大学生商业医疗保险需求及购买意愿分析
【摘要】在较大的学习和就业压力下，当代大学生面临的风险呈现出多样性和复杂性的特征。目的：满足大学生多层次的医疗保险需求，维护大学生群体的切身利益。方法：分层抽样进行问卷调查，采用SPSS16.0进行数据录入与统计分析。结果：大学生购买商业医疗保险的意愿与年级、学科、生源地、保险险种等因素有一定联系。结论：在提高大学生保险意识的同时保险公司应加大宣传企，建立良好的企业形象，科学进行市场细分，积极开发合适产品，重视保险队伍的建设。
【关键词】大学生 商业医疗保险 需求 购买意愿
一、研究背景
近年来随着我国教育体制的不断深化，逐步建立起现代大学制度，大学生数量呈递增趋势。根据2016年4月7日教育部发布的《中国高等教育质量报告》显示，2015年中国在校大学生规模达3647万人(其中普通高校本专科2625万人)，居世界第一。然而，大学生面临着较大的学习和就业压力，面临的风险也呈现多样性和复杂性的特征[1]。因此建立并完善大学生保障体系是迫切需要的，其中大学生的医疗保障体系是非常重要的一部分。2008年国务院办公厅颁布《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，明确将大学生纳入到城镇居民基本医疗保险试点范围。为了满足大学生更高层次的医疗服务需求，大学生医疗保险应该以社会医疗保险为基础，商业医疗保险为补充，二者互相结合、协调发展[2]。
通过调查在校大学生对现行的大学生医疗保险政策的了解情况、现行大学生医疗保险的满意度以及购买商业保险的意愿，可以更好的了解目前商业保险在大学生群体中的现状，解决大学生的医疗保险问题，提高大学生的保险意保障大学生的身体健康。
二、调查基本情况
(一)调查情况
本次調查于2016年5月底展开调查。调查对象是江苏大学在校的各年级本科生及研究生。根据学生年级进行分层抽样，被调查者填写《大学生商业医疗保险需求及购买意愿调查问卷》。调查内容包括两部分：大学生个人基本情况和大学生商业医疗保险需求及购买意愿。共发放1000份调查问卷，回收有效问卷969份，有效回收率96.90%。采用SPSS16.0进行数据录入与统计分析。
1.调查对象一般情况。本次调查中通过本科生904人(其中大一334人、大二304人、大三160人、大四106人)，研究生65人;男生413，女生556人;城镇504人，农村465人。各项数据的分布均符合一般规律(见表1)。
表1 被调查对象基本情况
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2.就诊情况。本次调查中大学生近一年内去校医院和校外医院就诊经历的人数占总人数的67%，说明大部分学生的健康都或多或少都会出现问题。在因病就诊的学生中，就诊次数为1次、2次、3次、4次及以上的学生人数占总就诊人数的比例分别为24.87%、18.68%、10.63%、12.59%(见表2)。
表2 近一年大学生患病就诊情况
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3.大学生自付医疗费用情况。62.1%的被调查大学生个人自付医药费用小于100元，21.7%的被调查学生个人自付医药费用在100～299元，7.2%的被调查学生个人自付医药用在300-499元，9.0%的被调查学生个人自付医药费用大于500元(见表3)。
表3 大学生自付医疗费情况
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(二)大学生商业医疗保险购买意愿
1.对现行的大学生医疗保险政策的了解情况。对于自己目前所享受的大学生医疗保险政策，0.62%的学生表示完全了解，28.38%的学生表示基本了解，71.00%的学生表示不了解。可见有大多数的学生平时并不关注和自身利益紧密相关的医疗保险政策，而各所高校对于学生医疗保险的宣传工作也不到位。
第一，不同年级学生对大学生医疗保险政策的了解情况。不同年级学生对大学生医疗保险政策的了解情况(见图1)，高年级学生了解医保政策的比例较高。
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图1 不同年级大学生医疗保险政策了解情况
第二，男女学生对大学生医疗保险政策的了解情况。男女学生对大学生医疗保险政策的了解情况(见表4)。
表4 不同性别的学生对大学生医疗保险的了解情况
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对两组数据进行比较，χ2=0.137，p=0.934>0.05差异不具有统计显著性，可以认为男女学生的医疗保险政策知晓率差别不大。
第三，不同生源学生对大学生医疗保险政策的了解情况。不同生源学生对大学生医疗保险政策的了解情况(见表5)。
表5 不同生源对医疗保险政策的了解情况
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对这两组数据进行比较，χ2=3.509，p=0.173>0.05差异不具有统计显著性，可以认为家庭所在地和医疗保险政策知晓率没有联系。
2.大学生商业医疗保险购买意愿。第一，对现行大学生医疗保险的满意度。问及对现行大学生医疗保险的满意度时，有0.72%非常满意，有17.13%满意，有69.35%一般，有9.80%比较不满意，有2.89%表示非常不满意。可见受访者对大学生医疗保险的认同度比较一致，普遍对目前的大学生医疗保险满意度一般(见表6)。
表6 对现行大学生医疗保险满意度情况
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第二，是否愿意参加商业医疗保险。问及是否愿意参加商业医疗保险时，有20.23%的学生回答愿意，15.07%的学生表示不愿意，有64.71%的学生表示不一定。这表明有一部分学生的保险意识并不强。
第三，不同年级学生参加商业医疗保险意愿。从人数构成比来看低年级学生愿意参加商业医疗保险人数的百分比稍稍多于高年级学生(见表7)。
表7 不同年级是否愿意参加商业医疗保险情况
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将各年级数据进行比较，χ2=10.311，P=0.036<0.05，差异具有统计显著性，可以认为各年级参与商业医疗保险意愿有差别，低年级学生比高学生更愿意缴费参加商业医疗保险
第四，不同学科学生参加商业医疗保险意愿。将文科专业与理工科专业参保意愿情况进行比较(见表8)。
表8 不同专业是否愿意参加商业医疗保险情况比较
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统计结果显示χ2=7.348，P=0.007<0.05，差异具有统计显著性，可以认为这两个专业参与商业医疗保险意愿有差别，理工科比文科学生更愿意缴费参加商业医疗保险。
第五，不同生源学生参加商业医疗保险意愿。对城镇和农村学生参保意愿情况进行比较(见表9)。
表9 不同生源参加商业医疗保险意愿比较
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统计结果显示χ2=0.537，P=0.464>0.05，差异不具有统计学意义，可认为来自农村与来自城镇的学生参与商业医疗保险意愿没有差别。
第六，学生参加保险险种意愿。对于有意愿参加的保险险种的调查，有53.56%的学生选择住宿生财产损失保险，25.80%选择第三方的侵权责任保险，50.46%选择因疾病或意外造成的修学费用保险，69.45%学生选择住院医疗保险，72.34%选择重大疾病给付保险，48.50%学生选择安康保险医疗保险(见图2)。
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图2 学生参加保险险种意愿
3.大学生认为合适的补充性商业医疗保险的参保费。补充性商业医疗保险的保费金额数量和可接受人数呈明显的负相关关系。由于大学生在经济上不独立，主要的经济来源是父母，并且有一定数量的贫困学生存在。因此保险费用金额越高，能够接受的学生人数就越少(见图3)。
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图3 学生认为合适的参保费用
4.大学生认为合适的门诊和住院医疗费用的报销比例。学生认为合适的门诊费用和住院费用的报销比例都为80%以上。门诊费用和住院费用的报销比例和可接受人数呈正相关关系，费用报销比例越高，可接受的人数就越多。大部分学生认为80%以上的报销比例是合适的，这说明大学生都希望能够享有较高程度的医疗保障水平(见图4)。
