消化系统疾病病例讨论
病例摘要
患者×××，男，43岁。职业：干部。
主诉：右上腹隐痛、进行性消瘦3月余，加重伴腹胀及黄疸10余天。
现病史：患者有乙肝病史10余年，3个月前自觉进食后时有右上腹隐痛，食欲下降，逐渐消瘦，体重减轻。近1个月来上述症状明显加重，且下腹有坠胀感，大便稀，每天2-3次。小便少，下肢浮肿。仅半个月来皮肤、巩膜黄染，尿黄，右上腹部疼痛及腹胀加剧。期间曾呕血，黑便各一次;保守治疗后未呕血，偶有黑便。
既往史：不详。
体格检查：T：36.3℃;P：80次/分;R：20次/分;BP：130/80mmHg。发育正常，营养不良，神志清楚。皮肤、巩膜中度黄染，双手掌大鱼际和小鱼际发红。腹部：全腹膨隆，叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音弱;肝脏触诊，右锁骨中线肋下3.5cm和剑突下5cm均可触及肝脏，质硬，有压痛，活动度欠佳;脾可触及。心脏：心率80次/min，律齐，各瓣膜区无杂音;叩诊：心界正常。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。双下肢呈凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：白细胞4.9×109/L，其中中性粒细胞占0.6
8、淋巴细胞0.
26、单核细胞0.04和嗜酸性粒细胞0.02;红细胞3.0×1012/L，Hb：80g/L。肝功能：总蛋白40g/L，其中白蛋白(A)10g/L，球蛋白(G)30g/L，A/G;1/3; 门冬氨酸转氨酶(AST)486U/L，丙氨酸转氨酶(ALT) 61U/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)186U/L，碱性磷酸酶(ALP)548U/L;总胆红素209.8μmol/L，直接胆红素148.3μmol/L，间接胆红素61.5μmol/L。乙肝两对半(病毒学)检测：HBsAg+，HBsAb-，HBeAg+，HBe Ab-，HBcAb+。血清学检测：甲胎蛋白(AFP)875 000ug/L。凝血功能检测：凝血酶原时间(PT)16.1s，活化部分凝血活酶时间(APTT)36.5s、凝血酶时间(TT)26 s 和纤维蛋白原(Fbg)1.31g/L。
影像学检查
B超：大量腹腔积液。肝脏密布直径不超过1cm的小结节，肝右叶见一大小为14cm×13cm的球形阴影。X线：两肺多个圆形阴影，直径约0.8cm～1.5cm。 胃镜检查
食管下段静脉丛曲张，胃小弯近胃窦部见圆形溃疡，周围黏膜皱襞向溃疡集中。
住院经过：入院后给予护肝及支持疗法等仍觉右上腹疼痛、腹胀，皮肤、巩膜中度黄染，下肢浮肿加重。死前2天出现神志不清楚，烦躁不安，昏迷，救治无效而死亡。
尸体病理解剖所见(摘要)
体表检查：死者发育中等，营养不良，消瘦。皮肤、巩膜中度黄染。双下肢凹陷性浮肿。
体内检查：
(一)腹腔积液3500ml，透明，澄清。双侧胸膜腔未见明显积液。
(二) 各脏器病变：
1、肝脏 大体：肝脏重量2 320g(正常1 500 g)，表面见弥漫分布的细颗粒状，切面见弥漫分布的暗绿色圆形大小不等的结节，结节直径不超过1cm，结节间有灰白色纤维组织包绕。肝右叶见14cm×13cm大小的巨大结节，切面灰白，较疏松，结节中央可见出血坏死。肝门淋巴结肿大如核桃，切面灰白。镜下：肝小叶正常结构消失，被薄而均匀的纤维间隔包绕成大小不等的肝细胞团，其中中央静脉偏位或缺如，肝细胞排列紊乱，多数肝细胞胞浆疏松化和部分肝细胞胞浆内有大小不一的脂滴空泡，部分区域可见点、灶状坏死，部分区域见碎片状坏死。门管区、纤维间隔和肝细胞团中见大量淋巴细胞等炎细胞浸润。(巨大结节)镜下观，多数瘤细胞排列成条索状，部分区域成实性排列，瘤细胞异型性明显，病理性核分裂像多见，可见大小不等的出血坏死灶;间质血管呈血窦样。肝门淋巴结镜下观：淋巴结大部分结构被破坏，部分被膜和淋巴小结残留，可见与肝巨大结节相似的瘤细胞团。病例讨论图1-3。
诊断：
2.双肺 肉眼：双肺肿大，部分区域暗红色，切面双肺下叶质地较实，暗红色，部分区域有粉红色的泡沫液体流出。另外，近肺膜处可见多个大小在0.8cm～1.5cm的圆形结节，切面灰白色。镜下：多数肺泡壁明显增宽，其内毛细血管显著扩张充血，肺泡腔内充盈均匀粉红染的水肿液体，未见有中性粒细胞。部分肺泡腔显著扩张，肺泡壁明显变窄、部分断裂。(结节)镜下可见与肝巨大结节相似的瘤细胞团。病例讨论图4。 诊断
3.胃
大体：胃小弯近胃窦处可见一直径1.5cm的溃疡，边缘整齐形如刀切，周围黏膜皱襞呈放射状向溃疡集中，溃疡底部见少量暗红色血凝块。胃窦粘膜皱襞消失，表面见有细小颗粒。镜下：溃疡底从表面至深面见有炎性渗出层、坏死层、肉芽组织层和癍痕组织层，另外在炎性渗出层表面见有血凝块，癍痕组织层底部有增殖性动脉内膜炎。胃窦黏膜明显变薄，固有层腺体明显减少，腺上皮中可见较多杯状细胞，固有层中小血管充血，有较多的淋巴细胞浸润和明显的纤维组织增生。病例讨论图5-6。
诊断
4、脾脏
大体：脾脏肿大，重300 g (正常150 g)，包膜紧张，切面质地较实，暗红色。镜下：脾窦扩张充血，窦内皮细胞增生肥大，脾小梁纤维组织增生。 病例讨论图7。
诊断：
5.食管：大体：食管下段粘膜下静脉扩张。 镜下：食道下段部分粘膜上皮坏死脱落，粘膜下数个静脉高度扩张充血和出血，食道各层见少量中性粒细胞、单核细跑及淋巴细胞浸润。
诊断：
6.心脏
肉眼：心脏未见明显异常，镜下多数心肌细胞肿大，胞浆凝聚红染粗颗粒，横纹模糊甚至消失，心肌间质明显增宽，小血管扩张充血和水肿，未见明显的炎细胞浸润。
诊断
讨论题
1、本例患者的主要病理诊断及诊断依据。
2、结合本例的病理变化和临床资料解释腹水形成的原因。
3、本例肝脏病变的发生、发展过程。
4、肝脏巨大结节与肝门淋巴结肿大、双肺多个结节之间的关系如何?
