内科学泌尿系统疾病（共11篇）
【肾的生理功能】
肾是一个重要的内分泌器官，分泌的激素可分为血管活性激素和非血管活性激素。前者包括肾素、血管紧张素、前列腺素族、激肽类系统等。非血管活性激素包括1α一羟化酶和红细胞生成素等。
【肾脏疾病的评估】
一、蛋白尿 每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类：
1．功能性蛋白尿是一良性过程，因高热、剧烈运动、急性疾病、直立体位而发生的蛋白尿。体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般<1g／d。
2．肾小球性蛋白尿 当病变使滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，使血管中各种分子量蛋白质无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿；如病变较轻，则仅有白蛋白滤过增多，称为选择性蛋白尿。
3．肾小管性蛋白尿 当肾小管间质病变或各种重金属中毒时，近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收缺陷，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括β微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白总量一般不超过2g／d。
4．溢出性蛋白尿 血中低分子量的异常蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳将显示分离的蛋白峰。
第二章 肾小球肾炎 第一节 急性肾小球肾炎
【病因和发病机制】本病常因β一溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致。【病理】 病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现。
【临床表现和实验室检查】
急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周（平均l0天左右）起病，典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。
本病典型者具有以下表现：
一、尿异常 几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30％患者可有肉眼血尿，常为起病的首发症状和患者就诊的原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（<20％患者）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣可有颗粒管型和红细胞管型等。
二、水肿 80％以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。
三、高血压 约80％患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。
四、肾功能异常 仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭。
五、免疫学检查异常 起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。
【治疗】本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。该病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。
一、治疗感染灶以往主张病初注射青霉素l0～14天（过敏者可用大环内酯类抗生素），反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后可考虑作扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。
二、对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。
三、透析治疗 少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析。
第二节 急进性肾小球肾炎
【病因和发病机制】
急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其病因及发病机制各不相同：①Ⅰ型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎；②Ⅱ型又称免疫复合物型；③Ⅲ型为非免疫复合物型，此型中血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。
【病理】 病理类型为新月体肾小球肾炎。光镜下通常以广泛（50％以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占据肾小球囊腔50％以上）为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。
【临床表现和实验室检查】 我国以Ⅱ型多见，Ⅰ型好发于青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常见于中、老年患者，男性居多。
患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。以急性肾炎综合征（起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮肿、高血压），多早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症，为其临床特征。
【治疗】
一、强化疗法
（一）强化血浆置换疗法 主要适用于I型。
（二）甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗 为强化治疗之一。该疗法主要适用于Ⅱ、Ⅲ型，I型疗效较差。
二、透析治疗。
第三章 肾病综合征
肾病综合征诊断标准是：①尿蛋白大于3．5g／d；②血浆白蛋白低于30g／L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。
【原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征】 引起原发性NS的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。它们的病理及临床特征如下：
一、微小病变型肾病 光镜下肾小球基本正常，特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。微小病变型肾病约占儿童原发性NS的80％～90％。