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图4 大学生认为合适的门诊和住院商业医疗保险报销比例
三、建议
(一)加大保险宣传力度
根据本研究结果显示，目前大学生仍有将近71%的大学生不了解大学生医疗保险政策，而缺乏购买意愿，因此学校和保险公司也应该加强宣传，可以考虑通过专业网站、短信息服务中心等宣传介绍大学生商业医疗保险产品的特点和购买指南，保险公司也可定期到大学举办有关保险知识的讲座，提高学生的保险意识，积极鼓励和引导有条件的学生参加商业医疗保险，以分散重大疾病和意外伤害风险。
(二)科学进行市场细分
根据本研究结果显示，低年级，家庭居住在农村的大学生购买商业医疗保险最多，因此要以大学生总体特征为细分标准去对大学生分群，市场细分也要考虑大学生的风险水平。针对不同分群的大学生，可推出多样化的商业医疗保险产品，根据本研究结果显示，愿意参加学生住院医疗保险和重大疾病给付保险的学生最多，此类保险更有市场价值。并对大学生进行一定的引导，根据大学生自身的实际情况自由组合保险产品，不仅满足游客的个性化需求，而且可以大大提高企業的经济效益。
(三)积极开发合适产品
根据本研究结果显示大学生认为合适的补充性商业医疗保险的参保费用为40～59元，合适的门诊费用和住院费用的报销比例都在80%以上。由于商业医疗保险费用往往比较高，部分学生并不愿意购买。保险公司应该充分调研，参考大学生的可接受参保费用和报销比例，开发适合大学生的商业医疗保险。
(四)重视保险队伍建设
加强企业本身的形象建设是保险企业立身的基础之一，保险企业是服务性企业，并且保险企业在收取保费之后付出的是对顾客将来的承诺。大学生风险的防范都建立在此承诺之上，所以保险企业的形象和信誉特别重要。在此次的调查中，我们就发现很多大学生对商业医疗保险满意程度为一般，对保险企业来讲，除了加强宣传之外，更重要的是内在形象建设。提高公司的服务质量，同时健全企业人才管理体制，加强保险营销队伍诚信建设，提高大学生对商业医疗保险满意程度。
四、结语
通过大学生商业医疗保险需求及购买意愿的研究分析，可以得知大学生购买商业医疗保险的意愿与年级、学科、生源地、保险险种等因素有一定联系。我们可以得出以下结论，一方面，作为大学生群体没有过多的经济来源，可以更好的挖掘潜在的客户。因此，提高大学生的保险意识，在今后的保险客户中将会展现出群体的实力[3]。另一方面，保险公司加大宣传企，建立良好的企业形象，科学进行市场细分，积极开发合适产品，重视保险队伍的建设。当代大学生面临着众多的机遇与挑战，需要保险行业的发展，为大学生提供较大的保障。大学生提高自我保护和保险意识的同时保险行业也应加大对大学生群体的服务意识，更好地促进保险业的发展。
参考文献
[1]大学生购买商业医疗保险影响因素研究—基于汕头市大学生的抽样调查分析[J].华南理工大学学报，2015
[2]寇有芳，贾书敏.从大学生医保的推行探究当代大学生保险意识——以武汉市六大高校为例[J].湖北经济学院学报(人文社会科学版)，2011(3).
[3]唐叶梅，杨士斌，纳慧.大学生商业保险的现状的研究分析—基于北方民族大学的调查[J].时代金融，2014(3).
作者简介：王惠军(1968-)，男，硕士，研究方向：商业医疗保险;师文，硕士，江苏大学，研究方向：医疗保险政策研究;单艾菲，江苏大学在读硕士，研究方向：医疗保险;安妮，江苏大学在读硕士，研究方向：医疗保险。
作者：王惠军 师文 单艾菲 安妮
摘要：地方政府购买社区医疗卫生服务是转变财政对公共卫生投入的一种有效方式。在现代社会地方政府购买社区基本医疗服务已逐渐成为各国地方政府提升财政医疗卫生服务支出效率的重要工具。我国地方政府在购买社区医疗卫生服务中存在诸多矛盾与问题，要全面推广地方政府购买社区医疗卫生服务应从以下几方面着手：一是要厘清地方政府购买职责，理顺地方政府购买体制;二是要科学、客观确定地方政府购买医疗卫生服务项目内容与结构;三是要健全监督与考核机制，强化考核与监管。
关键词：地方政府;政府购买;社区医疗;卫生服务
地方政府购买社区医疗卫生服务是一种财政公共卫生服务提供模式，改变了传统地方财政直接提供公共卫生支出的投入方式，通过市场合同契约厘清政府购买者与私人部门医疗卫生服务提供者权利、责任，地方政府作为社区医疗卫生服务购买者主要负责筹措公共卫生服务资金与整个地区公共卫生资源的合理布局与配置，私人部门及相关的医疗卫生机构则作为社区医疗卫生服务的提供方主要负责社区卫生服务的直接提供与微观个体卫生资源的搭配，一定程度上能够改善公共医疗服务绩效、提高公共医疗卫生服务质量、减少医疗费用。在现代社会，地方政府购买社区基本医疗服务已逐渐成为各国地方政府提升公共医疗服务支出水平和效率的重要工具。
一、地方政府购买社区医疗卫生服务的现实意义
“人人享有卫生保健”是世界卫生组织于20世纪70年代提出来的。为实践“人人享有卫生保健”的理念，我国政府先后制定并颁布了《关于卫生改革与发展的决定》《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《医改意见》)和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》等一系列政策。这些政策深入社区、深入群众，逐步完善了社区公共卫生服务政策，为进一步推动政府转型和改善全体国民基本医疗卫生服务提供了坚实的基础。地方政府购买社区公共医疗卫生服务就是地方政府根据本地区医疗卫生服务机构、服务人口和提供的公共卫生服务项目、数量、质量，以及人工、耗材等相关成本核定给予私人部门及相关医疗机构公共财政资金补助。从根本上说，就是通过向符合一定条件和标准的私人部门及相关卫生服务机构购买公共卫生服务，打破那种政府既是社区公共卫生服务筹资者又是生产者、既是裁判员又是运动员的矛盾局面，在社区公共卫生服务提供过程中较好地利用市场化工具，引入竞争机制，合理配置资源，保证公共卫生服务质量，提高公共财政卫生服务资金的使用效率。地方政府购买社区公共卫生服务包括公共卫生服务经费补助、政策性亏损补助和专项经费补助等形式。地方政府购买社区卫生服务作为满足社区居民需要，弥补城市医疗卫生不足，通过政府支持、政策引导，私人部门及相关医疗机构组织多方公平参与，逐步形成并完善城市社区医疗卫生服务体制机制，推动城市社区医疗卫生服务的持续稳定发展。
(一)满足不同社会群体的不同客观需求
“看病难”、“看病贵”是人民群众普遍关心的问题。究其原因多种多样，既有药价虚高、药品生产流通秩序不够规范方面原因，也有政府财政投入不足引起的医疗卫生服务供给能力不足、结构失衡方面的原因，还与社会医疗保险制度不健全、部分低收入群体收入水平较低等因素有关。据有关调查显示，我国80%左右的卫生资源配置在城市且集中配置在大城市的大医院，大城市大医院的医生和床位实际拥有量远远高于其需要量，部分大型医疗设备的实际拥有量远远高于其需要量，而农村、城市社区卫生资源则严重匮乏。研究表明在保证医疗质量的前提下，对城市医院合理定位布局，对大、中、小病病人合理分流，城市三级医院的病人分流到区、街医院，不仅可以节省医药费用支出，还可以一定程度上使医疗卫生供给与需求达成均衡。因此，“小病”进社区、大病进医院，针对不同群体不同需求，改变地方政府对公共卫生投入方式，实行地方政府购买社区医疗卫生服务既可以及时方便群众就医、就疹，又可以节省大笔医药费开支，如果再辅之一定社区预防保健，使群众少生病，少生“大病”，节省的医药费用还会更多，达到满足不同社会群体不同需求的目的。
(二)深化城市医疗卫生服务体制改革的需要
健康是群众的基本需求。按照市场在资源配置中起决定性作用和更好地发挥政府作用的总要求，借鉴国际社会通用的做法，积极发展地方政府购买社区医疗卫生服务，以社区卫生服务为起点与支点，建立社区卫生服务与大中型医院医疗卫生服务分工合理的卫生服务体系，是提高整个医疗卫生服务水平，打造健康中国的重要手段。一般地说，深化城市医疗卫生服务体制改革就是要在卫生资源总量有限的条件下彻底改变医疗卫生资源结构失衡的状态，重新配置现有的医疗卫生服务资源，调整与优化医疗卫生服务体系结构、功能、布局，积极支持发展社区医疗卫生服务，始终坚持把社区卫生服务作为城市医疗卫生服务体系建设的重点优先发展，逐步形成以社区医疗卫生服务网络系统为基石，大中型医院为医疗卫生服务中心，预防、保健等专业机构为辅助性的健康卫生服务中心单位的城市医疗卫生服务体系新格局。通过地方政府购买社区医疗卫生服务手段建立纵横交错的城市社区医疗卫生服务网络，实现预防保健进社区，小病医疗进社区，使广大群众不出社区就能享受便捷有效的服务，必然会改善人民群众特别是贫困居民、流动人口等低收入群体基本医疗卫生服务的可及性，从而加强预防控制疾病，提高广大人民群众的健康水平。