5、.本例患者的死亡原因。
附图
病例讨论图1
病变肝脏大体
病例讨论图2
病变肝脏镜下
病例讨论图3 病变肝脏镜下
病例讨论图4 病变肺镜下
病例讨论图5
病变胃黏膜面大体
病例讨论图6
胃黏膜缺损镜下
病例讨论图7
病变脾大体
附：部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义
1、白蛋白/球蛋白(A/G)
白蛋白由肝脏产生,肝功受损, 白蛋白产生减少, 其降低程度与肝炎的严重程度是相平行的。慢性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋白浓度降低。白蛋白在体内起到营养细胞和维持血管内渗透压的作用。当白蛋白减少时，血管内渗透压降低，患者可出现腹水。球蛋白是机体免疫器官产生的, 当体内存在病毒等抗原时,球蛋白产生增加。慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白产生减少，而同时球蛋白产生增加，造成A/G比值倒置。
血清总蛋白的正常值为60～80g/L。
血清白蛋白的正常值为40～55g/L，球蛋白为20～30 g/L，A/G比值为1.5～2.5。 2.ALT与AST 丙氨酸转氨酶ALT(或称谷-丙转氨酶，GPT)与门冬氨酸转氨酶AST(或称谷-草转氨酶，GOT)主要分布在肝脏的肝细胞内。如果肝细胞坏死，ALT和AST就会升高。其升高的程度与肝细胞受损的程度相一致，因此是目前最常用的检测肝功能的指标。这两种酶在肝细胞内的分布是不同的。ALT主要分布在肝细胞浆，AST主要分布在肝细胞浆和肝细胞的线粒体中。因此，不同类型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一样的。急性肝炎和轻度慢性肝炎，虽有肝细胞的损伤，肝细胞的线粒体仍保持完整，故释放入血的只有存在于肝细胞浆内的ALT，所以，肝功能主要表现为ALT的升高，则AST/ALT的比值<1。重型肝炎和慢性肝炎的中度和重度，肝细胞的线粒体也遭到了严重的破坏，AST从线粒体和胞浆内释出，因而表现出AST/ALT≥1。肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加严重，线粒体也受到了严重的破坏，因此，AST升高明显， AST/ALT>1，甚至>2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。
ALT正常值均为0～40 U/L。AST正常值均为0～40 U/L。 3.ALP和GGT 碱性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰转肽酶(GGT或γ-GT)是诊断胆道系统疾病时常用的指标。 碱性磷酸酶几乎存在于机体的各个组织，但以骨骼、牙齿、肝脏、肾脏含量较多。正常人血清中的碱性磷酸酶主要来自于骨骼，由成骨细胞产生，经血液到肝脏，从胆道系统排泄。因此，淤胆型肝炎和肝外梗阻时此酶明显升高。
γ-谷氨酰转肽酶在体内分布很广，如肾、肝、胰等脏器均有此酶。但血清中的γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，因此具有较强的特异性。肝胆系统疾病时，此酶升高。当肝炎恢复期时，ALT和AST已经恢复正常后，γ-谷氨酰转肽酶仍未降到正常。因此，目前常以此酶作为患者是否可恢复正常工作的标志。酒精性肝炎和阻塞性黄疸的患者GGT明显升高。
ALP的正常参考值 成人53～128U/L GGT的正常参考值7～32U/L
4.总胆红素(T-Bil)和直接胆红素(D-Bil)
人的红细胞的寿命一般为120天。红细胞死亡后变成间接胆红素(I-Bil)，经肝脏转化为直接胆红素(D-Bil)，组成胆汁，排入胆道，最后经大便排出。间接胆红素与直接胆红素之和就是总胆红素(T-Bil)。上述的任何一个环节出现障碍，均可使人发生黄疸。如果红细胞破坏过多，产生的间接胆红素过多，肝脏不能完全把它转化为直接胆红素，可以发生溶血性黄疸;当肝细胞发生病变时，或者因胆红素不能正常地转化成胆汁，或者因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，使血中的胆红素升高，这时就发生了肝细胞性黄疸;一旦肝外的胆道系统发生肿瘤或出现结石，将胆道阻塞，胆汁不能顺利排泄，而发生阻塞性黄疸。肝炎患者的黄疸一般为肝细胞性黄疸，也就是说直接胆红素与间接胆红素均升高，而淤胆型肝炎的患者以直接胆红素升高为主。
总胆红素的正常值为1.71-17.1μmol/L(1-10mg/L) 直接胆红素的正常值为1.71-7μmol/L(1-4mg/L)。 间接胆红素的正常值为1.7-13.7μmol/L。 5 AFP 甲胎蛋白是一种糖蛋白，英文缩写AFP。主要在胎儿肝中合成，分子量6.9万，在胎儿13周AFP占血浆蛋白总量的1/3。在妊娠30周达最高峰，以后逐渐下降，出生时血浆中浓度为高峰期的1%左右，约40mg/L，在周岁时接近成人水平(低于30μmg/L)。
在成人，AFP可以在大约80%的肝癌患者血清中升高，在生殖细胞肿瘤出现AFP阳性率为50%。在其它肠胃管肿瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出现不同程度的升高。 6 凝血功能检测指标参考范围：凝血酶原时间(PT)11.74～14.74s，活化部分凝血活酶时间(APTT)32.16～46.03s、凝血酶时间(TT)13.85～21.75 s 和纤维蛋白原(Fbg)1.69～4.10g/L。
病例1阵发性气喘、咳嗽 病例2反复咳嗽、咳痰
病例3咳嗽、咳痰伴气促，心悸、气短 病例4发热、咳嗽
病例5反复咳嗽、咳痰，加重伴发热、咯血 病例6发热、左侧胸痛、干咳 病例7干咳、痰中带血
病例1 阵发性气喘、咳嗽
王××,女性,25岁。
主诉阵发性气喘9年，发作2天。
现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。非发作期心肺功能如常人。曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁200μg，15分钟后FEV1增加21%。2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。
既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。
体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指(趾)。
辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。胸片：两肺纹理增多。ECG：正常。吸喘乐宁200μg后，峰流速为正常预值的62%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。
问题1总结本病例临床特点? 解说本病例临床特点：
①青年女性，发病9年，发作性喘息。诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。 ②春秋季节发作。
③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。
④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。 ⑤白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。
⑥峰流速为正常预计值的62%。 ⑦动脉血气分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。
问题2该患者的临床诊断是什么?该病如何分类?常见并发症有哪些?
解说根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。 支气管哮喘根据发作情况可分为缓解期、非缓解期、非急性发作期和急性发作期，本病例属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘可引起气胸、纵隔气肿、肺不张、呼吸衰竭等并发症。本例的病史中尚未见上述并发症的征象。
问题3该疾病应与哪些疾病相鉴别? 解说根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：
①喘息性慢性支气管炎以咳嗽、咳痰起病，发病年龄较大，冬季易发作，往往有吸烟史，也有气喘症状，肺部可有哮鸣音，吸入支气管解痉剂后效果不如哮喘显著。与本例不符。 ②心源性哮喘以左心功能不全为主要表现，老年人多见，大多数由高血压、冠心病、二尖瓣狭窄等引起。典型发作以夜间阵发性气急、胸闷、肺部听诊有哮鸣音等为主要表现。可咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱频数，心界向左下扩大，心尖部奔马律，双肺底有湿音。与本例不符。
③支气管肺癌病史较短，咳嗽、痰少，痰中带血，肿瘤阻塞气管内径一半以上可出现胸闷、气短、憋气，往往为吸气性呼吸困难，肺部局限性哮鸣音。病情进行性进展，对支气管解痉剂反应差，一般无过敏性疾病病史和家族哮喘史。与本例不符。
问题4不典型表现与易误诊的原因是什么? 解说
①支气管哮喘合并慢性支气管炎或阻塞性肺气肿支气管哮喘反复发作可合并慢性支气管炎或阻塞性肺气肿，使临床表现和实验室检查的特征变得不典型，对支气管扩张剂反应较差，病情缓解也较慢。通过仔细询问最初起病时临床表现和复习有关资料，不难作出鉴别。 ②哮喘合并气胸支气管哮喘合并气胸后，气喘往往加重，并有发绀、胸闷和胸痛。对支气管扩张剂反应明显减弱。由于双肺广泛过度充气，气胸体征可能并不明显，可通过胸片证实。 ③以咳嗽为主要表现的哮喘少数哮喘患者无气喘症状，肺部也无哮鸣音。表现为经久不愈的咳嗽，往往误诊为慢性支气管炎，按常规止咳、化痰和抗生素治疗后疗效不佳，按哮喘治疗有效。
