病案分析教学法在中医临床护理学中的应用研究
摘要：目的：研究病案分析教学法在中医临床护理学中的应用效果。方法：在本校2014级中护2班中医临床护理学中应用病案分析教学法进行教学，与2014级中护1班采取传统教学法教学进行比较。结果：与传统教学法，病案分析教学法可提高学生的学习兴趣，活跃课堂气氛，有利于学生更好地掌握中医常见病症护理学的基本理论知识，更好地培养学生的临床思维能力和应用能力。结论：应用病案分析教学法有助于提高中医临床护理学的教学质量。
关键词：病案分析教学法;临床思维能力;中医临床护理学
一、引言
中医临床护理学是运用中医传统的临床辩证施护思想，并结合现代护理程序、护理诊断的思路和方法的一门课程，具有一定的深度和广度。对于中职学生来说是一门比较难学的学科。病案分析法是将具体的临床病案穿插在中医临床护理学教学过程中，通过老师对案例的分析，让学生学会根据案例的特点，辨别出该病案所属疾病，分析出所属中医的证型，并能根据不同证型采取相应的护理措施。从而提高学生的临床辩证思维能力及临床护理病人的能力。是让学生在病案探究中自主构建自己的知识体系的一种教学模式，其本质是理论与实践相结合的互动式教学[1]。
二、资料与方法
1.研究对象
2014级中护1班和2班所有学生，其中中护1班58人，中护2班58人。随机抽取中护2班为试验组，中护1班为对照组。两组学生年龄、性别、前期课程成绩比较均无显著性差异(p >0.0 5 )，具有可比性。
2.研究方法
对照组按照教学大纲要求采用传统的教学法进行教学。试验组采用病案分析法教学，将病案贯穿疾病的诊断、辩证分型及辩证施护整个过程。
3.具体步骤
对照组按照传统的教学法依次讲解《中医临床护理学》中的疾病的概念、病因病机、临床表现、辩证分型以及辩证施护，最后小结。
试验组直接以一个病案作为課堂的开始，先让学生根据病案所提供的临床表现推测属于何种疾病，并带着问题接受疾病概念、病因病机及临床表现的学习，然后穿插回病案，引导学生将该病的理论知识与该病案进行对比应用，加深对该病概念及临床特点的理解。接着提出该病案属于何种中医证型的问题，让学生带着问题接着学习该疾病的辩证分型，然后再次穿插回病案，让学生根据所学的证型特点对号入座自主辨别出该病案所属之证型。教师点评并强调证型特点，加深学生对证型特点的理解和记忆。然后提问该疾病的该证型要如何护理，引发学生的思考，并带着问题继续学习该疾病辩证施护的内容，学完再次穿插回病案，讓学生针对该病案的证型制定出具体的护理计划，巩固理解辩证施护的内容，并学会应用于临床病案。
4.评估方法
(1)问卷调查：对试验组和对照组进行问卷调查，通过学生对该课程的满意程度、学习兴趣、主观理解记忆程度作出比较评估。
(2)成绩评估：年度考试对《中医临床护理学》统一命题，统一考试，统一阅卷，对考试成绩总分、理论成绩、病案分析成绩三部分做出比较评估。应用统计软件SPSS18.0进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，统计方法采用独立样本t检验(Independent-Samples Test)，计数资料采用X2检验，检验水准a=0.05。
三、结果与分析
1.试验结果数据
2.结果分析
问卷调查结果显示试验组对该课程的满意程度、学习兴趣及主观理解记忆程度明显优于对照组。说明病案分析教学法比传统的理论教学更能提高学生的积极性，更能调动学生的学习兴趣，并且能更好地加深学生对该课程的主观理解和记忆，有利于学生对该课程知识的学习和掌握。
考试成绩评估结果显示总分和病案分析成绩p<0.05，说明试验组和对照组存在明显差异性，具有可比性。考试成绩评估结果说明病案分析教学法比传统理论教学更能有效地提高学生对知识的掌握程度，其中病案分析成绩存在的差异性说明病案分析教学法比传统理论教学更能提高学生对知识的应用能力。
四、讨论
1.病案分析教学法能培养学生的学习兴趣
传统的教学法主要注重理论知识的讲授，缺乏结合病案分析，学生经常会觉得上课枯燥无味;而过多理论知识的满堂灌模式，不利于学生对知识的理解和记忆，从而削弱了学生对该课程的学习兴趣;教师单一讲授亦不能促进学生发现问题、分析问题和解决问题。而病案分析教学法以一个典型病案导入，引发学生对该病案的讨论，有效地调动学生学习的积极性和兴趣。然后进入课本知识的讲授，讲到一个知识点，又回到病案进行分析应用，如此反复结合知识点和病案，让学生能直观地感受到课本知识在病案分析里的应用，从而激发学生学习兴趣。
2.病案分析教学法能使学生理论联系实际，培养学生临床分析解决问题的能力
病案分析教学法要求学生面对所给出的临床资料首先要从中找出特征性的症状和体征得出一个初步的印象，然后根据该疾病的发病机制推理其能否解释病案中的各种临床表现[2]。这就需要学生将课本上所学的理论知识与临床实践相结合，并将理论知识对应地应用在临床病案里面，从而培养学生临床分析问题和解决问题的能力。使已有的理论知识有效地与临床实践相结合，为学生进入临床实习打好坚实的基础。
3.病案分析教学法能有效地调动教师的教学热情，提高课堂教学质量
病案分析教学法要求教师在课前充分地准备好典型的病案，并对课程知识点的内容和顺序了然于胸，做到每讲一个知识点都能娴熟地联系病案分析相对应的内容。而学生的反应以及表现不可预知，所以教师随时都保持一种答疑和解决问题的状态，充分地调动了教师的教学热情，有效地提高了课堂教学质量。
参考文献：
[1]毕珺辉，柴剑波，马育轩，曲苗，“病案分析法”在方剂学教学中的实践及应用.科技创新与应用.2012.4(中).
[2]李静，张西安，李雷.病案分析教学法在妇产科教学中的应用.延安大学学报(医学科学版)Vol.3 No.2.Jun.2005.
作者：夏浩敏 游帆
病历作为患者在医院信息的载体，是医院信息系统之本，是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富，是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在医疗保障事业迅速发展的今天，加强医院档案工作，努力做好病历档案的收集、整理、利用，是医院发展和社会所需要。
1 中医院应充分认识病案工作的重要性
病历档案简称病案、病历、病志，是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是经医务人员收集、整理加工形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗卫生科技档案。病历档案是医院所有档案中利用率最高的档案。
1.1 为提高医院管理水平所必需。病案是医院管理中最重要的信息资源之一，通过对病案档案的统计分析，可为提高医院管理水平提供原始资料，如编制医院医疗业务工作年报表、疾病报表、院社会效益及经济效益报表等。
1.2 病历档案是医院提高医疗质量和技术水平的重要资料。是医疗、护理技术水平、质量和医护人员医疗行为的体现，是临床实践最直接的记录，是专科技术水平认定、医疗制度执行，如三级查房、会诊制度、治愈率、抢救成功率和死亡率等各项指标衡量的依据。
1.3 病历档案是临床教学和医学研究的宝贵资料。医学教育强调临床实践，必须通过各种病例的见习、病例讨论、完整病历的采集巩固理论知识，在临床实践中培养学生。同时，对病历档案的总结、对比综合分析，可提高诊治水平，认识疾病的演变规律，为研究提供原始依据，提供新的见解，推动医学发展。
1.4 病历档案为医疗事故和社会保险提供司法依据。随着社会发展和人们法律意识增强，人们越来越重视自身的知情权，病历档案是进行医学鉴定的依据，可作为解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据。病历档案还为保险公司提供被保险人的病案资料，使它成为保险公司理赔的可靠依据。
2 中医的发展需要完善病案管理工作
2.1 传统的中医重治疗，忽视病案工作，对医院现代化科学管理不利，也对弘扬中医，提高发展不利。在l临床中许多老中医经验是通过个例治疗发表论文的，缺乏病案积累，缺乏大样本带有规律性的疗效报告和循证医学资料;部分领导忽视档案工作，档案人员多是兼职，业务素质不高，只能对收集的资料作一般性的分类、归档管理，思想观念和管理水平落后;县和县以下基层中医院档案管理基本上还停留在手工收集阶段，制约了医院档案工作的发展。
2.2 新中国成立60年来，中医术已成为我国人民防病治病的常用医术，中医中药从理论研究到实践应用，如中药剂型改革和制剂开发、中医教育、人才培养、老中医经验继承、古籍文献整理等全面获得发展，整体水平获得提升，中医处于兴盛发展时期，中医的发展更需要与时俱进的病案管理工作，实现档案工作的现代化管理。
3 加强中医院病历档案管理
3.1 领导重视，强化管理意识。中医病历档案是医院档案的重要组成部分，从档案室建设、人员培养到档案的收集、整理、统计、利用等，都需要院领导的重视与支持，要把档案工作摆在适当的位置，在全院开展档案知识教育和宣传，认真贯彻《档案法》和《档案法实施办法》，强化院管理人员、医护人员的档案意识，树立病案工作质量意识和服务意识。
3.2 加强制度化、标准化管理。贯彻档案法律法规，加强院档案管理的制度建设，如保管制度、收集制度、利用制度建设;积极实施标准化管理，完善病案管理的流程标准。
3.3 大力推行现代化管理。档案信息检索现代化，是开发档案信息的手段，档案数字化管理是档案工作发展趋势。依据数字化医院平台建设，应用现代信息技术及网络技术，逐步加强中医院档案室建设，包括扫描、光盘存储识别和数据控制、微缩技术和数字影像技术等。
3.4 强化服务，提升效能。注重档案管理人员敬业精神培养，提高业务素质和管理技能，增强信息获取、鉴别和加工提炼能力，能准确提供病案、分类、归纳、统计资料，为院领导决策和医生病案讨论、学术研究服务。注意发挥自身优势，利用现代化技术服务手段，为利用者提供高效、优质、快速服务。
3.5 加强档案保管工作和建设。要加强档案管理工作者的安全管理意识和科学的管理方法。档案部门应建一套安全保管制度，修建符合防盗、防火、防潮、防尘、防光、防有害气体、防虫要求的档案专用库房，增置复印机、照相机、电子计算机以及晒图、缩微等现代化的管理设备。
