管切开者按气管切开常规护理, 同时尽早予以营养支持, 以增加病人的抵抗力, 改善预后。
(4) 消化道出血:由于开颅手术创伤大以及使用激素等药物, 出现应激性溃疡所致的消化道出血多见。早期进食可起到预防应激性溃疡的作用。因此清醒病人排气后及早给予流食, 意识障碍者术后第2天开始鼻饲流食, 鼻饲时速度宜慢, 少量多餐。
(5) 下肢深静脉血栓及肺栓塞:对于动脉瘤夹闭术后偏瘫、老年及长期卧床患者, 下肢深静脉血栓是较常见的并发症。为预防下肢静脉血栓形成, 术后给患者穿弹力袜, 嘱其多活动下肢。或每日被动2次活动四肢各30 min。怀疑有深静脉血栓的患者, 应注意有无下肢水肿或皮温升高, 查血D-二聚体水平及下肢静脉B超等以明确诊断。同时要嘱其下肢严格制动, 严密观察患者生命体征变化。
入组123例患者中, 全部成功夹闭动脉瘤, 围手术期死亡0例。17例 (13.82%) 出现脑血管痉挛症状, 给与3H及对症支持治疗后症状均有所改善。应用改良Rankin评分 (modified Rankin scores, mRS) 对患者预后进行评价, 98 (79.67%) 例为mRs≤2;25 (20.33%) 例为mRs>2。
颅内动脉瘤是较常见的颅内血管性疾病, 是导致自发性蛛网膜下腔出血 (SAH) 的主要原因, 其致残及致死率均较高。对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者一经影像学证实, 建议尽早接受手术夹闭或介入治疗以降低再出血风险。对于0级动脉瘤, 亦主张积极给予外科手术夹闭或介入治疗。动脉瘤夹闭术是一较成熟的神经外科手术, 对于进行动脉瘤夹闭术的患者, 围手术期的优质护理管理对改善患者预后起到重要作用, 如落实基础护理、实施动态病情观察等, 对降低颅内动脉瘤术后病人的病死率及病残率, 改善患者预后和提高生活质量具有重要意义。
摘要：目的 通过对该院颅内动脉瘤手术夹闭患者的围手术期护理经验的分析, 探讨一套较为系统、完善的护理方案。方法 观察颅内动脉瘤手术夹闭患者围手术期的病情情况变化, 有针对性地加强预防措施、及早有效地处理并发症。结果 123例颅内动脉瘤患者, 全部成功手术夹闭动脉瘤, 围手术期死亡0例, 98例 (79.67%) 术后可以生活自理。结论 通过对颅内动脉瘤患者采取全面、系统的护理, 可以预防或减少围手术期并发症的发生, 提高颅内动脉瘤夹闭手术的疗效以及更好地配合医师工作。
关键词：颅内动脉瘤,手术治疗,围手术期,护理
[1] Rinkel, G J.Natur al history, epidemiology and screening of unruptured intracranial aneurysms[J].J Neuroradiol, 2008, 35 (2) :99-103.
[2] Van Gijn J and Rinkel GJE.Subarachnoid haemorrhage:diagnosis, causes and management[J].Brain, 2001, 124 (2) :249-278.
[3] Jose I Suarez, M.D.R.W, Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J].N Engl J Med, 2006, 354:387-396.
[4] Nakajima K.Congenital anomalies of cerebral artery and intracranial aneurysm[J].No To Shinkei, 1976, 28 (2) :197-201.
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