问题5该患者应如何进行治疗? 解说
控制急性发作：
①寻找急性发作的诱因并作相应处理急性发作往往由某些诱因激发，如肺部感染、利尿后呼吸道失水、接触过敏源等。本病例发作可能与呼吸道感染有关，可静脉滴注抗生素控制感染。 ②合理应用平喘药根据发作的轻重分度选择平喘药。本病例为中度发作，可口服氨茶碱，并雾化吸入β2受体激动剂和糖皮质激素，也可合并吸入胆碱能受体阻断剂。
③控制并发症哮喘发作期可能合并存在酸碱紊乱、电解质平衡失调、低氧血症、脱水、气胸、纵隔气肿等，应及时纠正。本病例尚未见上述并发症。
防止复发：哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，急性发作控制后仍应坚持治疗，以防止复发。 ①与患者共同分析发作情况以及生活工作环境，制定长期防治计划。
②坚持每天测峰流速，监测肺功能变化，并记哮喘日记。
③吸入维持剂量糖皮质激素。 ④避免接触哮喘激发因素。 ⑤特异性变应原的免疫方法。
案例短评本例为典型外源性支气管哮喘患者，根据此例可了解支气管哮喘的诊断、治疗和预防。 (彭丽萍)
病例2 反复咳嗽、咳痰
李××，男性，65岁。
主诉咳嗽、咳痰20年，加重1周。
现病史20年来每年冬季咳嗽、咳痰，痰量少，白色黏状，伴有气短，无咯血、无低热、纳差、盗汗。1周前受凉，上述症状加重，气急明显，痰呈黄色脓性，不易咯出，无胸痛、咯血和呕吐、腹泻等，为求进一步诊治来院。 既往史及家族史吸烟史20年，每日10支，饮酒史20年，每日饮黄酒半斤。其父因“肺气肿”病故，余家族史无特殊。 体格检查T 37℃，P 104次/分，R 26次/分,Bp 120/75mmHg。营养中等，神志清楚，自主体位，无发绀，咽部略充血，胸廓正常，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺清音，双肺可闻及哮鸣音和湿音，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，无杵状指(趾)。
辅助检查血常规：血红蛋白146g/L，红细胞4.2×109/L,白细胞11.2×109/L，中性粒细胞0.84,淋巴细胞0.16。X线胸片：两肺纹理紊乱、增多。
问题1总结本病临床特点? 解说本病例的临床特点：
①老年患者，男性，发病20年，反复咳嗽、咳痰，冬季发作，加重1周，吸烟20年。 ②两肺散在哮鸣音和湿音。 ③血常规白细胞总数偏高，中性粒细胞计数增多，胸片示两肺纹理增多紊乱。
④无粉尘接触史，无过敏性疾病病史。 问题2该患者的临床诊断是什么?该病如何分类?常见并发症有哪些?本病例是否存在并发症?并发症是什么? 解说根据上述特点，可诊断为慢性支气管炎(喘息型)急性发作期。
慢性支气管炎是根据症状诊断的，但必须通过病史、体格检查、有关检查排除其他引起咳嗽、咳痰的疾病。本病例有20年反复咳嗽、咳痰病史，排除其他疾病后，可诊断为慢性支气管炎。有气喘症状，肺部可闻及哮鸣音，故属于喘息型。近1周咳嗽、咳痰、气短加重，处于急性发作期。
慢性支气管炎有肺部感染、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病等并发症。根据病史本例有肺部感染，但无阻塞性肺气肿和肺心病征象。可做肺功能测定、心电图、超声心动图以明确。 问题3该病的鉴别诊断有哪些? 解说根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：
①支气管扩张症也有反复咳嗽、咳痰，但起病年龄较轻，并有大量脓性痰或反复咯血。与本例不符。
②支气管哮喘有家族史或个人史，大都自少年或幼年起病，春秋季节发作，支气管解痉剂效果显著。与本例不符。
③矽沉着病(矽肺)有粉尘接触史，胸片上有矽结节，可与慢性支气管炎鉴别。
④支气管肺癌病史较短，刺激性干咳为主，常有痰中带血，可闻及哮鸣音，胸片发现块状阴影。与本例不符。
⑤肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦、纳差等结核中毒症状，胸片显示结核病灶。
问题4不典型表现与易误诊的原因是什么? 解说
①以咳嗽为主要表现的哮喘部分哮喘患者表现为经久不愈的咳嗽，常误诊为慢性支气管炎。该症气道反应性增高，按慢性支气管炎治疗无效，用支气管解痉剂有效。
②支气管哮喘合并慢性支气管炎在起病时有支气管哮喘的临床表现，以后合并慢性支气管炎后，哮喘的症状变得不典型，容易误诊为慢性支气管炎。通过仔细询问病史，仍可作出正确的诊断。
问题5该患者应如何进行治疗? 解说
①控制急性发作以控制感染、化痰和平喘为主，及时使用有效、足量抗生素，一般按常见致病菌选用适当抗生素，有条件时做痰培养+药敏鉴定，根据药敏合理选择抗生素。痰量较多者不适宜用镇咳药。
②防止复发患者病情缓解后应提高机体抗病能力，预防急性发作，如肌肉注射肺炎链球菌疫苗(思奇康)。 案例短评通过本病例，掌握慢性支气管炎的诊断标准及急性发作期的临床特点。 (李洋)
病例3 咳嗽、咳痰伴气促，心悸、气短 王××，男性，62岁。
主诉咳嗽、咳痰伴气促20年，心悸、气短3年，加重。
现病史反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作，每年持续2～3个月。咳嗽以早晚重，咳白色泡沫样痰，有时为黄痰，经常服用抗生素和止咳、化痰药物，2～3年来症状加重，发作时出现心悸、呼吸困难，夜间不能平卧，自服抗生素不见好转。1周前着凉而发热，气短加剧而入院。
既往史及家族史吸烟史30年，每日10支，否认饮酒史。
体格检查T 38.1℃，P 120次/分，Bp 105/60mmHg。慢性病容，营养中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在较多干湿音，心尖搏动位于剑突下，心率120次/分，律齐，心音遥远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音，P2>A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm,剑突下5cm，质软、光滑，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。无杵状指(趾)。
辅助检查血常规：血红蛋白156g/L，红细胞4.8×109/L,白细胞14×109/L，中性粒细胞0.86,淋巴细胞0.14。血钾4.2mmol/L,血钠136mmol/L,血氯100mmol/L。X线胸片：两肺透亮度增高，纹理多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。心电图：窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120°。动脉血气：pH 7.35,PaCO2 54mmHg,PaO2 42mmHg(吸空气)。 问题1总结本病例临床特点? 解说本病例的临床特点：
①老年男性，反复咳嗽、咳痰伴气促20年，近2～3年来伴双下肢浮肿，加重10天。吸烟史30年。
②口唇发绀，颈静脉怒张，有肺气肿体征，两肺闻及散在较多干湿性音，心尖搏动位于剑突下，心率120次/分，三尖瓣听诊区可闻及2级收缩期吹风样杂音，P2>A2，肝大，肝颈回流征阳性，双下肢浮肿。
③血白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺透亮度增高，纹理多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。
④心电图窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120°。
⑤动脉血气pH 7.35,PaCO2 54mmHg,PaO2 42mmHg(吸空气)。 问题2根据上述资料，该患者的临床诊断是什么?该病如何分类?常见并发症有哪些?本病例是否存在并发症?并发症是什么? 解说根据上述特点，可诊断为慢性支气管炎(喘息型)急性发作期、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心功能Ⅳ级、Ⅱ型呼吸衰竭。
本病例的基础疾病为慢性支气管炎，并由此引起阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病，肺气肿和肺心病可引起一系列并发症。本病例有右心衰竭和呼吸衰竭存在，此外还有上消化道出血、肺性脑病、酸碱平衡失调。 问题3该病的鉴别诊断有哪些? 解说根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：
①冠心病慢性肺源性心脏病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心绞痛表现，常伴有高血压、肥胖和高脂血症，平静或运动心电图显示缺血型ST段压低，以左心增大为主，常无基础肺部疾患。与本例不符。
②原发性扩张型心肌病原发性扩张型心肌病心脏广泛增大，无肺部基础疾患。与本例不符。 ③风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全与肺源性心脏病一样都是引起肺动脉高压和右心肥大的常见原因，但风湿性心脏病病人可有关节炎或心肌病病史,心脏杂音与本例不同，心电图有二尖瓣型P波，X线或超声心动图显示左心房扩大。与本例不符。
