近20年来, 无创呼吸机在各种原因导致的慢性呼吸衰竭患者的救治过程中发挥越来越重要的作用, 早期使用能阻止病情进展, 缩短病程, 并可避免或减少因气管插管、气管切开等带来的并发症, 目前已广泛应用于临床。现将对50例使用无创呼吸机的患者护理的体会介绍如下。
各种病因导致的慢性呼吸衰竭患者50例, 给予各项治疗后, 症状改善不明显, 意识清醒, 能进行言语沟通的患者, 动脉血气都有改变, PaO2<60 mmhg, 伴或不伴有PaCO2>50 mmhg, 均符合使用无创通气的指征, 予无创机械通气治疗, 改善患者的缺氧及储留情况。
该组患者采用无创机械通气, 同时进行相关的对症支持治疗及护理。如果患者动脉血气改善, 呼吸困难得到缓解, 可暂停呼吸机通气。同时在上机过程中, 可让患者进行喝水、祛痰、饮食等操作。
焦虑和情绪、经济问题是患者在治疗中普遍存在的心理问题, 有的患者不能适应呼吸机, 人机对抗反而加重病情, 造成恐惧心理, 使患者及家属并对治疗效果产生怀疑而不积极接受治疗, 呼吸机使用时产生的不适影响了上机的成功率, 延长治疗的时间。陆爱玲[1]对15例无创机械通气治疗失败的患者进行问卷, 结果调查发现, 有1/3的患者认为不需要使用无创呼吸机, 2/3患者质疑无创呼吸机的疗效。因此, 护士人员应该表现出充分的耐心, 首先要向患者及其家属详细的介绍无创呼吸机的原理及治疗的目的和达到的效果, 使其患者与家属都对无创呼吸机有一定了解, 接受呼吸机。王军[2]对30例使用呼吸机患者的需要的研究分析, 发现患者最迫切需要是与医务人员进行沟通, 认为采用患者和医务人员均认可的沟通方式能减轻患者的担心与不适, 增加患者的安全感以及对医务人员的信任, 既有利于建立良好的护患关系, 又能使患者做到积极的配合, 在一定的程度上也可减少护患纠纷。
(1) 选择合适的鼻罩或面罩, 定时检查面罩有无漏气及松紧度, 四头带以2个手指轻松出人为宜。 (2) 保持气道通畅, 使用无创呼吸机前应鼓励患者主动咳痰, 尽量采取有效排痰措施, 如定时翻身、拍背, 胸部叩击, 雾化吸入, 适时有效的吸痰。 (3) 仪器的检测, 医务人员在上机前, 必须测试呼吸机的功能, 以确保呼吸机的性能, 准备好呼吸机管道及接头;备好湿化液及稳定的电源等。另外, 应配备急救设备, 为创造急救创造条件。
应用呼吸机后, 患者生活自理能力下降, 这要求护士与患者及时沟通, 做到适时饮水, 及时排痰, 使患者愉快的进行治疗。
机械通气患者对营养的需求更高, 上机期间保证充足的营养, 应合理安排饮食, 忌烟、酒以及辛辣等刺激性食物;慎用牛奶、未加工的黄豆食品、土豆、地瓜等含气或易产气食物;饮食宜温热, 不宜过饱, 避免膈肌上升而影响呼吸。
应予患者适当的体位, 如半卧位、坐位等, 一般要求头、颈、肩在同一水平面上, 能最大程度的保证呼吸道通畅即可。应该注意的是枕头不宜过高、管道不应扭曲, 以免造成气道压力过高而影响呼吸。若患者出现咳嗽咳痰剧烈, 可停机20~30 min, 让患者休息片刻, 将痰咳出, 并及时漱口。
观察呼吸机的运转情况、及时正确的处理报警, 监测患者的神志、瞳孔、血压、心率、呼吸、SpO2、电解质、血常规、四肢的色泽、唇色的变化等, 4 h/次血气分析, 出现异常及时处理、并记录在护理记录上。保持最少4次/d的体温测量, 记录24 h出入量。
是常见并发症, 由于呼吸机面罩内的气体持续吹入口鼻腔及气道而造成的。可嘱病人多饮水, 口部覆盖湿纱布, 加强气道湿化, 保持室内的温湿度, 经常检查湿化器内是否有水。