(三)健全社会公共卫生体系的内在要求
公共卫生体系是一项惠及全民的社会工程，它由疾病预防控制、突发公共卫生应急事件、卫生监督、健康教育等公共卫生工作组成。公共卫生体系的建设，促进基本公共卫生服务均等化，一方面要加强疾病预防控制机构与承担传染病救治任务的大医院的建设，另一方面要加强公共卫生服务体系的基础建设。国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、公共卫生应急突发性事件的直接载体都是基层，疫情的监测与报告、常见病的防治、慢性病管理、妇女儿童老人保健、卫生监督、健康教育等工作最终实施与落实都需要借助基层卫生组织。城市社区卫生服务机构作为城市公共卫生体系的基石，在发生突发性公共卫生危机时，第一时间出现在第一线，向社区居民宣传卫生知识，进行消毒隔离，随时随地监测社区人员健康情况，做了大量艰苦细致的基础性工作，是解决突发性公共卫生危机不可缺少的最基本的环节。因此，健全完善公共卫生体系必须坚持保基本、强基层原则，要牢固树立“底线”思维，强化社区基本意识，各地政府要把社区卫生服务中心(站)建设纳入社会公共卫生体系建设总体规划之中，支持加强社区卫生服务网络的基础设施、人才队伍和业务能力建设，使公共卫生体系建立在坚实的社区卫生服务基础上。
(四)地方政府财政职能的变革与创新
现代市场经济是政府与市场两手并举的经济，既不能由市场支配一切，也不能由政府包揽一切，市场经济中政府职能履行方式应该由市场来决定。地方政府购买社区医疗卫生服务可以让地方政府从直接提供经营公共卫生服务中解放出来，由私人机构从事具体公共卫生服务生产经营活动，将政府履行职能过程中不该管、管不了、管不好的项目交出去，解决政府在公共财政支出中的“越位”与“缺位”的问题，同时通过市场契约激励、约束私人部门提供公共卫生服务行为并对此行为进行监督考核，客观上不仅规范了私人部门及其相关医疗卫生机构提供社区医疗卫生服务行为，而且也规范了政府财政行为，通过地方政府购买社区医疗卫生服务支出的程序、方式、监督、管理的法治化、透明化有效减少政府部门的寻租行为，提高财政资金的使用效率，促进政府管理模式由“全能政府”向“责任政府”转变，由“无限政府”向“有限政府”转变，从而实现地方政府财政职能的变革与创新。
二、我国地方政府购买社区医疗卫生服务现状
2002年我国开启了地方政府购买社区医疗卫生服务的实践与探索，各个地方在中央政策的引导下，纷纷制定政策采取措施，鼓励单位与个人设立社区卫生服务中心(站)。社区卫生服务机构迅速增加，社区卫生服务机构设施不断改善，社区卫生服务网络已基本健全，社区卫生服务能力不断提高。目前，全国31个省(区、市)基本覆盖了社区公共卫生服务体系，全国265个地级城市中的244个，覆盖率为92%;393个县级市中的110个，覆盖率28%。城市居民社区卫生服务覆盖率达90%以上，大多数居民可以在社区及时方便地享受基本医疗与公共卫生服务。但在地方政府购买社区医疗卫生服务的制度安排条件下，地方政府与私人部门及相关卫生机构之间属于委托代理关系，委托代理关系中不可避免存在的利益矛盾与信息不对称问题。
(一)地方政府购买总量与社区居民需求总量之间的矛盾
目前各个地方因为政府财力有限的制约导致政府购买社区公共医疗卫生服务总量严重不足，不能充分满足社区居民对公共医疗卫生服务的需要。据调查显示，不同地区因为地方政府财力的不同，政府购买社区医疗卫生服务项目也不尽相同。受各个地区的经济发展水平的限制，区域政府的财政能力水平决定了投入量的多少。经济较为发达的地方，地方政府财力雄厚，政府购买社区医疗卫生服务总量相对大，购买项目相对多，对社区公共卫生服务的财政投入往往相对要高。以疾病预防、社区保健、健康教育和医护人员培训等为主要内容的公共卫生服务项目，投资额要求大、影响时间长，经济回报低甚至没有经济回报，社会效益大，地方公共财政对其购买实质就是地方公共财政的投入，公共部门权力的下放，这样地方财政就可以选择性确定支持或者没有支持。比如某地某个社区卫生服务中心有几十位的病人，而地方政府能够提供的用于社区病人的经费平均每人每年只有20～50元不等，还有一位专职医生，社区卫生服务中心运行压力很大。笔者调查发现，在各地城市社区医疗卫生服务工作的具体实践中，所有社区卫生服务机构都反映地方政府购买价格太低，不能弥补成本。
地方政府之所以会普遍出现低价购买社区医疗卫生服务，根本原因是政府与社区医疗卫生机构利益矛盾。地方政府作为委托人的购买者为了实现政府利益最大化，欲求投入尽可能少的财政资金实现社区卫生服务机构的广泛覆盖，完成上级规定的公共卫生服务任务。按照理论逻辑解释地方政府购买社区医疗卫生服务是一种市场契约关系，购买双方是平等互利的，如果购买价格过低，不能弥补成本，私人部门及相关卫生机构完全可以自由退出。比如笔者在长沙市政府购买社区卫生服务项目调研中分析发现，私人部门及其相关社区卫生服务机构所产生的总成本及其每个小的组成部分的构成情况，确定一个相对比较合理的估算标准成本，利用成本—效益分析法将社区卫生服务机构的实际成本分析与估算的标准成本比较，然后再以此对照政府部门给予私人部门及相关社区卫生服务机构财政补助核对查验发现政府购买的比率仅仅相当于私人部门及其相关卫生机构自身成本的62.3%，得出政府对社区公共卫生服务项目的购买总量不足的结论。然而这些私人部门及相关卫生机构仍然在从事这些公共卫生事务，这一现象引起了我们的关注。某社区卫生服务中心负责人坦言：“纳入社区卫生服务机构以后，公众对我们的信任度高，医疗和药品这一块能补上。”由此可见，私人部门及其相关卫生服务机构最终目的不是提供公共卫生服务，而是通过公共卫生服务增加公众信任度吸引病人促进基本医疗手段来获得经济利益，实现自身经济利益最大化。表面上看好像地方政府与私人部门及相关医疗卫生机构实现了双赢的局面，实际上这种双赢的背后是社区卫生服务的公益性不断弱化，最终还是损害了公众利益。
(二)项目认识有误区，购买结构不均衡
现实中涉及公共卫生的项目多种多样，不同项目其公共性不同，外部性不同，市场主体获利程度不同。在所有公共卫生项目中，健康教育是纯公共产品，正外部效益非常大，市场主体很难获利;其次是艾滋病预防、结核病预防、残疾人康复、老年人保健、突发公共卫生卫生服务等项目公共性强，正外部效益大;慢性非传染疾病预防、儿童计划免疫在内的儿童保健虽然也具有公共性，但也带有一定的私人性质，比如慢性非传染性疾病的发病率、致残率、死亡率高和医疗费用昂贵，属于准公共产品，市场主体可以通过提供方便优质医疗服务获得一定经济效益。因为对公共卫生项目认识有偏差，反映在不同地方政府在对社区医疗卫生服务购买上出现不同程度的错位，导致地方政府在社区医疗卫生服务支出的社会效益不尽人意。大多数的情况是健康教育项目关系到人民群众长远利益，但地方财政补偿很少甚至没有补偿;传染病预防、免疫规划、妇女保健等项目地方财政补偿居中;地方政府财政补偿相对多的是慢性非传染疾病预防、儿童计划免除疫在内的儿童保健突发公共卫生服务项目等。
正是地方政府对公共卫生医疗服务项目认识误区，导致地方政府购买社区医疗卫生服务实践中的两个不合理：一是购买项目结构很不合理，地方政府购买社区公共医疗卫生服务项目应该主要包括预防比如一些常规性的计划免疫和健康教育如健康咨询服务、发放健康宣传资料、举办健康知识讲座等两大方面。但实际情况是大多数地区城市社区卫生服务机构不具备国家或民众要求的能够承担公共卫生服务任务的多种综合功能，更多的只能提供一些传统的门诊看病治疗及相关的药品零售服务，这样地方政府购买的社区医疗卫生服务项目就得不到合理配置，不能很好的满足广大群众日益增长的健康教育、预防保健、康复等公共需求。从对社区医疗卫生服务机构的实地调查也可以证实，私人部门及其相关医疗卫生机构设立的主要目标就是盈利，其运营主要从事的是盈利性的医疗卫生服务，至于老年人的保健、慢性疾病的病人和残疾人以及精神病人的管理与看护、计划生育方面的技术指导等经济效益很低甚至没有的项目大多数私人部门及相关医疗机构尚未涉猎或者说是很少展开。二是财政补偿结构不合理。关系地方政府购买社区医疗卫生服务成功与否的关键是定价与财政资金补偿，定价与补偿直接关系到买卖双方的利益，现实中因为地方政府资金有限性，对购买项目选择的主观性，定价机制的不科学、不合理，致使纯公共性社区居民公共医疗卫生项目财政补偿低甚至没有，而准公共性的社区居民医疗卫生项目相对而言要高，加上财政补偿支付机制的不完善，损害了私人部门及相关社区医疗卫生机构提供服务的积极性，制约了政府购买效果的发挥。