问题4不典型表现与易误诊的原因是什么? 解说原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压属于无分流的先天性心血管病，有肺动脉高压表现，但无慢性肺部疾患史，常规肺功能正常，动脉血气分析PaCO2，PaO2轻度减低，故与慢性肺源性心脏病可以鉴别。 问题5该患者应如何进行治疗? 解说
①控制诱因慢性肺源性心脏病属慢性病，往往由于某些诱因而引起急性加重。本例诱因为肺部感染，故应用抗生素控制感染，先以静脉滴注为主，药物选择应参考痰培养和药敏试验。 ②控制并发症
a.呼吸衰竭：通过减轻呼吸负担，如支气管解痉剂、化痰、控制肺部感染等，同时给予呼吸支持，使动脉血气维持在安全范围。患者有低氧血症，应予以氧疗，为防止高氧对呼吸中枢的抑制作用，应控制吸氧浓度在30%以下，以PaO2>60mmHg为目标，不必过高。本例PaCO2偏高，但pH在正常范围，可不用呼吸兴奋剂刺激通气，以免加重通气负担，使耗氧量增加。待肺部感染控制，通气阻力减低以及全身体力恢复，PaCO2可恢复正常。也有缓解期长期高碳酸血症，不强求正常。
b.右心衰竭：随着低氧血症和高碳酸血症的纠正或改善，肺动脉高压会相应减轻，为右心衰竭的控制创造了前提。同时给利尿剂并辅以血管扩张剂，以减轻右心负荷。在低氧血症情况下强心剂容易中毒，一般不用。若经上述处理仍无改善者，强心剂应减量使用，并选用作用时间短、排泄快的制剂。
③防止复发待病人度过急性发作期，进入缓解期，仍应坚持康复治疗，如腹式呼吸、缩唇呼气、呼吸肌负荷训练等，也可应用中西药物提高免疫力。缓解期PaO2<55mmHg者，应进行长期家庭氧疗。
案例短评本例介绍COPD病史，查体突出肺动脉高压和右心功能不全的体征，辅助检查给出肺心病的心电图和X线诊断标准，治疗上给出右心衰竭以及呼吸衰竭的应用指征。 (李丹)
病例4 发热、咳嗽
董××，男性，26岁。 主诉发热、咳嗽3天。
现病史3天前淋雨受凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳黄痰，伴有右侧胸痛，并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。 既往史无特殊。 体格检查神志清楚，稍气促，T 39.5℃，P 110次/分，R 26次/分，Bp 105/60mmHg。口唇可见疱疹，咽部充血，颈软，胸廓无畸形，胸壁无压痛，右下肺叩诊稍浊，触觉语颤增强，右下肺可闻及湿音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及胸膜摩擦音。心浊音界未扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及。无杵状指(趾)。
辅助检查血常规：血红蛋白136g/L，红细胞4.5×109/L,白细胞18×109/L，中性粒细胞0.92,淋巴细胞0.08。X线胸片：肺纹理增多，右下肺可见大片均匀致密阴影。痰直接涂片：革兰阳性成对球菌。动脉血气：pH 7.36,PaCO2 40mmHg,PaO2 53mmHg(吸空气)。
问题1总结本病例临床特点? 解说本病例的临床特点：
①青年男性，急性起病，淋雨受凉为诱因，继而出现寒战、高热、咳嗽、咳黄痰、右侧胸痛等症状。
②右下肺实变体征。
③血白细胞总数及中性粒细胞计数增高。 ④胸片示右下肺大片状均匀实变影。痰直接涂片见革兰阳性成对球菌。 问题2根据上述资料，该患者的临床诊断是什么?该病如何分类?常见并发症有哪些?本病例是否存在并发症?并发症是什么? 解说根据上述特点，可诊断为右肺下叶肺炎球菌肺炎。
本病例为青年人，平素身体健康，为社区获得性肺炎，肺炎球菌为常见致病菌。正常人上呼吸道也有肺炎球菌寄生，当机体抵抗力降低或呼吸道防御功能受损时发病，受寒、饥饿、疲劳、酗酒、长期卧床，心力衰竭等均有诱因。本病例诱因为淋雨受凉。肺炎球菌肺炎可引起呼吸衰竭、休克、化脓性胸膜炎、败血症、肺脓肿等并发症。本病例有呼吸衰竭存在。 问题3该病的鉴别诊断是什么? 解说根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：
①肺结核浸润型肺结核与轻症肺炎易混淆，但前者起病缓慢，毒血症轻，病灶多位于肺尖、锁骨上下部或下叶背段。干酪性肺炎多有长期发热、乏力、消瘦，X线胸片呈大片密度稍高阴影中有多个不规则空洞，并有肺内播散，痰结核菌阳性。均与本例不符。
②肺癌引起阻塞性肺炎发病年龄较大，常有刺激性咳嗽和少量痰中带血，起病较缓慢，全身症状较轻，抗生素疗效较差，胸部阴影吸收缓慢。与本例不符。
③肺梗死常见于心瓣膜病或静脉血栓形成者，发热和白细胞增多的程度较低而短暂，咯血多见，胸痛剧烈，X线片有特征性表现。与本例不符。
问题4不典型表现与易误诊的原因是什么? 解说
①下叶肺炎下叶肺炎可以刺激膈胸膜，疼痛可放射到同侧肩部或上腹部，可误诊为急腹症。但仔细体检可发现腹部并无压痛和反跳痛，患者有呼吸系统症状，下肺可又有肺实变体征，X线胸片可证实肺炎存在。
②胸腔积液胸腔积液在X线胸片上表现为均匀一致密度增高影，与肺炎相似。但胸水可使胸廓饱满，肋间隙增宽，气管和纵隔向健侧推移，触觉语颤和呼吸音减低，可以鉴别。当然，肺炎球菌肺炎可合并反应性胸膜炎，也可因细菌侵犯到胸膜而引起细菌性胸膜炎，使临床情况变得复杂。反应性胸膜炎胸水量一般不多，随肺炎好转而吸收。细菌性胸膜炎全身中毒症状较重，胸水脓性，白细胞数较高，胸水培养有细菌生长。
③其他病原体引起的肺炎肺炎是病理解剖学的诊断。为了有效地控制肺炎，应当通过临床表现、X线胸片和病原体检查等作出病因诊断，才能有的放矢的治疗。院外感染以肺炎球菌为多见，但支原体肺炎、病毒性肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎等也应警惕，并做相应检查。
问题5该患者应如何进行治疗? 解说
①病因治疗一般首选青霉素80万U，每天肌肉注射2次。重症者可静脉滴注400万U/d，也可选用第一代头孢菌素。对青霉素过敏者，可用林可霉素或红霉素。做痰培养并根据细菌药敏结果选择药物更好，但因细菌培养需要数天，可先按常见病原采取经验性用药，以免延误治疗。
②对症和支持治疗如饮食补充营养和静脉补液，保持水和电解质平衡，用退热剂、化痰剂和雾化吸入等。
③防止复发感染性休克和呼吸衰竭是较严重的并发症。此外，还有败血症，化脓性胸膜炎、化脓性心包炎和脑膜炎等。本病例存在I型呼吸衰竭，应立即氧疗，使PaCO2保持60mmHg以上。
案例短评通过本病例了解典型肺炎球菌肺炎的临床特点、诊断和治疗，同时列举了肺炎球菌肺炎可出现的并发症，意在使临床医生在临床诊断该病时，要密切留意是否存在感染性休克、呼吸衰竭等严重并发症，以便及早诊治。 (刘伟) 病例5 反复咳嗽、咳痰，加重伴发热、咯血
吴××，男性，25岁。
主诉反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热1周，咯血1天。
现病史患者咳嗽、咳痰已10年，痰量逐年增多，咳黄色脓痰，有时带有腥味，每日可达200ml左右。间断发热，有时可达39℃，有时仅为低热。10年中共咯血13次，有时为痰中带血，有时每天10余口，有时400ml/d。近1周来因受凉咳嗽、咳痰加重，黄脓痰，黏稠，量骤增，发热38.9℃，盗汗、纳差，有时胸闷。入院前1天咯血100ml。 既往史及家族史年幼时患有百日咳，否认肺结核病史，家族史无异常。
体格检查发育正常，营养中等。神志清楚，Bp130/85mmHg。皮肤黏膜无黄染，无发绀。浅表淋巴结未触及。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，肋间隙无增宽，呼吸运动正常，触觉语颤正常，两肺叩诊清音，左下肺可闻及湿音。心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及。无杵状指(趾)。
辅助检查白细胞12.5×109/L，中性粒细胞0.82。X线胸片：心影正常，左下肺纹理增粗、紊乱、收缩，间有“轨道”征，并有斑片状阴影。高分辨率CT显示：左肺下叶圆形或卵圆形薄壁低密度阴影。支气管壁增厚，周围不规则斑点状高密度炎性阴影。心电图正常。 问题1总结本病例临床特点? 解说本病例临床特点：
①青年男性，反复咳嗽、咳痰10年，间断有发热和咯血，年幼时患有百日咳。 ②左下肺固定湿音。
③胸片示：左下肺纹理增粗、紊乱，并有斑片状阴影，“轨道”征。
④高分辨率CT:左下肺胸片示左肺下叶薄壁卵圆形低密度阴影，周围有高密度斑点状炎性阴影。
⑤心电图正常。
问题2根据上述资料，该患者的临床诊断是什么?该病如何分类?常见并发症有哪些?本病例是否存在并发症?并发症是什么? 解说根据上述特点，可诊断为支气管扩张症。此病有先天性和后天性之分。
先天性支气管扩张大都由于支气管及其周围组织的慢性炎症和感染导致支气管阻塞。感染和阻塞长期互为因果，使支气管管壁损害，形成支气管扩张。支气管在吸气时因胸腔负压而扩张，呼气时因气阻塞而影响回缩，使分泌物积存，形成感染-阻塞-破坏的恶性循环。 支气管扩张的好发部位以下叶多于上叶，左侧多于右侧，更多见的是左下肺支气管扩张。因为左下支气管细长，且与主支气管夹角大，又受心脏大血管压迫，故而引流不畅。右肺中叶支气管口有3组淋巴结包绕，感染时肿大淋巴结挤压右中叶支气管，使之引流不畅，所以右肺中叶也是支气管扩张好发部位。根据体征、X胸片、CT片本病例支气管扩张好发部位考虑在左肺下叶。
胸部X片支气管扩张患者常无特征性改变。因此，根据平片很难诊断和估计病变范围。最有意义的诊断方法是支气管碘油造影，但此方法给患者带来一定的痛苦，高分辨率CT能比较好地显示支扩病变,又无痛苦，值得推荐。 支气管扩张的主要并发症为感染、咯血、肺气肿和肺心病。本例有发热、咳大量脓痰，血WBC增高，胸片和CT均可见炎性阴影，故肺部感染存在。咯血也是常见并发症。本例有咯血。根据体征、胸部X片、心电图，目前尚无肺气肿和肺心病的征象。可以做肺功能和心脏超声检查以进一步明确。
问题3该患者所患疾病应与哪些疾病相鉴别?