(作者单位：河南省中医药研究院来稿日期：2009-10-23)
作者：邱 彤
摘要：本文主要研究的是构建一个智能病案分析推荐系统，在医生进行临床操作、书写患者病历时，能够实时根据患者的病历情况推荐出比较相近的历史病案，包括诊疗方案、治疗反馈等等，以供给医生进行比较准确的诊疗方案的选择与运用。甚至在足够多的正向案例支持下，我们的系统可以总结出对于特定案例的最佳诊疗路径。
关键词：中医;智能分析;病案;系统
中医是我国传统文化的瑰宝，近些年来国家也在大力提倡中医药的传承与发展。而传统的中医要在现代社会发展进步，就要走信息化的道路。在中医的信息化、智能化研究领域，有很大一部分工作都是对于中医病案的处理与分析，在我们上千年的历史中留下来大量的中医名家医案，尤其是近代与当代的名家医案，包括现代医疗卫生体系中的每一家中医院以及中西结合医院中都有大量的中医医案。如何使用一个相对统一的标准对于这些医案进行分析研究，以及在临床过程中如何对于这些医案进行智能的分析使用，这是本文研究的一个关键要点。
1 系统构建过程的数据准备
在构建系统之前，先要进行数据的准备工作。智能数据分析推荐系统，第一要素就是数据，没有足够量的数据是无法进行所谓智能分析推荐的，也就无法构建系统。至于数据的来源，既可以是历代名家医案，也可以是医院之前所积累的历史医案。首先导入一定数量的病案数据，这个数据可以是结构化数据，也可以是半结构化或者非结构化的文本数据。考虑到当下医院的实际情况，半结构化与非结构化的数据应该是比较普遍的情况。应对这类非结构化或者说结构化程度不高的数据，就需要先构建一个NLP(自然语言识别)模块，专门用于解析疾病、症状、体征等中醫临床关注的数据项。
2系统构建过程中数据处理
如何运用技术手段构建一个适用的NLP模块，这是一个专门的课题，这里由于篇幅有限就不展开细说了。简单说说这个NLP模块主要起到的作用就是对于非结构化的病历数据进行解析处理，提取出标准化的疾病、症状、体征等数据。这里要特别说明的一点，就是由于医生对于病症描述的多样性，导致同一个症状可能会有多种不同的描述，比如胸闷，可能描述为胸部闷塞、心胸满闷、胸中窒塞、胸闷痛、胸胀闷等等，这里面涉及到症状的相似相近相同，症状的包含细分等等复杂情况。而不同的情况要进行不同的技术处理，如果是完全相同的症状可以采用一个统一的标准进行症状的归一化操作，而相似相近或者包含细分的症状处理情况就比较复杂。在这里如果要比较完善的处理这个工作，就需要有一个比较清晰的标准症状体系。现阶段并没有一个公认的中医标准症状体系规范，我们这里可以采用中国中医药信息学会2019年3月份发布的团标《中医临床基本症状信息分类与代码(TCIATCM 020-2019)》[1]，以及《中医脉象诊断信息分类与代码(TCIATCM 011-2019)》[2]、《中医舌象诊断信息分类与代码(TCIATCM 010-2019)》[3]。至于由症状相似相近或者包含细分等延伸出来的症状关系，我们可以归入次级症状关系之中，在进行症状关联分析时进行相应的权重减分处理。
3 算法分析处理
我们构建一个NLP模块主要用于进行病案的结构化标准化处理。数据标准化处理过后，下一步再进行智能算法分析，我们这里主要使用关联分析算法。关联分析算法也叫关联规则挖掘[4]，它是属于无监督算法的一种，主要用于从大量的数据中挖掘出潜在的关联关系，常见的关联分析算法有Apriori和FP-growth算法，它们可以高效自动地从数据集中挖掘出潜在的属性关联组合规则。这里使用关联分析算法主要用于计算每个疾病下症状与疾病间的关系，以及计算疾病中症状权重配比。这个其实就是一个中医药知识工程的过程[5]。
如图1、图2所示，得到疾病与症状、症状组、症状群、证型、治疗方案之间的关系，然后结合之前对于标准症状的分类分级处理，再结合支持度、置信度、提升度[6]的具体数值设置，就可以对于数据规则进行分类构建，对于不同级别症状的权重也可以进行对应的设置。
支持度(Support)，简单的字面理解就是支持的程度，表示事务A与事务B在一个数据集中同时出现的频率，支持度是没有方向概念的。可以用于数据初步过滤，以及权重初始设置。算法公式：S=F[(A&B)/N]
置信度(Confidence)，是指表示使用包含A的事务中同时包含B事务的比例，即同时包含A和B的事务占包含A事务的比例。可以处理成疾病、证型与症状之间的详细关系设置。算法公式：C=F(A&B)/F(A)
提升度(Lift)，表示含有A的条件下，同时含有B的概率。并且与B总体发生的概率做比值。如果提升度>1，则关联规则是一个强关联规则;如果提升度小于等于1，则为无效的关联规则，如果提升度=1，则A与B相互独立。可以用于数据关系强化设置。算法公式：L=S(A&B)/[S(A)*S(B)]
当然权重的设置可以进行多个维度的考虑，单一的衡量维度有可能会失于偏颇。事实上从临床层面出发，医生对于患者的病情判断本身也是会从多个维度出发，最终得到的是一个综合判断的结果。此处可以与业务专家进行探讨，比如可以设置疾病维度、证型维度、病机维度、体质维度等等，从不同的维度、不同的层面对于数据进行算法分析处理，得到不同坐标的权重数值设置，最终实现模拟临床的中医辨证思维。
举个简单的例子，比如处理单个疾病与症状之间的关系，由于限定了疾病，则在数据关系中相对简单，只需要考虑支持度就可以了，因为这里的置信度与支持度是一致的，而提升度则都是1。
数据如图3所示，可以根据支持度对于疾病症状群划分几个等级，支持度小于0.2的可以直接舍弃，即由支持度大于等于0.2的症状构成疾病的有效症状群，然后再在疾病有效症状群中根据支持度划分等级权重。简单的计算方法可以直接设置等级，比如0.2-0.4的为一级症状，0.4-0.6的为二级症状，0.6-0.8的为三级症状。当然这种设置方法是比较粗糙的，事实上0.41和0.39相差不大，设置成两个等级是有问题的。所以这种等级设置是概念上的，而实际计算使用支持度具体数值会比较准确。
再举个例子，如图4所示是高血压疾病下证型与症状之间的关系，在进行这类数据关系处理时，要注意不同证型数据的分布比例，因为原始数据中有可能会产生某类证型占比过高的现象，比如冠心病心绞痛中可能“心血瘀阻型”会占比过高，而其他证型占比过少，而产生数据的不均匀分布，这就需要进行一定的数据处理。还需要注意有些症状可能是疾病关联，与证型关联不大，比如“冠心病心绞痛”中“胸痛”这个症状每个证型都会有，支持度、置信度都挺高，但其实没有实际作用意义。在这个维度下进行计算时，可以不必考虑(当然由于每个证型都有，其实计算进去也没什么，于结果无影响，只是会多耗费一些算力)。
此处其实有两种思维模式，一种是可以参考疾病-症状的模式，按照单一证型与症状关系来处理，这样只需要单纯考虑支持度就可以。缺点是比较繁琐，每个疾病的每种证型都需要单独处理一遍。而另一种就是综合处理、综合考虑。
4 系统框架构建
数据权重分析设置完成之后，对于基础数据的处理就基本上就告一个段落了，当然这是一个需要反复测试调整的过程，不是一次二次设置就能完成的，在很多情况下都需要一个病种一个病种地进行调试设置。再之后的工作就是构建搜索程序，主要就是进行一系列的判断规则的生成构建应用。
我们使用JAVA编程语言进行整个智能分析推荐程序的研发。整体程序的架构如下图5所示。
系统整体采用多层架构。NLP模块在应用服务程序中要继续使用，主要用于医生所录入病历的解析识别。将之识别为标准体系内的疾病和症状，用于作为分析、辨证模块判断的基础。
在设计研发分析、辨证、搜索模块时，需要注意对于不同逻辑规则的综合判断，以及搜索算法的性能优化，要实现秒级以内的响应速度，不然会影响前台使用体验。
使用系统时，医生在前台输入病案，由后端NLP模块识别标准症状与疾病，再由智能分析模块根据疾病、症状权重进行多层次、多维度的判断比对，最终给前台推荐出关联度最高的病案。
当然，在医院实际上线应用时，还需要考虑和HIS系统、EMR系统的集成对接。可以直接将前台交予HIS/EMR系统，系统作为一个后端服务存在。这样能够达到与医院现有系统的无缝对接，避免医生使用多套系统。
5 系统构建的关键要点、优缺点、注意点
关于构建此系统架构的关键要点：(1)输入历史病案的权威性、丰富性。(2)NLP模块的准确识别率。(3)对于病案数据进行算法分析时多维度、多层面的权重数值设置。(4)对于输入病案进行权重分析推荐是的逻辑判断规则，以及搜索效率。
采用此系统架构的优点：(1)解决传统的病案搜索中相同症状不同写法无法匹配的问题，比如有的医生写胸痛，有的医生写胸口疼，传统的文本匹配是无法实现匹配搜索的。(2)解决传统的病案搜索中单纯依靠症状匹配个数来处理病案匹配程度，导致匹配无法量化，匹配不准确的问题。(3)可以对于过于相似的病案进行预处理，防止出现推荐一排病历大同小异的情况。
采用此系统架构的缺点：(1)亦是之前的关键要点1，系统受限于历史病案的丰富程度。如果病案不丰富，则在数据分析阶段就无法进行。(2)对于医生临床输入的病历也会有一定要求，医生输入的病历越完整，得到有价值推荐病案的概率就越高。
在系统研发中还有一些注意点：要注意对于阴性症状的判断识别，因为传统的病案症状搜索过程中都是注重对于阳性症状的搜索处理，忽略阴性症状的搜索，但事实上阴性症状也是非常重要的判断标准，甚至是第一序列的判断条件，比如患者流涕，不咳嗽。那么在所有的案例搜索中，第一时间应该是排除全部有咳嗽症状的病案，然后再去对比流涕症状的权重。
6小结
最后，回顾一下主题，本文主要探讨的就是构建一个智能的中医病案推荐系统。构建过程中主要使用了NLP、数据挖掘、关联分析算法、搜索算法、中医辨证分析思维、标准症状体系、症状分类分级等等技术以及思维模型，希望对于中医的信息化、智能化能有一定帮助，对于中医信息技术的临床应用能起到积极的作用。
参考文献：
[1]TCIATCM 020-2019.中医临床基本症状信息分类与代码[S].2019.
[2]TCIATCM 011-2019.中医脉象诊断信息分类与代码[S].2019.
[3]TCIATCM 010-2019.中医舌象诊断信息分类与代码[S].2019.
[4]于彤，陈华钧，姜晓红.中醫药知识工程[M].科学出版社.2018.
[5]范明，范宏建 译.数据挖掘导论[M].人民邮电出版社.2010.