二、系膜增生性肾小球肾炎 光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，本病男性多于女性，好发于青少年。
三、系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。好发于青壮年。
四、膜性肾病 基底膜逐渐增厚进而有钉突形成（嗜银染色），好发于中老年。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40％～50％。
【并发症】
一、感染 与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NS的常见并发症。
二、血栓、栓塞并发症 以肾静脉血栓最为常见；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。
三、急性肾衰竭。
四、蛋白质及脂肪代谢紊乱。【治疗】
主要治疗——抑制免疫与炎症反应
（一）糖皮质激素（简称激素）使用原则和方案一般是：①起始足量：常用药物为泼尼松1mg／（kg·d），口服8周，必要时可延长至l2周；②缓慢减药。
（二）细胞毒药物这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。
1．环磷酰胺是国内外最常用的细胞毒药物，主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害。并可出现出血性膀胱炎。
2．氮芥为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳。3．苯丁酸氮芥。
（三）环孢素。
（四）麦考酚吗乙酯。
第四章 尿路感染
【病因】尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占70％以上，致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。
【发病机制】
通常尿感是上行感染引起的，细菌从体内感染灶侵入血流，到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染，很少见，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。
【临床表现】
一、急性膀胱炎 占尿路感染中的60％。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿，约30％有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌，约占75％以上。
二、急性肾盂肾炎 急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。
【实验室和其他检查】
尿常规检查尿蛋白常为阴性或微量，尿沉渣内白细胞多数显著增加，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。
5（二）尿细菌定量培养其临床意义为尿含菌量≥l0／ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；10～10／
4ml者为可疑阳性，需复查；如为<10／ml，则可能是污染。
【治疗】
一、急性膀胱炎可用3天疗法。
二、急性肾盂肾炎口服有效抗菌药物l4天疗程。
第五章 慢性肾衰竭
【病因】 国外常见的病因依顺序是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等，然而在我国则为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。
【临床表现】
一、水、电解质和酸碱平衡失调
（一）钠、水平衡失调 水肿时常有低钠血症。
（二）钾的平衡失调 高钾血症。
（三）代谢性酸中毒
（四）磷和钙的平衡 高磷血症、低钙血症。
（五）高镁血症。
二、各系统症状
（一）心血管 心血管疾病是肾衰最常见的死因。
（二）血液系统表现
1．贫血肾衰常有不同程度贫血，它是正细胞正常色素性贫血。肾衰贫血的原因有：①主要是肾产生红细胞生成素（EPO）减少；②铁的摄入减少；③血液透析过程失血或频繁的抽血化验；④肾衰时红细胞生存时间缩短；⑤叶酸缺乏；⑥体内缺乏蛋白质；⑦尿毒症毒素对骨髓的抑制等。
2．出血倾向 出血倾向是由于出血时间延长，血小板第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常。
3．白细胞异常部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染．透析后可改善。
（三）胃肠道症状肾衰患者常有胃肠道症状。食欲不振是常见的早期表现。
1 临床症状
约半数以上的感染母猪于24小时内就表现出产后泌乳障碍综合征 (PPDS) 的临床症状, 泌乳量显著减少或完全无乳。临床检查的最佳时间是给仔猪哺乳时, 感染母猪的排乳过程及维持时间短暂或缺乏。主要临床症状是发热 (产后24小时以后的直肠温度高于40℃) , 若直肠温度高于40.5℃, 往往随后出现严重的败血症或脓毒血症。应注意健康哺乳母猪在第1头仔猪出生后、分娩后12小时、分娩后24小时的正常直肠温度分别为 (39.4±0.3) ℃、 (39.7±0.3) ℃、 (40.0±0.3) ℃, 这是一种生理性现象, 并非病理性发热。若所产仔猪生长速度快, 死亡率较低, 就不能仅凭体温变化这一点认为母猪发生PPDS。患PPDS的母猪精神差、厌食或不食, 会发生便秘。此外, 还有如下各自的特征性症状。
1.1 急性乳腺炎 (中兽医称乳痈、奶癀)
由大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌等感染引起, 主要症状是一个或多个乳腺有炎性病灶, 乳腺发热、肿胀;急性和严重的乳腺炎出现环死和化脓性炎症;重症患猪整个乳腺复合组织变硬, 指压留痕。患病母猪乳腺乳汁量少甚至无乳, 乳汁异常, 色黄浓稠, 含有脓样絮状物或血, 有的稀薄如水样。还有一个重要的临床症状, 就是母猪对仔猪感情淡漠, 对仔猪的尖叫和哺乳要求没有反应, 有的母猪常趴卧不让仔猪吮乳。毒血型或坏疽性乳腺炎, 乳区全部肿胀, 皮肤出现紫红斑、坏死, 多逾后不良, 严重病例常造成死亡。
1.2 膀胱炎-肾盂肾炎综合征
由大肠杆菌、化脓性隐秘杆菌、链球菌、葡萄球菌、猪放线杆菌等感染引起, 临床症状依病情、病程而异。多数病例母猪呈亚临床感染, 体温、食欲、精神、尿液均无明显异常, 但排尿次数增多 (1天多于4次) , 每次排尿量减少 (每次少于1升) , 尿液排完后, 排尿动作仍持续, 有没尿尽的感觉。少数典型病例表现厌食、排尿频繁或排尿困难 (用尽力气才能排出少量尿液) 、血尿、脓尿。尿液一般呈血色或红棕色、浑浊, 尿中含有黏液、血液及脓汁, 氨气味浓。通常在排尿的后期可见带血或不带血的脓性阴道排出物。