(三)管理体制不完善、资源整合难度大
目前从各个地区政府购买社区医疗卫生服务的实践看，社区医疗卫生资源种类繁多，既有各类医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、社区康复中心等机构，又有卫生医疗志愿者、医生及从业者等个体单元。这些供给主体提供的社区医疗卫生服务项目内容多种多样，其工作任务复杂、广泛又艰巨，既要保证本单位人员工资及福利待遇，又要完成承担的建立社区居民健康档案、健康教育、传染病、肿瘤病的防治和儿童计划免疫及保健、社区、社区范围内防保和流动人口建档和调查等公共卫生服务任务，由于地方政府管理体制不完善、不顺畅，对某些社区公共卫生服务项目，卫生、民政、残联、妇联、老龄委等多个政府部门都存在购买行为，使本来有限的地方财政资金使用出现碎片化情况，容易造成重复购买的问题，同时因为多个购买主体的存在，购买随意性较大，对社区居民的医疗卫生需求调查不够重视，往往导致购买项目确定不客观科学合理，实施过程缺乏可持续性与均衡性。可能出现政府购买行为的公益性特点消失，降低整体社区医疗卫生服务质量和财政资金使用效益。在具体的社区公共卫生项目的实施过程中，地方政府内部多个部门多个管理机构错综复杂，分享购买合同实施的计划、执行、监督等职能，具体职责规定得不明确，很容易造成多头管理而又各自为政的局面。一旦产生问题，部门之间相互推诿推卸责任，致使政策责任重叠或缺失，由于多个购买主体的存在，管理体制不完善，还可能出现财政补偿资金不能及时到达，也可能根本得不到补偿或得到的补偿很少，不能满足社区居民公共卫生服务的需要。这样会出现各种问题进而造成政府补偿的不及时或补偿效果不理想。
(四)监管不到位，考核机制不完善
地方政府购买社区医疗卫生服务不是单纯的市场商品买卖行为，是将地方政府直接举办的社区医疗卫生服务事项交给有资质的社会组织机构承担，意味着政府角色发生了变化，从社区公共卫生服务的提供者与出资者合一的角色变换成了社区公共卫生服务的政策制定者、购买者与监管者。但作为私人部门及相关卫生机构由于其本性并不会把公共利益当作自己的根本任务，如果没有完备的规则、健全的监管体系制约，就不能达到政府购买社区公共卫生服务的预想目的。而现行的各地方政府购买社区公共卫生服务的实践中的情况是监管很难到位，考核机制不完善。因为地方政府在这种购买社区公共卫生服务模式下本身既是购买合同的签订者又是执行购买合同的监管者，这种双重身份使其缺失了自身检查机制，对合同监管带来较强的主观随意性，这种情况在笔者的调研中也得到了验证。一是考核主体大多由地方政府随意指定为相关政府部门、公共卫生专家，社区居民作为社区卫生服务的最终享受者没有或很少能参与考核。二是考核结果安排不合理且不公开透明。实践中很多地方考核结果等次少、太粗略没有拉开不同私人部门社区医疗卫生机构差距，一定程度上妨碍了其积极性的发挥。考核结果不公开透明使公众与相关机构不了解情况而不能作出良好的选择。没有形成完整有效的监管体系，购买合同的执行过程很难控制，购买结果难以保证。
三、全面推广地方政府购买社区医疗卫生服务的对策
(一)厘清地方政府购买职责，理顺地方政府购买管理体制
总体来说，在公共医疗卫生服务的购买过程中，全国性公共卫生服务通过法律规范明确由中央政府购买，具有地方性性质的应该由地方政府购买。社区公共医疗卫生服务项目属于地方性公共产品，地方政府根据地方特点，确定地方政府购买社区公共卫生服务种类数量，组织实施社区公共卫生服务购买过程;充分依靠社会公众、媒体、中介组织、专家等多方力量对社区公共卫生服务的生产者进行监督管理。具体而言就是要改革地方政府管理体制，转变地方政府职能，加强地方政府在购买社区公共卫生服务中的整体设计规划，理顺地方政府购买主体内部机构与机构之间、部门与部门之间的相互关系，明确界定各相关部门的职责定位，加大地方政府各相关部门在购买社区医疗卫生服务方面的协作力度，避免互相推诿、扯皮、推卸责任、不作为的现象，形成权利与责任对等、分工合理、监管严格的地方政府购买管理体制。地方卫生行政管理部门主要负责本地各社区公共卫生服务项目的组织、协调、管理以及督导工作;地方财政部门统管本地区社区公共卫生服务项目支出保障工作，按照事权与财权相一致原则，整合地方对社区公共医疗卫生服务的投入，总体负责对购买的社区公共医疗卫生服务的绩效考核，参照考核结果确定私人部门及相关社区卫生服务机构的财政补偿支出，减少财政资金碎片化问题，提高财政资金使用效率并负责对政府购买的社区医疗卫生服务的绩效进行考核，绩效考核结果直接关系社区基层医疗卫生服务项目与经费;本社区公共卫生服务项目的生产与提供主要由私人部门及相关社区卫生服务机构承担，社区卫生服务中心是承担所在辖区公共卫生服务的主体，应严格将社区公共卫生服务项目分解落实到具体岗位、具体责任人，确立社区公共卫生服务项目资金的地方各级财政分担机制和问责、追责机制。
(二)科学、客观确定地方政府购买社区医疗卫生服务项目内容与结构
社区医疗卫生服务事务种类繁多，性质各异，并不是所有社区医疗卫生服务项目都适合通过地方政府购买方式来进行。怎样确定地方政府购买社区医疗卫生服务的项目内容、范围与结构就成了全面推广地方政府购买社会医疗卫生服务的关键因素。一般而论，各个地方政府应该根据本地社会经济发展水平、政府财政承受能力、本地社区居民基本公共卫生需求在组织专家严格论证条件下确定本地区范围内社区公共卫生服务项目作为地方政府购买的内容、范围，合理配置内部比例结构。社区公共卫生服务项目的内容范围及结构安排原则上以市级行政区为单位确定，报省级政府及财政备案。首先市级政府可根据社区公共卫生服务的公益性程度、社会需求量、居民购买力水平情况将那些公益性强、社会需求量大、直接面对广大困难群众的医疗卫生服务项目向私人部门及相关社区医疗机构购买。保证本市范围内居民的最低基本公共卫生需求。其次同一市区不同社区经济发展程度不同，在保证社区居民最低公共卫生需求满足的基础上允许其具有社区特色，更好地增加针对性。比如针对各种儿童、妇女、老年保健性的服务项目，可以适当增加购买儿童心理健康、生殖健康、女性青春期保健等方面的服务内容，也可以针对当地居民的特殊需要购买一些地方病服务、特殊职业病防治服务以及少数民族特色服务，如此等等防范与治疗相结合，更好地满足某一社区居民公共卫生服务方面的特殊需要。其三地方政府购买社区公共卫生服务要随着经济社会发展，政府财政能力提高分期分批逐步扩大社区居民公共卫生服务项目内容范围，也可以对纳入政府购买范围的社区公共卫生服务项目进行适时调整。在确定地方政府购买社区公共卫生类型与项目内容时，可以借鉴发达国家的经验，引入第三方专业机构评估论证，吸引广大社区民众参与听证，增强政府购买项目内容的客观公正性，减少主观随意性。
(三)健全监管与考核机制，强化监管与考核
地方政府购买社区公共医疗卫生服务不等于政府财政投入了资金就可以撒手不管，要充分发挥地方政府购买社区公共卫生服务的作用，调动私人部门及其机构提供社区公共卫生服务积极性，维护社区卫生服务的公益性与公共性，必须健全监管与考核机制，建立激励与约束相结合的监管体系。完善的考核与监督机制是地方政府购买社区公共卫生服务顺利推行的必要条件。一是要严格考核。政府购买要求按绩效付款，因此绩效考核至关重要，地方政府承担着最终的考核与监管责任。在社区公共卫生服务的购买中，考核主体应该多元化，涵盖地方政府各相关部门、公共卫生方面专家、居民代表。特别是要扩大居民在考核中的参与度，增加社区居民满意度在整个考核指标体系中的比重，使社区医疗卫生服务机构更多的考虑社区居民的公共利益。要细化考核内容，分解考核指标，增加可操作性，对私人部门及相关医疗卫生机构的考核结果应该要增加等次并向社区民众公开。将分开的考核结果与政府财政补偿资金拨付挂钩，一方面激励服务提供者改进服务工作;另一方面提高社区居民的对供给机构的选择性，更好地满足社区居民的公共卫生需求。二是加强监管。政府在购买社区公共卫生服务中往往有政策制定者和执行者两种身份，必然导致公权力滥用，会降低社区公共卫生服务供给效果。必须建立严格的监管机制、信息公布机制、公开退出机制。由于地方政府与私人部门及相关社区医疗服务机构都是直接市场交易主体，对其监管有可能受利益驱使缺乏客观公正性，可以借鉴国际经验，引入第三方——社区卫生服务协会进行监管，实施监管者与执行者一定程度的分离，逐步形成卫生部门、财政部门、社区卫生服务协会、居民组成的内外监管体制，更好的协调购买双方的权利与责任，保证购买合同的顺利执行。
参考文献：
[1]盛琳.完善地方政府间转移支付制度的思考[J].湖南行政学院学报，2014，(1).