[6]范明，孟小峰 译.数据挖掘：概念与技术[M].机械工业出版社.2007.
作者简介：董桂峰(1981—)，男，汉族，南昌大学硕士在读，单位：南京大经中医药信息技术有限公司，研究方向为医疗信息化、智能化。
作者：董桂峰
泄泻
来源：考试大2006年12月18日【考试大：你最佳的考试选择】
病案书写(60分钟)
李某，男，5岁，于2002年8月15日初诊。患儿2天前吃羊肉串后出现腹泻，前日行5至6次，色黄，水样，秽臭，伴恶心呕吐。刻下 时有腹痛，大便稀黄，小便黄少，口渴欲饮。查见：T：38.2°C，P：125次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg。神清，眼眶稍凹陷，面色偏黄，舌红，苔黄腻。腹稍胀气，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃，余无阳性体征。实验室检查：粪常规：白细胞7—8只/Hp，外周血：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%。
主诉：腹泻2天。
辩病辩证依据：患儿饮食不洁，湿热之邪入侵，蕴结脾胃，下注大肠，故泻下如水样，气味秽臭。气机不利，则有腹痛。湿热内蕴，则身热，口渴欲饮，小便黄少。其舌红，苔黄腻皆为湿热之象。
西医诊断依据：
1.患儿，男，5岁，腹泻2天。
2.查见：T：38.2°C，眼眶稍凹陷，面色偏黄，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。
3.实验室检查：粪常规：白细胞7—8只/Hp，外周血：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%。
入院诊断;
中医：泄泻(湿热泻)
西医：急性感染性腹泻伴轻度脱水
治则：清热利湿
方药：葛根芩连汤加减
葛根10g黄连3g黄芩10g
山楂15g六曲15g车前子15g 包
护理专业的学生临床实习期间需在校内老师的指导下完成三份护理病案报告。可在内科、外科、妇产科、儿科、急诊、ICU等科室以不重复原则自选三份书写。
各医院护理病历的设计不一样，同学们在完成护理病历时，每份护理病历主要要包括以下五部分内容：入院病人护理评估表、护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记录单、病人出院护理评估单。(同学们的实习手册上有具体要求)
完成3份护理病历，同学们可以在实习手册上，按学院设计的格式直接书写在上面;也可以按医院的格式，在医院的护理病历上书写，最后贴在实习手册上。
护理病历的书写格式与要求我会给同学们例举一些，但不同医院会有所不同，同学们仅供参考。
如在书写护理病历时还有疑问的同学，请单独联系我，再给予指导。
新生儿及新生儿疾病 病案一：
张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。体检：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。
血常规：Hb 100g/L，WBC 14.0×109/L，N 0.35，L0.45，Pt 350×109/L 血生化：肝功能正常，HbsAg(-)， 血清总胆红素，18mg/dl (307.8umol/L)，直接胆红素 0.4mg/dl(6.8umol/L)。问：
1. 是生理性黄疸还是病理性黄疸? 2.最可能的病因是什么? 3.主要护理诊断是什么? 4.主要护理措施.是什么? 解析:
1.该患儿为病理性黄疸。 2.最可能的病因是新生儿溶血病。 3.主要护理诊断为：
(1)皮肤黄疸 与血中胆红素浓度增高有关 (2)潜在并发症 胆红素脑病 4.主要护理措施.：
(1)做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。
(2)遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。
(3)严密观察病情，预防胆红素脑病。 病案二：
患儿，男，出生2天。2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，胎便已解。
体格检查：体温36.4℃，脉搏148次/min，呼吸50次/min。神清，前囟平软，咽充血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。
辅助检查：血常规RBC 5.36×1012/L ,
PLT 223.0×109 /L,WBC 22.3×109/L，L6.5%,N89.8%。血气分析pH 7.277，PCO2 30.4mmmHg，PO2 90.5mmHg，BE-11.6mmol/L，BEecf-11.7mmol/L，BB36.3mmol/L，HCO-3 13.7mmol/L， TCO24.7mmol/L。胸片(仰卧)示双肺纹理稍增多。问：
1.该患儿的临床诊断是什么? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:
1.该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。 2.主要护理诊断是：
(1)清理呼吸道无效 与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关 (2)气体交换受阻 与肺部炎症有关 (3)潜在并发症 心力衰竭 3.护理要点是：
(1)保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能 (2)合理用氧
(3)遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。 (4)密切观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 病案三：
患儿，男，1天。孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重3kg，Apgar评分6分-9分-10分。羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀。出生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36℃，R50次/分，P145次/分。精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀。双肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下1.0cm，脾未及。原始反射存在，四肢轻度发绀。 辅助检查：血气分析pH7.338, PCO2 37.7mmHg, PO2 53.3mmHg, BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L，BB42.3mmol/L，HCO-3 19.7mmol/L， TCO220.7mmol/L。
根据背景资料讨论：
1.该患儿的临床诊断是什么? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:
1.该患儿的临床诊断是新生儿窒息。 2.主要护理诊断是：
(1)气体交换受阻 与窒息有关
(2)有感染的危险 与免疫功能低下有关 (3)潜在并发症 心力衰竭、呼吸衰竭。 3.护理要点：
(1)建立呼吸，保持呼吸道通畅。 (2)维持有效循环 (3)预防交叉感染
(4)严密观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 病案四：
患儿，男，10天。不吃、不哭、不动4天。检查：T35℃，精神反应差，全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低，脐部红肿可见炎性分泌物。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。WBC 24×109 /L。
根据背景资料讨论：
1.该患儿最可能的临床诊断是什么?需要与哪些疾病相鉴别? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:
1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症。需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿硬肿症等相鉴别。
2.主要护理诊断是： (1)体温调节无效 与感染等有关 (2)皮肤完整性受损 与脐炎等有关
(3)营养失调 低于机体需要量：与摄入不足有关 (4)潜在并发症 化脓性脑膜炎 3.护理要点 (1)维持体温稳定 (2)控制感染 (3)保证营养供给
(4)严密观察病情，预防化脓性脑膜炎。 病案五：
患儿，女，6天。不吃、不哭、不动2天。检查：T35℃，反应差，双下肢及臀部全部出现硬肿，全身情况差。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。四肢凉。WBC 24×109 /L。
根据背景资料讨论：
1.该患儿最可能的临床诊断是什么?需要与哪些疾病相鉴别? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:
1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿硬肿症，需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别。
2.主要护理诊断是：
(1)体温过低 与体温调节功能不足、保温不当、感染等有关 (2)皮肤完整性受损 与环境温度过低有关
(3)营养失调 低于机体需要量：与吸吮、吞咽无力等有关 (4)有感染的危险 与免疫力低下有关 (5)潜在并发症 DIC 3.护理要点 (1)正确复温 (2)合理喂养 (3)预防感染 (4)观察病情变化，及时发现和处理并发症。 病案六：
患儿男，5个小时，因进行性呼吸困难、呻呤、青紫3个小时入院。孕33周娩出，无窒息，生后2小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷。查体：P140次/分，呼吸64次/分，皮肤青紫，明显吸气三凹征，胸廓塌陷，两肺呼吸音弱，心腹(-)，前囟软，四肢肌张力正常。
辅助检查：胸片示：两肺透亮度降低，见支气管充气征。动脉血气：PH7.24， PaCO261.5mmHg，PaO243mmHg。
问题：
1.请作出初步诊断
2.说明该病的发病机制
3.说明主要处理措施
解析: 1.初步诊断为肺透明膜病
2.发病机制：由于肺表面活性物质(PS)缺乏，使肺泡表面张力增加，肺泡不稳定，不能保持功能残气量，影响肺泡扩张，在呼气时萎陷以至肺不张导致肺内分流，发生严重缺氧和酸中毒。低氧血症、酸中毒又抑制表面活性物质的合成及分泌，导致血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆内容物外渗，包括蛋白质，其中纤维蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜。
3.主要处理措施
①加强护理;②供氧和机械呼吸：改善缺氧，减少无氧代谢，轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸;③肺表面活性物质替代疗法;④关闭动脉导管;⑤抗生素：应用青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺内感染的预防和治疗。 营养障碍性疾病 病案七：
王×，女，6月，因消瘦5月余，拒食2天入院。患儿出生后一个月起体重不增，且逐渐消瘦。近2月精神差，食欲明显减退。近2天食欲差，进食则呕，哭声低;精神极差。病后不发热，不咳嗽，无腹泻。第二胎，足月平产，出生体重2.2kg。生后无母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近3个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。体查：T 36.5℃，R40次/分，P100次/分，体重3kg，身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失，皮肤弹性差。前囟2×2cm，平坦，后囟未闭。双眼角膜混浊。双肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，心音低钝，心率100次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未扪及。四肢凉。根据背景资料讨论：
1.该患儿的临床诊断是什么? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:
1.该患儿的临床诊断是营养不良。 2.主要护理诊断是
(1)营养失调 低于机体需要量：与能量、蛋白质等缺乏有关 (2)有感染的危险 与与免疫力低下有关 (3)潜在并发症 低血糖、维生素
(4)知识缺乏(家长) 与患儿家长缺乏合理喂养知识有关 3.护理要点
(1)调整营养 原则为循序渐进，逐步补充。遵医嘱给予支持疗法。 (2)避免感染
(3)观察病情，预防并发症：①预防低血糖;②预防维生素A缺乏;③预防酸中毒;④预防低血压、心力衰竭等。一旦发现病情变化应及时做好抢救准备。 病案八：
患儿，男，10岁，因怀疑其阴茎短小而就诊。活动后常有疲乏、气促。患儿自幼食欲好，喜吃肉类，巧克力、饮料以及油炸食品。平时多在家看电视，很少参加户外活动。精神、睡眠尚可，二便正常。
既往体健，第一胎，足月平产，出生体重4Kg，母乳喂养，父母亲均较胖。 护理体检：T 36℃，P78次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，Wt 48Kg，身高140cm，体脂厚，分布均匀，大腿内侧皮肤有紫纹，阴茎掩藏在脂肪组织中。请指出：
1.该患儿患了什么病?其主要病因有哪些? 2.首要的护理诊断是什么?
3.针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施? 解析: 1.该患儿考虑为肥胖症，其主要病因有：摄入过多的高热量食品、运动过少、遗传因素。
2.首要的护理诊断是营养失调：高于机体需要量 与进食高能量食物、运动过少等有关。
3.主要护理措施有：
(1)调整饮食：选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物;选用体积大的食物(如芹菜、黄瓜、苹果);保证维生素及矿物质的供给;培养良好的饮食习惯。
(2)增加运动量：运动是减轻肥胖者体重的重要手段，以运动后感觉轻松、愉快为原则。每日坚持运动1小时或稍多，同时鼓励小儿通过走路上学和做家务等方式进行运动。 病案九：
患儿，8个月，因反复全身惊厥5次入院，昨日受凉后鼻塞、低烧、夜间吵，体温38.7℃，今日突起双眼上窜，面肌颤动持续半分钟后入睡，醒后如常，反复发作5次人工喂养一直服用橙汁鱼肝油、平素多汗，母孕期常有腓肠肌抽搐史。体查：神清，一般可，前囟2.5cm×1.5cm枕秃，咽充血，颈软，心肺(-)，腹软，肝肋下1.5cm，质软、脾未及，轻度“O”型腿。请指出： 1.该患儿患了什么病?其主要病因有哪些? 2.首要的护理诊断是什么?