1.3 子宫内膜炎 (中兽医称恶露不尽)
病因是母猪难产、产道损伤、助产时消毒不严、分娩时间过长、死胎及胎衣碎片滞留、胎衣不下等引起感染。致病菌包括大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌、变形杆菌、克雷伯氏杆菌等。表现为阴门红肿, 不断从阴道排出黏性或脓性的红褐色、腥臭、污浊液体, 先稀薄而后稠厚;常见母猪怒责, 做排尿姿势, 不愿哺乳仔猪。若及时治疗, 1周内可治愈, 若拖延可转为慢性, 导致发情失常、屡配不孕。值得一提的是, 产后最初1~3天常见阴道分泌水样的清亮至发白液体, 即恶露, 是正常情况, 通常与子宫内膜炎无关。
1.4 产褥热 (产后败血症)
母猪患上述疾病时, 由于治疗不及时, 致病菌及其毒素进入血液, 为严重的全身性疾病。特点是高热稽留 (41~41.5℃) 、萎靡、战栗、食欲废绝、泌乳量骤减或无乳、磨牙、耳尖及肢端厥冷、呼吸急促, 多数从阴门排出恶臭、红褐色污物, 有的关节热痛, 难于行走, 极度衰竭或昏迷状。
2 常规治疗方法
2.1 抗菌药疗法
对有临床症状的, 由大肠杆菌等革兰氏阴性菌 (G-菌) 和葡萄球菌、链球菌等革兰氏阳性菌 (G+菌) 引起的乳腺炎、膀胱炎、肾盂肾炎、子宫内膜炎、产褥热等患病母猪, 应采用抗生素疗法。有条件的应做药敏试验。也可选用对G+菌敏感的青霉素类、第1代头孢菌素、大环内酯类抗生素和对G-菌敏感的氨基糖苷类抗生素, 采用联合用药方式 (如青霉素G+链霉素或青霉素G+庆大霉素) 或使用广谱抗菌药物, 如得米仙 (长效土霉素) 或氟喹诺酮类。每头每次肌注用量:青霉素G 400万单位, 链霉素150万~200万单位, 4%庆大霉素10~20毫升, 得米仙10~20毫升, 2.5%氧氟沙星或0.5%恩诺沙星20毫升, 以上药物每日两次, 3~5天为一疗程。
2.2 非甾体类 (非类固醇) 抗炎药 (NSAIDs) 疗法
用于PPDS的预防和辅助治疗。海正“氟欣安”或先灵葆雅“福乃达” (5%氟尼辛葡甲胺注射液) 是动物专用的解热、镇痛、抗炎、抗应激和抗内毒素药物, 可缓解和消除各种原因引起的发炎和发热症状, 同抗生素配合使用, 对于控制细菌性感染有很好的辅助治疗作用, 肌注用量是每50千克体重2毫升, 对重症病例有时需要在第2天再次使用。另外产后立即注射氟欣安或福乃达6~8毫升, 可降低PPDS的发病率, 其机制是能抑制G-菌菌体破碎而产生的内毒素血症和抵抗由于饲养管理不善及环境不良因素造成的应激。
2.3 糖皮质激素抗炎疗法
对严重的感染性疾病, 在应用足量有效抗菌药物的前提下, 也可配合使用地塞米松作辅助治疗, 肌注一日量:15~20毫克, 利用其抗炎作用 (缓解炎症局部的红肿、热、痛等症状) 和抗毒素作用 (能提高机体抗应激能力, 对抗细菌内毒素对机体的损害, 对感染毒血症的高热猪有退热作用) , 迅速缓解病情, 渡过危险期。此外, 地塞米松对治疗乳房水肿也有效 (孕猪禁用) 。使用地塞米松时要注意, 尽量应用较小剂量, 病情控制后应减量或停药, 用药时间不宜过长, 大剂量连续用药超过1周时, 应逐渐减量, 缓慢停药, 切不可突然停药, 以免复发或出现肾上腺皮质机能不足。
3 具体治疗方法
3.1 乳腺炎的治疗
3.1.1 应先冷敷后温敷, 每天用温肥皂水毛巾按摩乳房3~5次, 每次10~20分钟, 并用手或吸奶器每隔几小时挤奶10~15分钟, 排净残乳有助于消除肿胀和炎症, 缓解疼痛, 但坏疽性或化脓性乳房炎严禁按摩与热敷) 。
3.1.2 肌注:青霉素G400万单位+链霉素150~200万单位+地塞米松10毫克+催产素20单位, 2次/日, 连用3~5天。
3.1.3 乳房基底部普鲁卡因封闭疗法:青霉素G320万单位, 0.5%盐酸普鲁卡因40毫升, 乳房基底部封闭注射, 即在乳房实质与腹壁之间的空隙, 用封闭针头平行刺入4~8厘米后注入, 或分6~8个点注入乳房基底部周围, 1次/日, 连用3~5天。
3.1.4 对症疗法:病情严重有全身症状的, 除用抗生素配合地塞米松的病因治疗外, 还要强心补液, 解除酸中毒、退烧等对症治疗。笔者试用下面验方效果较好:2.5%氧氟沙星20毫升, 地塞米松25毫克, 5%葡萄糖氯化纳注射液500毫升, 混合静脉滴注, 同时, 每6小时外阴内侧注射催产素10单位, 连用4次, 可促使乳中病菌及毒素排出, 提高疗效。并经常引导仔猪去拱母猪乳房并吸吮乳头。
3.2 膀胱炎-肾盂肾炎综合征的治疗
3.2.1 有条件的, 对首发病例的尿液做药敏试验对指导用药极为重要。
3.2.2 庆大霉素、青霉素G、头孢菌素类、大环内酯类、四环素类抗生素或氟苯尼考, 连续肌注5天, 有较好疗效。
3.2.3 但对一些混合感染病例, 青霉素类或头孢菌素类与氨基糖苷类联用仍是首选。
3.3 子宫内膜炎的治疗
3.3.1 抗生素疗法+抗炎疗法+催产素疗法。
3.3.2 5%碘酊5~10毫升溶于500毫升生理盐水后灌入子宫冲洗 (不要用高锰酸钾) , 冲洗后及时注射催产素20~30单位, 促进子宫炎性分泌物排出, 最后用20~40毫升注射用水稀释青霉素G、链霉素各200万单位或强效阿莫西林2克, 灌入子宫。
3.4 产后败血症的治疗
全身应用大剂量的抗菌药物, 补液时加入5%碳酸氢钠注射液或维生素C注射液, 防止酸中毒。还可应用安钠咖、樟脑磺酸钠等强心剂及子宫收缩剂;加用钙剂可改善全身状况, 增强心脏活动。
4 预防措施
要深入贯彻“养重于防、防重于治”的理念, 要勤观察猪群健康状态并测体温, 查寻病因以克服和纠正各种致病因素, 并采取如下措施。
4.1 药物预防
4.1.1 产后立即或最迟8小时内, 对母猪全身使用抗生素, 如肌注青霉素G400万单位+链霉素200万单位, 2次/日, 连用2天, 或一次肌注“易速达” (头孢噻呋) 10毫升, 或“得米先” (长效土霉素) 15毫升, 这是目前产房常用的措施。
4.1.2 产前5天至产后7天, 每吨饲料中添加如下抗菌药物:辉瑞“利高霉素-44”1.5千克或“金西林” (主要成分:金霉素、磺胺二甲嘧啶、普鲁卡因青霉素) 1.25千克或腾骏“加康” (主要成分:氟苯尼考粉) 400克或酒石酸乙酰异戊酰泰乐菌素预混剂 (腾骏“骏安”、荷本“万乐福欣”、伊科拜克“爱乐新”) 50~70克 (效价) 或诺华“支原净” (80%泰妙菌素) 125克+15%金霉素2000克, 或泰乐菌素110克。
4.1.3 加强饲养管理, 减少围产期各种应激因素
4.1.3.1 创造良好的产房环境条件。加强生物安全, 定期清洗、消毒, 减少各种传染性因素。产前用卫康、0.1%高锰酸钾、百毒杀或聚维酮碘溶液等消毒外阴和乳房, 用手挤掉乳头的“乳头塞”及第1~2滴奶, 使母猪顺利排乳。助产时要严格消毒。产房地面不能太粗糙, 产床不能有毛刺, 否则将损伤乳头。
4.1.3.2 为预防母猪因便秘和乳房水肿引起PPDS, 提高母猪泌乳量, 可添加腾骏“通用型乳乐健”, 每吨饲料添加1千克。对乳房水肿, 禁止穿刺, 可加强运动, 进行热敷或喂服“通用型乳乐健”, 每天每头母猪添加100克, 上午、下午各添加50克, 拌料饲喂, 充分混匀, 连用7天。