解说根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：
①慢性支气管炎慢性支气管炎也以咳嗽、咳痰为主要症状，但多于中老年起病，咳白色黏痰，合并感染时咳脓痰，偶有痰中带血，一般无大咯血，两肺散在音，不固定，胸部X线检查：双肺纹理增强紊乱，以双下肺野明显。与本例不符。
②肺脓肿以高热、咳嗽、咳大量脓臭痰为特征，其中50%患者伴有咯血。3个月后未愈可演变成慢性肺脓肿，脓血痰或浓痰常较多，有臭味，痰量可达300～500ml/d，多有杵状指。但慢性肺脓肿有急性病史，X线和CT检查可见大的空腔和液平，空腔周围为大片炎性浸润阴影。与本例不符。
③肺结核青少年发病较多，长期咳嗽，咳少量白痰，痰中带血或大咯血。但肺结核一般为低热，无大量咳脓痰，病灶多位于两肺上叶。与本例不符。
④肺癌老年男性好发，干咳少痰，可有痰中带血，但大咯血罕见。病程较短，X线胸片和CT检查可见块影或纵隔肺门淋巴结肿大。均与本例不符。
问题4不典型表现与易误诊的原因是什么? 解说
①干性支扩平素无咳嗽、咳痰史，仅以咯血为主要表现，故容易误诊为其他疾病。通过支气管碘油造影或高分辨率CT检查可以确诊。 ②先天性支扩婴儿期出现症状，一般无前驱性肺部疾患，可有明显的家族史。常伴有其他先天性畸形，如Kartagener综合征即由先天性支扩、内脏转位和鼻窦发育不良组成。 ③寄发性支扩为其他肺部疾病基础上合并产生的支扩，容易漏诊。以结核性支扩较为常见，大都位于两肺上叶。肿瘤、异物或肉芽肿引起支气管狭窄，管腔外肿块淋巴结压迫。支气管周围纤维组织牵拉，胸膜肥厚或肺不张等都可引起支扩。免疫功能缺陷，如低丙种球蛋白血症患者，气道反复感染或长期吸入腐蚀性气体损伤气道也可引起支气管扩张。 问题5该患者应如何进行治疗?
解说支气管扩张的治疗原则为去除感染源，促进痰引流，控制感染和咯血，必要时手术切除。 ①去除感染源鼻窦炎、齿龈炎、慢性扁桃体炎等，夜间睡眠时常有脓性分泌物流到下呼吸道，是支气管扩张反复感染的来源，应予以根治。
②多种方式引流痰液体位引流至为重要，可在医生指导下进行，根据支气管扩张部位，使患病部位抬高，引流支气管开口朝下，以利于脓痰排出，也可采用纤维支气管镜吸痰或超声雾化吸入，并辅以化痰药。
③控制感染可参照痰培养及药敏鉴定选择有效抗菌药物，如青霉素、复方新诺明、大环内酯类、头孢菌素类或奎诺酮类等。
④控制咯血垂体后叶素10～20U加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注。也可合并应用其他止血药物，鼓励患者将血块咯出，防止窒息。 ⑤外科手术治疗本例症状较明显，肺部感染经常发生，并有10多次咯血史，咯血量较多，因此，可以考虑外科手术。手术前应当对支扩的部位、范围、程度作一个了解，最好做碘油造影，如果两侧病变较广泛，手术应慎重考虑。此外，肺功能情况和全身一般状况以及心肝肾功能也应当检查，以预估能否承受手术以及手术后情况。
案例短评支气管扩张是呼吸系统疾病中的常见病，可以由多种肺疾病引起，病史及体格检查缺乏特异性，该病诊断主要依靠X影像和肺CT,重点描述了本例X胸片和肺CT的特点。 (彭丽萍)
病例6 发热、左侧胸痛、干咳
王××，女性，30岁。
主诉发热、左侧胸痛、干咳1个月。 现病史患者低热1个月，体温波动在37.5℃～38℃左右，伴有左胸刺痛、干咳，时有气急，尤以活动后明显。起病以来食欲不振，乏力、消瘦，体重减轻约4kg。
既往史无心脏病和肝肾病史。
体格检查稍气急，不发绀，气管轻度右移，颈静脉无怒张，左胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊呈实音，呼吸音消失，未闻及胸膜摩擦音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，腹部无移动性浊音。下肢无浮肿。 辅助检查白细胞8.4×109/L，中性粒细胞0.70,血沉40mm/h,尿常规正常。PPD试验(+)。胸水常规：外观黄色清亮，比重1.024，雷氏试验阳性，RBC 320×106/L，白细胞1400×106/L，单核细胞0.82;胸水抗酸杆菌涂片2次(-)。胸水脱落细胞：未找到癌细胞。胸部X线显示：左中下肺密度均匀一致的阴影。上缘外高内低，心膈角消失，纵隔右移。胸部CT显示:左侧胸水，两肺无肿块，纵隔淋巴结不大。胸腔超声：探及左侧胸水，定位左肩胛线第9肋间，液平56mm。胸膜活检病理找到结核结节。 问题1总结本病例临床特点? 解说本病例临床特点：
①女性，30岁，低热，左胸痛、干咳、气急1个月。
②食欲不振、乏力、体重减轻4Kg。 ③无心、肝、肾病史。 ④体检左侧胸腔积液体征。
⑤胸片和肺CT显示左侧胸水，肺、纵隔和胸膜无块影。
⑥胸水渗出液，单核细胞为主。 ⑦PPD试验(+)。 问题2根据上述资料，该患者的临床诊断是什么?
解说根据上述特点，可诊断为左侧结核性胸膜炎。
本病例为青年人，平素身体健康，结核性胸膜炎OT试验一般为阳性。胸水外观大都为黄色，血性胸水少见。胸水为渗出液，胸水中不易找到结核杆菌。胸膜活检病理找到结核结节，故诊断明确。
问题3本病应与哪些疾病相鉴别? 解说根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：
①癌性胸水原发性癌性胸水见于胸膜间皮瘤，胸痛明显，胸片或胸部CT可见胸膜面呈波浪状或驼峰状结节，胸膜活检或胸腔镜检查可以明确。继发性癌性胸水是恶性肿瘤转移到胸膜所致，如乳腺癌或肺癌。胸水为血性，胸水中可找到癌细胞，乳房或肺部可发现块影。与本例不符。
②化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎为细菌感染所致，患者高热，白细胞计数明显增高，胸水脓性，脓细胞为主，胸水培养可有细菌生长。与本例不符。
③结缔组织疾病引起的胸水以类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮为多见,胸水为渗出液,有结缔组织疾病的临床和实验室检查的表现。确诊有待胸膜活检,糖皮质激素治疗有效。与本例不符。
④心、肝、肾功能不全引起的胸水胸水为漏出液，可合并腹水、心包积液和浮肿，与本例不符。
问题4不典型表现与易误诊的原因是什么? 解说 ①肺底积液肺底积液为胸水积于肺底与横膈之间，可误诊为膈肌抬高，患侧卧位时游离性胸水可散于侧胸壁，显示真正的并不是太高的膈肌。如胸水已包裹，则不随体位而变动，可通过超声加以确定，当然，胸部CT可显示肺底液性阴影。
②叶间积液叶间积液为胸水积聚在叶间胸膜，后前位胸片可误诊为块状影或炎性阴影。但侧位片常呈菱形，而且与胸膜走行方向一致，可予以鉴别。
问题5该患者应如何进行治疗?