[2]宋安平，严永.长沙市政府购买社区医疗卫生服务的成效、问题与对策[J].湖南行政学院学报，2016，(1).
[3]齐峰.区域治理视阈下公共卫生安全合作探析[J].湖南人文科技学院学报，2015，(5).
责任编辑：叶民英
作者：盛琳
摘要：目前，各级政府购买社区卫生服务政策逐步完善，为进一步推动政府转型和改革社会卫生服务体制奠定了基础。但是，从长沙市的实践来看，由于公共卫生服务体系不健全、管理体制不完善、城市政府财力有限、对公共卫生服务项目认识不够、考核监管不到位等一系列原因，导致了政府购买公共卫生服务总量有限、结构不均衡、社区卫生资源利用率不高等问题。提高地方政府购买社区公共卫生服务效率的途径，一是准确定位政府职能，二是科学确立购买项目，三是加强对购买的考核与监管，四是培育购买的合格承接主体，五是完善政府购买的配套改革，六是创新政府购买服务投入方式。
关键词：城市社区;卫生服务;政府购买
文献标识码：A
政府购买基本医疗服务是财政对公共卫生投入方式的转变，其购买服务的核心指向是政府作为购买者，以契约方式形成竞争机制，激励约束医疗服务的供方。这种公共卫生服务提供模式的优势体现在能够改善服务绩效、提高服务质量、减少医疗费用，能够明确购买者与提供者之间的角色责任关系，政府作为购买方负责卫生服务筹资与卫生资源的宏观配置，私人部门和其他医疗机构作为提供方负责卫生服务的供给与微观卫生资源的配置。在当代，政府购买基本医疗服务已逐渐成为各国政府提升医疗服务水平和效率的重要工具。
一、长沙市政府购买社区公共卫生服务的发展历程
长沙市目前共有芙蓉、天心、岳麓、开福、雨花、望城、高新等七个城区，及长沙县、宁乡县、浏阳市，共有人口714.46万人，其中城市人口467.67万人，城区的街道、开发区、局(场)53个，社区居民委员会359个，乡(镇)8个。长沙市历届政府都把发展社区卫生服务作为改革城市卫生服务体系摆在重要位置。1997年，长沙市社区卫生服务工作试点放在了岳麓区，取得了很多成功经验，并迅速在其他各区推广。自2002年起，先后分9批批准成立了基层医疗卫生机构共287个，社区卫生服务机构的布局、设置不断科学合理，政府对社区卫生服务项目投入的功能日益突显。天心区、岳麓区已分别予2004、2005年通过市、省、国家的三级评审，获得了“全国社区卫生服务示范区”称号，而且岳麓区还获得了“有中医药特色全国社区卫生服务示范区”称号。(沈继红，2006)截至2014年底，全市共有58家社区卫生服务中心，其中政府和政府医院举办共46家，约占80%，民办的10家，占l7.2%，企事业单位医院举办2家，占3%; 204家服务站中，政府和政府医院办的ll家，占5.4%，民办的182家，占89%。根据财政部卫生部《城市社区公共卫生服务专项补助资金管理办法》(财社[2008]2号)规定，“各级财政要努力调整支出结构，增加投入，建立健全稳定的城市社区公共卫生服务经费保障机制。区级和设区的市级政府承担社区卫生服务补助的主要责任，应按社区服务人口人均一定标准在预算中安排专项补助资金。”长沙市从2009年15元/人标准增加到2014年35元/人标准，按照社区常住人口数为基数，给各区县政府进行基本公共卫生服务专项补助。2013年，长沙市在芙蓉区、岳麓区、开福区、望城区开展了“家庭健康契约式服务”探索，取得有益成效，受到群众欢迎。全身性健康体检，个性化健康资讯定期发送，还有健康评估、健康指导、健康咨询等私人保健医生才有的服务项目，将走进长沙的千家万户。
二、长沙市政府购买社区公共卫生服务的成效
2008年《湖南省城市社区公共卫生服务项目》指出，社区居民能够免费享受的公共卫生服务包括建立家庭健康档案、防治艾滋病、定期测量血压情况、访视新生儿家庭等17项，按照政策规定，城市社区卫生服务机构提供的公共卫生服务应该由政府买单。在长沙，2011年ll月13日，市公共卫生中心建设工程正式奠基，该项目由财政全额拨款完成，项目建成后，市疾病预防控制中心、市卫生监督所、市医疗紧急救援中心、长沙血液中心等部门将集中在长沙市公共卫生中心办公，将大大改善和提升长沙市公共卫生服务水平和质量。2013年长沙市出台《基层医疗卫生机构建设指导标准(修订版)》。按照长沙市卫生局市财政局《关于进一步加强基本公共卫生服务绩效考核管理的通知》(长卫政发[2012]28号)要求，市卫生局会同市财政局每年7月初对各区、县(市)基本公共卫生服务工作进行考核。这些措施使长沙市政府购买社区卫生服务取得了很大成效。
1.全面实施基本公共卫生服务项目
市级财政预算安排公共卫生服务专项经费，并逐年加大经费投入。2009年以来，市财政共安排基本公共卫生配套经费6715.19万元，对进入基本公共卫生服务目录的项目按照国家标准逐项补贴到人、到医疗机构。在各种经营性公共场所及食品系统全面推行卫生监督量化分级管理。特别是近3年来，高血压、糖尿病等慢性病呈高发态势，社区为他们提供必要的服务;65岁以上的老年人健康服务和管理以及孕产妇和儿童保健建档等工作越来越常态化，将孕产妇及儿童死亡率始终控制在较低水平。超额完成农村妇女“两癌”检查三年周期项目，完成官颈癌检查88952例、乳腺癌检查6259例。
2.社区卫生机构的设施和能力得到改善与提高
逐步完善卫生应急指挥机构和公共卫生服务体系，调整充实市县两级卫生监督及疾控机构人员，基本完成区、县(市)公共卫生专业机构业务用房建设。社区卫生服务机构的布局符合设定的标准要求，且服务能力有了明显提高。一大批社区医院和诊所建立起来。在乡镇卫生院和社区卫生服务中心选配了卫生监督协管员。市县两级已构建起医疗紧急救援网络，四县市依托县级医院建立县域内院前急救体系，配置必要的救护设施设备。投资1.9亿元、占地60亩、建筑面积达3.2万平方米的市公共卫生中心2012年建成投入使用。截止到2014年12月，长沙市城区已建立社区卫生服务中心58个，社区卫生服务站204所，社区卫生服务机构覆盖率达l00%以上，社区居民步行到社区卫生服务中心(站)用时情况大致为10-25分钟，社区卫生服务三级网络基本形成，能方便大多数居民就近接受社区提供的医疗卫生服务。
3.区域卫生规划及卫生信息建设稳步推进
长沙市卫生局在深入社区调查研究的基础上制定了区域卫生规划、社区医疗机构设置规划及社区公共医疗建设用地规划，并且对各类社区医疗机构的数量、规模、布局和功能进行了详细说明。第一步有效整合、合理配置和有效利用卫生资源，提高医疗资源利用率。第二步按照区域卫生发展规划，规划医疗卫生中长期建设用地。第三步建设市级卫生信息平台。目前市政府已批准同意立项，并初步按3-5年的建设工期，预计市级财政安排专项经费6000万元。市卫生局成立卫生信息化建设工作领导小组，完成前期调研工作，力争通过3-5年的努力，全面实现全市各类医疗卫生信息资源共享，促进提高医疗服务质量和效率。另外，根据省卫生厅农村卫生信息化建设要求，在宁乡、长沙县试点基础上，正在各区县(市)全面推行农村卫生信息化建设工作，目前进展顺利。
4.推行多层级的基本公共卫生服务绩效考核
2011年市政府批准下发由市卫生、财政部门联合制定的《长沙市基本公共卫生服务均等化绩效考核方案》，在基层医疗机构全面实施“双考核、双挂钩”制度，卫生、财政、人社等部门对基层医疗机构进行绩效考核，将考核结果与财政补助挂钩，对卫生人员进行绩效考核，将考核结果与绩效工资挂钩，实行奖优罚劣。2012年3月，市卫生、财政所联合下发《关于进一步加强基本公共卫生绩效考核管理的通知》，通过建立责任分解制、专业制、分散考核制、经费挂钩制、信息报送制、一票否决制等六项制度，进一步加强全市基本公共卫生工作。
