构建中医整体护理电子病历系统

摘要：目的：构建中医内科整体护理电子病历系统，并分析其成效。方法：2020年4月中医内科开始构建和实施中医内科整体护理电子病历系统，将2019年10月～2020年3月设为实施前，2020年4～9月设为实施后，比较系统实施前后的护理质量、护理人员和患者满意度。结果：实施后的基础护理、护理记录、护理技能、护理质量、护理安全各项护理质量评分均高于实施前(P<0.05)，护理人员和患者满意度均明显高于实施前(P<0.05)。结论：中医内科整体护理电子病历系统的构建和实施，能够有效提高中医内科护理质量，提高护理人员和患者满意度。

护理文书储存患者全部的护理信息，能够反映患者的整个护理过程，为医疗纠纷、教学、科研和医院管理提供最可靠的依据[1]。为了规范护理文书，减轻护理人员的工作等，护理电子病历系统开发及其应用成为趋势[2-3]。本研究就中医内科整体护理电子病历系统的构建和应用效果进行探讨。

1资料与方法

1.1一般资料

2020年4月中医内科开始构建和实施中医内科整体护理电子病历系统，将2019年10月～2020年3月的200例患者设为实施前，2020年4～9月的200患者设为实施后。实施前男121例，女79例;年龄40～65岁;疾病类型：心脑血管病85例，肾病综合征74例，风湿病21例，支气管炎15例，哮喘病5例。实施后男119例，女81例;年龄40～65岁;疾病类型：心脑血管病86例，肾病综合征75例，风湿病20例，支气管炎14例，哮喘病5例。实施前后患者一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

中医内科有护理人员12名，其中副主任护师1名，主管护师5，护师4名，护士2名。学历：本科8名，大专3名，中专1名。实施前后护理人员无变化，具有可比性。

1.2方法

中医内科整体护理电子病历系统的构建内容如下。

1.2.1系统架构设计

医院整体护理电子病历系统采用Web/服务器(B/S)结构。其中，IBM3650M2为数据库服务器，开发语言ASP.NETC#，且系统数据库为Oracle。将系统的整个业务应用分为表示层、业务逻辑层和数据访问层，使现有的信息管理平台与相关业务系统进行数据交互。

1.2.2模块结构和功能

(1)入院评估。HIS系统自动读取患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、入院时间、住院号、床号、入院诊断、过敏史、家族史等。护士根据系统内专项护理评估表对患者进行评估，并如实输入患者意识、生命体征、疼痛及全身各系统评估结果。

(2)护理记录单。以系统内结构化模板或者半结构化模板记录患者病情和治疗情况，结构化模板包括体温单、出入水量记录单、血糖记录单、血压记录单、心电监护记录单、基础护理单等;半结构化模板主要为专科护理，对患者的护理措施和病情(并发症、不良事件)进行详细描述等。

(3)健康教育。该系统可自动评估患者的状态，生成健康教育表，护士按照健康教育项目向患者提供适时的健康宣教。

(4)出院指导。该系统对出院患者的心理状态、自理能力、并发症和宣教情况进行汇总，出院前护士汇总结果向患者提供有针对性的出院康复指导。

(5)护理质量质控管理。该系统对护理不良事件发生记录进行自动识别，并将不良事件进行汇总分类，以便于管理者及时发现护理问题，并进行改进，防止类似情况再次发生。该系统还可对护理记录等带痕迹编辑与修改进行记忆，确保病历内容的及时性和真实性。

1.3观察指标

(1)护理质量：每周由质控人员采用曹红霞[4]等编制的5项指标进行测评。

(2)护理人员满意度：采用五级李克特量表进行评价，非常满意5分，满意4分，一般3分，不满意2分，非常不满意1分，分值越高表示满意度越高。

(3)患者满意度：科室自行设计问卷，包括病情观察能力、健康宣教、关心患者、护士主动服务意识及态度等9个方面，采用两点计分法，满意1分，不满意0分，总分9分，分值越高表明满意度越高。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件分析数据，计量数据以(χ±s)表示，用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1实施前后护理质量评分比较

实施后的基础护理、护理记录、护理技能、护理质量、护理安全各项护理质量评分均高于实施前(P<0.05)。见表1。

2.2实施前后护理人员和患者满意度评分比较

实施后护理人员和患者满意度均明显高于实施前(P<0.05)。见表2。

3讨论

随着信息科学技术的发展，电子病历系统作为现代医院信息系统的核心已成为衡量医院信息化建设水平的一个重要标志。护理电子病历是护理文书的一种基于信息系统对住院患者的病情观察和护理措施实施的原始记录形式，是电子病历的重要组成部分，能够弥补纸质护理病历书写不规范、难以整理和保存等缺陷[5]。但我国护理电子病历发展起步较晚，尚存在结构不够标准、数据无法整合和集成、智能化水平不高、知识库建立不全等不足，亟需优化[6]。

本研究首次结合中医内护理业务和病历特点，依托信息化优势，建设中医内科整体护理电子病历系统，使护理人员可通过本系统完成从入院到出院整个治疗过程的护理记录。研究显示，构建整体护理电子病历系统后，中医内科的护理质量明显提升。

在实际工作中，护理人员参照本系统的护理措施模板，不但可以规范其护理行为，还能帮助护理人员全面收集患者信息，减少护理不良事故的发生。此外，该系统还具备质控管理功能，能及时反映护理质量，监控护理改进措施的落实情况，促进护理质量的持续提升。本研究还发现，整体护理电子病历系统实施后护理人员和患者满意度均明显高于实施前，原因在于整体护理电子病历系统将护理人员从处理医嘱和繁琐的护理书写工作中解放出来，有更多的时间加强基础护理，为患者提供个性化服务，从而提高了护理人员和患者的满意度[7]。

参考文献

[1]魏琴，何红，潘玲，等.持续质量改进在急诊护理文书书写管理中的应用[J].中华现代护理杂志，2020，26(21)：29292931.

[2]周姣媚，张素秋，樊艳美，等.中医护理结构化电子病历系统的应用与分析[J].中国护理管理，2019，19(10)：14411444.

[3]丁艳，吴娜，丁莉.基于护理电子病历的护理分级评定信息系统的应用[J].上海护理，2019，19(2)：5356.

[4]曹红霞.以岗位绩效量化考核为切入点提升中医内科护理质量[J].中国卫生标准管理，2019，10(2)：182183.

[5]范丽颖，王磊，潘易飞，等.血管外科护理电子病历的质量控制[J].中国病案，2020，21(8)：1417.

[6]吴蓓雯.护理电子病历系统的应用现状与设计建议[J].上海护理，2019，19(11)：14.

[7]张莉，朱朝娟，樊泽，等.急诊护理电子病历系统研发与应用[J].中国卫生质量管理，2018，25(6)：6972.