3.针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施? 解析:
1.该患儿考虑为维生素D缺乏佝偻病及手足搐搦症。其主要病因是：①人工喂养，维生素D摄入不足;②生长发育快;③其母孕期常有腓肠肌抽搐史。
2.首要的护理诊断是：有窒息的危险 与惊厥有关
3.针对该护理诊断应采取主要的护理措施：①预防窒息,惊厥发作时，首先应就地抢救，松开患儿衣领将患儿的头转向侧位，以免误吸分泌物或呕吐物造成窒息;保持室内安静，避免家长大声呼叫，减少刺激，密切观察患儿呼吸情况及神志;②按医嘱静脉补充钙剂，降低神经、肌肉的兴奋性;③当喉痉挛出现时应立即将患儿舌体轻轻拉出口外并立即通知医生，备好气管插管用具，必要时协助医生作气管插管以保证呼吸道畅通。同时按医嘱应用药物控制喉痉挛，常用的药物有苯巴比妥、10%水合氯醛、地西泮等。注意静脉注射地西泮时宜慢，注射速度每分钟1mg，以免注射过快抑制呼吸。 消化系统疾病 病案十：
患儿 男 9个月，平时发育营养正常，人工喂养，3天来腹泻，蛋花汤样大便15～20次/日，伴低热，偶有呕吐，1天来尿少，6小时无尿，查体：T38℃，精神萎靡，口干，眼窝及前囟凹陷，皮肤弹性差，四肢凉，BP 64/40mmHg,血清钠135mmol/L。请指出：
1.列出该患儿的临床诊断。
2.列出本病例主要护理诊断(至少5个). 3.列出主要护理措施. 解析：
1.该患儿的临床诊断为急性重症腹泻病。 2.主要护理诊断：
(1)体液不足 与丢失体液过多有关 (2)腹泻 与喂养不当有关
(3)有皮肤粘膜完整性受损的危险 与腹泻大便刺激有关 (4)体温改变 与感染有关 (5)潜在并发症 酸中毒 3.主要护理措施 (1)液体疗法的护理
1) 补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 2)做好口服补液及静脉补液的护理 (2)控制腹泻、防止继续失水 1)调整饮食 2)严格做好消毒隔离 3)遵医嘱给予抗生素，控制感染 (3)保持皮肤粘膜完整性，作好臀部护理
(4)严密观察病情，及时发现并发症，报告医师共同处理 呼吸系统疾病 病案十一：
患儿，女，1岁4个月，近两天来流涕、烦躁、精神较差、鼻塞、发热。就诊时查：T38.8℃，P104次/分，R45次/分，咽部充血, 心肺无异常。末梢血WBC8×109/L，N0.4，L0.6，初步诊断为急性上呼吸道感染。
根据背景资料讨论：
1.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 2.对该患儿首先应采取的护理措施有哪些? 解析:
1.该患儿现存的主要诊断：体温过高 与急性上呼吸道感染有关 2.主要护理措施：①立即松解盖被、衣服，以利散热;保持室内安静、空气新鲜，室温保持在18～20℃，湿度保持在 50%～60%;②头部冷敷，或用冰袋置于头部、颈部、腋窝、腘窝、腹股沟等处，或温水浴、冷盐水灌肠等，物理降温30 min后应复查体温并记录于体温单上; ③必要时按医嘱给予退热药或25%安乃近溶液滴鼻;④每4h测体温l 次，体温骤升或骤降时要随时测量并记录;⑤注意让患儿卧床休息，鼓励患儿多饮水，给予易消化、高营养的流质或半流质饮食，食物宜清淡，多食水果和新鲜蔬菜;⑥及时更换污湿的衣服，避免再受凉，保持口腔清洁;⑦密切观察病儿有无惊厥先兆，当病儿出现兴奋、烦躁、惊跳先兆，应立即通知医师，按医嘱给予镇静剂，同时采取降温措施。 病案十二：
谈某，男，2岁，畏寒，流清涕，咳嗽已3天伴发热1天，口服小儿速效感冒片，七珍丹等药，效果不好.今晨起来后出现口吐白沫，头及四肢抽搐，呼之不应，掐压人中后抽搐停止，持续约2分钟，测体温39 ℃。咽部充血，扁桃体IIO肿大，双肺呼吸音粗糙，查血：WBC12X109/L，N18%，L21%热退后一周作脑电图正常，请问：
1.该患儿最可能的诊断是什么? 2.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3.针对该患儿现存的主要护理诊断应采取哪些护理措施? 解析:
1.该患儿最可能的诊断是上呼吸道感染伴高热惊厥
2.该患儿现存的主要护理诊断是：①有窒息的危险 与惊厥有关;②有受伤的危险 与抽搐有关;③体温过高 与感染有关。
3. 护理措施: (1)控制惊厥：针刺人中、合谷、百会、涌泉等;使用抗惊厥药物的护理，选择快速有效的抗惊厥药物，及时控制抽搐。
(2)防止窒息受伤。 (3)吸氧。
(4)作好高热的护理 。 病案十三：
陈某，男，1岁，5天前突然发热、咳喘、烦燥、厌食，于4小时突然全身抽搐，持续2小时左右，查体：T38.6 ℃,营养发育中等、神志不清、呼吸急促、发绀、颈强、前囟紧张、眼球上窜、面部及双下肢轻度浮肿;HR160次/分,心音钝,两肺散在小水泡音,腹轻度胀气,肝肋下3.5厘米,质较软,脾未及,右侧上,下肢有小抽动,查血：WBC15.2X109/L,血钠130mmol/L,脑脊液压力高，化验正常。问题：
1.临床诊断为何种疾病(包括合并症)? 2.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3.对该患儿应采取的主要护理措施有哪些? 解析: 1. 临床诊断为支气管肺炎合并心力衰竭、中毒性脑病。 2.该患儿现存的主要诊断为： (1)气体交换受阻 与呼吸道阻塞有关 (2)体温过高 与肺部感染有关 (3)有受伤的危险 与抽搐有关
(4)潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病。 3.主要护理措施有： (1)保持呼吸道通畅 1)保持室内适当的温度和温度，勤开窗户，使室内空气流通，阳光充足，以减少空气中的致病细菌，阳光中的紫外线有杀菌作用。
2)严格遵医嘱用药，不要给小儿滥用抗生素类药物，虽然多数肺炎是由细菌引起的，但也有不少肺炎是由病毒、支原体等病原体引起的，滥用抗生素类药物不但达不到治疗效果，还会引起其他不良反应。
3)置患儿于半卧位或抬高床头，尽量避免患儿哭闹，让其安静以减轻呼吸困难，减少氧的消耗，应每隔2～3h轻轻地为患儿翻身1次，并轻轻拍打患儿背部，方法为五指并拢，稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内轻叩，有利于排痰及炎症吸收
4)患儿的衣物被褥不要太厚，过热会使患儿烦躁，诱发呼吸急促，加重呼吸困难。
5)鼓励患儿多饮水，根据患儿的年龄、特点给予营养丰富、易于消化的流食、半流质食物，吃奶的患儿以乳类为主。
(2)维持正常体温 体温过高应给予降温措施，及时控制感染。 (3)控制惊厥
1)针刺人中、合谷、百会、涌泉等。 2)遵医嘱给予抗惊厥药物。
(4)密切观察病情 及时发现并发症，报告医师共同处理。 1)严格监测体温、脉搏、呼吸。
2)若体温超过38.5℃时，给予物理降温或按医嘱给解热药，预防高热惊厥，并观察记录用药效果，出汗后及时给患儿擦干汗液，更换衣服;若发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，咳出大量脓痰，多提示并发肺脓肿;若出现呼吸加快，心率突然加速，肝脏短时间内迅速增大，心音低钝，颈静脉怒张等应及时通知医生，并按心力衰竭进行护理;若突然病情加重出现剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛，脉搏增快烦躁不安，患侧呼吸运动受限应考虑并发脓胸或脓气胸的可能。
(5)做好健康指导 出院时嘱家长给患儿增加营养，增强体质。平时注意锻炼身体，多进行户外活动，多晒太阳，增强机体抵抗力，疾病流行时尽量避免到人多的公共场所，根据天气变化增减衣服，防止上呼吸道感染，定期健康检查及预防接种。 循环系统疾病 病案十四：
吴××，男，7.5岁，因活动后气促、哭后发绀7年入院。患儿于出生后五个月起，在剧哭后嘴唇发绀, l岁后常于活动后发绀明显，并有气促，但无蹲踞现象，活动量不如同龄小儿。病后无咯血,浮肿，食欲尚可，大小便正常。出生后常有发热，咳嗽,并因肺炎住院5次; 患儿母亲孕期二个月时患过“感冒”。PE：T37.2℃， P80次/分， R24次/分BP98/40mmHg。发育营养较差，无鼻翼扇动、气促及发绀，全身浅淋巴结不大, 颈静脉不充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心尖搏动弥散，胸骨左缘第二肋间可扪及收缩期震颤,心界向左下扩大，心率80次/分，节律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及连续性机器样杂音。肝脾肋下未扪及, 肱动脉及股动脉可闻射枪音.胸片：心脏轻度扩大, 肺动脉段较膨出，左房左室增大，双侧肺血增多。 心电图: 左、右室电压增高.以左室肥大为主。1.临床诊断为何种疾病?