解说结核性胸膜炎的治疗为抗结核治疗，抽胸水减轻压迫症状和防止胸膜粘连。
可进行短程化疗，疗程6个月，开始2个月为强化期，用异烟肼，0.3g/d,吡嗪酰胺0.5g，3次/天,利福平，0.45g/d,链霉素，0.75g/d肌肉注射，以后4个月为巩固期，用异烟肼和利福平两种药。每周抽胸水2次，每次不超过800～1000ml,直到抽不出为止。
案例短评本例为一结核性渗出性胸膜炎的诊治经过，目的是要了解其临床表现和胸腔积液辅助检查特点。 (刘伟)
病例7 干咳、痰中带血
刘××，男性，59岁。
主诉干咳、痰中带血2个月。
现病史患者2个月前感冒后，出现干咳、咳少许白痰，偶有血丝痰，经抗生素治疗无效而收住院。
既往史及家族史吸烟指数[支/日×年龄(年)]600，偶饮酒。10年前有左肺上叶肺结核史，经抗结核治疗后痊愈。有反复咳嗽、咳痰史10年，每逢冬春季节发作。家族史无特殊记载。
体格检查神志清楚，发育正常，消瘦，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，胸廓桶状，两肺无干湿音，HR 86次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。两下肢无浮肿。 辅助检查实验室检查：白细胞16.0×109/L，中性粒细胞0.85，痰找癌细胞3次阴性，痰找抗酸杆菌3次阴性，痰培养无致病菌生长。PPD(+)，ESR 86mm/h,CEA 10μg/ml,动脉血气分析PaO2 80mmHg,SaO2 93%。X线胸片示右肺门上方肿块3cm×4cm，分叶状，密度均匀，无空洞形成。纤维支气管镜检查：隆突尖锐，左上叶前段支气管开口见新生物，活检报告为鳞癌。胸部CT显示：肺门和纵隔淋巴结不肿大。颅脑CT和骨扫描未见转移灶。 问题1总结本病例临床特点? 解说本病例的临床特点：
①男性，中年好吸烟者，干咳和痰中带血2个月。
②左肺门上方块影，分叶状，密度均匀，无毛刺。胸部CT：左肺上叶占位病变。 ③纤维支气管镜检查：左肺上叶前段管口新生物，活检病理报告为鳞癌。 问题2根据上述资料，该患者的临床诊断是什么?该病如何分类? 解说根据上述特点，可诊断为左肺上叶肺支气管肺癌。
支气管镜窥见肿瘤位于前段支气管，因此是中央型肺癌。肺癌的组织分型有鳞癌、腺癌、小细胞型肺癌、大细胞型肺癌和混合型肺癌等，本例为鳞癌。鳞癌多见于男性吸烟者，中央型多见。肺癌大都为单发性，也有多中心原发肺癌。本例为T2N0M0,属于Ⅰ期肺癌。
目前肺癌的诊断主要依靠病史、体征、X线、痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查。必要时经皮肺活检、胸腔镜检查或小切口开胸肺活检。
问题3本病需与哪些疾病相鉴别? 解说根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：
①肺结核球患者有结核病史，出现干咳、痰中带血、肺部块影，应考虑肺结核球的可能。肺结核球多发于上叶间后段，密度不均，可有钙化灶，周围可有卫星灶，均与本例不同，且本例纤维支气管镜见左肺上叶前段新生物，活检为鳞癌，故可除外。
②肺良性肿瘤肺良性肿瘤边缘光滑锐利，无分叶状。与本例不符。
③慢性支气管炎急性发作患者有反复冬春季节咳嗽、咳痰史10年,本次发病也可以考虑是慢性支气管炎急性发作，但本次症状与以往发作不同，并出现痰中带血症状，故作进一步X线胸片和胸部CT检查，发现左上叶块影，避免了一次可能发生的漏诊。
问题4不典型表现与易误诊的原因是什么? 解说肺癌漏诊和误诊的原因主要有以下几个方面：
①有时在X线胸片上肺癌的直接征象并不明显，而出现肺癌所引起的间接征象，如阻塞性肺炎、阻塞性肺不张或局限性肺气肿等。若警惕性不高，未作深入研究，就会造成误诊。 ②肺癌转移可引起相应症状和体征压迫食管引起吞咽困难，膈神经麻痹引起横膈抬高。胸腔积液或心包积液引起气急，脑转移引起偏瘫，脊髓压迫引起截瘫等。如不注意鉴别，往往误诊。
③肺癌可产生一些激素、抗原和酶，引起一系列肺外表现，如库欣综合症、肥大性骨关节病、杵状指、男性乳房增生、高钙血症、低钠血症、肌无力综合症、多发性肌炎、皮肌炎等。有时这些异常在肺癌症状出现前即出现。 问题5该患者应如何进行治疗?
解说支气管肺癌的治疗应根据肿瘤组织类型、病期以及患者一般情况而定，主张多方法联合治疗。小细胞肺癌对化疗和放疗敏感，应先予以化疗，然后可考虑手术，术后再化疗或放疗。本例是非小细胞肺癌TNM分期为I期肺癌。如肺功能和全身状况允许，首先考虑手术切除，由于临床上诊断肺癌时，50%的患者已存在血流或淋巴结转移，故可在术后1个月开始化疗，每1～3个月1个疗程，共6～8次，该例为I期肺癌，术后可不化疗。 案例短评通过本例学习，重点要了解和掌握支气管肺癌的诊治方法，注意了解其肺外表现，避免误诊和漏诊。 (李丹)
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泌尿系统病例讨论
病例1 张××，女性，26岁。
主诉：反复性尿频、尿急、尿痛1个月。
现病史：1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素(氧氟沙星，0.4g/d)5天后上述症状好转。5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。
既往史：无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。
体格检查：Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛(-)，双下肢无水肿。
辅助检查：尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC 30～40个/HP，细菌计数167个/HP;血常规及便常规正常。
问题1该病例有哪些临床特点?
有镜下血尿，尿白细胞高，病情反复
问题2为明确诊断应追问哪些病史?做哪些辅助检查：? 结核病史及结核接触史 清洁中段尿培养及药敏试验 肾功能 双肾彩超
问题3下尿路感染的诊断标准是什么?
①正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落数≥105/mL. ②清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10/HP，有尿路感染症状。
具备上①、②两项可以确诊。
问题4本病需与哪些疾病相鉴别? 急性肾盂肾炎 膀胱肿瘤、肾肿瘤 泌尿系结核 尿道综合征
问题5留尿培养标本有哪些要求?
清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上) 问题6本例内科治疗措施有哪些?
①一般治疗充分休息，鼓励多饮水，使尿量增加促进细菌及炎性渗出物从尿液中排出。
②抗感染治疗
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病例2 肉眼血尿、水肿、乏力
董××，女性，57岁。
主诉：发现肉眼血尿29年，间断水肿10余年，乏力2个月。
现病史：缘于29年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温39℃，就诊于“九台镇医院”，化验尿蛋白2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+，此后多次复查尿蛋白2+，有时潜血阳性。10多年前开始间断出现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药治疗。20个月前下肢水肿加重，并出现眼睑水肿，就诊于“汽车厂职工医院”，测血压170/100mmHg,化验尿蛋白2+、血肌酐超过200μmol/L，予以降压、排毒、对症治疗1个月，病情好转，复查肾功能指标无明显变化。2个月前开始出现乏力，有时恶心，复查血肌酐860μmol/L，为系统治疗入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。
既往史：身体健康。
体格检查：T 36.7℃，P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg。中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率60次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。
辅助检查：血常规WBC 6.0×109/L、RBC 2.56×1012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0×109/L;尿常规PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF;肾功能CRE 860μmol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6μmol/L、CO2CP 15.5mmol/L;血钙2.08mmol/L。 问题1该病例有哪些临床特点?病程长、血肌酐高、有贫血、高磷、低钙等慢性肾衰表现。 问题2为明确诊断应追问哪些病史?做哪些辅助检查：? 高血压病史，药物过敏史 胸片 心电图 肾彩超 肝功能
问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么?其诊断依据是什么?原发病诊断及依据是什么?需与哪些疾病鉴别?
慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭-尿毒症期
病程长、血肌酐高、有贫血、高磷、低钙等慢性肾衰表现 复查血肌酐860μmol/L 问题4慢性肾衰的分期如何?
问题5肾性贫血的原因应考虑哪些?
红细胞生成素缺乏或产生相对不足 红细胞生长抑制因子 红细胞寿命缩短
3
铁和叶酸缺乏 失血 铝中毒
问题6本病例的治疗措施有哪些?
①针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小，肾小球已硬化，针对慢性肾小球肾炎已无特殊治疗。 ②避免或去除疾病加重的因素如及时有效地控制高血压、控制蛋白尿、避免用肾毒性药物等。 ③营养治疗蛋白的摄入量0.6～0.8g/(kg·d)，如有条件可在低蛋白饮食基础上同时补充适量的必需氨基酸或/和α-酮酸，以优质蛋白为主，磷摄入量<600～800mg/d，热量摄入量30～35kcal/(kg·d)。
④药物治疗a.纠正酸中毒;b.高血压的治疗;c.贫血的治疗;d.低钙血症、高磷血症的治疗;e.防治感染;f.如不同意替代治疗可采取口服吸附疗法和导泻疗法。
⑤替代治疗a.血液透析;b.腹膜透析;c.肾移植。本例患者应考虑替代治疗，如打算血液透析暂时不同意透析可先行动静脉内瘘手术为透析做准备。
案例短评：通过本病例可以掌握慢性肾衰的诊断流程。
病例3 黄××，女性，67岁。
主诉：尿中泡沫增多、水肿1个月。
现病史：1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血2+，红白细胞正常;血白蛋白25g/L，总蛋白52g/L;甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L;泌尿系B超未见异常。患者3个月前检查尿常规正常。
既往史：身体健康。
体格检查：Bp 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。
问题1该病例有哪些临床特点?
问题2为明确诊断应追问哪些病史?做哪些辅助检查：?
问题3结合该病例特点，该患者应考虑为何病?诊断依据是什么?需与哪些疾病进行鉴别诊断?
问题4肾病综合征常见的并发症有哪些?
