公立医院作为非盈利性机构, 受行政事业单位内部控制规范约束。公立医院的主要职能是提供优质医疗服务, 其经济运行活动与单纯追逐利润的企业有着本质上的不同。但公立医院因丰富的经济活动, 在某些方面具备企业的特性, 其内部控制的设立在某些方面可以借鉴参照企业的内部控制。因此, 根据《行政事业单位内部控制规范》 (下称单位内控规范) 及《企业内部控制规范》 (企业内控规范) , 结合coso报告, 对公立医院内部控制的要素、原则与目标探讨如下。
(1) 内部环境。公立医院的内部控制环境应包括内部控制工作组织情况, 机制建设情况及内控制度完善情况。
(2) 风险评估。公立医院的内部控制风险评估包含对单位层面及业务层面的评估。
(3) 控制内容。公立医院的内部控制活动与风险评估内容相对应, 在单位层面, 包括组织机构及制度建设、集体决策机制等, 在业务层面, 包括预算业务控制、收支业务控制、政府采购业务控制、资产控制、建设项目控制、合同控制等内容。
(4) 信息化控制。与其他行政事业单位不同的是, 公立医院有着大量经济运行活动, 信息化系统的控制对医院经济运行及资产安全起着至关重要的作用。
(5) 监督。公立医院的监督包括来自内外部的监督。外部监督包括各级巡视巡察、审计、财政、医保等各类监督检查, 内部监督主要指内部审计、纪检监察等。
公立医院属于行政事业单位体系, 单位内控规范的内部控制原则是公立医院必须依据遵循的原则。结合公立医院内部存在大量经济活动, 且医疗服务具备公益性的特性, 除单位控制规范的全面性、重要性、制衡性、适应性等四大原则外, 笔者认为实践操作中, 还应考虑合法性、公益性及成本效益性。
(1) 全面性原则。全面性原则包含全过程、全员控制。内部控制应当贯穿医院经济活动决策、执行和监督全过程, 使医院预算、收支、采购、资产管理及建设项目等各种业务各环节能在内部控制的监管之下。全面性原则还必须要求医院全员参加, 所有员工的业务活动均应遵循医院内部控制。
(2) 重要性原则。医院内部控制应在全面控制的基础上, 着重关注单位重要业务事项的重大风险以及对医院会产生重要影响的业务。医院在构建内部控制时, 应对关键、重要性业务给予特别关注, 防范出现系统性风险。
(3) 制衡性原则。医院设置内部控制机制时, 应保证不相容岗位适当分离, 各部门的职责分工、业务活动等方面形成相互制约和相互监督。
(4) 适应性原则。医院应在国家规范约束下, 结合实际, 建立与医院规模、业务范围相匹配的内部控制体系, 并根据实际情况不断修订和完善。
(5) 公益性原则。根据国家对我国公立医院的性质界定, 公立医院为非盈性机构。虽然当前因国家投入不足, 公立医院需要通过经济活动等补偿机制满足医院的日常运行, 但本质上公立医院必须坚持公益性的原则, 以不断提高医疗质量, 保证医疗安全为日常工作重心。
(6) 合法合规性。医院的日常活动必须符合国家法律、法规及规章制度, 医院的诊疗活动必须符合医院诊疗规范。
(7) 绩效与效率性。公立医院主要职能是为广大人民群众提供高效、优质的医疗服务。在我国现有公立医院运行机制下, 国家投入严重不足, 医院需依赖日常的诊疗活动以维持医疗机构的正常运行。医院内部应建立绩效评价体系, 对医院资产采购、建设项目等进行绩效评估, 对医院诊疗行为进行质量评估, 减少大处方、滥检查等浪费医疗资源的行为, 提高医疗服务质量与效率。
在世界范围内, 内部控制的理论早在20世纪40年代时就已被提出并在之后的50年间得到相应发展。我国的内部控制理论及实践发展较晚。20世纪80年代, 我国开始有学者对内部控制进行理论研究。2005年始, 我国会计准则、审计准则体系建设加快了步伐。为顺应中国市场经济发展和会计、审计准则国际趋同的大趋势, 财政部和中国审计准则委员会先后共完成了28执业准则的制定及修订工作, 并于2006年2月15日正式发布。2008年6月, 财政部、审计署、证监会等五部委联合发布《企业内部控制基本规范》, 2010年4月, 《企业内部控制配套指引》发布, 标志着我国企业内部控制规范体系形成。
同一时期, 我国公立医院的内部控制开始初步发展。2009年3月, 《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布, 为顺应医改形势, 落实医改要求, 新的医院财务制度及会计制度应运而生。2010年12月, 财政部、卫生部制定下发了新的《医院财务制度》和《医院会计制度》。新制度充分利用企业会计制度的原则及方法, 对医院会计及财务管理系统进行了完善和创新, 为医院内部控制的有效实施创造了有利条件。
2012年12月, 财政部印发了《行政事业单位内部控制规范 (试行) 》 (下简称《单位内控规范》) 。《内控规范》的正式颁布, 为我国行政事业单位包括公立医院的体系建设及实践操作提供了法规依据。