2.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3.对该患儿应采取的主要护理措施有哪些? 解析: 1.临床诊断为动脉导管未闭。
2.该患儿现存的主要护理诊断：活动无耐力 与心排血量减少，氧供给不足有关。
3.对该患儿应采取的主要护理措施：①保持适度的活动量：安排好患儿的作息时间，保证睡眠、休息，减少心脏负担;根据病情适当安排活动量，避免情绪激动和大哭大闹，多给予安抚，各项护理操作应集中进行;②供给充足营养：供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要。对喂养困难的小儿要有耐心，应少量多餐用小匙或选择合适奶孔喂哺，避免呛咳和呼吸困难，住院患儿可在喂奶前后间歇给氧，减少呛咳、呼吸困难和缺氧。有水肿者根据病情采用无盐或低盐饮食。多食蔬菜、水果等粗纤维食物，保证大便通畅。 病案二五：
李某，男，1岁8个月，平日哭闹、屏气后会出现口周青紫。因发热、咳嗽、
请问： 气促3天入院。体检：T38.5℃，R60次/分，P176次/分，口周青紫，两肺下部可闻及细湿啰音，心音低钝，胸骨左缘3～4 肋间可闻及Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音，并广泛传导，可于杂音最响处触及收缩期震颤，肺动脉瓣区第2心音亢进，肝肋下3.0cm。初步诊断为：室间隔缺损合并支气管肺炎、心力衰竭。
1.列出该患儿的主要护理诊断。 2.针对该患儿的主要护理措施有哪些? 解析：
1.该患儿的主要护理诊断有：①心排出量减少;②气体交换受损;③潜在并发症：强心苷中毒
2.主要护理措施：①让患儿卧床休息，避免哭闹，取半坐位或侧卧位;②给予低盐饮食，少食多餐，防止过饱;③吸氧;④限制输液速度和输液量，以每小时<5ml/kg为宜;⑤及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅;⑥应用强心苷制剂时应注意给药方法，仔细核对剂量、密切观察强心苷的中毒症状。 病案十六：
王××，女，2岁半。自幼口唇发绀，易感冒，生长发育落后于同龄儿，活动后喜蹲踞。因腹痛、腹泻半天入院。体检：T38.8℃，R40次/分，P120次/分，体重10kg，身高78cm。心前区隆起，胸骨左缘第2～4肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音，杵状指。初步诊断为：①先天性心脏病(法洛四联症);②小儿肠炎。
1.写出一份针对患儿患有法洛四联症的护理计划。
2.患儿入院后2小时，哭闹后突然出现呼吸困难，继而出现抽搐、昏厥，此时对患儿应如何护理?
解析：
1.对法洛四联症患儿的护理计划如下：①进一步评估患儿及家长的心理-社会状况，分析辅助检查结果;②列出护理诊断：活动无耐力 、营养失调(低于机体需要量)、潜在并发症(充血性心力衰竭、脑血栓、感染性心内膜炎)、焦虑;③提出预期目标：患儿活动量能得到适当的限制，获得充足的营养，患儿及家长能获得本病的有关知识和心理支持;④制定相应的护理措施：控制患儿活动量，减少心脏负担;保证营养需要，少量多餐，在喂奶前后间歇给氧，多饮水;观察病情，防止并发症发生;关心、爱护患儿，做好心理护理;⑤健康指导：指导家长合理安排患儿的饮食、生活，学会评估患儿活动耐受力的方法，教会家长观察心力衰竭、脑缺氧发作的表现。
2.立即将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，通知医生并备好吗啡、心得安等急救物品。 泌尿系统疾病 病案十七：
李某，6岁男孩，2天来出现眼睑浮肿，逐渐加重，尿少来诊。查体：眼睑、颜面明显水肿，按压非凹陷性;血压15.0KPa/10.8KPa 。尿常规检查：尿蛋白(++)，红细胞15 个/HP，可见红细胞管型。ASO增高，C3下降。问题：
1.该患儿最可能的医疗诊断是什么?提出诊断依据?
2.作为一名护士，你应该从哪些方面对患儿及家庭进行护理评估? 3.该患儿的主要护理问题是什么? 4.护士应该给患儿及家庭提供哪些帮助? 解析：
1.该患儿最可能的医疗诊断是急性肾小球肾炎。诊断依据：①身体状况：浮肿、少尿，高血压;②辅助检查：镜下血尿，ASO增高，C3下降。
2.应注意评估患儿①健康史：了解患儿有无近期链球菌感染史如咽峡炎、脓疱病、猩红热等;以往有无类似疾病的发生;患儿的用药史及疗效;②身体状况：评估患儿的浮肿程度、尿量、尿色、测患儿体重;测量生命体证;观察患儿有无循环充血、高血压脑病和急性肾衰竭等表现。③辅助检查：评估患儿的尿常规和血液检查;④心理社会状况：评估家长、患儿对急性肾炎的了解程度、心理承受能力、能否正确处理疾病所带来的压力，需要提供哪些帮助。
3.主要护理问题：
(1)体液过多 与肾小球滤过率下降，水、钠潴留有关 (2)营养失调：低于机体需要量 与水肿、低盐饮食有关 (3)活动无耐力 与肾炎致水肿、高血压有关
(4)潜在并发症 急性循环充血、高血压脑病和急性肾衰竭 4. 护士应该给患儿及家庭提供如下健康指导
(1)用患儿和家长能理解得语言介绍急性肾小球肾炎的治疗护理知识，使年长患儿及家长懂得减少呼吸道和皮肤感染，及早治疗急性扁桃体炎、猩红热、脓疱疮等是预防本病的主要措施。防治感染是预防急性肾炎的根本。
(2)使患儿及家长理解休息和限制活动的重要性。休息和减少活动能减轻心脏负担，改善心功能，增加心排血量，继而增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水、钠潴留，减轻临床症状和减少并发症的发生。
(3)本病绝大多数预后良好，95%病例能完全恢复，死亡病例在1%以下，消除父母和患儿的顾虑。
(4) 告知患儿家长饮食调整的目的和必要性，并介绍合适的食谱。 (5) 解释出院后定期复查的重要性和出现哪些情况需及时就诊。 病案十八：
王×，男孩，10岁，因进行性水肿14天，尿少，头痛6天，全身抽搐3小时，急症入院。14天前开始面部水肿，向下蔓延至四肢，近2天尿少，浓茶样。同时感剧烈头痛，眼睛视物不清，入院当日中午突然神志不清，全身抽搐而急诊，病后无发热、咳嗽或端坐呼吸。体查：体温 36.8℃， 脉搏72次/分，呼吸 22次/分，血压160/112mmHg。急重病容，神清，四肢肌张力增高，并有小抽动，全身皮肤明显非凹陷性水肿，无化脓性病灶，咽红，颈软，两肺未闻罗音，心界不扩大，心音强，心率72次/分，律齐，双膝反射灵敏，无病理征。实验室检查：尿常规：深红色，比重1.020，pH5.6，蛋白(++)，糖(-)。镜检：红细胞(+/HP)，白细胞(0～1/HP)，颗粒管型(2～10)/LP。
请问：该患儿高血压的原因是什么?为什么抽搐?如何处理? 解析：
1.该患儿高血压的原因是：急性肾小球肾炎病理改变使肾小球滤过率降低，水钠潴留，血容量增加等所致。
2.该患儿出现抽搐是因为合并了高血压脑病。
3.处理原则：①选用降压效力强而迅速的药物：首选硝普钠;②控制惊厥：可用地西泮止痉等;③利尿消肿。 病案十九：
患儿，男，7岁，全身浮肿一周入院。一周前开始于眼睑出现浮肿，渐累及全身。查体：一般状态差，面色苍白，眼睑、颜面明显水肿，按压非凹陷性;血压正常。辅助检查：尿蛋白(++++)，红细胞3个/HP，未见红细胞管型。血清白蛋白14.8g/L，球蛋白酶0.6g，白/球之值0.73，血清总胆固醇11.45mmol/L。问题：
1.该患儿最可能的医疗诊断是什么?提出诊断依据? 2.该患儿的主要护理问题是什么?
3.针对主要护理问题应采取哪些护理措施? 解析：
1.该患儿最可能的医疗诊断是肾病综合征。诊断依据：①身体状况：高度浮肿;②辅助检查：血浆总蛋白及白蛋白明显下降，血清血清总胆固醇升高，大量蛋白尿。
2.该患儿的主要护理问题：①体液过多 与低蛋白血症导致的水钠潴留有关; ②营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白从尿中丢失有关;③有感染的危险 与免疫力低下有关;④潜在并发症 药物副作用;⑤焦虑 与病情反复发作、病程长和患儿及家长的相关知识缺乏有关。
3.应采取护理措施： (1)减少过多的体液
1)适当休息：严重水肿和高血压时需卧床休息，避免过度劳累，一般不需严格限制活动，即使卧床也要经常变换体位，防止血管栓塞的发生。
2)调整水、钠入量：重度水肿时适当限制水和盐的摄入，告知家长不能给患儿吃过咸的零食，一般钠盐限制在1～2g/d。一旦水肿消退，即恢复正常饮食，过分限制可造成电解质紊乱和食欲下降，并且肾病水肿的主要原因是血浆胶体渗透压下降，限制水钠摄入对减轻水肿无明显作用。
3)评估水肿的进展情况：每天测体重1次，记录24小时出入水量。 4)遵医嘱使用利尿剂、糖皮质激素等药物治疗。 (2)保证患儿的营养供应
评估患儿的生长发育情况、营养摄入情况和饮食偏好，与患儿、家长和营养师共同制定食谱，给与易消化、优质蛋白、低脂、适量碳水化合物和高维生素饮食。大量蛋白尿时，蛋白摄入量不宜过多，因为摄入大量蛋白，造成肾小球高滤过，肾小管重吸收蛋白增加，蛋白分解亢进，导致肾小管功能受损，故不宜高蛋白饮食。当尿蛋白消失后，长期使用糖皮质激素期间应多补充优质蛋白质，以防机体出现负氮平衡。为减轻高脂血症少食动物性脂肪，以植物油为宜。
(3)预防感染
1)保护性隔离：肾病患儿与感染性疾病患儿分开收治，病室每日进行空气消毒，减少探视人数。严格执行各种无菌操作，尽可能减少穿刺。
2)加强皮肤、口腔护理：保持床单位清洁、平整、无皱褶，患儿体位舒适，避免水肿部位皮肤摩擦。阴囊水肿时可用阴囊托或丁字带将阴囊托起。臀部和四肢水肿严重时，受压处可垫棉圈或气垫。每1～2小时协助患儿翻身一次，避免拖、拉、拽等动作。经常给患儿沐浴，擦干后在皮肤皱褶处撒爽身粉。抬高患儿头部，减轻水肿。每日用苏打水漱口2～3次。
3)监测体温和白细胞计数，及时发现感染征象。 (4)观察药物疗效及副作用
1)观察激素的副作用：激素治疗期间严格遵医嘱发药，保证患儿服药;密切观察激素治疗的副作用如库兴征、情绪不稳、食欲增加、高血压、骨质疏松、伤口愈合不良和消化道溃疡等。解释患儿的体像改变是暂时的，激素停药后即可恢复。遵医嘱及时补充维生素D和钙。注意观察血压的变化，每日测血压1～2次，发现异常及时通知医生。注意观察患儿胃肠道症状，有无腹痛、黑便。
2)观察尿量：大量利尿可出现低血容量性休克或静脉血栓形成，还能发生电解质紊乱，密切观察记录尿量并监测生命体征，观察有无腰痛、四肢痛的发生。
3)观察免疫抑制剂的副作用：免疫抑制剂的常见副作用有：白细胞减少、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎和性腺损害等。用药期间监测白细胞变化;注意观察有无咳嗽、发热、咽痛等感染迹象，并采取保护性隔离;观察恶心、呕吐和食欲情况，遵医嘱给予胃粘膜保护剂和止吐剂;观察患儿尿的颜色和排尿反应，有异常情况及时通知医生;免疫抑制剂宜小剂量、短疗程、间断用药，尽量避免青春期用药，用药期间多饮水。
4)抗凝和溶栓疗法的护理：使用肝素过程中注意监测凝血时间和凝血酶原时间。
(5)心理护理：关心爱护患儿，多与患儿及家长沟通，鼓励他们倾诉内心的感受。帮助患儿适应体像的改变。适当安排活动，增强患儿和家长的信心，积极配合治疗。 血液系统疾病 病案二十：
10个月男孩，母乳和牛乳混合喂养，未添加其他辅食。近日时而哭闹烦躁，不爱吃奶，邻居阿姨发现患儿面色逐渐发白，提醒家长带患儿到医院检查。医生发现患儿口唇、结膜苍白，心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音，肝肋下3cm，脾肋下2cm，余检查未见异常。血常规检查：红细胞2.6×1012/L，血红蛋白70g/L，白细胞及血小板正常，初步诊断为营养性缺铁性贫血。你在进行护理评估时应重点询问哪些健康史?通过你的评估发现该患儿可能存在哪些护理问题?