作为一个泌尿外科医生，经常会有患者问我：“医生，我该喝多少水？”坊间所谓的“八杯水”，其实是一个较粗略的说法。正常成人每天代谢需要2～3升的水，因此一个健康的成人每天应摄入1.5～1.7升水。
而对于有特定泌尿系统疾病的患者，如尿路感染、尿路结石，总结下来就是主张“多喝水”。具体来说，尿路感染患者的尿液中含有大量的细菌，细菌引起尿路黏膜发生炎症反应，各种炎症因子释放进入尿液，产生尿频、尿急、尿痛甚至血尿的临床表现。通过大量饮水，尿液中的细菌和各种炎症因子被稀释并排出，既减少了病原体的数量和密度，又缓解了临床症状，从“标”、“本”两个方面使尿路感染得到控制。因此，我们提倡尿路感染患者在多喝水的同时，还要注意避免憋尿，也就是“流水不腐”的道理。对于尿路结石患者，大量饮水一方面可以增加尿量，起到冲刷尿道的作用，使较小的结石（包括手术治疗后残留的小结石和结石粉末）能够快速排出体外，避免这些小结石作为新的结石形成中心；另一方面可以稀释尿液中可能形成结石的钙盐、镁盐、草酸盐、尿酸等溶质成分，降低尿液中这些难溶成分的饱和程度，预防结石“卷土重来”。当然，对于某些疾病患者，如心功能不全、肺水肿、肾功能不全等，饮水则需限量，否则可能导致病情加重，得不偿失。
常有患者会问：“医生，喝什么水比较好？”这个问题比较难回答，喝什么水与每个人的体质有很大关系。举例而言，当今社会常见的富贵病——痛风，多是由于高尿酸血症造成的。血液中尿酸水平过高则可能导致尿液中形成尿酸结石。因而对于这样的患者，我们可以考虑适量饮用苏打水来碱化尿液，降低尿酸结石形成的风险。另外还有一个典型的例子：贵州、云南特殊的石灰岩地质造就了鬼斧神工的喀斯特地貌。石灰岩的主要成分是碳酸钙，其中的钙离子在一定条件下会溶解在水中，从而进入当地人的饮用水和食物中，因此尿路结石在当地并不罕见。对于这类人群，可通过饮用纯净水、蒸馏水这些矿物质含量较低的饮用水，或安装有效的自来水过滤系统降低饮用水中的钙含量，有利于控制尿路结石的发病率。
饮水事小，健康事大。水是最普通、最基本的营养要素，如何将喝水这件小事做对，是关乎身体健康、尤其是泌尿系统健康的一件大事。从人体水循环的源头开始把关，让水循环的每一步都运作顺畅，打造健康的品质生活。
1、小儿排尿特点：
93%新生儿在生后24小时内开始排尿，99%在48小时内排尿，正常尿量为每小时1~3ml/kg；每小时＜1.0ml/kg为少尿，每小时＜0.5ml/kg为无尿。出生后最初几天每日排尿次数仅4~5次，与摄入量少有关；1周后新陈代谢旺盛、进水量较多，每日排尿次数增至20~25次；1岁时每日排尿15~16次；3岁后减至每日6~7次。婴儿每日尿量为400~500ml；幼儿500~600ml；学前龄期600~800ml；学龄期800~1400ml。正常每日尿量（ml）约为（年龄—1）×100+400。
补充：无尿☞＜50ml/㎡
少尿☞学龄前期＜400ml/㎡；学龄期＜300ml/㎡；婴幼儿期＜200ml/㎡。
2、肾病综合症（NS）
1）概念：简称肾病，是多种病因所致肾小球基底膜通透性增高，导致大量蛋白尿的临
床综合征。临床具有以下四大特点：大量蛋白尿；低蛋白血症；高胆固醇血症；不同程度的水肿。其中前两者为必备条件。
2）分类：按病因分为原发性、继发性和先天性3大类。
3）NS激素治疗疗效判断：选择题
① 激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴，水肿消退。
② 激素部分敏感：治疗8周内水肿消退，但尿蛋白仍+~++；
③ 激素耐药：治疗满8周，尿蛋白仍在++以上；
④ 激素依赖：激素治疗后尿蛋白转阴，但停药后或减量2周内复发，再次用药或
恢复用量后尿蛋白又转阴，并重复2次以上者（除外感染及其他因素）；
⑤ 复发或反复：尿蛋白已转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又++以上为复发；如
在激素用药过程中出现上述变化为反复；
⑥ 频复发和频反复：指半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次。
4）身体评估：选择病例题
① 单纯性肾病：发病年龄为2~7岁，起病缓慢，主要表现为全身凹陷性水肿，以
颜面、下阴囊为明显，并可有腹腔积液或胸腔积液。病初患儿一般状况良好，继之出现面色苍白、疲倦、厌食，水肿严重者可有少尿，一般无高血压。
② 肾炎性肾病：发病年龄多在学龄期。水肿一般不严重，除具备肾病四大特征外，尚有明显血尿、高血压、血清补体下降和不同程度氮质血症等。
③ 并发症：感染；电解质紊乱；低血容量休克；血栓形成；急性肾衰竭；生长延
迟。
5）护理措施：考试常考
① 适当休息：无高度水肿、低血容量及感染的患儿不需卧床休息，如卧床休息应
经常变换体位，以防血栓形成。但不要过度劳累，以免病情复发。严重水肿和高血压时需要卧床休息，并用利尿剂及降压药，以减轻心脏和肾脏的负担，一般不需要严格限制活动。
a.病因学
b.发病机制
c.疾病性质
d.临床表现
e.细胞形态学
答案：d
2.血液病最基本的诊断技术为
a.血液生化检查
b.细胞遗传学检查
c.骨髓造血细胞形态学检查
d.凝血功能检测
e.dna印迹分析及多聚酶链反应技术
答案：c
3.在我国贫血的诊断标准为
a.男：hb<150g/l，女：hb<140g/l
b.男：hb<140g/l，女：hb<130g/l
c.男：hb<130g/l，女：hb<120g/l
d.男：hb<120g/l，女：hb<110g/l
e.男：hb<110g/l，女：hb<100g/l
答案：d
4.与贫血无关的表现为
a.皮肤粘膜苍白
b.疲乏无力
c.头痛、头晕
d.心悸及呼吸困难
e.发绀
答案：e
5.反映骨髓红系造血功能的最佳指标为
a.红细胞计数
b.血红蛋白测定
c.红细胞压积测定
d.红细胞形态学观察
e.网织红细胞计数
答案：e
6.慢性贫血病人对缺氧耐受增强是由于
a.血流速度加快
b.呼吸频率加快
c.组织需氧量减少
d.hb的携o2能力增强
e.hb在组织中o2释放量增多
答案：e
7.在我国诱发再障的最主要因素为
a.核事故
b.职业性接触有害物质
c.药物滥用
d.环境污染
e.遗传原因
答案：c
8.在再障的发病机制中，最重要的环节为
a.造血干细胞受损
b.造血微环境缺陷
c.免疫机制异常
d.核苷酸代谢异常
e.遗传基因缺陷
答案：a
9.鉴别再障与白血病最有价值的是
a.贫血的程度
b.感染的种类
c.出血的部位
d.浸润症状
e.白细胞数目
答案：d
10.急性再障早期最突出的表现为
a.重度贫血
b.感染与出血
c.头痛头晕
d.疲乏无力
e.心悸、呼吸困难
内科学呼吸系统疾病是临床医学的重要知识。我们说做题的最高境界就是：知其然还要知其所以然。下面我们通过练习题的训练，为大家进行内科学呼吸系统疾病考点点拨，帮助大家了解题目考点，抓住复习的要点核心知识。
1.有关慢性肺源性心脏病的心电图诊断，下列哪项不正确
A.应有右心肥大的心电图改变
B.应有肺性P波
C.V1至V2导联可出现QS波
D.肢体导联可有可无