三、长沙市政府购买社区医疗卫生服务存在的主要问题
1.政府财力不足，购买总量有限
近年来，长沙市财政收入高速增长，2014年突破千亿大关，达1002亿元人民币，人均财政收入13875元，仅长沙县去年财政收入就达200亿元人民币。但是，用于购买基本公共医疗卫生服务的支出并没有与财政增速相当。当前长沙市社区公共卫生服务项目的政府购买严重不足，其中主要是政府财政用于公共卫生支出有限，特别是用于对社区基本公共医疗卫生服务项目购买水平不高。目前长沙市的社区基本公共卫生服务包括健康档案、儿童保健、老年保健、残疾人医疗康复管理、高危人群和重点慢性病筛查、重性精神病患者社区管理、一类疫苗儿童预防接种、疫情监测报告、卫生知识普及、高血压、糖尿病管理、艾滋病防治、结核病防治;妇女保健及计划生育技术服务等15个免费项目，这些项目在某种程度上讲就是公共财政对公共卫生服务的购买，但是，这些公共卫生服务项目往往没有经济回报，因而政府财力就会选择性支持或者没有支持。
从长沙市的社区卫生服务项目政府购买情况来看，社区公共卫生服务项目的成本并没有得到合理的补偿，政府购买的比率仅仅有62.3%，因此，政府购买的空间还非常大。以天心区为例，全区共有社区卫生服务中心(站)30个，除提供常见病和多发病的基本医疗服务外，每一个中心(站)都要对15种卫生服务项目提供免费服务，也就是说只要社区居民有卫生服务请求符合15种项目要求，以上中心(站)必须无条件为他们提供。这就要求这些中心(站)必须具备提供15种免费服务的基本条件：一定的仪器检测设备、合格的全科医生、达标的办公场地、足够的病房和床位等等。据了解，部分社区卫生服务中心(站)的情况不尽如人意，有的甚至运行都困难。大多数社区卫生服务项目都是区政府和街道社区要求先做后补，运行成本很高，且因为自身与综合性医院、区域性医院、社区医院相比没有优势而效益很低，绝对地影响了部分社区卫生服务中心提高基本医疗卫生服务的积极性。
2.项目认识有误区，购买结构不均衡
一般来说，残疾人康复、艾滋病预防、结核病预防、老年保健等项目的购买水平相对最低，而传染病预防、免疫规划、妇女保健等项目补偿相对居中，慢性非传染疾病预防、儿童保健、突发公共卫生服务等项目补偿相对最高。由于认识不够，补偿水平会随着地方领导的认识水平以及地方经济发展水平而有各自不同，也会使得不同地方政府在社区公共医疗卫生服务投入上产生偏差，社会效果也将大打折扣。比如，因为健康教育是纯公共产品，外部效益非常强，相对儿童计划免疫无法获利或短期难以获益，所以社区补偿少，又比如，结核病防治、残疾人项目、老年人项目和艾滋病预防，因为国家长期重视不够，补偿相对较少。因此也是造成今天传染病和突发公共卫生事件越来越频繁的原因之一。
目前政府对社区医疗服务的政府购买结构不合理，一方面因为社区医疗资源分布不均，岳麓区、开福区和芙蓉区大型综合性医院相对多些，开福区有湘雅医院、长沙市第一医院、解放军163医院等63家医疗机构，岳麓区有省肿瘤医院、武警部队医院、湘雅附三医院等71家医疗机构，芙蓉区有省人民医院、省军区医院、黄兴医院等大小56家医院及医疗机构。这三个区共有社区268个，平均0.7个医疗机构。另一方面，补偿结构和补偿项目不均衡。目前长沙市大多数社区卫生服务机构主要还是以传统的门诊看病治疗和医疗药品零售为主的服务方式，与社区医疗卫生机构应该具备多种综合功能有很大差距。政府只是笼统地对15项免费卫生项目进行补偿，缺乏准确对接，致使当前政府购买项目不能有效地开展，15项免费服务能全部到位的社区卫生服务很难看到。通过对城市中心区的社区公共卫生服务中心(站)的调查来看，这些中心(站)的主要功能还是以盈利服务为主，比如，老年保健、残疾人医疗康复管理、高危人群和重点慢性病筛查、疫情监测报告、艾滋病防治、结核病防治等多项服务基本没做。
3.管理体制不完善，资源利用率不高
目前，社区卫生服务机构不但要保证有相当大的财力用于社区基本公共卫生服务项目建设，比如，建立社区居民健康档案;对社区居民进行健康教育;预防传染病和计划免疫;老年保健等等。还要保证机构自身的医技人员和其他服务人员工资和相关福利。由于管理体制不完善，政府购买社区公共卫生服务补偿方式过于单一，社区机构对地区政府依赖太大;由予政府财政购买过于随意和缺乏持续性和均衡性，导致公共卫生服务项目干得越多，亏损也越大。以2013年为例，长沙市财政当年安排3000万元，区县财政按1：1比例配套，用于加强社区医疗机构服务项目提升、业务用房建设、诊疗设备配备和专业人员培养。虽然，政府购买的社区公共卫生项目逐渐改善和提高，但是，由于社区规模大小不一，情况也千差万别，特别是财政状况互不相同，在具体的项目实施过程中经常造成补偿资金到达不及时，或者补偿很少和得不到补偿，满足不了社区服务的需要。
社区卫生资源包括各类医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、社区康复中心、卫生医疗志愿者、医生及从业者等。社区卫生资源的利用效率对缓解就医压力，树立对政府和社区信心至关重要。以芙蓉区五里牌社区为例，地处车站北路，面积0.34平方公里，有居民千余户，常佳人口三千多人，辖区有楚雅医院(加挂“社区卫生服务中心”)、长江医院、楚仁堂药房，未有服务站，志愿者也没成规模，这些医院药房主要以营利为主，只对城镇医保感兴趣，一般不主动提供社区公共卫生服务，街道社区对现有医疗资源利用有限，社区卫生服务中心也只是按统计人数从街道和区财政获得专项补助。另一方面，社区卫生机构服务人员的技术也直接关系到社区卫生机构资源利用效率，由于距离综合性医院近，广大居民出现病情直接去湘雅医院或省人民医院。
四、推进长沙市政府购买社区医疗卫生服务的对策
1.明确政府在社区医疗卫生服务购买中的职能定位
明确政府公共卫生服务职能，就是要明确政府是社区卫生服务的投入主体和监管主体。政府应当重视并强化公共卫生职能，要对社区卫生机构建设、人员编制、医技队伍等方面加强管理、加大投入。通过出台相关政策，要求相关部门和单位在社区新建或楼盘开发时必须同步建设或者预留社区公共卫生服务用房，并将费用列入建设成本;在医学类大专院校开设全科医生专业，制定社区医技人员人才政策;按照每个社区服务人口每千人0.8-1.0标准配齐卫生服务人员编制。研究表明，社区公共卫生经费占财政支出的0.2%-0.3%就能满足社区居民的公共卫生需求，不仅不会给财政带来负担，还会形成新的消费需求。各级政府卫生部门是社区公共卫生服务项目的主要购买者。另外，因为社区公共卫生服务属于公共产品，政府相关部门还必须担负起监督职能，保证社区卫生服务财政补偿准确性和及时到位。因此，政府各相关部门的职责应该清晰：卫生行政部门主要承担社区公共卫生服务项目的组织、协调、管理以及督导的任务;财政资金是社区服务补偿的主要经费来源，地方财政部门主要负责建立健全社区公共卫生项目经费保障机制，并负责对政府购买的社区医疗卫生服务的绩效进行考核，绩效考核结果直接关系社区基层医疗卫生服务项目与经费;社区卫生服务机构主要承担社区公共卫生服务项目开展，社区公共卫生服务中心(站)是承担辖区内公共卫生服务的主体，必须严格按购买合同执行。