解析：
1.应注意评估患儿母亲孕期及哺乳期有无缺铁性贫血的病史;患儿是否及时添加含铁丰富的食物;患儿有无慢性腹泻、消化道畸形及慢性小量肠出血性等疾病。
2.主要护理问题
营养失调(铁缺乏)：低于机体需要量 与铁储备及摄入不足、吸收不良、丢失过多或消耗增加等有关
活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关 有感染的危险 与机体免疫功能下降有关 潜在并发症：心力衰竭 病案二十一：
吴×，男，l岁，该患儿出生后.一直母乳喂养,未添加任何辅食，近四个月来,面色逐渐显蜡黄样，近三天来发现手足颤抖。7个月左右会独坐, 会爬, 现坐不稳, 不会爬。尚不会叫妈妈。体查：脸色蜡黄，无出血点，全身多处淋巴结蚕豆大小，唇苍白，双肺无啰音，心率130次/分，心音可，律齐，肝右肋下4cm,脾左肋下4cm，质中。血常规：血红蛋白58g/L, 红细胞1.55×1012/L，白细胞6.0×109/L, 血小板170×l09/L。请问：
1.该患儿贫血的原因是什么? 2.贫血的程度如何? 3.还应进一步作什么检查? 4.该患儿主要的护理诊断是什么? 解析：
1.该患儿贫血的原因是维生素B12缺乏。
2.结合贫血诊断标准、分度标准该患儿属重度贫血。
3.还应进一步作如下检查：①血细胞形态学检查：观察有无大细胞贫血的红细胞形态表现，观察有无中性粒细胞核分叶过多现象;②骨髓检查：观察有无幼红细胞胞核发育落后于胞浆的现象，有无巨幼红细胞;③有条件者做血清维生素B12含量的检查。
4.该患儿主要的护理诊断：①营养失调：低于机体需要量 与维生素B12摄入不足、需要量增加、吸收、转运和代谢障碍有关;②有受伤的危险(risk for injury) 与患儿肢体或全身震颤有关;③有感染的危险(risk for infection) 与机体免疫功能下降有关。 病案二十二：
患儿，男，6岁，因近4个月面色苍白且间断发热、腿痛1个月来就诊。入院时护理查体发现T38.5℃，P120次/分，R28次/分， 体重20kg。面色苍白，精神尚可，头颈部及双下肢可见散在出血点。颈部及腹股沟处可触及数枚花生米大小的淋巴结，活动、无触痛。心肺未见异常。腹部平软，肝肋下3cm，脾肋下6cm，质中等硬度，有轻压痛。双下肢胫骨有压痛，神经系统未见异常。医生初步诊断为急性白血病。
问题：①该患儿符合急性白血病的身体状况有哪些?
②患儿此时最主要的心理反应是什么?
③列出患儿现存的护理问题?
解析：
1.该患儿符合急性白血病的身体状况有发热T38.5℃、面色苍白、头颈部及 双下肢可见散在出血点;颈部及腹股沟处可触及数枚花生米大小的淋巴结，活动、无触痛;肝、脾肿大;双下肢胫骨有压痛等。
2.患儿的心理反应与其年龄、性格及对白血病的了解程度、家长的情绪有 关。6岁的患儿在患病初期因对本病的片面了解，家长、亲友的倍加关注而表现紧张、恐惧;因住院长时间离开伙伴和家长，正常学习娱乐环境改变，而产生分离性焦虑;惧怕各种检查、治疗的痛苦而使患儿悲伤、胆怯。
3.现存的护理问题包括：①体温升高(与大量白血病细胞浸润、坏死和/或感染有关);②有感染的危险(与中性粒细胞减少、免疫功能下降有关);③潜在并发症：出血;④恐惧(与诊断、治疗、预后差有关)。 其他系统： 病案二十三：
男孩，3岁，父母发现该儿童最近三个月以来，对他人呼唤名字不予理睬。情绪喜怒无常，经常突然大哭又突然奇怪的大笑。不愿与小伙伴一起玩耍，只喜欢一人独自玩玩具，玩时自言自语。经常不停地转圈。问题：
1、该儿童是否存在心理行为问题?
2、何种心理行为问题?
3、病因是什么?
4、目前如何治疗?
5、请提供护理措施。
解析：①该儿童存在心理行为问题;②该儿童患有儿童孤独症;③病因目前尚不清楚,根据近年研究发现可能与遗传、孕产期不利因素、脑器质性因素、家庭环境等因素有关;④目前,儿童孤独症尚无比较满意的治疗方法, 现多采用综合措施：主要有非药物治疗(行为训练、心理教育、感觉统合疗法、家庭治疗、音乐治疗、放松疗法等)和药物治疗。在治疗机构中最有效的方法被认为是行为训练，家庭治疗最常用的方法是游戏疗法，药物治疗主要目的是改善相应症状，不能改变孤独症的病程。治疗的关键在于能否真正针对每个孩子的特殊情况来做,对孤独症儿童的训练将是终身性的;⑤对于孤独症的患儿我们应该加强护理，具体护理措施有患儿及家庭的教育训练、提供照顾支持、保持安全的环境以及情感支持等。 病案二十四：
患儿，女，8个月，因发热、呕吐3天，抽搐1次入院。抽搐时体温38.5℃，神志不清、双眼凝视、面肌抽动、前囟隆起、颈部有抵抗。两肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，心、腹未见异常。初步诊断为化脓性脑膜炎。 通过评估你认为患儿现存哪些护理问题?首优的护理诊断是什么?针对此护理诊断如何实施护理措施?患儿抽搐停止后，你将如何安抚家长和患儿?
解析：
1.现存的护理问题主要有：
潜在并发症：惊厥(医护合作性问题) 潜在并发症：颅内压增高(医护合作性问题)
体温过高 与细菌感染有关
营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗增多有关 2.首优的护理诊断是：潜在并发症：惊厥
3.实施的护理措施是：控制抽搐，防止受伤。①对于正在发生惊厥的患儿就地进行救治如按压或针刺人中、合谷穴等控制惊厥，并避免因躁动不安或惊厥发生坠床、受伤;②解开衣领，头侧位平卧，呕吐后要及时清除呕吐物，避免误吸引起窒息;③用手绢包裹筷子或压舌板，将其置于上下牙间或放置牙垫，防止舌咬伤;④切勿用力强行牵拉或按压患儿肢体，以免造成患儿骨折或脱臼等伤害;⑤必要时按医嘱应用镇静剂。
4.安抚家长和患儿应做到：在非常紧急的情况下，护士要保持沉着从容的态度，以平静而镇定的语句与患儿及家属交流，让家属看到医护人员有充分的自信、能力和专业技术来救治他们的孩子，调整他们的情绪，使他们也处于平静的状态;尽可能让父母陪伴在患儿身边，可使其平静，给予其心理支持;诚实、坦白地告诉家长患儿疾病的病情，说明诊治可能给患儿带来的痛苦，让他们有心理准备去面对困难和考验。 病案二十五：
患儿，男，5岁，因高烧3-4天，头痛、咳嗽、流涕而入院。查体：患儿畏光流泪、结膜充血、颊粘膜有麻疹粘膜斑，耳后、颈部开始出疹，为红色斑丘疹，疹间皮肤不充血。
1.该患儿最可能的医疗诊断是什么?