E.以上答案都不对
2.喘息性支气管炎患者发作时伴有心率增快(120次/分)，除抗感染治疗外，下列治疗中正确定是
A.西地兰
B.心得安
C.吸氧
D.异丙基肾上腺素
E.氨茶碱
3.下列哪项肺功能检查结果不符合阻塞性通气功能障碍
A.VC减低或正常
B.RV增加
C.TCL正常或增加
D.EFV1/FVC降低
E.MMFR正常
4.茶碱类药物平喘的作用机理是
A.刺激腺苷环化酶
B.稳定肥大细胞
C.抑制磷酸二酯酶
D.抑制变态反应过程
E.阻断迷走神经
参考答案：
1.中公解析：这道题的答案为E。考察内容为慢性肺源性心脏病的心电图特点。慢性肺源性心脏病的心电图特点为：1.右心室肥大的表现，如心电轴右偏，额面平均电轴大于等于90度;2.肺性P波3.可以有右束支传导阻滞及低电压表现4.V1，V2，V3可出现极似陈旧性心肌梗塞图形的QS波。根据上述几点变化，在本题5个备选答案只能选E.2.中公解析：这道题的答案为C。考察内容为喘息性支气管炎的治疗。喘息支气管炎发作时心动过速是由于呼吸困难缺氧所致，而不是心脏本身病变引起的，所以给以吸氧就会减轻心悸。心得安是β受体阻滞剂，能加重支气管痉挛，异丙基肾上腺素能加速心率，均不宜使用。
3.中公解析：这道题的答案为E。考察内容为阻塞性通气功能障碍时肺功能的变化。阻塞性通气功能障碍时肺功能检查可见VC(肺活量)正常或减低、RV(余气量)增加、TCL(肺总量)正常或增加、FEV1/FVC(第一秒用力呼气量与肺活量比值)降低、MMFR(最大呼气中期流速)减少、本题备选答案E是错误的。
1 资料与方法
1.1 临床资料
53例行多层螺旋CT尿路造影患者均经手术病理、膀胱镜等证实,其中男22例(41.5%),女31例(58.5%),年龄17~76岁, 平均年龄51.2岁。患者因血尿、腹痛、尿频、尿急、尿痛等原因就诊,其中11例B超提示肾占位或尿路梗阻。
1.2 检查方法
仪器采用飞利浦公司Brilliance 64层螺旋CT。患者空腹,扫描前30min饮水约500ml,向患者说明对比剂注射时的情况,并进行屏气训练。扫描参数:管电压120kV,管电流250mA,扫描层厚5mm,全尿路平扫范围从双肾上极至耻骨联合;增强扫描:用高压注射器经外周静脉注射非离子对比剂90ml(优维显,350mg/ml),注射速率2.5~4.0ml/s。延时30s扫描动脉期,60s扫描实质期,排泄期扫描视增强肾功能及积水情况而定,积水者根据肾脏排泄功能情况延迟0.5~10h不等。将所得原始数据用层厚1.5~2.5mm,间隔1.0~1.5mm进行多平面重建(MPR)、容积再现(VR) 和最大密度投影(MIP)等图像后处理,对所得资料进行分析、评价。
2 结果
经图像重建,所有病例均良好显示泌尿系统整体形态、梗阻部位的局部形态及周围组织结构的情况。各种梗阻病因定性诊断及影像学表现如下。
2.1 输尿管结石
16例(30.2%)。平扫表现为腔内类圆形高密度影,增强实质期管壁环状强化,腔内影无强化,无明确充盈缺损;梗阻端以上输尿管扩张积水并肾盂积水,其中9例位于上段输尿管,7例位于中下段输尿管。
2.2 泌尿系先天畸形
12例(22.6%)。4例为侧连接部狭窄,影像学表现为肾皮质变薄, 肾小盏杯口变平消失,肾盂扩张;3例肾盂输尿管重复畸形,表现为肾上极发育不良并有输尿管开口异位。2例肾盂输尿管移行部狭窄, 狭窄部以上肾盂、肾盏重度积水;2例巨大输尿管,影像学表现为囊柱状椭圆形高密度影;1例肾融合畸形,两肾开口于同一个粗大输尿管,输尿管扩张迂曲。
2.3 泌尿系统肿瘤
10例(18.9%)。其中肾盂癌5例, 肾盂内可见占位性肿块灶,边界不清呈分叶状,表面为贴于肾盂内壁的菜花状或乳头状软组织肿块,伴有临近肾盂、肾盏受压变形和不同程度的积水,可见肾盂和输尿管截断样改变。肾实质癌3例, 表现为不均匀强化,肾癌呈输尿管或肾盏截断征; 膀胱癌2例, 表现为膀胱轮廓破坏,一侧壁不规则充盈缺损,同侧输尿管梗阻端呈截断征。
2.4 肾结石
7例(13.2%)。CT表现为肾内类圆形、结节状或不规则形高密度,肾脏皮质变薄,肾脏轮廓变大,其中2例患者动脉期及静脉期可见肾盂、肾盏积水,排泄期肾脏排泄功能下降。
2.5 外源性压迫
5例(9.4%)。3例为外源性肿瘤压迫输尿管,1例为卵巢巨大囊肿压迫一侧输尿管;1例椎体侧缘骨质增生压迫肾脏。影像学表现为梗阻平面以上肾盂或输尿管扩张并积水,肾脏及输尿管密度结构正常。
2.6 膀胱结石
3例(5.7%)。平扫可见膀胱内有高密度影,排泄期膀胱内有较高密度的充盈缺损。
3 讨论
64层螺旋CT扫描速度快, Z轴方向的空间分辨力强,可以消除部分容积效应伪影,清晰地显示更细微的解剖结构,还能根据需要在可疑病变部位进行三维重建,多角度、多方位进行观察,在影像诊断方面具有明显的优势[2]。B超对肾脏和膀胱病变的诊断有其独到之处,但容易受腹膜、组织和肠道气体等因素的影响,对肾脏内部结构和输尿管病变的诊断不够明确;静脉肾盂造影(IVP)作为常规检查方法,可以提供尿路的全程图像和肾功能受损情况,但是不能观察肾脏、输尿管及膀胱的内部结构,也不能明确显示病变部位的毗邻情况[3]。磁共振尿路造影(MRU)水成像能获取尿路静态的液体影像,显示泌尿系官腔内的解剖结构, 但不能显示肾脏实质的情况;增强MRU可观察泌尿系的功能,但会掩盖较小的泌尿系结石[4]。
本组53例病例诊断结果提示,64层螺旋CT尿路造影用于诊断泌尿系疾病可以多方位、任意角度重组图像, 获得冠状面、矢状面、任意斜面及任意曲面的重组图像;可同时显示肾实质、肾集合系统、输尿管及膀胱的立体图像;可以观察肾皮质、肾髓质、肾盂、肾盏等各个部位的功能、形态及肾脏的排泄;能清晰显示肾盂、肾盏、输尿管的狭窄、扩张、变异、受压及畸变情况,清晰显示出结石的位置、大小、形态等,可以准确地诊断绝大部分泌尿系疾病,为手术提供了更详尽的影像资料,大大方便了术前准备工作。但是CTU要进行静脉注射,是有创检查;完成检查要进行多次扫描, 患者受到的电离辐射较大,生长发育期的儿童不适用;含碘对比剂对过敏体质的患者和肾功能不全者也不适用[5]。
综上所述,CTU具有扫描时间短、图像分辨率高、可以多方位观察病变的优势,能够对大部分泌尿系疾病进行准确诊断。但是儿童和肾功能不全患者应谨慎使用。相信随着CT技术的发展, CTU必将更准确、更有效地诊断泌尿系疾病。
摘要：目的:探讨64层螺旋CT尿路造影技术(MSCTU)在泌尿道疾病诊断中的应用价值。方法:对我院53例行CTU检查并经手术病理、膀胱镜等证实的泌尿系统疾病患者的影像学资料进行回顾性分析。结果:53例患者中,诊断输尿管结石16例(30.2%),泌尿系先天畸形12例(22.6%),泌尿系统肿瘤10例(18.9%),肾结石7例(13.2%),外源性压迫致输尿管狭窄5例(9.4%),膀胱结石3例(5.7%)。结论:64层螺旋CT尿路造影具有扫描时间短、图像分辨率高、可以多方位观察病变的优势,能够对大部分泌尿系疾病进行准确诊断。但是儿童和肾功能不全患者应谨慎使用。
关键词：64层CT,尿路造影技术,泌尿系统疾病,X线计算机
参考文献
[1]郭启勇.实用放射学〔M〕.第3版.北京:人民卫生出版社,2007:912.