2.强化政府购买医疗卫生服务项目的科学性
哪些卫生项目能进入政府购买公共卫生服务范围不仅取决于社区居民健康需求，而且还取决于地方政府的财政状况，这也是保证政府购买社区医疗卫生服务科学性的基础。一方面，政府只有通过深入社区，长期跟踪观察，才能全面把握社区居民医疗健康需要。另一方面，政府要不断加快经济发展步伐，增加财政可支配收入，提高为城乡居民购买基本医疗卫生服务的能力。目前，长沙市确定的社区卫生服务机构业务范围表明，社区居民可以免费享受的公共卫生服务包括健康档案、儿童保健、老年保健、残疾人医疗康复管理、高危人群和重点慢性病筛查、重性精神病患者社区管理、一类疫苗儿童预防接种、疫情监测报告、卫生知识普及、高血压、糖尿痫管理、艾滋痫防治、结核病防治、妇女保健及计划生育技术服务等15个免费项目，这些项目比全国标准(2011标准)的ll项增加了4项，扩大了基本公共卫生服务项目的内容和范围，这是对长沙市社会进步、经济发展和居民诉求不断提高的当然回应。目前，各地经济社会发展水平存在一定差距，扩大政府购买范围各地应该量力而行，可以防治结合，做到有针对性。可以根据社区居民特殊需要购买卫生服务，如，地方性高发病、特殊职业病防治以及少数民族特殊病种等等卫生服务。在确定政府购买项目内容时，可以借鉴发达国家的经验，创新模式，通过公众参与，引进第三方机构了解居民健康需求，科学确定政府购买的内容。强化对基本公共卫生服务成本分析与测算，使财政专项补助资金精准到位，保证公共卫生服务有效供给。卫生服务工作流程和工作标准是卫生部门卫生管理的主要依据。政府对公共卫生服务的购买还强调细化专项资金的预算，建立完善的预算调整机制和信息披露机制。
3.加强对政府购买社区医疗卫生服务的考核与监管
建立公共卫生服务评价体系。从主体上看，公共卫生服务评价体系包括从事社区公共卫生服务的卫生医疗机构自身评价、政府主管部门或单位对社区卫生服务机构的评价以及社区居民对接受的公共卫生服务项目的评价。从内容上看，公共卫生服务评价是不同主体对公共卫生服务效果和效益的主观感受，是对全部服务项目的成本效益分析。从结果上看，公共卫生服务评价将是社区卫生服务机构按合同收回成本的依据，是影响未来政府是否继续购买服务的前提。从长沙市的情况看，每个社区卫生服务中心(站)提供的免费公共卫生服务都是15项，内容相同，补偿标准也没有差异。实际操作中，由于社区服务补偿与服务效率、服务质量无关，导致服务差的中心(站)补偿可能更多，而服务质量好中心(站)补偿可能更少。因此，各级政府相关部门要严格成本效益原则，具体问题具体分析，不断调整政府购买社区公共卫生服务项目，建立科学的评价体系，实现政府购买服务社会效益最大化。完善的监督机制是政府购买社区公共卫生服务顺利推行的必要条件。政府需要采取多项配套措施，与多元主体共同合作，社会平等参与，市场公平竞争，保障政府成为“精明买主”。
4.培育承接政府购买社区医疗卫生服务的合格主体
目前，社区医疗卫生服务机构能力素质参差不齐，体现在基础设施不完善、仪器设备欠缺和老化、医疗服务人员业务水平低、规划布点不合理等问题。由于社区医疗卫生服务机构不仅能承接政府对公共卫生服务的购买，而且能缓解“看病贵、就医难”压力、方便社区居民、降低医疗成本、增加就业，因此，政府理应积极培育合格的社区医疗卫生服务组织。一方面，对待社区医疗卫生服务机构要一视同仁。公私社区卫生服务机构应该享受相同待遇，现在社区卫生服务中心(站)80%以上由政府举办。政府在大力发展公办社区卫生服务机构的同时，要出台相关政策，把信誉好、实力强的民营资本引入城市社区，举办卫生服务中心(站)，不仅可以营造公私机构间有效竞争，可以通过购买服务岗位解决医科学生就业，让更多更专业的人才走进社区医疗卫生服务机构。
5.完善政府购买社区医疗卫生服务的配套改革
为什么政府购买服务工作做得比较有成效的地方都在发达地区?其原因主要是发达地区经济基础好，地方政府财力雄厚，人才资源有优势，居民社会觉悟比较高，政府政策法规比较健全，等等。因此，本文以为，要想推动政府购买社区公共卫生服务，必须加快相关领域的配套改革，其中，最为重要的莫过于完善的政策法规和成熟的分配制度。一方面，社区公共卫生服务没有出台过相应的法规。从中央到地方，对于社区卫生公共服务仍停留在政府引导，地区实践的基础上，政府购买社会公共服务缺乏法律规定和约束。中央和地方只是出台了几份文件。最具代表性的是《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发(2009)6号)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》(国发[2009]12号)。2010年《中华人民共和国政府采购法实施条例》指出， “本法所称政府采购，是指各级国家机关、事业单位和团体组织，使用财政性资金采购依法制定的集中采购目录以内的或者采购限额标准以上的货物、工程和服务的行为。”政府职能中的社会公共服务并未进入《条例》。一些城市也制定了地方实施细则，如《长沙市城市社区卫生服务工作发展规划(2006-2010)》(长政发[2006]41号)，湖南省卫生厅关于印发《湖南省城市社区卫生服务中心基本标准(试行)》和《湖南省城市社区卫生服务站基本标准(试行)》的通知(湘卫妇社发[2006]13号)，湖南省财政厅湖南省卫生厅关于印发《湖南省城市社区公共卫生服务专项补助资金管理办法》的通知(湘财社[2008] 34号)。这些文件中地方政府购买的社会公共服务也大多未列入集中采购目录。另一方面，以收入分配制度改革为推手加快社区卫生服务领域配套改革。包括：探索社区卫生服务机构人员绩效工资考核管理办法;执行国家基本药物制度;加大药品零差率销售力度，最大限度让利于民。
6.创新政府购买社区医疗卫生服务投入方式
让财政性资金发挥导向作用。政府向社会医疗机构购买服务，是一种提供公共服务的新型方式。这种模式要求财政部门牵头，相关职能部门以及行业主管部门协调配合，让财政资金充分发挥导向作用，吸引民营医疗机构和社区医院广泛参与，为社区民众提供更多更好的基本医疗服务。确保公共卫生项目进“库”。深入调查，充分酝酿，准确把握社区民众的基本公共卫生服务需求，在确保公共性和公益性前提下，优先纳入政府向社区医疗卫生机构购买服务指导性目录库。对不属于政府履职范围的服务项目，不得随意纳入目录范畴。完善购买机制，规范购买流程。坚持公开、公平、公正的原则，通过竞争择优的方式选择承接政府购买基本医疗卫生服务的社区医疗机构，让具备条件的社区医疗机构平等参与竞争。将民营医疗机构纳入基本公共卫生服务购买对象，提高民营医疗机构承担公共服务的能力，对于提升基本公共卫生服务供给水平非常重要。建立考评机制，提高资金效率。建立健全由城市政府、社区居民及第三方评估机构组成的综合性考评体系，对政府购买基本医疗卫生服务项目的数量、质量和资金效率进行综合考评，定期将考评结果向社会公示。并依据群众满意度对项目资金的拨付和下年度项目招标给予适当奖惩。
作者：宋安平 严永
关于申请购买医疗救护车的报告
县宣传部、县纪检会、县编委：
邵阳县中医医院是一所集医疗、急救、教学、预防保健于一体的非盈利性公立二级甲等医院，承担着全县人民的医疗保健服务。现因业务发展需要，急需购买一辆江铃全顺2.4L救护车，价格在25万元以内，购车资金自筹。
望批复为盼!