2.作为一名护士，你应该从哪些方面对患儿及家庭进行护理评估? 3.该患儿的主要护理问题是什么? 4.叙述护理措施。 解析：
1.该患儿最可能的医疗诊断是麻疹。
2.应注意评估患儿：①健康史：询问患儿有无麻疹接触史、麻疹疫苗接种史，既往有无麻疹病史。询问出疹的时间、顺序，是否用过可致过敏的药物、食物。②身体状况：评估患儿的发热程度、上呼吸道症状、眼部症状和有无麻疹粘膜斑。评估皮疹的形状。③辅助检查：评估患儿的血常规和血清特异性抗体检查;④心理社会状况：评估家长、患儿对麻疹的了解程度、心理承受能力、有无恐惧、焦虑情绪、能否正确处理疾病所带来的压力，评估患儿家庭是否掌握正确的隔离和护理方法，需要提供哪些帮助。
3.主要护理问题：
(1)体温过高 与麻疹病毒感染或/和继发细菌感染有关 (2)皮肤完整性受损 与麻疹病毒感染出现皮疹有关
(3)营养失调：低于机体需要量 与高热和消化功能紊乱有关 (4)有传播感染的危险 与麻疹呼吸道传染有关 (5)潜在并发症 肺炎、喉炎、脑炎等 4.护理措施
(1) 维持正常体温 监测体温变化，高热时可减少盖被，温水擦浴，忌用酒精擦浴和冷敷，慎用退热药，以免影响透疹而加重病情。保持室内空气新鲜，每日通风2次。室温18℃～22℃为宜，适度保持50%～60%，忌捂汗，出汗后及时更换衣被。
(2)保持皮肤粘膜的完整 保持床单位清洁干燥，每日用温水擦浴一次(不用肥皂)。勤剪指甲，防止抓伤或挠伤皮肤而导致继发感染。及时评估患儿的出疹情况，如透疹不畅，可用中药煎服或擦身，使皮疹出齐出透。患儿的眼部症状明显，室内光线宜柔和，常用生理盐水清洗双眼，并可应用抗生素眼药水或眼膏，加服维生素A可预防干眼病。及时清理眼部分泌物，防止流入耳道而引起中耳炎。加强口腔护理，协助患儿刷牙、漱口。
(3) 保证营养素供应 发热期间给予清淡易消化的流食或软食，少量多餐，食物品种多样化，色、香、味俱全，提高患儿的食欲;鼓励患儿多饮水，利于排毒、退热和透疹。恢复期给患儿高蛋白、高维生素的饮食，无需忌口。 (4)密切观察病情变化 如患儿出现咳嗽加剧、持续高热、喘憋、发绀、肺部湿罗音增多，为并发肺炎的表现;当患儿出现声音嘶哑、频咳、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难，提示并发了喉炎;如患儿嗜睡、惊厥、昏迷应警惕脑炎的发生;麻疹还能使结核病复发和恶化。一旦出现上述表现，要及时给予相应的护理，同时通知医生，协助救治。
(5)预防感染传播
①严格管理传染源：麻疹患儿要进行呼吸道隔离至出疹后5天，有并发症者隔离至出疹后10天，接触麻疹的易感儿应隔离观察21天。
②切断传播途径：病室每日通风换气、空气消毒。患儿衣被、书本、玩具等在阳光下暴晒2小时，减少不必要的探视。麻疹流行期间不带易感儿到公共场所，托幼机构暂不接纳新生。
③保护易感儿：麻疹减毒活疫苗预防接种，易感者接触病人后2天内接种疫苗也可以防止发病或减轻病情。易感儿接触麻疹后5天内注射免疫血清球蛋白也能防止发病。
(6)健康指导 指导患儿家长有关麻疹的隔离、发热的护理、皮肤粘膜护理、病情观察等知识。讲解协助透疹的方法和空气清新、流通的重要性。 病案二十六：
患儿，女，5岁，双下肢在偶然的事故中烫伤，刚刚收住入院。女孩一直哭叫着“我要回家，我不要在这儿”，并拒绝任何食物和玩具。她的妈妈也在门外哭泣，并重复着“都是我的错”。根据母女二人对住院的反应，你如何护理她们?
解答：患儿因刚来到陌生的医院，产生了分离性焦虑，母亲出现了内疚和罪恶感。首先是护理小孩，由于她已经5岁，能用言语与医务人员沟通，应主动、热情地去与该小孩交流并与她交朋友，取得她的信任，用她能理解的语言说明住院的原因，给她讲故事、看画书及做游戏等，对她的每一个小小的进步都给予称赞和夸奖，使她保持愉快的心情，鼓励她树立信心。对母亲要安慰，并给她宣泄的机会，让她说出她的想法，情绪平稳后可介绍小孩的病情及配合护理的相关知识，鼓励她参与小孩的护理，特别要告诫她不能在小孩面前哭泣，以使她能从母亲那里得到心理支持和增强信心。 病案二十七：
张某，女，8岁。因反复低热、四肢关节疼痛半个月入院。患儿于1个月前曾患“感冒”，在家自服“感冒药”后痊愈，半个月前开始出现反复低热，体温波动在37.5℃至38.5℃之间，并觉四肢关节疼痛，呈游走性，以膝、肩、肘关节为明显。查双侧膝关节有红肿，且活动受限。门诊查血沉增快、抗链球菌溶血素“O”增高。初步诊断为风湿热。问题：
(1)对该患儿及家长进行心理评估，并进行心理护理。
(2)列出主要的护理诊断。
(3)对该患儿及家长进行健康指导
解析：
(1)患儿及家长会因疾病反复发作，需住院较长时间，给家庭带来较重的经济负担，因而产生焦虑、悲观等心理反应。患儿会因疼痛而感到痛苦，会因环境陌生、脱离学校而感到孤独。护士应多关心患儿，耐心向患儿及家长解释本病的病因和预后，让其明确本病是可治愈的，帮助其树立战胜疾病的信心。还可联系患儿的同学来探望并安慰她。
(2)主要的护理诊断有：①疼痛 与关节受累有关;②焦虑 与疾病的威胁有关;③潜在并发症：肾上腺糖皮质激素和阿斯匹林治疗的副作用。
(3)健康指导：向患儿及家长讲解风湿热的有关知识，指导家长学会观察病情，发现异常及时报告;合理调配饮食，给予易消化、高蛋白、高维生素食物;教会患儿及家长观察用药后可能出现的副作用，以及缓解关节疼痛的方法。防止受凉、避免去公共场所、避免参加剧烈活动等，以防出现并发症。 病案二十八：
3岁小儿因上肢和腿部皮肤生疮被带到诊所，母亲述患儿有多处昆虫叮咬伤和搔抓现象。目前皮损处有蜜黄色渗出物，患儿无发热，生命体征平稳。问题：
1.该患儿最可能的疾病是什么?
2.做出该患儿首优的护理诊断并列出护理措施。 解析：
1.该患儿最可能的疾病是脓疱疮。 2.首优的护理诊断：皮肤完整性受损 3.护理措施：硬痂先用20%布罗溶液湿敷，变软后轻轻移去，再涂抗生素软膏如莫匹罗星或地衣杆菌素5～7天。将患儿指甲剪短并保持清洁以防因搔抓而引起感染播散。告诉家长观察所有密切接触患儿者及家族成员是否出现皮损。提醒家长，患儿不能与其它人共用毛巾或化妆品等，患儿用过的所有床单、衣物应单独用洗涤剂和热水清洗。 病案二十九：
×，男，3岁, 因普查PPD试验阳性就诊。患儿平时易“感冒”，间有干咳.未予注意.无其它自觉症状.出生时已接种卡介苗,无明显结核接触史。PE：T36℃，P100次/分，R26次/分，体重13.5kg, 发育营养欠佳，面色稍苍白。右颈后可扪及一肿大淋巴结l.0×0.8cm，质中等, 表面光滑, 活动可，无压痛。心肺腹无异常发现。实验室检查：Hb102g/L，ESR28mm/h，血PPD-IgG 阳性。PPG皮试17×18mm(第3 天)，16×16mm(第5天)。胸片：右肺门阴影较对侧大,右肺门角消失.隐约可见结节状阴影。请问：
1.该患儿最可能的疾病是什么? 2.列出主要的护理诊断。
3.对该患儿及家长进行健康指导
解析：
1.该患儿最可能的疾病是原发性肺结核。
2.主要的护理诊断：①营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、消耗增加有关;②疲乏 与结核菌感染有关。
3.健康指导：多数患儿在家接受治疗和护理，指导患儿及家长正确服药，并能观察药物的疗效和副作用;向患儿及家长讲解结核病的隔离方法，使家长掌握对患儿痰液、分泌物和食具的消毒方法;告知家长定期复查。 病案三十：
陈××，男，1岁，因发热18天，抽搐1次入院。患儿于18天前开始发热，体温39.C左右,伴有咳嗽、 头痛，出现呕吐4-5次/日, 为胃内容物, 呈喷射性, 入院当日突然四肢抽搐，双目凝视, 牙关紧闭, 持续2～3分钟, 抽搐停止后入睡，大小便正常。既往体健, 无传染病接触史, 无耳流脓史, 出生后接种过卡介苗。PE:T39℃，P120次/分，R40次/分，BP84/58mmHg, 发育营养可，神志模糊，烦躁不安，前囟1.5×1.5cm，稍隆起, 张力高, 口唇轻度发绀，咽稍红, 颈抗(十)，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心无异常，腹软, 布氏征(十)，双侧克氏征(十)，巴氏征(十)，双侧踝阵挛(十)。实验室检查：血常规：WBC14.4×109/L，N0.85， L0.15。脑脊液检查：压力220mmH2O，外观呈毛玻璃样，白细胞数500×106/L，以淋巴细胞为主;糖l.09mmol/L，氯化物98.7mmol/L，蛋白质2.25g/L。涂片检查检出结核杆菌。
胸片：右心膈区有小片状阴影，右肺肺门影增大。请问： 1.该患儿最可能的疾病是什么? 2.列出主要的护理诊断。
3.列出主要护理措施。
解析：
1. 该患儿最可能的疾病是结核性脑膜炎。
2.主要的护理诊断：①有受伤的危险 与频繁惊厥有关;②营养失调，低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关;③皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关;④潜在并发症 颅内压增高、脑疝。
3.主要护理措施：
(1)保护患儿安全 患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。惊厥发作时，立即松解衣领，牙齿间放置牙垫，防止舌咬伤。及时清除口鼻分泌物及呕吐物，防止窒息。保持呼吸道通畅，舌钳将舌拉出，以防舌后坠堵塞气道引起窒息。
(2)保证营养供应 评估患儿的营养和进食情况。昏迷患儿可行鼻饲或静脉营养，维持水、电解质和酸碱平衡。患儿能自行进食时，为患儿提供高热量、高蛋白、高维生素的食物，但宜少量多餐，逐渐适应。
(3)保持皮肤粘膜的完整 保持床单位清洁干燥;患儿大小便后及时更换尿布并清洗臀部;呕吐物及时清除;为昏迷及瘫痪患儿每2小时翻身一次，骨突出处垫棉圈或气圈气垫，防止局部长期受压而发生褥疮;眼睑不能闭合者，涂眼膏或用纱布覆盖，保护角膜;每日口腔护理2～3次。
(4)心理护理 结脑病程长，症状重，患儿及家长的压力较大。关怀体贴患儿及家长，耐心解释疾病的进展情况，提供疏泄情绪的机会，减轻其焦虑和恐惧。
(5)监测生命体征，密切观察患儿神志、瞳孔、惊厥发作情况，备好抢救物品，一旦出现颅内压增高、脑疝征兆，立即配合医生抢救。
(6)健康指导
1)向患儿及家长讲解正规治疗的重要性，使其有长期治疗的准备，坚持全程、合理用药，不能私自停药或换药，以防耐药菌株的产生。
2)向家长解释随访的时间和治愈的标准。停药后随访3～5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，才能认为治愈。
3)建立合理的生活制度 室内空气新鲜，阳光充足，鼓励患儿进行力所能及的体格锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。
4)避免接触开放性结核病人，减少再度感染的机会。
5)向患儿及家长讲解结核病的隔离方法，使家长掌握对患儿痰液、分泌物和食具的消毒方法。
6)指导家长认真观察疗效和抗结核药物可能出现的副作用，定期门诊复查。 7)遗留后遗症的患儿，要指导家长掌握对患儿进行康复锻炼的方法，如瘫痪肢体的被动运动与按摩、失语患儿进行语言训练等。 病案三十一：
谭某，女，1岁半，3天来精神萎靡，无力，头竖不直，36小时前面色转灰白，双吸气，曾因周佘来咳喘，按肺炎诊治，用过青霉素，庆大霉素，静脉输入葡萄糖和氢化考的松等，尿量较多，因治疗无效住院。患儿自幼体弱多泻，全用米糕及奶糕喂养，体检：37.5℃，P80次/分细弱，R25-30次/分，不整，发育营养均差，急重面前，萎靡乏力，面色灰白，下颌呼吸，心音低钝，律齐，双肺少量中小湿罗音，腹胀，腹壁皮下脂肪约0.3厘米，肝肋下2厘米，肌张力低下，膝腱反射未引出，痛觉存在，肢体末端发凉，脑膜刺激征。问题：
1.该患儿最可能的疾病是什么?当时危及生命的诊断是什么? 2.主要的护理诊断是什么?