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[3]李建钢,陈新晖,张廷,等.比较MSCTU与I VU诊断输尿管病变的价值〔J〕.中国医学影像学杂志,2006,14(3):208.
[4]冯祥太,方佳.磁共振尿路成像技术应用探讨〔J〕.现代医用影像学,2004,13(1):1-3.
关键词：泌尿系统疾病合并糖尿病；围手术期护理；护理对策
【中图分类号】R322.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0188-02
糖尿病是内分泌代谢疾病，治疗目的是控制血糖、纠正代谢紊乱、防止并发症，延长患者生命。[1]泌尿外科常见疾病如泌尿系结石、前列腺增生症、膀胱肿瘤、前列腺癌等，一般多采用手术治疗。由于手术和麻醉的应激反应均可导致糖尿病病情加重，发生严重并发症，甚至死亡。所以，合并有糖尿病的患者必须将血糖控制到一定水平才能手术。[2]为了使患者顺利地度过围手术期，加强围手术期的护理很有必要。
1 临床资料
本组为2012年3月至2014年3月我科收治的泌尿系统疾病合并泌尿系统疾病合并糖尿病患者50例，均符合2010年WHO糖尿病诊断标准。其中男38例，女12例；年龄51—80岁；病程1—20年。空腹血糖（14.5-3.8）mmol/L，餐后2h血糖（18.8-5.6）mmol/L，全部病例均符合糖尿病診断标准。患者可表现为多尿、烦渴、多饮、体重下降；消瘦、疲乏；皮肤瘙痒；四肢酸痛、麻木、腰痛等。
2 护理
2.1 术前护理
糖尿病患者术前护理的目的主要是让其提高对糖尿病的认识，增强战胜疾病的信心，有效地控制血糖，尽快治疗外科疾病。
2.1.1 一般护理
除常规监测生命体征外，还须认真完善术前检查，同时监测电解质、肾功能。
2.1.2 血糖的控制标准
术前护士与医生共同探讨制订治疗方案，术前空腹血糖应控制在7.25～8.34mmol/L以内（有报道8.9mmol/L以下），尿糖（+）以下，尿酮（-）方可施行手术。2.1.3 用药护理
给患者讲解各类降糖药的作用、剂量、用法、副作用和注意事项，指导患者正确服用，及时纠正不良反应。对择期手术患者，术前3天停服降糖药，分别于早、中、晚餐前皮下注射短效胰岛素，手术前最后一次胰岛素用量减半。术前应测血糖1次。
2.1.4 预防感染
由于糖尿病本身为代谢性疾病，营养障碍易导致感染，我们积极做好宣教工作，指导患者注意预防感冒，防止并发呼吸道感染，加强个人卫生，防止外伤等。
2.1.5 饮食指导
对围手术期的患者，制定糖尿病治疗饮食，按患者体重（kg）计算患者所需热量，确定患者所需饮食[4]。热量分布：三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5。饮食的原则是：控制总热量，严格限制各种甜食，合理搭配膳食，改进烹调方法，做到定时、定量、定餐。同时，对于嗜烟酒患者要劝其戒除。
2.1.6 心理护理及健康宣教
多数患者住院后急于早安排手术，表现出急躁、焦虑情绪。为此，护理人员要理解、关心患者，多与患者交谈，多讲解一些治疗效果好，患者配合好的事例。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
按硬膜外麻醉后常规护理，及泌尿外科疾病术后常规护理。认真做好各种基础护理，如口腔护理、皮肤护理、管道护理等。
2.2.2 血糖的监测
术后早期采用胰岛素加入葡萄糖注射液中静脉给药，术后禁食期间每2小时测血糖1次，保持血糖6.7～12.7mmol/L，根据血糖调节胰岛素用量，保证胰岛素匀速进入体内。
2.2.3 预防并发症
糖尿病患者蛋白合成能力降低，可导致伤口不易愈合和继发全身感染，手术前后应用足量、高效、广谱抗生素可预防和控制感染。
2.2.3.1 切口感染的预防：保持切口敷料干燥，渗液多时及时更换，严密监测患者体温变化，并注意观察患者创面愈合情况，切口有无红肿、感染、裂开等。2.2.3.2泌尿系感染的预防：泌尿外科术后多数患者会留置尿管，护理时应严格执行无菌操作；留置尿管期间做好每日2次尿管护理，并保持会阴部清洁干燥，鼓励患者多饮水，指导患者保持各种管道引流通畅。
2.2.3 活动及饮食指导
早期术后1～2d指导患者床上进行深呼吸训练，四肢主动或被动活动及屈伸训练，协助患者翻身拍背；中期：根据患者耐受力适时进行下床活动，逐渐增加活动量；康复期：根据不同患者具体情况选择不同的活动方式，活动时间选择在餐后1h左右。
3 出院指导
出院前护士要对患者和家属耐心宣教，对需要长期注射胰岛素的患者进行培训，掌握正确的注射方法、部位、时间、剂量及无菌技术等。对糖尿病健康指导包括糖尿病基础知识、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我管理、急慢性并发症的预防及护理、生活常识、心理生理指导等方面。出院后定期复查，不适随诊。
4 小结
泌尿系统疾病合并糖尿病治疗目的是控制血糖、纠正代谢紊乱、防止并发症，延长患者生命。护理人员应结合泌尿系统疾病合并糖尿病的特点，做好患者的心理护理，重视基础护理及并发症的预防，使患者能够积极配合治疗，掌握、控制疾病的主动权。
参考文献：
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[3] 朱艳秋，云洁，顾媛媛，等.糖尿病健康教育的内容及研究进展[J].齐鲁护理杂志，2010，16（5）：35-36.