(1) 腹胀的发生率为48%[3], 在呼吸机使用过程患者可能会因为张口呼吸、漏气、体位不当导致大量气体进入胃内, 引起胀气, 可能引起患者呕吐、误吸。护理人员在使用过程中, 应经常关心患者, 询问其感受, 腹部查体, 以便早期发现腹胀, 以便采取相应的措施解决。该次研究中大部分患者比较顺利, 有6例病人发生腹胀, 经对症处理后, 腹胀均不同程度的缓解。 (2) 皮肤压伤也为常见的并发症, 发生率约在7%~27%左右[4], 为了预防漏气, 通常会要求面罩与皮肤紧密贴合, 但长时间的皮肤压迫会影响皮肤血液循环, 导致皮肤压红、破溃坏死。所以需要注意防止过度的面罩加压;使用皮肤保护敷料;间歇性摘除面罩, 使皮肤得以暂时的减压, 恢复血液供应。该次研究中大部分患者比较顺利, 有1例病人发生压疮, 及时处理后痊愈。 (3) 痰液粘稠:尤其是长期有肺部疾病的患者, 本身已存在痰液增多、粘稠的问题, 使用无创呼吸机后, 在长期大量气体的作用下, 加重了痰液的粘稠, 因此需要使用湿化器, 指导病人多饮水, 2 000 mL/d以上, 以湿化痰液, 但要防止湿化温度过高导致烧伤或痰液稀释堵塞气道。该次研究中有11例病人出现痰液粘稠现在, 经相关处理了后, 问题迎刃而解。 (4) 咳痰不畅:患者受限于疾病, 再加上佩戴面罩, 无法自行将痰液排出面罩外, 护理人员及时观察并发现患者的咳痰情况, 将痰液擦除, 以免患者痰液积聚或是将痰液咳在面罩内部, 增减感染的机会及影响通气效果。 (5) 循环影响:类似于有创正压通气, 无创通气的正压作用可使胸腔内压增高, 从而对循环系统造成影响。在心源性肺水肿时, 由于正压的作用, 可改善心功能。但是, 如果选择较高的通气压力, 在初始使用或突然停止使用无创通气时, 都可能导致心率、血压的波动, 甚至诱发心力衰竭。因此在开始上机时, 须以较小的压力作为初始参数, 待稳定后再上升至治疗压力;而在停止使用时, 也需要先将压力降至较低的水平, 稳定后再拿开面罩。 (6) 误吸:由于患者无力咳嗽或饮水进食时呛入呼吸道造成。尽量避免饱餐后应用呼吸机。鼓励病人有效排痰, 协助病人拍背排痰, 若分泌物过多或无力咳痰, 应建立人工气道并备吸引器。
无创通气治疗过程中存在诸多不良反应及并发症, 通过积极地采取护理治疗措施可以明显改善或减少无创机械通气引起的临床并发症, 因此, 使用无创呼吸机治疗时, 要做好健康教育, 解除心理问题, 通过有效的治疗护理, 从而改善患者的舒适感, 大大减轻病人痛苦, 提高无创呼吸机的上机的成功率和临床使用效果, 为无创机械通气更好的发挥临床效果提供必要保证。
摘要：目的 分析影响无创机械通气使用效果的相关及其应对措施。方法 通过文献查询无创机械通气的使用效果个体差异较大, 影响因素及并发症多, 常被忽视。结果 无创机械使用的成功率与耐心的解释、严密的观察、有效的治疗护理密切相关。结论 采取针对性的护理措施, 密切观察病情, 可以早期发现, 并对减少并发症的发生、提高上机的成功率有重要作用。
关键词：无创通气,并发症,措施,对症护理
[1] 陆爱玲.COPD呼吸衰竭患者VPAP呼吸机治疗依从性差的原因分析与对策[J].广西医学, 2003, 25 (1) :141-142.
[2] 王军, 邵越英, 丹金秀.30例使用呼吸机患者需要的调查分析[J].护理学杂志, 2001, 16 (10) :586-588.
[3] 钱彩文, 吴巧媚, 钟琼.腹部术后并发呼吸衰竭使用无创通气的护理[J].现代中西医结合杂志, 2008, 17 (28) :4474-4475.
[4] 钮善福, 朱蕾, 蔡映云, 等.通气技术对面罩机械通气治疗慢阻肺呼吸衰竭疗效的影响.上海医科大学学报, 1998, 25 (2) :127.
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