3.应做哪些检查?急救治疗的原则是什么? 解析：
1.该患儿最可能的疾病是支气管炎、营养不良、低钾危象。 2.当时危及生命的诊断是低钾危象。
3.主要的护理诊断：不能维持自主呼吸 与呼吸肌麻痹有关。 4.应做心电图、血尿钾测定、血气分析等检查。
5.急救治疗的原则：迅速提高血钾浓度，停用激素及有关药物，加强支持疗法，控制感染等。 病案三十二：
患儿，男，现3个月，单纯牛乳喂养，未加辅食。因喂养困难，哭声弱、体重增长不明显而就诊。查体：T35.2℃，P100次/min，R30次/min，体重4Kg,反应迟钝，尚不能抬头，舌大而伸出口外，可见脐疝。患儿出生3天，曾经足跟采血检查，随后欲抽血做进一步检查遭家长拒绝。化验血清T
4、T3降低，TSH增高。诊断：“先天性甲状腺功能减低症”。
根据背景资料讨论：
1.该患儿的主要护理问题/护理诊断是什么? 2.如何指导患儿应用甲状腺素片? 解析：
1.该患儿的主要护理问题/护理诊断是： (1)体温过低 与代谢率低有关
(2)生长发育的改变 与甲状腺素合成不足有关
(3)营养失调 低于机体需要量：与喂养困难、食欲差有关
2.首先使家长明确已经确诊，应立即给予甲状腺素片治疗，而且及早治疗和精心护理可避免患儿遗留神经系统功能损害，对儿童健康成长及智能改善有重要意义，并要坚持终身治疗;其次用药剂量随小儿年龄的加大而增加，因此，要坚持底气随访 ;第三甲状腺制剂作用缓慢，用药1周左右方达最佳效力，故注意喂药方法，保证药物剂量，喂服到口;第四服药后要密切观察患儿食欲、活动量及排便情况，注意观察药物的反应;第五服药后要定期测体温、脉搏、体重、身高;定期监测血清 T
3、T4和 TSH的变化。当血T
3、T4和 TSH恢复正常后每3个月随访1次，2岁后6个月1次。 病案三十三：
陈×，男，8岁，6小时前不慎从高处跌倒，右上肢伸直位手掌着地，感右肘部剧痛，不敢活动肘关节。检查见右肘部肿胀、畸形，右肘半屈曲位，活动肘部时有骨擦感。辅助检查：右肘关节正侧位X线片示右肱骨髁上骨折，远端向后上移位，近端向前移位。根据背景资料讨论：
1.现存的首要护理诊断是什么?
2.针对该护理诊断应采取的主要护理措施有哪些? 3.如何进行健康指导? 解析：
1.现存的首要护理诊断是：疼痛 与骨折有关 2.针对疼痛应采取的主要护理措施：减轻疼痛
(1)评估疼痛的性质，明确引起疼痛的原因：该患儿疼痛由外伤后骨折引起。
(2)针对引起疼痛的原因对症处理：对损伤引起的反应性疼痛按医嘱给予止痛药;受伤后24h内局部冷敷，使血管收缩，减少血液和淋巴液渗出，减轻水肿及疼痛;24h后局部热敷可减轻肌肉的痉挛及关节、骨骼的疼痛;告之患儿家长，如疼痛持续，经上述治疗不能缓解或肢体有异常感觉，应及时报告医护人员。
(3)护理操作要规范:在进行检查或护理操作时，动作要轻柔，尽量避免给患儿造成痛苦，以鼓励形式取得患儿配合。
3.健康指导
(1)教育患儿保持健康良好的心态，以利于骨折的愈合。家长要经常检查患儿局部固定有无松脱现象,以免旋转错位而发生畸形愈合。
(2)鼓励患儿最大限度的自理，教会或协助患儿寻找合理利用健侧肢体完成日常生活活动的方法。
(3)做好出院指导：①带石膏出院的患儿，向家属讲明有关石膏护理的知识，以及可能发生的问题，如一旦发现石膏变软、松动、裂开，石膏下有恶臭味，有异物进入石膏内，出现疼痛，患肢疼痛加重、肿胀，及骨折远端肢体发凉、感觉异常等，均应立即来医院复查;②教会家长正确功能锻炼方法，告知家长患儿出院后要督促小儿坚持肢体功能锻炼，预防骨折后期并发症，使关节功能得到最大程度的恢复。
(4)向患儿及家属讲解有关骨折的知识，教育患儿注意安全。加强锻炼，进食含钙丰富的食品或适当的补充钙剂，预防骨质疏松，减少骨折发生的可能性。 案例三十四：
女孩，6个月，第一胎，足月顺产，生后状况良好，人工喂养; 4个月时看见母亲会微笑，5个月时会有意识地伸手取物;现体重8kg，出2颗牙，能独坐片刻，已接种了卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗、脊髓灰质炎疫苗。问题：
1.该婴儿发育是否正常?
2.该婴儿每日的喂奶量是多少?需要添加的辅食有哪些? 3.按计划免疫程序预防接种，该婴儿目前应接种哪种疫苗? 4.对该婴儿体格锻炼和教育的内容主要有哪些? 5.该婴儿较易发生的意外伤害是什么? 解析：
1.该婴儿发育正常. 2.该婴儿每日喂奶量是8kg×110ml/kg=880ml;需要添加的辅食主要有鲜果汁、青菜汤、鱼肝油制剂、米糊、乳儿糕、稀粥，菜泥、水果泥，蛋黄、鱼泥、动物血等。
3.该婴儿目前暂不接种，到8个月时接种麻疹疫苗。
4.该婴儿已6个月，体格锻炼的内容主要有婴儿抚触、空气浴、日光浴、温水浴、被动体操及练习独坐;教育的内容主要是用各种玩具逗引婴儿看、听、摸、拿、敲、咬等，训练其注意力;观察各种事物，接受图像和声音的同步刺激，促进感觉统合功能的发展;训练对简单言语做出动作反应，发展言语的理解能力;培养良好的习惯。
5.6个月婴儿较易发生的意外伤害主要有误吸致窒息、摔伤、取暖器及喂食时烫伤等。
市中医院加强中医护理培训 突出中医护理特色为推进全国中医药先进单位的创建，提高中医护理内涵，体现中医护理特色，市中医院于8月6日开展了中医护理知识培训.此次讲座由护理部主任尹丽霞主持，全院护理业务骨干80余人参加培训。 主讲人郑延辰主任从中医护理的现状、中医护理的优势及发展前景和对策等方面，结合市中医医院护理工作实际，理论联系临床，进行了深入浅出的讲座。通过此次讲座，在进一步落实《中医护理工作指南》的相关要求，使护理人员对中医基础理论及辨证施护的相关知识有更深理解的同时，进一步树立了做好中医护理，提高临床疗效，达到“以较低的费用，提供优质医疗服务，满足人民群众基本医疗服务”目标的信心。
市卫生局信息员：张娜张瑞涛
中医护理常规 技术操作规程中医骨伤科护理常规—— 1.一般护理常规
1.1 病室环境
1.1.1 病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。
1.1.2 根据病证性质，室内温湿度适宜。
1.2 根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。
1.3 入院介绍
1.3.1 介绍主管医师、护士，并通知医师。
1.3.2 介绍病区环境及设施的使用方法。
1.3.3 介绍作息时间、相关制度。
1.4 生命体征测量，做好护理记录
1.4.1 测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
1.4.2 新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。
1.4.3 若体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次。
1.4.4 若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。
1.4.5 体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。
1.4.6 危重患者的生命体征监测遵医嘱执行。
1.5 每日记录大便次数1次。
1.6 每周测体重1次，或遵医嘱执行。
1.7 协助医师完成各项检查。
1.8 遵医嘱执行分级护理。
1.9 定时巡视病房，做好护理记录。
1.9.1 保持伤口敷料干燥，发现浸湿、脱落等情况及时处理或报告医师。
1.9.2 各种引流管保持通畅，不受压，不脱落，注意及记录引流液的量、性质及气味等，引流袋每日更换1次，遵守无菌技术原则。
1.9.3 严密观察患者的生命体征、瞳孔、神志、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师，并配合治疗。
1.9.4 及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施，做好护理记录。
1.9.5 手术患者按骨伤科手术护理常规进行。
1.9.6 根据病情，指导并帮助患者进行合理有效的功能锻炼，使患者及家属了解功能锻炼的意义、原则、方法、步骤及注意事项等。
1.10 遵医嘱指导患者正确使用外治或内服药，观察用药效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。
1.11 遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。
1.12 加强情志护理，疏导不良心理，使患者配合治疗。
1.13 根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。
1.14 预防院内交叉感染
1.14.1 严格执行消毒隔离制度。
1.14.2 做好病床单位的终末消毒处理。
1.15 做好出院指导，并征求意见。
一、 四诊八钢五行学说;望闻问切、阴阳里表、寒气虚实‘金木水火土
二、 五脏六腑;1五脏、心、肝、脾、肺、肾。五脏为阴
2六腑、胆、胃、大肠、小肠、三阴交、膀胱。六
腑为阳。扶正祛邪，调整阴阳
三、 气血津液的相互关系
四、 经络的概念、组成;生理功能;
五、 腧穴、是脏腑经络之气、输入与体表的穴位、是针灸推拿施术之处。
六、 推拿手法的基本要求、顺序。
七、 中医特殊护理;艾熏、拔罐、刮痧、针灸、穴位按压、足浴、中药灌肠、中药热敷。
八、 中医护理常规;专科护理
周口中西医结合医院
2014年2月20日
推荐阅读：
中医护理路径06-05
中医院中医护理论文提纲11-15
中医院中医护理论文（共3篇）04-14
3中医护理查房记录06-09
中医护理论文提纲11-15
痛经的中医辨证护理06-14
中医护理论文题目05-07
中医护理效果观察论文05-10
中医护理学综述07-04
中医骨科一般护理常规07-27