心功能不全又称心力衰竭，是指心脏的功能减退，排出的血量不能满足机体代谢需要的以循环障碍为主的病理状态。主要表现在动脉系统血流灌注不足及静脉系统淤血。根据最先发病的部位和临床表现，可分为左心功能不全和右心功能不全，最终均可出现全心功能不全。
病因和发病机制
基本病因：
① 原发性心肌收缩力减弱，如各种心肌炎、心肌病和缺血性心脏病等。
② 心脏负荷过重，包括前负荷（容量负荷）和后负荷（阻力负荷）过重。长期负荷过重可引起继发性心肌收缩力减弱。
一、培养时间：三年
二、学位课程设置与教学安排(具体要求见总则)公共必修课与公共选修课由研究生处在第一学年第一学期统一开设并组织考试，专业外语、专业课由各专业自行开设，在第二学年内由各学院或附院统一组织考核。
三、临床技能训练
1、轮转安排
外科学（普外）
3个月
外科学（胸心外）
3个月 内科学（肾脏病）
3个月
总轮转时间至少9个月。完成相关学科的轮转后，参加本学科的临床技能训练时间不少于一年。
2、轮转学科培训内容与要求
【普外科】 1．理论学习
（1）系统掌握普通外科常见病，多发病的发病机理，临床表现和诊治原则。
（2）掌握普通外科的基本理论和知识，如无菌术，水电解质紊乱，休克，创伤，外科感染，心肺复苏，外科营养，术前准备，术后处理，术后并发症及其处理。
2．临床实践
（1）熟悉外科诊疗常规及手术前后处理。
（2）按时完成入院录，提出诊断和处理意见，写好病程录。
（3）协助指导实习医师的临床学习，负责修改其病史和病程录，帮助实习医师分析病史和诊治方案，并结合病例，作小范围的辅导讲课。对研究生的上述工作情况，导师或所在病区主治医师应给予关心，帮助和参加旁听。
（4）能独立完成普外科临床常见病、多发病的诊断和鉴别诊断，熟悉其治疗原则。
（5）正确掌握手术和有关的基本操作包括消毒、铺巾、切开、止血、结扎、缝合等。根据不同阶段在执业医师指导下逐步掌握各种门诊小手术、清创术、阑尾切除术、疝修补术、痔瘘手术、大隐静脉手术、胃肠造瘘术和修补术、胃肠吻合术。在上级医师指导下，完成肠切除术、胆囊切除术和胆总管引流术，甲状腺腺瘤切除术等。【心胸外科】 1．理论学习
（1）结合临床实践循序渐进，以自学为主，阅读心胸外科学，心胸外科手术学和体外循环与麻醉等书籍。
（2）掌握心胸外科常见病、多发病的发病机理及临床表现。了解某些疑难病种发病机理，临床表现，鉴别诊断及治疗原则。2．临床实践：
（1）在上级医师指导下，负责床位5-8张。
（2）熟悉本科医疗常规及手术前后处理，掌握常用的诊断技术，熟悉心胸疾病的影像学表现。
（3）按时完成病史书写，提出诊断和处理意见，记录好病程录。
（4）指导实习医师的临床实习，负责修改实习医师的病史及病程录。
（5）正确掌握手术的基本操作，如胸腔穿刺术，胸腔闭式引流术等，逐步熟悉开胸，关胸术及体外循环插管术。
（6）熟悉常见胸部外伤的处理原则。【肾脏病】（1）学习病种：
①原发性肾小球疾病的诊断治疗。
②急性、慢性肾盂肾炎的诊断治疗。
③急、慢性肾功能衰竭的诊断治疗。
④血尿、蛋白尿鉴别诊断思路。
⑤尿路感染的诊治。
（2）理论知识：
要求：掌握各种肾脏疾病病因、发病理论、诊断治疗的方法，着重掌握肾小球疾病病理分型、预后及激素、免疫抑制剂和抗凝治疗方法。掌握急性、慢性肾功能衰竭的病因、发病机理及诊断治疗方法。透析疗法的应用。了解：常见继发性肾脏疾病如狼疮性肾炎等诊断要点与治疗原则。
（3）基本技能：
①尿常规报告分析。②肾功能报告分析。
③肾B超报告分析。
④KUB+IVP阅片。
3、本学科理论知识与临床技能训练要求:外科学（泌尿外）（1）培养要求：
①了解泌尿外科基础知识，重点熟悉泌尿和男性生殖系统感染、结核、结石、梗阻、创伤及肿瘤等疾病的基本理论。
②熟悉泌尿外科专业病史的正确采集、分析、体格检查及病历的正确书写。③熟悉泌尿外科常见病、多发病的病因、诊断、鉴别诊断及治疗原则。④熟悉泌尿外科急诊常见病（例如肾绞痛、急性尿潴留及泌尿生殖系损伤）的诊断、鉴别诊断及处理。
⑤熟悉泌尿外科各种导管（例如导尿管、膀胱及肾造瘘管、输尿管D-J 支架引流管及各种伤口引流管）的用途及具体用法。
⑥熟悉泌尿外科常用诊治方法（例如膀胱残余尿量的测定、鞘膜积液的透光试验、前列腺液的采取与镜检），各种医学影像学检查（含泌尿系平片、造影片、CT、MRI、B 超及核素检查等）及膀胱穿刺造瘘、肾穿刺造瘘等；了解本专业某些特殊诊治方法，例如金属探条及丝状探子扩张尿道，前列腺穿刺活检，尿动力学检查，膀胱镜检查等。
⑦在泌尿专科上级医师的指导下，能完成要求担任术者的手术。⑧了解腔内泌尿外科（例如各种TUR 手术、激光手术、腔内热疗的原理与方法、输尿管镜手术、经皮肾镜手术及腹腔镜手术等），体外冲击波碎石（ESWL）。
⑨了解男科学的诊治及进展情况。（2）要求完成的工作： ①书写住院病历不少于15 份。②参与诊治下列病种： 疾病类别 例数 泌尿生殖系炎症 10 例 睾丸鞘膜积液 1 例 前列腺增生症 5 例 隐睾 1 例 精索静脉曲张 2 例 肾结核 1 例 尿路结石 4 例 膀胱癌 4 例 肾肿瘤 2 例
前列腺癌或睾丸肿瘤 1 例 尿道狭窄 1 例 肾上腺疾病 1 例 泌尿生殖系统损伤 1 例
③在上级医师指导下完成下列手术（总数6 例，不少于3 个病种，*者依实际情况，不作硬性规定。）： 手术类别 例数
精索静脉高位结扎术 1 例 睾丸鞘膜翻转术 1 例
膀胱或输尿管切开或腔镜取石术 1 例 睾丸切除术或附睾切除术 1 例 *膀胱部分切除术 1 例 膀胱造瘘术 1 例 ④担任助手参加下列手术： 手术类别 例数 泌尿生殖系成型术 1 例
肾或输尿管切开或腔镜取石术 2 例 肾脏手术 3 例
耻骨上经膀胱前列腺摘除术或TURP 2 例 腹腔镜泌尿外科手术 3 例 膀胱肿瘤手术 2 例
四、科研训练（具体要求见总则）