病例4 发热、皮疹、少尿 王××，男性，72岁。
主诉：发热、周身皮疹9天，水肿、少尿3天。
4
现病史：12天前因胆囊炎发作在当地医院静点头孢曲松(具体用量不详)。于用药第3天开始发热(具体体温不详)，并见周身密集分布的粟粒大小红色皮疹，伴有四肢关节及腰背部疼痛，经抗过敏治疗(具体不详)后体温逐渐下降，皮疹色泽略浅。入院前3天开始出现眼睑水肿及肉眼血尿，尿量减少，每日约300ml，伴恶心、呕吐。门诊尿常规示RBC 3+，PRO 3+，以“肾炎”收入院。
既往史：胆囊结石病史6年。无肝炎、结核病史及其接触史。
体格检查：Bp 140/80mmHg，T 37.7℃，P 89次/分，R 21次/分。神志清楚，双眼睑水肿。周身密集分布的粟粒大小红色丘疹，色泽浅淡，无脱屑。听诊双肺呼吸音粗糙。心率89次/分，节律规整，未闻及杂音。腹平软，莫非氏征阴性，双侧上、中输尿管点压痛阴性，双侧肾区叩击痛阳性。双下肢凹陷性水肿
辅助检查：尿常规：白细胞2～4/HP，红细胞满视野/HP，蛋白(++)，比重1.012。血常规：WBC 17.6×109/L，N0.797，E 12.3%，Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0μmol/L，UA 855μmol/L，GLU(空腹)5.79mmol/L。血离子、免疫球蛋白、补体正常。抗核抗体及ANCA阴性。彩超示左肾12.3 cm×5.6 cm×5.2cm，右肾12.1 cm×5.3 cm×5.1cm;胆囊结石、胆囊炎。肾活检：光镜见18个肾小球，肾小球体积稍大，未见明显病变;肾间质可见较多的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞浸润;部分肾小管上皮呈区域浊肿，空泡变性，肾小管管腔明显变窄，间质纤维轻度增生。
问题1本病例的特点是什么?
问题2本病例的主要诊断思路是什么?
问题3常见的肾毒性物有哪几类，其主要病理表现如何? 问题4急性过敏性间质性肾炎的常见临床表现有哪些? 问题5本病例的临床诊断及治疗原则是什么?
病例5 腰痛、血尿、蛋白尿 李××，男性，27岁。 主诉：腰痛、血尿3周。
现病史：患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水样，尿量不少，无水肿，血压正常。化验尿常规:蛋白3+,潜血3+。诊断为急性肾炎，予青霉素治疗10天，尿色一度好转。随后出现恶心、呕吐、纳差，再次血尿，尿量明显减少，血压升高至150～160/100mmHg，出现上眼睑水肿，血肌酐明显升高，血红蛋白99g/L。病程中无咯血,体重下降5kg。
既往史：平素健康，嗜烟10年，20支/日。
体格检查：T 36.2℃，Bp 150/l00mmHg。贫血貌，眼睑水肿，心肺无明显异常，双下肢水肿。 辅助检查：尿常规：蛋白2+，红细胞满视野;血色素99g/L;血沉42mm/h;血肌酐721μmol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗体150%(正常值<16%)。肾脏B超左肾14cm×6.3cm×5.2cm，右肾13.8cm×6.2cm×5.1cm。肾活检病理免疫荧光IgG++,C3++呈线条样沿肾小球毛细血管袢(GCW)沉积。光镜可见44个肾小球，肾小球毛细血管严重破坏，33个肾小球有细胞性新月体形成，11个肾小球有细胞纤维性新月体，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动
5
脉无明显病变。符合抗GBM抗体型肾小球肾炎。电镜肾小球毛细血管基底膜大部分皱缩，上皮足突广泛融合，肾小囊可见大量细胞增生，形成细胞性新月体。诊断为急进性肾小球肾炎(RPCN)I型。
入院后渐无尿，予血透3次/周，血浆置换14次(2000ml血浆/次)，给予甲基强的松龙、环磷酰胺冲击治疗及口服激素治疗。每日尿量50ml，肾功能未能恢复，维持性血透。
问题1本病例为何不能诊断为急性肾炎?
问题2本病例为什么应考虑急进性肾炎(RPGN)?
问题3诊断为“急性肾炎”后出现肾功能恶化，进一步应怎样进行诊治? 问题4原发性急进性肾炎的临床特点及诊断要点是什么?
病例6 浮肿、蛋白尿、少尿 钱××，男性，56岁。
主诉：发现血糖高10余年，间断水肿1年，尿少1个月。
现病史：10年前体检时发现血糖高，诊断为“2型糖尿病”，不规律口服“消渴丸、优降糖”等降糖药，平时血糖控制不理想，空腹血糖在8～10mmol/L。1年前不明原因出现双下肢浮肿，初起仅在脚踝部，午后或活动后加重，且发现尿中泡沫增多，且久而不散，遂于县医院就医。当时测血压正常，尿常规示蛋白3+，红细胞0～2/HP，尿糖2+;血糖 7.9mmol/L，尿素氮5.4mmol/L，肌酐96mol/L，诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病”，继续口服降糖药，血糖控制在6.4mmol/L，但尿检无明显改善，且浮肿逐渐加重。近1个月来患者加用“中药偏方”，出现少尿，复诊肾功能减退，血肌酐上升至l56μmol/L，为系统诊治入我科。
既往史：及家族史有30余年吸烟史，15～30支/日。有肥胖家族史，其母因血糖升高在县医院诊断为“糖尿病”。
体格检查：Bp 120/75mmHg，T 37℃，P 80次/分，R 20次/分。全身皮肤黏膜未见破溃、皮疹及黄染。未触及浅表淋巴结。双眼睑轻度浮肿，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心界无扩大，心率84次/分，节律规整，未闻及杂音。肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，腹部移动性浊性(+)。双下肢重度凹陷性浮肿。
辅助检查：24小时蛋白定量4.76g，尿糖2+。尿本周蛋白(-)，尿轻链(-)。血常规Hb 97g/L。血清白蛋白24.9g/L，球蛋白20.3g/L;空腹血糖6.8mmol/L，早餐后2小时血糖CO2CP 19mmol/L;胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.29mmol/L。心电图及胸片无异常发现。双肾B超：左肾109×55×48mm，右肾110×56×46mm，皮质厚度及回声正常，皮髓界限清楚。眼底检查示：双侧眼底有片状渗出及出血灶。
问题1该患者的诊断考虑是什么?依据是什么?
问题2临床诊断糖尿病肾病的主要依据是什么?早期糖尿病肾病的诊断依据是什么? 问题3糖尿病肾病的鉴别诊断要点是什么? 问题4糖尿病肾病如何进行治疗?
问题5糖尿病肾病的诊断思维及诊断程序是什么?
6
高州市中医院
肺病科教学查房记录表
患者陈焕光，男，77岁，因“反复咳嗽、咯痰10年余，气促5年，加重
3天”于2014年3月08日入院。
患者于10年余前因受凉后出现间断性咳嗽，咯少量白色粘液痰，无发热及畏寒，无鼻塞及流涕，无胸痛及胸闷，无盗汗及咯血，到当地医疗单位诊治，拟“急性支气管炎”治疗，症状缓解，但此后常因冬春季节或受凉后上述症状易复发。5年前现气促，气促在快步行走及上楼梯时明显。3天前症状加重，在当地卫生站治疗(具体不详)，症状无缓解，今为求进一步治疗呼我院急诊科出车接入院， 既往史：有嗜烟史20年。否认高血压病、糖尿病等病史，否认药物及食物拟“慢性阻塞性肺疾病”收住本科。患者近期精神、睡眠及胃纳欠佳，小便正常。
过敏史。 神志清，精神倦，发育正常，营养中等，半坐卧位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅、.五官端正，唇无紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，桶状胸，双侧语颤及活动度减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及较多干湿性啰音。心界不大,心率124次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理性反射
辅助检查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少查房记录：
莫健平副主任医师查房说：今天查房主要目的为：
1、让学生掌握关于中医喘病的诊断及鉴别诊断，
2、临床中西医治疗方法。本次查房我分二步：
1、到病房进行报告病史，体查。
2、在办公室进行分析及总结。今次查房为603房8床，患者陈焕光，男，77岁，于2014年3月08日因“反复咳嗽、咯痰10年余，气促5年，加重3天”入院。
莫健平副主任医师查房说：现在请 实习医生汇报病史。 实习生 汇报病史：(略)。
莫健平副主任医师查房说：该医生汇报病史基本完整，请问其他医生有补充吗? 黄林君住院医师补充病史：
莫健平副主任医师查房说：..补充病史欠全面，因气促特点：气促程度，加重因 体格查体：T36.2℃，P124次/分，R 22次/分，BP 154/90mmHg
存在，病理性反射未引出。双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑。
量肺感染，血常规示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。
素，伴随的症状。同时与鉴别诊断有关的内容都要讲述。。。。同学汇报漏了黄林君医师所补充的病史。以后要注意，现在请。。。同学对该病人进行专科体格检查。
实习生。。。：做了专科体格检查。
莫健平副主任医师说，对同学体查的错误之处予纠正并示范正确手法。 陈焕光，多谢你今次的配合，(同时为患者整理衣服盖被)，现在我们回办公室讨论一下你的病情，，好吗?要做下一步怎样处理，等下再告诉你，好吗，请你安心在这治病。
莫健平副主任医师说：经过查房我们队患者的病史，体查有了完整的了解，现回办公室分析和总结一下该病的情况。
现请。。。同学述该病的诊断依据，诊断是什么?
。。。同学说：该病的诊断依据：
1、老年男性，
2、反复咳嗽，咳痰，气促病史，多与外感而诱发。
3、临床特征：以咳嗽，喘促，口唇发绀为特征，双肺可闻及干湿性啰音。
4、辅助检查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少量肺感染，血常规示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。 诊断：中医诊断主病：喘病，证属痰浊壅肺，西医诊断：
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、肺炎
3、低钾血症
莫健平副主任医师说：。。同学回答的正确，其他同学还有什么补充或需要做哪些检查?