邵阳县中医医院 2014年8月6日
尊敬的领导：
2014年度购买的医疗机构责任保险有效期至2015年4月29日24时止，2014年度保险单明细表如下：
1、被保险人基本情况：床位数50张;医务人员数30人;
2、赔偿限额：
医疗责任险：累计赔偿限额60万元，每次事故赔偿限额20万，每次事故每人赔偿限额20万。
附加诊疗意外事故：累计赔偿限额30万，每次事故赔偿限额10万;
3、免赔额：医疗责任险，每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的10%，两者以高者为准;附加诊疗意外事故，每次事故绝对免赔额为500元或损失金额的5%，两者以高者为准。
4、总保险费：26000元/年
经与保险公司商谈2015年度保险条款不变。今年的保险情况如下：床位数50张，医务人员41人，共计保险费为26600元。
现保险即将到期，需办理续保手续。 特此申请，请批示!
医院医务科 2015年4月27日
一、要查看产品证照。所有的医疗器械包括进口医疗器械必须由国家或省级食品药品监管部门审批注册，取得医疗器械注册证后方可上市销售，包装、说明书上必须印有生产企业的生产许可证号、产品注册证号。没有生产许可证号和产品注册证号的，要么是假冒产品，要么不是医疗器械。现在网络很发达，消费者可以登陆国家食品药品监管局网站查询。
二、要查清产品分类。我国实行医疗器械分类管理制度，根据产品的安全风险程度将其划分为
一、
二、三类。三类医疗器械不宜自行购买作为家用，因为这类医疗器械存在较大的安全风险，使用要求也更为严格。因此，消费者在购买医疗器械时，应该向商家咨询清楚产品类别及其安全隐患，从而选购安全性较高的产品。
三、要看经营者有没有资质。为了确保购买的产品合法有效，消费者要到正规的药店或医疗器械经营企业购买，在购买时要查看商家是否具有《医疗器械经营企业许可证》、营业执照等合法资质，售后服务是否有保障。对流动销售、临时设摊销售的产品要慎重购买，以免上当受骗。
四、要索取发票。消费者在购买医疗器械时一定要索取购物发票，因为正式发票是购买凭证，在产品保修、质量投诉中用处很大。消费者千万不能图省事贪便宜购买没有正式票据的产品，为今后的维权设置障碍。
五、要在医生指导下购买使用。医疗器械是用于诊断、治疗疾病的，所以消费者在购买医疗器械前要仔细阅读产品说明书，询问销售人员或医生，弄清产品的作用机理、适用范围、使用方法、注意事项、禁忌证等，根据医生的建议和自身情况选择产品。
六、不要轻信推销人员的宣传。医疗器械在注册审批时，其适用范围是要经过监管部门严格认证的，所以消费者在购买时要查看正式的产品说明书。特别要注意的是，有的商家在推销产品时不按照批准的适用范围进行宣传，甚至任意夸大产品疗效，宣传“疗效神奇”、“包医百病”，当遇到这种情况时消费者就要特别留神了。此外，健身器材以及一些含保健功能的衣服、帽子、鞋、袜、手镯、耳环等都不属于医疗器械，它们只是一些普通商品，不具有治疗功能，且未经过任何的临床验证，消费者若要购买这些商品来治疗疾病，不但花了冤枉钱，还会贻误病情。
企业购买补充养老保险和医疗保险必须是医保局和社保局购买吗?在商业保险机构购买的能否在税前扣除?
回复如下：
专家回复：现阶段税法认可的补充养老保险和补充医疗保险仅指社保局和医保局收缴的补充养老保险和补充医疗保险。
《企业所得税法实施条例》第三十五条第二款规定，企业为投资者或者职工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，在国务院财政、税务主管部门规定的范围和标准内，准予扣除。财税[2009]27号文件把标准限定在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除;超过的部分，不予扣除。
专家分析：企业补充养老保险，也叫企业年金。是符合强制实施的国家养老金之外的，由企业在国家政策指导下，根据自身经济实力和经济状况建立的，为本企业职工提供一定程度退休收入保障的补充性养老保险制度。具体说:(1)企业补充养老保险既不是社会保险，也不是商业保险，不具有强制性和盈利性。而是一项企业福利制度，是企业人力资源战略重要组城部分。企业补充养老保险是社会保障体系的重要组成部分，是实施养老保障“多支柱”战略的重大制度安排，企业补充养老保险与国家养老金、个人储蓄性养老金一起构成多支柱养老保障体系。(2)企业补充养老保险的责任主体是企业，是企业依据自身经济状况建立的企业保障制度，企业或职工承担因实施企业补充养老保险产生的所有风险;国家或政府作为政策制定者和监管者不直接干预企业补充养老保险的管理和基金运营，其主要职责是制定规则，依规监管。(3)建立补充养老保险的企业必须依法参加了养老保险并履行缴费义务;必须具有相应的经济负担能力，必须已建立完善的集体协商机制。
政策依据：
根据《国家税务总局关于印发《企业所得税税前扣除办法》的通知》(国税发[2000]84号)有关规定：第五十条 纳税人为其投资者或雇员个人向商业保险机构投保的人寿保险或财产保险,以及在基本保障以外为雇员投保的补充保险,不得扣除.
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美国留学生购买医疗保险需考虑因素美国留学生在购买医疗保险的时候需要考虑哪些因素呢?对于去美国留学的很多学生而言，需要对购买医疗保险的各项事宜进行了解，下面天道小编就给大家介绍一下选择保险计划时需要考虑的因素。
去美国留学生选择保险计划时，通常有几个因素是应该考虑的：
(1)保险公司的经验。
(2)抵减额(Dedutible)。
(3)共付比率(Co-payment percentage)。
(4)特殊限制(Specific Limits)。
(5)终身或每一病痛给付最高额(Lifetime/per-occurrence Maximums)。
(6)受益期间。
(7)延长受益(Extension of Benifits)。
(8)排除给付(Exclusions)。
(9)病患医疗撤离或将遗体运送回祖国(MedicalEvacution/Repatrication)
(10)保费负担(Premium cost)。
NAFSA保险顾问委员会一九九三年的评估报告中，认可四家提供国际学生服务的保险公司，有兴趣者可电话联络。
(1)Hinchcliff Intl。：607-257-0100。
(2)International Group Services，Inc。(过去是IU/B)： 1-800-336-3310。
(3)John Hancock， International Student Medical Insurance rogram：
1-800-221-4426。
(4)Seabury&Smith：1-800-331-3047。
以上就是美国留学生选择保险计划时需要考虑的因素，计划去美国留学的学生们，可以通过本文对选择保险计划的因素进行了解，希望能够给大家提供一些帮助。
原文地址：
资料参考：美国留学生http://us.tiandaoedu.com/experience/
天道教育
申请书
本人，于年月日加入工作，学历：本科 ，在担任职务：办公室副主任 ，符合购买社保条件，现正式向公司申请购买社会养老保险和住房公积金事宜。
谢谢!
申请人：申请日期：
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