临床医学硕士专业学位研究生在临床能力训练中，要求参加各种学术活动(病例讨论、大会诊、讲座、读书报告、学术会议等。其中病例讨论在本学科本人至少组织完成1次，读书报告在本学科本人至少完成1次。通过阅读文献、书写文献综述，掌握选题思路方法，学会收集资料、数据处理、统计分析等科学研究的基本方法，培养临床思维能力与分析能力。在导师指导下进行课题工作，完成一篇紧密结合临床实际的学位论文，并在统计源期刊上至少发表一篇（含文献综述）病例分析报告。临床硕士专业学位研究生原则上不安排脱产时间做学位论文。
五、论文答辩与学位授予
【关键词】前列腺增生症;营养
【中图分类号】R697+33【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-097-1
泌尿外科是外科学的分支,它主要是对人体泌尿系统、男性生殖系统、肾上腺外科、肾移植等需要外科处理的各种疾病进行医疗诊治和处理。当然这是属于医学范畴内,但这一概念如今已有很大延伸,有的已经独立成科,如男科学、内分泌科、器官移植科等,有的也与其他科相兼合作,如生殖学科(与妇产科)。本文笔者对泌尿外科常见的前列腺增生症进行论述、阐述自己的意见。
1泌尿外科常见的前列腺增生症
前列腺疾病主要包括前列腺增生症、前列腺癌和慢性前列腺炎。前列腺增生症又俗称前列腺肥大,是老年男性常见病。其原因有:前列腺慢性炎症未彻底治愈,经常酗酒或长期饮酒,嗜食辛辣等刺激性食物,缺乏体育锻炼等,近半个世纪以来,学者公认内分泌因素是本病的主要病因,其原因是老年人体内雄激素水平降低,雌激素水平相对增高,此观点可解释前列腺增生症均在老年睾丸功能减退的时候发生。但是文献中也有女性前列腺增生的报告,说明女性尿道腺体增生与体内激素平衡失调有关,雌激素水平低,雄性激素相对处于优势。前列腺增生症一般随着年龄增长而发展,但也有长期无变化,甚至出现病情减轻的现象。有很多男性老年患者,每晚起夜数次,并且排尿困难,有的甚至排尿时间长达30分钟以上,对于老年患者来说实在是难以言说的痛苦。
前列腺的体积变化。正常老年前列腺的直肠指诊:中央沟正常、横径不超过3cm,纵径不超过3.5cm;度增生:中央沟变浅,一侧叶横径不超过1.5cm;Ⅲ度增生:中央沟隆起,整个腺体饱满,突人直肠,上缘不能触及,一侧叶横径超过3cm。Ⅱ度增生介入Ⅰ、Ⅲ度之间,纵径超过4cm。
前列腺增生症有多种治疗方法,其中约25%可以等待,暂不需要处理;10%—15%需要手术治疗;60%—65%药物治疗。目前仍以手术切除为最满意的治疗方法。前列腺增生症行手术治疗时,是进行开放手术还是经尿道前列腺电切术,应根据病人具体情况、术者经验和具有设备来选择。在各种手术方法中,以耻骨上经膀肮行前列腺切除术使用最广泛,死亡率非常低,亦比较容易掌握。
手术不要拖泥带水,要及时、果断结束手术。手术时候要注意:挖出前列腺时,若前列腺突入膀肮,可用电刀切开,直至腺体;若腺体不是很大,可直接将手指伸入后尿道,顶破尿道,直接接触腺体;在挖出腺体时,一定要心中有数,解剖层次清楚,可滚动手指将腺体挖出;遇到小腺体应在直视下锐性或钝性切除,适可而止,不可盲目剪除;膀肮内口不必缝合太紧,以免术后引起排尿困难;气囊尿管的气囊是放入前列腺窝内还是膀胱内,仍须根据实际情况确定;拔出膀胱造瘘管、导尿管的先后顺序,应根据实际经验而定,不一定都一致。前列腺增生症手术时要注意结扎前列腺动脉时,要考虑到性功能的影响。
2泌尿外科病人的营养问题
泌尿外科手术后影响伤口愈合的因素是多方面的,包括营养状态、感染等。营养不良能延迟愈合过程,或抑制愈合过程的某一个环节。外科患者的营养不良表现为吸收不良、消耗增多、营养物质丢失过多、感染、发热等。许多营养物质都可以促进新生组织的形成,改善免疫状态和抑制组织的氧化。大多数病人有一定程度的营养不良,所以在临床治疗的同时,必须重视患者的营养状况。泌尿外科中最有可能发生营养缺陷的是老年病人。在有正常胃肠道功能的患者中,口服:口服方便、经济、安全,是最有效的方法。对于食欲不振的患者,医务人员应该尽量增进病人的食欲,并要求家属改进烹调技术以适合病人的饮食习惯,选择对食欲影响较小的药物治疗。管食应该新鲜配置,严格消毒。或者采取静脉内营养的方法来为患者补充营养。
3精湛的技术与崇高的医德
医生应当严守执业医师的道德准则,对业务、技术应该精益求精,应该有扎实的医学理论基础和严谨的科学态度,还要结合“病”对各种理论、学说、病因、病理、发病机理、发病过程、临床表现、“病”的诊断和治疗等方面进行深入的研究。对本专业有全面的了解,或在某一技能方面有全面的了解。当然也许有人会认为,这些要求是表面的,当患者很多的时候,很少有医生能够耐心、细致、详尽的为病人解决问题。其实这源于每个人对同一件事情心理效价是不一样的,由于医生见到的病例很多,而且严重的也很多,但是患者却是这方面的了解是狭窄的,有的病人一得病,似乎觉得自己得了很大的病,自己很是重视,同时也希望医生给予重视,而有可能这位患者的疾病医生看来却认为是很轻的一种,所以医生也未给予重视,由此患者可能会产生的误解。这就对我们医生提出了更高的要求:当一名医生应具有必要的修养,要有祟高的医德,要有救死扶伤的人道主义精神,对每一名病人都要有同情心,要用自己高尚的医德、精湛的技术为病人解除病痛,要尊重人的价值,于细微之处予以关怀。医生也应该研究病人心理学,人性化的来解决病人的问题。
随着科学的进步,今后的分科将会越来越细。当然科学进步也表现为器械的发明,应用对过去许多需用外科手术的方法来治疗的一些疾病,可经体外处理而予以解除病人的痛苦,比如体外碎石机的应用,对于广大结石病人是一个福音。
参考文献
[1] 许晓明,孙业国,夏金生.经尿道前列腺气化电切术治疗前列腺增生108例报告[J].安徽医学,2003,(04).
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