...同学说：还有呼吸衰竭， ...同学说：要做血气分析，肺功能。 333同学说：做心脏彩超，心电图。 000000同学说：痰培养。
莫健平副主任医师说：该病要与哪些疾病相鉴别。
000同学说：该病与哮病相鉴别，哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种发复发作性疾病，喘是指气息而言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状，一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。
...同学说：该病与气短详鉴别，气短与喘证同为呼吸异常，但喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征。气短亦即呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，但卧为快，不见抬肩。
...同学说：本病与支气管哮喘相鉴别，后者以发作性喘息，胸闷为主症，多以接触变应原有关，可鉴别。
000同学说：本病应与“左心衰竭所致喘息样呼吸困难”相鉴别，后者表现常伴有胸闷，心悸，有夜间陈发性呼吸困难，既往有心脏病史，听诊心脏杂音等，结
合胸片、心脏彩超可以鉴别。
0000同学说：本病于支气管扩张相鉴别，支气管扩张多有反复咳嗽，咳大量黄脓痰，咳血，结合胸部CT可鉴别。
222同学说：本病于肺结核相鉴别，肺结核常有咳嗽，咳血，低热，盗汗，消瘦等结核中毒症状。PPD试验，痰找抗酸杆菌可鉴别。
0000同学说：本病与肺脓肿鉴别，肺脓肿多有急性起病，高热，畏寒，咳大量脓臭痰，结合胸部CT，可鉴别。
00000同学说：本病与弥漫性泛细支气管炎相鉴别，该病大多数为男性吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎，高分辨CT显示：弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。
0000000同学说：本病与支气管肺癌相鉴别：刺激性咳嗽，咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳痰性质发生改变，胸部CT可发现占位病变，阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，痰细胞学检查，纤维支气管镜检查以至肺活检，可助于明确诊断、
莫健平副主任医师说：上述几位同学回答的非常正确，除了上述几种病同时还应该注意.....等疾病的鉴别。喘证中西医的病因有哪些?
000同学说：外邪侵袭，感受风寒，邪袭肺卫，外则卫表郁闭，内则壅遏肺气，致肺气不得宣降，而发生喘促，或因风热犯肺，肺气壅实，甚则烝液为痰，清肃失司，以致肺气上逆而发生喘证。若表寒未解，内已化热，或因肺有蕴热，外又为表寒所束，热不得泄而壅于肺，亦可致肺气上逆而喘。
222同学说：饮食失节，过食生冷，肥甘厚味，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，则发生喘促。若痰湿郁肺化热，或肺热素盛，灼液为痰，痰热交阻，肺失气郁滞，亦可发生喘证。
3333同学说：七情所伤，多因忧思气结，肺气不得宣发，或郁怒伤肝，肝气上逆，肺气不降，或肺气郁滞，水液停聚为痰，痰气上逆，发生喘证。
0000同学说：劳欲、久病，肺主气，司呼吸，平素劳倦汗出，屡感外邪，或久咳不已，或久病不愈，皆可致肺虚气失所主，发生气短而喘。 123同学说：吸烟是重要的发病因素。 2332同学说：职业粉尘和化学物质 03003同学说：空气污染，PM2.5 055005同学说;感染因素，感染是COPD发生发展的重要因素之一。 055055同学说：蛋白酶-抗蛋白酶失衡。
莫健平副主任医师说：同学分析的很好，该病的中西医治疗有哪些? 0000同学说：中医分证论治，该病为实喘，痰浊壅肺，予祛痰降逆，宣肺平喘，选用二陈汤合三子养亲汤加减，方药组成：
陈皮 12克 半夏 12 克 茯苓 15 克 甘草 8克
生姜 5片 乌梅 2枚 莱菔子 10克 菟丝子 10克
桑白皮12克
双剂，1日1剂，500ml水煎至300mml，分两次早晚饭后温服。
1111同学说:风热袭肺，治法：祛风清热，宣肺平喘。方药选用：麻杏石甘汤加减。组成：
22222同学说：肺虚，治法：补肺定喘，方药选用：补肺汤加减。组成： 0000同学说：西医予抗感染，化痰，平喘，氧疗，补钾。
莫健平副主任医师说：同学们思考回答的很好，那么该病有哪些并发症? 055050同学说：慢性呼吸衰竭， 05505同学说：自发性气胸。 05055055同学说：慢性肺源性心脏病
0555505同学：本病发展到严重阶段，喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，面青唇紫，汗出如珠，手足逆冷，脉浮大无根，模糊不清，为肺气欲绝，心阳衰的喘脱危象，急当回阳固脱，镇摄肾气，可用参附汤救治。
莫健平副主任医师说：本病中医诊断：喘证，证属痰浊壅肺，根据病史，辩证施治，辩虚实，不同的证型用不同的方剂。我小结一下本次的查房。
本病诊断依据：
1、老年男性，
2、反复咳嗽，咳痰，气促病史，每年发病持续3个月，连续发病2年或2年以上，多与外感而诱发。
3、临床特征：以咳嗽，喘促，口唇发绀为特征，双肺可闻及干湿性啰音。
4、辅助检查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少量肺感染，血常规示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。 诊断：中医诊断主病：喘病，证属痰浊壅肺，西医诊断：
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、肺炎
3、低钾血症。中医予祛痰降逆，宣肺平喘，选用二陈汤合三子养亲汤加减; 西医予抗感染,化痰，平喘，氧疗，补钾等治疗。本次的查房就到这来结束。同学们回去好好温习今天查房相关的内容。谢谢。
大邑县第二人民医院 食源性疾病病例监测报告流程图 首诊医生接诊食源性 疾病病员 食源性异常病例监测 食源性疾病病例监测 病原学检验 医生采集并填写《食源性疾病同时采集病例生物样本开展医生发现食源性异常病例后， 病例监测信息表》(附表1) 沙门、志贺、副溶、致泻大上报预防保健科
肠、诺如 预防保健科会同医务科及24小时内上报预防保健科
时组织院内专家会诊 将报告卡交兼职报告员张 倩处 确认后将由预防保健科人
员填写《疑似食源性异常
兼职报告员在病例就诊后48h 病例报告卡》(附件2)，附内将信息录入“食源性疾病监 送病历信息至县疾控 测报告系统” 食源性疾病病例监测登记本上登记留存记录
(附表4) 一旦发现聚集性病例或异常，及时核实并按要求上报县疾控 1 2
病例讨论1：低血糖症的发病机制 【讨论提纲】 1.血糖的来源与去路。
2.体内血糖的浓度是如何调节的? 3.试分析低血糖症发病的生化机制。 4. 低血糖时如何救治?
病例讨论2：糖尿病的物质代谢紊乱 【讨论提纲】
1.胰岛素分泌不足使糖代谢途径有何变化?糖尿病时出现高血糖与糖尿的生化机制是什么?
2.糖尿病时还会引起哪些物质代谢紊乱?试分析糖尿病时出现酮血症、酮尿症与代谢性酸中毒的生化机制。
3.1型和2型糖尿病的发病机制有何不同? 4. 如何预防糖尿病。
病例讨论3：急性胰腺炎的发病原因 【讨论提纲】
1.慢性胰腺炎和急性胰腺炎有何区别? 2.急性胰腺炎的发生与脂类代谢有何关系?
病例讨论4：高脂蛋白血症的发病原因 【讨论提纲】
1.什么是血脂?血脂的浓度受哪些因素影响? 2.血浆脂蛋白可分为几种类型?功能有何不同? 3.正常人胆固醇及三酰甘油的代谢情况如何? 4.试分析高脂蛋白血症的类型及其代谢紊乱情况。 5. 如何避免发生高脂蛋白血症?
病例讨论5：动脉粥样硬化的病因 【讨论提纲】
1.试分析引起血脂增高的外因和内因。
2.试述动脉粥样硬化与脂蛋白代谢紊乱的相关性。 3.糖尿病、高脂血症与动脉硬化的关系。
病例讨论6：痛风的病因和发病机制 【讨论提纲】
1.试述正常人体内嘌呤代谢的特点及其调节。 2.试分析痛风的病因和发病原理。 3.如何预防痛风。
病例讨论7：肝昏迷的可能病因与物质代谢的关系 【讨论提纲】
1.试述体内血氨的来源与去路。 2.试述三羧酸循环特点及其生理意义。 3.高氨血症与氨中毒如何引起肝昏迷? 4.蛋白质腐败产物与肝昏迷的关系。
病例讨论8：甲状腺功能亢进症的代谢异常 【讨论提纲】
1.试述甲状腺激素对体内物质代谢的重要意义。 2. 甲状腺功能亢进对肝功能有何影响。 3.试分析甲状腺功能亢进症的物质代谢异常。 4. 试分析甲状腺功能紊乱的生化诊断。
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