2015年以来, 以药品耗材零差率、破除以药补医机制、控制医药总费用为主要目标的公立医院综合医改, 正在全国范围内快速推进。新医改政策的实施, 为广大人民群众带大福利, 也为公立医院的长远健康发展奠定基础。但伴随改革, 也给当前的公立医院发展带来不可预知的重大变化。根据国家卫计委管理医药费用及合理配置卫生资源的指导意见, 大型公立医院的发展规划将受到严格控制。与此同时, 分级诊疗制度、医保出台的总额支付、单病种收费等管理制度, 对医院整体组织结构及具体业务层面带来重大影响, 进而影响医院盈利模式。根据F省2016年的相关数据, 省属13家公立医院中6家医院年收支结余出现负数, 业务结余不能保证医院正常运行。
这些重大变化, 正迅速倒逼医院加强医院经济管理与核算, 医院迫切需要在单位与业务层面进一步加强内部控制管理, 以保障医院的健康运行。
一是现状分析。
近年来, 我国公立医院的内部控制体系建设取得一定进展, 公立医院内部控制环境得到较大改善, 在管理层面, 加强内部控制的理念开始得到普及。在过去二十年, 得益于社会经济发展与社会保障体系的完善, 大型公立医院得以快速发展。但是高速发展同时伴随着粗放式发展, 由于惯性思维的存在, 医院管理者尚未真正转变管理思维, 内部控制环境方面尚存在不少问题。
二是存在问题。
(1) 风险意识不足, 管理层对内部控制认识不到位。医院作为事业单位, 其会计核算相对简单, 同时因其公益性职能, 且因较长时期以来保持高速发展, 使医院管理层仍持以传统惯性思维, 长期在经济运行方面存在粗放式管理, 缺乏成本效益管理理念。例如, 对医院设备的购置习惯凭经验进行配备, 未进行充分可行性论证与绩效评估, 导致部分高值设备运行效益低下。
(2) 医院的内部控制制度体系及治理结构不健全, 监督和评价不到位。我国的事业单位尤其公立医院的内部控制研究发展较晚, 理论框架研究还不够成熟, 制度不够规范。公立医院缺乏专门的内部控制部门和监管部门。目前多数内部控制机构设在财务科或审计科, 人员配备较薄弱, 职责权限不清晰, 内部控制的执行力度不够, 风险评估不到位, 风险应对不够及时。
(3) 存在组织机构设置不合理, 运行效率不高等现象。医院管理层面, 存在多头管理, 同级各职能部门间缺乏必要的交流和沟通, 从而造成执行力及工作效率低下影响医院内部控制的成效。
(4) 监督检查不能发挥应有效应。内部控制的监督主要包括内部监督和外部监督。其中, 外部监督受审计范围、审计内容及审计深度也受到时间、人员限制, 缺乏连续性和主动性, 外部监督的力度受影响。内部控制的内部监督主要指医院监察审计部门的监督检查。目前监审部门缺乏有效执行手段, 独立性不强, 内部监督力度有限。
L医院为国家临床重点专科建设单位, 编制床位1500多张, 年收治住院病人7万余人次, 设有28个临床科室10个医技科室和多个基础研究室。现有职工约2000人, 其中副高职称159人, 博士、硕士319人。经过30年发展, 医院形成以放射治疗、外科手术、内科化疗、介入治疗及中西医结合治疗等特色的综合治疗体系。
根据2012年11月财政部发布的《行政事业单位内部控制规范 (试行) 》, 及2016年财政部《关于开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知》, 结合公立医院的发展规模、业务特点及经济运行情况, 笔者拟从单位层面及业务层面, 以流程图形式探讨研究建立L医院内部控制框架。
如图1。
如图2。
本文主要从内部控制角度, 借鉴企业内控规范与单位内控规范, 对大型公立医院在新医改的背景下面临的问题及医院内部控制现状进行分析, 根据财政部开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知要求, 并结合Z医院组织结构、经济运行及业务特点对Z医院的内部控制框架体系建立进行探讨与研究。由于内部控制管理与研究是持续发展与不断循环往复的, 后续仍将根据公立医院内部控制的研究进展, 及公立医院的发展对医院内部控制进行进一步总结与完善。
摘要：相较于国内外企业内部控制的充分研究与发展, 我国行政事业单位尤其是公立医院的内部控制研究及实务起点较晚, 发展较慢。过去二十年, 我国大型公立医院经历了快速、粗放式的增长期。在垄断式快速发展的背景下, 掩饰了我国大型公立医院存在的一系列问题。当前, 新医改背景下的公立医院面临严峻的问题, 急需加强对内部控制的研究与管理, 促进大型公立医院建设与健康发展。本文借鉴我国行政事业单位内部控制的研究与发展, 对公立医院的内部控制现状进行分析, 并以F医院为模型, 探索构建公立医院内部控制框架体系。
关键词：大型公立医院,内部控制,框架体系研究
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